WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Связи стенокардии и желчнокаменной болезни

На правах рукописи

Сух-баатарын БУЯНТ

КЛИНИКО–ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВЯЗИ

СТЕНОКАРДИИ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Иркутский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Белялов Фарид Исмагильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Медведев Владислав Поликарпович

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208. 089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «____»___________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М.Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и желчно–каменная болезнь (ЖКБ) часто встречаются среди населения и сочетаются у одного и того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно, поскольку частота ЖКБ у пациентов с ИБС составила 16% против 4.5% у пациентов без ИБС (Mendez-Sanchez N. et al, 2005). В сибирском регионе у мужчин с сердечно–сосудистыми заболеваниями желчные камни выявляются в 2,4 раза чаще, чем у лиц без кардиологической патологии (Решетников О.В. и др., 2004).

Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболеваний (пожилой возраст, ожирение, дислипидемия), так как после коррекции влияния указанных факторов, ЖКБ у пациентов ИБС оставался выше в 2,8 раза (Mendez-Sanchez N. et al, 2005).

С другой стороны, у пациентов с ЖКБ старше 50 лет признаки коронарного атеросклероза артерий выявляют до 86% случаев (Гусева С.Н., 2001).

Сочетание ИБС и ЖКБ может существенно повысить риск нетрудоспособности и ухудшить течение обоих заболеваний. В предшествующих исследованиях была показана связь ЖКБ с ангинозными болями (Del Regno F., Del Grosso V., 1976). В этой связи радикальное лечение ЖКБ может быть наиболее полезно для контроля ишемии миокарда, несмотря на то, что ИБС создает существенные препятствия для наиболее эффективного оперативного лечения ЖКБ – холецистэктомии (Филижанко В.Н. и др., 2000; Гусева С.Н. и др., 2001).

Особенности хирургического лечения ЖКБ у пациентов с ИБС достаточно подробно исследованы, что нельзя сказать об особенностях течения и медикаментозном лечении ИБС при наличии билиарной патологии. Поскольку изменение моторики желчного пузыря может вызвать как билиарные боли, так и спровоцировать ишемию миокарда, знание влияния антиангинальных препаратов на билиарную систему представляется актуальным, в то же время работ по оценке влияния антиангинальных препаратов на желчевыводящую систему немногочисленны и выполнялись обычно у лиц без ИБС (Guelrud M. и др., 1988; Madacsy L. и др., 2002).

Таким образом, изучение особенностей течения стенокардии у пациентов с ЖКБ, влияния антиангинальных препаратов на функцию желчного пузыря (ЖП) может позволить оптимизировать тактику ведения пациентов при сочетанной патологии.

Цель работы

Изучить особенности течения стенокардии и влияние антиангинальных препаратов на функцию желчного пузыря у пациентов с ЖКБ для разработки оптимальной тактики ведения пациентов с сочетанными заболеваниями.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности течения стабильной стенокардии у пациентов с ЖКБ и взаимосвязи между клинико–лабораторными проявлениями сочетанных заболеваний. Выделить значимые факторы, ассоциирующиеся с тяжелым течением стенокардии.
  2. Оценить структурные и функциональные особенности ЖП при сочетанной коронарной и билиарной патологии с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
  3. Исследовать лабораторные показатели, связанные с функцией гепатобилиарной систем и липидным обменом, у пациентов с разной степенью тяжести стенокардии в сочетании с ЖКБ.
  4. Оценить моторную функцию ЖП с помощью стимуляционного теста у пациентов со стенокардией без ЖКБ и сравнить тесты с сорбитом и яичным желтком.
  5. Разработать методику и провести тестирование влияния антиангинальных препаратов (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) на функцию ЖП и разработать рекомендации по рациональному выбору препаратов для лечения стабильной стенокардии напряжения при сочетанной билиарной патологии.

Научная новизна.

В работе впервые установлена связь тяжести стабильной стенокардии напряжения с частыми госпитализациями по поводу билиарной патологии, множественными камнями и толщиной стенки ЖП у пациентов с ЖКБ.

Автором разработана оригинальная классификация реакций ЖП на лекарственные воздействия, позволяющая точнее оценивать индивидуальные различия ответа билиарной системы.

Уточнено влияние антиангинальных препаратов (нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов) на состояние желчевыводящей системы у пациентов со стабильной стенокардией с помощью лекарственного теста.

Исследована безопасность стимуляционного теста оценки моторной функции ЖП у пациентов со стабильной стенокардией и показано преимущество стимулятора сорбита над яичным желтком в отношении стандартизации стимула.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Течение стенокардии напряжения зависит от состояния желчевыводящих путей и тяжести сопутствующей ЖКБ.

2. Тест с сорбитом позволяет эффективно оценить моторную функцию ЖП и безопасен у пациентов со стабильной стенокардией.

3. Фармакологические тесты позволяют оценить влияние антиангинальных препаратов на желчевыводящую систему и оптимизировать выбор препаратов у пациентов с билиарной патологией.

Практическая значимость.

При ведении пациентов со стабильной стенокардией и ЖКБ необходимо учитывать существенное влияние на течение ИБС тяжести сопутствующей билиарной патологии, включая множественные камни, признаки холецистита и частоту обострений билиарного заболевания. В этих случаях целесообразна более активное лечение ЖКБ.

Для определения моторной функции ЖП у пациентов со стабильной стенокардией тест с сорбитом уменьшает время тестирования, безопасен, стандартизирован, имеет низкий риск аллергических реакций.

У пациентов с билиарной патологией для выбора оптимального лечения стенокардии может помочь оценка влияния антиангинальных препаратов на моторную функцию желчевыводящей системы с помощью острого фармакологического теста. Антиангинальные препараты с дилатационным типом реакции ЖП нежелательны при гипомоторной функции ЖП в стимуляционном тесте. С другой стороны, препараты с лабильным и сократительным типами реакции ЖП в остром тесте могут усилить гипермоторные реакции ЖП.

Личный вклад автора в исследование.

Автором непосредственно проведены клиническое обследование больных, ультразвуковое исследование внутренних органов и фармакологический тест с антиангинальными препаратами, статистическая обработка и анализ полученного материала.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на четырех региональных и международных научно–практических конференциях (Иркутск, Улан–Уде, Улан–Батор). Материалы работы опубликованы в 6 научных статьях и учебно–методическом пособии. Результаты исследования доложены на заседании общества терапевтов (Уланбатор, Иркутск).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, а также учебно–методическое пособие для врачей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 155 публикаций (55 отечественных и 100 зарубежных). Работа иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками.

Внедрениe.

Результаты диссертационного исследования используются лечебной работе терапевтических и кардиологических отделений Городской больницы №3 Иркутска и МСЧ «Аэропорт–Иркутск», больницы «Баянгол» Улан–Батора, Республиканской клинической больницы №3.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами и студентами кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры терапии Монгольского медицинского университета.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выборка для исследования включала на первоначальном этапе 127 пациентов со стабильной стенокардией 1–3 функционального классов (ФК), предъявлявших жалобы на дискомфорт в правом подреберье. Для исследование было отобрано 93 пациента, 39 мужчин и 54 женщины, средний возраст составил 61,1±1,2. Среди пациентов 62 человека – монгольской национальности, а 31 человек – русские, длительно проживающие в Монголии.

Диагноз стенокардии устанавливали на основании типичной клиники ангинозных болей (загрудинная локализация, давящий характер, связь с физической нагрузкой, быстрый эффект нитроглицерина). Кроме того, для верификации диагноза использовали данные о перенесенном инфаркте миокарда (19 человек), электрокардиографического стресс–теста с физической нагрузкой (36 человек) и холтеровского мониторирования электрокардиограммы (18 человек). Среди 75 пациентов со стенокардией 1 функциональный класс (ФК) установлен у 18 человек, 2 ФК – у 30 человек, 3 ФК у 27 человек. Тяжесть стабильной стенокардии устанавливали в соответствии с ФК по общепринятой Канадской классификации. Общая доля пациентов с ЖКБ составила 28.7% (25 человек из 93).

 Рисунок 1, Группы пациентов со стенокардией и ЖКБ, включенных в исследование.-0

Рисунок 1, Группы пациентов со стенокардией и ЖКБ, включенных в исследование.

Оценка состояния пациентов с ИБС проводилась по следующим показателям: длительность заболевания от начала появления симптомов, длительность медикаментозного лечения, ежегодная частота госпитализаций, факторы риска ИБС, медикаментозное лечение. У 68 пациентов исследована липидограмма, включая общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды.

Для оценки патологии желчевыводящих путей определяли наличие билиарных болей (в правом подреберье, с иррадиацией в спину или правую подлопаточную область, связанные приемом жирной пищи, не облегчаются дефекацией, положением тела или антацидами). Течение билиарной патологии оценивали по ежегодному числу госпитализаций, длительности заболевания от начала симптомов и медикаментозного лечения.

Пациенты, имеющие хронический гепатит, цирроз или рак печени, исключались из исследования.

Оценивали биохимические показатели (билирубин, аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма–глютамил–транспептидаза (ГГТП)) на биохимическом анализаторе «Humalyser 2000» и общий анализ крови на аппарате «AC-920, Swelab».

Для уточнения диагноза билиарной патологии проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) (аппарат «Toshiba-TS-1250») с оценкой структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, функциональные тесты (оценка моторной функции желчного пузыря с помощью сорбита и яичного желтка, острые фармакологические тесты с антагонистами кальция, нитратами и бета-адреноблокаторами).

Структура желчевыводящих путей оценивалась с помощью УЗИ по традиционной методике: проводилось скани­рование в продольной, поперечной и косой плоскостях. Исследование проводилось утром натощак для достижения хорошего наполнения желчного пузыря. Измеряли длину, поперечник и объем желчного пузыря (ОЖП). Последний показатель определяли по традиционной методике с расчетом эллипсовидной модели по формуле 0,523*a*б*в, где а – длина, б – ширина, в – поперечный размер ЖП.

Толщину стенки желчного пузыря измеряли по ближайшей к датчику стенки. Критериями холецистита считали: толщину стенки более 4 мм, симптом Мерфи (напряжение и болезненность в области локализации ЖП) и наличие перипузырной жидкости (Sleisenger, 2003).

Состояние и диаметр общего желчного протока оценивали на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования.

Для оценки моторной функции ЖП у пациентов без ЖКБ проводили тест с 20 г сорбита. Определяли ОЖП через каждые 5–10 мин вплоть до 90 мин. На основании временных интервалов оценивали продолжительность латентного периода (от момента приема сорбита до начала сокращения ЖП, отражает функцию сфинктера Одди), периода сокращения ЖП (время достижения минимального ОЖП), общую продолжительность сокращения, а также первичную реакцию (увеличение ОЖП вследствие дополнительного поступления желчи) и фракцию выброса (ФВ) ЖП. Последний показатель рассчитывали по формуле (ОЖПминимальный–ОЖПисходный)/ОЖПисходный*100 (%). Критерием нарушенной моторной функции ЖП считали ФВ ЖП менее 40%. Влияние стимуляционного теста на состояние коронарного кровообращения изучали с помощью оценки клиники и мониторинга ЭКГ.

Фармакологические тесты проводили утром натощак. Перед тестом не применяли антиангинальные препараты в течение не менее 3 суток, исключая пациентов со стенокардией 3 ФК. В последнем случае влияние проводимой лекарственной терапии уменьшалось по возможности отменой вечернего и задержкой утреннего приема препарата, а также острым характером теста, оценивавшего ОЖП в динамике относительно исходного уровня.

После назначения препарата оценивали структурные характеристики ЖП с интервалом 5–10 мин на протяжении 90 мин.

В качестве фармакологического агента использовали 0,5 мг нитроглицерина, 20 мг нифедипина и 40 мг пропранолола.

Полученные данные вносились в разработанный протокол и далее в базу данных, организованную в электронной таблице программы «Statistica 6.0», с помощью которой проводили обработку данных статистическими методами и получали графическое представление данных.

Все параметры оценивали с помощью традиционных характеристик – среднее (M) и ошибка среднеквадратического отклонения (m).

Для оценки связей линейного характера, складывающихся между исследуемыми параметрами, использовали корреляционный анализ. Поскольку в большинстве случаев распределения значений отличались от нормального, то применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Силу связи оценивали по следующей шкале: до 0,250 - слабая, 0,251-0,500 - умеренная, 0,501-0,750 - сильная, 0,751-1,00 - очень сильная.

Различие между средними величинами в группах оценивали с помощью непараметрического рангового U-критерия Манна-Уитни. Оценку различия частоты проводили с помощью таблиц сопряженности и критерия 2,

Выделение наиболее информативных факторов и оценку взаимосвязей между ними проводили с помощью факторного анализа с оценкой весовых значений и направленности эффекта и логлинейного анализа.

Достоверность статистических гипотез определяли с использованием обычного для медико-биологических исследований порогового уровня значимости 0,05, - при этом вероятность ошибки отклонить верную нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышает 5%. Применение более жесткого критерия при относительно небольшом объеме выборки могло существенно увеличить ошибку принятия нулевой гипотезы (Закс Л., 1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиниколабораторные особенности стенокардии.

Сравнение клинико–лабораторных параметров в зависимости от тяжести стенокардии, представленное в таблице 1, показало что у пациентов со стенокардией 3 ФК, по сравнению с 1 ФК не только старше возраст (+12 лет), дольше анамнез стенокардии (+4.3 года) и чаще госпитализации в связи с обострениями ИБС (+1,4 в год), что вполне естественно, но и чаще госпитализации с билиарными болями (в 2,4 раза), толще стенка ЖП (+0,6 мм), ниже уровень АЛТ (–12 ед/л), АСТ (–20 ед/л) и ГГТП (–18 ед/л), но выше уровень билирубина (+6.4 мкмоль/л) и ЩФ (+23 мкмоль/л). После исключения пациентов с ЖКБ различия в уровне билирубина, трансаминаз, ГГТП и ЩФ стали недостоверными. Кроме того, при более тяжелой стенокардии оказался значительно выше уровень ХС ЛПНП (+1,2 ммоль/л) и ниже ХС ЛПВП (–0,53 ммоль/л).

Таблица 1, Сравнение клинико–лабораторных данных в зависимости от тяжести стенокардией. (M±m).

Признак Стенокардия 1 ФК N=18 Стенокардия 3 ФК N=27 Уровень
значимости р
Возраст, годы* 57,89±2,42 69,93±1,76 0,0001
Длительность стенокардии, годы* 6,00±1,25 10,28±0,89 0,014
Частота госпитализаций по ИБС* 0,29±0,14 1,73±0,20 <0,0001
Длительность лечения стенокардии, годы 1,88±0,92 4,62±0,82 0,081
Длительность клиники билиарных болей, годы 5,41±0,72 8,44±1,46 0,156
Частота госпитализаций с билиарными болями* 0,39±0,12 0,93±0,06 0,002
Длительность лечения билиарных болей, годы 0,29±0,17 1,44±0,19 0,666
Желчно–каменная болезнь, % 2 (11,1%) 9 (33,3%) >0,05
Множественные камни ЖП* 1 (5,6%) 6 (22,2%) <0,05
Толщина стенки ЖП, мм* 2,82±0,27 3,41±0,16 0,001
Холедох, мм 4,25±0,16 3,96±0,14 0,938
Длина ЖП,мм * 45,21±2,79 66,82±2,40 <0,0001
Ширина ЖП, мм* 28,00±1,36 24,23±0,58 0,012
Билирубин, мкмоль/л* 19,26±1,15 24,74±2,16 0,002
АЛТ, ед* 38,53±2,11 26,35±1,72 0,0001
АСТ, ед* 45,47±2,56 25,52±1,79 <0,0001
ЩФ, ед* 124,58±1,98 147,73±7,06 0,012
ГГТП, ед* 41,4±2,28 22,82±1,25 <0,0001
АДС, мм рт.ст. 134,84±2,50 147,27±3,21 0,086
АДД, мм рт.ст. 88,42±2,03 93,08±3,45 0,296
ЧСС, уд/мин 66,53±1,59 74,35±3,75 0,098
Холестерин, ммоль/л* 5,47±0,31 5,01±0,29 0,012
ХС ЛПНП, ммоль/л* 2,77±0,13 4,00±0,15 <0,0001
ХС ЛПВП, ммоль/л* 1,91±0,12 1,38±0,04 0,001
Триглицериды, ммоль/л 3,03±0,77 2,16±0,09 0,363
СОЭ, мм/ч 7,32±0,74 8,83±1,11 0,304
Гемоглобин, г/л* 116,5±1,57 130,77±3,69 0,004

Примечание: * – достоверные различия.

Для оценки линейных взаимосвязей между течением стенокардии и ЖКБ проведен корреляционный анализ (таблица 2).

Таблица 2, Корреляция течения стенокардии и ЖКБ.

Течение стенокардии Течение ЖКБ Толщина Стенки ЖП
Длительность билиарных болей Частота гос питализации Длитель ность лечения
Длительность стенокардии 0,45 0,35 0,29 0,08
p=0,003 p=0,028 p=0,087 p=0,572
Частота госпитализации 0,58 0,54 -0,06 -0,28
p<0,001 p<0,001 p=0,733 p=0,050
Длительность лечения 0,62 0,44 0,02 -0,24
p<0,001 p=0,005 p=0,895 p=0,096

Как видно из таблицы длительность и годовая частота госпитализаций стенокардии умеренно и положительно связана с длительностью и частотой госпитализации с билиарной патологией. Подобный анализ был проведен подгруппах пациентов со стенокардией 1–3 ФК. Оказалось, что корреляционные связи между длительностью (r=0,81, p=0,008) и частотой госпитализаций (r=0,73, p=0,004) обоих заболеваний были достоверно теснее у пациентов со стенокардией 3ФК, по сравнению с 1 ФК.

Для сокращения числа и выделения наиболее значимых факторов, ассоциирующихся с течением стенокардии, а также определения структуры взаимосвязей между переменными, провели факторный анализ.

Как видно из таблицы 3, выделенный первый фактор, объясняющий в большей степени вариативность данных, включает в числе наиболее информативных возраст, АД, трансаминазы, ГГТП, факторы течения ИБС, длительность билиарных болей, толщину стенки ЖП, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и гемоглобин. В определенной степени данные соответствуют результатам корреляционного анализа, что неудивительно, т.к. в основе факторного анализа лежит корреляционная матрица. Второй фактор, объединил в основном лабораторные данные, связанные с гепатобилиарной системой (билирубин, трансаминазы и ЩФ).

Таблица 3. Факторный анализ с выделением двух факторов.

Параметры 1 фактор 2 фактор
Возраст -0,64 -0,19
АДС -0,58 0,28
АДД -0,56 0,49
ЧСС -0,07 -0,15
Билирубин -0,09 0,57
АЛТ 0,51 0,62
АСТ 0,55 0,51
ЩФ -0,30 0,48
ГГТП 0,67 0,04
Длительность ИБС -0,68 0,05
Частота госпитализаций с ИБС -0,74 -0,13
Длительность лечения ИБС -0,70 0,03
Длительность билиарных болей -0,61 0,06
Частота госпитализаций с билиарными болями –0,48 0,33
Длительность лечения билиарных болей -0,12 0,38
Толщина стенки ЖП –0,52 -0,11
Ширина ЖП 0,02 0,02
Длина ЖП 0,33 0,06
ХС ЛПНП -0,64 0,19
ХС ЛПВП 0,58 0,04
Триглицериды 0,17 0,25
СОЭ -0,38 -0,30
Гемоглобин -0,51 0,39
Expl.Var 5,90 2,22
Prp.Totl 0,26 0,10

Таким образом, пациенты со стенокардией 3 ФК по сравнению со стенокардией 1ФК чаще госпитализировались с билиарными болями и имели более толстую стенку ЖП, а также более высокий уровень билирубина, ЩФ, и ниже уровень ГГТП и трансаминаз чем пациенты.

Клиниколабораторные особенности ЖКБ.

В настоящем разделе оценивали результаты сопоставления клинико–лабораторных данных в зависимости от выявленной при ультразвуковом исследовании ЖКБ (таблица 4).

Наличие ЖКБ ассоциируется с более длительным лечением стенокардии (+2,1 года), что может быть связано с более старшим возрастом пациентов, и повышенной частотой госпитализации пациентов со стенокардией (+0,4 в год).

Таблица 4. Сравнение клинико–лабораторных данных пациентов со стенокардией в зависимости от наличия ЖКБ. (M±m).

Признак Пациенты
с ЖКБ N=25
Пациенты
без ЖКБ N=68
Уровень
значимости, р
Возраст, годы 64.8±2,21 59.8±1,39 0,07
Длительность клиники стенокардии, годы 8.1±0,66 7.6±0,60 0,70
Частота госпитализаций с ИБС* 1,2±0,16 0,8±0,11 0,047
Длительность лечения ИБС*, годы 4.8±0,87 2,7±0,33 0,04
Частота стенокардии 3ФК 10 (40%) 17 (25%) >0,05
Длительность клиники билиарных болей*, годы 7.6±1,11 5.0±0,44 0,05
Толщина стенки ЖП, мм 4.0±0,48 3.1±0,11 0,02
Ширина ЖП*, мм 48,93±0,62 27,42±1,3 0,060
Длина ЖП*, мм 61,09±3,96 24,22±2,01 0,022
Холедох, мм 4.2±0,15 4.0±0,08 0,53
Билирубин, мкмоль/л 19,40±1,49 20,04±1,04 0,757
АЛТ, ед 29,50±2,22 32,56±1,37 0,276
АСТ, ед 32,81±2,94 37,39±1,97 0,105
Щелочная фосфатаза, ед 112,72±4,74 131,68±4,53 0,110
ГГТП, ед 32,55±2,78 37,62±1,39 0,241
АДС, мм рт.ст. 144,82±5,21 138,46±2,53 0,244
АДД, мм рт.ст. 90,95±2,56 90,07±1,45 0,767
ЧСС*, уд/мин 76,72±3,03 69,89±1,39 0,023
Холестерин, ммоль/л 4,73±0,21 5,41±0,20 0,236
ХС ЛПНП, ммоль/л 3±0,11 3±0,12 0,95
ХС ЛПВП*, ммоль/л 1,41±0,07 1,76±0,05 0,02
Триглицериды, ммоль/л 2,12±0,08 2,41±0,24 0,61
СОЭ, мм/ч* 11,9±1,95 8.1±0,53 0,01
Гемоглобин, г/л 127±4,08 122±1,47 0,18

Примечания: * – достоверные различия.

При ЖКБ увеличена толщина стенки ЖП (+0,9 мм) и размеры ЖП и выше СОЭ (+3.8 мм/ч), что скорее отражает более высокую частоту хронического холецистита и снижение тонуса ЖП (гипомоторное состояние). Кроме того, пациенты с ЖКБ имеют более низкий уровень ХС ЛПВП. Анализ подгрупп пациентов с толщиной стенки ЖП более 4 мм показал достоверную ассоциацию с повышением частоты госпитализации пациентов с ИБС. Пациенты с наличием множества камней ЖП имели более длительный анамнез стенокардии и ее лечения, чаще госпитализировались с обострениями ИБС, чем пациенты с менее выраженными нарушениями структуры желчи (1–2 камня, сладж, нет камней).

Таблица 5. Сравнение клинико–лабораторных данных пациентов со стенокардией и ЖКБ в зависимости от национальности. (M±m).

Признак Монголы N=62 Русские
N=31
Уровень значимости, р
Возраст*, годы 57,43±1,31 68,54±1,84 <0,0001
Длительность клиники стенокардии*, годы 6,40±0,51 11,22±0,78 <0,0001
Частота госпитализаций с ИБС* 0,65±0,09 1,53±0,22 0,001
Длительность лечения ИБС*, годы 2,68±0,35 4,83±0,77 0,041
Длительность клиники билиарных болей*, годы 4,86±0,42 8,90±1,16 0,006
Частота госпитализаций с билиарными болями 0,30±0,06 0,22±0,08 0,620
Длительность лечения билиарных болей, годы 0,24±0,08 0,62±0,19 0,184
Частота ЖКБ, % 21 38.7 >0,05
Толщина стенки ЖП*, мм 3,5±0,18 2,82±0,20 0,046
Холедох, мм 4,26±0,07 4,00±0,14 0,254
ФВ, % 41,25±3,26 42,66±3,95 0,934
Длина ЖП *, мм 45,86±2,1 66,40±2,30 <0,0001
Ширина ЖП, мм 25,49±0,76 23,92±0,77 0,243
Билирубин, мм 19,96±1,02 19,69±1,61 0,888
АЛТ*, ед 34,89±1,34 24,76±1,75 <0,0001
АСТ*, ед 41,69±1,94 23,76±1,58 <0,0001
ЩФ, ед 128,58±4,26 127,90±8,84 0,956
ГГТП, ед 38,88±1,43 23,75±1,16 0,0004
АДС*, мм рт.ст. 134,88±1,59 151,85±5,94 0,0008
АДД, мм рт.ст. 89,11±1,04 92,96±3,22 0,171
ЧСС, уд/мин 69,61±1,30 76,60±2,99 0,016
Холестерин, ммоль/л 4,37±0,16 5,18±0,25 0,302
ХС ЛПНП*, ммоль/л 2,78±0,09 4,03±0,17 <0,0001
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,78±0,05 1,37±0,05 0,001
Триглицериды, ммоль/л 2,44±0,25 2,01±0,11 0,446
СОЭ, мм/ч 8,30±0,73 10,59±1,32 0,117
Гемоглобин*, г/л 120,01±1,53 129,58±3,24 0,003

Примечания: * – достоверные различия.

Национальные различия в клинико–лабораторных данных среди монголов и русских, длительно проживающих в Монголии, представлены в таблице 5. Хотя выборка недостаточно велика для решения данной задачи и есть отличия по возрасту в сравниваемых группах, тем не менее следует отметить, что у монголов толще стенка ЖП, при том что пациенты были моложе и имели существенно менее длительный анамнез билиарных болей. Частота ЖКБ у монголов была меньше (21% против 38.7%), хотя эти различия не достигали статистической достоверности, возможно вследствие относительно малой выборки.

У лиц монгольской национальности менее выражена стенокардия (длительность клиники и лечения, частота госпитализации), что можно объяснить тем, что средний возраст был на 11 лет меньше. Обращает внимание более низкий уровень ХС ЛПНП и высокий уровень ХС ЛПВП.

Тест с сорбитом.

Стимулятор моторики ЖП – сорбит – вызывал максимальное сокращение ЖП к 30 минуте (97,2%) с последующим повышением ОЖП к 60–90 мин исследования (рисунок 21).

 Тест с сорбитом. Средние значения ОЖП. По оси У – ОЖП, мл, по-1

Рисунок 5. Тест с сорбитом. Средние значения ОЖП. По оси У – ОЖП, мл, по оси Х – время, мин.

В целом графики реакции ЖП на сорбит были похожие, хотя у отдельных пациентов наблюдали существенные индивидуальные особенности реакции ОЖП.

Анализ клинических проявлений ишемии миокарда, ЭКГ во время и после проведения стимуляционного теста, результатов мониторирования ЭКГ во время процедуры показал, что тест с сорбитом является безопасным у пациентов с ИБС. Кроме того это тест позволяет быстрее оценить характер моторной функции ЖП и более приемлем с точки зрения стандартизации стимула и экологических факторов, по сравнению с стимулятором яичным желтком.

При тесте с сорбитом, по сравнению со стимуляцией яичным желтком, отмечается более короткий латентный период, обычно не превышающий 15 мин, в то время как при использовании 10 мл яичного желтка латентный период может достигать 60 мин.

При сравнительном анализе с помощью теста Стьюдента выявлено, что сократительная реакция на сорбит наступает быстрее, чем на яичный желток и достоверно превышает показатели к 30 минуте (12.7 мл против 21,6, р=0,03).

 Сравнение реакции ЖП на сорбит и яичный желток у одного и того же-2

Рисунок 5. Сравнение реакции ЖП на сорбит и яичный желток у одного и того же пациента.

 Сравнение реакции ЖП на различные яичные желтки у одного и того же-3

Рисунок 6. Сравнение реакции ЖП на различные яичные желтки у одного и того же пациента.

Была также проверена гипотеза о различной реакции ЖП в ответ на стимуляцию разными яйцами (от инкубаторских куриц и куриц, вскармливаемых в частных подворьях). Как видно из рисунка 5 у пациентов сокращение ЖП существенно отличалось в ответ на различные яичные желтки, при этом в представленных случаях существенно менялась трактовка результатов теста, поскольку ФВ ЖП была как ниже, так и выше 40% у одного и того же пациента.

В то же время реакция на одинаковую дозу сорбита у одного и того же пациента при повторных исследованиях достоверно не отличалась. Таким образом тест с сорбитом обеспечивает стандартную стимуляцию ЖП и безопасен у пациентов со стенокардией без ЖКБ.

Фармакологические тесты

Для оценки влияния антиангинальных препаратов на состояние билиарной системы разработали методику тестирования, которая позволила выделить варианты реакции ЖП и разработать классификацию, включающую следующие типы реакции: дилатационный, лабильный, сократительный, чашеобразный, куполообразный, неопределенный.

Нитроглицерин обладает миорелаксирующими свойствами и рекомендуется при билиарной колике для устранения спазма шейки ЖП. Динамика средних величин ОЖП в тесте с нитроглицерином характеризовалась отсутствием реакции в течение 5 мин, с последующим постепенным медленным увеличением ОЖП к 40–60 мин и возвращением практически к исходному уровню к 90 мин наблюдения (рисунок 1).

 Рисунок 1, Динамика средних величин ОЖП в тесте с нитроглицерином. По оси У –-4

Рисунок 1, Динамика средних величин ОЖП в тесте с нитроглицерином. По оси У – ОЖП, мл, по оси Х – время, мин.

 Рисунок 2, Динамика ОЖП в тесте с нифедипином. По оси У – ОЖП, мл, по оси Х –-5

Рисунок 2, Динамика ОЖП в тесте с нифедипином. По оси У – ОЖП, мл, по оси Х – время, мин.

При оценке динамики средних величин ОЖП в ответ на прием нифедипина заметной динамики не отмечалось (рисунок 2).

Бета–блокаторы являются ведущими антиангинальными препаратами для лечения стенокардии, в то же время известно, что эти препараты повышают тонус мускулатуры сосудов, бронхов, матки, пищевода. Динамика среднего ОЖП в тесте с пропранололом характеризовалась постепенным увеличением ОЖП с последующим снижением к 90 мин, часто ниже исходного объема (рисунок 3).

 Динамика ОЖП в тесте с пропранололом. По оси У – ОЖП, мл, по оси Х-6

Рисунок 3. Динамика ОЖП в тесте с пропранололом. По оси У – ОЖП, мл, по оси Х – время, мин.

Знание типа моторики и реакции ЖП на фармакологический препарат может помочь при выборе антиангинальной терапии у некоторых пациентов с сопутствующей билиарной патологией. В частности, при гипомоторной реакции ЖП на сорбит могут быть нежелательны нитраты, которые у данного пациента вызывают дилатационный тип реакции ЖП. В то же время бета–блокаторы с лабильным или куполообразным типом реакции ЖП могут усилить билиарные боли при гипермоторной реакции.

ВЫВОДЫ

  1. Тяжелое течение стенокардии ассоциируется с частыми госпитализациями по поводу билиарных болей, множеством камней и утолщением стенки желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью.
  2. У пациентов с желчнокаменной болезнью и сочетанной стенокардией напряжения 3 функционального класса по сравнению с 1 функциональным классом, наряду с повышением уровня холестерина ЛПНП и снижением холестерина ЛПВП, отмечается увеличение концентрации билирубина, щелочной фосфатазы и снижение содержания трансаминаз и гамма–глутамилтранспептидазы.
  3. Оценка моторной функции желчного пузыря с помощью сорбита и сонографии уменьшает время тестирования, воспроизводима и безопасна у пациентов со стабильной стенокардией напряжения.
  4. Оценка влияния антиангинальных препаратов на моторную функцию желчного пузыря позволяет оптимизировать лечение стенокардии напряжения при сочетанной билиарной патологии.

Практические рекомендации

1. При наличии у больных с о стенокардией множественных камней в желчном пузыре, при­знаков холецистита и высокой частоты обострений билиарного заболевания,.целесообразна более активная терапия ЖКБ

2. Для определения моторной функции ЖП у пациентов со стабильной стенокардиейможет быть рекомендован тест с сорбитом, так как его применение уменьшает время тестирования. Данный тест безопасен, стандартизирован, имеет низкий риск аллергических реакций

З. У пациентов с билиарной патологией для выбора оптимального лечения стенокардии мо­жет помочь оценка влияния антиангинальных препаратов на моторную функцию желчевы-водящей системы с помощью острого фармакологического теста.

4. Антиангинальные препараты с дилатационным типом реакции ЖП нежелательны при ги-помоторной функции ЖП. Препараты с лабильным и сократительным типами реакции ЖП в остром тесте могут усилить гипермоторные реакции ЖП.

CПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сух-баатарын Буянт. Особенности течения хронического холецистита у больных с ИБС. /Сух-баатарын Буянт.//Диагностика. Уланбатор. -2004.-№6.–С.5–7.
  2. Сух-баатарын Буянт. Влияние нитроглицерина на функцию желчного пузыря. //Сух-баатарын Буянт., Белялов Ф.И /.Сибирское медицинское обозрение.-2006.-№2,-С.30-31.
  3. Сух-баатарын Буянт. Ишемическая болезнь сердца и билиарная патология. //Сух-баатарын Буянт., Белялов Ф.И./ Сибирский медицинский журнал.-2006.-№5.-С.12-14.
  4. Сух-баатарын Буянт. Болезни желчевыводящих путей. //Ковалева Л.П., Сух-баатарын Буянт. /-2006.-Иркутск.-24 с.
  5. Сух-баатарын Буянт. Ишемическая болезнь сердца и билиарная патология. // Белялов Ф.И., Сух-баатарын Буянт., Суханова Е.В./ В кн: Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике.-2007.-Иркутск.-С.14–16.
  6. Сух-баатарын Буянт. Влияние нитратов на функцию желчного пузыря. /Сух-баатарын Буянт., Амарсанаа С. //Сборник тезисов конгресса. Ххдийн тл хамтдаа. Уланбатор. -2006.–С.138-142.
  7. Сух-баатарын Буянт. Стенокарди ба цс чулуужих вчний эмнэлзйн холбоо. /Сух-баатарын Буянт.//. Монголын Анагаах Ухаан. Уланбатор. -2006.–С.14-19.
  8. Сух-баатарын Буянт. Клинико-функциональные связи стенокардии и желчнокаменной болезни. /Сух-баатарын Буянт.// Материалы III научно- практической конференции. Уланбатор. – С.55-61.
  9. Сух-баатарын Буянт. Стенокарди ба цс чулуужих вчний эмнэлзй, йл ажиллагааны холбоо. /Сух-баатарын Буянт.//. Монголын Ххдийн Анагаах Ухаан. Уланбатор. -2007.–С.34-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АДС – артериальное давление систолическое

АДД – артериальное давление диастолическое

АЛТ – аланиновая трансаминаза

АСТ – аспарагиновая трансаминаза

ГГТП – гамма–глютамилтранспептидаза

ЖКБ – желчно–каменная болезнь

ЖП – объем желчный пузырь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ОХС – общий холестерин

ОЖП – объем желчного пузыря

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТГ – триглицериды

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ХС ЛПВН – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЩФ – щелочная фосфатаза



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.