Мухаммед аль нахари клинико-морфологическая характеристика жировой болезни печени невирусной этиологии
На правах рукописи
Мухтар Абдулла Ахмед
Мухаммед Аль Нахари
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ НЕВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
14.00.05 — внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент Назаренко Людмила Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Медведев Владислав Поликарпович
доктор медицинских наук профессор Шулутко Борис Ильич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»
Защита состоится «____»__________2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр.,1/82)
Автореферат разослан «_____» _________________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Лила Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. В последние годы, наряду с вирусными поражениями печени, предметом активного изучения являются хронические гепатиты неинфекционной этиологии (Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., 2006). Среди невирусных заболеваний печени особый интерес представляет жировая болезнь печени. С клинико-морфологической точки зрения выделяют два вида жирового поражения печени: стеатоз и стеатогепатит (Фадеенко Г.Д., 2003). В зависимости от причины накопления жира в гепатоцитах выделяют неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и стеатоз/стеатогепатит как стадию алкогольной болезни печени (АБП) (Mills S.J., Harrison S.A., 2005; Фадеенко Г.Д., 2003). Распространенность НАЖБП в Северной Америке, Европе, Японии составляет 10–40% (Marchesini G., et al., 1999; Younossi Z.M., et al. 1999; Ludwig J. et al., 1997). Проблема жировой болезни печени остаётся недостаточно изученной. Так, при описании клинической картины заболевания одни исследователи отмечают преимущественно бессимптомное течение (Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; Belentani S. et al., 2000; Lieverse R.J. et al., 1993; Dancygier H., 2002), а другие находят болевой и диспепсический синдромы при НАСГ у 75,0% и 81,2% соответственно (Степанов Ю.М. и Филиппова А.Ю., 2006). Использование биохимических показателей крови в дифференциальной диагностике НАСГ и АСГ мало специфично (Brunt E.M., 2004; Mofrad P. et al., 2003). Имеются противоречивые мнения в отношении диагностической значимости индекса де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ). D. Sorbi et al. (1999) считают, что индекс де Ритиса выше 1,0 характерен для АСГ и полезен для дифференциального диагноза между НАСГ и АСГ. Другие клиницисты (Angulo P. et al., 1999; Leuschner U., 2002) сомневаются в диагностической значимости данного показателя, когда болезнь прогрессирует с развитием фиброза или цирроза печени.
Ультразвуковой метод исследования, по мнению одних авторов, позволяет получить высоко информативные и достоверные результаты при данной патологии (Karcaaltincaba M., Akhan O., 2007; Бацков С.С., 1999). Другие исследователи не считают УЗИ достоверным методом диагностики ЖБП (Liu Y.X. et al., 2004; Joy D. et al., 2003 и др.).
«Золотой стандарт» диагностики жировой болезни печени и единственный способ установить степень ее повреждения — пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата (Kanemasa K., Sumida Y., 2006; Brunt E.M., 2001; Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H., 2003; Clark J.M. et al., 2002; Ni Yanjun. et al., 2001).
Однако дифференциальная диагностика между АСГ и НАСГ представляет большие трудности не только на основании клинико-лабораторных данных, но и по результатам гистологического исследования печени (Dufour J.F., Oneta C.M., 2004). В настоящее время не до конца разработаны дифференциально-диагностические морфологические критерии НАЖБП и АБП. Ряд авторов считают, что гистологическая картина НАЖБП сходна с таковой при АБП и включает только стеатоз или стеатоз в комбинации с инфильтрацией воспалительными клетками, баллонированием и некрозом гепатоцитов, наличием гиалина Маллори, а также перицеллюлярного и перисинусоидального фиброза (Diehl A.M., Goodman Z., 1988; Falck-Ytter Y., Younossi Z.M., 2001). В других исследованиях (Шет С.Г. и др., 1997; Wanless I.R., Lentz J.S., 1990; Lee R.G., 1989 и др.) диагноз НАСГ ставился только по наличию жировой дистрофии (стеатоза) и лобулярного воспаления (гепатита). Таким образом, самые легкие формы НАСГ не имеют сходства с алкогольным гепатитом, при котором, согласно критериям международной группы патологов (Mincis M., 1983), должны обнаруживаться повреждение гепатоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление (при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори).
Имеются лишь немногочисленные работы иностранных авторов с использованием иммуногистохимических методов исследования печени при ЖБП (Crespo J. et al., 2001; Yacub L.K., Ramalho R.M.et al., 2006 и др.).
Цель исследования: определить клинические и морфологические проявления жировой болезни печени алкогольного и неалкогольного генеза в интересах дифференциальной диагностики.
Задачи исследования: 1. Уточнить клинические особенности течения жировой болезни печени невирусного генеза.
2. Изучить морфологические особенности стеатоза и стеатогепатита алкогольного и неалкогольного генеза.
3. Оценить процессы апоптоза, фиброгенеза и воспаления при стеатозе и стеатогепатите алкогольного и неалкогольного генеза.
4. Определить дифференциально-диагностические морфологические критерии неалкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатоза/стеатогепатита. Научная новизна. Получены новые данные об антиапоптических реакциях при жировой болезни печени. Установлено, что для стеатогепатита, вне зависимости от его генеза, характерен апоптоз гепатоцитов, но антиапоптические процессы более выражены при алкогольном стеатогепатите, что подтверждается более выраженной экспрессией антиапотического белка Bcl-2. В формировании воспаления и фиброза при стеатогепатитах ведущую роль играют процессы перекисного окисления липидов, на что указывает иммунопозитивная реакция к пероксидазе в цитоплазме гепатоцитов, более выраженная при алкогольной болезни печени, чем при неалкогольной жировой болезни печени.
Установлены иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита. Впервые получены данные о взаимосвязи иммунопозитивности TNF-R1 в гепатоцитах с уровнем употребления алкоголя.
Практическая значимость. Показана значимость пункционной биопсии печени в диагностике жировой болезни печени. Определены клинические, морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита. Современными методами исследования подтверждена выраженная роль алкоголя в повреждении печени.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неалкогольная жировая болезнь печени у больных с метаболическим синдромом коррелирует с его проявлениями. Для алкогольной болезни печени по сравнению с неалкогольной жировой болезнью печени более характерен синдром цитолиза с индексом де Ритиса, превышающим 1,0 и корреляция болевого синдрома с токсическими дозами принимаемого алкоголя.
2. Морфологически жировая болезнь печени всегда имеет признаки воспаления (стеатогепатита). По мере нарастания стеатоза печени увеличивается степень воспалительной активности и фиброза. Имеется зависимость между выраженностью стеатоза гепатоцитов по гистологическим данным и степенью стеатоза по данным ультразвукового исследования.
3. Иммуногистохимическими критериями дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита являются выраженность иммунопозитивной реакции к пероксидазе, Bcl-2 и TGF- в гепатоцитах. Иммунопозитивность TNFR1 в гепатоцитах имеет обратную взаимосвязь с употреблением алкоголя и его дозой.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО и внедрены в работу терапевтического отделения городской больницы №31 Санкт-Петербурга.
Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены на международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005 г.), на Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2006», межвузовской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, городская больница № 31, 2007 г.).
Личный вклад автора в исследование. Автором непосредственно проведены клиническое обследование пациентов, пункционная биопсия печени с гистологической оценкой биоптатов, выполнены статистическая обработка и анализ полученного материала.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки».
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Литературный указатель содержит 299 источников, из них 58 отечественных и 241 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Обследовано 184 больных со стеатозом и стеатогепатитом невирусной этиологии, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в терапевтическом отделении городской больницы № 31 с 2004 по 2006 год. Возраст от 19 до 80 лет (средний возраст — 49,22±0,90). Для исключения вирусной этиологии поражения печени у всех больных были проведены серологические исследования с определением маркеров вирусных гепатитов В и С. Физикальное исследование выполнялось в соответствии с классическими представлениями пропедевтики внутренних болезней. Особое внимание уделялось употреблению алкоголя и его дозам (путем опроса больных и их родственников). В исследование не включались лица, употребляющие суррогаты алкоголя и/или гепатотоксичные препараты. Оценивалось среднее употребление алкоголя в алкогольных единицах в неделю. За одну алкогольную единицу, согласно рекомендациям ВОЗ (Gil Lopez E. et al., 1995), принимали количество алкогольных напитков, содержащее 10 г этанола. Это – 25 г водки (45 %), или 125 мл вина (8 %), или 250 мл пива (4 %).
В сыворотке крови определяли активность АЛТ, АСТ, ЩФ, содержание билирубина, холестерина, триглицеридов, глюкозы.
Проводилось ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы с оценкой степени стеатоза печени по классификации, предложенной С.С. Бацковым (1995). Изучались размеры печени, эхогенность, дистальное затухание звука, ангиоархитектоника печеночных вен, диаметр воротной вены, размеры селезёнки.
Пункционная биопсия печени с последующей гистологической оценкой биоптатов была выполнена у 39 больных, из них у 30 – с НАЖБП и у 9 – с АБП. Иммуногистохимическое исследование биоптатов проведено у 20 человек, из них у 17 больных с НАЖБП и у 3 – с АБП. Индекс гистологической активности оценивался по R.G. Кnodell (1981) в модификации V.J. Desmet (1994). Для оценки степени и стадии стеатогепатита использовалась классификация E. Brunt (2000). Иммуногистохимические исследования биоптатов проводили авидин-биотиновым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител к пероксидазе, Всl-2, TGF- и TNFR1.
Статистическая обработка результатов выполнена на IBM PC Pentium при помощи пакета программ для статистической обработки данных “Statgrafics-3.0”. Использованы стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Для изучаемых признаков рассчитывали средние показатели и стандартное отклонение. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t-критерий Стьюдента (в случае, если была доказана принадлежность выборок к нормальным распределениям) и непараметрический -критерий Фишера. Проведено вычисление показателя 2 для определения взаимосвязи между отдельными признаками. Различия и корреляции считали достоверными при р<0,05, р<0,01 и р<0,001.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В зависимости от этиологического фактора больные были разделены на 2 группы: 1-ую группу (139 чел) составили больные с жировой болезнью печени неалкогольного генеза, средний возраст — 50,17±1,02 лет, 2-ую группу (45 чел) — с алкогольной болезнью печени в стадии стеатогепатита, средний возраст — 46,28±1,87 лет.
Особенности анамнестических и клинических данных. Среди больных с НАЖБП по сравнению с АБП достоверно чаще (р<0,01) встречались женщины: 65,5% против 24,4% (соотношение мужчин и женщин 1:1,9), в то время как при АБП большую часть составили мужчины: 75,6% против 34,5% (Р<0,01) Преобладание женщин среди больных НАЖБП в нашем исследовании соответствует данным J. Ludwig et al. (1980), E.E. Powell et al., (1990), S.Itoh et al. (1987) и противоречит мнению B.R. Bacon et al. (1994), С.С. Бацкова, Е.И. Ткаченко (1997), которые обнаружили значительное преобладание НАСГ среди мужчин.
У 66,9% больных с НАЖБП отмечалась наследственная отягощенность по заболеваниям, входящим в синдромокомплекс метаболического синдрома: ожирению у (64,0% в сравнении с 26,7% при АБП, р<0,05), гипертонической болезни у (65,5% в сравнении с 26,7% при АБП, р<0,01, сахарному диабету 2 типа (26,6% в сравнении с 15,6% при АБП, р>0,05). Это объясняется тем, что НАЖБП может рассматриваться как один из компонентов метаболического синдрома, в генезе которого играет роль генетический фактор (Pollex R.L., Hegele R.A., 2006).
Алкоголь в токсических дозах (>21 алк. ед./нед для мужчин и >14 алк. ед./нед для женщин) употребляли все больные 2-ой группы. В 1-ой группе 79 человек (56,8%) алкоголь не употребляли, а 60 человек (43,2%) употребляли редко и в дозах, не превышающих вышеуказанных.
Среди сопутствующих заболеваний при НАЖБП по сравнению с АБП достоверно чаще диагностировались гипертоническая болезнь (58,3% в сравнении с 37,8%, р<0,05) и дислипидемия (56,1% в сравнении с 6,7%, р<0,001), то есть заболевания, относящиеся к метаболическому синдрому. Эти результаты согласуются с данными литературы ( Бабак О.Я., 1999; Lonardo A., 1999; Marchesini G., 2001). Из других сопутствующих заболеваний в большем проценте случаев у больных НАЖБП выявлялся деформирующий остеоартроз ( 14,4% против 2,2%, р<0,05).
Анализ клинической картины показал, что при НАЖБП жалобы носили неспецифический характер: диспепсические явления отмечены у 76,3%, астеновегетативный синдром — у 68,3%, боли в правом подреберье — у 15,1% больных. Это соответствует данным литературы, свидетельствующим, что НАЖБП у большинства пациентов течет малосимптомно, без специфических «печеночных» проявлений (Rashid M., Roberts E.A., 2000; Belentani S. et al., 2000; Agarwal N., Sharma B.C., 2005 др.).
Для больных с АБП был характерен болевой синдром, который отмечался достоверно чаще, чем при НАЖБП (у 42,2% и 15,1% соответственно, р<0,01) и имел более интенсивный характер (у 28,9% и 10,1%, р<0,05). Kh. Mansurov и соавт. (2005) также отмечали, что больных с АБП часто беспокоят боли в правом подреберье, связанные, по-видимому, с гепатомегалией. В этой группе астеновегетативный синдром был выявлен у 71,1% больных, диспепсический синдром — у 75,6%, что сходно с 1-ой группой. Однако тошнота была значительно более выражена при АБП по сравнению с НАЖБП: у 60,0% и 30,9% больных соответственно, р<0,05.
При анализе нутриционного статуса установлено, что нормальная масса тела была примерно у половины (46,7%) больных АБП и только у 10,1% больных НАЖБП (P<0,001). Ожирение 1 и 2 степени достоверно чаще (р<0,05) встречалось среди больных с НАЖБП по сравнению с АБП. Средний индекс массы тела у женщин (32,42±0,58 кг/м2) был достоверно выше (р<0,001), чем у мужчин, (29,7±0,61 кг/м2), что согласуется с данными ряда авторов, которые отметили большую частоту ожирения у женщин (Wanless I.R., Lentz J.S., 1990; Lee R.G., 1989).
У пациентов с АБП по сравнению с НАЖБП достоверно чаще имела место спленомегалия (28,9% против 1,4%, р<0,001) и болезненность при пальпации нижнего края печени (51,1% против 24,5%, р<0,05).
Анализ результатов лабораторных исследований. Повышение активности АЛТ встречалось в 2 раза чаще при АБП, чем при НАЖБП (51,4% против 25,4%, р<0,05), кроме, того статистически достоверным в этой группе больных оказалось увеличение активности АЛТ в 2 и более раз (21,6% против 3,1%, р<0,001), что говорит о более выраженном цитолизе.
Повышение активности АСТ выше нормы было в 3 раза чаще у больных с АБП по сравнению с больными НАЖБП: у 64,0% и у 17,9% соответственно (р<0,001), причем активность АСТ у большинства из них была повышена меньше, чем в 2 раза: у 47,2% и у 4,2% соответственно (р<0,001).
Некоторые авторы считают, что отношение АСТ/АЛТ (индекс де Ритиса) не позволяет провести различия между НАСГ и АСГ (Leuschner U. 2002). По нашим данным, индекс де Ритиса при НАЖБП был меньше 1,0 (0,98±0,06 ед/л), а при АБП — больше 1,0 (1,39±0,15 ед/л), р<0,01, что согласуется с данными других авторов (Sorbi D. et al., 1999), считающих индекс де Ритиса полезным при дифференциальной диагностике НАСГ и АСГ.
Активность сывороточных аминотрансфераз у пациентов зависела от дозы принимаемого алкоголя (р<0,005), кроме того, корреляционный анализ выявил взаимосвязь болевого синдрома как с токсическими дозами принимаемого алкоголя (р<0,05), так с повышением активности AЛT и AСT (р<0,01).
Повышение содержания билирубина сыворотки крови достоверно чаще выявлялось при АБП по сравнению с НАЖБП: у 50,0% против 17,5% (р<0,01), причем превалировали случаи незначительного его повышения (меньше, чем в 2 раза): у 20,0% против 4,4% (р<0,05). Как считают многие авторы (Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., 2004; Lee R.G. et al., 1989; Bacon B.R. et al., 1994), уровень билирубина редко повышается при стеатогепатите, особенно неалкогольном. Существенных различий в содержании холестерина и глюкозы крови в обеих группах не было, а повышение содержания триглицеридов сыворотки крови наблюдалось в два раза чаще у больных с НАЖБП по сравнению с АБП (у 67,2% и у 33,3% соответственно).
Анализ данных ультразвукового исследования печени. По данным УЗИ увеличение размеров печени отмечено у 54,7% больных 1-ой группы и у 60,0% больных 2-ой группы. У большинства больных обеих групп наблюдалась гиперэхогенность печени (90,6% и 82,2% соответственно). У больных АБП достоверно чаще, чем при НАЖБП встречалось увеличение размеров селезенки и расширение воротной вены (P<0,05), (табл. 1).
Таблица 1
Степени стеатоза печени по С.С. Бацкову (1995)
| Степени стеатоза | 1 группа (НАЖБП) n=139 | 2 группа (АБП) n=45 | р |
| n (%) | n (%) | ||
| I степень | 65 (46,8) | 11(24,4) | р>0,05 |
| II степень | 64 (46,1) | 16 (35,6) | р>0,05 |
| III степень | 8 (5,8) | 5 (11,1) | р<0,01 |
| IV степень | 2 (1,3) | 13 (28,9) | р<0,001 |
При оценке степени стеатоза по С.С. Бацкову (1995) отмечена тенденция к более частому наличию при НАЖБП стеатоза 1-й и 2-й степени. При АБП достоверно чаще диагностирован стеатоз 3-й (р<0,01) и 4-й степени (р<0,001). Выявлена статически значимая (р<0,05) зависимость между выраженностью стеатоза гепатоцитов по гистологическим данным и степенью стеатоза по данным УЗИ. Так, при 4-ой степени стеатоза по данным УЗИ в 100,0% случаев гистологически был найден стеатоз с поражением более 2/3 гепатоцитов, и ни у кого — стеатоз, охватывающий менее 2/3 или менее 1/3 гепатоцитов. Таким образом, чем большее количество гепатоцитов накапливает жир, тем выше степень стеатоза по данным УЗИ.
Кроме того, была выявлена корреляционная взаимосвязь между степенью стеатоза по данным УЗИ и повышением активности AСT (р<0,001), повышением содержания билирубина (р<0,001), что характерно для больных АБП, у которых более интенсивно протекают воспалительно-некротические изменения в ткани печени и, таким образом, более выражен синдром цитолиза.
Анализ результатов морфологических исследований. У всех больных были найдены стеатоз и воспаление (стеатогепатит). При этом стеатоз менее чем 1/3 гепатоцитов в сочетании с минимальной баллонной дистрофией и умеренным лобулярным воспалением (стеатоз I степени по E. Brunt) достоверно чаще выявлялся у больных НАЖБП (р<0,05). Стеатоз от 1/3 до 2/3 гепатоцитов в сочетании с умеренной баллонной дистрофией и умеренным лобулярным и портальным воспалением (II степень) одинаково часто выявлялся в обеих группах. Стеатоз более 2/3 гепатоцитов в сочетании с выраженной баллонной дистрофией и выраженным лобулярным и портальным воспалением (III степень) достоверно (р<0,01) чаще имелся у больных АБП.
Среди больных с НАЖБП одинаково часто отмечался стеатогепатит I и II степени, при этом не было выявлено пациентов с III степенью стеатогепатита. В группе больных АБП, наоборот, почти в половине случаев отмечался стеатогепатит III степени, при этом не выявлены пациенты с минимальными изменениями — стеатозом I степени. Таким образом, тяжелая степень стеатогепатита достоверно чаще (р<0,01) имела место у больных с АБП по сравнению с больными НАЖБП (табл. 2).
Таблица 2
Степени стеатогепатита по E. Brunt (2000)
| Степени стеатогепатита | 1 группа (НАЖБП) n=30 | 2 группа (АБП) n=9 | р |
| n (%) | n (%) | ||
| Умеренная (I степень) | 15(50,0) | – | р<0,05 |
| Средняя (II степень) | 15(50,0) | 5 (55,6) | р>0,05 |
| Тяжелая (III степень) | – | 4 (44,4) | р<0,01 |
I и II стадии фиброза в нашем исследовании встречались чаще у больных НАЖБП. III стадия фиброза (мостовидные септы в зоне 3 с портальным и мостовидным фиброзом) достоверно чаще встречалась у больных АБП (р<0,05). Цирроз (IV стадия) отмечен у одного больного АБП (табл. 3).
При изучении корреляционной взаимосвязи между стадиями стеатогепатита в зависимости от фиброза и степени стеатоза, выявлено нарастание процесса фиброзирования с повышением степени стеатоза гепатоцитов (р<0,05).
Тельца Маллори были найдены всего лишь у одного больного с АБП. Многие патологи не считают присутствие телец Маллори необходимым для диагностики НАСГ (Brunt E.M., 2004; Wanless I.R., Lentz J.S., 1990; Lee R.G., 1989), по мнению других авторов, наличие их является морфологическим признаком АБП (Бабак О.Я., 2006). Согласно нашим результатам, наличие телец Маллори не характерно для НАЖБП.
Таблица 3
Стадии стеатогепатита в зависимости от выраженности фиброза
(по E. Brunt, 2000)
| Стадии стеатогепатита | 1 группа (НАЖБП) n=30 | 2 группа (АБП) n=9 | р |
| n (%) | n (%) | ||
| Перицеллюлярный, перисинусоидальный, фокальный или экстенсивный фиброз 3 зоны (I стадия) | 10 (33,3) | 2 (22,2) | >0,05 |
| Перицеллюлярный, перисинусоидальный, фокальный или экстенсивный фиброз 3 зоны + фокальный или экстенсивный фиброз портального тракта (II стадия) | 19 (63,3) | 3 (33,3) | >0,05 |
| Мостовидные септы + мостовидный фиброз (III стадия) | 1 (3,3) | 3 (33,3) | <0,05 |
| Объединение трех септ + цирроз (IV стадия) | – | 1 (11,1) | >0,05 |
У больных обеих групп имелись некрозы гепатоцитов. Фокальные и ступенчатые некрозы наблюдались во всех группах примерно с одинаковой частотой (65,7 и 55,6%). Отмечена тенденция к более частому развитию мостовидных некрозов, а также перипортального и центролобулярного некроза при АБП.
Во всех биоптатах обнаружена дискомплексация печеночных балок. Диффузная дискомплексация достоверно чаще выявлялась при АБП (88,9% по сравнению с 16,7% при НАЖБП, р<0,05). Очаговая дискомплексация печеночных балок чаще наблюдалась у больных 1-ой группы, а диффузно-очаговая дискомплексация — только у больных НАЖБП (р>0,05).
У всех больных НАЖБП и АБП выявлена инфильтрация синусоидов. При этом наличие в инфильтрате лимфоцитов в сочетании с макрофагами достоверно чаще отмечалось при НАЖБП (73,3% против 11,2%, р<0,05), а в сочетании с лейкоцитами – при АБП (10,0% против 88,8%, р<0,01). Это совпадает с данными Kh.Kh. Mansurov, G.K. Mirodzhov et al. (2005).
У пациентов обеих групп наблюдались воспалительные и фибротические изменения портальных трактов различной степени выраженности. У больных 1-ой группы чаще всего (76,7%) имела место лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов, реже — лимфоцитарная. У пациентов с АБП в 44,4% случаев отмечена лимфоцитарная инфильтрация (в 33,3% в сочетании с лейкоцитарной). При корреляционной оценке выраженности инфильтрации портального тракта и выраженности его фиброза в общем массиве больных установлена взаимосвязь у 54,6%, в то время как у 45,4% она не установлена (р<0,01). При НАЖБП более чем у половины больных отмечено минимальное фиброзирование портального тракта, и только в 20% случаев был найден выраженный фиброз. В то же время при АБП минимальный фиброз был только у 1 (11,1%) пациента, а у 55,6% больных выявлялось выраженное фиброзирование.
Фиброз центральных вен наблюдался чаще у больных АБП (44,4 и 10,0 % соответственно). У больных АБП по сравнению с НАЖБП отмечалась выраженная коллагенизация пограничных пластинок. Различие между группами носило характер тенденции (0,1>р>0,05). Минимальная коллагенизация наблюдалась только у (6,7%) НАЖБП. Инфильтрация по ходу пограничных пластинок наблюдалось одинаково часто в обеих группах (53,3 и 55,6%).
При анализе выраженности лобулярного воспаления установлено, что у больных НАЖБП чаще (66,7%) встречалась минимальная выраженность лобулярного воспаления, а у больных АБП в 66,6% случаев отмечено умеренное лобулярное воспаление.
Для оценки степени активности воспалительного процесса (гепатита) и степени фиброзирования в печени также использован индекс гистологической активности R.G. Knodlle (1981) в модификации V. J Desmet (1994) (табл. 4).
Таблица 4
Индекс гистологической активности (по R.G. Knodlle, 1981)
| Степени активности | 1 группа (НАЖБП) n=30 | 2 группа (АБП) n=9 | р |
| n (%) | n (%) | ||
| Минимальная | 9 (30,0) | 3 (33,3) | >0,05 |
| Слабовыраженная | 13 (46,7) | 1 (11,1) | >0,05 |
| Умеренная | 7 (23,3) | 3 (33,3) | >0,05 |
| Выраженная | 1 (3,3) | 2 (22,2) | >0,05 |
| Степень фиброза: | |||
| – слабая | 15 (50,0) | 2 (22,2) | >0,05 |
| – умеренная | 14 (46,7) | 2 (22,2) | >0,05 |
| – тяжелая | 1 (3,3) | 4 (44,4) | <0,01 |
| Цирроз | – | 1 (11,1 %) | >0,05 |
Сопоставляя степени гистологической активности и фиброза по R.G. Knodell с выраженностью стеатоза гепатоцитов по E. Brunt нам удалось выявить, что по мере нарастания стеатоза печени увеличивается степень как гистологической активности, так и фиброза (р<0,05). Так, при наличии стеатоза более чем в 2/3 гепатоцитов ИГА составил 66,7%, а степень фиброза — 75,0%, при наличии стеатоза в 1/3–2/3 гепатоцитов ИГА составил 33,3%, а степень фиброза — 25,0%, при наличии стеатоза менее чем в 1/3 гепатоцитов ИГА и степень фиброза были равны 0,0%.
При корреляционном анализе дозы алкоголя и фиброза в ткани печени установлена прямая линейная связь в группе больных с АБП между повышением дозы алкоголя, степенью фиброза по R.G Knodell и стадией стеатогепатита по E. Brunt, кроме того, была выявлена взаимосвязь дозы алкоголя с наличием лимфо-лейкоцитарной инфильтрации синусоидов и инфильтрацией портальных трактов.
Изучая взаимосвязь между наличием стеатогепатита по морфологическим данным и синдромом цитолиза, мы нашли, что у всех больных АБП стеатогепатит сопровождался синдромом цитолиза, а при НАЖБП — только у 40%. Таким образом, отсутствие синдрома цитолиза в момент обследования не исключает наличие стеатогепатита.
При иммуногистохимическом исследовании биоптатов печени оценивалось качественное наличие, а также степень интенсивности реакций, выявляющих пероксидазу, Bcl-2, TGF- и TNF-R1. В целом в обеих группах положительная реакция к пероксидазе отмечена у 17 (85,0%) больных, положительная реакция к Bcl-2 — у всех больных, положительная реакция к TGF- — у 19 (95,0%), и положительная реакция к TNF-R1 — у 18 (90,0%). При этом реакция к пероксидазе, TGF- и TNF-R1 отмечена только в цитоплазме гепатоцитов, а реакция к Bcl-2 — в ядрах гепатоцитов.
Выраженная активность реакции к пероксидазе наблюдалась у всех больных АБП, а у больных НАЖБП примерно в половине случаев она была минимальной. Выявлены статистически достоверные различия в доле гепатоцитов, в цитоплазме которых наблюдалась положительная пероксидазная реакция: при НАЖБП только в 6,7% биоптатов наблюдалась реакция более чем в 1/3 гепатоцитов, а при АБП положительная реакция к пероксидазе во всех биоптатах была более чем в 1/3 гепатоцитов (р<0,05). Анализ корреляции выраженности стеатоза и положительной реакции к пероксидазе в гепатоцитах подтвердил, что основным фактором, ускоряющим воспаление (стеатогепатит) и фиброз, является накопление продуктов ПОЛ. Это согласуется с данными ряда авторов (Oliveira C.P. et al., 2005).
Морфологическое исследование выявило наличие апоптоза во всех биоптатах. Это не противоречит данным литературы (Nan Y.M., Wu W.J. et. al., 2007). Антиапоптический белок Bcl-2 экспрессируется при действии агрессивных факторов и является одним из главных компонентов системы защиты клетки (Ahlbom E., Brandison L. et al., 1998; и др.). У всех больных с НАЖБП и с АБП была найдена иммунопозитивная реакция к Bcl-2. Положительная реакция менее чем в 1/3 гепатоцитов с локализацией в ядре регистрировалась чаще при НАЖБП, чем при АБП (у 100,0 и 66,7 % больных соответственно). Положительная реакция в 1/3—2/3 гепатоцитов отмечена у 1/3 больных АБП и вообще не наблюдалась у больных НАЖБП (р<0,05). Это совпадает с данными Ribiero P.S. et al. (2004). Выявлена корреляционная зависимость между экспрессией Bcl-2 и степенью гистологической активности по Кнодлю.
Положительная иммуногистохимическая реакция к TGF- наблюдалась у 95,0% больных НАЖБП и АБП. У всех больных с АБП имела место выраженная активность реакции, а у больных НАЖБП — минимальная и выраженная. В обеих группах отмечена реакция в цитоплазме как менее чем в 1/3, так и в 1/3–2/3 гепатоцитов. Однако при НАЖБП по сравнению с АБП преобладало число случаев с минимальной площадью (менее 1/3) поражения гепатоцитов, в то время как при АБП у половины больных отмечалась положительная реакция менее чем в 1/3 гепатоцитов, у другой половины — в 1/3–2/3 гепатоцитов. Таким образом, выраженность иммунопозитивной реакции в цитоплазме была выше у больных АБП, что подтверждает роль цитокинов и TGF- в развитии процессов фиброзирования печени (Маянский Д.Н., Зубахин А.А., 1999).
Положительная иммунопозитивная реакция на TNF-R1 наблюдалась у 88,2% больных НАЖБП и 100,0% — АБП. Минимальная активность реакции к TNF-R1 выявлена у 1/3 больных НАЖБП и у 2/3 больных АБП. Выраженная активность реакции встречалась, наоборот, чаще при НАЖБП по сравнению с АБП: у 2/3 и у 1/3 больных соответственно. Положительная реакция на TNF-R1, зарегистрированная в 1/3 гепатоцитов, имела место у 60% больных НАЖБП и у 100% больных АБП. Эта же реакция, захватывающая 1/3–2/3 гепатоцитов, была отмечена у 40% больных НАЖБП и ни у одного больного АБП. При изучении корреляционной взаимосвязи между выраженностью иммунопозитивной реакции к TNF-R1 и дозой употребляемого алкоголя было выявлено, что выраженная активность реакции к TNF-R1 в цитоплазме отмечалась у 77,8% больных, не употребляющих алкоголь, у 11,1% больных, употребляющих алкоголь в дозах 15–35 ед. (для женщин) и 22–50 ед. (для мужчин), и у 11,1% больных, употреблявших алкоголь в дозах больше 36 ед. (для женщин) и 50 ед. (для мужчин), (р<0,05). Можно сделать вывод, что при повышении дозы алкоголя уменьшается количество рецепторов TNF-R1, вероятно, за счет развития фиброзирования.
Нами показано, что стеатоз печени независимо от этиологии, алкогольного или неалкогольного генеза, повышает активность пероксидазы, способствует экспрессии Bcl-2, индуцирует TGF- и влияет на рецепторы TNF-R1. Иммуногистохимические методы исследования подтвердили роль ПОЛ в патогенезе стеатогепатита (иммунопозитивная реакция к пероксидазе), фиброзирования (реакция к TGF-) а также показали значение рецептора TNF-R1 при стеатогепатите, индуцированном этанолом (реакция к TNF-R1). Экспрессия Bcl-2 на большей площади гепатоцитов указывает на более значимые процессы антиапоптоза при АБП по сравнению с НАЖБП.
ВЫВОДЫ
1. Основными клиническими проявлениями стеатоза и стеатогепатита являются диспепсический, болевой и астеновегетативный синдромы. При алкогольном стеатогепатите достоверно чаще, чем при НАЖБП, встречаются тошнота, спленомегалия и болевой синдром, который носит более выраженный характер.
2. Гистологическая картина АБП характеризуется большей выраженностью стеатоза, а также воспалительно-некротических изменений и фиброза по сравнению с НАЖБП. Интенсивность лимфо-лейкоцитарной инфильтрации синусоидов и инфильтрации портальных трактов прямо зависит от дозы употребляемого алкоголя.
3. Для стеатогепатита, вне зависимости от его генеза, характерен апоптоз гепатоцитов. Антиапоптические процессы более выражены при алкогольном стеатогепатите. В формировании воспаления и фиброза при стеатогепатитах ведущую роль играют процессы перекисного окисления липидов, что подтверждается более выраженной иммунопозитивной реакцией к пероксидазе в цитоплазме гепатоцитов при алкогольной болезни печени, чем при неалкогольной жировой болезни печени.
4. Для дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита можно использовать следующие морфологические и иммуногистохимические критерии: наличие и характер инфильтрации синусоидов, характер дискомплексации печеночных балок, присутствие телец Маллори, выраженность стеатоза, фиброза портальных трактов, перипортальной стромы и зоны 3, выраженность иммунопозитивной реакции к пероксидазе, TGF-, TNF-R1 и Bcl-2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая малосимптомное течение жировой болезни печени, для своевременной диагностики заболевания степени и стадии заболевания рекомендуется выполнение пункционной биопсии печени.
2. Комплексное обследование больных с жировой болезнью печени, включающее ультрасонографическое, морфологическое и иммуногистохими-ческое исследование повышает точность диагностики и позволяет определить степень и течение жировой болезни печени.
3. Отсутствие синдрома цитолиза при неалкогольной жировой болезни печени не исключает наличия воспаления (стеатогепатита).
4. Пациентам с алкогольной болезнью печени рекомендуется полное воздержание от употребления алкоголя.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Аль Нахари М.А. Особенности нутриционного статуса у больных алкогольной болезнью печени в форме стеатогепатита. / М.А.Аль Нахари, Л.И.Назаренко, К.Л.Райхельсон, Ю.Н.Петрова // Тез. докл. на IХ Межд. конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание».- М, 2005.– С. 63.
2. Райхельсон К.Л. Формирование воспаления и фиброза при неалкогольной жировой болезни печени / К.Л.Райхельсон, М.А.Аль Нахари, Ю.Н.Петрова, Л.И.Назаренко, В.А.Крулевский // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск «Актуальные проблемы гастроэнтерологии».– 2006. – С.82 – 84.
3. Петрова Ю.Н. Показатели нутриционного статуса при жировой болезни печени / Ю.Н.Петрова, Л.И.Назаренко, К.Л.Райхельсон, М.А.Аль Нахари // Тез. докл. на IХ Межд. конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание».- М., 2005.– С.63.
4. Петрова Ю.Н. Цитолитический синдром при стеатогепатите у больных с различными типами ожирения. Тез. докл. 7-го Славяно-Балтийского научного форума Санкт-Петербург-Гастро-2005 / Ю.Н.Петрова, К.Л.Райхельсон, Л.И.Назаренко, М.А.Аль Нахари // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- СПб.- 2005.- № 1-2.– С. 110.
5. Петрова Ю.Н. Взаимосвязь выраженности стеатоза печени с развитием воспалительных и фибротических изменений при неалкогольной жировой болезни (НАЖБП). Тез. докл. 8-го Славяно-Балтийского научного форума Санкт-Петербург-Гастро-2006 / Ю.Н.Петрова, К.Л.Райхельсон, Л.И.Назаренко, М.А. Аль Нахари, В.А.Крулевский // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- СПб.- 2006.- № 1-2.– С. 121.
6. Петрова Ю.Н. Особенности фактического рациона питания больных неалкогольной болезнью печени (НАЖБП) / Ю.Н.Петрова, К.Л.Райхельсон, Л.И.Назаренко, М.А. Аль Нахари // Тезисы докл. Х Межд. конгресса «Парентеральное и энтеральное питание».- М., 2006.– С. 76 – 77.
7. Петрова Ю.Н. Роль алиментарного фактора в прогрессировании неалкогольной болезни печени. / Ю.Н.Петрова, К.Л.Райхельсон, Л.И.Назаренко, М.А. Аль Нахари // Сб. тез. науч.-практ. конф. «Немедикаментозные методы терапии».– СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.– С. 147 – 148.
8. Петрова Ю.Н. Применение экстракта солянки холмовой в комплексном лечении больных стеатогепатитом / Ю.Н.Петрова, К.Л.Райхельсон, Л.И.Назаренко, М.А.Аль Нахари // Сб. тез. науч.-практ. конф. «Немедикаментозные методы терапии».– СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.– С. 139 – 140.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП — алкогольная болезнь печени
АЛТ — аланин-аминотрансфераза
АСГ — алкогольный стеатогепатит
АСТ — аспартат-аминотрансфераза
ЖБП — жировая болезнь печени
ИГА — индекс гистологической активности
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит
ПОЛ — перекисное окисление липидов
УЗИ — ультразвуковое исследование
Bcl-2 — B-cell lymphoma protein-2 (протеин В-клеточной лимфомы-2)
TNF-R1 — Tumor Necrosis Factor Receptor-1 (рецептор 1 фактора некроза опухолей альфа)
TGF- — Transforming Growth Factor beta-1(трансформирующий фактор роста бета)
