Острая сердечная недостаточность у больных с нижними инфарктами миокарда в сочетании с инфарктом правого желудочка
На правах рукописи
ВОЛКОВ
Дмитрий Николаевич
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ
С НИЖНИМИ ИНФАРКТАМИ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ
С ИНФАРКТОМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
14.00.06 – кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинский наук профессор Гришкин Юрий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна
доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «_____»_________________2008 г. в ______ час. на заседании диссертационного совета Д.208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «____» __________________2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор А.М. Лила
Актуальность проблемы. На протяжении последнего столетия неуклонно отмечается рост числа больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Несмотря на развитие кардиологии, кардиохирургии и интервенционной кардиологии число пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), постоянно увеличивается.
Наиболее опасным, угрожающим жизни проявлением ИБС является инфаркт миокарда, общая летальность при котором достигает 35%. Особо сложным периодом в течении инфаркта миокарда являются первые трое–четверо суток. Именно в этот период наиболее высока вероятность возникновения жизнеугрожающих осложнений – нарушений сердечного ритма и проводимости, развития острой сердечно–сосудистой недостаточности, разрывов миокарда.
Инфаркты миокарда передней и боковых стенок левого желудочка традиционно считаются наиболее опасными, поскольку при такой локализации инфаркта из процесса сокращения одновременно исключается значительная масса миокарда левого желудочка, увеличивая, тем самым, вероятность развития острой сердечной недостаточности.
Изолированный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка имеет более благоприятное течение и прогноз, однако, при вовлечении в инфарктную зону миокарда правого желудочка течение заболевания нередко ухудшается. Обширное повреждение правого желудочка может приводить к тяжелым гемодинамическим нарушениям, существенно увеличивать риск возникновения аритмий и ухудшать прогноз заболевания. Вовлечение в инфарктную зону миокарда правого желудочка увеличивает частоту жизнеугрожающих осложнений до 64% и повышает летальность до 31%.
В последнее время большое значение в процессе развития ИБС придают таким сопутствующим патологическим состояниям, как длительное повышение артериального давления, нарушения углеводного обмена, хроническая патология легких. В многочисленных исследованиях были получены убедительные доказательства, свидетельствующие об утяжелении течения ИБС и ухудшении отдаленных прогнозов у пациентов с сочетанием ИБС и хронической обструктивной болезнью легких, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ожирением. В то же время вопрос, касающийся возможного влияния этих патологических состояний на течение острого периода ИМ задней стенки левого желудочка и ИМ правого желудочка, а также на возможность распространения ишемического повреждения на миокард правого желудочка остается относительно неизученным.
Важной проблемой, также не утратившей своей актуальности до настоящего времени, остается ранняя диагностика инфаркта миокарда правого желудочка. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка не всегда позволяют поставить окончательный диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями.
Общепринятые ультразвуковые признаки ишемического поражения миокарда правого желудочка, такие как дилатация правого желудочка, нарушение колабирования нижней полой вены, имеют низкую специфичность. Оценка кинетики свободной стенки правого желудочка не всегда возможна в связи с техническими сложностями проведения исследования и особенностями формы правого желудочка. В связи с этим разработка новых критериев диагностики нарушения систолической функции миокарда правого желудочка является достаточно актуальным вопросом, требующим детального изучения.
Цель исследования
Изучение особенностей течения острого периода инфаркта миокарда у больных с задними инфарктами и у больных с инфарктом миокарда правого желудочка. Задачи исследования:
- Изучение связей между предшествовавшими инфаркту миокарда патологическими состояниями и количеством осложнений в первые трое суток течения инфаркта миокарда как у больных с изолированными задними инфарктами, так и с сочетанием заднего инфаркта левого желудочка с инфарктом правого желудочка.
- Изучение влияния феномена ишемического прекондиционирования на течение острого периода инфаркта миокарда у больных задними инфарктами и инфарктами правого желудочка.
- Оценка значимости электрокардиографических признаков ишемического повреждения миокарда правого желудочка в диагностике инфаркта правого желудочка.
- Изучение эхокардиографических признаков нарушений систолической функции правого желудочка.
Научная новизна исследования
- Продемонстрировано выраженное негативное влияние, оказываемое рядом хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение) на течение острого периода инфаркта у больных с инфарктом миокарда правого желудочка.
- Для оценки систолической функции миокарда правого желудочка применены допплерографические методики.
- Разработаны ультразвуковые критерии диагностики острой правожелудочковой недостаточности у больных с ишемическим повреждением миокарда правого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту
Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка (элевация сегмента ST в отведениях V3R, V4R) выявляются у 40% больных с задними инфарктами, однако тяжелые нарушения систолической функции миокарда правого желудочка развиваются только у 75% этих больных.
Наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких, длительно существующей гипертонической болезни легких, сахарного диабета, ожирения, застойной сердечной недостаточности не повышают вероятности развития инфаркта правого желудочка у больных с задними инфарктами, однако существенно утяжеляют течение острого периода у больных с инфарктом правого желудочка.
Исследование амплитуды, скорости и интеграла скорости движения основания трикуспидального клапана является высокоинформативной методикой оценки систолической функции миокарда правого желудочка, практически не зависящей от качества визуализации и позволяющей проводить исследование сократительной функции правого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда.
Вовлечение в зону ишемического повреждения миокарда правого желудочка и формирование гемодинамически значимого инфаркта миокарда правого желудочка существенно утяжеляет течение острого периода и ухудшает прогноз заболевания у больных с инфарктами задней стенки левого желудочка.
Научно-практическая значимость результатов. Полученные данные позволяют прогнозировать течение острого периода инфаркта миокарда у больных с инфарктом задней стенки левого желудочка и инфарктом правого желудочка.
Эхо–допплерографическое исследование позволяет проводить быструю и точную диагностику инфарктов правого желудочка.
Применение описанных ультразвуковых критериев, характеризующих систолическую функцию миокарда правого желудочка, позволяет оценивать степень правожелудочковой недостаточности и проводить коррекцию терапии, направленной на нормализацию сократительной функции правого желудочка.
Личный вклад автора. Автором непосредственно проводился отбор, обследование и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Лично автором выполнялись эхокардиографические исследования, описывались электрокардиограммы. Автор полностью выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Апробация и внедрение результатов. Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005). Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются в отделениях реанимации и интенсивной терапии Покровской больницы г. С-Петербурга; применяются в научных исследованиях и в учебном процессе кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского СПб МАПО. По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна статья в рецензируемом журнале.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 8 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 136 наименований (7 отечественных и 129 зарубежных авторов).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было обследовано 100 больных (71 мужчина и 29 женщин), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Покровской больницы (база кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского ГОУ ДПО СПбМАПО). Средний возраст больных составил 62,4±12,2 г. с колебаниями от 33 до 88 лет. Основным критерием включения в исследование было наличие острого инфаркта миокарда нижней локализации в первые сутки от момента возникновения болевого приступа.
Критериями исключения являлись:
- ранее перенесенный инфаркт миокарда нижней локализации;
- хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Больные были разделены на 4 группы. Первую из них составили пациенты с ЭКГ признаками ОИМ задней стенки левого желудочка, инфаркта миокарда правого желудочка (ИМПЖ) и клиническими признаками правожелудочковой недостаточности. Во вторую группу вошли больные с клиническими признаками острой правожелудочковой недостаточности с ЭКГ признаками ОИМ задней стенки левого желудочка, но без ЭКГ признаков ИМПЖ. Третью группу составили больные с ЭКГ проявлениями ОИМ задней стенки левого желудочка и ИМПЖ, но без клинических признаков правожелудочковой недостаточности. В четвертую группу вошли пациенты с ЭКГ признаками ОИМ задней стенки левого желудочка, но без ИМПЖ, а также без клинических признаков острой правожелудочковой недостаточности.
Всем больным проводилось стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование, включающее физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки, запись электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях, стандартное Эхо-допплерографическое исследование.
Выполнялись следующие специальные исследования:
- регистрировались крайние правые грудные отведения (V3R, V4R);
- оценивалась амплитуда движения основания трикуспидального клапана (АДОТ);
- оценивалась скорость движения и интеграл скорости движения основания трикуспидального клапана (СДОТ); (VTI СДОТ);
- рассчитывался индекс спадения нижней полой вены (ИС НПВ) и давление в правом предсердии.
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Statistica for Windows, версия 6.0. Определяли следующие статистические величины:
- средние величины (М);
- величину стандартной ошибки (m);
- коэффициенты корреляции;
- сравнение средних величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента;
- проводился множественный регрессионный анализ.
Различия считались достоверными, если вероятность (р) была меньше 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Статистически достоверных половых различий между исследуемыми группами не было. Тем не менее, при внутригрупповом анализе была выявлена тенденция, в соответствии с которой количество мужчин все же превышало количество женщин. Так, например в 4-ой группе мужчины составляли 77,4%, во второй группе 71,4%, в третьей и первой – 55,5% и 54,5%, соответственно.
Возрастные характеристики рассматривавшихся групп, в среднем были практически однородными и колебались от 58,0 ± 1,5 лет в 4-й группе до 67,5 ± 3,8 лет в третьей, причем только эти группы, находившиеся на разных полюсах, достоверно отличались друг от друга (p <0,05).
При внутригрупповом анализе было выявлено, что возраст мужчин был меньше, чем возраст женщин. Эта тенденция была характерна для всех четырех групп, хотя различия были статистически достоверны только в первой (М – 55,8 ± 3,4 г.; Ж – 71,5 ± 3,2 г.; p <0,05) и четвертой группах (М – 55,7 ± 1,57 г.; Ж – 66,1 ± 3,3 г.; p <0,05).
Производился расчет корреляционных отношений возраста пациентов с осложнениями, регистрировавшимися в первые трое суток инфаркта миокарда. При общегрупповом анализе были выявлены средней силы прямые корреляции с частотой возникновения ЖЭ (r=0,4; p <0,05), длительностью интервала P-Q (r=0,4; p <0,05) и частотой летальных исходов по таким причинам как ТЭЛА и ОНМК (r=0,4; p<0,05), которые были объединены в группу «Другие причины». Имела место сильная прямая корреляция с длительностью интервала Q-T (r=0,5; p<0,05).
Внутригрупповой анализ выявил некоторую неоднородность распределения полученных выше корреляций между исследуемыми группами. Статистически значимая связь средней силы возраста с частотой возникновения ЖЭ выявлялась только у пациентов первой группы (r=0,4; p<0,05). В остальных группах она либо не определялась вообще, либо была статистически недостоверной (p>0,05). Сильная прямая связь возраста с длительностью интервала Q–T также была выявлена только в первой группе (r=0,5; p<0,05).
Длительность болевого приступа (время от момента появления болей или их эквивалентов до момента госпитализации и начала лечения) колебалась от 4,7±0,5 часа в первой группе до 5,7±1,3 часа во второй без достоверных различий между группами.
Общегрупповой корреляционный анализ данного показателя с осложнениями, развивавшимися у пациентов в первые трое суток течения ОИМ продемонстрировал наличие достоверной связи средней силы между длительностью болевого приступа и частотой возникновения желудочковых экстрасистол (r=0,4; p<0,05), а также частотой развития кардиогенного шока, результатом которого был летальный исход (r=0,4; p<0,05).
Внутригрупповой анализ выявил сильную статистическую связь между длительностью болевого приступа и частотой развития кардиогенного шока у пациентов второй группы (r=0,8; p<0,05). Прямая и сильная связь между частотой возникновения ЖЭ и длительностью болевого приступа была выявлена у пациентов третьей группы (r=0,8; p<0,05). Во второй группе была выявлена зависимость между длительностью болевого приступа и частотой возникновения ЖТ, причем эта зависимость была сильной и статистически достоверной (r=0,8; p<0,05), значимая прямая связь с длительностью интервала Q–T (r=0,9; p<0,05).
Анализ влияния хронических патологических состояний на течение и частоту возникновения инфаркта миокарда правого желудочка продемонстрировал следующие результаты. Количество больных, имевших в анамнезе ИБС, в процентном соотношении было достоверно выше у пациентов первой (72,7%), второй (57,1%) и третьей (66,7%) группы по сравнению с четвертой (43,5%), (p<0,05). Однако корреляционный анализ не выявил статистически значимых связей между ИБС и частотой развития осложнений у больных исследуемых групп.
Количество больных, имевших в анамнезе различные нарушения сердечного ритма, оказалось относительно небольшим: в первой группе аритмии были зарегистрированы у одного человека, в третьей группе – у двух пациентов, в четвертой – у трех. Во второй группе таких больных не было вообще. Общегрупповой корреляционный анализ выявил прямую зависимость средней силы между наличием аритмий в анамнезе и частотой возникновения таких жизнеугрожающих осложнений, как фибрилляция желудочков (r=0,4; p<0,05). Была выявлена средней силы прямая связь с фибрилляцией предсердий (r=0,5; p<0,05), а также средней силы корреляция с летальным исходом больных с инфарктом миокарда по «Другим причинам» (ТЭЛА, ОНМК) (r=0,4; p<0,05).
При внутригрупповом анализе в четвертой группе помимо прямой связи с частотой возникновения фибрилляции желудочков (r=0,6; p<0,05), была выявлена значимая связь с частотой появления желудочковых экстрасистол высоких градаций (r=0,7; p<0,05), а также прямая зависимость с частотой летальных исходов по «Другим причинам» (ТЭЛА, ОНМК) (r=0,4; p<0,05). В третьей группе определялась сильная прямая связь с частотой возникновения ФП (r=0,8; p<0,05), в отсутствии значимых корреляций с другими нарушениями ритма и проводимости. В первой группе были выявлены средней силы прямая связь с частотой появления желудочковых экстрасистол (r=0,5; p<0,05), а также сильная прямая зависимость с частотой возникновения ФП (r=0,9; p<0,05).
ХСН была диагностирована у трех человек в первой группе; в третьей группе – также у трёх, в четвертой группе – у пяти больных. Во второй группе пациентов с ХСН не было. Достоверные различия по распространенности этой патологии среди пациентов, вошедших в исследование, выявлялись только между третьей и четвертой группами (p<0,05).
При общегрупповом анализе возможных связей ХСН с осложнениями, возникавшими в остром периоде течения инфаркта миокарда, была обнаружена прямая достоверная связь средней силы с частотой возникновения ЖЭ высоких градаций (r=0,4; p<0,05). Помимо этого, была выявлена средней силы прямая зависимость между наличием ХСН и ЧСС (r=0,3; p<0,05).
Корреляционный анализ внутри групп выявил связь между ХСН и возникновением ЖЭ в первой группе, причем она была прямая и сильная (r=0,9; p<0,05). Эти больные, как и пациенты четвертой группы, страдавшие ХСН, имели склонность к повышению ЧСС (в обеих группах определялась средней силы прямая связь между этими показателями) (r=0,6; p<0,05 – 1-я группа); (r=0,5; p<0,05 – 4-я группа). В третьей группе была выявлена сильная прямая корреляция с частотой формирования таких нарушений проводимости как АВ блокада I степени (r=0,8; p<0,05), а также с удлинением интервала P–Q (r=0,8; p<0,05). В четвертой группе, помимо вышеописанных зависимостей, определялась средней силы прямая связь с частотой летальных исходов по «Другим причинам» (ОНМК, ТЭЛА) (r=0,4; p<0,05).
Количество больных, страдавших сахарным диабетом (СД), составило 12 человек: один в первой группе, три – во второй и восемь человек в четвертой группе. В третьей группе больных СД не было. При сравнении исследуемых групп по частоте встречаемости данной патологии нами были выявлены достоверные отличия второй группы со всеми остальными (p<0,05). Определение корреляционных отношений при общегрупповом анализе выявило наличие средней силы прямой связи с частотой развития предсердных тахикардий (r=0,4; p<0,05).
При внутригрупповом анализе во 2-ой группе была выявлена сильная прямая связь с частотой развития таких нарушений ритма как ФП (r=0,9; p<0,05) и ПТ (r=0,9; p<0,05). В 4-ой группе были выявлены сильные прямые зависимости с длительностью интервала P–Q (r=0,7; p<0,05) и, соответственно, частотой возникновения АВ блокад I степени (r=0,9; p<0,05).
Ожирение 1-2 степени имело место у 21 человека: – у 5 больных в первой группе, двух пациентов во второй, четырех в 3 группе и 10 человек в четвертой. Достоверные различия по частоте данной патологии были выявлены только между больными 3 и 4 групп (p<0,05).
При общегрупповом корреляционном анализе с частотой возникновения осложнений в остром периоде ОИМ была выявлена лишь средней силы прямая связь между ожирением и длительностью интервала Q-T (r=0,4; p<0,05). Однако внутригрупповой анализ продемонстрировал наличие еще нескольких корреляций. Так в первой группе была выявлена прямая связь с частотой развития ФЖ (r=0,5; p<0,05); во 2-ой группе – сильная прямая зависимость с частотой развития СА блокад II степени (r=0,9; p<0,05).
С целью изучения возможного влияния ишемического прекондиционирования на течение острого периода инфаркта миокарда правого желудочка исследовались больные, имевшие ангинозные приступы (или их эквиваленты) в течение 72 часов, предшествовавших началу ОИМ.
В нашем исследовании таких больных было 37. В первой группе было восемь человек, во второй группе три; в третьей группе два человека и в четвертой группе – 24. Сравнение исследуемых групп по количеству пациентов, у которых в указанный промежуток времени фиксировались ангинозные приступы, статистических различий не выявило.
Корреляционный анализ, направленный на выявление возможного кардиопротективного эффекта, продемонстрировал следующие результаты. При общегрупповом анализе была выявлена слабая положительная зависимость с частотой разрывов миокарда (r=0,3; p<0,05), в результате которых наступал летальный исход. Других зависимостей выявлено не было.
Внутригрупповой анализ выявил несколько иные корреляции. Так, в первой группе была определена средней силы прямая связь с частотой возникновения ЖЭ (r=0,6; p<0,05), а также средней силы обратная корреляция с частотой формирования АВ блокад I степени (r= -0,6; p<0,05). Во второй группе была выявлена сильная прямая зависимость с длиной интервала Q-T (r=0,9; p<0,05). В третьей и четвертой группах вообще не было выявлено ни одной значимой корреляции.
Анализировалась частота возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости у больных исследуемых групп. Оценивались такие жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, как фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковые тахикардии (ЖТ). Все виды желудочковых тахикардий были объединены в одну группу. Наибольшее количество данных нарушений ритма было зафиксировано у больных первой группы: ЖТ – у четырех человек, ФЖ – у пяти. Во второй группе ЖТ была зарегистрирована только у одного больного, в третьей группе желудочковых тахиаритмий не было вообще. В четвертой группе ЖТ были выявлены у двух больных, ФЖ – у трех. Желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков у пациентов первой группы возникали достоверно чаще по сравнению с пациентами третьей и четвертой групп (p<0,05).
У больных, вошедших в исследование, были также зарегистрированы наджелудочковые нарушения ритма: фибрилляция предсердий (ФП), трепетание предсердий (ТП), а также предсердные тахикардии (ПТ). Данные нарушения ритма чаще выявлялись у пациентов второй группы: ФП – у 2 больных, ТП также у 2 пациентов, ПТ – у одного человека. У трех пациентов третьей группы была зарегистрирована ФП, тогда как случаев ТП и ПТ не было. В первой группе ФП была зарегистрирована у одного человека, еще у двух больных были зафиксированы эпизоды ТП и ПТ. В четвертой группе у одного больного был зарегистрирован пароксизм ФП. Сравнение групп показало, что наджелудочковые нарушения ритма достоверно чаще развивались у пациентов второй группы по сравнению с пациентами четвертой группы (p<0,05).
АВ блокады I степени достоверно чаще выявлялись у пациентов 1 и 2 групп по сравнению с больными четвертой группы. Так, у пациентов с ЭКГ признаками ОИМПЖ и ОПЖН АВ блокада I степени была выявлена в шести случаях, а у пациентов второй группы с признаками ОПЖН – в двух. В четвертой группе АВ блокада I степени была зарегистрирована у 4 человек. В третьей группе у больных с ЭКГ признаками ОИМПЖ АВ блокада I степени была зарегистрирована у 2 человек.
АВ блокада III степени (или полная АВ блокада) была диагностирована у 9 человек из первой группы, у трех из второй, и ещё у трех больных четвертой группы. В третьей группе полная АВ блокада не регистрировалась. В целом, количество больных, у которых в острый период ОИМ формировалась полная АВ блокада, было достоверно выше у пациентов первой и второй групп по сравнению с пациентами третьей и четвертой групп (p<0,05).
Временная электрокардиостимуляция (ЭКС) проводилась у пяти пациентов первой группы, одного – из второй и у двух пациентов четвертой группы. В третьей группе временная ЭКС не проводилась. Сравнение исследуемых групп показало, что пациенты первой группы достоверно чаще нуждались в выполнении временной ЭКС, чем больные третьей и четвертой групп (p<0,05).
Средняя частота сердечных сокращений в первые сутки наблюдения имела определенную тенденцию к снижению у больных с признаками вовлечения в зону поражения миокарда правого желудочка. Самая низкая ЧСС отмечалась у больных второй группы – 40,8 уд/мин, затем следовали больные первой группы – 51,4 уд/мин, больные третьей группы – 56,6 уд/мин, и пациенты четвертой группы – 60,7 уд/мин. Однако выявленные различия были статистически недостоверны (p>0,05).
С целью оценки прогноза течения острого периода ОИМ всем больным проводили анализ ЭКГ, зарегистрированных после начала болевых приступов или их эквивалентов. Анализировали продолжительность зубца Р, интервалов P-Q, длительность комплекса QRS и интервала Q-T.
Продолжительность зубца Р не превышала 0,1 с и не отличалась у пациентов всех четырех групп. У пациентов первой и второй групп обращало на себя внимание некоторое удлинение интервала P-Q. В среднем, эти значения не выходили за верхнюю границу нормы (0,20±0,005 с в 1 группе и 0,202±0,042 с во второй), однако они превышали средние величины интервала P-Q у пациентов третьей и четвертой групп (0,178 ± 0,011 с и 0,17 ± 0,004 с, соответственно). Различия между первой и четвертой группами были статистически достоверны, что соответствовало выявленной ранее тенденции к более частому развитию АВ блокад у пациентов первой и второй групп (p<0,05).
Ширина комплекса QRS, в норме составляющая 0,06-0,1 с, достоверно не различалась между группами. Тем не менее, у больных первой группы ширина комплекса QRS превышала нормальные значения и составляла 0,145 ± 0,05 с. Значения интервала Q-T не выходили за пределы верхней границы нормы (0,35-0,44 с) ни в одной из групп. Однако в первой (0,438 ± 0,009 с) и во второй (0,414 ± 0,014 с) группах средние величины интервала Q-T были больше, чем в третьей и четвертой группах (0,387 ± 0,020 с и 0,383 ± 0,006 с, соответственно). Различия между первой, третьей и четвертой группами были статистически значимыми (p<0,05).
Эхокардиографическая оценка размеров левого желудочка в М- и В-режимах особых различий между пациентами исследуемых групп не выявила. Исключение составил диаметр ЛЖ в систолу у больных первой (41,9 мм) и четвертой группы (37,4 мм), (p<0,05).
Размеры аорты колебались от 30,28 мм в третьей группе до 34,41 мм в первой группе, при этом статистически значимые различия в размерах аорты были выявлены между пациентами третьей группы и пациентами первой и четвертой (34,11 мм) группы (p <0,05).
Значения показателей, характеризующих левые камеры сердца, а также размеры аорты, ни в одной группе не выходили за пределы нормальных.
Правое предсердие оценивали в В-режиме, измеряя продольный и поперечный размеры. Достоверные различия по ширине правого предсердия были получены только между пациентами первой (37,2 мм) и третьей групп (41,36 мм; p<0,05), тогда как остальные размеры существенно не различались.
Правый желудочек оценивали как в М-режиме, где в продольной парастернальной позиции измеряли его переднезадний размер, так и в В-режиме из верхушечной четырехкамерной позиции, где оценивали его продольный (длинная ось) и поперечный (медиально-латеральный) размеры. Статистический анализ полученных данных выявил ряд различий между группами. Так переднезадний размер ПЖ у больных первой (26,5 мм), второй (25,2 мм) и третьей (26,7 мм) групп был достоверно больше, нежели у пациентов четвертой группы (22,5 мм; p <0,05). Поперечный размер ПЖ был достоверно больше у больных первой (32,8 мм) и второй (34,6 мм) групп по сравнению с пациентами четвертой группы (28,4 мм), (p <0,05). Продольный размер ПЖ у больных второй (62,7 мм) и третьей (61,9 мм) групп по сравнению с четвертой группой (51,3 мм) также был достоверно больше (p <0,05).
Проводилось измерение диаметра нижней полой вены (НПВ) во время выдоха и в момент резкого глубокого вдоха. На основании полученных данных рассчитывали индекс спадения НПВ и давление в правом предсердии. Размеры НПВ у больных во время спокойного дыхания, колебались от 20,47 мм в четвертой группе до 21,3 мм в третьей группе, без значимых различий между группами. Измерения, проводимые во время глубокого вдоха, выявили более существенные колебания диаметра НПВ. Так, в первой группе этот показатель составил 13,7 мм, во второй группе – 13,1 мм, в третьей группе –10,1 мм, а в четвертой – 9,7 мм.
Индекс спадения НПВ у больных первой и второй групп был существенно ниже нормальных значений. Так, в первой группе среднее значение этого показателя составило 34,32%, во второй группе – 39,44%. В третьей и четвертой группах индекс спадения НПВ превышал 50%, составив 51,9% в третьей группе и 52,51% в четвертой.
У больных первой группы среднее значение давления в ПП было максимальным – 11,79 мм рт. ст., во второй группе этот показатель составил 10,72 мм рт. ст., а в третьей и четвертой группах 8,1 и 7,97 мм рт. ст., соответственно.
Систолическая функция ЛЖ оказалась сниженной во всех четырех группах. У пациентов второй группы ФВ была снижена более значительно, чем в других группах: до 39,8% по алгоритму площадь-длина, и до 37% по модифицированному алгоритму Симпсона. У больных первой группы ФВ составила 42,49% и 41,33%, соответственно. В третьей группе эти показатели составили 46,11% и 47,78%, а в четвертой – 48,69% и 49,8%. Различия между первой и второй группами в сравнении с четвертой были статистически достоверны (p<0,05).
Показатели, характеризующие сократительную способность миокарда ПЖ, колебались в следующем диапазоне. Так, в первой группе средние значения АДОТ составили 12,46±0,78 мм, во второй группе 15,49±1,77 мм, в третьей группе 18,72±2,32 мм, в четвертой группе 22,22±0,64 мм. У больных первой группы АДОТ была достоверно меньше, нежели в третьей и четвертой, тогда как во второй группе этот показатель был меньше, чем в четвертой (p<0,05).
Средние значения скоростных показателей движения основания трикуспидального клапана у пациентов первой группы составили 18,43± 1,22 см/с, у больных второй группы – 24,87± 4,01 см/с, в третьей группе этот показатель составил 25,09±2,5 см/с, в четвертой группе – 29,29±1 см/с. Сравнительный анализ выявил значимые различия между первой, третьей и четвертой группами, при этом в первой группе СДОТ была достоверно ниже, чем в третьей и четвертой (p<0,05).
Третьим показателем, который использовался для оценки сократительной способности миокарда правого желудочка, был интеграл скорости движения основания трикуспидального клапана – VTI СДОТ. У пациентов первой и второй групп значения этого показателя были самыми низким: 24±2,14 мм в первой группе, 28,57±2,38 мм во второй. В третьей и четвертой группах величины VTI СДОТ были достоверно выше, составив 40,22±3,4 мм. и 40,57±1,22 мм, соответственно (p<0,05).
С целью определения степени влияния сократительной дисфункции миокарда ПЖ на систолическую функцию ЛЖ, нами были оценены корреляционные отношения между амплитудой, скоростью и интегралом скорости движения основания трикуспидального клапана и фракцией выброса левого желудочка.
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие статистически значимой прямой связи между АДОТ и VTI СДОТ и фракцией выброса левого желудочка определявшейся как по методу дисков в двух плоскостях (модифицированный алгоритм Симпсона) (r1=0,4; r2=0,3; p<0,05), так и по методу площадь-длина (r1=0,3; r2=0,3; p<0,05). Корреляционные отношения между скоростью движения основания трикуспидального клапана и фракцией выброса левого желудочка были статистически недостоверны.
Для расчета количественных критериев дисфункции миокарда правого желудочка оценивали значения показателей, характеризующих сократительную способность ПЖ ближайших групп с пограничными доверительными пределами, имевших достоверные различия. Минимальные значения АДОТ были выявлены у больных первой группы (от 10,9 мм до 14,02 мм). В третьей группе этот показатель был достоверно выше, чем в первой (14,08 мм – 23,18 мм), (p<0.05).
Сравнение пределов колебаний СДОТ также проводилось между пациентами первой и третьей групп, где они составили 15,99 см/с – 20,87 см/с и 20,09см/с – 30,09 см/с, соответственно (p<0,05).
Пограничными группами, в которых оценивались интервалы колебаний VTI CДОТ, были вторая и третья группы. Так, во второй группе VTI СДОТ колебался от 23,81 мм до 33,33 мм, в третьей группе – от 33,42 мм до 47,02 мм (p<0,05). Полученные данные позволили определить лимитирующие значения исследуемых показателей, при снижении которых вероятность выраженной систолической дисфункции миокарда правого желудочка увеличивается.
Таким образом, у больных с величинами АДОТ <14 мм, СДОТ <20 мм/с и VTI СДОТ<33,3 мм, очевидно, имеются нарушения сократительной способности миокарда ПЖ.
Определение корреляционных отношений между АДОТ, СДОТ, VTI СДОТ и индексом спадения нижней полой вены показало наличие сильных прямых корреляций между этими показателями. Так для АДОТ r=0,7; p<0,05, для СДОТ r=0,57; p<0,05, а для VTI СДОТ r=0,68; p<0,05.
Проводилась оценка диастолической функции миокарда обоих желудочков. Отношение VE/VA ПЖ составило в первой группе 1,12 ± 0,09, во второй группе – 1,51 ± 0,19, в третьей – 1,33 ± 0,21, в четвертой – 1,15 ± 0,04. Этот же показатель, характеризующий диастолическую функцию ЛЖ, в первой группе был равен 1,15 ± 0,15, во второй – 1,35 ± 0,2, в третьей – 1,45 ± 0,29, и в четвертой – 1,13 ± 0,06. Достоверных различий между исследуемыми группами не оказалось (p>0,05). Кроме того, ни в одной из групп эти показатели не выходили за пределы нормальных значений (1–2). Время ускорения кровотока в фазу быстрого наполнения правого желудочка в первой группе составило 91,92 ± 9,93 мс, во второй – 103 ± 14,91 мс, в третьей группе – 104,29 ± 4,81 мс, в четвертой – 84,44 мс.
Время замедления кровотока в фазу быстрого наполнения правого желудочка в первой группе составило 162,31 ± 7,52 мс, во второй – 111,67 ± 12,22 мс, в третьей группе – 162,86 ± 15,39 мс, в четвертой – 157,56 ± 7,85 мс. При исследовании трансмитрального кровотока рассчитывалось время замедления кровотока в фазу быстрого наполнения левого желудочка. В первой группе этот показатель составил 195,46 ± 11,85 мс, во второй – 191,43 ± 9,11 мс, в третьей – 156 ± 15,32 мс, в четвертой – 180,39 ± 6,94 мс. Сравнение средних значений времени замедления и времени ускорения кровотока как в ПЖ, так и в ЛЖ не выявило значимых различий этих показателей между группами (p>0,05).
Для оценки давления в легочной артерии рассчитывалось время достижения пиковой скорости потока крови в легочной артерии (ВПЛА); (в норме должно превышать 113 мс). Среднее значение ВПЛА в первой группе составило 133,33 ± 15,25 мс, во второй – 122,5 ± 9,74 мс, в третьей группе – 121,43 ± 7,47 мс и в четвертой – 143,03 ± 8,4 мс. Достоверные различия между исследуемыми группами отсутствовали (p>0,05).
Определялась значимость связи показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию ПЖ и ЛЖ с возникновением клинически манифестной правожелудочковой недостаточности. С этой целью из всей совокупности больных были сформированы две группы.
В первую из них вошли 29 пациентов, имевших клинические признаки ПЖН, а также один и более эхокардиографических признаков ПЖН. Вторую группу (71 человек) составили больные, не имевшие ни клинических, ни эхокардиографических признаков ПЖН. Статистическая обработка выполнялась с применением множественного регрессионного анализа.
Полученные результаты продемонстрировали, что коэффициенты показателей, характеризующих систолическую (b ФВ м.д. = 0,13; p>0,05); (b ФВ п.д. = -0,06; p>0,05) и диастолическую функции ЛЖ (b ВЗ ЛЖ = 0,08; p>0,05), а также диастолическую функцию ПЖ (b ВУ ПЖ = 0,04; p>0,05); (b ВЗ ПЖ = -0,08; p>0,05), были статистически незначимы. С другой стороны, анализ показателей, характеризующих систолическую функцию миокарда ПЖ, продемонстрировал несколько иную картину. Так, максимальный в абсолютном значении, статистически значимый коэффициент b был определен для амплитуды движения основания трикуспидального клапана АДОТ – (-0,4), на втором по значимости месте был коэффициент b СДОТ – (-0,29). Следующим статистически значимым был коэффициент регрессии b интеграла скорости движения основания трикуспидального клапана VTI СДОТ – (-0,25).
ВЫВОДЫ
- Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка выявляются у 40% больных с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка, однако тяжелые нарушения систолической функции миокарда правого желудочка развиваются только у 75% этих больных
- Наличие у больных с задними инфарктами артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и ожирения не повышает вероятности распространения ишемического повреждения на миокард правого желудочка, однако ассоциируется с ростом количества нарушений ритма и проводимости в остром периоде инфаркта.
- Вероятность развития инфаркта миокарда правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка тем выше, чем больше длительность существования ишемической болезни сердца до возникновения инфаркта.
- Дилатация правого желудочка и снижение индекса спадения нижней полой вены являются ранними маркерами даже минимального нарушения сократительной способности миокарда правого желудочка, тем не менее, данные показатели не позволяют поводить количественную оценку его систолической дисфункции.
- Элевация сегмента S-T в отведениях V3R и V4R, является признаком ишемического повреждения миокарда правого желудочка, однако, не отражает объема и тяжести нарушений систолической функции правого желудочка.
- Эхо-допплерографическое исследование движения основания трикуспидального клапана в области свободной стенки правого желудочка позволяет с высокой точностью оценивать сократительную способность миокарда правого желудочка
- Снижение амплитудных и скоростных показателей движения основания трикуспидального клапана у больных с подозрением на инфаркта миокарда правого желудочка, позволяет подтвердить этот диагноз и оценить степень нарушения систолической функции миокарда правого желудочка уже в первые часы от начала инфаркта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем больным с задними инфарктами должна проводится регистрация ЭКГ в крайних правых грудных отведениях V3R, V4R.
- Всем больным с задними инфарктами и элевацией сегмента ST в отведениях V3R, V4R 1,5 мм, а также больным с клиническими признаками правожелудочковой недостаточности необходимо проводить эхокардиографическое исследование.
- Для оценки систолической функции правого желудочка следует измерять амплитуду, скорость, а также интеграл скорости движения основания трикуспидального клапана в области присоединения передней створки к свободной стенке правого желудочка.
- Больные с гемодинамически значимыми инфарктами правого желудочка должны выделяться в группу высокого риска в отношении развития таких жизнеугрожающих аритмий, как фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, а также формирования нарушений атриовентрикулярного проведения с появлением АВ блокад II-III степеней, требующих проведения временной эндокардиальной стимуляции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сайганов С.А. Дисперсия интервала Q –T: предиктор риска возникновения желудочковых аритмий у больных с ИБС, маркер эффективности антиаритмической терапии /С.А. Сайганов, Д.Н. Волков, Е.В. Трофимова, А.Л. Маркович // Современные проблемы аритмологии. Сборник научных трудов к 25-летию создания городского антиаритмического центра при Покровской больнице Санкт-Петербурга. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО. – 2003. – С. 67-75.
2. Волков Д.Н. Инфаркты миокарда правого желудочка. Диагностика и лечение. Обзор литературы /Д.Н. Волков, Ю.Н. Гришкин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – СПб. – 2004. – № 3. – С. 28-34.
3. Волков Д.Н. Сравнительная ценность допплерэхографических признаков и ЭКГ признаков инфаркта миокарда правого желудочка. Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» /Д.Н. Волков, Ю.Н. Гришкин // Бюллетень Научно-исследовательского института кардиологии им. В.А. Алмазова. – СПб. – 2005. – Т III. – С. 77.
4. Волков Д.Н. Роль ЭХО-допплерографии в диагностике инфаркта миокарда правого желудочка /Д.Н. Волков, Ю.Н. Гришкин// Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2007. – Сер. 11. Медицина. – Вып. 2. – С. 11-18.
Принятые в тексте сокращения
| АВ | – | атриовентрикулярный (-ая) |
| АД | – | артериальное давление |
| АДОТ | амплитуда движения основания трикуспидального клапана | |
| ЭКС | – | электрокардиостимуляция |
| ГБ | – | гипертоническая болезнь |
| ЖТ | – | желудочковая тахикардия |
| ЖЭ | – | желудочковая экстрасистолия |
| ИМ | – | инфаркт миокарда |
| ИМПЖ | – | инфаркт миокарда правого желудочка |
| ИС НПВ | – | индекс спадения нижней полой вены |
| ЛЖ | – | левый желудочек |
| НПВ | – | нижняя полая вена |
| ОИМ | – | острый инфаркт миокарда |
| ОПЖН | – | острая правожелудочковая недостаточность |
| ПЖ | – | правый желудочек |
| ПП | – | правое предсердие |
| ПТ | – | предсердная тахикардия |
| СA | – | синоатриальная блокада |
| СД | – | сахарный диабет |
| СДОТ | – | скорость движения основания трикуспидального клапана |
| ВЗ ЛЖ. | – | скорость замедления трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения ЛЖ |
| ВЗ ПЖ | – | скорость замедления транстрикуспидального кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ |
| ВУ ПЖ | – | скорость ускорения транстрикуспидального кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ |
| ТП | – | трепетание предсердий |
| ТЭЛА | – | тромбоэмболия легочной артерии |
| ФВ | – | фракция выброса левого желудочка |
| ФЖ | – | фибрилляция желудочков |
| ФП | – | фибрилляция предсердий |
| ХСН | – | хроническая сердечная недостаточность |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| VA | – | пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу систолы предсердия |
| VE | – | пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения ЛЖ |
| VTI СДОТ | – | временной интеграл скорости движения основания трикуспидального клапана |
