Особенности кровообращения и вариабельности сердечного ритма у больных острым калькулезным холециститом до и после лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

Белоусов Иван Сергеевич

Особенности кровообращения И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ до и ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.16 – патологическая физиология

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии и 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шанин Всеволод Юрьевич

доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Соломенников Александр Васильевич

доктор медицинских наук профессор Тулупов Александр Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

Защита диссертации состоится «____» __________ 2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «_____» ____________ 2008 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) одна из наиболее частых болезней человека. В России, странах Европы и США ХКХ развивается у 10-15 % населения. Примерно у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет определяется холелитиаз (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman H. et al., 1987).

В связи с ростом встречаемости острого калькулезного холецистита холецистэктомия стала вторым по частоте после аппендэктомии оперативным вмешательством в стационарах. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий, в России - более 110 тысяч операций, а в США – около 600 тысяч (Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005; McSherry C.K., 1989).

Современный период в желчной хирургии связан с широким внедрением в практику эндовидеохирургических технологий. В настоящее время основным видом операции при остром калькулезном холецистите является лапароскопическая холецистэктомия, что позволяет значительно снизить частоту осложнений и послеоперационную летальность (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Маслагин А.С. с соавт., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Soper N.J. et al., 1992; Hardy K.J. et al., 1994).

Однако по-прежнему именно патологические изменения сердечно-сосудистой системы чаще всего определяют развитие тяжелых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (Гордовскис Я.Я. с соавт., 1999; Ульянов Ю.Н., 2001; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Kubota K. et al.,1993; Reed D.N.Jr., Duff J.L., 2000).

Хирургический стресс вне связи с кровопотерей вызывает расстройства кровообращения (Клецкин С.З., 1981; Баевский Р.М. с соавт., 1984; Ситкин С.И. с соавт., 2000; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Овезов А.М. с соавт., 2005; Guignard B., 2006; Huang C.J. et al., 2006). Способность сердечно-сосудистой системы адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды осуществляются главным образом модулирующими влияниями автономной нервной системы (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997; Михайлов В.М., 2000; Ильина С.С., 2003; Malliani A. et al., 1994).

Соотношение симпатических и парасимпатических влияний определяет фенотип организма на всех уровнях структурно-функциональной организации. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является способом оценки соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (АНС) в системной вегетативной регуляции функциональных систем. При этом определение величин показателей дает возможность оценки уровня активации стресс-реализующих систем (Баевский Р.М.с соавт., 1984; Malliani A. et al., 1994).

У больных ХКХ определяют исходный (до операции) дисбаланс влияний симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы на эффекторы вегетативных функций, проявляющийся изменением вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии (Ситкин С.И. с соавт., 2000; Тарасов А.Н. с соавт., 2002; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Пучков К.В. с соавт., 2005).

С учетом высокой частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности при осложненных формах ХКХ (особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердца, сосудов и легких) следует признать актуальность исследований для определения особенностей вегетативной регуляции кровообращения у больных до операции и в послеоперационном периоде.

Цель исследования - определить особенности состояния и регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

1. Определить особенности отношений между величинами показателей кровообращения в предоперационном периоде у больных острым калькулезным холециститом посредством сравнительного анализа отношений между значениями показателей кровообращения у практически здоровых лиц и у больных острым калькулезным холециститом.
2. Выявить специфику вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии в предоперационном периоде у больных острым калькулезным холециститом посредством сравнительного анализа отношений между значениями показателей вариабельности сердечного ритма у субъектов без явной патологии и у пациентов с острым калькулезным холециститом.
3. Определить характер изменений отношений между величинами показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде.
4. Выявить особенности изменений величин показателей вариабельности сердечного ритма у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Определены особенности изменений отношений между основными показателями кровообращения и вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Установлено, что в первую неделю после операции развиваются значительные патологические изменения отношений между величинами параметров кровообращения и значений показателей вариабельности сердечного ритма.

Научная и практическая значимость работы.

Выявлены особенности патогенеза расстройств кровообращения в раннем послеоперационном периоде после одного из наиболее частых оперативных вмешательств: лапароскопической холецистэктомии. Обоснована возможность применения цифровой реографии тела и кардиоритмографии для более целенаправленного мониторинга кровообращения в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фенотип вегетативной регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом характеризует преимущественная симпатическая детерминация основных эффекторов кровообращения, определяющая снижение значений показателей вариабельности сердечного ритма и рост величин показателей частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и насосной функции сердца. При этом характер отношений между значениями гемодинамических показателей позволяет определить состояние кровообращения как промежуточный фенотип сердечной недостаточности.
2. В первые сутки после лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом отмечается рост величины ударного и сердечного индексов, а также снижается сопротивление сосудов при сохранении стрессорной артериальной гипертензии как проявление еще большей активации симпатического отдела автономной нервной системы. К третьим суткам на уровне кровообращения определяется затихание реакции неспецифической компенсации на уровне кровообращения, при этом в третьи и седьмые сутки после операции у больных снижается вариабельность сердечного ритма и ослабляется синусовая аритмия.
3. В течение первой недели после операции у больных острым калькулезным холециститом, перенесших срочную лапароскопическую холецистэктомию, сохраняются в условиях покоя усиленные влияния симпатического отдела автономной нервной системы на основные эффекторы кровообращения.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании исследований, проведенных с 2006 по 2007 годы. Показатели кровообращения и вариабельности сердечного ритма у больных на различных этапах лечения определены автором самостоятельно с использованием тонометрии, компьютеризированной цифровой интегральной реографии тела и кардиоритмографии. Все материалы, использованные в диссертационной работе, собраны, проанализированы и обобщены автором лично.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры патологической физиологии и 2-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2007, 2008) и на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры патологической физиологии и 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для врачей-интернов, ординаторов и слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами. Библиографический указатель содержит 101 отечественных и 56 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 37 больных острым калькулезным холециститом, находившихся на лечении на отделениях 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2006 по 2007 год. Все исследуемые были представителями женского пола, не имели сопутствующих заболеваний сердца и сосудов, средний возраст их составил 46,56±13,22.

Выборочную совокупность нашего исследования составили пациенты с острым калькулезным холециститом, оперированные в срочном порядке. Больные с острым холециститом, осложненным перитонитом, а также в сочетании с холангитом и панкреатитом не включались нами в исследуемую группу. Таким образом, в соответствии с Протоколами диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости (Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга, 2007), совокупность обследуемых субъектов относилась к группе больных с острым неосложненным холециститом с умеренно выраженной интоксикацией. Лечение больных начиналось с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза в условиях хирургического отделения и включало в себя:

1. Постельный режим, голод, холод на правое подреберье.
2. Инфузионную терапию (внутривенно 1,5 – 2 л растворов кристаллоидов, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные средства).
3. Антибактериальную терапию.

Больные острым калькулезным холециститом, у которых проводимое консервативное лечение приводило к купированию острого приступа заболевания, также исключались из исследования.

Всем больным под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнялась типичная лапароскопическая холецистэктомия. Хирургические осложнения при выполнении оперативного пособия у данных пациентов не зарегистрированы. В результате гистологических исследований препаратов, полученных в ходе операции, во всех случаях патоморфологические изменения в желчном пузыре расценены как флегмонозный холецистит. Послеоперационный период протекал гладко. Все больные выписаны из отделений в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки после операции.

Контрольную группу составили 40 практически здоровых женщин в возрасте от 35 до 55 лет, обследованных в лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Таблица 1

Средние величины показателей возраста, массы и длины тела у больных

острым калькулезным холециститом и здоровых лиц, (X ±)

Показатели	Больные (n=37)	Здоровые (n=40)
Возраст, лет	46,56±10,22	45,63±5,89
Масса тела, кг	68,81±9,17	65,70±11,51
Длина тела, м	162,50±7,08	163,53±6,90

Примечание: Х - среднее значение; – среднее отклонение.

Учитывая возможное влияние на изучаемые показатели кровообращения и вариабельности сердечного ритма факторов возраста, массы и длины тела, контрольную группу формировали с учетом сопоставимости со средними величинами возрастных и массо-ростовых показателей у больных острым калькулезным холециститом (табл.1). Для повышения точности и чистоты метода в исследование не включали субъектов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лиц с вторичной дисфункцией АНС (хронический алкоголизм, гипер- или гипотиреоз, декомпенсированный или инсулинзависимый сахарный диабет, анемия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда).

Для определения величин показателей кровообращения использовали одновременную тонометрию и компьютеризированную цифровую интегральную реографию тела. Для интегральной реографии применяли портативный цифровой реограф «Мицар», позволяющий в течение пяти-десятисекундных интервалов регистрировать величины частоты сердечных сокращений (ЧСС), минутного объема кровообращения (МОК), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ) и ряда других показателей.

Данный прибор служит приставкой к IBM-совместимому персональному компьютеру. Реограф подключают через интерфейс RS 232, то есть через последовательный порт. Реограф разрешен Министерством Здравоохранения Российской Федерации для клинических и других обследований (Регистрационное удостоверение №29/ 2040-699/0765-00). Сертификат соответствия POCC RU.MEO3.B05507 #4129406 и Сертификат утверждения типа средств измерения RU.C.39.003.A#7793.

Электроды для цифровой реографии тела фиксировали в областях нижних третей предплечий и голеней в горизонтальном положении обследуемого субъекта. Исследование проводилось в условиях относительного покоя, натощак или через два часа после обычного завтрака и пятнадцатиминутной адаптации к условиям обследования в положении лежа на спине при максимально возможной тишине в палатах хирургических отделений НИИ СП им. И.И. Джанелидзе накануне операции и в первые, третьи и седьмые сутки послеоперационного периода. Артериальное давление измерялось по методу Короткова. Удельное общее периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) рассчитывалось по формуле:

УПСС = ОПСС / Sт,

где ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление,

Sт - площадь поверхности тела.

При этом ОПСС рассчитывали по формуле Пуазейля:

ОПСС = САД / МОК,

где САД – среднее артериальное давление,

МОК – минутный объем кровотока.

Среднее артериальное давление определяли по Хикему:

САД = АДд + (АДс – АДд)/3,

где АДд – диастолическое артериальное давление,

АДс – систолическое артериальное давление.

Для вычисления площади поверхности тела (Sт) применяли формулу Дюбуа:

Sт (м2) = масса тела (кг) 0,425 * рост (см) 0,725 * 0,007184

Значения сердечного индекса (СИ) и ударного индекса (УИ), частоты сердечных сокращений (ЧСС) определяли цифровой интегральной реографией тела с использованием программ, а также цифровой реографической компьютерной приставки фирмы «Мицар» (Санкт-Петербург).

Посредством цифровой реографической приставки фирмы «Мицар» и программы той же фирмы определяли величины показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), рекомендованные Европейским Кардиологическим Обществом (Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological, interpretation and clinical use. Task of European Society of cardiology and the North American Society of pacing and electrophysiology, 1996):

1. SDNN (standart deviation of the NN interval), мсек – стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R – интегральный показатель, характеризующий вариабельность ритма сердца в целом, который зависит от влияний на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Увеличение или уменьшение данного параметра свидетельствует о смещении вегетативного баланса в сторону преобладания одного из отделов вегетативной нервной системы, что не позволяет судить о влиянии на вариабельность сердечного ритма каждого из отделов в отдельности;

2. RMSSD (the square root of the mean differences of successive NN interval), мсек – квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN – величина показателя определяется преимущественно влияниями на синоатриальный водитель ритма и все сердце парасимпатического отдела автономной нервной системы и находится в прямой связи с выраженностью связанной с дыханием синусовой аритмии;

3. pNN50%, % - количество пар соседних интервалов NN, различие между которыми превышает 50 мс – величина показателя определяется преимущественно влияниями на синоатриальный водитель ритма и все сердце парасимпатического отдела автономной нервной системы и находится в прямой связи с выраженностью связанной с дыханием синусовой аритмии;

4. Total, мсек2 – общая мощность спектра или полный спектр частот, характеризующий вариабельность сердечного ритма. Это мощность в диапазоне частот кардиоритмограммы 0,003 – 0,4 Гц, которая отражает суммарную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм и его вариабельность. Усиление детерминации сердечного ритма симпатическими регуляторными влияниями уменьшает значение Total, а усиление детерминации сердечного ритма и его вариабельности парасимпатическими регуляторными влияниями приводит к обратному эффекту;

5. LF (low frequency), мсек2 – частота спектра в диапазоне частот кардиоритмограммы 0,003 – 0,04 Гц – предположительно величина показателя определяется влияниями ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндогенных катехоламинов, циркулирующих с кровью, системы терморегуляции и др.;

6. HF (high frequency), мсек2 – мощность спектра в диапазоне частот кардиоритмограммы 0,04 – 0,15 Гц – величина показателя связана с фазами дыхательного цикла и находится в прямой связи с выраженностью вагальных регуляторных влияний на сердечный ритм, его вариабельность и все сердце.

Для анализа ВСР проводилась регистрация кардиоритмограмм продолжительностью 3-5 минут (300 кардиоциклов).

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета программ «Statistica – Microsoft» (критерии Стьюдента для связанных и независимых совокупностей, критерий Уилкоксона, критерий Колмогорова-Смирнова, регрессионный анализ, множественный регрессионный анализ, факторный анализ).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ величин показателей кровообращения у практически здоровых лиц и больных острым калькулезным холециститом накануне операции с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей достоверно свидетельствует об увеличении частоты сердечных сокращений, возрастании среднего артериального давления, сердечного и ударного индексов, а также снижении удельного общего периферического сосудистого сопротивления у больных ОКХ в сравнении с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Средние величины показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом и практически здоровых лиц, (X±)

Показатель кровообращения	Больные (n=37)	Здоровые (n=40)
ЧСС, мин -1	79,45±17,74	71,75±10,97
АДс, мм рт.ст.	135,13±16,30	121,75±11,29
АДд, мм рт.ст.	82,29±8,21	77,37±8,76
САД, мм рт.ст.	99,90±10,29	92,16±8,49
СИ, мл х мин х м -2	3,62±0,95	3,27±0,71
УИ, мл х м -2	48,02±7,95	45,77±9,47
УПСС, мм рт. ст. х л-1 х мин х м -2	9,45±2,85	10,70±3,88

Примечание: Х - среднее значение; – среднее отклонение.

Сравнительный анализ величин показателей вариабельности сердечного ритма с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей показал, что указанные изменения величин показателей кровообращения связаны у больных ОКХ с ослаблением вариабельности сердечного ритма (табл. 3).

Таблица 3

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных острым калькулезным холециститом и практически здоровых лиц, (X±)

Показатели	Больные (n=37)		Здоровые (n=40)
	X		X
SDNN, мс2	26,90	16,40	57,40	33,38
RMSSD, мс	16,35	12,11	55,71	57,61
pNN50, %	1,47	2,88	7,93	9,61
Total, мс2	400,21	740,75	1143,30	1242,92
LF, мс2	126,02	273,93	374,80	492,51
HF, мс2	56,11	96,83	408,12	550,14

Примечание: Х - среднее значение; – среднее отклонение.

При сравнении показателей кровообращения с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей и критерия Стьюдента для связанных совокупностей у больных острым калькулезным холециститом в послеоперационном периоде относительно уровня значений показателей до операции установлено, что в первые сутки относительно предоперационного уровня величин показателей растут величины ударного и сердечного индексов, а также снижаются значения удельного общего периферического сосудистого сопротивления при сохранении повышенных значений величин частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления.

Таблица 4

Значения показателей кровообращения перед операцией

и в послеоперационном периоде, (X±)

Показатели	Время исследования
	Накануне операции (n=37)	Первые сутки после операции (n=37)	Третьи сутки после операции (n=32)	Седьмые сутки после операции (n=21)
ЧСС, мин -1	79,45±17,74	81,24±12,79	80±13,72	80,62±12,06
САД, мм рт.ст.	99,90±10,29	96,44±8,59	93,59±6,96	96,11±10,54
СИ, мл х мин х м -2	3,62±0,95	3,72±0,81	3,24±0,64	3,09±0,81
УИ, мл х м -2	48,02±7,95	48,16±9,12	43,21±7,2	40,9±6,3
УПСС, мм рт. ст. х л-1 х мин х м -2	9,45±2,85	8,83±2,84	9,71±2,46	10,66±2,84

Примечание: Х - среднее значение; – среднее отклонение.

Третьи сутки после операции характеризуются снижением величин среднего артериального давления, уменьшением значений ударного и сердечного индексов при росте удельного общего периферического сосудистого сопротивления до уровня у практически здоровых лиц в условиях относительного покоя.

Таблица 5

Значения показателей вариабельности сердечного ритма перед

операцией и в послеоперационном периоде, (X±)

Показатели	Время исследования
	Накануне операции (n=37)	Первые сутки после операции (n=37)	Третьи сутки после операции (n=32)	Седьмые сутки после операции (n=21)
SDNN, мс2	26,90±16,40	24,88±16,52	23,09±15,39	20,77±14,57
RMSSD, мс	16,35±12,11	18,26±19,21	16,26±18,88	14,72±14,00
pNN50, %	1,47±2,88	2,31±5,41	1,14±2,47	1,19±2,47
Total, мс2	400,21±740,75	336,75±539,54	207,44±275,16	231,14±255,62
LF, мс2	126,02±273,93	89,46±139,49	59,87±69,44	60,28±79,21
HF, мс2	56,11±96,83	75,22±149,17	34,59±48,06	27,24±35,07

Примечание: Х - среднее значение; – среднее отклонение.

К седьмым суткам послеоперационного периода величины ударного и сердечного индексов достигают наименьших, а удельного общего периферического сосудистого сопротивления – наибольших значений. Достоверное увеличение частоты сердечных сокращений у больных острым калькулезным холециститом сохраняется в течение всей первой недели после операции (табл. 4).

Исследование показало, что в течение первой недели после срочной лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом сохраняется ослабление вариабельности сердечного ритма (табл.5). На третьи сутки послеоперационного периода мы выявили достоверное снижение значений величин Total и HF. К седьмым суткам нами отмечено достоверное снижение значений величин SDNN и pNN50.

С целью определения причин различий величин показателей кровообращения у практически здоровых лиц и больных острым калькулезным холециститом в разные периоды хирургического лечения был предпринят регрессионный анализ влияний значений показателей кровообращения и вариабельности сердечного ритма на величины сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления.

Таблица 6

Стандартизированные коэффициенты регрессии (СКР) при детерминации величин СИ значениями показателей кровообращения и

вариабельности сердечного ритма

СКР при детерминации величин СИ значениями показателей кровообращения и вариабельности сердечного ритма	Здоровые	Больные до операции	1 сутки п/о	3 сутки п/о	7 сутки п/о
При детерминации ЧСС	0,25	0,60*	0,13	0,30	0,40
При детерминации САД	-0,09	-0,12	-0,17	-0,23	-0,37
При детерминации УПСС	-0,71*	-0,74*	-0,68*	-0,57*	-0,66*
При детерминации УИ	0,06*	0,53*	0,68*	0,56*	0,76*
При детерминации SDNN	0,03	-0,04	-0,05	-0,09	-0,29
При детерминации RMSSD	-0,08	-0,30	-0,13	-0,12	-0,36
При детерминации pNN50	-0,16	-0,15	-0,18	0,04	-0,30
При детерминации Total	-0,07	0,04	-0,08	0,02	-0,30
При детерминации LF	-0,09	0,06	-0,11	0,09	-0,29
При детерминации HF	-0,01	-0,03	-0,10	-0,01	-0,28

Примечание: * - достоверная связь между величинами СИ и значениями показателей кровообращения.

Регрессионный анализ влияний значений показателей кровообращения на величины сердечного индекса (табл. 6) выявил отрицательную физиологическую связь между величинами сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления у практически здоровых лиц и у больных острым калькулезным холециститом во все моменты хирургического лечения. При этом сила связи была наибольшей у больных острым калькулезным холециститом в предоперационном периоде. У больных острым калькулезным холециститом во все моменты лечения определялись усиленные положительные влияния значений ударного индекса на величины сердечного индекса. Перед операцией сердечный индекс у больных острым калькулезным холециститом помимо детерминации величинами сопротивления сосудов на периферии и ударного индекса определялся частотой сердечных сокращений. Значимых влияний на величину сердечного индекса значений показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц и больных острым калькулезным холециститом на всех этапах лечения выявлено не было.

В этой связи можно считать, что у больных острым калькулезным холециститом наблюдается стрессорная реакция роста насосной функции сердца. При этом отмечается увеличение силы взаимосвязи между ударным индексом и удельным общим периферическим сопротивлением, что можно расценить как промежуточный фенотип сердечной недостаточности.

Таблица 7

Стандартизированные коэффициенты регрессии при детерминации величин УПСС значениями показателей кровообращения и

вариабельности сердечного ритма

СКР при детерминации величин УПСС значениями показателей кровообращения и вариабельности сердечного ритма	Здоровые	Больные до операции	1 сутки п/о	3 сутки п/о	7 сутки п/о
При детерминации ЧСС	0,06	-0,49*	0,05	-0,22	-0,30
При детерминации САД	0,47*	0,14	0,44*	0,38*	0,47*
При детерминации СИ	-0,71*	-0,74*	-0,68*	-0,57*	-0,66*
При детерминации УИ	-0,57*	-0,29	-0,45*	-0,20	-0,41
При детерминации SDNN	-0,02	-0,04	0,03	-0,02	0,23
При детерминации RMSSD	0,00	0,22	0,10	0,21	0,31
При детерминации pNN50	-0,06	0,10	0,20	0,14	0,28
При детерминации Total	0,07	-0,16	0,07	-0,08	0,39
При детерминации LF	0,03	-0,16	0,11	-0,06	0,43*
При детерминации HF	-0,03	-0,09	0,05	0,03	0,48*

Примечание: * - достоверная связь между величинами УПСС и значениями показателей кровообращения.

Регрессионный анализ влияний значений показателей системного кровообращения на величины удельного общего периферического сосудистого сопротивления (табл. 7), кроме отрицательной физиологической связи между величинами сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления (УПСС) у практически здоровых лиц и больных острым калькулезным холециститом во все периоды лечения, также выявил положительную связь значений УПСС с величинами среднего артериального давления во все сроки после оперативного лечения, отрицательную связь УПСС с величиной ударного индекса в первые сутки после операции, а также отрицательную зависимость величины сопротивления сосудов на периферии от частоты сердечных сокращений у больных до операции.

У больных острым калькулезным холециститом до оперативного лечения средняя величина систолического артериального давления составила 135,13 мм рт. ст. при среднем отклонении в 16,30 мм рт. ст., а среднее значение диастолического артериального давления находилось на уровне 82,29 мм рт. ст. при среднем отклонении в 8,21 мм рт. ст. Иными словами, величины артериального давления на высоте приступа острого холецистита у больных без сопутствующей патологии находились в диапазонах доклинической первичной артериальной гипертензии и высокого нормального давления или явной артериальной гипертензии, то есть свидетельствовали о тенденции патологического роста величин показателей артериального давления на доклинической стадии течения заболевания (Chobanian A.V. et al., 2003). При таком относительно повышенном уровне артериального давления определялась достоверная отрицательная связь между уровнем сопротивления сосудов на периферии и величиной частоты сердечных сокращений. Иными словами, действовал барорефлекторный механизм демпфирования роста уровня артериального давления посредством снижения величин минутного объема кровообращения.

В седьмые сутки после операции величина УПСС также детерминировалась отрицательными влияниями значениями LF и HF. Важнейшим фактором в происхождении высокочастотной компоненты (HF) спектра частот кардиоритмограммы является эфферентная вагусная активность. Преимущественные вагусные влияния на ритм сердца проявляются увеличением этих показателей, в то время как преобладание симпатической активности сопровождается их снижением (Akselrod S. at al., 1981; Malliani A. at al., 1991). У больных острым калькулезным холециститом к седьмым суткам послеоперационного периода значения УПСС увеличивались до уровня таковых у практически здоровых женщин, а значения HF достигали минимального уровня. Можно считать, что рост сопротивления сосудов на периферии у больных ОКХ на данном этапе лечения детерминировался усилением симпатической эфферентации, что на уровне синоатриального водителя ритма сердца снижало величины LF и HF.

Для более тонкого изучения механизмов регуляции кровообращения у практически здоровых лиц и больных острым калькулезным холециститом в различные периоды лечения нами применен метод факторного анализа.

Состояние кровообращения в условиях относительного покоя у практически здоровых лиц определялось преимущественно влияниями первого фактора (табл. 8). Влияния первого фактора уменьшали величины ударного и сердечного индексов в связи с ростом удельного общего периферического сосудистого сопротивления. В условиях покоя у практически здоровых лиц состояние кровообращения определяется преимущественно влияниями парасимпатического отдела автономной нервной системы (Levy M.N., Martin P.J., 1990; Reid J.L., 1990; Randall W.C., Wurster R.D., 1994).

Таблица 8

Факторный анализ состояния кровообращения

у практически здоровых лиц

Наименование показателя	Фактор 1	Фактор 2
Частота сердечных сокращений	0,25	-0,88*
Среднее артериальное давление	0,56	-0,46
Сердечный индекс	-0,77*	-0,58
Ударный индекс	-0,85*	0,14
Удельное общее периферическое сосудистое сопротивление	0,89*	0,17

Примечание: * - достоверная детерминация величин показателя влияниями фактора.

Парасимпатические влияния снижают величины ударного объема левого желудочка и минутного объема кровообращения в физиологических пределах. В результате посредством действия физиологической отрицательной связи между величинами минутного объема кровообращения и уровнем сопротивления сосудов на периферии, растет общее периферическое сосудистое сопротивление (Spyer K.M., 1990; Benarroch E.E., 1993).

В этой связи можно считать, что у практически здоровых лиц состояние кровообращения в условиях покоя преимущественно детерминировалось вагальными влияниями на сердце как причинами снижения величины ударного объема левого желудочка. Причинами возрастания периферического сопротивления можно считать барорефлекторный рост сопротивления сосудов на периферии в ответ на падение минутного объема кровообращения и снижение выраженности системной артериальной гиперемии, обусловленное ослаблением в физиологических пределах систолической функции левого желудочка (Spyer K.M. at al., 1994). Во втором факторе можно было распознать парасимпатические влияния на синоатриальный водитель сердечного ритма как причины снижения частоты сердечных сокращений и вторичного уменьшения значения минутного объема кровообращения, что является механизмом роста в нормальных пределах сопротивления сосудов на периферии.

У больных острым калькулезным холециститом до оперативного лечения состояние кровообращения детерминировалось одним фактором, влияния которого снижали частоту сердечных сокращений и значения минутного объема кровообращения в связи с ростом сопротивления сосудов на периферии (табл.9). При этом средние величины САД и СИ у больных накануне операции были в условиях покоя выше, чем у практически здоровых женщин тех же возраста и массы тела. В этой связи детерминантой состояния кровообращения в условиях покоя накануне операции можно считать барорецепторную реакцию снижения частоты сердечных сокращений, демпфирующую рост СИ как причину артериальной гипертензии.

Таблица 9

Факторный анализ состояния кровообращения

у больных острым калькулезным холециститом

Наименование показателя	Фактор 1
Частота сердечных сокращений	-0,72*
Среднее артериальное давление	0,26
Сердечный индекс	-0,93*
Ударный индекс	-0,56
Удельное общее периферическое сосудистое сопротивление	0,84*

Примечание: * - достоверная детерминация величин показателя влияниями фактора.

Барорецепторное снижение СИ вызывало рост УПСС посредством ослабления действия механизма общей артериальной гиперемии (Somers V.K., Abboud F.M., 1994; Thames M.D. at al., 1994).

У больных острым калькулезным холециститом в первые сутки после операции состояние кровообращения определялось двумя факторами (табл. 10).

Таблица 10

Факторный анализ состояния кровообращения у больных острым

калькулезным холециститом в первые сутки после операции

Наименование показателя	Фактор 1	Фактор 2
Частота сердечных сокращений	-0,11	0,96*
Среднее артериальное давление	-0,51	-0,20
Сердечный индекс	0,86*	0,19
Ударный индекс	0,81*	-0,34
Удельное общее периферическое сосудистое сопротивление	-0,85*	-0,15

Примечание: * - достоверная детерминация величин показателя влияниями фактора.

Влияния первого фактора повышали насосную функцию сердца, увеличивая значения сердечного и ударного индексов, снижая величины удельного общего периферического сосудистого сопротивления. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатического отдела автономной нервной системы как ведущие индукторы системной стрессорной реакции на уровне кровообращения повышают минутный объем кровообращения при снижении сопротивления сосудов на периферии для усиления доставки кислорода и нутриентов в клетку (Guyton A.C., Hall J.E., 2000).

В этой связи можно считать, что состояние кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в первые сутки после выполнения оперативного пособия определялось стрессорным усилением адренергической стимуляции основных эффекторов системного кровообращения. Причиной снижения удельного общего периферического сосудистого сопротивления можно считать общую активную артериальную гиперемию, как нейрогенную реакцию снижения тонуса резистивных сосудов произвольных мышц, обусловленную усилением центробежной импульсации по симпатическим холинергическим волокнам (Rhoades, 1995). В результате усиления эфферентации растет высвобождение ацетилхолина в стенке резистивных сосудов скелетных мышц, что обуславливает их дилатацию и снижение общего периферического сосудистого сопротивления для усиления доставки кислорода и нутриентов в миоцит в преддверии активной мышечной деятельности (Guyton A.C., Hall J.E., 2000). Кроме того, снижение сопротивления сосудов на периферии можно рассматривать как следствие активации конституитивной синтазы окиси азота эндотелиоцитов при ускорении тока крови по артериальным сосудам и большем трении крови об эндотелиальную поверхность.

Во втором факторе можно было распознать симпатические влияния на синоатриальный водитель сердечного ритма как причину стрессорного роста частоты сердечных сокращений.

В третьи сутки после операции состояние кровообращения у больных острым калькулезным холециститом также определялось двумя факторами при преимущественной детерминации фенотипа кровообращения первым непосредственно не исследованным фактором (табл. 11).

Таблица 11

Факторный анализ состояния кровообращения у больных острым

калькулезным холециститом в третьи сутки после оперативного лечения

Наименование показателя	Фактор 1	Фактор 2
Частота сердечных сокращений	-0,27	-0,87*
Среднее артериальное давление	0,59	-0,18
Сердечный индекс	-0,87*	-0,08
Ударный индекс	-0,64	0,60
Удельное общее периферическое сосудистое сопротивление	0,77*	0,23

Примечание: * - достоверная детерминация величин показателя влияниями фактора.

Влияния первого фактора снижали величины ударного и сердечного индексов при росте значений удельного общего периферического сосудистого сопротивления. Второй фактор вызывал снижение частоты сердечных сокращений. Следует отметить, что факторный анализ состояния кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в третьи сутки после оперативного лечения показал схожесть механизмов регуляции кровообращения с таковыми у практически здоровых лиц (табл. 8). В этой связи третьи сутки послеоперационного периода можно охарактеризовать как переходный момент от срочных компенсаторных процессов в устойчивые.

В седьмые сутки после операции состояние системного кровообращения у больных острым калькулезным холециститом определялось также двумя факторами (табл. 12).

Таблица 12

Факторный анализ состояния кровообращения у больных острым

калькулезным холециститом в седьмые сутки после оперативного лечения

Наименование показателя	Фактор 1	Фактор 2
Частота сердечных сокращений	0,38	0,86*
Среднее артериальное давление	-0,59	0,55
Сердечный индекс	0,93*	0,13
Ударный индекс	0,78*	-0,20
Удельное общее периферическое сосудистое сопротивление	-0,82*	-0,04

Примечание: * - достоверная детерминация величин показателя влияниями фактора.

Влияния первого фактора повышали насосную функцию сердца, увеличивая значения сердечного и ударного индексов, и снижали удельное общее периферическое сосудистое сопротивление. При этом средние величины СИ и УИ у больных острым калькулезным холециститом в седьмые сутки после оперативного лечения были в условиях покоя ниже, а значения УПСС выше по сравнению с предоперационным уровнем.

Можно считать, что рост насосной функции сердца у больных острым калькулезным холециститом на седьмые сутки после операции определялся усилением влияний симпатического отдела автономной нервной системы. При этом механизм динамической артериальной гиперемии вызывал уменьшение среднего артериального давления и сопротивления сосудов на периферии. Под действием второго фактора - барорефлекторного механизма регуляции кровообращения – происходит увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на снижение удельного общего периферического сосудистого сопротивления. В результате системной адренергической активации растут ЧСС, МОК и САД при снижении сопротивления артерий и расширении бронхиол. Данные изменения составляют системную реакцию в ответ на воздействие стрессоров с целью облегчения доставки кислорода и нутриентов в клетку для обеспечения устойчивых репаративных и компенсаторных процессов, что очевидно и происходило в организме наших больных через семь дней после срочного оперативного вмешательства.

Таким образом, состояние кровообращения у больных острым калькулезным холециститом до оперативного лечения в сравнении с практически здоровыми лицами характеризовали:

1. Более высокие величины ЧСС, САД, систолического артериального давления, а также диастолического артериального давления.

2. Снижение уровня сопротивления сосудов на периферии.

3. Возрастание сердечного индекса и ударного индекса.

4. Снижение вариабельности сердечного ритма.

Рост частоты сердечных сокращений и возрастание минутного объема кровообращения всегда является следствием усиления симпатической стимуляции основных эффекторов кровообращения (Bannister R., Mathias C.J., 1988). Активация симпатического отдела автономной нервной системы вызывает стрессорную реакцию организма, которая на уровне системного кровообращения проявляется ростом минутного объема кровообращения при снижении сопротивления сосудов на периферии для усиления доставки кислорода и нутриентов в клетку (Guyton A.C., Hall J.E., 2000).

У больных острым калькулезным холециститом в предоперационном периоде определялась стрессорная реакция роста насосной функции сердца. При этом усиливалась отрицательная связь между ударным индексом и удельным общим периферическим сопротивлением, что можно расценить как предпатологический промежуточный фенотип сердечной недостаточности.

В первые сутки после операции у больных острым калькулезным холециститом сохранялись высокие величины ЧСС, САД, систолического артериального давления, а также диастолического артериального давления. При этом адренергическая стрессорная стимуляция после перенесенного оперативного вмешательства усиливалась. Еще более увеличивалась насосная функция сердца (возрастал ударный индекс и сердечный индекс), а посредством общей динамической артериальной гиперемии снижалось сопротивление сосудов на периферии.

Третьи сутки послеоперационного периода у больных острым калькулезным холециститом характеризовались переходом срочных компенсаторных процессов в устойчивые при сохранении усиленных симпатических влияний на эффекторы системного кровообращения. Стрессорное снижение сопротивления сосудов на периферии через барорефлекс увеличивало частоту сердечных сокращений, что приводило к снижению ударного индекса и сердечного индекса. При этом состояние кровообращения в основном определялось барорефлекторной реакцией данного генеза.

Систолическая функция левого желудочка у больных острым холециститом к седьмым суткам после холецистэктомии снижалась на уровень наиболее низкий за все время обследования. При этом отмечалось ослабление роста отрицательного влияния сопротивления сосудов на периферии на величину ударного индекса как стрессорной реакции кровообращения. В эти сроки у пациентов по-прежнему симпатические влияния детерминировали кровообращение. Меньшие, чем в первые сутки, величины СИ говорят об относительном ослаблении симпатических влияний на основные эффекторы кровообращения за время от первых до седьмых суток послеоперационного периода, свидетельствующем о наступлении в организме наших больных устойчивых компенсаторных процессов.

Многими авторами высказывается мнение о том, что любой фактор, провоцирующий рост симпатической эфферентации на эффекторы системного кровообращения, способен вызвать у практически здоровых людей заболевание сердечно-сосудистой системы (Hemingway H., Marmot M., 1999; Huang J.L. et al., 2001; Curtis B.M., Keefe J.H., 2002). Фенотип наиболее значительной предрасположенности к болезням сердца и сосудов характеризуется детерминацией величин параметров системного кровообращения преимущественно симпатическими регуляторными влияниями (Лютов В.В., 2005; Калинников Р.Е., 2005; Карушева Н.С., 2006; Святов Д.И., 2007; Dwain L., Eckberg D.L., 1997).

Таким образом, выявленная в результате проведенного исследования у больных острым калькулезным холециститом усиленная в условиях покоя адренергическая стимуляция эффекторов системного кровообращения составляет основу повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и вероятности их осложнений у пациентов до операции и в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Фенотип вегетативной регуляции и состояния кровообращения у больных острым калькулезным холециститом характеризуют преимущественно стрессорные симпатические влияния на сердце, проявляющиеся достоверно более низкими средними значениями показателей вариабельности сердечного ритма и более высокими значениями показателей системного кровообращения.
2. У больных острым калькулезным холециститом отмечается усиление отрицательной физиологической связи между ударным индексом и удельным общим периферическим сопротивлением, то есть промежуточный фенотип сердечной недостаточности.
3. При исследовании гемодинамических показателей у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде установлено, что в первые сутки относительно предоперационного уровня величин показателей возрастают величины ударного и сердечного индексов, а также снижается сопротивление сосудов при сохранении стрессорной артериальной гипертензии.
4. Третьи сутки после срочной лапароскопической холецистэктомии характеризуются снижением величин среднего артериального давления, уменьшением значений ударного и сердечного индексов при росте удельного общего периферического сосудистого сопротивления до уровня у практически здоровых лиц в условиях относительного покоя. Иными словами, на уровне кровообращения определяется затихание реакции неспецифической компенсации.
5. В третьи и седьмые сутки после операции у больных, перенесших срочные эндовидеохирургические вмешательства по поводу острого калькулезного холецистита, снижается вариабельность сердечного ритма и ослабляется синусовая аритмия, то есть усиливаются симпатические влияния на сердце при срочных и устойчивых компенсаторных процессах
6. В течение всего послеоперационного периода у больных, перенесших срочную лапароскопическую холецистэктомию, определяется усиленная детерминация функционирования сердца влияниями симпатического отдела автономной нервной системы. В этом отношении пациенты, перенесшие вмешательства данного рода в связи с острым калькулезным холециститом, не отличаются от больных после травматичных полостных вмешательств, а лапароскопическую срочную холецистэктомию следует считать фактором риска обострений заболеваний сердца и сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью определения риска интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов с острым калькулезным холециститом следует:

1. В условиях относительного покоя в положении лежа на спине после пятнадцатиминутной адаптации к условиям исследования определять величины артериального давления, частоты сердечных сокращений при одновременной фиксации в тех же условиях значений сердечного индекса, ударного индекса посредством цифровой реографии тела, с расчетом общего периферического сосудистого сопротивления.
2. Выполнять регистрацию показателей вариабельности сердечного ритма при пятиминутной записи кардиоритмограмм для определения показателей вариабельности сердечного ритма и оценки состояния автономной нервной системы.
3. Данные исследования следует проводить накануне оперативного лечения, а также в первые, третьи и седьмые сутки после лапароскопической холецистэктомии с целью раннего выявления возможных обострений заболеваний сердца и сосудов.

СПИСОК работ, Опубликованных по теме диссертации

1. Белоусов И.С. Оценка показателей системной гемодинамики у больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде / И.С. Белоусов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. 4 апреля 2007г. - СПб.: ВМедА, 2007. - С.8-9.
2. Белоусов И.С. Оценка вариабельности сердечного ритма у больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде / И.С. Белоусов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. 4 апреля 2007г. - СПб.: ВМедА, 2007. - С.9-10.
3. Шанин В.Ю. Изменения показателей системной гемодинамики при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / В.Ю. Шанин, Г.И. Синенченко, И.С. Белоусов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - №1(17). - 2007. - Приложение. Часть 2: Материалы VIII Всероссийской науч.-прак. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 24-25 апреля 2007г. / Под ред. А.Б.Белевитина. СПб., 2007.- С.749-750.
4. Шанин В.Ю. Изменения показателей вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / В.Ю. Шанин, Г.И. Синенченко, И.С. Белоусов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. №1(17). 2007. Приложение. Часть 2: Материалы VIII Всероссийской науч.-прак. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 24-25 апреля 2007г. / Под ред. А.Б.Белевитина. СПб., 2007.- С.750.
5. Шанин В.Ю. Характер изменения показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом после оперативного лечения / В.Ю. Шанин, Г.И. Синенченко, И.С. Белоусов // Клиническая патофизиология. - 2007. - №1-2. - С.54-56.
6. Шанин В.Ю. Вариабельность сердечного ритма у больных острым калькулезным холециститом до и после лапароскопической холецистэктомии / В.Ю. Шанин, Г.И. Синенченко, И.С. Белоусов // Клиническая патофизиология. - 2007. - №1-2. - С.103-104.
7. Белоусов И.С. Особенности вегетативной регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом до и после лапароскопической холецистэктомии / И.С. Белоусов // Врач-аспирант. – 2007. - №6(21). – С.441-446.
8. Белоусов И.С. Кардиоритмография как метод оценки вегетативной регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде / И.С. Белоусов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. 4 апреля 2008г. - СПб.: ВМедА, 2008. - С.10-11.
9. Белоусов И.С. Особенности состояния и регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде / И.С. Белоусов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. 4 апреля 2008г. - СПб.: ВМедА, 2008. - С.11-12.
10. Белоусов И.С. Влияние патологии желчевыводящих путей на сердечно-сосудистую систему / И.С. Белоусов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. 4 апреля 2008г. - СПб.: ВМедА, 2008. - С.12-14.
11. Белоусов И.С. Возможности цифровой реографии в оценке выраженности операционного стресса / И.С. Белоусов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. 4 апреля 2007 г.- СПб.: ВМедА, 2008. - С.14.