Возможности эндоскопического гемостаза в лечении кровоточащей гастродуоденальной язвы
На правах рукописи
ШАХНАВАЗОВ
Курбан Ахмедханович
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007 г.
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
доктор медицинских наук доцент Кубачев Кубач Гаджимагомедович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
доктор медицинских наук профессор Кочетков Александр Владимирович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___»_____________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.
Автореферат разослан «___» _________2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные этой патологией составляют 18% - 23% среди пациентов со всеми формами «острого» живота и занимают третье место в их структуре. В последние годы отмечается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в Санкт-Петербурге за 2006 г. было госпитализировано 1368 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, что в три с лишним раза больше, чем в 1985 году. При этом растет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов от начала этого осложнения (Багненко С.Ф. и соавт., 2006). Причинами роста количества таких пациентов являются отсутствие диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью, снижение доступности медицинской помощи, рост стоимости медицинских услуг и препаратов, снижение количества плановых хирургических операций.
Оперативная активность при кровоточащей гастродуоденальной язве в развитых странах имеет тенденцию к сокращению и в настоящее время она не превышает 1,5% - 4% от общего количества больных. Летальность в группе больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами не превышает 0,5% - 2%. Это явилось результатом как появления на фармацевтическом рынке ряда новых высокоэффективных антисекреторных препаратов, так и широкого внедрения в практику новых эндоскопических технологий гемостаза (Bardou M., 2003).
Между тем в отечественных статистиках приводятся куда более высокие цифры оперативной активности, достигающие 30% - 60%. Несмотря на внедрение в практику «активных, активно-выжидательных, индивидуализированных» методик лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, добиться существенного снижения летальности, достигающей от 8% до 20%, не удалось. Это является следствием большого числа операций, предпринимаемых на высоте кровотечения, в условиях гиповолемии, когда не удается устранить последствия кровотечения из-за дефицита компонентов крови. Вопрос о выборе метода оперативного лечения также остается дискутабельным. Ю.М. Стойко и соавт. (2002), Г.К. Жерлов и соавт. (2004) считают, что необходимо определить показания к каждому виду операции индивидуально, и проводимые по строгим показаниям иссечение, прошивание кровоточащей язвы, ваготомия с пилоропластикой или резекция желудка не должны конкурировать между собой.
Появление в последние годы новых эндоскопических технологий и высокоэффективных противоязвенных препаратов диктует необходимость оценки их возможностей при лечении кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста, которые не переносят травматичных оперативных вмешательств.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки путем широкого применения современных методик эндоскопического гемостаза.
Задачи исследования
1.Обосновать возможность применения и изучить надежность методик эндоскопического гемостаза при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
2. Определить оптимальные способы эндоскопического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных язвах в зависимости от степени активности кровотечения в соответствии с классификацией Форреста, от локализации, диаметра и степени пенетрации язвы.
3. Усовершенствовать методики эндоскопического гемостаза при кровотечении из язв желудка и двенадцатиперстной кишки посредством применения комбинированных способов.
4. Оценить непосредственные результаты лечения пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой посредством эндоскопических манипуляций и выявить факторы риска рецидива кровотечения.
5. Разработать лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки и, с учетом полученных при эндоскопическом гемостазе непосредственных результатов, выработать рекомендации по оперативному лечению.
Научная новизна исследования
Определены показания к различным способам эндоскопического гемостаза и изучена их эффективность при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Выявлены частота и причины развития рецидива кровотечения после различных видов моно- и комбинированного способов эндоскопического гемостаза. Оценена эффективность комбинированных методик гемостаза, усовершенствованы технические приемы и определены оптимальные виды сочетания способов гемостаза в зависимости от степени активности кровотечения и макроморфологических характеристик язвы. Разработана дифференцированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, в том числе показания к хирургическому лечению в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, локализации, диаметра, степени пенетрации язвы, а также наличия других осложнений язвенной болезни. Оптимизирована лечебная тактика при рецидиве кровотечения.
Практическая ценность работы
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на эндоскопических технологиях. Разработана индивидуализированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, позволяющая существенно снизить оперативную активность и общую летальность. Определены показания к оперативному лечению и его видам. Разработаны технические приемы, позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и частоту послеоперационных осложнений при пенетрирующих язвах кардии, луковицы и залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эндоскопические методы являются окончательным видом гемостаза у 87% - 96% больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее оптимальными являются способы комбинированного гемостаза. Сочетание инъекционной терапии с неконтактными методами электрокоагуляции и клипированием позволяет добиться окончательного гемостаза у 96 - 98,5% больных.
2. Частота развития рецидива кровотечения наряду с макроморфологическими особенностями язвы определяется возрастом больного, тяжестью кровопотери и сопутствующих заболеваний, степенью активности кровотечения и эффективностью антисекреторной терапии. Назначение ингибиторов протонной помпы в максимальных дозах способствует снижению риска рецидива кровотечения более чем в три раза по сравнению с другими антисекреторными препаратами.
3. Хирургическое лечение при кровоточащей гастродуоденальной язве показано при невозможности применения методов эндоскопического гемостаза, развитии рецидива кровотечения из гигантских язв желудка или двенадцатиперстной кишки, аррозии крупных артериальных стволов, неэффективности или невозможности выполнения повторного эндоскопического гемостаза.
4. Применение эндоскопического гемостаза при кровоточащей гастродуоденальной язве позволяет снизить оперативную активность до 7,4% и общую летальность до 2,1%, сократить расходы на стационарное лечение на 83% и сроки медицинской реабилитации больных.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором определены основные идеи и задачи исследования. Лично автором выполнены манипуляции по эндоскопическому гемостазу всеми рассмотренными способами у 46 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой и оперирован 31 больной. Автором проведен сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (2007), на всероссийской конференции хирургов, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2004), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» в г. Ростов-на- Дону (2005) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (2007).
Реализация результатов исследования
Основные положения, выводы и практические рекомендации, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Александровская больница» (Санкт-Петербург), а также в учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 5 выписками из истории болезни. В обзоре литературы использованы 203 литературных источника, в том числе 119 отечественных и 84 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения 913 больных с кровоточащими язвами желудка (ЯЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯДПК), госпитализированных в Александровскую больницу за 2000 – 2006 гг. включительно. Возраст пациентов - от 18 до 89 лет. Мужчин было 624 (68,3%), женщин - 289 (31,7%). ЯЖ выявлена у 354 (38,9%), ЯДПК - у 559 (61,2%) больных. Различные сопутствующие заболевания, оказывающие существенное влияние на тяжесть состояния, имелись у 202 (22,1%) пациентов.
Всем больным производили общепринятое клинико-лабораторное обследование. Заболевание диагностировали на основании жалоб, анамнеза, результатов объективного и инструментального исследования.
Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирмы «ЛОМО» и «Olympus» типа GIF4 с торцевым расположением оптики и диаметром инструментального канала 2,8 мм, аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», эндовидеохирургические вмешательства - фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorc». В качестве клипаторов использовали многозарядный клипатор фирмы «Делга» и клипатор фирмы «Olympus» HX5LR1 c титановыми эндоклипсами. При инъекционной терапии применяли раствор адреналина в соотношении 1:10000, гипертонический (10%) или изотонический раствор поваренной соли. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли посредством стеклянного манометра, приставленного к системе для инфузий в центральную вену. Гематокрит (Ht) определяли центрифугированием крови при скорости 3000 об/мин в течение 2 минут. Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» (США).
Экстренное эндоскопическое исследование выполняли после промывания желудка под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Показанием к интубации трахеи и общему наркозу считали тяжелое состояние пациента с нестабильной гемодинамикой, неадекватное поведение больного, непереносимость препаратов для местной анестезии. С целью быстрой эвакуации желудочного содержимого в качестве прокинетика использовали эритромицин в дозе 3мг/кг веса больного.
Степень тяжести кровопотери оценивали по формуле Мура. При определении тяжести кровопотери придерживались трехступенчатой степени, предложенной А.И. Горбашко. При легкой степени кровопотеря доходила до 20% объема ОЦК, средней степени – от 20% до 30% и тяжелой – более 30%
Степень активности кровотечения определяли в соответствии с классификацией Форреста, которая подразделялась на 6 ступеней (табл. 1).
Таблица 1.
Степени активности кровотечения по Форресту
| Степень активности кровотечения | ЯДПК (n =559) | ЯЖ (n =354) | Всего (n =913) | ||
| М (n =396) | Ж (n =163) | М (n =228) | Ж (n =126) | ||
| Ia | 52 (13,1%) | 7 (4,3%) | 32 (14,1%) | 17(13,5%) | 108 (11,8%) |
| Ib | 109 (27,6%) | 38 (23,3%) | 75 (32,9%) | 34 (27%) | 256 (28%) |
| IIa | 94 (23,7%) | 52 (31,9%) | 63 (27,6%) | 28 (22,2%) | 237 (26%) |
| IIb | 73 (18,5%) | 43 (26,4%) | 39 (17,1%) | 23 (18,3%) | 178 (19,5%) |
| IIc | 56 (14,1%) | 17 (10,4%) | 11 (4,8%) | 13 (10,3%) | 97 (10,6%) |
| III | 12 (3%) | 6 (3,7%) | 8 (3,5%) | 11 (8,7%) | 37 (4,1%) |
В зависимости от применяемой лечебной тактики все больные распределены на 2 группы. Первая группа – 395 больных, госпитализированных с 2000г. по март 2003г. включительно. Лечение этой категории больных было ограничено консервативной терапией или хирургическим вмешательством, на основе рекомендаций, выработанных в 70-80г.г. 20-го столетия. В этот период лечебное учреждение не обладало возможностью выполнения эндоскопического гемостаза.
Вторая группа - 518 больных, госпитализированные с апреля 2003г. по 2006г., при лечении которых активно использовались различные способы эндоскопического гемостаза и, по ограниченным показаниям, хирургическое лечение. Для остановки кровотечения использовали инъекционную терапию, монополярную, аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию, клипирование сосуда и лигирование язвы как в моноварианте, так и в различных сочетаниях. Под сочетанными способами эндоскопического гемостаза понимали последовательное воздействие на источник кровотечения различными методами эндоскопических манипуляций.
Статистический анализ осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 (США, 1998). Для создания матрицы данных использовали программу Exel 7.0. При сравнении выборок небольшого объема (n<30) использовали непараметрические аналоги t-теста: U-тест Манна-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и тест Уолда-Волфовита. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.
Результаты исследования
Язва желудка выявлена у 354, двенадцатиперстной кишки – у 559 больных. Множественные язвы (2 и более) желудка наблюдались у 29 больных. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдали (второй тип язвы по Джонсону) у 21 больного. Зеркальные язвы луковицы выявлены у 59 больных. При статистической обработке в расчет принималась только кровоточащая язва. Частота пенетрации язв в общей популяции составила 43,3%, причем пенетрация IY степени отмечена только у 9,3% больных. В тоже время, при язве желудка у женщин она наблюдалась у 23% и у мужчин – 11% больных. Удельный вес пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки значительно ниже и составил у мужчин 7,7% и женщин – 1,2%. Легкая степень кровопотери была выявлена у 20,5% больных. У 44% наблюдалась средняя и у 35,5% - тяжелая степень кровопотери. В тоже время удельный вес женщин с легкой степенью кровопотери был достоверно выше (р<0,05) как при ЯДПК, так и при ЯЖ (29,4% и 32,5% соответственно). У мужчин превалировала группа больных со средней и тяжелой степенью кровопотери. Так, количество мужчин, поступивших в стационар в состоянии геморрагического шока (вследствие аррозии крупного артериального ствола и массивной кровопотери за короткий промежуток времени) было 3,5 раза больше, чем женщин.
У 34,8% больных язва была диаметром менее 1см. Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (более 2 см) и желудка (более 3см) выявлены у 7,1% и 13,3% соответственно. Однако, если при язве двенадцатиперстной кишки частота гигантских язв у мужчин и женщин примерно одинакова (7,3% и 6,8%), то при желудочной локализации гигантские язвы у женщин наблюдаются значительно чаще, чем у мужчин (22, 2% и 8,4% соответственно). Такие большие язвы, как правило, наблюдались у пациенток в возрасте старше 60 лет, на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
При анализе частоты развития и причин рецидива кровотечения у 88 больных после консервативной терапии (56), различных комбинаций и вариантов эндоскопического гемостаза (28) и хирургического лечения (4) было установлено, что рецидив кровотечения у 5(2,2%) больных наступил при диаметре язвы от 1,1 см до 1,5см, у 9 (4,3%) - при диаметре язвы от 1,6см до 1,9см, у 41 (38,7%) – от 2см до 2,9см и у 33 (63,5%) при диаметре язвы 3см и более. Мы не наблюдали рецидива кровотечения при диаметре язвы менее 1см.
При сравнительном анализе частоты развития рецидива при различных степенях пенетрации было установлено, что при I – II степени пенетрации рецидив кровотечения выявлен у 12 больных (5,9%), при пенетрации III – IY степени у 76 (39,8%) больных.
С целью оптимизации помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями нам разработан протокол их обследования и лечения, подразумевающий приоритетное применение эндоскопических технологий гемостаза, который приводится ниже. Данный протокол не противоречит общегородским, принятым Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга.
Протокол оказания помощи пациентам с кровотечением из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
Признаки наличия кровотечения устанавливаются при клиническом осмотре пациента. Клиническими признаками кровотечения являются:
1. Рвота кровью либо «кофейной гущей»;
2. Наличие мелены при ректальном осмотре;
3. Наличие признаков нестабильной гемодинамики;
Всем пациентам с клиническими признаками кровотечения выполняются:
1. Определение группы крови;
2. Клинический анализ крови с обязательным подсчетом количества тромбоцитов;
3. Коагулограмма с расчетом МНО.
Пациенты с клиническими признаками кровотечения с кровопотерей легкой степени госпитализируются на хирургическое отделение. Эндоскопическое исследование у них должно быть выполнено не позднее 12 часов от момента поступления. При продолжающемся кровотечении или признаках усиления степени ее активности, равно как и рецидива, эндоскопическое исследование выполняется немедленно.
Пациенты с клиническими либо клинико-лабораторными признаками кровотечения с кровопотерей средней или тяжелой степени для дальнейшего лечения переводятся в реанимационный зал блока критических состояний.
В реанимационном зале проводятся:
1. Катетеризация центральной либо периферической вены.
2. Инфузионная и противошоковая терапия
3. Установка назогастрального зонда с промыванием желудка большим количеством (до 5-10 литров) холодной воды. Отсутствие в аспирате из желудка следов свежей либо измененной крови с одновременным наличием желчи служит признаком отсутствия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4. При наличии следов крови либо при отсутствии желчи внутривенно медленно (за 10 мин) водится эритромицина сульфат в дозе 3 мг/кг массы тела (в качестве мощного прокинетика).
5. Эндоскопическое исследование выполняется через 60-90 минут после окончания инфузии эритромицина сульфата под эндотрахеальным наркозом (при среднетяжелом и тяжелом состоянии больного).
6. При выявлении источника кровотечения показания к эндоскопическому гемостазу и выбору метода гемостаза определяются на основании следующих критериев:
- Варикозные вены пищевода и желудка – эндоскопическое лигирование либо склеротерапия проводятся у всех больных, кроме пациентов с признаками выраженной печеночной недостаточности (цирроз печени в стадии Чайльд-Пью-С).
- Разрыв Меллори-Вейсса – эндоскопический гемостаз выполняется посредством инъекции 40 – 60 мл физиологического раствора в зону пищеводно-желудочного перехода либо клипирования кровоточащего сосуда.
- Язва желудка или двенадцатиперстной кишки - эндоскопический гемостаз проводится при наличии язвенного дефекта и любой степени активности кровотечения согласно классификации Форреста. При кровотечении, соответствующим стадии Форрест IIb, должны быть предприняты активные попытки, направленные на удаления сгустка с целью визуализации кровоточащего сосуда. Сочетание методов гемостаза является обязательным, в зависимости от конкретной ситуации. Монотерапия допустима лишь при выборе в качестве метода гемостаза клипирования сосуда либо лигирования язвы. Разрешается выполнение клипирования лишь при прямом доступе к источнику кровотечения (при угле тангенциальности не менее 600). Клипирование без использования прозрачного дистального колпачка в луковице двенадцатиперстной кишки запрещается.
- Сосудистые мальформации пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки подлежат эндоскопической терапии во всех случаях. Выполняется один из следующих методов гемостаза: аргонно-плазменная или радиоволновая коагуляция, лигирование, клипирование.
- При удалимых эндоскопическим методом доброкачественных новообразованиях выполняется эндоскопическая полипэкомия.
- Гемостаз при кровотечении из злокачественных новообразований и неудалимых полипов выполняется посредством аргонно-плазменной или радиоволновой коагуляции.
Протокол консервативной терапии язвенных кровотечений после проведения эндоскопического гемостаза
Назначение Н2-блокаторов, в том числе и внутривенно, для профилактики рецидива кровотечения неэффективно. Применение сандостатина либо октреотида оправдано лишь при неконтролируемом кровотечении. Наиболее целесообразна мощная антисекреторная терапия ингибитором протонной помпы (лосек) в дозе 80 мг в/в на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида болюсно за 30 мин сразу поле окончания эндоскопического вмешательства, в последующем внутривенная инфузия препарата шприц-дозатором со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов. В последующем перорально назначается препарат из группы ингибиторов протонной помпы в дозе 40 мг утром за 30 мин до еды и 20 мг днем за 30 мин до еды в течение 4 недель.
Контрольное эндоскопическое исследование при отсутствии признаков рецидива кровотечения выполняется лишь пациентам с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с высоким клинико-эндоскопическим риском рецидива. Факторами риска являются тяжелая степень кровопотери, геморрагический шок в момент поступления, язва размером более 20 мм и пенетрацией III-IY степени. Признаками рецидива кровотечения являются поступление свежей крови по назогастральному зонду, рвота свежей либо изменой кровью, обильная мелена, нестабильная гемодинамика и снижение уровня гемоглобина более чем на 20 г/л. При наличии признаков рецидива кровотечения решение о дальнейшей тактике лечения пациента принимается ответственным дежурным хирургом индивидуально в отношении каждого пациента. Возможно как проведение диагностического и лечебного алгоритма с применением эндоскопических технологий, так и хирургическое лечение. Виды лечения и количество пролеченных больных представлены в таблице 2.
Таблица 2
Виды лечения и количество пролеченных больных (n=913)
| Виды лечения | Количество больных | Рецидивы кровотечения |
| 1. Только консервативное лечение | 268 (29,4%) | 56 (20,9%) |
| 2. Эндоскопич. гемостаз в моноварианте 281 (30,8%) 20 (7,1%) | ||
| Инъекционная терапия (ИТ) | 118 | 12 (10,2%) |
| Монополярная коагуляция (МК) | 21 | 2 (9,5%) |
| Аргоно-плазменная коагуляция (АПК) | 37 | 2 (5,4%) |
| Радиоволновая коагуляция (РВК) | 13 | 1 (7,7%) |
| Клипирование сосуда (КС) | 62 | 3 (4,8%) |
| Лигирование кровоточащей язвы (ЛКЯ) | 30 | - |
| 3. Комбинир. эндоскоп. гемостаз (КЭГ) 174 (19,1%) 5 (2,9%) | ||
| (ИТ) + (МК) | 33 | 2 (6,1%) |
| (ИТ) + (АПК) | 61 | 2 (3,3%) |
| (ИТ) + (РВК) | 12 | - |
| (ИТ) + (КС) | 68 | 1 (1.5%) |
| 4. Хирургическое лечение 190 (20,8%) 4 (2,1%) | ||
| 5. Повторный КЭГ при рецидивах (из 2 и 3 групп) (n = 25) | ||
| (ИТ) + (КС) | 9 | 1 |
| (ИТ) + (АПК) | 8 | 2 |
| Хирургическое лечение | 8 | - |
Только консервативное лечение было применено у 268 (29,4%) больных, которые были госпитализированы до первого апреля 2003года. Консервативное лечение осуществлялось у пациентов, у которых на момент госпитализации на основании данных срочной ФЭГДС кровотечение признавалось состоявшимся. Нередко при тяжелой степени кровопотери и высоком риске рецидива кровотечения оперативное лечение предлагалось больным и этой группы. У 64,2% больных наблюдалась язва двенадцатиперстной кишки, у 35,8% - язва желудка. Пациентов со степенью активности кровотечения Ia и Ib в этой группе больных не было, поскольку им сразу предлагалось оперативное лечение. 75% пациентов отнесены к группе IIa и IIb по Форресту. Пациенты со средней и тяжелой степенью кровопотери составили 81,3%. Процентное соотношение пациентов с различными степенями тяжести кровопотери как при язве желудка, так и двенадцатиперстной кишки, существенно не отличалось от данных сводной таблицы, охватывающей всю анализируемую группу.
В соответствии с характером антисекреторной терапией больные были разделены на 4 группы:
-первая группа – пациенты, по разным причинам, не получали антисекреторных препаратов (49 больных);
-вторая группа - пациентам назначался ранитидин или его инъекционная форма – ацелок (65 больных);
-третья группа - больные получали квамател (фамотидин) – (91 больных);
-четвертая группа - пациенты принимали омепразол (лосек) – (63 больных).
В остальном проводимая терапия у всех четырех групп больных была сопоставимой. При уровне гемоглобина выше 85 и белка - 55 г/л переливание компонентов крови считали не показанным. По возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, локализации язвы, ее диаметру и степени ее пенетрации, степени кровопотери достоверно значимых различий во всех четырех группах пациентов не было (р<0,05). Рецидив кровотечения в анализируемой группе в течение от 1 до 6 суток наступил у 56 (20,9%), в связи с чем 21 больной был оперирован. У 35 больных рецидив кровотечения удалось остановить консервативными мероприятиями. Частота рецидива в первых трех группах пациентов была сопоставимой и довольно высокой (24-26%). При этом назначение кваматела даже в высоких дозах достоверно (р<0,05) не снижало риска развития рецидива кровотечения. Частота рецидивов в 4 группе оказалась достоверно (р<0,05) ниже (около 4 раз), чем в остальных. Рецидив кровотечения возник у 4 пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными недостаточностью кровообращения IIа и IIb. Умерло в группе больных, пролеченных консервативно, 5 (1,9%). Однако более низкая летальность в группе больных, пролеченных консервативно, по сравнении с оперированными больными обусловлена исходно меньшей степенью тяжести пациентов. Хирургическое лечение в течение 2-12 часов было выполнено 127 больным. Таким образом, из 395 148 (37,5%) больных были оперированы.
Из 518 больных, госпитализированных с 1 апреля 2003г. по2006г. включительно, 63 больных были оперированы в течение 2-12 часов с момента госпитализации и 8 – после развития рецидива, в связи с неэффективностью или невозможностью выполнения эндоскопического гемостаза. Общая оперативная активность составила 13,7%, а в 2006г. - 7,4%.
Начиная с апреля 2003 года, при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки мы проводим эндоскопический гемостаз независимо от степени тяжести кровопотери и активности кровотечения по Форресту, т.е. он являлся базовым методом лечения желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопический гемостаз (ЭГ) был выполнен 455 больным. Пациенты со средней и тяжелой степенью кровопотери составили 79,6%, что несколько больше, чем в группе больных, пролеченных консервативно. Больные с активностью кровотечения Ia и Ib степени по Форресту составили больше половины больных (52,7%), что свидетельствует о высоких возможностях методов эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения наступил у 25 (5,5%) больных. ЭГ в моноварианте осуществлен 281 (30,8%) больному, рецидив кровотечения наступил у 20 (7,1%) пациентов. Комбинированный ЭГ выполнен у 174 (19,1%) больных, рецидив кровотечения наступил у 5 (2,9%) пациентов. Из 25 больных с рецидивом кровотечения после эндоскопического гемостаза у 17 он был выполнен повторно и оказался эффективным. 8 пациентов подвергнуты хирургическому лечению. В настоящее время мы отдаем предпочтение сочетанным методам гемостаза, обязательным составляющим которого является инъекционная терапия.
Чаще всего применяли инъекционную терапию в моноварианте (118 больных – 25,9%). Преимуществами метода являются простота исполнения, доступность, дешевизна и достаточно высокая эффективность. Показаниями к применению этого способа гемостаза считали локализацию кровоточащих язв в кардиальном, субкардиальном отделах желудка, высоких язвах тела и дна желудка, а также язвы луковицы, расположенные сразу за жомом, и «верхом сидящие» язвы луковицы. При инъекционной терапии применяли обкалывание тканей вокруг язвы (68 больных) физиологическим или гипертоническим раствором (10% хлористого натрия) или раствором адреналина в разведении 1:10000 (50 больных) в объеме 40-60мл. Введение раствора в край язвы (особенно при каллезном вале) требует значительных усилий, поэтому, при их обкалывании мы рекомендуем применение шприца объемом не более 2 мл.
Эффективность применяемых растворов оказалась сопоставимой, и статистически достоверной разницы, свидетельствующей о влиянии выбора препарата на частоту развития рецидива, мы не выявили. Это говорит в пользу механического характера развития гемостаза за счет формирования отека и сдавления сосудов. Рецидив в этой группе в сроки до 6 суток отмечен у 12 (10,2%) пациентов, в том числе у 7 - после применения растворов поваренной соли и у 5 – после введения раствора адреналина.
Монополярная коагуляция постоянным током была выполнена у 21 (4,6%) больного с двумя (9,5%) рецидивами. Для осуществления коагуляции необходимы электрохирургический блок мощностью не менее 200 ватт и стандартный эндоскопический электрод. По своей эффективности, при прочих равных условиях, она не превосходит инъекционный метод. Существенными недостатками этого способа являются отрыв струпа при отведении электрода по окончании манипуляции и невозможность контролирования глубины коагуляции тканей, в связи с чем существует опасность перфорации полого органа. Исходя из этого, применение монополярной коагуляции не показано при пенетрации язвы более чем первой степени, ее локализации на передней стенке луковицы, передней или задней стенке желудка.
Аргоно-плазменная коагуляция является одним из способов бесконтактного метода коагуляции. При этом методе на поверхности язвенного дефекта формируется струп толщиной 1 – 1,5 мм. Этот вид коагуляции выполнен у 37 пациентов. При артериальных кровотечениях метод без предварительной инъекционной терапии не всегда эффективен. Этот способ очень удобен при коагуляции поверхности язв большого диаметра как плоских, так и глубоко пенетрирующих, а также артериовенозных мальформаций (язв Дельафуа). Тангенциальность угла при этом методе не имеет существенного значения. Продолжительность процедуры, в среднем, составляют 7 – 10 мин. Рецидивы кровотечения отмечены у 2 (5,4%) пациентов на 5 и 6 сутки.
Радиоволновая коагуляция выполнена радиоскальпелем фирмы «Эфа» у 13 больных. Рецидив кровотечения был у 1 больного на 5 сутки. Опыт применения этой методики у нас небольшой, однако сложилось впечатление, что показания, эффективность коагуляции, толщина создаваемого струпа не отличаются от таковых при аргонно-плазменной методике. Плюсом методики является отсутствие необходимости в применении газа, минусом – излишнее дымообразование при проведении коагуляции. В связи с этим, время исполнения процедуры растягивается до 20 минут. Управляемость электродом хорошая, не уступает аргоно-плазменной методике.
Механический гемостаз выполняли посредством лигирования язвы или клипирования кровоточащего сосуда. Клипирование сосуда осуществлено у 62 больных. Рецидив кровотечения отмечен у 3 (4,8%) пациентов. Использование клипс является методом выбора при кровотечении из крупных сосудов, при высоком риске рецидива кровотечения из крупных пенетрирующих язв (при отсутствии активного кровотечения). Клипса накладывается непосредственно на сосуд. При продолжающемся кровотечении целесообразно накладывать клипсу после достижения гемостаза инъекционным способом. Клипирование показало превосходство над термическим гемостазом и инъекционной терапией, однако частота неудач при клипировании выше, чем при инъекционной терапии, поскольку, зачастую, трудно точно наложить клипсу на кровоточащий сосуд.
Лигирование кровоточащей язвы выполнено у 30 больных, рецидива кровотечения не наблюдали. Этот способ заключается в наложении лигатуры на втянутый в колпачок эндоскопа участок слизистой с язвой. Основным показанием для его применения является кровотечение из эластичных источников. Главным условием эффективного выполнения лигирования является эластичность источника кровотечения и окружающих тканей, то есть отсутствие каллезного вала вокруг дефекта слизистой оболочки. Это необходимо для забора ткани в дистальный колпачок. Как и все остальные методы, он имеет свои показания и противопоказания. Так, недопустимо использовать лигирование при наличии крупных источников кровотечения с ригидными окружающими тканями, таких как крупные хронические язвы с пенетрацией третьей или четвертой степени. В случае, когда ткани не удается втянуть в колпачок, отрицательное давление, создаваемое в дистальном колпачке, может вызвать мощный рецидив кровотечения или усиление уже имеющегося. Если ткани источника кровотечения ригидные, стит отдавать предпочтение клипированию. Однако в тех случаях, когда ткани эластичные, гемостаз удается достигнуть, даже если лигатура не легла четко на источник. Вторая лигатура, наложенная рядом с первой, способствует надежному гемостазу. Видимо, в этом случае возникает эффект перевязки сосуда на протяжении, а отек тканей дополнительно приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Тот факт, что при лигировании захватывается сразу больший участок ткани, выгодно отличает этот метод от клипирования. Известно, что при клипировании наложение даже нескольких клипс не всегда приводит к положительному результату.
В последнее время для оценки методов эндоскопического гемостаза введен новый критерий оценки – намерение/выполнение (intention/treat). Заключается он в отношении случаев, когда кровотечение может быть остановлено данным методом и врачи намерены его использовать (intention), к фактически успешно выполненной манипуляции (treat). В частности, при клипировании не всегда можно правильно вывести клипсу к источнику кровотечения. Это связано с размером самой клипсы, локализацией источника кровотечения, тангенциальностью угла между осью эндоскопа и кровоточащим сосудом и другими факторами. Так, при расположении источника кровотечения на задней стенке кардиального или субкардиального отдела желудка, практически невозможно надежно поставить клипсу, хотя попытки достижения гемостаза подобным методом при этой локализации язвы регулярно выполняются. В случае лигирования критерий намерение/выполнение выше, чем для клипирования. Связано это с тем, что колпачок может упираться в соответствующий отдел, изменяя конфигурацию слизистой, тем самым, выводя источник в поле зрения. Размер лигированных язвенных дефектов составил от 0,4 до 1 см, в среднем 0,7 см. В течение 3 – 5 дней происходит некроз тканей, захваченных в лигатуру, отпадение лигатуры отмечается на 6-7 сутки. На месте лигатуры образуется постлигатурная язва, которая может быть больше первоначальной, однако повторных кровотечений в поздние сроки после лигирования или осложнений нами отмечено не было. При гастроскопии через неделю после лигирования на месте лигатуры определялся плоский язвенный дефект размером до 1,0 см. Язвенные дефекты рубцевались при терапии ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке с образованием нежного, не деформирующего просвет, рубца. Тот факт, что ни в одном из случаев не было рецидива кровотечения и осложнений, связанных с лигированием, а также отсутствие прецедента выполнения оперативных вмешательств в этой группе пациентов, говорит о надежности данного метода гемостаза. Все больные были выписаны из стационара в среднем на 8 сутки (4 – 12 суток) в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжения антисекреторной терапии и контрольного осмотра через месяц.
Повторный эндоскопический гемостаз в связи с рецидивом кровотечения был выполнен у 17 больных. У 9 пациентов были применены инъекционная терапия и клипирование сосуда и у 8 – инъекционная терапия и аргоно-плазменная коагуляция. Рецидив кровотечения отмечен у 1 пациента первой и у 2 второй группы. Все трое пациентов были преклонного возраста с массой сопутствующих заболеваний.
Комбинированный эндоскопический гемостаз был применен у 174 больных, и в настоящее время мы редко используем эти процедуры в моноварианте. В целом эффективность комбинированного гемостаза оказалась значительно выше. При комбинации ИТ и МК рецидив кровотечения наблюдали у 6,1%, ИТ и АПК у 3,3%, а ИТ и КС у 1,5%. После ИТ и РВК рецидива кровотечения не наблюдали ( возможно, из-за малого числа наблюдений).
Таким образом, способы эндоскопического гемостаза обладают всеми признаками окончательного метода лечения кровоточащих гастродуоденальных язв. Они позволяют снизить летальность и расходы на лечение этой тяжелой категории больных. Причинами неудач эндоскопического гемостаза являются гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрация язвы III-IY ст., неудобная локализация язвы, аррозия крупных артериальных стволов, отсутствие необходимого в данный момент метода ЭГ, неадекватный способ предыдущего ЭГ и неэффективная антисекреторная терапия.
Хирургическому лечению подвергнуты 219 пациентов, в том числе 190 больным оперативное лечение выполнено как основное лечебное пособие в течение первых 2-12 часов с момента госпитализации. 21 больной оперирован в разные сроки после поступления в связи с развитием рецидива кровотечения на фоне проводимой консервативной терапии и 8 – при рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза вследствие неэффективности или невозможности его повторного выполнения. До марта 2003г. из 395 больных оперированы 127 (32,2%) в течение 2-12 часов с момента поступления и 21 - после рецидива кровотечения. Таким образом, общая оперативная активность составила 37,5%. Из 518 больных, госпитализированных после 1 апреля 2003 года, в течение 2-12 часов с момента поступления оперировано 63 (12,2%) больных и 8 - в разные сроки после рецидива кровотечения (общая оперативная активность – 13,7%). Наиболее интенсивное кровотечение (Ia и Ib) в этой группе наблюдалось у 56,7% больных.
Виды и количество выполненных операций представлены в таблице 3
Таблица 3.
Виды операций при кровотечении
| Виды операций | ЯДПК (n =103) | ЯЖ (n =116) | Всего (n =219) |
| Резекция желудка по Б – 1 | 35 | 47 | 82 (37,4%) |
| Резекция желудка по Г – Ф | 9 | 26 | 35 (16%) |
| Иссечение язвы, пилоропластика | 20 | 9 | 29(13,2%) |
| Дуоденотомия, прошивание язвы | 28 | - | 28 (12,8%) |
| Гастротомия иссечение язвы | - | 11 | 11 (5%) |
| Гастротомия прошивание язвы | - | 23 | 23(10,5%) |
| Лапароскопическое ушивание язвы | 11 | - | 11 (5%) |
При кровотечении из язв тела и субкардиального отдела желудка у 34 больных выполнено иссечение язвы и последующее ушивание дефекта. Иссечение язв желудочной локализации в большинстве случаев не представляет технических проблем. Исключение составляют язвы расположенные в кардиальном отделе желудка (по малой кривизне и на задней стенке) с вовлечением в язвенный инфильтрат дистальной части пищевода или клапана Губарева. При этом наложение швов на стенку пищевода, вовлеченную в воспалительный инфильтрат, иссечение клапана Губарева чреваты высоким риском развития несостоятельности швов и замыкательной функции кардии. Поэтому необходимо выполнять эти манипуляции строго пристеночно, не углубляясь в малый сальник. После достаточной мобилизации стенки желудка и, при необходимости, дистальной части пищевода иссечение язвы производится в виде треугольника, обращенного основанием к малой кривизне. Такие клиновидные лоскуты иссекались из передней и задней стенки желудка, отступая от края язвы на 2-3 мм. Образовавшийся дефект ушивался узловыми швами в поперечном направлении двухрядным швом. При локализации язвы на задней стенке кардии или дна желудка ушивать язву через сальниковую сумку, особенно при пенетрации IY степени, чрезвычайно сложно. Поэтому такие язвы гораздо удобнее ушивать через просвет желудка. Для этого выполняется гастротомия в области дна и тела, длиной 4-5 см (при резекции - в удаляемой части), параллельно малой кривизне, отступя от нее на 4 см. Язва иссекается, и дефект ушивается однорядным швом.
Иссечение язвы и пилоропластика были выполнены 29 больным (13,2%), дуоденотомия и прошивание язвы – 28 (12,8%) пациентам. В последние годы эти, так называемые паллиативные операции, мы считаем предпочтительными. Это обусловлено тем, что при своевременном противорецидивном лечении риск рецидива и повторных осложнений язвенной болезни очень низок. В тоже время, они не сопровождаются развитием постгастрорезекционных и постваготомических синдромов, ведущих к стойкой инвалидизации больного. Показаниями к выполнению этих операций являются невозможность осуществления и неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза при невозможности эффективного повторного эндоскопического гемостаза. Иссечение язвы и пилоропластика показана при локализации язвы в пилорическом канале, сразу за жомом, или в тех ситуациях, когда ушивание язвы может усугубить степень выраженности пилородуоденального стеноза, однако выполнить резекцию желудка не представляется возможным или целесообразным из-за преклонного возраста, тяжести состояния пациента и кровопотери тяжелой степени при сроках более 3 суток от начала кровотечения. При отсутствии пилородуоденального стеноза и локализации язвы на задней стенке пилорический жом лучше сохранить, выполняя поперечную дуоденотомию и прошивание язвы.
У 11(5%) больных при локализации язвы подковообразной формы сразу за жомом, на передней полуокружности луковицы, в связи с затруднениями применения эндоскопического гемостаза выполнено лапароскопическое ушивание кровоточащей язвы. Для уточнения локализации и конфигурации язвы выполняли интраоперационную фиброгастроскопию, подсвечивая язву изнутри, после чего она ушивалась двухрядным узловатым швом в поперечном направлении.
Резекция 2/3 желудка как метод лечения кровоточащей язвы был избран у 117 (53,4%) больных, причем подавляющее большинство таких операций было выполнено до апреля 2003 года. Выполнение резекции желудка при кровоточащей язве, в какой то степени, является вынужденной операцией, предпринимаемой вследствие наличия нескольких различных осложнений язвенной болезни. Показанием к резекции желудка считали суб- и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз при отсутствии алиментарной дистрофии и нарушения общего гомеостаза, гигантские и циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки, зеркальные язвы луковицы, когда дном язвы передней стенки являлась серозная оболочка (предперфорационное состояние) или при ее пенетрации IYст. в соседние органы, гигантские язвы желудка (более 3 см), осложненные пенетрацией III- IYст. Абсолютными противопоказаниями к резекции желудка считали тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст, независимо от тяжести кровопотери и темпа кровотечения, срок от начала кровотечения более 3 суток (высокая угроза развития различных послеоперационных осложнений), тяжелую постгеморрагическую анемию при отсутствии возможности адекватного восполнения глобулярного объема.
Резекция 2/3 желудка по первому способу Бильрота выполнена 82, по методике Гофмейстера-Финстерера – 35 пациентам. Склонность гигантских язв проксимального отдела желудка к пенетрации в соседние органы и тяжелым кровотечениям нередко является основанием для применения радикальной хирургической тактики. При локализации язвенного дефекта менее чем в 2 см от «зубчатой» линии, удаление малой кривизны при резекции желудка производили раздельно по передней и задней стенке, полностью иссекая язву под визуальным контролем со стороны слизистой и не затрагивая дистальный отдел пищевода. Для исключения деформации малой кривизны при последующем ушивании, ширина иссекаемых лоскутов передней и задней стенок должна быть одинаковой. Для облегчения этой задачи по границе резекции в удаляемой части накладывали три провизорных сквозных шва (выше кратера язвы, у угла будущего анастомоза и посередине между ними). Далее на переднюю и заднюю стенки желудка наносится направляющая насечка в виде дуги, несколько левее ранее наложенных провизорных швов, после чего порционно, начиная от угла будущего анастомоза, рассекаются обе стенки желудка, последовательно ушивая их швом Пирогова-Матещука. Эта манипуляция существенно облегчает иссечение равномерных порций передней и задней стенки желудка, позволяя формировать трубкообразную культю желудка любых размеров.
При локализации язвы выше (менее 2 см от «зубчатой» линии или вовлечении пищевода в язвенный инфильтрат) резекция желудка выполнялась по другой методике, поскольку ушивание пищевода может явиться причиной его сужения или грубой деформации кардии с нарушением замыкательной функции. Для исключения этого до резекции язва иссекалась отдельно. Для этого мобилизовывали кардию, сохраняя блуждающие нервы и восходящую ветвь левой желудочной артерии. Далее язва иссекалась по передней и задней стенке желудка (при необходимости и пищевода) поперечно в виде 2 треугольников, обращенных основанием к малой кривизне. Образовавшийся дефект ушивали в поперечном направлении по методике Пирогова-Матещука и серозно-мышечными швами. Далее выполнялась резекция 2/3 с сохранением первой поперечной ветви левой желудочной артерии.
При локализации язвы на задней стенке дна желудка произвести резекцию желудка вместе с язвой, как правило, не удается. Выполнение проксимальных резекций желудка при данной локализации язвы, по нашему мнению, является абсолютно неоправданным из-за патогенетической необоснованности, высокого риска развития послеоперационных осложнений и большой летальности. Оптимальным видом оперативного вмешательства при язве задней стенки дна желудка является вариант операции Мадленера, модифицированный А.И. Горбашко. При этом после мобилизации желудка на удаляемом участке передней стенки желудка выполняется широкая гастротомия, на края язвы со стороны слизистой накладываются провизорные швы и язва иссекается в пределах неизмененных тканей. Образовавшийся дефект ушивается параллельно оси желудка узловыми швами Пирогова-Матещука со стороны слизистой. В дальнейшем больным выполнятся стандартная резекция 2/3 желудка по первому способу Бильрота.
Значительные технические трудности наблюдаются при выполнении резекции желудка по поводу кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки при имеющемся пилородуоденальном стенозе в стадии суб- и декомпенсации. Нами разработаны определенные приемы, позволяющие избежать травматизации поджелудочной железы. Технически это исполняется следующим образом. После определения объема операции выполняется мобилизация желудка до пилорического жома. Желудок пересекается выше пилорического жома, выполняется резекция и формируется культя желудка. Сразу ниже края язвы или уровня выполняется поперечная дуоденотомия. Привратник и луковица рассекаются продольно по передней стенке до дуоденотомического разреза. Излишки стенок привратника, луковицы по передней полуокружности и вся слизистая иссекаются до нижнего края язвы задней стенки луковицы (или стеноза), оставляя на поджелудочной железе мышечную полоску, шириной 1,5-2 см. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки по нижнему краю язвы прошивается несколькими лигатурами и, подтягивая за эти держалки, выполняется ее мобилизация на протяжении 2 мм. Далее формируется гастродуоденоанастомоз, накладывая на заднюю стенку анастомоза непрерывный однорядный шов. Передняя стенка формируется узловыми швами. Подобная техника существенно облегчает мобилизацию луковицы и способствует снижению частоты развития послеоперационного панкреатита. Кроме того, она позволяет уйти от формирования «трудной» культи двенадцатиперстной кишки с характерными для нее тяжелыми осложнениями. Рецидив кровотечения после хирургического лечения был у 4 пациентов, в том числе у 3 - в зоне шва, у 1 - из ушитой язвы задней стенки луковицы. Во всех четырех случаях выполнялся эндоскопический гемостаз. У 3 он оказался эффективным, 1 больной умер (пациент страдал тяжелыми сопутствующими заболеваниями). Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 89 (46,8%) пациентов. Летальность после хирургического лечения составила 9, 6%, (умер 21 пациент), - после консервативного лечения - 1,9% (умерло 5) и после эндоскопического гемостаза 1,1% (умерло 5).
Развитие рецидива кровотечения из язвы является наиболее драматическим моментом, значительно суживающим возможности выбора лечебной тактики. С целью прогнозирования рецидива кровотечения мы тщательно проанализировали значимость различных факторов в генезе его развития. При анализе были учтены следующие факторы: пол и возраст больного, длительность язвенного анамнеза, сопутствующие заболевания, длительность срока догоспитального и госпитального периода с момента начала кровотечения, тяжесть кровопотери, степень активности кровотечения по Форресту, локализация, размер и степень пенетрации язвы, характер лечения, в том числе и антисекреторной терапии. Всего рецидивы кровотечения отмечены у 88 пациентов, в том числе после консервативной терапии у 56, эндоскопического гемостаза в моноварианте у 20, комбинированного эндоскопического гемостаза у 5, хирургического лечения у 4 и после повторного эндоскопического гемостаза у 3. Интервал между эпизодами кровотечения составил от 2 часов до 13 суток от начала кровотечения. Взаимосвязь различных признаков с частотой рецидива кровотечения показана в таблице 4.
Таблица 4
Взаимосвязь клинико-лабораторных признаков с рецидивом кровотечения
| Признаки | Кол- во больных (n =88) | t-критерий # |
| Пол (м/ж) | 60 / 28 | 0,52 |
| Язвенный анамнез более 3 лет | 34 | 0,16 |
| Кровотечение в анамнезе | 11 | 1,54 |
| Перфорация в анамнезе | 5 | 1,52 |
| Сопутствующие заболевания | 72 | 2,99** |
| Рвота малоизмененной кровью | 41 | 0,47 |
| Рвота кофейной гущей | 42 | 0,43 |
| Мелена | 57 | 0,23 |
| Пульс более 110 уд в мин | 81 | 4,32*** |
| Снижение А/Д ниже 80мм.рт.ст | 68 | 3,28*** |
| Снижение уровня гемоглобина менее 80г/л | 59 | 4,48*** |
| Тяжесть кровопотери: Легкая Средняя Тяжелая | 3 29 56 | 3,91*** 1,32 2,41** |
| Степень активности кровотечения: Ia Ib IIa IIb-IIс | 28 46 9 5 | 3,21** 2,19*** 2,01 1,95 |
| Локализация язвы: желудок ДПК | 32 56 | 0,68 2,11* |
| Диаметр язвы (см): 1,1 - 1,4 1,6 – 1,9 2 - 2,9 3 см и более | 5 9 41 33 | 2,11 2,27 3,08* 3,22* |
| Степень пенетрации: I- II III-IY | 12 76 | 0,21 3,60*** |
t - критерий # определен при сравнении с группой больных без рецидива кровотечения
*, **, *** - различия статистически достоверны: * -р<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001
Из данных таблицы видно, что имеется статистически значимая взаимосвязь между развитием рецидива кровотечения и возрастом, сопутствующими заболеваниями, степенью тахикардии, уровнем гемоглобина, темпом кровотечения, тяжестью кровопотери, степенью пенетрации и диаметром язвы.
Таким образом, риск рецидива кровотечения наиболее высок у пациентов старше 55 лет, имеющих сопутствующие заболевания (ИБС, осложненная НК более чем IIВ, цирроз печени), у которых при поступлении имеется снижение гемоглобина (менее 85г/л), при темпе кровотечения Форрест Ia и Ib, диаметре язвы более 1 см и пенетрации III-IY степени, неадекватном эндоскопическом гемостазе, неадекватной антисекреторной терапии.
ВЫВОДЫ
- Эндоскопические методы являются окончательным видом гемостаза у 87% - 96% больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Инъекционная терапия эффективна при любой степени активности кровотечения; рецидив при ее применении наблюдается у 10,2% больных.
- Монополярная коагуляция показана при локализации непенетрирующих язв на малой кривизне желудка и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки при степени активности кровотечения по Форресту IIa -III. Ее эффективность составляет 90,5%. Аргоно-плазменная и радиоволновая коагуляция целесообразна при диффузном кровотечении из кратера язвы Ib – III степени, независимо от диаметра, места локализации и степени пенетрации язвы. Окончательный гемостаз достигается у 94,6% и 92,3% больных соответственно.
- Клипирование следует выполнять при кровотечении из крупных сосудов, независимо от места локализации и степени пенетрации при степени активности кровотечения Ia –Iib и при условии тангенциальности угла не менее 600. Успешный гемостаз достигается у 95,2% больных. Лигирование кровоточащей язвы показано при ее диаметре до 1см, при отсутствии плотного воспалительного вала и пенетрации, независимо от ее локализации. Гемостаз достигается у 100% больных.
- Применение комбинированных методик эндоскопического гемостаза позволяет снизить частоту рецидивов до 2,9%. Наиболее эффективной из них явиляется комбинация инъекционной терапии с аргоно-плазменной коагуляцией или клипированием сосуда. Окончательный гемостаз при первом варианте сочетания достигается у 96,7%, при втором – у 98,5% больных.
- Использование всего арсенала эндоскопических методик гемостаза при лечении кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет снизить оперативную активность до 7,4% и общую летальность до 2,1%.
- Основными факторами риска развития рецидива кровотечения являются кровопотеря тяжелой степени, степень активности кровотечения Ia – Ib по Форресту, возраст старше 55 лет, пенетрация язвы III-IY ст., тяжелые сопутствующие заболевания и неадекватная антисекреторная терапия.
- Разработанный лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает эндоскопический гемостаз, назначение максимальных доз ингибиторов протонной помпы, адекватное восстановление объема циркулирующей крови, профилактику и лечение синдромов острого повреждения других органов. Показаниями к оперативному лечению являются невозможность выполнения эндоскопического гемостаза из-за пилородуоденального стеноза и локализации пенетрирующих язв в кардиальном отделе желудка, аррозия крупных артериальных стволов, рецидив кровотечения и неэффективность повторного эндоскопического гемостаза. С учетом возможностей современной консервативной терапии методом выбора являются паллиативные операции, обеспечивающие надежный гемостаз.
Практические рекомендации
1. Выполнение диагностического и лечебного этапов эндоскопических процедур у пациентов с кровопотерей средней и тяжелой степени необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом, что предотвращает развитие респираторных осложнений и не ограничивает врача-эндоскописта во времени и действиях.
2. При наличии большого количества содержимого в желудке внутривенное введение в качестве прокинетика эритромицина в дозе 3мг/кг веса способствует эвакуации желудочного содержимого в течение 30-60 мин.
3. При инъекционной терапии в зону кратера язвы должно вводиться не менее 40-60 мл раствора. С целью облечения введения раствора в рубцовые ткани в зоне язвенного дефекта целесообразно использовать шприц, объемом не более 2 мл.
4. При рыхлом тромбе в кратере язвы ее необходимо отмыть. В большинстве случаев эта манипуляция позволяет непосредственно визуализировать источник кровотечения и выбрать оптимальный метод эндоскопического гемостаза.
5. При хирургическом лечении кровоточащей пенетрирующей язвы задней стенки луковицы целесообразно выполнение экстрадуоденизации язвы перед ушиванием.
6. При вынужденной резекции желудка целесообразно применение однорядного шва задней стенки гастродуоденоанастомоза, что позволяет обойтись без травматизации поджелудочной железы и избежать выключения двенадцатиперстной кишки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сергеев П.В. Эндоскопический гемостаз при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / П.В. Сергеев, К.Г. Кубачёв, К.А. Шахнавазов, Е.Г. Солоницын, А.С. Гусев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: Сборник трудов.- Ростов-на-Дону, 2005. – С. 236.
2. Сергеев П.В. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода / П.В. Сергеев, В.А. Кащенко, К.Г. Кубачев, Т.Б. Есменская, Е.Г. Солоницын, К.А. Шахнавазов // Сборник научных статей, посвященных 100- летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. – 2006 – С. 65-66.
3. Сергеев П.В. Эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / П.В. Сергеев, К.Г. Кубачёв, К.А. Шахнавазов, Е.Г. Солоницын, А.С. Гусев // Сборник научных статей, посвященных 100- летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. – 2006 – С. 67.
4. Кубачев К.Г. Результаты применения активной эндоскопической тактики при неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ в стационаре скорой помощи / К.Г. Кубачев, П.В.Сергеев, Е.Г.Солоницын, К.А. Шахнавазов // Сборник научных трудов, посвященных 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского. СПб. -2006.–С. 179.
5. Шахнавазов К.А. Возможности эндоскопического гемостаза при лечении хронических кровоточащих гастродуоденальных язв / К.А. Шахнавазов // Сборник научных статей, посвященных 100-летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. СПб. -2006. –С. 70 - 80.
6. Кубачев К.Г. Возможности эндоскопии в диагностике и лечении неварикозных источников кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке / Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - №1. –С. 30-34.
7. Кащенко В.А. Возможности экстренной лечебной эндоскопии при остром варикозном кровотечении / В.А. Кащенко, К.Г. Кубачев, П.В. Сергеев, П.Ю.Щербаков, К.А. Шахнавазов // Сборник научных статей, посвященных 100 – летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. -2006-С. 61 -62.
