WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Последствия боевой черепно-мозговой травмы и ог ­ раничение жизнедеятельности у бывших военнослу ­ жащих трудоспособ ­ ного возраста в современных условиях

на правах рукописи

КОРЧАГИНА

Елена Вячеславовна

ПОСЛЕДСТВИЯ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И
ОГ­РАНИЧЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЫВШИХ
ВОЕННОСЛУ­ЖАЩИХ ТРУДОСПОСОБ­НОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.13 – нервные болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Санкт Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жулев Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Александр Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » 2008г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан « » 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кирьянова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Важнейшей медико-социальной проблемой в мире является травматизм. На протяжении последних 50 лет в мире посто­янно возникают вооруженные конфликты, ведутся локальные войны. Совер­шенствование поражающих качеств новых видов оружия приводит к возрас­танию удельного веса черепно-мозговой травмы (ЧМТ), причем в структуре боевых повреждений черепа и головного мозга отмечается увеличение доли минно-взрывных и уменьшение пулевых ранений (Катанцев А.В. и др., 2002; Одинак М.М., 2002). В период проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе травмы нервной системы по отношению к общему числу боевых повреждений составили 21,6%. После получения взрывной травмы в течение первых трех лет из рядов вооружен­ных сил увольняется 77% офицеров (Дворянчиков Н.А. и др., 2002), что приводит к вы­раженным социально-экономическим потерям. Больные с последствиями боевой ЧМТ длительное время, а зачастую пожизненно, ввиду наличия стойкого невроло­гического и психологического дефекта, социально не адаптированы, нужда­ются в осуществлении га­рантированных государством мер социальной по­мощи и защиты. Актуальность проблемы определяется еще и тем, что отда­ленный период травматической болезни головного мозга представляет собой динамичный процесс, сопровождающийся при неблагоприятных ус­ловиях наступлением декомпенсации состояния больных. Многообразие клиниче­ских проявлений и недостаточная изученность патогенеза декомпенсации по­следствий ЧМТ обусловливают низкую эффектив­ность существующих спо­собов лечения (Емельянов А.Ю., 2005). Трудности методологического харак­тера возникают при освидетельствова­нии бывших военнослужащих в слу­чаях несоответствия характера и степени выраженно­сти последствий боевой черепно-мозговой травмы тяжести травмы в остром периоде; при формиро­вании в клинической структуре отдаленного периода cложного посттравма­тиче­ского нервно–психического дефекта.

Таким образом, изучение патогенеза, клинических особенностей ост­рого и отда­ленного периодов боевой черепно-мозговой травмы, анализ ос­новных категорий ограни­чений жизнедеятельности у бывших военнослужа­щих на основе комплексной классифи­кации последствий ЧМТ (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 1998, 2003) сохраняют свою акту­альность и в настоя­щее время. Улучшение качества проведения медико-со­циальной экспертизы (МСЭ), расширение спектра мероприятий по осуществ­лению реабилитации инвалидов позволят повысить уровень жизни таких больных и, возможно, снизить эконо­мическое бремя общества.

Цель исследования: совершенствование клинической оценки и эффек­тивности реаби­литационных мероприятий последствий боевой ЧМТ у лиц трудоспособного возраста на основе анализа используемых категорий огра­ничений жизнедеятельности при динамиче­ском наблюдении и МСЭ.

Задачи исследования.

1.Изучить структуру и динамику последствий современной боевой ЧМТ у бывших во­еннослужащих трудоспособного воз­раста.

2. Оценить значение компьютерной томографии головного мозга (КТ) в диагностике последствий боевой ЧМТ, суждении о прогнозе заболевания.

3. Рассмотреть результаты использования комплексной клинической клас­сификации последствий ЧМТ в практике МСЭ при освидетельствовании бывших военнослужащих трудоспособного возраста с последствиями боевой ЧМТ.

4. Выявить причины декомпенсации последствий боевой ЧМТ у бывших военнослу­жащих трудоспособного возраста и обосновать принципы улучше­ния качества реабилита­ционных мероприятий

5. Провести анализ наиболее часто используемых категорий ограничения жизнедея­тельности при обосновании экспертных решений у бывших военно­служащих с последст­виями ЧМТ трудоспособного возраста при их освиде­тельствовании в бюро МСЭ в на­стоящее время.

Научная новизна исследования. Впервые обследованы бывшие военно­служащие трудоспособного возраста с последствиями современной боевой ЧМТ, полученной при проведении контртеррористиче­ской операции в Че­ченской республике, с изучением структуры последствий и вызываемых ими категорий ограничения жизнедеятельности в динамике по материалам от­дельного региона. Показана целесообразность использования комплексной классификации последствий ЧМТ при проведении медико-со­циальной экс­пертизы бывших военнослужащих трудоспособного возраста, перенесших нейротравму. Изучены варианты сочетания и возможной дина­мики по­сттравматических клинических синдромов у бывших военнослужа­щих в со­временных условиях.

Практическое значение работы. Углубление представлений о последст­виях совре­менной ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного воз­раста в процессе динамиче­ского наблюдения позволяют врачу-неврологу прогнозировать течение травматической болезни головного мозга.

Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенса­ции травма­тической болезни головного мозга, позволит осуществлять разра­ботку эффективной про­граммы реабилитации, тщательное выполнение кото­рой поможет избежать необоснован­ных экономических потерь.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современная боевая ЧМТ с сотрясением и ушибом головного мозга легкой сте­пени тяжести характеризуется достоверно более тяжелым тече­нием как в остром периоде, так и в периоде последствий по сравнению с по­следствиями аналогичной по степени тя­жести не боевой ЧМТ.

2. Целесообразным является обязательное привлечение медицинских пси­хологов как на этапе подготовки военнослужащих к участию в контртерро­ристических операциях, так и на всех этапах реабилитации после перенесен­ных боевых ЧМТ.

3. При освидетельствовании больного с последствиями современной бое­вой ЧМТ в бюро МСЭ целесообразно использование комплексной классифи­кации последствий ЧМТ.

4. При освидетельствовании в бюро МСЭ больных, перенесших современ­ную боевую ЧМТ любой тяжести, целесообразно использование данных ней­ровизуали­зации с учетом клиники и динамики течения заболевания.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором проведен весь объем клинико-экспертного обследования, ана­лиз первич­ной медицинской документации. Динамика клинических синдро­мов и инвалидности вследствие ЧМТ прослежены на основе анализа актов освидетельствования в бюро МСЭ, личного осмотра при проведении освиде­тельствований. Результаты обследования с дан­ными дополнительных мето­дов обследования регистрировались в разработанной автором карте обследо­вания больного. Автором проведена статистическая обработка материалов исследования, результаты которой составили основу выносимых на защиту положений.

Апробация работы. Результаты работы докладывались на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007гг), на научной конфе­ренции «Мир людей с ограниченными возможно­стями» (Москва, 2006, 2007гг), на юби­лейной научной сессии «Психоневро­логия в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007г), Всероссийской Юби­лейной научно-практической конференции с международным участием «Ак­туальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007г.).

Публикации и другие формы внедрения результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (2 из них в изданиях рекомендо­ванных ВАК). Результаты исследо­вания используются в работе Федерального государст­венного учреждения (ФГУ) Главного бюро МСЭ г. Ставрополя, в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петер­бургского института усовершенст­вования врачей-экспертов.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 148 страницах ма­шинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с из­ложением соб­ственных дан­ных с об­суждением полученных результатов, за­ключения, выво­дов, практических ре­ко­мендаций, приложения и списка лите­ратуры. Диссерта­ция проиллюстри­рована 17 таб­лицами. Библиография включает 281 источник, из них 183 работы отечественных и 98 зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. С учетом поставленных задач обследо­вано и про­анализировано 108 больных, мужчин трудоспособного возраста, перенесших ЧМТ с сотря­сением или ушибом головного мозга лег­кой и средней степени тяжести. Возраст обследованных больных был от 25 до 46 лет. Больные старше 50 лет в анализ не включа­лись из-за возможности неоднозначного суждения о характере церебральных изменений (посттравма­тических, сосу­дистых или смешанных). Больные, имевшие до ЧМТ какие-либо соматиче­ские заболевания, достаточно выраженные, чтобы вызвать па­тологические изменения ЦНС, также не учитывались.

Сроки давности ЧМТ составляли от 4-х месяцев до 6 лет. Все обследованные больные перенесли закрытую ЧМТ (табл.1) При оценке тяжести травмы в остром периоде использовалась клиническая классифика­ция ЧМТ (Коновалов А.Н. и др., 1986).

Все пациенты проходили неврологическое обследование (Скоромец А.А., Скоро­мец Т.А., 1996), изучались данные анамнеза, динамика клинической картины заболевания на протяжении ряда лет, изменения социального статуса пострадавшего в ходе осуществления реабилитационных мероприятий. Изучение симптоматики острого периода не боевой ЧМТ осуществлялось на основании историй болезни, запрашиваемых

­

Таблица 1

Больные с ЧМТ, включенные в исследование

Всего больных Тяжесть травмы
СГМ* УЛС* УСС*
108 72 18 18
% 67 16,5 16,5

СГМ* – сотрясение головного мозга

УЛС*– ушиб мозга легкой степени тяжести

УСС* – ушиб мозга средней степени тяжести

из лечебно-профилак­тических учреждений, боевой – на основании анамне­стических сведений, данных, указанных в свидетельстве о болезни, выписках из госпита­лей. Дли­тельность периода временной нетрудоспособности оценивалась на основании данных амбулаторных карт или сведений, указанных в форме 088/У-97. На каждого боль­ного, включенного в данную работу, заполнялась специально разработанная нами карта. Объем исследований приводится в табл. 2.

Результаты исследования были подвергнуты статистическому ана­лизу и математи­ческой обработке данных на персональном компьютере Pen­tium-II с использова­нием стандартных статистических программ. Различие двух сравниваемых показателей считалось достоверным при Р=0,05 и ниже (Гублер Г.В., Генкин А.А., 1973; Григорьев С.Г. и др., 1992, 2003; Гранц С., 1999). Достоверность различий приводятся в тексте или в таблицах.

Таблица 2

Объем выполненных исследований у больных с ЧМТ

Методы исследования Количество обследованных больных
Абс. %
Клинические методы 108 100
Экспериментально-пси­холо­гическое обследо­вание 93 86
Исследование вегета­тивного статуса 108 100
Консультация психиатра 26 24
ЭЭГ 71 66
Рентгенография черепа 108 100
КТ 74 68
ЭХО-ЭГ 101 93
УЗДГ 39 36

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В результате целенаправленного сплошного подбора больных, перенес­ших современ­ную боевую ЧМТ нами было обследовано 54 пациента, пере­несших минно-взрывную или взрывную травму при проведении контртерро­ристической операции в Че­ченской республике в 1996-2000г.г., обратившиеся в бюро МСЭ не ранее 2-х лет после факта ЧМТ. Общие сведения о данной группе приведены в табл. 3.

Степень тяжести перенесенной боевой ЧМТ указана в соответст­вии с заключением Военно-врачебной комиссии. Более чем в 30% случаев травмы были неоднократными.

Для наглядности и сопоставимости полученных результатов мы обследо­вали также репрезентативную по возрасту, тяжести ЧМТ группу из 54 мужчин трудоспособного воз-

Таблица 3

Общие сведения о больных с боевой ЧМТ

Число па­циентов Возраст в го­дах Давность ЧМТ в го­дах Тяжесть ЧМТ
25-35 36-46 1-2 2-5 .>5 Сотрясение Ушиб мозга
54 32 22 нет 9 45 36 18
% 59,3 40,7 16,7 83,3 66,7 33,3

расти с бытовой и производственной ЧМТ, но в несколько отличные сроки от момента ее получения (табл. 4). Это объ­ясняется тем, что больные с не боевым СГМ освидетельствуются в бюро МСЭ достаточно редко и если им и определя­ется, то, как правило, Ш группа инвалидности на 1 год для рационального трудоустрой­ства.

Таблица 4

Общие сведения о больных с не боевой ЧМТ

Число больных Возраст в годах Давность ЧМТ в годах Тяжесть ЧМТ Причина ЧМТ
25-35 36-46 До 1 1-3 >3 Сотрясение Ушиб мозга Бытовая Производ­ст­венная
54 40 14 45 3 6 36 18 43 11
% 74,1 25,9 83,3 5,6 11,1 66,7 33,3 79,6 20,4

В лечебно-профилактических учреждениях наблюдались 36 чело­век, 18 в бюро МСЭ в 2002-2006г.г. По тяжести перенесенной травмы не боевые и боевые ЧМТ соответ­ствовали в 2-х группах. По 36 человек перене­сли ЧМТ с сотрясением головного мозга, по 9 ушиб головного мозга легкой степени тя­жести или легкую контузию и по 9 – ушиб мозга средней степени тяжести или контузию мозга средней степени тяжести

Средний койко-день пребывания в стационаре для пострадавших с не боевым СГМ составил 8,2+1,6. Средняя продолжительность временной не­трудоспособности составила в этой группе 28+3,8. Исключение составили больные с «производственной травмой», ко­торые находились на лечении по временной нетрудоспособности более тридцатидневного срока. Средний койко-день пребывания в госпитале у пострадавших с боевой ЧМТ для изо­лированных сотрясений головного мозга составил 16,7+0,6, для сочетанных сотрясе­ний – 27,1+3,2. Мы не анализировали средний койко-день у боль­ных с ЧМТ средней тяжести, так как ввиду их незначительного количества выявляемые различия были минимальны и недостоверны. Жа­лобы пострадавших представлены в таблице 5.

Таблица 5

Жалобы пострадавших в остром периоде боевой и не боевой ЧМТ

Жалобы Количество ра­неных % Количество по­страдавших %
Головная боль 32 89 26 72,2
Тошнота и рвота 16 44,5 3 8,3
Головокружение 13 36 8 22,2
Вегетативные прояв­ле­ния 17 47 12 33,3
Всего больных 36 100 36 100

Через месяц жалобы на головные боли сохранялись у 28% ране­ных (10 человек) при 14% (5 человек) у гражданских лиц, причем среди не боевых ЧМТ все были с причи­ной «производственная» травма с высокими рентными установками с начального этапа лечения. Данные осмотра постра­давших в остром периоде ЧМТ представлены в табл. 6.

Наибольшие различия отмечались в выраженности признаков астено-нев­ротического состояния и вегетативно-сосудистых проявлений, которые отмечены у больных с не

Таблица 6

Данные объективного осмотра пациентов в остром периоде

сотрясения головного мозга

Симптомы Боевая ЧМТ Гражданская ЧМТ
Кол. % Кол. %
1.вялость зрачковых реакций 17 47,2 10 28
2. слабость конвергенции 12 33 12 33
3. горизонтальный нистагм 23 63,8 8 22,2
4. поражения черепных нер­вов 22 61,1 7 19,4
5.пирамидная недостаточ­ность 19 52,8 11 30,6
6.анизорефлексия и вялость брюшных рефлексов 12 33 13 36,1
7. координаторные рас­стройства 13 36,1 8 22,2
8.вегето-сосудистые прояв­ления 24 66,6 9 25
9. астено-невротическое со­стоя­ние 25 69,4 5 13,9
36 100 36 100
Р 1 – 1,5 -5,7_-7 < 0,05; 3-3,4-4, 8-8,9-9 < 0,01

боевой ЧМТ соответственно всего в 13,9 и 25% случаев (5 и 9 больных), у раненых - в–69,4 и 66,6% (25 и 24 человека) (Р<0,01). Особенностью невроло­гической симптоматики при боевом сотря­сении головного мозга явилась также ее стой­кость. У части военнослужащих данные симптомы прослеживаются до конца их пребы­вания в госпитале (28-30 сутки).

В клиническом течении ушибов мозга легкой и средней степени тяже­сти боевой и не боевой ЧМТ также имелись определенные различия, однако они были выражены зна­чительно меньше и не достигали степени достовер­ности.

Анализ времени оказания первой врачебной помощи больным с боевой (преимущест­венно легкой) ЧМТ выявил, что в срок до 6 часов после факта травмы она была оказана 71,1% пострадавших (32 человека из 45), ос­таль­ным позже – от 6 часов (15,4%) до 4-5 суток остальным. Поздняя помощь была связана с нахождением на боевом задании вдали от дислокации основ­ной военной базы или поздним обращением самого пострадавшего. Среди больных с не боевой легкой ЧМТ в первые 6 часов в лечебные уч­реждения были доставлены 4 пациента из 45 (8,9%), в первые сутки еще 9 (20%) и ос­тальные лишь на 2-3 сутки. По результатам инструментальных методов ис­следования (без КТ) достоверных различий между боевой и не боевой ЧМТ в остром периоде выявлено не было.

Выявленные в результате проведенного исследования отличительные черты бое­вых ЧМТ в остром периоде могут быть обусловлены особенно­стями патогенеза минно-взрывных травм, а также тем, что к моменту полу­чения травмы военнослужащие длитель­ное время находились в состоянии хронического стресса. Большое значение при этом имеет роль неспецифиче­ских систем мозга, и в частности лимбико-ретикулярной системы, активация которой приводит к формированию застойного возбуждения, на основании ко­торого в дальнейшем развиваются соматические изменения. Именно соче­тание травмати­ческого повреждения структур лимбико-ретикулярного ком­плекса в результате боевой ЧМТ с уже имеющимися в этих структурах изме­нениями, объясняет более выраженную и стойкую неврологическую симпто­матику травм мозга боевого происхождения, несмотря на общность морфо­логических повреждений с травмами мирного времени.

С учетом задач настоящего исследования нами проанализированы по­следствия боевой ЧМТ при освидетельствовании пострадавших в бюро МСЭ. Все бывшие военно­служащие, включенные в данное исследование, прохо­дили повторные освидетельствова­ния в бюро МСЭ. Гражданские же больные освидетельствовались нами преимущественно первично и лишь некоторые повторно, так как при положительной динамике освидетель­ствования они к нам больше не обращались.

При анализе имеющихся последствий ЧМТ мы использовали комплекс­ную классифи­кацию последствий ЧМТ (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 1998, 2003).

С учетом срока, прошедшего после факта боевой ЧМТ, последствия, как правило, носили комплексный характер. У каждого больного среди по­следствий нами выделялось несколько синдромов, при обязательном выделе­нии одного в большей степени влияющего на состояние жизнедеятельности свидетельствуемого. Поэтому количество выделенных синдромов превышает количество представленных больных. Отметим также, что, учиты­вая наличие в группе 45 больных с последствиями легкой и 9 средней тяжести ЧМТ на стадии преимущественно отдаленного периода при повторном освидетельст­вовании, мы проводили анализ в общей группе. Это связано с оп­ределенной дискутабель­ностью разделения боевой ЧМТ в нашем исследова­нии на легкую и средней тяжести, а также отсутствием достоверных различий (с учетом количества больных в данной группе) по некоторым показателям между группами больных с ЧМТ легкой и средней тяжести на стадии последствий. Наиболее определенные результаты получены при анализе последствии бое­вой ЧМТ с использованием третьего раздела классификации (табл. 7).

Синдром вегетативной дистонии, выявленный у 42,6% бывших военно­служащих, признанных инвалидами, сохранял ведущее значение в процессе динамического наблю­дения с тенденцией к росту до 51,1%, что позволяет говорить о том, что недостаточность вегетативных функций сохраняется в течение многих лет после травмы, являясь одной из основных причин соци­альной дезадаптации.

Длительная дисфункция вегетативной нервной системы и, прежде всего, активация симпато-адреналовой системы приводит к возникновению сосудистых нарушений у пострадавших с развитием клиники симпто­матиче­ской артериальной гипертензии (5 человек - 9,3% при первичном, 10 – 18,5% при повторных ос­видетельствованиях) с трансформацией вегета­тивно-сосу­дистых проявлений в нейро-вегетативную форму гипертонических кризов.

При первичном освидетельствовании астенический синдром (преимуще­ственно смешанный или гиперстенический вариант) выявлен у 45 (83,3%) пострадавших с боевой ЧМТ и был основным проявлением среди больных с гражданской ЧМТ (16 из 18-88,9%).

Таблица 7

Ведущие клинические синдромы последствий боевой черепно-мозговой травмы,

выяв­ленные при освидетельствовании пострадавших в бюро МСЭ в динамике

Ведущий клиниче­ский синдром При первичном ос­видетельство­вании кол. % При повторных осви­де­тельствованиях кол. %
вегетативной дисто­нии 23 42,6 28 51,9
сосудистый 5 9,3 10 18,5
ликвородинамический с кризами без кризов 11 - 20,3 - 9 2 16,7 3,7
посттравматической эпи­лепсии 4 7,4 4 7,4
кохлео-вестибуляр­ный 12 22,2 9 16,7
астенический 45 83,3 34 59,3
психоорганический 9 16,7 22 40,7
неврозоподобный - - 6 11,1
психопатоподобный - - 3 5,6
паркинсонизма 1 1,8 1 1,8
церебрально-очаго­вый 22 40,7 22 40,7

В процессе динамического наблюдения в сроки от 2 до 5 лет произошла его трансформа­ция в астени­ческий вариант психоорганического синдрома (10 чел.). В 3 случаях на фоне эффективных реабилитационных мероприятий клинические проявления ас­тенического синдрома были нивелированы. Астенический вариант психоор­ганического синдрома был выявлен у 9 (16,4%) пострадавших первично. В сроки от 2 до 5 лет отмечен рост числа больных с проявлениями психоорга­нического синдрома до 40,7%. Неврозоподобная сим­птоматика выявлена у 6 (11,1%), психопатоподобная у 3 (5,6%) больных.

Ликвородинамические нарушения выявлены у 11 (20,3%) пострадав­ших. У 9 (16,7%) они проявлялись гипертензионно-ликворными кризами. КТ данные свидетельст­вовали в пользу кистозно-слипчивого арахноидита пре­имущественно конвекситальной и задне-черепной локализации, отмечалось расширение рогов бокового и 3 желудочков с перивентрикулярным отеком. Данные нейровизуализации в сочетании с особенностями клинической кар­тины позволяют сделать заключение о наличии у больных актуального це­ребрального арахноидита. В 2-х случаях (3,7%) ликвородинамические нару­шения были представлены мягким клиническим вариантом нормотензивной сообщающейся арезор­бтивной гидроцефалии. В нашем исследовании ликво­родинамические нарушения чаще всего сочетались с синдромом вегетатив­ной дистонии, астеническим, психоорганическим синдромами.

В отличие от описанных выше последствий синдром посттравматиче­скай эпилеп­сии более тесно связан с тяжестью перенесенной ЧМТ. M. Gran­ner (1996) подчеркивает, что возникновение эпиприпадков после легкой ЧМТ отнюдь не означает, что именно травма является причиной эпилепсии. Среди больных, признанных инвалидами вследст­вие военной травмы, диаг­ноз посттравматической эпилепсии подтвержден в 4 случаях (7,4%). При­ступы носили характер вторично-генерализованных. Сочетание посттравма­тической эпилепсии с астеническим синдромом было в 1 случае, с психоор­ганическим и с синдромом внутричерепной гипертензии в 3-х.

Вестибулярные нарушения выявлены у 22,2% пациентов при первич­ном и 16,7% при повторных освидетельствованиях. Расположение вестибу­лярных ядер и их обширные связи с различными отделами центральной нервной системы, высокая функциональная их чувствительность объясняет частоту вестибулярных нарушений во все периоды травмати­ческой болезни головного мозга. Стволовые вестибулярные нарушения обусловлены как первичной травмой ствола мозга, так и вторичными нарушениями крово- и ликвороцир­куляции. В 4 случаях отмечалось сочетание с выраженной ней­росенсорной тугоухостью. Р.И. Щедеркин (2003) отмечает наличие вестибу­лярного синдрома у 19,2% от общего числа больных, проходящих первичное освидетельствование в бюро МСЭ. В нашем ис­следовании вестибулопатия наиболее часто сочеталась с астеническим синдромом, вегета­тивной дисто­нией.

Синдром паркинсонизма, дрожательно-ригидная форма, диагностиро­ван у 1 боль­ного с последствиями боевой ЧМТ (при отсутствии в группе с не боевой ЧМТ). По имею­щимся данным синдром паркинсонизма посттравма­тической природы встречается доста­точно редко (Арбатская Ю.Д., 1975; Боева Е.М. и др., 1974; Щедеркин Р.И., 2003; Бело­зерцева И.И., 2005;), при­чем чаще он носит смешанный характер (Помников В.Г. и др.,2006).

Церебрально-очаговый синдром проявлялся в основном анизорефлек­сией, пирамид­ной недостаточностью, легкими координаторными наруше­ниями, не приводя­щими, как правило, к ограничению жизнедеятельности.

Анализ данных по второму разделу классификации (в зависимости от преобла­дающих морфологических изменений) показал, что у больных с по­следствиями боевой ЧМТ чаще встречались следующие виды тканевых по­следствий: признаки локальной ат­рофии мозга у 18 (33,3%); диффузная ат­рофия, характеризующаяся равномерно выражен­ным расширением корти­кальных борозд и желудочковой системы в целом без признаков ее окклюзии в 2-х случаях (3,7%); посттравматический арахноидит у 22 (40,7%). Среди ликворных последствий: посттравматическая гидроцефалия в сочетании с признаками кистозно-слипчивого арахноидита в 9 (7,4%) случаях, субарах­ноидальные кисты супра- и субтенториальной локализации в 10 (18,5%). Тканевые и ликвор­ные последствия ЧМТ часто сочетаются, однако выделе­ние главного их сла­гаемого всегда важно для выбора тактики лечения. Ана­лиз КТ головного мозга, произведенных у больных с последствиями боевой ЧМТ в сроки от 2 до 5 лет позволил выявить значительные в ряде случаев очаго­вые изменения различной локализации и выраженности. Легко выра­женные очаговые из­ме­нения отмечены нами у 22 пациентов. Данные измене­ния характеризовались незначи­тельными зонами однородного понижения плотности в области коры и подкорковом бе­лом веществе. Чаще всего такая картина наблюдалась в по­люсно-базальных отделах лоб­ных, височных и те­менных долей. У 24 боль­ных из данной группы отмечались умеренно выра­женные изменения, кото­рые проявлялись локальными, четко очерченными участками пониженной плотности (от 25 до 18 H), размером до 4,5 см в диа­метре, наряду с участками незначительно повышенной плотности, свидетель­ствующими о наличии не­грубых рубцо­вых изменений и кистозных полостей небольшого размера. У 8 пациентов по дан­ным КТ головного мозга выяв­лена значительная выраженность очаговых изменений, характеризующаяся обширными зонами (более 4,5 см в диаметре) неравномерного сниже­ния плотности, на фоне ко­торых выявлялись высокоплотные образования раз­личной формы и размеров.

Среди больных с последствиями легкой и средней тяжести не боевой ЧМТ по дан­ным КТ головного мозга (всего 20 представленных томограмм, сделанных преимущест­венно в сроки первого года после ЧМТ) у 9 больных, перенесших ушиб мозга средней степени тяжести выявлены умеренные, у 6 с последствиями легкого ушиба головного мозга и 1 с повторным СГМ – легкие морфологические изменения.

Анализ инвалидности среди больных с последствиями боевой ЧМТ в срок от 2 и более лет после получения травмы, показал, что вторая группа инвалидности была ус­тановлена 76% освидетельствованных, третья – 24%. Полная реабилитация достигнута в 3-х, частичная – в 4-х случаях, в ос­таль­ных динамика инвалидности была стабильной или отрицательной.

Причиной ограничения жизнедеятельности (ОЖД) больных, перенес­ших боевую ЧМТ, являлись различ­ные неврологические синдромы или их сочетание, составившие клиническую картину заболевания (ведущие син­дромы, входившие в третий раздел ком­плексной классификации последствий ЧМТ). Мы использовали все рекомен­дуемые в на­стоящее время категории ОЖД при освидетельствовании боль­ных: возможность само­стоятельного пе­редвижения, ориентации, общения, обучения, трудовой деятельности, спо­собности осуществлять самообслужи­вание и контролировать свое поведение с учетом трех степеней их выражен­ности. Основными категориями, ограни­чивающими жизнедея­тельность у больных с последствиями легкой боевой черепно-мозговой травмы являлись ограничение способности контролиро­вать свое поведение (ввиду сущест­вующих перма­нентно, либо возникающих пароксизмально нарушений), осу­ществлять трудовую дея­тельность.

Значительным препятствием на пути к успешной реабилитации стано­вилась низкая мотивация больных на восстановление способности к трудо­вой деятельности и на макси­мально возможное восстановление нарушенных функций. Такая ситуация была обуслов­лена как социально-экономическими факторами, так и присутствием в клинической кар­тине заболевания астени­ческого, психоорганического, психопатопобных синдромов. Ана­лиз резуль­татов проверки индивидуальной программы реабилитации показал, что реко­мендованные мероприятия по психоло­гической коррекции либо не проводились, либо проводились формально. Ус­пех социально-трудовой адаптации бывших военнослужащих с последст­виями боевой ЧМТ в значи­тельной степени зависит от своевременного ра­цио­нального трудоустройства, позволяющего избежать снижения реабилита­ционного потен­циала и форми­рования рентных установок.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре современной боевой ЧМТ, исследован­ной в группе из 54 бывших военно­служащих, участников контртеррористи­ческой операции в Чеченской Республике преоб­ладают сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени, более чем в 30% случаев по­вторные.

2. Клинические проявления острого периода боевой ЧМТ с сотрясением и ушибом мозга легкой степени выражены значительнее такой же тяжести не бое­вой, с учетом жалоб острого периода (р<0,05), наличием органиче­ской сим­птоматики (р< 0,05), ее стойкостью (р< 0,01).

3. Исследование головного мозга с помощью динамической компьютер­ной томогра­фии у больных с последствиями боевой ЧМТ по­зволяет выяв­лять нейровизуализационно-структурные изменения степень выраженности которых не всегда соответствует степени тяжести острого периода травмы, верифицировать прогредиентно протекающие клинико-морфологические проявления травматической болезни головного мозга.

4. Значительная представленность психо-вегетативного синдрома с тен­денцией к про­грессированию, выявленная в процессе динамического наблю­дения за больными с по­следствиями боевой ЧМТ, свидетельствует о вовле­чении в процесс лимбико-ретикуляр­ного комплекса, что подтверждается проведенными электро-энцефалографическими ис­следованиями.

5. Причиной прогредиентного течения травматической болезни головного мозга у боль­ных с боевой (взрывной и минно-взрывной) ЧМТ являются сложность патогенеза травмы, недостаточная продолжительность лечебно-охранительного режима в остром периоде с ранним возвращением в строй, неудовлетворительная социально-трудовая и психологи­ческая адаптация по­сле увольнения из вооруженных сил.

6. При освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы боль­ных с послед­ствиями современной боевой черепно-мозговой травмы, в слу­чае признания их инвали­дами, наиболее часто используются такие категории ограничения жизнедеятельности как ограничение способности к трудовой деятельности и контролю за своим поведением.

7. При оценке тяжести и вида последствий современной боевой ЧМТ при освидетель­ствовании в бюро медико-социальной экс­пертизы целесообразно использование ком­плексной классификации послед­ствий ЧМТ. Это позво­ляет унифицировать клинико-экс­пертные заключения, разраба­тывать в рам­ках индивидуальной программы реабилитации мероприятия по профилак­тике декомпенсации травматической болезни головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом достоверного преобладании и стойкости астено-вегетатив­ного син­дрома в остром периоде легкой боевой ЧМТ в сравнении с не боевой необходима его аде­кватная патогенетическая и симптоматическая коррекция с использованием нейропротек­тивной, седативной, общеукрепляющей и иной терапии, при обязательном участии меди­цинских (клинических) психо­логов.

2. Выявляемые с помощью компьютерной томографии нейровизуализа­ционно-струк­турные изменения головного мозга у больных с последствиями легкой боевой ЧМТ позволяют объективизировать клиниче­ские данные и улучшать качество проведения ме­дико-социальной экспертизы бывших военнослужащих.

3. Имеющиеся особенности течения травматической болезни головного мозга после легкой и средней тяжести боевой черепно-мозговой травмы не­обходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы быв­ших военнослужащих, формулировке клинического и реабилитационного прогнозов, разработке и реализации индивидуальной программы реабилита­ции.

4. Реабилитационные мероприятия, проводимые у бывших военнослужа­щих с послед­ствиями боевой ЧМТ должны осуществляться с учетом выявленной специфики биологических, психологических и социаль­ных факторов, определяющих характер тече­ния травматической болезни го­ловного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Помников В.Г. Деменция у больных в отдаленном периоде черепно-мозго­вой травмы /В.Г.Помников, И.И.Белозерцева, Е.В. Корчагина //Материалы ХI Российского нацио­нального конгресса «Человек и его здоровье». - С-Пб., 2006 - С. 163.

2. Помников В.Г. Использование катадолона при восстановительном лечении больных с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы / В.Г.Помников, Е.В. Корча­гина, И.И.Белозерцева // Материалы ХI Россий­ского национального конгресса «Человек и его здоровье». - С-Пб., 2006. - С.164.

3. Помников В.Г. Деменция у пациентов пожилого возраста в отдаленном пе­риоде че­репно-мозговой травмы /В.Г.Помников, И.И.Белозерцева, Е.В. Кор­чагина // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограни­ченными возможностями» - М, 2006. - С.23.

4. Помников В.Г. Опыт использования катадолона в лечении пациентов с по­следствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы /В.Г.Помников, Е.В. Корчагина, И.И.Белозерцева//Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограничен­ными возможностями» - М, 2006. - С.31.

5. Помников В.Г. Динамика инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге за 2000-2005 годы. /В.Г.Помников, К.В.Чепик, Е.В. Корчагина //Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М, 2006. - С.35.

6.Помников В. Г. Реабилитация при последствиях современной боевой че­репно-мозговой травмы в виде посттравматического стрессового расстрой­ства /В.Г. Помников, Е.В.Корчагина, С.А.Шахбанов, В.Г.Саковская// Мате­риалы Всероссийской научно-прак­тической конференции, посвященной 150-летию В.М.Бехтерева «Поленовские чтения».-С-Пб.,2007.- С. 331.

7.Помников В.Г Реабилитация больных с последствиями черепно-мозговой травмы в виде нервно-психических расстройств непсихотического регистра / В.Г.Помников, С.А.Шахбанов, В.Г.Саковская, Е.В. Корчагина //Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире».-С-Пб., 2007.- С. 156.

8. Корчагина Е.В. Посттравматическое стрессовое расстройство в структуре последствий современной боевой черепно-мозговой травмы и реабилитация пострадавших /Е.В. Кор­чагина, В.Г. Помников, В.Г. Саковская, С.А. Шахба­нов //Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современ­ном мире» - С-Пб., 2007. - С. 258-259.

9.Помников В.Г. Нейроимунные взаимодействия и их роль в прогредиентном течении по­следствий черепно-мозговых травм /В.Г.Помников, Е.В. Корча­гина, С.А.Шахбанов// Ней­роиммунология, 2007, -Том 5,№2. - С.95.

10 Помников В.Г. Особенности течения последствий современной легкой боевой че­репно-мозговой травмы /В.Г.Помников, Е.В. Корчагина, С.А.Шахбанов // Нейроиммуно­логия, 2007, Том 5,№2. - С.94-95.

11. Помников В.Г. Особенности течения последствий боевой черепно-мозго­вой травмы, полученной в современных условиях/ В.Г. Помников, Е.В. Кор­чагина //Актуальные про­блемы психиатрии и неврологии – С-Пб., 2007. - С. 206-207.

12. Помников В.Г. Роль посттравматических когнитивных расстройств в ог­раничениях жизнедеятельности пострадавших /В.Г. Помников, С.Н. Жулев, С.А. Шахбанов, Е.В. Кор­чагина, В.Г. Саковская //Травматология и ортопедия России. - 2007,(Приложение), № 3(45). - С. 123.

13. Помников В.Г. Социальные аспекты последствий боевой черепно-мозго­вой травмы, полученной в современных условиях/ В.Г. Помников, Е.В. Кор­чагина, В.Г. Саковская // Травматология и ортопедия России. - 2007, (Прило­жжение), №3(45). - С. 124.

14. Помников В.Г. Социальные аспекты последствий современной боевой черепно-мозго­вой травмы / В.Г. Помников, Е.В. Корчагина, В.Г. Саковская, И.В. Помников // Мате­риалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» М., 2007. – С. 20.

15. Помников В.Г. Посттравматические когнитивные расстройства и ограни­чения жизне­деятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулев, С.А. Шахбанов, Е.В. Корча­гина, В.Г. Саковская, И.В. Помников // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможно­стями» М., 2007. - С. 20-21.

16. Помников В.Г. Особенности компьютерной томографии головного мозга у больных с последствиями современной боевой черепно-мозговой травмы / В.Г. Помников, Е.В. Кор­чагина, И.И. Белозерцева, С.А. Шахбанов // Мате­риалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возмож­ностями» М, 2007. - С. 24.

17. Стародубцев А.И. Черепно-мозговая травма. Методическое пособие для врачей общей практики / А.И. Стародубцев, И.Н. Долгова, А.В. Шатохин, Е.В. Корчагина // Ставрополь, 2007. – 59с.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.