Пункционные методы под узи-контролем в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

На правах рукописи

Комарницкий Владимир Миронович

ПУНКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПОД УЗИ-КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ

14.00.27 - хирургия

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2008 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Доктор медицинских наук профессор Рыжков Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН

Доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

Доктор медицинских наук профессор Ратников Вячеслав Альбертович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__»_____________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» _________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Актуальность проблемы.

Лечение больных острым холециститом пожилого и старческого возраста остается актуальной проблемой. Так, если летальность среди больных молодого и среднего возраста при традиционной холецистэктомии составляет 0,1 – 0,2%, то у пациентов старше 60 лет она возрастает в 20 – 30 раз. Основной причиной развития острого холецистита является желчнокаменная болезнь. Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных технологий, позволивших значительно повысить оперативную активность при желчнокаменной болезни, число несанированных пациентов остается весьма высоким. Это способствует росту количества пациентов старших возрастных групп острым холециститом (Емельянов С.И. и соавт., 1995; Борисов А.Е. и соавт., 1996; Брехов Е.И. и соавт., 1996; Греясов В.И. и соавт., 1996; Маскин С.С. и соавт., 1996; Мовчун А.А. и соавт., 1996; Collet D. et al., 1993).

Совершенствование техники операции и анестезиологического пособия позволило расширить показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста, в том числе у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вместе с тем, для выполнения лапароскопической операции необходим напряженный карбоксиперитонеум, которому, как оказалось, присущи различные специфические осложнения, способные привести к развитию тяжелых осложнений и летального исхода во время оперативного вмешательства. В большинстве случаев они развиваются у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих несколько тяжелых сопутствующих заболеваний (Луцевич О.Э. и соавт., 1996; Полушин Ю.С. и соавт., 1996; Rishimani A.S.N. et al., 1996; Linderberg F. et al., 1997; Popken F. et al., 1997). Однако количество осложнений после традиционных вмешательств, несмотря на совершенствование реанимационного пособия, остается еще более высоким. В первую очередь это обусловлено крайне низкими резервными возможностями организма. Мини-доступу не присущи многие отрицательные факторы, характерные как традиционным, так и эндовидеохирургическим технологиям, однако и его возможности ограничены небольшой зоной визуализации. Применение всех этих доступов при лечении острого холецистита у пациентов с IY – Y степенью операционно-анестезиологического риска не вносит значимого вклада в снижение уровня послеоперационной летальности, поскольку в остром периоде эти пациенты плохо переносят любой вид хирургического вмешательства (Черноусов А.Ф. и соавт., 1997).

Поэтому необходим поиск иных тактических решений, которые позволили бы максимально снизить оперативную активность в остром периоде заболевания. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных острым холециститом, интраабдоминальными послеоперационными гнойными осложнениями и высоким операционно-анестезиологическим риском.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес больных с высоким операционно-анестезиологическим риском среди пациентов, страдающих острым холециститом.

2. Разработать показания к применению пункционных методов лечения под УЗИ-контролем при остром холецистите и определить критерии их эффективности.

3. Оценить возможности пункционных методов под УЗИ-контролем при лечении острого деструктивного холецистита и патологических жидкостных образований брюшной полости в послеоперационном периоде различной локализации и размеров.

4. Усовершенствовать технические приемы пункционных методов под УЗИ-контролем посредством новых методик, оборудования и инструментов.

5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения больных острым холециститом пункционными методами.

Научная новизна

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском в структуре больных острым холециститом.

Обоснованы показания к пункционным вмешательствам под УЗИ-контролем как к окончательному виду хирургического пособия, так и к способу подготовки к операции посредством снижения операционно-анестезиологического риска.

Определены количество, оптимальные сроки пункций и методы дренирования патологических жидкостных образований, брюшной полости у больных острым холециститом, в том числе и образований расположенных в паренхиме печени.

Разработаны методики пункции желчного пузыря и жидкостных образований посредством применения датчиков без специальных адаптеров.

Практическая ценность работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Усовершенствованы методика и технические приемы выполнения пункций полостных образований.

Установлено, что лечение острого холецистита посредством применения пункционных методик под УЗИ-контролем у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, способствует снижению оперативной активности, расходов на лечение и летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском среди больных острым холециститом составляет 9,4%.
2. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при операционно-анестезиологическом риске IY – Y степени, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря, санации паравези-кальных и внутрипеченочных гнойников. Критерием эффективности пункционных методов лечения является снижение тяжести состояния, выражающееся в улучшении результатов лабораторных исследований, параметров функций различных органов и систем, которые наиболее удобно отображать по балльной системе APACH-II.
3. Пункционные методы под УЗИ-контролем могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите у 50,8% при лечении околопузырных и внутрипеченочных гнойников – у 94,1% больных. У 67,3% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства. Применение датчиков без специальных адаптеров расширяет доступность пункционных методик.
4. Наиболее предпочтительным видом хирургического вмешательства у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском является холецистэктомия из мини-доступа, которому не присущи осложнения, характерные для напряженного карбоксиперитонеума или широкой лапаротомии.
5. Внедрение индивидуализированной тактики лечения острого холецистита, подразумевающей применение пункционных методов лечения под УЗИ-контролем, позволяет снизить оперативную активность – с 68,8% до 40,4%, частоту послеоперационных осложнений – с 40,6% до 26,7%,

послеоперационную летальность – с 6,5% до 3,6%.

Личное участие автора в проведении исследования

Автор самостоятельно выполнил пункции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у всех пациентов. Автором предложена, апробирована и внедрена методика пункций полостных образований с помощью УЗИ-датчика без специального адаптера (направителя), что значительно снизило себестоимость и доступность процедуры. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы обсуждены на Международной конференции хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (2007), на заседании проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО. Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербургской городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 18 рисунками, 26 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 212 литературных источников, в том числе 79 – отечественных и 133 – зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском, госпитализированных в клинику за 2000 – 2006 гг. включительно. За это время в госпитализировано 4753 больных с острым холециститом. У 446 (9,4%) из них определена IV-V степень операционно-анестезиологического риска. Критериями отбора, наряду с преклонным возрастом, явились характер сопутствующего заболевания и степень компенсации функции компрометированного органа, которая, несмотря на постоянную медикаментозную коррекцию, оставалась субкомпенсированной, либо имело место острое осложнение хронического заболевания. Мужчин было 20,9%, женщин - 79,1%. Пациенты до 60 лет составили только 8,5%. У мужчин превалировали больные в возрасте 61 - 70 лет (54,8%), у женщин – в возрасте 71 - 80 лет (44,8%), причем количество больных старше 80 лет составило 23,6%.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа больных (186 пациентов) проходила лечение в клинике в 2000 – 2002 г.г., основная группа (260 больных) с 2003 по 2006 гг. включительно. Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, половозрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (p< 0,05). При лечении пациентов контрольной группы применялась консервативная терапия или, по показаниям, оперативное лечение традиционными либо эндовидеохирургическими способами.

При лечении пациентов основной группы широко применялись пункционные вмешательства под УЗИ-контролем и эндоскопические манипуляции. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки после поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость).

До 24 часов с момента начала заболевания госпитализированы только 17,7% больных. Основная масса заболевших острым холециститом (58,3%) поступила в стационар в пределах 24 – 72 часов от начала заболевания. 24% больных доставлены в приемное отделение после 72 часов.

Желчнокаменная болезнь в анамнезе имела место у 409 (91,7%) пациентов. Камни в желчном пузыре не были выявлены у 23 пациентов основной и 14 – контрольной групп. У 52 пациентов основной и 41 контрольной групп камни в желчном пузыре были обнаружены случайно (так называемые «камненосители») при ультразвуковом исследовании. Всего 143 пациентам наличие камней в желчном пузыре до развития острого холецистита не причиняли каких-либо беспокойств. Они не соблюдали диету и ни в чем себя не ограничивали. Связать подобное течение желчнокаменной болезни с возрастом, полом, образом жизни, профессиональной деятельностью, социальным статусом, характером и размером конкрементов не удалось. При совершенно одинаковых размерах камней, их сравнимом количестве у одного пациента наблюдались частые колики, у другого болезнь протекала совершенно бессимптомно. Различные осложнения желчнокаменной болезни и острого холецистита в анамнезе и при госпитализации имели место у 172 (38,6%) пациентов. В основной группе они наблюдались у 39,6%, в контрольной группе у 37,1%.

Различные тяжелые сопутствующие заболевания были отмечены у всех пациентов (табл. 1). Одно сопутствующее заболевание отмечалось у 137, два – у 181, три и более – у 129 больных.

Таблица 1.

Частота и характер сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания	Количество больных
	Осн. группа	Конт. группа	Всего
ИБС, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, НК 2В-3	181	128	309
Острый инфаркт миокарда	16	11	27
Острое нарушение мозгового кровообращения	18	13	31
Нарушение ритма сердца, постоянное или пароксизмальное	39	28	67
Гипертоническая болезнь 2-3 ст	101	84	185
ЦВБ, осложненная энцефалопатией 3 – 4 ст.	71	57	128
Ревматизм с недостаточностью клапанов сердца	7	5	12
Злокачественные опухоли различной локализации четвертой стадии	4	5	9
Последствие перенесенного инсульта в виде гемипареза	27	16	43
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с нарушением кровообращения 3-4 ст.	6	5	11
Заболевания почек, осложненные ХПН	3	5	8
Аденома простаты, пиелонефрит, постоянный мочепузырный свищ	3	2	5
Сахарный диабет в стадии декомпенсации	17	12	29
ХОБЛ, хроническое легочное сердце	12	9	21
Бронхиальная астма, гормонозависимая форма	11	6	17
Цирроз печени, в стадии Чайлд-Пью В, С.	4	2	6
Системные заболевания	3	2	5
Двухсторонняя сливная пневмония	2	-	2
Ожирение IIIст.	11	4	15
Органическое заболевание головного мозга с психическими расстройствами	19	14	33
ВСЕГО	260	186	446

Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, осложненный недостаточностью кровообращения IIb - III стадии были выявлены у 69,9% больных основной и 68,8% больных контрольной групп. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 42 больных основной группы и 28 больных контрольной группы. У 11 больных в основной и 7 больных в контрольной группе инфаркт миокарда был два и более раз. У всех пациентов были выраженные отеки на ногах, одышка до 23 – 28 в покое.

Острый холецистит был выявлен у 27 больных острым инфарктом миокарда, в том числе у 16 - основной и у 11- контрольной групп. У четырнадцати больных острый холецистит был диагностирован на первой неделе забо-

левания инфарктом, у десяти – на 7 – 10 сутки и у трех после 11 суток от начала заболевания инфарктом миокарда.

На фоне острого нарушения мозгового кровообращения острый холецистит был выявлен у 31 больного (у 18 – основной и 13 – контрольной групп). Из них 9 пациентов находились на искусственной вентиляции легких. У 6 больных острый холецистит диагностирован в первые пять суток, у пятнадцати на 6 – 10 сутки и у десяти – на 11 – 14 сутки. Нарушение ритма сердца постоянного или пароксизмального характера было выявлено у 67 пациентов (у 39 – основной и у 28 - контрольной групп). У всех больных определялась недостаточность кровообращения IIb – III ст. Для пациентов этой группы характерна высокая вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии.

Гипертоническая болезнь II – III стадии и цереброваскулярная болезнь, осложненная энцефалопатией 3–4 ст. была диагностирована у 101 и 84 больных соответственно. Из 185 больных гипертонической болезнью только 14 регулярно принимали гипотензивные препараты. Остальные пациенты принимали их только во время гипертонического криза. У 28 больных давление было до 170/90 мм.рт.ст., у 117 – в пределах 200/110 мм.рт.ст. (+ 20мм.рт.ст.), у 40 больных давление превышало вышеуказанные цифры. Кризовое течение заболевания отмечалось у 123 пациентов. Ревматизм с поражением митрального (6), аортального (4) двух клапанов (2) и недостаточностью кровообращения IIb и более отмечен у 12 больных, злокачественные новообразования IY ст. – у 9 больных. У 43 пациентов в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения со стойким гемипарезом. Все они от 1 года до 5 лет находились на постельном режиме и не могли самостоятельно себя обслуживать.

Из других заболеваний наиболее часто встречаемыми и проблемными были психические расстройства (чаще всего - шизофрения), сахарный диабет второго типа в стадии декомпенсации, ожирение, ХОБЛ и гормонозависимая бронхиальная астма.

С целью диагностики острого холецистита, сопутствующей патологии и оценки степени декомпенсации функций различных органов и систем, инструментальные методы исследования были выполнены у всех пациентов. Всего было выполнено 2274 различных инструментальных исследования (по 5,1 исследования на одного пациента). Все эти исследования выполнялись в течение 24 – 48 часов от момента госпитализации.

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирмы «Olympus», аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», эндовидеохирургические вмешательства – оборудованием и инструментом фирм «Эфа», «Аксиома» и «Karl Shtorc», ультразвуковые, в том числе эхокардиографические- на оборудовании фирм «Siemens» и «Aloka». Функцию внешнего дыхания изучали с помощью аппарата Spiro Pro Jaeges (Япония). Спирограмма записывалась на электронном спирографе в виде графического представления величины объема выдоха в зависимости от величины скорости потока воздуха. Процент насыщения кислородом крови определяли с помощью пульсоксиметра фирмы «Nonin» (США). Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли посредством стеклянного манометра, приставленного к системе для инфузий в центральную вену. Гематокрит (Ht) определяли центрифугированием крови при скорости 3000 об/мин. в течение 2 минут. Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» (США).

Диагностические исследования и чрескожные вмешательства у больных с острым холециститом и механической желтухой проводили, используя ультразвуковые аппараты, работающие в режиме реального времени. Сканеры, работающие в В-режиме, предоставляют возможность визуализировать те или иные тканевые структуры, определять их соотношение с кожей, измерять расстояние от последней до зоны необходимого воздействия, вычислять угол наклона пункционной иглы и контролировать маршрут ее продвижения. Для визуализации органов гепатодуоденальной зоны применяли датчики 3,5 – 5 Мгц, обладающие глубокой проникающей и хорошей разрешающей способностью. Для выполнения чрескожных диагностических и лечебных вмешательств, применяли иглы разной конструкции, длиной 15 – 45 см, калибром 22 – 18 G (0,64 - 1,25мм). Калибр иглы должен быть наименьшим для снижения риска осложнений и в то же время достаточным для эвакуации содержимого патологической полости или желчного пузыря. В качестве дренажа использовались различные модификации катетеров с наружным диаметром 4 – 14 F (1,3 – 4,3мм), по возможности – рентгеноконтрастных. Наиболее удачными являются катетеры, у которых дистальный кончик закручивается в виде поросячьего хвостика или полукруга, что предохраняет их от выпадения из объекта дренирования. На адекватность тока желчи по катетеру влияют его диаметр, длина, число и размер боковых отверстий. Обычно вся суточная желчь может проходить через канал диаметром 1 – 1,5 мм, однако при вязкости субстрата более 1 Пуазы такой диаметр оказывается недостаточным. Увеличение диаметра дренажа на каждые 0,2 мм способствует росту пропускной способности катетера на 300%.

В настоящее время существуют две методики пункции патологических образований. При первой методике для выполнения пункций используются специальные адаптеры, снабженные направителями. Эта методика требует специальных УЗИ-сканеров, оснащенных пункционными датчиками (трансдюссерами с адаптерами и пункционными насадками). Кроме того, существует безадаптерная методика выполнения пункций. Она не требует специального оборудования и пункция выполняется с помощью обычного УЗИ-сканера и его штатного датчика. Преимуществами этой методики являются большая доступность, возможность использования более дешевого ультразвукового оборудования, низких классов сложности, в том числе и переносных портативных аппаратов, делающих методику более доступной, особенно у тяжелых реанимационных больных. При этой методике отпадает необходимость в стерилизации датчиков, которая является технологически сложным процессом, сопровождающимся разрушением их селеновых пластинок, что значительно снижает качество визуализации и сокращает срок службы датчика и аппарата. Игла при этой технологии не касается датчика, что предотвращает механическое повреждение ее рабочей поверхности. Вкол иглы осуществляется на расстоянии до 1 см. от рабочей поверхности датчика. Благодаря этому игла всегда располагается под углом 30 – 50 к сканируемому сектору, а за счет разницы отражения ультразвуковых волн от противоположных концов среза иглы создается возможность отчетливой визуализации острия иглы в органах и тканях. При этом отсутствует сплошная эхонегативная тень дорзальной трассы иглы, что отмечается при применении адаптеров и пункционных насадок.

Эта методика позволяет контролировать вектор продвижения иглы в тканях в трех плоскостях, посредством поворота датчика вокруг оси иглы, что невозможно при применении адаптеров. При этом достаточно легко удается обходить нежелательные для контакта с иглой структуры. Эта методика позволяет применять обычные стандартные иглы, нет необходимости использования специальных пункционных игл с эхоконтрастным напылением и концевыми насечками, что существенно снижает стоимость этой процедуры и делает ее более доступной. Кроме того, при пункции патологических образований плевральной полости отсутствуют дефекты акустического окна за счет разведения точки пункции и места положения датчика.

Пункции желчного пузыря выполнялись через паренхиму печении, со стороны задней стенки. Это предотвращает вытекание содержимого желчного пузыря в свободную брюшную полость. Кровотечение из места вкола иглы практически не наблюдается. После пункции содержимое полостного образования эвакуируется, а полость его промывается растворами антибиотиков или антисептиков. При отключенном желчном пузыре полость обычно промывалась раствором бетадина с последующим введением в просвет пузыря антибиотиков (цефалоспоринов третьего поколения или ципрофлоксацина). При необходимости пункции желчного пузыря осуществлялись повторно через каждые 24 часа. При остром холецистите необходимость повторных пункций возникает у 50% - 60% пациентов.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 (США, 1998). Для создания матрицы данных использовалась программа Exel 7.0. При сравнении выборок небольшого объема (n<35) использовались непараметрические аналоги t-теста: U-тест Манна-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и тест Уолда-Волфовица. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патологии легких и сердца при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки не было выявлено только у 9,2% больных. У остальных пациентов были диагностированы различные заболевания или их последствия. Чаще всего наблюдались эмфизема легких, пневмосклероз, признаки патологии сердца.

Ультразвуковое исследование было выполнено всем 446 пациентам. Увеличение размеров печени наблюдалось у 93,7% больных, причем изменение ее структуры в виде уплотнения паренхимы выявлено более чем у половины из них. Цирроз печени выявлен у 1,4% больных. Расширение внутрипеченочных желчных протоков отмечалось у 10,8% больных с длительно существующим холедохолитиазом и неоднократными эпизодами желтухи. Расширение внепеченочных желчных протоков (более 8 мм в диаметре) наблюдалось у 21,5% больных. Перипузырный инфильтрат был выявлен у 10,8%, абсцесс – у 2,7%, внутрипеченочный абсцесс – у 1,1% больных. Конкременты в желчном пузыре при УЗИ были выявлены у 87,8%, в том числе в холедохе – у 7,2% больных. Визуализировать магистральные внепеченочные желчные протоки удавалось не у всех пациентов. По результатам сонографического исследования холедох был визуализирован у 325 (72,9%) больных. Ретроградная холангиография выполнялась у 78 (29,3%) пациентов по стандартной методике. У 25 пациентов РХГ проводилась под общим обезболиванием. У 63 больного исследование выполнено методом прямой канюляции сосочка, у 15 – после предрассечения (в связи с невозможностью прямой канюляции). При билиарном панкреатите РХГ необходимо выполнить в максимально ранние сроки, не позже 24 часов. Выполнение исследования после 24 часов, из-за развивающегося отека папилы и тканей стенки двенадцатиперстной кишки в околососочковой зоне, становиться технически сложным, нередко сопровождается излишней кровоточивостью.

Количество выполненных РХГ при различных заболеваниях представлено в таблице №2.

Таблица 2

Количество выполненных РХГ при различных заболеваниях

Заболевания	Количество РХГ
Холедохолитиаз	67
Стриктура дистального отдела холедоха	21
Синдром Мирризи	2
Кистозное расширение холедоха	3
Аденома большого дуоденального сосочка	4
Всего:	97

Всем пациентам была выполнена папилосфинктеротомия. Градация протяженности папилотомического разреза производилась на основании классификации Европейской Ассоциации эндоскопистов, согласно которой расстояние от устья дуоденального сосочка до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки принимается за цифру 4. В зависимости от протяженности разреза различаются следующие степени градации: 4/1 (одна четвертая часть протяженности от устья сосочка до поперечной складки и т.д.), 4/2, 4/3 и 4/4. Протяженность длины разреза зависит от конкретных анатомических особенностей данного пациента, в том числе величины угла слияния медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с дистальным отделом общего желчного протока, взаимоотношений протока с паренхимой поджелудочной железы. Папилосфинктеротомия протяженностью – 4/2 была выполнена 13 больным, 4/3 – 34 больным и 4/4 – 31 пациенту. После папилотомии выполнялась санация желчных протоков корзиной Дормиа или литотриптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (на предмет резидуального холедохолитиаза).

Электрокардиографическое исследование позволило выявить различную патологию сердца практически у всех пациентов. Острый инфаркт миокарда был диагностирован у 16 больных основной и 11 – контрольной группы. Наиболее часто наблюдались фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, крупноочаговый кардиосклероз, рубцовые изменения стенок миокарда, гипертрофия левого желудочка, предсердная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, АВ - блокада I - II ст. (Мобитц I - II) и III ст., гипертрофия миокарда с преимущественным поражением правых отделов сердца, хроническое легочное сердце.

Исследование функции внешнего дыхания выполнено у 157 больных, в том числе у 90 - основной и 67 – контрольной групп. Все показатели, полученные при исследованиях, соотносились в процентах с должными величинами (> 80% от должного). Нарушения вентиляционной способности обструктивного характера были выявлены у 73, рестриктивного – у 84 пациентов. Умеренные нарушения наблюдались только у 38 больных (снижение показателей в пределах 60% – 75% от должного). У 119 отмечались выраженные или тяжелые нарушения вентиляционной способности легких (от 30% до 59% от должного).

Эхокардиография выполнена 129 пациентам. Исходно у всех пациентов выявлено снижение сократительной функции миокарда на 35% – 50%.

Фиброгастроскопия была выполнена 415 пациентам. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была выявлена у 326 (78,6%) больных, острые эрозии и язвы слизистой желудка – у 49 (11,8%), хроническая язва желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки – у 17 (4,1%), грубая рубцовая деформация луковицы – у 23 (5,5%), свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой – у 2 (0,5%) и рак желудка – у 1(0,2%). Выявленная патология требовала назначения соответствующей терапии современными противоязвенными препаратами, отказ от которых чреват высоким риском развития острых осложнений, таких как кровотечение и перфорация. Таким образом, инструментальные исследования позволяли верифицировать сопутствующую патологию и своевременно назначать соответствующую терапию, направленную на коррекцию выявленной патологии.

Тактика лечения пациентов основной и контрольной групп представлена в таблице № 3. В контрольной группе только консервативное лечение применено у 58 пациентов, 128 – были оперированы. Оперативная активность составила 68,8%. Умерло 17 больных, общая летальность составила 9,1%, в том числе – послеоперационная – 11,7%.

В основной группе только консервативное лечение было выполнено у 23 (8,9%) больных. У этих пациентов выполнить пункцию желчного пузыря, по разным причинам, не удалось. Из них умерло 2 больных (8,7%). 237 (91,1%) пациентов лечились посредством пункционных методов или были оперированы сразу, либо по улучшению состояния после пункционных методов. Общая летальность составила 5%, в том числе после инвазивной тактики – 4,6%.

В клинической практике для интегральной оценки физического состояния больных широкое распространение получила классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Она представляет собой шестиступенчатую градацию по тяжести общесоматических заболеваний. В соответствии с данной классификацией, к третьему классу отнесены только 1,2% пациентов основной и 1% - контрольной группы. 80% пациентов как основной, так и контрольной групп соответствовали IV классу риска, т.е. сопутствующие заболевания и их осложнения были плохо контролируемыми и представляли сами по себе потенциальную угрозу для жизни. К наиболее тяжелой, пятой группе риска, отнесены более 18% пациентов основной и контрольной групп.

Таблица 3

Распределение больных контрольной и основной групп по видам лечебной тактики и

оперативных вмешательств

Тактика лечения	Количество больных
	Осн. группа	Конт. группа
Только консервативное лечение	23 /2•	58 /2
Традиционная холецистэктомия	16 /5	73 /8
Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха	-	17 /2
Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз	-	6 /1
Лапароскопическая холецистэктомия	4 /1	6/1
Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха	-	24 /2
Холецистэктомия из мини доступа, разъединение пузырно-дуоденального свища, ушивание дефекта кишки	4	2 /1
Холецистэктомия из мини-доступа	32 /2
Холецистэктомия из мини-доступа холедохолитотомия, дренирование холедоха	2
Холецистэктомия из мини-доступа холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз	2
Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, лапароскопическая холецистэктомия	4
Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа	41
Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем	76 /2
Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем	21
Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем РХПГ, ПСТ	12 / 1
Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем, РХПГ, ПСТ	21
Пункции желчного пузыря под УЗИ - контролем и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ- контролем	2
ВСЕГО	260 /13	186 /17

•Примечание - за косой чертой – умершие.

С целью расчета вероятности развития летального исхода была выполнена оценка степени тяжести пациентов в соответствии с балльной системой шкалы APACHE-II. Интегральная оценка по этой шкале выполнялась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента. Больные были распределены на 7 групп (табл. 4). Сумма баллов, представленная в таблице, позволяет получить статистически достоверный результат при прогнозировании летального исхода по группам (p< 0,05). Как видно из данных таблицы, удельный вес пациентов с суммой баллов более 20, в основной группе составила 68,9%, в контрольной – 70,4%. При прогнозировании результатов лечения острого холецистита посредством традиционного хирургического вмешательства, в обеих группах пациентов, исходили из расчетов вероятностного развития летального исхода, с учетом коэффициента тяжести хирургического вмешательства, вида и продолжительности анестезии.

Таблица 4.

Сумма баллов по системе APACHE- II в момент госпитализации больных основной и контрольной групп

Сумма баллов	Количество больных
	Основная (n =260)	Контрольная (n =186)
До -9	17 (6,5%)	10 (5,3%)
10-14	21 (8,1%)	16 (8,5%)
15-19	43 (16,5%)	29 (16%)
20-24	71 (27,4%)	58 (31,1%)
25-29	69 (26,5%)	46 (24,6%)
30-34	28 (10,8%)	19 (10,2%)
Более 35	11 (4,2%)	8 (4,3%)

Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось в соответствии с протоколами Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. В тоже время, тяжесть сопутствующей патологии и степень декомпенсации жизненно важных функций организма при госпитализации пациента не допускали возможности выполнения оперативного вмешательства в рекомендованные протоколами сроки. Показанием к выполнению срочных хирургических вмешательств, считали разлитой перитонит, перфоративный холецистит, околопузырные абсцессы, гнойный холангит на фоне механической желтухи. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков. Для изучения эффективности проводимой терапии в динамике, оценивали тяжесть состояния по шкале APACHE-II, проводили мониторинг клинических и биохимических параметров крови, ЭКГ.

Показания к срочной операции (до первых 6 часов) были установлены 33 (17,9%) пациентам (перитонит – у 27 и холангит – у 6). Оперативное лечение было выполнено под общим обезболиванием, традиционным доступом. В качестве доступа применяли верхнюю срединную лапаротомию, которая была выполнена у 29 больных. Однако при гиперстеническом типе телосложения, ожирении 3 ст., «лягушачьем» животе с латеральным расположением желчного пузыря у 4 пациентов применен доступ в правом подреберье. Операция сводилась к холецистэктомии, холедохотомии (7), дренированию холедоха по Керу (7), интубации тонкой кишки (4), санации и дренированию брюшной полости. Показанием к холедохотомии считали диаметр холедоха более 9 мм, холангит, мелкие конкременты желчного пузыря при широком пузырном протоке, механическую желтуху, расширение внутрипеченочных желчных протоков (по данным УЗИ) более 5 мм, наличие камней в желчных протоках. Макроморфологическими маркерами, свидетельствующими о необходимости выполнения интубации тонкой кишки, являлось отсутствие перистальтики, наличие на петлях кишечника фиксированных пленок фибрина, отек и синюшный цвет кишечных петель на фоне значительного (более 5 см) расширения диаметра тонкой кишки. В послеоперационном периоде умерло 7 (21,2%) больных. Причинами смерти явились прогрессирование несостоятельности различных органов и систем на фоне тяжелой интоксикации и операционной травмы.

У 153 больных лечение начинали с консервативных мероприятий. Эффективность лечения контролировали по балльной системе шкалы APACHE-II посредством мониторинга клинических данных, результатов инструментальных исследований и лабораторных параметров на 1, 2 – 3, 4– 5, 6 – 9, 10 – 12 и 13 и более суток лечения. Полученные результаты представлены в таблице № 5.

Таблица 5

Динамика тяжести состояния пациентов контрольной группы (n =153) по шкале APACHE-I I

Сумма баллов	Временные интервалы и количество больных
	1 сутки	2-3 сутки	4-5 сутки	6-9 сутки	10 -12 сутки	>13 сутки
До 9	10	19	33	38	79 (21)	97
10-14	16	21 (1)	27	41	38 (13)	41
15-19	20	24 (1)	36 (9)	38 (6)	22 (1)	5
20-24	48	33 (11)	22 (11)	16 (3)	4	-
25-29	39	36 (7)	18 (16) /1	12 (5)	-	-
30-34	14	14 (6) /2	9 (7) /1•	8 (6)	-	-
Более 35	6/2	4 (4) /4	-		-	--
Всего	153 /2	151 (30) / 6	145 (43) /2	143 (20)	143 (35)	143

•Примечание за косой чертой умершие, в скобках – оперированные в связи с неэффективностью консервативной терапии

Как видно из данных таблицы в первые сутки больные оперированы не были. 2 пациентов умерли при нарастающей недостаточности кровообращения. Отрицательная динамика течения острого холецистита на фоне проводимого лечения отмечена у 30 (19,6%) больных, у которых нарастала степень тяжести состояния. Отмечалось прогрессирование перитонеальных симптомов, нарастание тахикардии, одышки, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. В тоже время у 18 (11,8%) пациентов степень тяжести снизилась, в среднем на 11 баллов, однако снизить класс операционно-анестезиологического риска по системе ASA не удалось ни у одного пациента. Характерно, что все 4 больных, у которых суммарная степень тяжести была выше 35 баллов, умерли на 2 – 3 сутки.

В связи с прогрессированием интоксикации, обусловленной деструкцией желчного пузыря и появлением перитонеальной симптоматики, на 2 – 3 сутки по абсолютным показаниям были оперированы еще 30 больных. Умерли из них в ближайшие часы после операции 6 (20%) пациентов. Причиной их смерти явилась прогрессирующая неэффективность кровообращения, усугубившаяся нарастанием интоксикации и тяжестью хирургического вмешательства.

На 4 – 5 сутки показания к оперативному лечению были установлены у 43 (30%) больных со степенью тяжести от 15 до 34 баллов. Степень тяжести в этой группе повысилась, в среднем, на 8 баллов. В ближайшие часы после операции умерло 2 (5%) пациентов. У 60 (41,4%) пациентов с тяжестью состояния до 14 баллов отмечалось значительное улучшение состояния, регрессирование симптомов, в том числе и сонографических, острого холецистита и у 18 из них удалось снизить операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY, однако вероятность летального исхода оставалась высокой (до 10%), в связи с чем была продолжена консервативная терапия.

На 6 – 9 сутки существенное улучшение состояния отмечалось у 81 (56,4%) пациента (в среднем снижение степени тяжести на 14 баллов). У 31 из них был снижен операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY (22) и III (9). На основании этого и в связи с риском развития гнойно-септических осложнений у 20 пациентов были выполнены оперативные вмешательства без летальных исходов. На 10 – 12 сутки оперированы 35 больных, в связи с сохраняющейся температурной реакцией, неблагополучной сонографической картиной, не позволяющей исключить наличие абсцесса в области желчного пузыря. После тринадцатых суток оперативные вмешательства не выполнялись, летальных исходов также не наблюдалось.

Практически у всех оперированных больных, независимо от примененного доступа, отмечалось нарастание степени тяжести (в среднем на 14 баллов) в первые сутки с последующим снижением. Однако, при прочих равных условиях, тяжесть их состояния после традиционных операций была значительно выше (в среднем на 6 баллов), что можно объяснить большей травматичностью доступа. В тоже время, во время холецистэктомии посредством эндовидеохирургической технологии у 7 пациентов наблюдались нарушение ритма сердца или нестабильная гемодинамика с падением артериального давления до критических цифр (менее 70/30 мм.рт.ст.). Практически все пациенты, независимо от вида доступа, требовали продленной искусственной вентиляции легких (в среднем – в течение 78 часов), 63% из них потребовалась инотропная поддержка. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 52 (40,6%) больных.

Таким образом, лечение пациентов острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска посредством общепринятой тактики, сопровождается большим количеством осложнений и высокими цифрами летальности, достигающей 40,6% и 11,7% соответственно, что принудило нас к поиску иных тактических решений при лечении этой тяжелой категории больных.

Основная группа пациентов (260 человек) находилась на лечении в 2003 - 2006г.г. включительно. Различные осложнения желчно-каменной болезни и острого холецистита отмечены у 133 (51,2%) пациентов. Неотграниченный местный перитонит наблюдали у 6,5 % больных, отграниченный (абсцесс) – у 5,8% и разлитой – у 5,4%. Механическая желтуха выявлена у 10,8% (билирубин крови – от 72 мкмоль/л до – 520 мкмоль/л).

Показания к срочной операции (до первых 6 часов) были сформулированы у 21 (8,1%) больного с разлитым или отграниченным перитонитом. Объем операции сводился к лапаротомии, холецистэктомии, санации и дренированию брюшной полости. По показаниям выполняли холедохотомию и интубацию тонкой кишки. У всех пациентов этой группы оперативное вмешательство выполнено традиционным способом, посредством срединной лапаротомии. Основные принципы выполнения оперативного вмешательства, определения показаний к интубации тонкой кишки, холедохотомии, дренированию желчных протоков и брюшной полости не отличались от таковых у пациентов контрольной группы. В послеоперационном периоде умерло 6 (28,6%) больных. Причинами смерти явились прогрессирование несостоятельности различных органов и систем на фоне тяжелой интоксикации и операционной травмы.

Только консервативная терапия проводилась 23 пациентам, у которых пункционный доступ к желчному пузырю по каким либо причинам осуществить не удалось. Из пациентов этой группы с количеством баллов более 35 по шкале APACH-II, в первые трое суток умерло 4 человека (при отсутствии прогрессирования деструктивного процесса в желчном пузыре и перитонита). У остальных состояние постепенно улучшилось, они в последующем были выписаны из стационара.

216 пациентам, на фоне проводимой консервативной терапии, в течение первых 3 – 12 часов с момента госпитализации выполнялась пункция желчного пузыря, околопузырных и внутрипеченочных патологических жидкостных образований под УЗИ-контролем. 27 пациентам пункция выполнена однократно, 78 – дважды, 74 – трижды, 14 – четырежды и 2 – пять раз. 21 больному выполнено дренирование желчного пузыря под УЗИ-контролем. Показанием к повторной пункции считали сохраняющийся болевой синдром, накопление жидкости в желчном пузыре и патологических полостных образованиях при УЗИ-контроле на следующий день, нарастание лейкоцитоза, сохраняющиеся клинические признаки острого холецистита и интоксикации. У 121 больного из желчного пузыря была эвакуирована мутная желчь, у 23 – желчь с хлопьями фибрина, у 17 – светлая слизеобразная жидкость и у 55 – гной без примеси желчи. Количество эвакуированной жидкости составило от 20 до 215 мл. Во всех случаях выполнялся посев содержимого желчного пузыря на флору и чувствительность к антибиотикам. Посевы производили на среды только в аэробных условиях. При аэробных методиках посева содержимого желчного пузыря, околопузырных и внутрипеченочных жидкостных образований, оно оказалось инфицированным у 95,8% больных. Чаще всего высевали энтерококки (56,9%), ацинобактер (28,2%), кишечную палочку (25,9%) и протей (22,7%). Чувствительность к различным антибиотикам высеянной микрофлоры была весьма высокой (амикацин, цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин). Полное отсутствие чувствительности к антибиотикам, применяемым при базовой терапии, было выявлено только в трех случаях (синегнойная палочка – 1, протей – 1 и ацинобактер – 1). Эффективность лечения контролировали посредством оценки динамики тяжести состояния по больной шкале APACHE-II на 1, 2 – 3, 4 – 5, 6 – 7, 10 – 12 и 13 и более суток лечения (табл. № 5). Как видно из таблицы первые сутки никто из пациентов оперирован не был. После пункции субъективное улучшение состояния на 2 – 3 сутки наступило у 186 (86,1%) больных.. Отрицательная динамика течения острого холецистита на фоне проводимого лечения отмечена у 17 (7,9%) (в контрольной - 19,6%, P< 0,05) больных. При интегральной оценке степень тяжести повышалась, в среднем на 9 баллов. В связи с ухудшением состояния и нарастанием симптомов перитонита на 4 – 5 сутки 1 больная (тяжесть состояния более 35 баллов) была оперирована. Летальный исход наступил через 13 часов. Крайняя тяжесть состояния остальных 16 пациентов не позволяла выполнить оперативное вмешательство, в связи с чем им, в надежде на успех, продолжалась консервативная терапия (со сменой антибиотиков на препараты из резервного ряда) и выполнялись повторные пункции желчного пузыря.

Таблица 5

Динамика тяжести состояния пациентов основной группы по шкале APACHE-I I при пункционной методике лечения (n =216)

Сумма баллов	Временные интервалы и количество больных
	1 сутки	2-3 сутки	4-5 сутки	6-9 сутки	10 -12 сутки	>13 сутки
До 9	16	31 (12)	63 (21)	108 (25)	124 (1)	181
10-14	21	48 (3)	62 (9)	77 (4)	64	30
15-19	40	50	34 (1)	15 (5)	19	3
20-24	51	31	25	11	7	-
25-29	49	39	22	3 (2)	-	-
30-34	28	12	9	-	-	-
Более 35	11	5 (1) / 1•	4 (1) /1	-	-	-
Всего	216	216 (16) / 1	215 (32) /1	214 (35)	214(1)	214

•Примечание за косой чертой умершие, в скобках – оперированные в связи с неэффективностью проводимого лечения (84).

У 52 (24,1%) больных (в контрольной – 11,8%) на 2 – 3 сутки степень тяжести по шкале APACHE-II снизилась, в среднем на 12 баллов, однако снизить операционно-анестезиологический риск по системе ASA не удалось ни у одного пациента. Тем менее еще 15 пациентов (тяжесть состояние до 14 баллов) были оперированы без летальных исходов.

На 4 – 5 сутки у 46 (21,4%) пациентов состояние улучшилось и им удалось снизить степень тяжести интоксикации в среднем на 12 баллов. У 18 из них удалось снизить операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY. 31 (14,4%) больной со степенью тяжести до 19 баллов был успешно оперирован. Еще у 1 пациентки с количеством баллов более 35, состояние ухудшилось, появились симптомы раздражения брюшины. По данным сонографии под печенью начал формироваться абсцесс, в брюшной полости выявлен выпот более 600 мл. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии больная была оперирована, однако погибла в ближайшие часы после операции на фоне левожелудочковой недостаточности и прогрессирующего отека легких.

На 6 – 9 сутки существенное улучшение состояния отмечалось у 60 (28%) больных (в среднем снижение степени тяжести на 16 баллов). У 31 из них был снижен операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с V на IV (22) и III (9). На основании этого и в связи с риском развития гнойно-септических осложнений 35 пациентов были оперированы. Из них оперативные вмешательства у 2 больных (со степенью тяжести интоксикации 25 – 29 баллов) были вынужденными, в связи с прогрессированием деструктивного процесса. У одной из них наступил летальный исход. На 10 – 12 сутки оперирована только 1 больная. Остальные пациенты были выписаны без хирургического лечения в связи с купированием явлений острого холецистита. У всех оперированных больных, независимо от примененного доступа, отмечалось нарастание степени тяжести (в среднем на 14 баллов) в первые сутки с последующим снижением. Однако, при прочих равных условиях, тяжесть состояния после традиционных операций была значительно выше (в среднем на 6 баллов), что можно объяснить только большей травматичностью доступа. В тоже время, в ходе оперативного вмешательства при лапароскопической холецистэктомии у 7 пациентов наблюдались нарушение ритма или нестабильная гемодинамика с некритическим снижением уровня артериального давления (не ниже 100/60 мм.рт.ст.). Практически все пациенты, в связи с развитием или усугублением дыхательной недостаточности, требовали продленной искусственной вентиляции легких (в среднем – в течение 48 часов), 63% из них потребовалась инотропная поддержка.

Выбор доступа у этой группы пациентов имеет первостепенное значение. Он должен быть минимально травматичным, так как любое повышение травматичности, как за счет обширности массива повреждаемых тканей при разрезе, так и карбоксиперитонеума, могло сыграть определяющую роль в развитии различных осложнений и летального исхода. При сравнении эффекта травматичности, влияния на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, степени визуализации тканей в зоне операции, частоты развития интра- и послеоперационных осложнений наиболее выгодным в этой группе больных оказался мини-доступ по методике М.И. Прудкова с использованием набора «мини-ассистент». Он был применен у 76 пациентов, еще 8 были оперированы эндовидеохирургическим способом. Кроме того, мини-доступ позволил у 21 тяжелого больного обойтись эпидуральной анестезией, что позволяло избежать посленаркозной депрессии дыхательной, сердечно-сосудистой систем и способствовало быстрой медицинской реабилитации пациентов.

Околопузырные абсцессы и абсцессы печени, как осложнение острого холецистита и холангита, мы наблюдали у 17 (94,1%) пациентов. Посредством пункционных методов удалось полностью излечить 16 больных, один пациент был оперирован посредством мини-доступа.

При эндовидеохирургическом доступе у 2 пациентов в ходе выполнения оперативного вмешательства развились трудноконтролируемая гипотония (1) и нарушение ритма сердца (1). Таким образом, эффект малотравматичности эндовидеохирургического доступа у данной категории больных нивелировался присущими методу недостатками, что ограничивало его применение.

Лечебные эндоскопические вмешательства были выполнены у 78 больных. Осложнений, связанных с выполнением эндоскопических манипуляций, не было, в том числе и при билиарном панкреатите. У всех пациентов до и после манипуляции выполнялись пункции желчного пузыря. Сочетание этих процедур с пункциями желчного пузыря позволяло существенно снизить тяжесть степени интоксикации на 4 – 5 день после вмешательства, в среднем, 29 баллов. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 26,7% больных.

С целью изучения эффективности различной тактики лечения пациентов с острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов в обеих группах. Из анализа исключены больные, оперированные в первые часы после госпитализации, в связи с наличием разлитого перитонита. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести сопутствующей патологии (р< 0,005). Контрольная группа составила 153 пациента, основная – 216 больных.

В первые сутки после госпитализации умерло двое больных контрольной группы по причине нарастающей недостаточности кровообращения, без прогрессирования явлений перитонита. У обоих пациентов тяжесть состояния по шкале APACHE-II была больше 35 баллов. В основной группе летальных исходов в первые сутки не было. На 2 – 3 сутки ухудшение состояния (в среднем на 9 баллов), обусловленное прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости, выявлено у 28 (18,3%) пациентов. У 11 (7,2%) отмечено улучшение состояния (в среднем на 11 баллов), двое из них были успешно оперированы. Вынужденные операции, вследствие прогрессирования воспалительного процесса, были выполнены у 28 (18,5%) больных. Летальные исходы в послеоперационном периоде отмечены у 6 пациентов.

В основной группе ухудшение состояния на 2 – 3 наступило у 1 пациентки. В связи с прогрессированием явлений перитонита ей была выполнена вынужденная операция, приведшая к летальному исходу. У 51 (23,6%) пациентки наступило существенное улучшение состояния (в среднем на 18 баллов). Это позволило выполнить оперативное вмешательство малоинвазивными доступами 15 больным без летальных исходов. В контрольной группе на 4 – 5 сутки незначительное снижение тяжести состояния удалось добиться у 29 (19,2%) больных (в среднем на 4,5 балла). Однако у 85 (55,6%) больных состояние оставалось тяжелым, вследствие невозможности купирования воспалительного процесса в брюшной полости. В связи с этим вынужденные операции были выполнены у 43 (29,7%) больных с двумя летальными исходами.

В основной группе на 4 – 5 сутки улучшение состояния (в среднем на 17 баллов) наступило у 46 (21,4%) больных, 22 из них были успешно оперированы малоинвазивными доступами. Ухудшение состояния отмечено у 1 пациентки, которая была оперирована (летальный исход).

На 6 - 9 сутки в опасном интервале степени тяжести (15 – 34 балла) оставались 74 (51,8%) пациента контрольной группы. У 20 из них прогрессировала степень деструкции желчного пузыря с возможным формированием околопузырных гнойников, в связи с чем они были оперированы без летальных исходов. В основной группе в зоне (по баллам) тяжелой степени тяжести интоксикации остались 29 (13,6%) пациентов, из которых вынужденная операция была выполнена 2 больным. 34 пациента были оперированы в условиях существенного улучшения состояния малоинвазивными доступами. На 10 сутки оперативное вмешательство было выполнено еще одной пациентке. Остальные больные были выписаны. В контрольной группе, несмотря на существенное улучшение состояния, полностью купировать воспалительный процесс не удалось у 34 (27,8%) больных, в связи с чем они также были оперированы.

Таким образом, при консервативной терапии у пациентов контрольной группы оперативная активность составила 85%, летальность – 6,5%, в то время как в основной группе оперированы 39,6% больных при послеоперационной летальности 3,6%. Исходные показатели лейкоцитарной формулы и некоторых биохимических параметров в обеих группах больных были достаточно сходными. Однако динамика в анализах в процессе лечения была различной. В контрольной группе в динамике отмечался более высокий лейкоцитоз, который сохранялся и на 10 сутки. В эти же сроки в анализах крови обнаруживались незрелые формы лейкоцитов. В основной группе средние значения лейкоцитов на 6 сутки приближались к нормальным, незрелые формы лейкоцитов не выявлялись. Аналогичные изменения, свидетельствующие об угнетении функции печени и почек, прослеживаются в некоторых биохимических параметрах крови. В среднем длительность стационарного лечения пациентов контрольной группы составила 19 койко-дней, тогда как в основной – 12,5 дня.

Таким образом, пункционные методы лечения под УЗИ контролем, являясь достаточно безопасными, в короткие сроки способствуют купированию воспалительного процесса при остром холецистите. Кроме того, эффективность лечения острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском посредством пункционных вмешательств или дренирования желчного пузыря и патологических жидкостных образований, в комбинации с другими малоинвазивными вмешательствами (РХГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа) существенно выше, нежели при традиционном доступе. Следовательно, малоинвазивные вмешательства под УЗИ-контролем должны использоваться как этап комбинированной тактики лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Они позволяют снизить тяжесть интоксикации, частоту гнойно-септических осложнений, обусловленных воспалительным процессом в желчном пузыре. Кроме эвакуации инфицированного содержимого желчного пузыря, очевидно, имеет значение и восстановление микроциркуляции в стенке пузыря за счет снижения внутрипросветного давления. Применение этой методики значительно снижает риск выполнения вынужденных операций у тяжелой категории больных, способствуя снижению послеоперационной летальности.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (IV – V ст.) среди больных острым холециститом составляет 9,4%. Высокий операционно-анестезиологический риск обусловлен совокупной тяжестью острого холецистита, сопутствующей соматической патологии и их осложнений.
2. Пункции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском показаны при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, обструкции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, при условии отсутствия разлитого перитонита и наличия жидкостного компонента в желчном пузыре.
3. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем позволяют улучшить общее состояние больного, снизить степень тяжести интоксикации, выражающуюся в быстрой нормализации клинических и биохимических параметров крови, уменьшении количества срочных операций на 68% и снижении общей оперативной активности – с 68,8% до 40,4%.
4. Пункционные методы лечения под УЗИ-контролем являются окончательными видами хирургического пособия при околопузырных и внутрипеченочных абсцессах у 94,1%, и при остром холецистите у 50,8% больных. При осложнениях острого холецистита и желчнокаменной болезни (холедохолитиазе, механической желтухе, стриктуре дистального отдела общего желчного протока, билиарном панкреатите и холангите), которые наблюдаются у 32,1% больных этой группы, требуют дополнительных эндоскопических вмешательств, позволяющих нормализовать пассаж желчи и устранять внутрипротоковую гипертензию.
5. Применение безадаптерной пункционной методики позволяет лучше контролировать прохождение иглы в тканях вследствие наличия острого угла между сектором датчика и осью иглы, что снижает риск повреждения полых органов и поломки оборудования. Кроме того, оно расширяет доступность методики и удешевляет процедуру за счет отказа от применения специального инструментария с УЗИ-позитивным напылением или насечками.
6. Применение пункций желчного пузыря под УЗИ-контролем, совместно с другими малоинвазивными технологиями, позволяет снизить у больных острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском сроки стационарного лечения на 5,5 койко-дня, частоту послеоперационных осложнений – на 13,9% и общую летальность – на 4,1%.

Практические рекомендации.

1. Лечение больных острым холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском с момента поступления необходимо осуществлять в условиях реанимационного отделения.
2. При пункции желчного пузыря доступ в просвет необходимо осуществлять через паренхиму печени, что избавляет пациента от вытекания содержимого пузыря в брюшную полость.
3. При печеночной недостаточности, обусловленной интоксикацией или циррозом печени, для профилактики трудно контролируемых кровотечений из ложа пузыря, холецистэктомию следует выполнять только по методике Прибрама.
4. При катетерной холецистостомии конец дренажа должен быть изогнутым или в виде поросячьего хвостика, что предотвращает их выпадение.
5. Наиболее эффективной является антибактериальная терапия по деэскалационной методике, достоверно снижающая частоту развития гнойно-септических осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Комарницкий В.М. Опыт применения инвазивных хирургических манипуляций под контролем ультразвука при лечении кист и гнойников различных локализаций / В.М. Комарницкий //Международная конференция по ультразвуковой диагностике. Москва. – 1997. – С. 104-105.
2. Комарницкий В.М. Лечебная тактика при остром билиарном панкреатите/ В.М. Комарницкий, А.В.Глобин, К.Г. Кубачев, П.В. Сергеев, Е.Г. Солоницын //Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. – 2007. – С. 16.
3. Кубачев К.Г. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / К.Г. Кубачев, В.М. Комарницкий, А.В., Глобин, П.В. Сергеев, Е.Г. Солоницын //Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – №3. – С. 202 - 203.
4. Борисов А.Е. Пункционные методы лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, В.М. Комарницкий //Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – №3. – С.48 - 49.
5. Кубачев К.Г. Лечебный алгоритм при остром билиарном панкреатите // К.Г. Кубачев, В.М. Комарницкий, П.В. Сергеев, С.Г. Солоницын, А.В. Глобин, И.В. Пикин, Н.Д. Мухиддинов //Здравоохранение Таджикистана. – 2007. – №2. – С. 42 - 49.