Хирургическая тактика при шокогенных травмах с повреждением ободочной кишки в мирное время
На правах рукописи
ДВОРЯНКИН
Дмитрий Владимирович
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ШОКОГЕННЫХ ТРАВМАХ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
В МИРНОЕ ВРЕМЯ
14.00.27 хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич
доктор медицинских наук профессор Топузов Эскендер Гафурович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
Защита диссертации состоится «____»___________2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
C диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан «___»____________2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. ГОРБУНОВ
Актуальность темы исследования.
В мирное время повреждения ободочной кишки (ПОК) характеризуются большим разнообразием причинных факторов и встречаются приблизительно у 317% пострадавших с открытыми и закрытыми травмами органов брюшной полости (Волков В.С. и соавт., 1979; Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1982; Kinndorfer D. et al., 1979).
Защищенность ободочной кишки костно-мышечным массивом, частичное забрюшинное расположение предопределяют значительное по силе и сложное по характеру воздействие первичного травматического фактора: 6075% подобных травм носят множественный и сочетанный характер (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986; Kirkpatrick J.R., Rajpal S.G., 1975; Arengo A. et al., 1979). ПОК считаются одним из самых неблагоприятных прогностических факторов, которые оцениваются по максимальным или близким к ним значениям в разных классификационных шкалах (Moore E.E. et al., 1990; Dobernek R.C. 1991). Состав микрофлоры, населяющей ободочную кишку, приводит к быстрому агрессивному распространению воспалительного процесса в брюшной полости и тем самым способствует развитию большого числа гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, почти у 4065% пострадавших (Дарвин В.В., 1990; Shannon F.L., Moore E.E., 1985; Stewart R.M. et al. 1994) и к высокой летальности до 42,6% (Цыбуляк Г.Н., Алисов П.Г., 1993).
К сожалению, до сих пор отсутствует надлежащая четкость в решении вопросов хирургической тактики при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением ободочной кишки (ШТСПОК). Не используется в полном объеме прогнозирование длительности течения и исходов травматического шока у этой группы пострадавших, что, в конечном итоге, ухудшает результаты лечения таких пациентов в остром периоде травматической болезни и значительно увеличивает число осложнений в последующих ее периодах.
Вопросы хирургической тактики, профилактики и лечения осложнений, организации помощи в военное время при раневой болезни у военнослужащих подробно отражены в канонах военно-полевой хирургии (Парменов В.И., 1957; Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Ростар Л., 1993). Однако в мирное время существуют определенные отличия лечения пострадавших с ШТСПОК. В хирургические стационары доставляют пострадавших с более тяжелыми повреждениями, чем на этапы медицинской эвакуации в военное время. Возможности и условия лечения пострадавших в мирное время, бесспорно, более благоприятны, чем в боевой обстановке (Гуманенко Е.К., 1998; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Шеянов С.Д., 2000). Эта группа больных не подвержена военным стрессам, они нормально питаются, соблюдают правила гигиены, быстрее доставляются в медицинские учреждения, где оказывается специализированная помощь.
Все вышеизложенное послужило поводом для детального изучения результатов лечения в мирное время пострадавших с шокогенными травмами, сопровождающихся повреждением ободочной кишки.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения пострадавших с ШТСПОК в мирное время путем разработки рациональной хирургической тактики, основанной на данных прогноза тяжести и длительности течения острого периода травматической болезни при осложненном и неосложненном её течении.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и характер шокогенных травм с повреждением ободочной кишки в мирное время.
2. Провести сравнительную оценку схем прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни.
3. Определить основные факторы, влияющие на исход травмы с повреждением ободочной кишки.
4. Разработать хирургическую тактику при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением ободочной кишки и выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства.
5. Провести анализ причин летальных исходов и характер осложнений этой категории пострадавших.
6. Оценить эффективность разработанной хирургической тактики.
Научная новизна.
Разработана хирургическая тактика, основанная на объективных параметрических критериях прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни у пострадавших с ШТСПОК в мирное время.
Концепция травматической болезни в полной мере может применяться при лечении тяжелых травм с ПОК в мирное время. Она позволяет адекватно определить объем и характер медицинской помощи, начиная с первой минуты лечения в стационаре, а также прогнозировать осложнения и их характер, что в конечном итоге способствует снижению частоты и тяжести осложнений, а следовательно, уменьшению летальных исходов.
Практическая значимость.
Данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать применение разработанной хирургической тактики для пострадавших с шокогенными травмами, сопровождающихся повреждением ободочной кишки в гражданских стационарах, что способствует улучшению результатов лечения у этой категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Хирургическая тактика пострадавших с ШТСПОК в мирное время должна базироваться на стратегической концепции травматической болезни с учетом прогноза ее тяжести течения и исходов.
2. Наиболее рациональной является хирургическая тактика, применяемая к трем клиническим группам: с положительным, сомнительным и отрицательным для оперативного лечения прогнозом. С определенным, для каждой группы, объемом, характером и сроками оперативных вмешательств.
3. Выбор оперативного вмешательства при ШТСПОК зависит от сочетания основных факторов, влияющих на исход шокогенных травм (степени травматического шока, обширности повреждения стенки кишки, наличии и стадии перитонита, вида повреждающего фактора).
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала. Анализ полученных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялся на всех этапах работы: начиная с приема пострадавших в противошоковой операционной, выбора разработанного алгоритма лечения, проведения специализированного оперативного лечения и сбора клинических наблюдений.
Апробация работы.
Диссертация обсуждена на проблемной комиссии: «Хирургия и сопутствующие заболевания» «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы диссертации доложены на международной конференции: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» СанктПетербург 2006 г. и на 2267м заседании Хирургического общества им. Пирогова 2005 г.
Внедрение результатов исследования.
Разработанная хирургическая тактика применяется при лечении пострадавших с ШТСПОК в Санкт-Петербургской городской больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и используются при обучении курсантов на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 24 рисунками. В списке литературы приведено 212 работ цитируемых авторов, в том числе 77 отечественных и 135 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Прогнозирование тяжести течения травматической болезни позволяет предвидеть развитие реакции организма на тяжелую механическую травму и исход травматической болезни. Алгоритм лечебной тактики определяется на основании совокупности данных о функциональном состоянии организма пострадавшего и длительности течения и исхода травматической болезни. Для достижения поставленной цели нами был использован «бланковый» метод (достоверность до 97%) для определения времени (+/Т), тяжести и длительности течения травматической болезни в остром её периоде, предложенный в 1987 г. С.А.Селезневым и Г.И. Назаренко, и хирургическая классификация повреждений ободочной кишки, предложенная С.Д. Шеяновым в 1996 г.
Достоверность полученных результатов оценивалась по 2 – критерию Пирсона.
Для решения поставленных в работе задач были изучены результаты лечения 177 пострадавших c ШТСПОК за период с 1995 по 2005 г. Распределение по половому признаку выглядит следующим образом: мужчины 76,8%; женщины 23,1%. В подавляющем большинстве это люди молодого возраста, составляющие работоспособный слой населения. Средний возраст пострадавших составил 35,18 лет. По характеру травмы пациенты распределялись следующим образом: с колото-резаными ранениями 132 (74,5%), с закрытой травмой живота 32 (18%), с огнестрельными ранениями ободочной кишки 13 (7,3%). С изолированной травмой было 55 пострадавших (31,1%), с множественной 63 (35,6%), а с сочетанной 59 (33,3%). Те или иные повреждения стенки ободочной кишки имели место у 142 пациентов (80,23%). В зависимости от размера раневого дефекта малые повреждения (до 1/3 окружности) были у 53,5% пострадавших, средние (до 1/2 окружности) у 27,5% пострадавших, обширные (более 1/2 окружности) у 19%. Различные по характеру и протяженности изолированные травмы брыжейки ободочной кишки встречались у 35 человек (19,77%).
Анализируя характер ШТСПОК в мирное время, мы установили, что наиболее часто встречаются повреждения следующих внутренних органов: тонкой кишки 55 пострадавших, причем в своем большинстве носивший множественный характер (больше 125 повреждений); печени 20; желудка 13; поджелудочной железы 11; почек 11; селезенки 10; двенадцатиперстной кишки 8; мочевого пузыря 4; прямой кишки 1; легких 2; ушиб сердца 1; пересечение мочеточника 1 пострадавший. Среди повреждений крупных сосудов при ШТСПОК наиболее часто встречались повреждения нижней брыжеечной артерии, общей подвздошной и нижней полой вены по 3 пострадавших в каждой группе. Повреждения межреберных, средней толстокишечной и общей подвздошной артерии 2 пострадавших в каждой группе. Повреждение аорты, подвздошно-ободочной, правой и левой толстокишечной, поджелудочно-двенадцатиперстной, верхней надчревной артерии, а также почечной вены и крестцового венозного сплетения по 1 пострадавшему в каждой группе.
В соответствии с прогнозом тяжести течения и исходов травматической болезни пострадавшие распределены на три клинические группы.
В первую клиническую группу вошли пострадавшие с «благоприятным для оперативного лечения прогнозом», когда длительность течения травматического шока по расчетным данным не превышала 8 ч. Эта группа пострадавших благоприятно переносит все виды оперативных вмешательств на органах груди и живота, в том числе органосохраняющие операции, обширные резекции, экстирпации органов, первично реконструктивные и пластические операции.
Таким образом, при ШТСПОК в этой группе возможно проведение любых оперативных вмешательств, так как состояние больного позволяет их перенести. В клиническую группу с «положительным для оперативного лечения прогнозом» вошло 85 пациентов, что составило 48% от всего количества пострадавших.
Во вторую клиническую группу вошли пострадавшие с «сомнительным для оперативного лечения прогнозом», когда длительность течения травматического шока колебалась от 8 до 24 ч. При «сомнительном для оперативного лечения» прогнозе, состояние пострадавшего длительный период времени остается тяжелым, резервные силы организма значительно истощены, пациент плохо переносит дополнительную операционную травму. Поэтому необходимое пособие этому контингенту пострадавших выполняется быстро, эффективно, но малотравматичными методами. Основные задачи хирурга и реаниматолога это устранение жизнеугрожающих повреждений органов груди и живота тем единственным методом и в том объеме, который позволит пострадавшему перенести дополнительную операционную травму и выжить.
Значит, при ШТСПОК в этой группе возможно проведение только малотравматичных операций (ушивание, ушивание с экстраперитонизацией). Операция обструктивная резекция в этой группе является пределом сложности, но при определенных ситуациях она необходима. Выполнение первично-реконструктивных операций (резекция повреждённой кишки с наложением анастомоза) в этой группе противопоказаны. В клиническую группу с «сомнительным для оперативного лечения» прогнозом, по расчетным данным, вошло 69 пострадавших (39%).
В третью группу с «неблагоприятным для оперативного лечения» прогнозом вошли те пострадавшие, у которых длительность течения травматического шока была более 24 ч., а также с отрицательными расчетными значениями прогноза для жизни. В этой группе тяжесть состояния пострадавшего очень велика, а защитные силы организма не способны компенсировать даже нарушения гомеостаза, связанные с полученной травмой. В этом случае можно производить операции только в экстренном порядке по жизненным показаниям в минимальном объеме, а операции травматичные, длительные по времени, сопровождающиеся значительной кровопотерей, не осуществляются совсем. Поэтому оперативные вмешательства при ШТСПОК у пострадавших с отрицательным прогнозом носили только реанимационный характер и преследовали цель стабилизации системной гемодинамики путем остановки кровотечения и восстановления адекватной функции внешнего дыхания. К этой группе пострадавших применима хирургическая тактика «damage control» (этапный подход лечения пациентов с тяжелой травмой живота, направленный на прерывание патологических процессов при острой кровопотере и шоке), при которой возможно выполнение двух видов оперативного вмешательства: ушивание дефекта кишки непрерывным швом и резекция повреждённого участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки и оставление их в брюшной полости до следующего этапа операции. В эту клиническую группу вошло 23 (13%) пострадавших. Это крайне тяжелый контингент больных, где среднее время продолжительности жизни, по расчетным данным, составило 6 ч.
При выборе оперативного вмешательства в вышеперечисленных группах также обязательно принимались во внимание такие факторы, как размеры раневых дефектов ободочной кишки, признаки перитонита и вид повреждения.
Размеры раневых дефектов ободочной кишки (до 1/3, 1/2 и свыше 1/2 окружности кишки) являются удобными градациями, отражающими общую тяжесть повреждения. Чем больше размер дефекта кишки, тем более выраженные: степень шока, объем кровопотери, проявления перитонита. Кроме того, величина раневых дефектов оказывала заметное влияние на окончательные исходы лечения. Как показали клинические исследования, по мере увеличения размеров ран закономерно возрастало количество осложнений, в том числе частота внутрибрюшной инфекции и повышался уровень летальности. Одиночные повреждения ободочной кишки протекали легче, чем множественные. Они сопровождались меньшим числом послеоперационных осложнений и соответственно более низким уровнем летальности.
Развитие перитонита, имевшего место в 38% случаев к моменту первичного оперативного вмешательства, оказывало значительное влияние на исход травмы и сопровождалось более высокой частотой осложнений.
Хирургическая тактика при шокогенных огнестрельных и закрытых травмах живота с ПОК мало отличается друг от друга, и поэтому их для удобства можно рассматривать в одной группе, в отличие от колото-резанных ранений, которые считаются более легкими, менее травматичными и сопровождаются относительно невысокими цифрами осложнений и летальности. Поэтому хирургическая тактика в этой группе повреждений будет заметно отличаться от предыдущей и приоритетом будет выполнение, преимущественно, первично-восстано-вительных операций.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основе совокупной оценки всех вышеперечисленных патогенетических факторов, дающих объективное представление о тяжести травмы, нами была предложена хирургическая тактика, из которой вытекает конкретная схема неотложного лечения.
В группах с «положительным» и «сомнительным» прогнозами показано выполнение типовых оперативных пособий, таких как первичное восстановление (ушивание дефекта, резекция с анастомозом, экстраперитонизация поврежденного сегмента после первичного восстановления) и оперативное вмешательство связанное с выведением колостомы (обструктивная резекция).
Для группы больных с «отрицательным прогнозом» разработаны операции, которые выполнимы при «damage control»: ушивание дефекта кишки непрерывным швом и резекция поврежденного участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки с оставлением их в брюшной полости до следующего этапа операции. Но выработанная хирургическая тактика при ШТСПОК оказалась громоздкой и неудобной в повседневной работе практического врача, поэтому с целью ее упрощения был предложен прогностический индекс ШТСПОК (), который подразумевает сумму основных патогенетических факторов, определяющих выбор хирургической тактики: А прогноз, В размер раневого дефекта ободочной кишки, С вид повреждения и D распространенность перитонита. Каждому виду факторов было присвоено определенное значение (1, 2, 3). При этом соблюдался принцип чем больше число, тем хуже прогностический признак у пострадавшего (табл. 1).
Таблица 1.
Факторы, определяющие индекс при шокогенной травме, сопровождающейся повреждением ободочной кишки.
| A | B | C | D |
| Положительный (1) | 1/3 (1) | Крр (1) | Отсутствует (1) |
| Сомнительный (2) | 1/2 (2) | Зтж (2) | Местный (2) |
| Отрицательный (3) | > 1/2 (3) | Огр (2) | Разлитой (3) |
Примечание: Крр колото-резанные ранения; Зтж закрытая травма живота; Огр огнестрельные ранения.
Таким образом, при увеличении индекса, увеличивается тяжесть повреждения и ухудшается прогноз, а также меняется вид оперативного вмешательства от сложного к простому. В связи с тем, что в группе пациентов с «отрицательным прогнозом» выполняются совершенно другие виды операций, был введен индекс 2, который так же, как и 1 (для «положительного и сомнительного прогноза») равен сумме патогенетических факторов. То есть, зная основные прогностические критерии и их числовую характеристику, можно без особого труда определить величину индекса и выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства для конкретного вида повреждения.
Для «положительного и сомнительного прогноза» при:
1 = 45 показано ушивание раны (У);
1 = 67 ушивание с экстраперитонизацией (УЭ);
1 = 8 10 обструктивная резекция (ОР).
Для «отрицательного прогноза» при:
2 = 68 показано ушивание дефекта кишки непрерывным швом (У*);
2 = 911 резекция поврежденного участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки и оставлением их в брюшной полости до следующего этапа операции (РБА) (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм хирургической тактики при шокогенных травмах сопровождающихся повреждением ободочной кишки.
Отсутствие в представленной хирургической тактике такого пособия, как выведение поврежденного участка ободочной кишки на брюшную стенку без его резекции, связано с очень высокой частотой осложнений и летальности. При обширных ранениях мобилизация и пересечение кишки, как наиболее травматичные этапы операции, практически уже осуществлены травмирующим агентом. Поэтому вместо выведения разрушенного сегмента целесообразно выполнить хирургическую обработку кишечной раны радикально удалив источник эндотоксикоза и завершить операцию с учетом разработанной тактики.
Резекция поврежденного сегмента с наложением первичного анастомоза допустима только в случае обширного повреждения ободочной кишки без признаков тяжёлого шока (только в группе с положительным прогнозом) и при отсутствии перитонита.
В отдельную группу необходимо выделить шокогенные травмы сопровождающиеся повреждением брыжейки ободочной кишки (ШТСПБОК), которые по своему характеру могут быть двух видов: с нарушением кровоснабжения ободочной кишки (ПБСНКОК) и повреждение брыжейки без нарушения кровоснабжения ободочной кишки (ПББНКОК). При шокогенной травме с повреждением брыжейки ободочной кишки разработана хирургическая тактика в зависимости от прогноза шока (рис. 2).
Рисунок 2. Алгоритм хирургической тактики при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением брыжейки ободочной кишки.
При любом виде прогноза, если нет нарушения питания кишки, показано ушивание дефекта брыжейки. Если повреждение брыжейки сопровождается нарушением кровообращения кишки, то: при «положительном прогнозе» показано выполнение резекции изменённого участка c наложением первичного анастомоза (РА); при «сомнительном прогнозе» выполнение обструктивной резекции (ОР); при «отрицательном прогнозе» резекция поврежденного участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки c оставлением их в брюшной полости до следующего этапа операции (РБА).
С целью подтверждения эффективности разработанной хирургической тактики был произведен анализ результатов лечении двух групп пострадавших с ШТСПОК. В основную клиническую группу вошли 110 пациентов, которым была применена разработанная тактика; в контрольную 67. Контрольная группа формировалась на основе «бланкового метода» по Г.А. Назаренко, но хирургическая тактика, базирующаяся на объективных критериях течения и исходов травматической болезни, при лечении пострадавших не применялась.
В результате клинического исследования было установлено, что от избранного вида оперативного пособия при лечении повреждений ободочной кишки зависело число и характер осложнений, а также летальность у пострадавших. При анализе результатов осложнений и летальных исходов в контрольной группе было выявлено два вида тактических ошибок. В большинстве случаев объем оперативного пособия был «завышен», а это приводило к усугублению и так тяжелого состояния больного. В других случаях объем операции был «занижен», что приводило, чаще всего, к увеличению числа несостоятельности ушитых дефектов и развитию перитонита.
При анализе результатов лечения пострадавших с ШТСПОК в мирное время в основной и контрольной группах была доказана эффективность разработанной хирургической тактики, применение которой позволило:
1) уменьшить летальность на 10,64% в условиях многопрофильного стационара со специализированной медицинской помощью (табл. 2). Различия числа летальных исходов для основной и контрольной группы было статистически достоверны по 2 – критерию Пирсона (р < 0,05);
Таблица 2.
Показатели летальности у пострадавших основной и контрольной группы.
| Прогноз течения шока | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Количество пострадавших | Число погибших | Количество пострадавших | Число погибших | |
| + | 59 | 0 (0%) | 26 | 1 (1,49%) |
| 37 | 2 (1,81%) | 32 | 5 (7,46%) | |
| 14 | 6 (5,45%) | 9 | 6 (8,95%) | |
| Всего | 110 | 8 (7,26%) | 67 | 12 (17,90%) |
Примечание: «+» положительный прогноз; «» сомнительный прогноз; «» отрицательный прогноз.
2) снизить число различных осложнений: абдоминальных на 58,3%; местных, раневых на 15,8 %; торакальных на 15,6%; прочих на 10,6% по сравнению с контрольной группой (табл. 3).
Таблица 3.
Виды осложнений в основной и контрольной группе.
| Контрольная группа (n = 67) | |||||||
| Прогноз | Местные, раневые осложнения | Абдоминальные осложнения | Торакальные осложнения | Прочие осложнения | |||
| инфекционные осложнения | не инфекционные осложнения | инфекционные осложнения | не инфекционные осложнения | ||||
| + | 8 (30,8%) | 11 (42,3%) | 2 (7,7%) | 2 (7,7%) | 1 (3,8%) | 2 (7,7%) | |
| 10 (31,2%) | 26 (81,2%) | 4 (12,5%) | 9 (28,1%) | 2 (6,2%) | 6 (18,7%) | ||
| 3 (33,3%) | 4 (44,4%) | 3 (33,3%) | 1 (11,1%) | 1 (11,1%) | 4 (44,4%) | ||
| Всего | 21 (31,3%) | 41 (61,2%) | 9 (13,4%) | 12 (17,9%) | 4 (5,9%) | 12 (17,9%) | |
| Основная группа (n = 110) | |||||||
| + | 6 (10,2%) | 0 (0%) | 1 (1,7) | 2 (3,4) | 0 (0%) | 0 (0%) | |
| 8 (21,6%) | 13 (35,1%) | 2 (5,4%) | 3 (8,1%) | 1 (2,7%) | 5 (13,5%) | ||
| 3 (21,4%) | 1 (7,1%) | 1 (7,1%) | 3 (21,4%) | 0 (0%) | 3 (21,4%) | ||
| Всего | 17 (15,5%) | 14 (12,7%) | 4 (3,6%) | 8 (7,3) | 1 (0,9%) | 8 (7,3) | |
Примечание: «+» положительный прогноз; «» сомнительный прогноз; «» отрицательный прогноз.
Различия в числе осложнений для основной и контрольной групп были статистически достоверны по 2 – критерию Пирсона (р < 0,05);
3) на 27,5% увеличить выполнение первично-восстановительных операций, вместо операций, закончившихся выведением колостомы;
4) уменьшить средние сроки пребывания в стационаре на 4 дня.
ВЫВОДЫ
1. Шокогенные травмы с повреждением ободочной кишки относятся к тяжелым механическим повреждениям и сопровождаются опасными осложнениями (до 79 % в специализированных клиниках) и высоким уровнем летальности (до 11%). В мирное время превалируют колото-резаные повреждения ободочной кишки (74,5%) и закрытая травма живота (18%), на долю огнестрельных ранений ободочной кишки приходится 7,3%.
2. Лечение пострадавших с шокогенной травмой, сопровождающейся повреждением ободочной кишки, в мирное время должно базироваться на параметрическом прогнозе тяжести течения и исходов травматической болезни. Несоблюдение этих принципов приводит к «завышению», либо «занижению» допустимого объема оперативного вмешательства, что в конечном итоге ухудшает результаты лечения этой категории пострадавших.
3. Разработанная хирургическая тактика предусматривает выбор определенного вида оперативного вмешательства в зависимости от сочетания основных факторов, влияющих на исход шокогенных травм, сопровождающихся повреждением ободочной кишки (степени травматического шока, обширности повреждения стенки кишки, наличии и стадии перитонита, вида повреждающего фактора). Предложенный индекс ШТСПОК (сумма патогенетических факторов) позволяет легко выбрать оптимальный вариант хирургического лечения, при:
1 = 45 показано ушивание раны ободочной кишки;
1 = 67 ушивание с экстраперитонизацией;
1 = 810 обструктивная резекция;
2 = 68 ушивание дефекта кишки непрерывным швом;
2 = 911 резекция поврежденного участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки с оставлением их в брюшной полости до следующего этапа операции.
4. Разработанная хирургическая тактика лечения больных с ШТСПОК позволяет уменьшить летальность на 10,64% (в основной группе летальность составила 7,26%, в контрольной 17,9%) и в 3 раза снизить число всех встречающихся осложнений (в основной группе их было 47,27%, в контрольной 147,7%.).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение пострадавших с ШТСПОК должно выполняться на основе разработанной тактики для трех клинических групп: с «положительным», «сомнительным» и «отрицательным» прогнозом для оперативного лечения, которые базируются с учетом объективных критериев течения и исходов травматической болезни. Это позволяет значительно снизить количество осложнений, уменьшить летальность и на 27,5% увеличить выполнение первично-восстановитель-ных операций.
2. Выполнение первично-восстановительных операций должно быть одним из главных направлений в лечении пострадавших с ШТСПОК в мирное время. Применение таких операций возможно практически в 90% случаев.
3. Операцию первичного восстановления на ободочной кишке необходимо завершать девульсией сфинктера прямой кишки и адекватной разгрузкой желудочно-кишечного тракта при помощи назогастроинтестинального зонда, дополненной при необходимости трансректальным дренированием.
4. Выведение поврежденного участка на переднюю брюшную стенку сопровождается частыми осложнениями и высокой летальностью и поэтому должно быть исключено из алгоритма хирургического лечения пострадавших с ШТСПОК.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Шугаев А.И. Повреждение ободочной и прямой кишки в мирное время / А.И. Шугаев, Д.В. Дворянкин // Вестн. хирургии. 2005. Т. 164, № 2. С. 100 103.
2. Шугаев А.И. Диагностика и лечение повреждений толстой кишки (обзор литературы) / А.И. Шугаев, Д.В. Дворянкин // Вестник науки Костанайского социальнотехнического университета. 2005. № 8. С. 123 130.
3. Кулагин В.И. Интрамуральные гематомы толстой кишки травматического происхождения. / В.И. Кулагин, Д.В. Дворянкин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. СПб., 2006. С 204 205
4. Кулагин В.И. Обширная интрамуральная гематома, как осложнение травмы толстой кишки. / В.И. Кулагин, И.И. Алиев, Д.В. Дворянкин // Вестн. хирургии. 2006. Т. 165, № 1. С. 113.
5. Дворянкин Д.В. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки в мирное время. / Д.В. Дворянкин, А.И. Шугаев, Е.Ю. Бережной // Вестн. хирургии. 2006. Т. 165, № 6. С.91.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПББНКОК повреждение брыжейки без нарушения кровоснабжения ободочной кишки.
Зтж закрытая травма живота.
Крр колото-резанные ранения.
Огр огнестрельные ранения.
ОР обструктивная резекция.
ПОК повреждения ободочной кишки
РА резекция с наложением первичного анастомоза.
РБА резекция без анастомоза с перевязкой, либо наложение поперечного аппаратного шва на культю ободочной кишки.
ПБСНКОК повреждение брыжейки с нарушением кровоснабжения ободочной кишки.
+/ Т время (в часах) тяжести и длительности течения травматической болезни в остром ее периоде.
У ушивание двухрядным швом.
У* ушивание дефекта непрерывным швом в один ряд.
УЭ ушивание с экстраперитонизацией.
ШТСПОК шокогенные травмы, сопровождающиеся повреждением ободочной кишки.
ШТСПБОК шокогенные травмы, сопровождающиеся повреждением брыжейки ободочной кишки.
индекс ШТСПОК (сумма патогенетических факторов).
1 индекс ШТСПОК для «положительного» и «сомнительного» прогнозов.
2 индекс ШТСПОК для «отрицательного» прогноза.
