Вопросы диагностики и хирургической тактики при повреждениях печени и её крупных сосудов
На правах рукописи
КОТКАС ИННА ЕВГЕНЬЕВНА
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЕЁ КРУПНЫХ СОСУДОВ
14.00.27 - ХИРУРГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кацадзе Марат Аркадиевич
доктор медицинских наук, профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___»_____________2007 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).
Автореферат разослан «_____»_______________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
Актуальность темы. Техногенные и природные катастрофы становятся все более частыми и масштабными. В результате этого в последние годы первое место среди причин смерти стали занимать травмы (Гуманенко Е.К.,1992; Ермолов А.С., 1999). Травма живота является одним из тяжелых видов повреждений. Усугубление состояния больного с таким видом травмы происходит в случае сочетания её с повреждением других областей тела. К наиболее тяжелым относятся сочетанные повреждения, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий и катотравмы. Летальность в этих группах достигает 50% (Нагнибеда А.Н., Апанасенко Б.Г., 1985). Число колото-резаных и огнестрельных ранений печени увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки (Борисов А.Е., 1997; Буянов А.А., 2001; Webb W., 1999).
Частота повреждений печени, по разным оценкам, составляет от 8,5% до 56% от всех повреждений органов брюшной полости и не имеет тенденции к снижению (Саклапов Э.С., 1989; Cox E. et al., 1988). За последние десятилетия отмечается рост числа тяжелых травм печени, что обусловлено увеличением частоты тяжелых сочетанных повреждений (Rabinovici R. et al., 1999; Gonzales R.P. et al., 2000). Среди них в 2-3% случаев встречается сочетание травмы печени с повреждением крупных сосудов, что является крайне тяжелой патологией и в 30-50% случаев служит причиной смерти при тяжелых сочетанных повреждениях (Романов П.А., 1991). Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет от 50 до 100% (Kennan J.Buechter, 1989), а при повреждении воротной вены – от 54 до 71% (Raul Coimbra, 2004).
Свой вклад вносят ятрогенные повреждения крупных сосудов печени во время выполнения диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств и традиционных оперативных вмешательств на печени. Также возможна аррозия сосудов при воспалительном или опухолевом процессе. Частота такого рода повреждений не велика, но весьма постоянна (Croce M.A.,1994; Kande J.W.,1969; Savader S.J.,1992). Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как: внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты. Так, летальность при гемобилии достигает 40-45% (Рабкин И.Х., 1987).
Проблемы постановки диагноза при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, и при их повреждениях, не связанных с травмой печени, и затруднения, возникающие при выборе способа лечения при данной патологии, послужили основанием для наших исследований.
Цель работы. Разработать диагностический алгоритм при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, усовершенствовать тактические подходы для улучшения результатов лечения при повреждениях крупных сосудов печени различной этиологии.
Задачи исследования:
1.Проанализировать диагностические мероприятия, проводимые больным с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, и выявить наиболее эффективные их них.
2.Изучить тактику хирургического лечения и течение послеоперационного периода у больных с сочетанной и изолированной травмой печени.
3.Изучить и проанализировать тактику лечения больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени и разработать оптимальные схемы лечебных мероприятий при данной патологии.
Научная новизна исследования. На основании проведенной сравнительной оценки различных методов диагностики, используемых при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, определены приоритеты их использования в зависимости от сочетания травмы печени с повреждением других органов и степени тяжести кровопотери.
На основании анализа клинического материала предложены алгоритмы диагностических исследований пострадавших с открытыми и закрытыми травмами печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, для больниц с разным уровнем технической оснащенности.
Разработан дифференцированный подход к лечению повреждений крупных сосудов печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени их повреждения.
Практическая ценность работы. Предложен диагностический алгоритм для пострадавших с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, в зависимости от сочетания травмы печени с экстраабдоминальными и/или интраабдоминальными повреждениями и степени тяжести кровопотери. Доказана эффективность использования эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении травм печени.
Предложена активно-избирательная тактика ведения больных с повреждением сосудистого русла печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени тяжести его повреждения, включающая использование эндоваскулярных технологий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Отсутствие четкого диагностического алгоритма для больных с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, приводит к значительной отсрочке оперативного вмешательства у данной категории больных.
2. В стационарах с наличием круглосуточной эндовидеохирургической службы и ультразвуковой диагностики нет необходимости использовать лапароцентез в качестве первоочередного метода диагностики для больных с подозрением на травму печени. Выбор метода диагностики у данных больных должен зависеть от наличия сочетанных повреждений и степени тяжести кровопотери.
3. При выборе тактики в случае повреждения сосудистого русла печени, необходимо учитывать причину (травма, ятрогенное повреждение, аррозия сосуда), характер (сочетание с повреждениями других трубчатых структур печени) и степень повреждения.
4. Выбор хирургической тактики при повреждениях афферентных и эфферентных сосудов печени должен быть дифференцированным и предполагает использование рациональных технических приемов, включая миниинвазивные технологии и методы сосудистой изоляции печени для уменьшения рецидивов кровотечения и послеоперационной летальности.
Личный вклад автора. Автору принадлежит основная идея работы. Также автор лично собирал, статически обрабатывал данные, анализировал полученные результаты и принимал участие в проведении диагностических и лечебных мероприятий.
Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на IV-м съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), на Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы (СПб, 2006), на 10-м Юбилейном Московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы и используются в учебном процессе на занятиях с ординаторами, курсантами на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация опубликована на 210 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 работ отечественных и 98 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 31 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование результатов диагностики и лечения 232 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени, лечившихся на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского с 1998 по 2004 гг. Учитывая, что повреждения афферентных и эфферентных сосудов печени резко утяжеляют состояние пострадавших с травмами печени, а также требуют специализированных подходов и при их повреждениях в результате других этиологических причин (ятрогенное повреждение, аррозия сосудов и др.), решено отдельно провести анализ лечения группы из 57 больных, находившихся на лечении на клинических базах кафедры с 1987 по 2005 гг., с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени.
Среди 232 пострадавших с травмами печени были 181 (78%) мужчина и 51 (22%) женщина в возрасте от 17 до 87 лет. Из них лица трудоспособного возраста составили 94% (218 человек). При поступлении в стационар в состоянии алкогольного опьянения находилось 94 (40,5%) человека. 123 (53%) пострадавших получили травмы в результате криминальных ситуаций. С изолированными травмами печени было 54 (23,3%) пострадавших, с сочетанными – 178 (76,7%). Среди сочетанных повреждений интраабдоминальные наблюдались у 43 (24,2%) пострадавших, экстраабдоминальные – у 67 (37,6%) и смешанные – у 68 (38,2%). У 14 пострадавших травмы печени сочетались с повреждениями её крупных сосудов (нижняя полая и печеночные вены – у 9 больных, воротная вена – у 5). Из 232 больных в состоянии шока поступило 139 (60%) человек. Из них с сочетанными повреждениями 126 (90,6%) пострадавших, с изолированными травмами печени – 13 (9,4%). Всем больным при поступлении выполняли общеклинические лабораторные методы, которые включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови, 
амилазы сыворотки крови, калия и натрия, кальция. Функциональное состояние печени определяли исследованием уровня билирубина сыворотки крови и его фракций, общего холестерина, активности АлТ и АсТ, щелочной фосфатазы, содержание белка и белковых фракций. В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиограмма и рентгенография органов грудной клетки. Из инструментальных методов диагностики, с целью выявления повреждений печени, использовали: обзорную рентгенографию органов брюшной полости у 44 (19%) пострадавших; УЗИ органов брюшной полости у 26 (11,2%) пострадавших; лапароцентез по методу «шарящего» катетера и/или перитонеального лаважа у 126 (54,3%) пострадавших и диагностическую лапароскопию – у 45 (19,4%). Степень тяжести кровопотери определяли, используя индекс Альговера (1967г.), значения ЦВД и ОЦК. Тяжесть травмы печени оценивали по классификации В.С. Шапкина (1977г.). Всего был прооперирован 231 (99,6%) пострадавший. В повторных операциях нуждалось 16 (6,9%) больных. Традиционные операции выполнены у 211 (91,3%) пострадавших, а малоинвазивные технологии применялись у 20 (8,7%) больных.
В группе из 57 больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени у 37 были повреждения печеночной артерии, у 13- печеночных и нижней полой вен, у 7- повреждения воротной вены. Из 37 больных с повреждениями печеночной артерии, у 20 наблюдалось одновременное повреждение печеночной артерии и желчного протока с развитием гемобилии, у 11 – сочетанное повреждение печеночной артерии и воротной вены с образованием артериопортальных фистул, у 6 больных – изолированное повреждение печеночной артерии. Характер и причины повреждения печеночной артерии отражены в таблице 1.
С целью диагностики всем этим больным выполнялось комплексное обследование, включающее общеклинические и специальные лабораторные методы исследования. Из инструментальных методов исследования использовали ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ангиографию (целиакографию и селективную артериографию печени). При повреждении печеночной артерии использовали как консервативные (10,8%), так и оперативные (89,2%) методы лечения. При рентгеноэндоваскулярной окклюзии печеночной артерии (81,1% больных) применяли периферическую, проксимальную и тотальную эмболизацию. Для постоянной проксимальной контролируемой окклюзии магистральных сосудов использовали спирали Гиантурко (1975г.) или Гиантурко-Рыжкова (1982г.).
После эмболизации больным проводился контроль лабораторных показателей. Клинические и биохимические исследования крови выполнялись в первые трое суток, а затем на 7 и 12 сутки после эмболизации печеночной артерии. Перевязка печеночной артерии или её ветвей осуществлялась у 2 больных.
Таблица 1
Характер и причины повреждения печеночной артерии
| Причина повреждения печеночной артерии | Количество больных |
| Изолированное повреждение сосуда | |
| Травма печени | 3 |
| Спонтанный разрыв опухоли печени | 1 |
| Аррозия стенки сосуда на фоне желчно-панкреатического свища | 1 |
| Аррозия стенки сосуда в результате секвестрации печени с гнойным расплавлением | 1 |
| Гемобилия | |
| После травмы печени | 8 |
| Ятрогенное повреждение | 11 |
| В результате пролежня конкремента, вклиненного в устье правого долевого протока | 1 |
| Артериопортальные фистулы | |
| После чрескожной чреспеченочной портографии у больных с циррозом печени | 8 |
| Фистулы в аденоме печени | 2 |
| Причина фистулы у больного с циррозом печени не ясна | 1 |
| Всего | 37 |
Причины, в результате которых у 13 больных возникли повреждения нижней полой и печеночных вен представлены в таблице 2.
Повреждения воротной вены встречались у 7 больных. Причины повреждений отображены в таблице 3.
Обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы Statistica for Windows (версия 6,0). Ключевыми применяющимися модулями были: основные статистики и таблицы и непараметрическая статистика (2, критерий Фишера, Манна-Уитни, корреляционный анализ). Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05.
Таблица 2
Причины повреждений нижней полой и печеночных вен
| Причины | Количество больных |
| Травма печени | 9 |
| Ятрогенное повреждение во время оперативного вмешательства | 1 |
| Распад опухоли печени с образованием билиокавального сообщения | 1 |
| Интимное сращение фиброзной оболочки эхинококковой кисты с печеночными и нижней полой венами | 2 |
| Всего | 13 |
Таблица 3
Причины повреждений воротной вены
| Причины | Количество больных |
| Травма печени | 5 |
| Ятрогенное повреждение при выполнение чрескожных чреспеченочных манипуляций | 2 |
| Всего | 7 |
Результаты исследования
I. Диагностическая тактика у пострадавших с травмами печени. Изучение клинических проявлений и результатов физикальных методов диагностики у 232 пострадавших с травмой печени, показало, что они являются не достаточно информативными для быстрой и правильной постановки диагноза. Особенно это относится к закрытым сочетанным травмам печени (52%). Пострадавшие с закрытыми травмами печени поступают в более тяжелом состоянии, в отличие от пострадавших с её открытыми повреждениями. Так, в случае закрытых повреждений печени, в состоянии шока 2 и 3 степени тяжести поступило 65,7% пострадавших, тогда как при открытых повреждениях в таком состоянии было 33,7% больных (p<0,01). В случае закрытых повреждений печени из-за тяжелого состояния и/или алкогольного опьянения жалобы невозможно было выявить у 41% пострадавших, при открытых повреждениях печени – у 9,2% (p< 0,01). По тем же причинам на пальпацию передней брюшной стенки живота не реагировало 36,6 % пострадавших с закрытыми травмами печени и 9,2 % с открытыми повреждениями (p< 0,01). У пострадавших с сочетанием травм печени с повреждениями крупных сосудов (n=14) из-за тяжелого состояния и/или алкогольного опьянения в 7 случаях невозможно было выявить жалобы и собрать анамнез, а 5 пострадавших – не реагировали на пальпацию передней брюшной стенки. Гипотония наблюдалась у 123 (69,1%) пострадавших с сочетанными повреждениями и у 24 (44,4%) с изолированной травмой печени; тахикардия – у 162 (91%) пострадавших с сочетанной травмой и у 48 (89%) с изолированной. Выявлена корреляция слабой степени (r= 0,3; p< 0,01) между тяжестью кровопотери и гипотонией, тахикардией, что возможно связано с включением адаптационных механизмов при значительно растянутой во времени кровопотери и общей тяжестью состояния пациента, обусловленной совокупностью повреждений.
Т.о. физикальные методы диагностики травм печени оказываются недостаточно информативными. Поэтому необходимы дополнительные методы исследования, значительно повышающие точность диагностики, а главное, способствующие раннему выявлению повреждений.
При анализе результатов лабораторных исследований удалось выявить умеренную по силе корреляционную связь между содержанием гемоглобина в крови и степенью тяжести кровопотери (r= 0,4; p<0,01). Умеренность силы корреляции связана с тем, что в группе пострадавших с гемоглобином ниже нормы (136 (60,4%) человек) у 82 (60,3%) кровопотеря была расценена как средней и тяжелой степени. Однако были и такие пациенты, у которых гемоглобин находился в пределах нормы (89 (39,5%) человек), но при этом у 33 (37,1%) из них кровопотеря по степени тяжести также расценивалась как средняя или тяжелая. Разрушение печеночной паренхимы всегда сопровождается повышением уровня АлТ и АсТ. Уровень АлТ был определен у 162 (70%) пострадавших и у 144 (89%) из них отмечалось его повышение; уровень АсТ был определен у 30 (13%) пострадавших и у 15 (50%) из них он был повышен. Не смотря на то, что у большей части пострадавших эти показатели повышены, в ургентных ситуациях ценность этих исследований невелика, т.к. изменение показателей может быть связано с наличием у пострадавшего другой патологии печени (цирроз, гепатит и т.д.).
Т.о. результаты лабораторных исследований крови не позволяют достоверно судить о наличии и степени кровопотери. Ориентация на эти цифры может ввести в заблуждение, что приведет к диагностической ошибке и неоправданной отсрочке оперативного вмешательства. В связи с этим обследование обязательно необходимо дополнять инструментальными методами диагностики.
Инструментальные методы исследования. Из лучевых методов диагностики использовали обзорную рентгенографию и УЗИ органов брюшной полости. Значение обзорной рентгенографии брюшной полости при выявлении повреждений печени оказалось небольшим. Так, из 44 (19%) пострадавших, которым было выполнено это исследование, лишь у 5 (11,4%) из них обнаружили косвенные признаки повреждения печени (переломы нижних ребер справа, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, расширение границ печеночной тени). Чувствительность данного метода составила 11,4%. Из 26 пострадавших, которым выполняли УЗИ органов брюшной полости, в 24 случаях обнаружена свободная жидкость (кровь) в брюшной полости, в одном случае – непосредственно повреждение печени. У одного больного результат УЗИ оказался ложноотрицательным. В дальнейшем выяснили, что это связано с наличием подкапсульной гематомы на висцеральной поверхности правой доли печени. Чувствительность данного метода диагностики – 96,2%.
С целью постановки диагноза также использовали лапароцентез. Данные, полученные при его выполнении, оказались неоднородными. Из 126 пострадавших, которым выполняли лапароцентез, у 74 (58,7%) кровь из брюшной полости получена по игле в момент выполнения пункции. В 52 (41,3%) случаях крови из брюшной полости в момент пункции получено не было, и данным больным был оставлен катетер для дальнейшего динамического наблюдения. У 32 из них кровь из брюшной полости была получена через значительный промежуток времени (от 2ч до 29ч), а в 20 случаях крови так и не было получено, хотя повреждения печени у этих больных были. Было выделено 2 группы. В 1-ю вошло 52 больных, у которых при лапароцентезе положительный результат был получен либо через значительный промежуток времени, либо не был получен вовсе, не смотря на наличие повреждений печени. Во 2-ю группу вошло 74 больных, у которых при лапароцентезе положительный результат получили сразу во время пункции. Выявлена слабая корреляционная связь между временем, через которое получен положительный результат при лапароцентезе и объемом крови в брюшной полости (r= 0,2; p<0,01). Это связано с наличием в обеих группах пострадавших с одинаковыми объемами крови в брюшной полости, что представлено в таблице 4.
Таблица 4
Количество крови в брюшной полости у пострадавших с различными результатами, полученными при лапароцентезе
| Количество крови в брюшной полости | Группа 1 | Группа 2 |
| до 500 мл | 20 | 47 |
| 510-1000 мл | 16 | 12 |
| 1010- 2000 мл | 15 | 8 |
| более 2000 мл | 0 | 7 |
| Всего | 51* | 74 |
* Примечание: одна пострадавшая так и не была прооперирована, а множественные
повреждения печени 2 степени тяжести выявлены на вскрытии.
Средний промежуток времени от момента госпитализации до операции у пострадавших 1-й группы составил 9ч
2ч, у 2-й группы – 2,2ч
0,2ч. Достоверные различия между группами подтверждены статистически (p<0,01). У 17 из 20 пострадавших, у которых, не смотря на наличие повреждений печени, крови из брюшной полости так и не получили, через значительный промежуток времени были использованы другие методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости в 7 случаях, при котором выявили свободную жидкость (кровь); диагностическая лапароскопия – в 10 случаях, при которой у всех определили повреждения печени. Также была группа больных из 6 человек, которым вначале выполнили УЗИ с обнаружением свободной жидкости в брюшной полости, а для подтверждения результата использовали лапароцентез, при котором получили кровь из брюшной полости. Выполнение дополнительной диагностической процедуры не имело смысла и только увеличило промежуток времени до операции. Чувствительность метода лапароцентеза по нашим данным – 58,7 %.
При выполнении диагностической лапароскопии (45 больных) непосредственно повреждения печени были обнаружены в 41 случае. У 4-х пострадавших были косвенные признаки в виде подтекания крови из предполагаемого места повреждения печени. Чувствительность метода – 91,1%. Использование этой методики позволило не только достоверно поставить диагноз, но также определить характер повреждений и сделать вывод о необходимом оптимальном доступе и адекватном объеме хирургического вмешательства.
С целью оценить значимость методов диагностики в обеспечении ранней операции проанализированы исходы в группе больных (27 человек), которым выполнялся только лапароцентез и положительный результат был получен через значительный промежуток времени или не был получен вовсе и в группе из 19 больных, которым выполнялась только диагностическая лапароскопия. В результате выявлена сильная корреляционная связь между видом диагностического метода и временем от момента госпитализации до операции (r= 0,73; p<0,01). Так пострадавшие 1-й группы были прооперированы через 2ч – 18,5 ч от момента поступления, пострадавшие 2-й группы – через 45мин – 6ч (p<0,01).
Для того чтобы определить играет ли решающую роль в наступлении летального исхода длительная постановка диагноза, нами было проведено прогнозирование летального исхода по баллам системы SAPS в 2-х группах. В 1-ю группу вошел 21 умерший больной, у которых постановка диагноза заняла значительный промежуток времени (за исключением пострадавших, у которых причиной смерти явились тяжелые сочетанные повреждения). Во 2-ю группу вошло 32 умерших больных, у которых диагностика травмы печени не составила труда. В результате было выявлено, что пострадавшие в 1-й группе изначально поступали в таком состоянии, при котором вероятность летального исхода была низка и своевременная диагностика могла его предотвратить. Тогда как, пострадавшие во 2-й группе изначально поступали в более тяжелом состоянии, и вероятность летального исхода в некоторых случаях достигала 44,2%. Достоверные различия между группами подтверждены статистически (p<0,01). Длительная постановка диагноза, неверно выбранные тактические подходы у 21 (9,1%) из 232 пострадавших привели к летальному исходу.
II. Хирургическое лечение пострадавших с травмами печени. Диагностическая лапароскопия была переведена в лечебную у 20 (44,4%) из 45 пострадавших, у 19 из них повреждения были 1 степени тяжести, у 1 – второй степени. Наиболее частым лапароскопическим пособием явилась коагуляция ран печени (18 пострадавших). У 2 пациентов раны печени были ушиты. Осложнений, связанных с лапароскопическими пособиями, не отмечено; умерло из этой группы 4 пострадавших, причиной смерти которых явились тяжелые сочетанные экстраабдоминальные повреждения. У 25 из 45 пострадавших, которым выполнялась диагностическая лапароскопия, потребовалась конверсия доступа. Причинами конверсии явились: повреждения других органов брюшной полости (у 14 больных), которые не могли быть устранены видеоскопическим доступом; локализация разрывов в недоступных для манипуляций участках печени (у 4 больных); большой объем гемоперитонеума при травмах печени 3-4 степени тяжести (у 6 больных) и при множественных повреждениях 1 степени тяжести (у 1 больного). Был проведен сравнительный анализ по койко-дню 2-х групп больных с изолированной травмой печени 1 степени тяжести. В 1-ю группу вошло 6 пострадавших с данными травмами, которым была выполнена эндовидеохирургическая операция, во 2-ю – 28 пострадавших, которым выполнялась необоснованная лапаротомия, из-за того, что в качестве метода диагностики не была выбрана лапароскопия. Выявлены достоверные различия между этими группами и определено, что средний койко-день в 1-й группе составил 6,8 (5,5
8,1), а во второй - 13,1 (10,5
15,7) дней (p<0,05). Также выявлена сильная корреляционная связь между видом оперативного вмешательства и продолжительностью койко-дня (r = 0,757; p < 0,01).
Традиционные операции выполнены 129 пострадавшим с травмами печени 1-й степени тяжести, 52 - со 2-й степенью тяжести, 25 с третьей и 5 с четвертой степенью тяжести. Раны печени были ушиты у 180 (78%) пострадавших. У 49 (27,2%) из них перед ушиванием выполнена хирургическая обработка раны печени. У 48 пострадавших ушивание раны печени сочеталось с тампонадой марлевой салфеткой, у 1 – с тампонадой сальником. В 3-х случаях, при травмах печени 1-й степени тяжести, достаточно было коагуляции разрыва. У 4 больных выполнили резекцию сегмента печени в связи с его размозжением. Одному пациенту потребовалась анатомическая резекция правой половины печени в связи с полным пересечением правой печеночной артерии, ветви воротной вены и желчного протока.
У 178 пострадавших травма печени сочеталась с повреждениями других органов, по поводу чего проведено 217 оперативных манипуляций. Послеоперационные осложнения отмечены у 57 (24,6%) больных, из которых 16-и потребовались повторные операции. Летальный исход наступил у 75 (32,3%) пострадавших, в том числе у 71 (94,7%) с сочетанными и у 4 (5,3%) с изолированными повреждениями печени. Смерть непосредственно от травмы печени наступила у 27 человек.
Определенная последовательность при выборе диагностического метода позволяет сократить время от момента госпитализации до операции, уменьшает число ненужных лапаротомий и смертельных исходов. Предложенный нами тактический алгоритм (рис.1) учитывает наличие сочетанных повреждений и степень тяжести кровопотери. Условием его выполнения является круглосуточная эндовидеохирургическая служба. При отсутствии таковой рекомендовано выполнить УЗИ органов брюшной полости. Если в результате данного исследования свободная жидкость в брюшной полости или повреждения печени не выявлены, а клиническая картина позволяет подвергнуть этот результат сомнению, то наиболее оптимальным вариантом будет выполнение лапаротомии.
Рис. 1. Схема тактических действий у пострадавших с подозрением на
травму печени.
Данный диагностический алгоритм применен у 23 пострадавших с травмами печени (у 10 с кровопотерей средней степени тяжести и сочетанными экстраабдоминальными повреждениями; у 7 с кровопотерей легкой степени тяжести и повреждениями только органов живота; у 6 с тяжелой степенью кровопотери и повреждениями только органов живота). Среднее время от госпитализации до операции составило 40 мин
12. Смерть наступила у 2 пострадавших, прогностическая вероятность летального исхода у которых составила 44,2% (SAPS). Причинами смертельного исхода в одном случае явилась тяжелая черепно-мозговая травма, во втором – повреждения печени 3 степени тяжести и тяжелые сочетанные интраабдоминальные повреждения. Летальности, связанной с диагностическими ошибками не было. Послеоперационные осложнения отсутствовали.
III. Тактика у больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени. Больных с подобными повреждениями было 57. Мы наблюдали как внури- так и внепеченочное повреждение сосудистого русла печени. При повреждении артериального русла тактические действия зависели от причины и уровня повреждения сосуда, длительности воздействия повреждающего фактора и наличия повреждений других трубчатых структур печени. Клиническая картина позволяла заподозрить повреждения печеночной артерии, но в связи с низкой чувствительностью на первый план выходили инструментальные методы диагностики. УЗИ органов брюшной полости способствовало выявлению центральных разрывов и недренированных гематом печени (выполнено 5 больным с гемобилией, положительный результат получен у 4; чувствительность метода – 80%). В случае гемобилии поставить диагноз помогала ФГДС, однако выделение крови из большого дуоденального сосочка из 10 больных имело место у 8 (чувствительность метода – 83,3%). Основную роль в верификации диагноза и определении уровня повреждения печеночной артерии играла ангиография, выполненная 30 больным (положительный результат получен у 27; чувствительность метода - 91%). Дальнейшая тактика после верификации уровня повреждения сосуда зависела от длительности воздействия повреждающего фактора. Незначительные ятрогенные повреждения (4 больных) во время выполнения чрескожных чреспеченочных манипуляций и реконструктивных операций на желчных протоках с использованием сменных транспеченочных дренажей, позволяли ограничиться проведением гемостатической терапии и заменой дренажей на трубки большего диаметра со смещением перфорационных отверстий. Ятрогенные повреждения с яркой клинической картиной (выделение крови по дренажу, клиника желудочно-кишечного кровотечения (6 больных)) или с опасностью сброса крови в портальную систему (артериопортальные фистулы – 11 больных) и травматические повреждения (10 больных) требовали выполнения перевязки или эмболизации печеночной артерии. Хирургической перевязке доступен только магистральный ствол общей или собственной печеночной артерии. Сохраняемая проходимость артериального ствола и отходящих от него ветвей дистальнее лигатуры может способствовать восстановлению адекватного компенсаторного кровоснабжения органа из-за наличия большого числа анатомических вариантов сосудистого русла печени. В наших наблюдениях у 2-х больных с гемобилией после травмы печени была выполнена перевязка печеночной артерии, однако на 9-10 сутки после операции в обоих случаях возник рецидив кровотечения, в связи с тем, что правая печеночная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии. Этим больным проведена эмболизация сосуда, рецидивов кровотечения больше не наблюдалось. В связи с наличием подобных случаев наиболее эффективным будет использование эмболизации печеночной артерии. Эмболизация выполнена 28 больным с ятрогенными и травматическими внутрипеченочными повреждениями сосуда (собственная печеночная артерия – 12 больных; правая печеночная артерия – 7; сегментарные ветви – 9). Реэмболизация потребовалась в 2 случаях, что было связано с анатомическими особенностями. В одном случае была дополнительная правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. Во втором - заполнение артериального бассейна правой печеночной артерии за счет перетоков из левой печеночной артерии. После повторных рентгеноэндоваскулярных вмешательств рецидивов гемобилии не наблюдалось.
При длительном воздействии повреждающего фактора на внутрипеченочные отделы сосуда у 1 пострадавшего с травмой печени в послеоперационном периоде были многократные рецидивы внутрибрюшных кровотечений, развился посттравматический тромбоз печеночной артерии, секвестрация и гнойное расплавление печеночной ткани с последующим аррозивным артериальным кровотечением в силу того, что не был удален участок печени, лишенный кровоснабжения. В результате вовремя не сделанная резекция печени привела к летальному исходу. В подобных ситуациях необходимо выполнять, либо резекцию печени (если состояние больного позволяет), либо двухэтапное вмешательство: первично – попытка эмболизации сосуда, а по мере стабилизации состояния больного выполнение резекции печени.
При повреждении внепеченочной части печеночной артерии возможно наложение шва или восстановление проходимости сосуда конец в конец. Однако в острой ситуации, сопровождающейся тяжелым состоянием больного это трудно выполнить, поэтому выходом будет перевязка сосуда. В случае сочетанного повреждения внепеченочной части печеночной артерии и воротной вены выполняли вынужденную резекцию печени. Типичная резекция правой половины печени в связи с полной перерезкой печеночной артерии и воротной вены произведена у 1-го больного (исход – выписка в удовлетворительном состоянии). Эмболизация печеночной артерии также была выполнена в 2-х случаях при повреждении её внепеченочной части. Одному больному со спонтанным разрывом опухоли, располагающейся в воротах печени и больной с пролежнем конкремента из желчного протока в правую печеночную артерию. В обоих случаях эмболизация была эффективной.
Таким образом, при ятрогенном и травматическом повреждении внутрипеченочной части артерии наиболее эффективной является эмболизация сосуда. В случае длительного воздействия повреждающего фактора на внутрипеченочный отдел сосуда возможно использование тотальной эмболизации или резекции печени (в зависимости от тяжести состояния больного), а также их сочетание, приводящее к двухмоментному вмешательству: первый этап – осуществление гемостатических манипуляций; второй – резекция печени. При внепеченочном повреждении артерии её следует перевязать, но также, в зависимости от ситуации, нельзя исключать возможность её эмболизации.
При повреждении венозной системы печени основным является её сосудистая изоляция, облегчающая манипуляции на сосудах, обеспечивающая адекватный гемостаз и профилактику воздушной эмболии. При повреждении внепеченочного отдела воротной вены гемостаз достигался путем ушивания дефекта поврежденного сосуда (4 больных). Альтернативным приемом явилась резекция печени при полном отрыве сосуда (1 больной). Для удобства ушивания дефекта сосуда использовали прием Pringle (4 больных с повреждением воротной вены при травме печени). В этих случаях прекращение притока крови длилось 15-20 минут, в послеоперационном периоде явления цитолиза не наблюдали.
Больные с повреждениями нижней полой и печеночных вен составляют самую тяжелую группу, не только из-за большой кровопотери, но и из-за угрозы воздушной эмболии. Профилактику подобных осложнений осуществляли путем выключения из кровотока сегмента нижней полой вены в сочетании с прекращением притока крови к печени пережатием элементов портальной триады. Для обеспечения пережатия надпеченочного участка нижней полой вены применяли более удобный доступ с использованием френоторакотомии со стороны плевральной полости над диафрагмой или после рассечения сердечной сумки интраперикардиально. В изученном нами материале, всем пострадавшим с повреждением нижней полой или печеночных вен вначале была выполнена лапаротомия. В дальнейшем, после того как были выявлены повреждения позадипеченочного или надпеченочного отдела нижней полой вены или печеночных вен, лапаротомный доступ был переведен в торакотомию у 6 больных. С целью ушивания дефекта вены выполняли манипуляции, позволяющие выключить печень из кровообращения путем наложения двух лигатур на нижнюю полую вену (выше места впадения почечных вен и интраперикардиально). Прекращение притока крови к печени осуществляли приемом Pringle, длительностью 15 мин
7. Выключение из кровотока сегмента нижней полой вены с печеночными венами только с помощью хирургической техники резко утяжеляет травматичность операции. Для упрощения техники шунтирования и ускорения её проведения применяли эндоваскулярную окклюзию нижней полой вены, использовавшуюся в 2 случаях у больных с интимным сращением фиброзной оболочки эхинококковой кисты с нижней полой веной, когда подозревалось, что в ходе операции возможно ранение данного сосуда. При повреждении подпеченочной части нижней полой вены, для обеспечения доступа, мобилизировали правую долю печени путем рассечения правой треугольной и венечной связок (2 больных). В случае полного отрыва печеночных вен от нижней полой вены, лигировали культи отрванных вен, на фоне пережатой нижней полой вены, с последующей вынужденной резекцией соответствующего сегмента печени (2 больных).
Таким образом, при повреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены и печеночных вен для облегчения выполнения сосудистого шва целесообразно использовать лапарототоракотомию или сосудистую изоляцию печени (возможно с ретроградной перфузией).
Летальные исходы наступили у 11 больных с повреждениями сосудов печени (1- повреждения печеночной артерии; 4 – повреждения воротной вены; 6 – повреждения нижней полой и печеночных вен). Причиной смерти в 8 случаях было непосредственное повреждение сосудов печени, в 2 – черепно-мозговая травма, в 1 – посттравматические осложнения.
Таким образом, хирургическая тактика при повреждении сосудистого русла печени должна учитывать тяжесть состояния больного, характер травмы, возможность выполнения быстрой и малотравматичной сосудистой изоляции печени, что достигается адекватной мобилизацией печени и применением эндоваскулярных технологий. Это позволяет снизить травматичность вмешательства и обеспечить выживаемость больных.
Выводы
1. Клинические проявления у 35,4% (32,5
38,3) больных и данные физикальных методов диагностики у 32% (29,1
34,9) больных являются не достаточно информативными для постановки диагноза в случае сочетанной травмы печени, что связано с тяжелым состоянием пострадавших при поступлении.
2. Использование у всех пострадавших (в условиях многопрофильного городского стационара) с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, лапароцентеза в качестве первоочередного метода диагностики в 41,3% (34,9
47,7) случаев приводит к отсрочке оперативного вмешательства, а также к ухудшению результатов лечения вплоть до летального исхода в 9,1% (7,6 
10,6) случаев.
3. У пострадавших с изолированной и сочетанной с экстраабдоминальными повреждениями травмой печени 1 и 2 степени тяжести по Шапкину показано последовательное применение инструментальных методов исследования и использование миниинвазивных технологий. Диагностическая, а в дальнейшем лечебная лапароскопия у данной категории больных позволяет сократить койко-день с 13,1
2,6 до 6,8
1,3 суток и уменьшить количество ненужных лапаротомий на 38,4 % (35,2
41,6).
При кровопотере тяжелой степени и наличие только интраабдоминальных повреждений, во избежание потери времени, показано выполнение традиционных оперативных вмешательств.
4. Выбор метода лечения при повреждениях крупных сосудов печени различной этиологии детерминирован причиной, характером и степенью их повреждения. При этом:
а) Рентгеноэндоваскулярная хирургия с эмболизацией печеночной артерии при её повреждении в результате травмы печени, спонтанном разрыве опухоли печени с рецидивирующим кровотечением, гемобилии и артерио-портальных фистулах обеспечивает достижение надежного гемостаза и уменьшает количество летальных исходов у данной категории больных.
б) При опухолях или гнойно-деструктивных процессах в печени, осложнившихся аррозивным артериальным кровотечением целесообразна тактика двухэтапных вмешательств, зависящих от состояния больного: при тяжелом состоянии показано миниинвазивное оперативное пособие с целью остановки кровотечения с последующей резекцией печени по мере стабилизации состояния; в случае стабильного состояния возможно одномоментное вмешательство - резекция печени.
в) При повреждениях воротной вены, печеночных и нижней полой вен должна быть сугубо индивидуализированная тактика, отличающаяся многообразием технических приемов, в основе которых лежит временное выключение венозного сосуда из кровообращения и обеспечение обходного шунтирования.
Практические рекомендации
1. Для быстрой постановки диагноза пострадавшим с подозрением на травму печени выбор диагностического метода должен зависеть от степени тяжести кровопотери, наличия сочетанных повреждений и технической оснащенности больницы (круглосуточная эндовидеохирургическая служба и ультразвуковая диагностика).
2. Пострадавшим с подозрением на травму печени с целью постановки диагноза в первую очередь необходимо использовать УЗИ органов брюшной полости или, если позволяет состояние больного, - диагностическую лапароскопию.
3. При ятрогенном и травматическом повреждении печеночной артерии для остановки кровотечения эффективна её периферическая или проксимальная эмболизация (в зависимости от уровня повреждения сосуда).
4. При аррозии печеночной артерии рекомендовано выполнение тотальной эмболизации сосуда, а в случае неэффективности - резекции печени (в зависимости от состояния больного).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Борисов А.Е. Эмболизация печеночной артерии в лечении гемобилии и остановке кровотечения при травме печени, спонтанных разрывах опухолей и рецидивирующих кровотечениях / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас, Н.Д. Мухиддинов // «Современные технологии в хирургии» - Сборник научных трудов…- СПб., 2006. – С.55-58.
2. Борисов А.Е. Диагностическая тактика при сочетанных и изолированных травмах печени / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас, Н.Д. Мухиддинов, И.Ш. Омаров // Сибирский медицинский журнал. – 2006. -№7 – С.40-43.
3. Борисов А.Е. Лечение повреждений печени при травмах живота / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // «Современные технологии в хирургии» - Сборник научных трудов…- СПб., 2006. – С.58-62.
4. Борисов А.Е. Применение эндовидеохирургической технологии в лечении травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина (И.Е. Коткас) // Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера, посвящ. 10-му юбилейному Московскому международному конгрессу по эндоскопической хирургии – Москва, 2006. – С.32-33.
5. Борисов А.Е. Лечение сочетанных и изолированных травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина (И.Е. Коткас) // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» - Астрахань, 2006. – С.68-69.
6. Борисов А.Е. К вопросу о хирургической тактике при повреждениях печеночной артерии / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас, Н.Д. Мухиддинов // Вестник Гиппократа. – 2007. - №1(10) – С. 77-79.
7. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая технология в лечении повреждений печени при травме живота / А.Е. Борисов, Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, И.Е. Шубочкина (И.Е. Коткас) // Здравоохранение Таджикистана. –2005. – №4 - С.67-71.
8. Кубачев К.Г. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени / К.Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Коткас // Материалы IV-го съезда хирургов Таджикистана – Душанбе, 2005. – С.90-91.
9. Кубачев К.Г. Видеоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К.Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина (И.Е. Коткас) // Материалы IV-го съезда хирургов Таджикистана – Душанбе, 2005. – С.253-254.
10. Кубачев К.Г. Лечебная видеоскопия при травме груди и живота / К.Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Шубочкина (И.Е. Коткас) // Материалы IV-го съезда хирургов Таджикистана – Душанбе, 2005. – С.329-330.
11. Кубачев К.Г. Малоинвазивные вмешательства при лечении гемобилии / К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина (И.Е. Коткас) // Материалы IV-го съезда хирургов Таджикистана – Душанбе, 2005. – С.330-332.
12. Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при травмах печени / Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых – СПб., 2006. – С.63.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
| АлТ | аланинаминотрансфераза |
| АсТ | аспартатаминотрансфераза |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФГДС | фиброгастродуоденоскопия |
| ЭВХ ЭКГ | эндовидеохирургия электрокардиография |
