Галина евгеньевна некариозные поражения зубов как маркеры гормонально-метаболических нарушений у женщин
На правах рукописи
Соловьева – Савоярова
Галина Евгеньевна
НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ КАК МАРКЕРЫ ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У
ЖЕНЩИН
14.00.21 – стоматология
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
доктор медицинских наук, профессор Дрожжина Валентина Александровна
доктор медицинских наук, профессор Кустаров Виталий Николаевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Иванова Галина Григорьевна
доктор медицинских наук, профессор Баласанян Виктория Григорьевна
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «___» ______2008г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41.
С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.
Автореферат разослан «____» _________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент О.В.Мироненко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
За последние двадцать лет распространенность некариозных поражений зубов, сформировавшихся после их прорезывания, таких как эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения, значительно возросла и, по данным ряда авторов, составляет 64,4 – 72,9% (Hotz P.R., 1987; Johnson G.K., Sivers J.E., 1987; Шустова Е.Н., 1989; Федоров Ю.А. с соавт., 1994, 1996, 2000; Юрчук Е.Н., 2002).
Существуют различные взгляды на патогенез некариозных поражений зубов, сформированных после прорезывания. Например, В.К.Патрикеев (1973), С.Б.Улитовский (2001), L.A.Litonjua (2005) указывают на ведущую роль механических причин в формировании некариозных поражений, таких как использование абразивных средств гигиены и жестких зубных щеток, нерациональная чистка зубов. Химическое воздействие на зубы кислых продуктов как причину заболевания, считают Е.В.Боровский с соавт. (1980), U.M.Chikte et al. (2003), T.Otto (2004). Развитие названной группы некариозных поражений зубов связывают с нарушением функции щитовидной железы Ю.М.Максимовский (1981) Е.Н.Шустова (1989), Ю.А.Федороа с соавт. (1994, 2000).
Многие исследователи (Sognnaes R.F. et al., 1972; Боровский Е.В. с соавт., 1980; Рубежова Н.В., 2000) отмечают, что эрозии, клиновидные дефекты и сочетанные формы поражения зубов чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Ряд авторов (Лебедева Г.К., 1975,1990; Klees L., 1980; Грошиков М.И., 1985) указывают на наиболее яркую манифестацию некариозных поражений зубов у женщин, преимущественно, после пятидесяти лет, то есть в период физиологического угасания функции яичников, что косвенно может свидетельствовать о влиянии половых гормонов на формирование и развитие эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения зубов. Наряду с этим, недостаточно изучены общие причины и системные дисфункции, приводящие к развитию некариозных поражений зубов, не проводились исследования параметров нейроэндокринной и костной систем у таких пациенток.
Значительный рост распространенности некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения), особенно у женщин, разнонаправленность мнений о причинах их возникновения указывают на актуальность темы и служат основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования:
верифицировать связь некариозных поражений, сформировавшихся после прорезывания зубов (эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения), с гормонально-метаболическими нарушениями у женщин.
Задачи исследования:
1.Изучить у женщин разных возрастных групп распространенность некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов, сочетанных форм) и дать сравнительную оценку клиническим проявлениям.
2. Разработать критерии индивидуальной оценки тяжести заболевания при некариозных поражениях зубов.
3. Исследовать гормональный гомеостаз у женщин с некариозными поражениями зубов.
4. Оценить состояние минерального обмена и метаболизма костной ткани у обследуемых женщин.
5. Сопоставить результаты исследования гормонально-метаболических показателей с клиническими формами некариозных поражений зубов у женщин.
6. Разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования женщин с некариозными поражениями зубов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У женщин репродуктивного возраста имеет место высокая распространенность некариозных поражений зубов, сформировавшихся после прорезывания.
2. Некариозные поражения зубов у большинства женщин формируются при снижении эстрогенообразующей функции яичников.
3. Развитие некариозных поражений зубов у женщин сочетается с нарушением минерального гомеостаза и метаболизма костной ткани.
Научная новизна исследования
Впервые проведено обследование большой группы женщин и выявлена высокая распространенность некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов, сочетанных форм поражения), в том числе и у молодых женщин репродуктивного возраста.
На основании разработанных индивидуальных показателей предложен унифицированный метод комплексной оценки тяжести заболевания у каждой пациентки, что также позволило установить различия в клинических проявлениях некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп. Выявлены характерные изменения слизистой оболочки рта у пациенток с некариозными поражениями зубов. Показана связь развития некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов, сочетанных форм) со снижением эстрогенообразующей функции яичников.
Впервые у женщин с некариозными поражениями зубов проведен комплексный клинико-лабораторный скрининг уровня гормонов крови, показателей минерального гомеостаза, биохимических маркеров ремоделирования костной ткани и минеральной плотности. Разработан алгоритм обследования женщин с некариозными поражениями зубов.
Практическая значимость работы
Ранняя диагностика врачом-стоматологом некариозных поражений, формирующихся после прорезывания зубов, особенно у женщин репродуктивного возраста, позволяет своевременно направить их на обследование и выявить гормонально-метаболические нарушения, имеющиеся в организме, что способствует более прогнозированному проведению лечебной работы. У женщин с некариозными поражениями зубов выявлен высокий процент гинекологических заболеваний, приводящих к снижению эстрогенообразующей функции яичников, что является фактором риска развития эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения зубов. Женщин с некариозными поражениями зубов следует относить к группе риска развития остеопении и остеопороза вследствие выявленного у них повышенного уровня маркеров костной резорбции и снижения минеральной плотности костной ткани. Проведенная работа позволила определить алгоритм клинико-лабораторных исследований, необходимых для диагностики гормональных дисфункций, минеральной недостаточности и остеопенического синдрома у женщин с некариозными поражениями зубов.
Предложенные индексы позволяют индивидуально оценить тяжесть заболевания при некариозных поражениях зубов и проводить его мониторинг.
Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности врачей стоматологов, гинекологов, специалистов, занимающихся проблемами остеопороза, врачей клинической лабораторной диагностики.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором выбрана тема и инициировано проведение данной работы, организовано выполнение всех исследовательских работ, определены методы исследования и этапы выполнения. Автором проведено изучение стоматологического статуса женщин, разработаны новые индексы оценки клинических проявлений некариозных поражений зубов и карта обследования пациента. Проведен анализ результатов исследования, сделаны научные выводы.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в учебном и лечебном процессах кафедр терапевтической стоматологии №1, акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО, в лечебно-диагностической практике клиники №1 ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, СПб ЛПУ МСЧ «Свердлов», СПб ГУЗ стоматологической поликлиники №9, СПб ООО стоматологического центра «Виза-Дент» и «Медицинский центр «Ятрейя».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VII и XI международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2003, 2006), на заседаниях научного стоматологического общества (СПб, 2003, 2004, 2006), на научном заседаниях сектора клинической и лабораторной диагностики ВЦЭРМ МЧС России (СПб, 2003), на II Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (СПб, 2003), на V Международной научно-практической конференции стоматологов (Минск, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи – в журналах рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения, иллюстрирована 29 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 255 наименований, из них 143 отечественные и 112 иностранные публикации.
Содержание работы
Общая характеристика обследованных
Контингентом обследования явились 775 женщин в возрасте от 20 до 55 лет. Комплексное клинико-лабораторное исследование проведено у 130 женщин, которые распределены по возрастным группам (табл.1), из них 80 человек имели некариозные поражения зубов (эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения).
Таблица 1
Распределение женщин по группам обследования и возрасту
| Группы обследования | Возрастные группы (n=130) | |||
| 1 20-25 лет | 2 26-35 лет | 3 36-44 лет | 4 45-55 лет | |
| Основная группа женщины фертильного периода | 20 | 20 | 20 | – |
| Группа сравнения женщины пременопаузального периода | – | – | – | 20 |
| Контрольная группа здоровые женщины | 20 | 20 | 10 | – |
Основную группу составили женщин фертильного периода от 20 до 44 лет, которые дополнительно разделены на три возрастные группы, что позволило проследить динамику изменений в клинических проявлениях некариозных поражений зубов. В группу сравнения вошли женщины пременопаузального периода. Эта группа дает возможность оценить ситуацию проявления некариозных поражений зубов при имеющихся возрастных изменениях в гормональной и костной системах организма. Контрольная группа – это условно здоровые женщины, не имеющие некариозных поражений зубов.
Методы исследования
Для достижения поставленной цели были использованы методы исследования, позволяющие оценить стоматологический статус, состояние репродуктивной системы, гормональный фон, минеральный гомеостаз и метаболизм костной ткани у женщин.
В объем клинических исследований вошли: сбор анамнеза, осмотр, оценка состояния твердых тканей зубов и слизистой оболочки рта. Диагностика некариозных поражений зубов проводилась по классификации В.К.Патрикеева (1968) с модификацией Ю.А.Федорова (2000). Использовались индексы: реминерализации (ИР) (Федоров Ю.А., Дрожжина В.А. 1997), гиперестезии твердых тканей зубов (ИРГЗ, ИИГЗ) (Федоров Ю.А., Шторина Г.Б., 1988), а также разработанные индексы распространенности некариозных поражений зубов (ИРнп), интенсивности некариозных поражений (ИИнп), показатель клинической выраженности некариозных поражений (ПКВнп).
Для определения минерализации твердых тканей зубов применен электрометрический метод (Леонтьев В.К., Иванова Г.Г., 1997).
Лабораторные исследования включали: методы иммуноферментного (ИФА) и биохимического анализов для оценки уровня гормонов крови, маркеров костной резорбции, минеральных показателей крови; метод остеоденситометрического исследования (DEXA) для оценки минеральной плотности костной ткани (МПК). Эхографическое исследование органов малого таза с оценкой овариального резерва яичников. Гормональное кольпоцитологическое исследование для оценки степени эстрогенной стимуляции влагалищного эпителия.
Статистическую обработку данных проводили на компьютере с использованием “Statistica for Windows” (версия 5.5).
Результаты исследований и их обсуждение
Стоматологическое обследование 775 женщин, выявило наличие некариозных поражений зубов (эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения) у 573 человек (73,9%), в том числе – 32,1 % (184 чел.) это молодые женщины репродуктивного возраста до 35 лет. Увеличение распространенности некариозных поражений зубов среди женщин молодого возраста является тревожным сигналом. Для углубленного обследования мы выбрали 80 женщин, имеющих некариозные поражения зубов, и сформировали группы по возрастному аспекту (табл.2), что позволило выявить распространенность клинических форм некариозных поражений зубов в каждой возрастной группе.
Таблица 2
Распространенность клинических форм некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп
| Клинические формы некариозных поражений зубов | Группы обследования ( % \ n ) | Всего ( n = 80 ) | |||||
| 1 20–25лет | 2 26–35лет | 3 36–44лет | 4 45-55лет | n | % | ||
| Эрозии | 17 21,3 | 12 15,0 | 9 11,3 | 3 3,7 | 41 | 51,3 | |
| Клиновидные дефекты | 2 2,5 | 3 3,7 | 3 3,7 | 5 6,3 | 13 | 16,2 | |
| Сочетанные формы | 1 1,2 | 5 6,3 | 8 10,0 | 12 15,0 | 26 | 32,5 | |
| Всего | n | 20 | 20 | 20 | 20 | 80 | |
| % | 25,0 | 25,0 | 25,0 | 25,0 | 100 | ||
Из таблицы видно, что наиболее часто выявлялись эрозии зубов – 51,3%, затем сочетанные формы поражения – 32,5% и клиновидные дефекты зубов – 16,2%. Однако распространенность клинических форм некариозных поражений зубов у женщин в разных возрастных группах была не одинакова. Так в 1-й и 2-й группах преобладают эрозии зубов (36,3%), в 3-й и 4-й группах – сочетанные формы поражения (25,5%). Клиновидные дефекты у женщин 1-й возрастной группы встречались в 2,5%, а в 4-й группе – в 6,3% случаев. Сочетанные формы поражения зубов свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания, поэтому их появление (7,5%) у женщин в возрасте до 35 лет является тревожным клиническим симптомом.
Некариозные поражения, сформировавшиеся после прорезывания зубов, имеют тенденцию к прогрессированию, т. е. увеличивается количество пораженных зубов, глубина и площадь самих поражений. Однако существующие методы оценки не позволяют объективно характеризовать клиническую картину и тяжесть заболевания индивидуально у каждой пациентки. Поэтому были разработаны новые критерии оценки, учитывающие количественные и качественные показатели проявления некариозного процесса, что позволило дать комплексную оценку клинической манифестации некариозных поражений зубов индивидуально у каждой пациентки, а также проводить мониторинг заболевания.
Так, показатель клинической выраженности некариозных поражений зубов (ПКВнп) учитывает количество пораженных зубов и интенсивность поражений по глубине дефектов и занимаемой ими поверхности зуба.
| ПКВнп = ИРнп – ИИнп |
Индекс распространенности (ИРнп) некариозных поражений – характеризует количество пораженных дефектами зубов у пациентки. Индекс интенсивности (ИИнп) некариозных поражений (качественный показатель), отражает инвазивность заболевания по вовлечению в процесс как самих тканей зуба (эмаль, дентин) – глубина поражения, так и площадь поражения (шейка, экватор, край коронки). Характеристика клинической выраженности некариозных поражений зубов у обследованы женщин в разных возрастных группах представлена в таблице 3.
Таблица 3
Результаты определения индексов некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп
| Группы | П о к а з а т е л и | ||||||
| ИРнп степень | Инпгл баллы | Инппл баллы | ИИнп степень | ПКВнп степень | Кол-во пораж. зубов | ||
| Абс. | % | ||||||
| 1 20-25 лет | I | 1,1±0,02** | 1,2±0,05* | I | I - I | 4±0,8 | 14,3* |
| 2 26-35 лет | II | 2,1±0,03 | 1,6±0,04 | II | II – II | 9±0,7 | 28,6 |
| 3 36-44 лет | II | 3,0±0,05 | 2,1±0,03 | III | II – III | 12±0,5 | 42,9 |
| 4 45-55 лет | III | 3,5±0,06 | 2,3±0,06 | III | III - III | 18±0,7 | 64,2 |
**- различия с группами 3 и 4 достоверны р<0,01; *- различия с группой 4 достоверны р<0,05
Можно отметить что, индивидуальные значения ИРнп увеличиваются и достоверно коррелируют с возрастом женщин, в то время как ИИнп имеет слабую корреляционную связь с возрастом, и высокая интенсивность по глубине и площади поражений зубов у женщин репродуктивного возраста наблюдается так же, как и у женщин пременопаузального возраста.
Развитие некариозных поражений часто сопровождается гиперестезией твердых тканей зубов, высокая распространенность которой (82%) выявлена во всех возрастных группах женщин, однако в 1-й и 3-й она бала наиболее высокой (98,5% и 90,7%). Это свидетельствует о большей активности и прогрессировании некариозного процесса зубов. При этом, гиперестезия часто определялась на видимо не измененных участках зубов, на которых в дальнейшем, формировались эрозии или клиновидные дефекты. Поэтому мы предполагаем, что гиперестезия зубов может являться первым диагностическим признаком (предвестником) развития некариозных поражений (эрозий, клиновидных дефектов).
Оценка минерализации тканей зубов в очаге некариозных поражений электрометрическим методом, показала значительное снижение минеральной плотности в этих участках. Выявлены различия в минерализации твердых тканей зубов в очагах поражения у женщин разных возрастных групп, а также в разные стадии заболевания и при разных клинических формах некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов). Так, наиболее низкая минеральная плотность в очагах некариозного поражения выявлена у женщин 3-й группы (36-44 года) в сравнении с женщинами других групп, о чем свидетельствуют высокие параметры микротоков (25,4 ± 2,48 мкА). Минерализация в пределах одного некариозного поражения неодинакова, она была значительно ниже в центральной наиболее глубокой части дефекта (ЭП 35,7± 2,1 мкА) и в области шейки зуба (ЭП 38,2 ± 3,9 мкА). При гиперестезии тканей зубов III степени, минерализация была ниже (40-50 мкА), чем при ИГЗ I степени или без нее. Минерализация тканей в области эрозий зубов была выше, чем при клиновидных дефектах, разница в ЭП составляла 10-15 мкА, эти различия были характерны для всех групп.
Таблица 4
Изменения слизистой оболочки рта у женщин с некариозными поражениями зубов (М ± m)
| Группы обследования | Признаки на слизистой оболочке рта ( % выявленных ) | |||
| Атрофия нитевидных сосочков языка | Истончение слизистой щек и губ | Отечность языка и слизистой щек | Явления парестезии | |
| 1 (20–25 лет) | 2 4, 2 ± 1, 4 | – | 63, 7 ± 2, 4 | – |
| 2 (26–35 лет) | 57, 4 ± 2, 3 | 28, 1 ± 1, 9* | 61, 2 ± 3, 3 | 34, 6 ± 1, 5* |
| 3 (36–44 лет) | 73, 8 ± 3, 1 | 52, 8 ± 2, 4 | 49, 4 ± 2, 1 | 41, 8 ± 2, 7 |
| 4 (45–55 лет) | 89, 7 ± 2, 9** | 78, 5 ± 2, 6 | 42, 7 ± 1, 2 | 68, 3 ± 2, 3 |
*- различия между группами достоверны р<0,05,
**- различия с группами 1 и 2 достоверны р<0,001
Клиническая картина слизистой оболочки рта у женщин с некариозными поражениями зубов (табл.4) отражает преобладание дистрофических процессов, что проявлялось атрофией нитевидных сосочков языка, истончением слизистой рта и губ более чем у 65% обследованных. Часто наблюдалась пастозность слизистой оболочки полости рта, отечность языка с отпечатками зубов на боковой поверхности. Эти явления наблюдались во всех возрастных группах, но особую тревогу вызывает наличие дистрофических изменений слизистой рта у женщин фертильного возраста. Такие изменения слизистой оболочки рта могут возникать на фоне снижения гормональной функции яичников и щитовидной железы, что косвенно подтверждается результатами лабораторных исследований.
При обследовании женщин у врачей гинекологов, были выявлены заболевания репродуктивной системы (табл.5).
Таблица 5
Выявленные гинекологические заболевания у обследованных женщин
| Выявленная патология | Основная группа n=60 | Контрольная группа n=50 | р | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Аднексит | 23 | 38,3 | 7 | 14,0 | р < 0,01 |
| Овариоэктомия | 9 | 15,0 | 0 | 0,0 | р < 0,02 |
| ДМК | 5 | 8,3 | 2 | 4,0 | N.S. |
| Миома матки | 11 | 18,3 | 9 | 18,0 | N.S. |
| ПКЯ | 20 | 33,4 | 3 | 6,0 | р < 0,01 |
ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения, ПКЯ – поликистозные яичники
Так у пациенток с некариозными поражениями зубов достоверно превалируют заболевания, приводящие к снижению эстрогенообразующей функции яичников, к таковым относятся: аднексит, овариоэктомия, поликистозные изменения яичников (ПКЯ). Эти заболевания отмечены у 86,7% женщин фертильного возраста с некариозными поражениями зубов.
Таблица 6
Оценка состояния функции яичников по данным гормональной кольпоцитологии у женщин основной группы (n = 23)
| Реакция влагалищного мазка | Обследованные женщины | ||
| Абс. | % | Всего | |
| Высокая эстрогенная стимуляция IV IV – III III – IV | — 3 6 | — 13,0 26,1 | 39,1% |
| Сниженная эстрогенная стимуляция III III – II II – III II | 8 4 2 — | 34,8 17,4 8,7 — | 60,9% |
| Всего | 23 | 100,0 | |
Гормональное кольпоцитологическое исследование (табл.6) в первую фазу менструального цикла выявило снижение эстрогенной стимуляции слизистой влагалища у 60,9% обследованных женщин. Кроме того, была проведена оценка овариального резерва яичников, которая показала его снижение у 63,3% у женщин основной группы.
Таким образом, выявленные снижения эстрогенной стимуляции слизистой влагалища и овариального резерва яичников, а также перенесенные гинекологические заболевания у большинства женщин основной группы, косвенно указывали на снижение эстрогенообразующей функции яичников у женщин с некариозными поражениями зубов, что диктовало необходимость оценки их гормонального статуса.
Изучение гормонального статуса у женщин с некариозными поражениями зубов проводилось по основным гормональным осям: гипоталамо-гонадной, гипоталамо-тиреоидной и кортикальной (табл.7).
Таблица 7
Показатели гормонального гомеостаза у обследованных женщин (М ± m)
| Гормон (референтный интервал) | Контрольная группа (n= 50) | Основная группа (n= 60) | Группа сравнения (n= 20) 45-55 лет | ||
| 1 20-25 лет | 2 26-34 лет | 3 35-44 лет | |||
| ТТГ (0,4–3,4мМЕ/л) | 1,44 ± 0,31 | 2,38 ± 0,24 | 2,23 ± 0,27 | 2,58 ±0,37 | 1,85 ± 0,27 |
| ЛГ (3,3–11,0МЕ/л) | 5,6 ± 0,8 | 6,9 ± 0,8 | 6,7 ± 0,9 | 7,3 ±1,2 | 12,9 ± 2,2** |
| ФСГ (2,7–9,0 МЕ/л) | 5,4 ± 0,9 | 7,5 ± 0,3 | 7,4 ± 0,3 | 7,9 ± 0,42 | 11,2 ± 2,6** |
| Эстрадиол (215–400 пМоль/л) | 276,2±7,4* | 156,9 ±10,4 | 178,2 ± 24,5 | 159,0 ± 23,5 | 129,1 ± 9,2 |
| Пролактин (216–550 мМЕ/л) | 331,7±25,9 | 449,1 ±57,6 | 409,2 ±37,9 | 446,2 ± 62,8 | 229,2 ± 35,4 |
| Кортизол (150–560 нМоль/л) | 317,2±28,2 | 408,6 ±37,6 | 451,2 ± 21,8 | 431,6 ± 40,5 | 487,7 ± 31,1 |
* - различия с группами 1, 2 и 3 достоверны, р<0,05; ** - различия с контрольной группой достоверны, р<0,01
Результаты исследования показали, что 85% женщин основной группы имели относительный дефицит эстрадиола со средним значением 159,5 ± 19,7 пМоль/л, и только у 15% женщин уровень эстрадиола соответствовал возрастной норме (251,4 ± 18,3 пМоль/л). У женщин контрольной группы уровень эстрадиола в крови составлял 276,2 ± 7,4 пМоль/л, что соответствует возрастной норме. Крайне низких значений эстрадиола у женщин этой группы зарегистрировано не было, но у 10,0% пациенток выявлено повышенное содержание эстрадиола в крови – более 370 пМоль/л.
Прослеживается четкое снижение уровня эстрадиола крови у женщин основной группы, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), вместе с тем, концентрация эстрадиола крови у женщин группы сравнения близка к таковой у женщин основной группы. Следовательно, женщины репродуктивного возраста с некариозными поражениями зубов имеют низкий уровень эстрадиола, как относительно нормативных значений, так и в сравнении с женщинами того же возраста, но не имеющими некариозных поражений зубов (контрольная группа), и в тоже время, близкий к уровню эстрадиола женщин пременопаузального периода (группа сравнения).
Гипоэстрогения имела различный генезис и была обусловлена снижением овариального резерва яичников (63,3%), высоким уровнем пролактина (31,7%), повышением кортизола (23,3%). В некоторых случаях имело место сочетание причин приводящих к развитию гипоэстрогении.
Сопоставляя уровни эстрадиола с клиническими формами некариозных поражений зубов, мы установили, что у женщин с эрозиями и сочетанными формами поражения уровень эстрадиола значительно ниже (Е2 < 200 пМоль/л), чем у женщин, имеющих клиновидные дефекты зубов (рис.1).
Рис.1. Соотношение уровня эстрадиола с формами некариозных поражений зубов у женщин
Следовательно, у женщин эрозии и сочетанные формы поражения зубов являются значимыми маркерами гипоэстрогении.
Таким образом, снижением уровня эстрадиола крови у женщин с некариозными поражениями зубов характеризует нарушение в эндокринной системе. Кроме того, у этих женщин выявлена тенденция к высокому содержанию в крови стресс-индуцированных гормонов, а именно гормонов гипофиза (ТТГ и пролактина) и гормона коры надпочечников (кортизола), что может свидетельствовать об имеющемся напряжении в работе адаптационно-компенсаторных механизмов.
Нарушение обмена стероидов, может приводить к нарушению метаболизма костной ткани, что указывает на необходимость исследования минерального гомеостаза и состояния костной ткани у женщин с некариозными поражениями зубов.
Исследование минерального гомеостаза по уровню ионизированного кальция, магния и неорганического фосфора показало наличие у большинства обследованных (68,3%) скрытой гипокальциемии и гипомагниемии с тенденцией к гиперфосфатемии (рис.2).
Рис.2. Показатели кальция, магния и фосфора у женщин в группах обследования
Метаболизм костной ткани оценивали по маркерам костной резорбции Cross Laps в моче и тартратрезистентной кислой фосфатазы (КФ) в крови. Так экскреция Cross Laps была повышена у 58,2%, а высокая концентрация КФ в крови определялась у 60,9% женщин основной группы. Выявлена достоверная корреляция высоких концентраций кислой фосфатазы (КФ > 3 Е/л) с низким уровнем эстрадиола (Е2 < 200 пМоль/л) в крови.
Наиболее высокие значения индекса Cross-Laps отмечены у женщин с эрозиями и сочетанными формами поражений зубов (рис.3), в сравнении с женщинами, имеющими клиновидные дефекты зубов. Этот факт указывает на то, что эрозии и сочетанные формы поражения зубов развиваются при значительно более выраженных гормонально-метаболических нарушениях в организме женщины.
Рис.3. Соотношение значений скорректированного индекса Cross-Laps с формами некариозных поражений зубов у женщин
Определение методом денситометрии минеральной плотности костной ткани (МПК) в области поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра, подтвердило наше предположение о снижении МПК у женщин с некариозными поражениями зубов. Так у 61,2% женщин выявлено снижение МПК по Т- критерию (Т –1).
Корреляционная связь параметров, характеризующих гормонально-метаболические нарушения у женщин, является достоверной (р< 0,05) в нашем исследовании. Четко прослеживается взаимозависимость (рис.4) снижения минеральной плотности костной ткани по Т-критерию (МПК < –1), повышения уровня (КФ > 3 Е/л) при низких значениях эстрадиола (< 200 пМоль/л).
Рис.4. Соотношение значений кислой фосфатазы и Т-критерия с уровнем эстрадиола у женщин основной группы
Следовательно, данные параметры целесообразно использовать в качестве критериев оценки гормонально-метаболических нарушений у женщин с некариозными поражениями зубов.
Проведенные исследования убедительно показывают, что у женщин с некариозными поражениями зубов имеются нарушения метаболизма костной ткани, приводящие к развитию остеопении. Поэтому, женщин имеющих некариозные поражения зубов целесообразно относить в группу риска развития остеопороза.
Совокупность полученных нами данных свидетельствует о широком спектре нарушений, имеющихся у женщин с некариозными поражениями зубов. Часто эти изменения протекают бессимптомно и выявляются лишь при дополнительном обследовании. Следовательно, некариозные поражения зубов можно считать видимыми маркерами гормонально-метаболических нарушений у женщин.
Поэтому, алгоритм клинико-лабораторного обследования пациенток должен предусматривать, наряду со стоматологическими методами диагностики, консультации специалистов с оценкой комплекса исследований по определению уровня гормонов крови, минеральных показателей, маркеров костного ремоделирования и критериев минеральной плотности костной ткани.
ВЫВОДЫ
1. При стоматологическом осмотре 775 женщин, выявлена высокая распространенность (73,9%) некариозных поражений зубов (эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения), из которых 32,1% составляют молодые женщины репродуктивного возраста.
2. Использование разработанных индивидуальных индексы позволило установить, что количество пораженных зубов достоверно увеличивается с возрастом пациенток, однако глубина и площадь поражений имеют слабую корреляционную связь с возрастом. Так у женщин репродуктивного возроста отмечена высокая интенсивность некариозных поражений зубов, схожая с таковой у женщин пременопаузального возраста.
3. У женщин репродуктивного возраста с некариозными поражениями зубов выявлены изменения гормонального статуса, о чем свидетельствуют относительное снижение уровня эстрадиола крови в сравнении с контрольной группой у 85,2% обследованных и результаты гормонального кольпоцитологического исследования.
4. Выявленные нами изменения минерального гомеостаза у 68,3% женщин (в виде гипокальциемии, гипомагниемии и гиперфосфатемии), нарушение метаболизма костной ткани, подтвержденное высоким уровнем кислой фосфатазы крови в 60,9% случаев и высокой концентрацией продуктов деградации коллагена I типа (Cross Laps) в моче у 58,2% пациенток, а также снижение минеральной плотности костной ткани у 61,2% обследованных и низкая минерализация твердых тканей зубов в очаге некариозного поражения, свидетельствуют о наличии системных гормонально-метаболических нарушений у женщин с некариозными поражениями зубов.
5. Сопоставление результатов исследования показало, что у пациенток с эрозиями или сочетанными формами поражения зубов отмечены более низкие показатели уровня эстрадиола крови и минеральной плотности костной ткани, а также более высокие показатели маркеров костной резорбции, чем у женщин с клиновидными дефектами зубов.
6. Алгоритм обследования женщин с некариозными поражениями зубов должен включать обязательную консультацию гинеколога и проведение исследований уровня эстрадиола крови, маркеров костной резорбции, минерального гомеостаза и минеральной плотности костной ткани.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании пациентов с некариозными поражениями зубов (эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения) рационально использовать единый методологический подход к оценке тяжести заболевания с применением разработанных индексов (ИРнп, ИИнп, ПКВнп). Этот метод показал эффективность при обследовании женщин.
2. Обследование пациенток с некариозными поражениями зубов необходимо проводить совместно с гинекологом, эндокринологом, рентгенологом. В алгоритм обследования следует включать: гормональные показатели (эстрадиол, ТТГ, пролактин, кортизол), показатели маркеров костной резорбции (тартратрезистентной кислой фосфатазы в крови и Cross Laps в моче), а также определение минеральной плотности костной ткани.
3. Женщинам с некариозными поражениями зубов целесообразно назначать комплексные препараты, содержащие соли кальция, магния и активную форму витамина D3. Вопрос о коррекции гормональных и метаболических нарушений должен решаться профильными специалистами.
Список работ опубликованных по теме диссертации
- Дрожжина В.А. Состояние гормонально фона у женщин с некариозными поражениями зубов / В.А.Дрожжина, Г.Е.Соловьева-Савоярова // Пародонтология. – 2002.- № 4 (25). – С. 68.
- Дрожжина В.А. Некариозные поражения зубов как маркеры гормонально-метаболических нарушений у женщин / В.А.Дрожжина, Г.Е.Соловьева-Савоярова // Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2002. – С. 52-53.
- Дрожжина В.А. Лабораторная диагностика гормонально-метаболических нарушений у женщин с некариозными поражениями зубов. Учебное пособие для врачей / В.А.Дрожжина, Л.Б.Дрыгина, Г.Е.Соловьева-Савоярова, Н.Н.Зыбина, И.Д.Никифорова. – СПб., 2003.– 26 с.
- Соловьева-Савоярова Г.Е. Изучение состояния нейрогуморальной регуляции, минерального гомеостаза и метаболизма костной ткани у больных с некариозными поражениями зубов / Г.Е.Соловьева-Савоярова // Материалы II Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии». – СПб., 2003. – С. 128-130.
- Соловьева-Савоярова Г.Е. Некариозные поражения зубов – ранний симптом метаболических остеопатий / Г.Е.Соловьева-Савоярова // Материалы II Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии». – СПб., 2003. – С. 130-132.
- Дрожжина В.А. Новые критерии оценки некариозных поражений зубов / В.А.Дрожжина, Г.Е.Соловьева-Савоярова // Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2006.– С.61-62.
- Дрожжина В.А. Состояние гормонального фона у женщин, имеющих некариозные поражения зубов / В.А.Дрожжина, Г.Е. Соловьева-Савоярова // Институт стоматологии. – 2006. - №2.- С. 45-47.
- Дрожжина В.А. Некариозные поражения у женщин – сигнал нарушения адаптационных реакций организма / В.А.Дрожжина, Г.Е.Соловьева-Савоярова // Здоровье населения в современной среде обитания. Хлопинские чтения: Матер. XXXV науч. конф. – СПб.: СПбМАПО, 2006. – С. 210-213.
- Дрожжина В.А. Состояние тканей пародонта у женщин с некариозными поражениями зубов: Материалы V Международной научно-практической конференции стоматологов / В.А.Дрожжина, Г.Е.Соловьева-Савоярова // Стоматологический журнал. – Минск, 2006.– Прил.– С. 27-29.
- Дрожжина В.А. Взаимосвязь некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения) с нарушениями гормонального и минерального гомеостаза у женщин / В.А.Дрожжина, В.Н.Кустаров, Г.Е.Соловьева-Савоярова // Институт стоматологии. – 2007. – №3. – С. 104-107.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Е2 эстрадиол
ИРнп индекс распространенности некариозных поражений зубов
ИИнп индекс интенсивности некариозных поражений зубов
ПКВнп показатель клинической выраженности некариозных поражений
КФ кислая фосфатаза
ЛГ лютеинизирующий гормон
МПК минеральная плотность костной ткани
ТТГ тиреотропный гормон
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
