WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Факторы риска развития головной боли после различных методик спинальной анестезии


На правах рукописи






РОЗЕНГАРД

Сергей Аркадьевич




ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ


14.00.37 – анестезиология и реаниматология




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук






САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2006

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Боровских Николай Арсентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор Страшнов Виктор Иванович

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «__» ______ 2007 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «__» ____________ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА), и в первую очередь в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий и из них 20–40% приходится на долю спинальной анестезии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1997). Популярность методов РА обусловлена большей безопасностью и эффективностью, что способствует резкому снижению анестезиологической летальности, уменьшению частоты развития тяжелых соматических осложнений и тем самым улучшает результаты хирургического лечения (Юдин С.С., 1960; Tetzlaff J.E. et al., 1998; Rodgers A. et al., 2000).

Применение методов РА позволяет снизить финансовые затраты на анестезиологическое обеспечение как минимум на 36% (Боровских Н.А., 1991; Трещинский А.И. и др., 1991).

По сравнению с инфильтрационной, проводниковой (плексусной), эпидуральной анестезией, спинальная анестезия (СА) характеризуется наибольшей эффективностью блокады ноцицептивной импульсации при минимальном воздействии на гомеостатические реакции организма больного. При её использовании в 10 раз реже регистрируются кардиотоксические и нейротоксические эффекты местных анестетиков (МА) (Боровских Н.А., 1991; Светлов В.А., Козлов С.П., 1997). Благодаря этому спинальная анестезия в настоящее время широко используется в различных разделах хирургии: проктологии, урологии, абдоминальной хирургии, ортопедии и травматологии, ангиохирургии, онкологии, нейрохирургии, акушерстве и гинекологии (Tetzlaff J.E. et al., 2004; Minville V. et al., 2006).

Однако, несмотря на применение сверхтонких игл и появление новых МА, остается довольно высокой частота развития специфических для СА неврологических осложнений, и особенно постспинальных головных болей (ПГБ). Согласно определению Международного общества головной боли (International Headache Society), ПГБ признаются головные боли, развивающиеся менее чем через 7 дней после люмбальной пункции, усиливающиеся менее чем через 15 минут после принятия вертикального положения, и интенсивность которых уменьшается менее чем через 30 минут после перехода в горизонтальное положение. Головные боли купируются в сроки до 14 дней после люмбальной пункции. Если продолжительность болей превышает 14 дней, то их рассматривают как головные боли, вызванные фистулой цереброспинальной жидкости.

По данным отечественных и зарубежных авторов, ПГБ регистрируются в 9-70% случаев применения СА (Рыбакова Л.А., 1996; Reed A.P., Kaplan J.A., 1995). Возможность развития интенсивных и тяжело купируемых головных болей во многом ограничивает применение СА.

По современным представлениям, риск развития ПГБ определяется такими факторами, как количественный и качественный состав средств достижения СА, диаметр игл для спинальной пункции, возраст и пол пациентов (Santanen U. et al., 2004; Wadud R. et al., 2006). В большинстве публикаций по проблеме ПГБ указывается, что основной причиной развития этого осложнения следует считать ликворею и ликворную гипотензию (Bano F. et al., 2004; Kuczkowski K.M., 2004; Tsen L.C., Hepner D.L., 2006). Однако результаты магнитно-резонансной и компьютерной томографии во многом опровергают подобные утверждения (Grant R.et al., 1991; Iqbal J.et al., 1995). Также имеются данные о преобладающей роли в возникновении ПГБ токсических свойств интратекально вводимых медикаментов (Мостковый М.И., 1949; Косумян В.Х., 1985; Naulty J.S. et al., 1990).

Таким образом, несмотря на длительную историю изучения причин развития ПГБ, их этиопатогенез окончательно не установлен.

Целью данного исследования является определение основных причин и факторов риска развития постспинальных головных болей после применения различных методик спинальной анестезии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития и степень тяжести головных болей после проведения продлённой спинальной анестезии.

2. Оценить уровень риска развития постспинальных головных болей после продлённой спинальной анестезии у пациентов с патологией сосудов головного мозга и перенесших черепно-мозговую травму.

3. Определить зависимость частоты и интенсивности постспинальных головных болей от диаметра используемых пункционных игл.

4. Оценить уровень риска развития и интенсивность головных болей в зависимости от состава медикаментозных средств, используемых для достижения анестезии.

Научная новизна. Впервые было показано, что фракционное интратекальное со скоростью не более 0,9 мг/мин введение даже высоких доз 2% водного изобарического раствора лидокаина крайне редко провоцирует развитие постспинальных головных болей.

Установлено, что риск развития постспинальных головных болей не снижается при использовании сверхтонких пункционных игл.

Впервые было показано, что продлённая спинальная анестезия не повышает риск развития головных болей при ее повторном применении, в том числе и у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Доказано, что частота и интенсивность постспинальных головных болей после проведения спинальной анестезии в основном определяются скоростью интратекального введения анестетика.

Положения, выносимые на защиту:

1. Продленная спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных дозировок 2% водного изобарического раствора лидокаина, является не только высокоэффективным методом анестезиологического обеспечения при операциях повышенной травматичности, но и существенно снижает риск развития постспинальных головных болей.

2. Неоправданное расширение показаний к применению спинальной анестезии посредством однократной инъекции расчетной дозы местных анестетиков у молодых пациентов повышает риск развития головных болей.

3. Количественный и качественный состав средств достижения спинальной анестезии, скорость нарастания концентрации местных анестетиков в цереброспинальной жидкости, длительность соблюдения постельного режима в послеоперационном периоде, возраст и пол пациентов, регулярные головные боли в анамнезе являются определяющими факторами развития постспинальных головных болей.

Практическая значимость. Показано, что продлённая спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных дозировок 2% водного изобарического раствора лидокаина, является высокоэффективным методом анестезиологического обеспечения больных при операциях повышенной травматичности.

Выявлено, что неоправданно широкое применение спинальной анестезии при малотравматичных вмешательствах у пациентов молодого возраста и продление эффекта местных анестетиков путём повышения их концентрации увеличивают риск развития и интенсивность головных болей.

Установлено, что продлённая спинальная анестезия, обеспечиваемая 2% водным изобарическим раствором лидокаина, эффективна при многочасовых операциях повышенной травматичности и характеризуется минимальным риском развития постспинальных головных болей.

Личное участие автора в проведении исследования. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало: анализ источников литературы, обследование больных, регистрацию развивающихся осложнений, личное участие в проведении 88 продлённых спинальных анестезий, оценку полученных данных и их статистическую обработку, формулировку выводов и практических рекомендаций.

Апробация. Результаты исследования доложены на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 2001), а также апробированы на межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005) и юбилейной конференции, посвящённой 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время продленная спинальная анестезия, обеспечиваемая 2% водным изобарическим раствором лидокаина, применяется при операциях повышенной травматичности в ГМПБ № 2 и ГМПБ № 17 Санкт-Петербурга. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 17 отечественных и 197 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Работа основана на результатах обследования пациентов, получавших плановое оперативное лечение в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, больницах № 2, № 17 и № 23 г. Санкт-Петербурга. Всего были обследованы 408 пациентов, которые были разделены на три группы.

1-я группа — больные, оперированные в условиях СА, достигавшейся одномоментным введением растворов местных анестетиков — стандартная СА.

1-ю группу составили 200 больных: 115 (57,5%) мужчин и 85 (42,5%) женщин. Средний возраст пациентов — 48±12,9 года. Физическое состояние больных оценивалось на основании классификации Американского общества анестезиологов (ASA). 103 (51,5%) пациента относились к I классу по ASA, 68 (34%) — к II классу по ASA и 29 (14,5%) — к III классу по ASA.

В условиях стандартной СА, достигавшейся одномоментным введением максимальных доз местных анестетиков, были произведены следующие хирургические вмешательства:

  1. аденомэктомия предстательной железы — у 30 больных;
  2. геморроидэктомия — у 28 больных;
  3. флебэктомии вен нижних конечностей — у 40 больных;
  4. остеосинтез костей голени — у 36 больных;
  5. остеосинтез лодыжек — у 36 больных;
  6. однополюсное протезирование тазобедренного сустава — у 30 больных.

Стандартная СА обеспечивалась однократным введением 80 мг 2% изобарического водного раствора лидокаина у 68 (34%) больных, 100 мг 5% водного раствора лидокаина — у 70 (35%), 15 –17,5 мг 0,5% изобарического водного раствора маркаина (бупивакаина) — у 62 (31%) пациентов после пункции субарахноидального пространства на уровне LII-LIV иглами 20-25G (диаметр 0,7±0,2 мм), со срезом типа Quincke.

2-я группа — больные, оперированные в условиях продлённой спинальной анестезии (ПСА) со спонтанным дыханием и сохранённым сознанием, обеспечивавшейся фракционным введением 2% водного изобарического раствора лидокаина.

2-ю группу составили 200 больных: 115 (57,5%) мужчин и 85 (42,5%) женщин. Пациенты были в возрасте от 31 до 83 лет, средний возраст — 58±11,0 лет. 11 (5,5%) пациентов относились к II классу по ASA и 189 (94,5%) к — III классу по ASA.

В условиях ПСА со спонтанным дыханием и сохранённым сознанием, достигавшейся фракционным введением изобарического водного раствора 2% лидокаина, выполнялись следующие хирургические вмешательства:

  1. аорто-бедренное бифуркационное шунтирование — у 41 больного;
  2. подвздошно-бедренное шунтирование — у 14 больных;
  3. бедренно-подколенное шунтирование — у 11 больных;
  4. еюноилеошунтирование (при хирургическом лечении ожирения 4 ст.) — у 13 больных;
  5. эндопротезирование тазобедренного сустава (однополюсное и тотальное) — у 45 больных;
  6. вмешательства на органах брюшной полости — у 76 пациентов (гемиколэктомии — у 40, колопластик — у 26, операции на желчных протоках — у 5, герниопластики гигантских вентральных грыж — у 2, резекции желудка — у 3).

Следует отметить, что данная методика в большинстве случаев применялась у больных старше 40 лет. Исключение составили пациенты с ожирением IV ст. Катетеризация субарахноидального пространства производилась стерильным ПХВ-катетером с наружным диаметром 0,5–0,6 мм на уровне ThIX – LII после пункции стандартной иглой Бира 18G (диаметр 1,3 мм). Анестезия обеспечивалась фракционным введением 2% водного изобарического раствора лидокаина по 20 мг через 35–50 минут у 195 (97,5%) пациентов. У 3 больных в связи с недостаточной эффективностью 2% раствора лидокаина использовался 4% водный раствор лидокаина. У 2 пациентов анестезия обеспечивалась введением 0,5% изобарического водного раствора маркаина.

В проводимом исследовании сравнивались группы больных после выполнения различных по степени травматичности операций. Это сравнение обусловлено тем, что в доступной современной специальной литературе мы не нашли сообщений о проведении в условиях стандартной СА таких операций, как вмешательства на магистральных сосудах, колопластика, гемиколэктомия и еюноилеошунтирование. В то же время мы не использовали ПСА при кратковременных малотравматичных операциях.

3-я группа — больные, у которых использовалась проточная селективная гипотермия спинного мозга (ПСГСМ). Эта методика применялась с целью купирования хронических болевых синдромов с интенсивностью болей до 70–90% по визуально-аналоговой шкале.

3-ю группу составили 8 больных: 6 (75%) женщин и 2 (25%) мужчин. Пациенты были в возрасте от 34 до 71 года. Средний возраст — 53,5±4,0 года.

Эта группа пациентов была введена в исследование с целью уточнения роли ликвореи и ликворной гипотензии в генезе ПГБ.

Для достижения ПСГСМ под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции лёгких после спинальных пункций тремя иглами Бира 18G на уровне ThIV-ThV, ThVIII-ThIX и LII-LIII субарахноидальное пространство перфузировалось 0,9% раствором натрия хлорида, охлаждённым до 2-4 С, в объёме от 800 до 3000 мл, в среднем — 1975,0±228,8 мл.

Хронические болевые синдромы обусловливались метастазами опухолей в позвоночник у 5 (62,5%) пациентов, травмами спинальных корешков — у 2 больных и в одном случае — грубым спастическим тетрапарезом после геморрагического инсульта. У одной пациентки ПСГСМ проводилась повторно, спустя 6 суток после первой процедуры. В каждом случае после спинальных пункций эвакуировали 60–100 мл цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), и ПСГСМ заканчивалась полным опорожнением дурального мешка (до прекращения выделения ЦСЖ и перфузата из всех трёх игл).

Премедикация у больных всех трёх групп была идентичной. Накануне и в день операции пациентам назначали производное бензодиазепинов — реланиум или сибазон — в общепринятых дозах.

Методы исследования

1. Пред- и послеоперационное исследование неврологического статуса больных.

2. Учёт больных с постспинальными головными болями и другими неврологическими осложнениями.

3. Определение интенсивности головной боли с использованием шкалы вербальных ощущений и визуально-аналоговой шкалы.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.5) на ЭВМ типа IBM-PC. С учётом специфики работы выполнялись вычисления элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения) и проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов.

Методика проведения продлённой спинальной анестезии

В операционной первоначально проводили катетеризацию периферической или центральной вены и начинали инфузию кристаллоидов.

Пункцию и катетеризацию субарахноидального пространства у 164 (82%) больных выполняли в положении сидя. Из-за невозможности выполнения спинальной пункции в положении сидя у 36 (18%) пациентов эта манипуляция проводилась в положении на боку.

Пункция субарахноидального пространства осуществлялась иглой Бира 18G и считалась успешной только в случае свободного истечения ЦСЖ из павильона иглы. Стерильный катетер с наружным диаметром 0,5–0,6 мм вводился субарахноидально на глубину не более 4 см.

Абсолютным признаком правильного расположения катетера в субарахноидальном пространстве является свободное истечение ЦСЖ из его периферического конца. Истечение ЦСЖ является признаком отсутствия непосредственного контакта конца катетера с веществом спинного мозга, что предохраняет его от механического повреждения вводимыми растворами местных анестетиков.

После регистрации исходных параметров гемодинамики, частоты дыхания и кислотно-основного состояния субарахноидально вводили 20 мг изобарического 2% водного раствора лидокаина. Время развития потепления в конечностях не превышало 32,67±6,8 секунды, адекватной анестезии — 94,7±21,9 секунды и через 154,0±19,1 секунды наступал моторный блок. Если 20 мг лидокаина было недостаточно для достижения нужного уровня сенсомоторного блока, то дозу анестетика увеличивали по 10–20 мг. Доза лидокаина, необходимая для начала оперативного вмешательства, в среднем составила 31±2,6 мг (от 20 до 60 мг). При введении первой порции лидокаина, в том случае если катетеризация производилась на уровне ThXII­–LI, анестезия развивалась до уровня ThVIII (от ThXI до ThV). Повторная доза лидокаина вводилась по потребности через 35,4±16,9 мин (от 25 до 80 мин). В условиях ПСА выполнялись операции длительностью от 50 до 700 мин, в среднем 200,2±117,4 мин. При этом суммарная доза лидокаина, необходимая для достижения анестезии, колебалась от 40 до 760 мг и в среднем составила 174,2±115,1 мг.

При проведении ПСА расход лидокаина колебался от 0,4 до 3,0 мг/мин, в среднем составил 0,87±0,42 мг/мин.

В послеоперационном периоде проводили подробный опрос и осмотр пациентов, направленный на выявление неврологических расстройств. Всех больных осматривал невропатолог. В случае появления жалоб на головные и (или) поясничные боли, а также расстройства функций тазовых органов пациенты наблюдались до выписки из стационара. Регистрировались начало, длительность, характер и интенсивность ПГБ с использованием ВАШ и ШВО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях стандартной СА, достигаемой посредством одномоментного интратекального введения местных анестетиков, проводились операции длительностью от 25 до 135 мин. Средняя длительность вмешательства составила 77,1±24,0 мин.

В этой группе больных были зарегистрированы следующие неврологические осложнения.

Жалобы на головные боли были отмечены у 16 (8%) пациентов. У всех больных головные боли развивались в течение первых суток после операции, усиливались в вертикальном положении и уменьшались после перехода в горизонтальное положение. У 15 (94%) пациентов боль была двухсторонней и у одного (6%) — односторонней. Постспинальными головными болями страдали 3 мужчин (18,8% случаев) и 13 женщин (81,2% случаев) (p<0,05).

В зависимости от интенсивности ПГБ было выделено три подгруппы больных.

1-я подгруппа — пациенты с головными болями умеренной интенсивности. Пациенты этой подгруппы были незначительно ограничены в физической активности, но при этом отсутствовали ограничения движений в постели, тошнота и рвота. Интенсивность головной боли по ШВО оценивалась пациентами в 1 балл. Боли такой интенсивности были зарегистрированы в 9 (56,25%) случаях и не требовали специального лечения. Они длились несколько дней и проходили на фоне соблюдения постельного режима, приёма нестероидных анальгетиков (анальгин, аспирин) и обильного приёма жидкости богатой кофеином (кофе, чай и др.).

2-я подгруппа — пациенты с головными болями средней интенсивности. Больные этой подгруппы были вынуждены проводить в постели большую часть дня, что существенно ограничивало их физическую активность. Тошнота зарегистрирована у 2 пациентов, рвота — у одного больного. Интенсивность ПГБ по ШВО оценивалась больными в 2–3 балла. Боли такой интенсивности отмечены в 4 (25,0%) случаях. В качестве лечения использовались: инфузионная терапия (1200­–1500 мл) кристаллоидами (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера), нестероидные анальгетики (анальгин, аспирин, ортофен, кетанов), кофеин внутривенно в суточной дозе 500­–1000 мг. Длительность ПГБ в этой подгруппе достигала 6­–7 дней.

3-я подгруппа — пациенты с головными болями высокой интенсивности. Больные этой подгруппы были полностью прикованы к постели, не пытались встать или поднять голову. Тошнота и рвота были во всех наблюдениях. Интенсивность головной боли по ШВО оценивалась пациентами в 4 балла и по ВАШ в 90–100%. Боли высокой интенсивности были зарегистрированы в 3 (18,75%) случаях. Для лечения потребовалось введение высоких доз ненаркотических анальгетиков, ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол) и проведение массивной гидратационной терапии. Длительность ПГБ в этой подгруппе достигала 10­–14 дней.

Наиболее интенсивными ПГБ страдали женщины в возрастной подгруппе 36–45 лет (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Интенсивность головных болей в группе больных, оперированных в условиях стандартной спинальной анестезии, в зависимости от возраста и пола

Интенсив­ность головных болей Возраст больных, лет
Всего
20-35 36-45 46-55 56-65 > 66
м №1 ж №2 м №3 ж №4 м №5 ж №6 м №8 ж №9 м №10 ж №11
Умеренная 1 - 1 3 - 1 - 1 1 1 9
Средняя - - - 2 - 1 - 1 - - 4
Высокая - 1 - 2 - - - - - - 3
Итого 1 1 1 7* - 2 - 2 1 1 16

Примечание: № — номер группы, сформированной по возрасту и полу.

*p<0,05 при сравнении № 4 с остальными группами.

При проведении люмбальной пункции у больных 1-й группы использовались спинальные иглы со срезом типа Quincke 20G (34%), 22G (33%) и 25G (33%). При анализе диаметра используемых игл нами не было выявлено влияния этого фактора на частоту развития ПГБ (p>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Частота развития постспинальных головных болей у больных,

оперированных в условиях стандартной спинальной анестезии,

в зависимости от диаметра используемых игл

Диаметр пункционных игл Число случаев ПГБ
20G 7 (43,7%)
22G 5 (31,3%)
25G 4 (25,0%)

При проведении стандартной СА использовались три вида МА: 2% водный изобарический раствор лидокаина в дозе 80 мг; 5% водный раствор лидокаина в дозе 100 мг и 0,5% изобарический водный раствор маркаина в дозе 15–17,5 мг. Головные боли были зарегистрированы после применения 5% водного раствора лидокаина у 7 (12,9%) пациентов, 2% водного изобарического раствора лидокаина — в 4 (5,9%) случаях, 0,5% раствора маркаина — в 5 (8,1%) случаях. Постспинальные головные боли чаще встречались у пациентов получавших в качестве анестетика 5% водный раствор лидокаина и 0,5% раствор маркаина, по сравнению с больными, у которых применялся 2% водный изобарический раствор лидокаина, но статистически значимой закономерности отмечено не было (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Интенсивность постспинальных головных болей в группе больных,

оперированных в условиях стандартной спинальной анестезии,

в зависимости от вида используемого местного анестетика

Интенсивность головных болей Вид местного анестетика Всего
2% лидокаин 80 мг 5% лидокаин 100 мг 0,5% маркаин 15–17,5 мг
Умеренная 4 3 2 9
Средняя - 3 1 4
Высокая - 1 2 3
Итого 4 7 5 16

Однако в исследуемой группе выявлена статистически значимая достоверность различий (p<0,05) интенсивности головных болей в зависимости от вида используемого МА. При применении 2% водного изобарического раствора лидокаина интенсивность ПГБ составила 1 балл по ШВО, 5% водного раствора лидокаина — 2±0,2 балла и 0,5% раствора маркаина — 2,4±0,2 балла по ШВО. Таким образом, при использовании в качестве анестетиков 0,5% раствора маркаина и 5% раствора лидокаина развивались более тяжёлые ПГБ, чем при применении 2% водного изобарического раствора лидокаина.

Стандартная СА применялась при проведении 6 типов оперативных вмешательств. После 4 из них (флебэктомии, геморроидэктомии, остеосинтеза костей голени и остеосинтеза лодыжек) больным предлагалась ранняя активизация. После аденомэктомии предстательной железы и однополюсного протезирования тазобедренного сустава пациенты были вынуждены соблюдать постельный режим в течение 3-5 дней. Головные боли были более интенсивными и встречались в 3 раз чаще у больных, не соблюдавших постельный режим после вмешательства по сравнению с пациентами, которым в силу особенностей проведённых им операций (строгое ограничение объёма движения оперированной нижней конечности, наличие системы орошения) предписывался постельный режим.

Из 16 больных, страдавших ПГБ, частые головные боли в анамнезе отмечены у 11 (68,75%) пациентов (p<0,05).

В условиях ПСА выполнялись плановые оперативные вмешательства повышенной травматичности у пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Следует отметить, что больные 2-й группы были в среднем на 10 лет старше, чем пациентов 1-й группы. Такие заболевания как, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда в анамнезе и сахарный диабет, регистрировались практически в два раза чаще, а хронические неспецифические заболевания лёгких — в 4 раза чаще по сравнению с больными первой группой. Кроме того, ПСА использовалась у пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения, тяжёлых черепно-мозговых травм и психическими заболеваниями. Симптоматика пояснично-крестцового радикулита у пациентов 2-й группы встречалась в 1,5 раза чаще, чем в 1-й группе.

Головные боли в группе больных, оперированных в условиях ПСА, развились в 4 (2%) случаях. У всех пациентов ПГБ по своей интенсивности были умеренными, оценивались по ШВО в 1 балл и не требовали специального лечения (внутривенного введения кофеина и ингибиторов протеаз). Всем пациентам этой группы из-за травматичности проводимых операций предписывалось соблюдение постельного режима в течение не менее 3 дней.

Таким образом, количество случаев развития ПГБ у больных, оперированных в условиях ПСА, было в 4 раза меньше, чем у пациентов после стандартной СА (p<0,05). Если ПСА и осложнялась развитием головных болей, то по сравнению с головными болями после стандартной СА они носили значительно менее интенсивный характер и были кратковременными (p<0,05).

В группе пациентов, оперированных в условиях ПСА, было 20 больных с последствиями инсультов и черепно-мозговых травм в анамнезе. У 2 пациентов в анамнезе имела место тяжёлая черепно-мозговая травма, одному из них в прошлом была выполнена трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы. У 18 (90%) больных в анамнезе были ишемические и геморрагические инсульты. Спастическая гемиплегия зарегистрирована у 2 пациентов, вялый гемипарез — у 4 (20%) больных, 12 (60%) пациентов после перенесённых инсультов неврологического дефицита не имели. После проведения ПСА в этой группе пациентов не было зарегистрировано головных болей и случаев ухудшения неврологического статуса, а также развития таких осложнений, как пневмонии, инфаркты миокарда, желудочно-кишечные кровотечения и парезы кишечника.

У 2 пациентов после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты развились повторные нарушения мозгового кровообращения. Следует отметить, что в обоих случаях причиной нарушения мозгового кровообращения были тяжёлые расстройства гемодинамики, обусловленные длительной (более 3 часов) интраоперационной ишемией нижних конечностей.

После проведения ПСГСМ ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано жалоб на головные боли, несмотря на чрезвычайную агрессивность этой процедуры.

Для достижения стандартной СА анестетики вводились в субарахноидальное пространство через пункционную иглу за 3-6 секунд, а во время ПСА первая доза 2% водного изобарического раствора лидокаина вводилась через катетер не менее чем за 12-16 сек (табл. 4).

Скорость введения лидокаина в 2-й группе больных была в 20–30 раз ниже, чем во 1-й (p<0,05).

Полученные данные показывают, что введение МА в субарахноидальное пространство с минимальной скоростью приводит к снижению частоты ПГБ (p<0,05). Значимость скорости увеличения содержания МА в ЦСЖ как причинного фактора ПГБ подтверждается отсутствием головных болей у пациентов с болевыми синдромами. В последнем случае высокая скорость введения фармакологически инертного изотонического раствора натрия хлорида ни в одном из наблюдений не явилась причиной развития ПГБ.

Таблица 4

Скорость введения местного анестетика при применении

различных методик спинальной анестезии

Вид спинальной анестезии Местный анестетик Начальная доза, мг Скорость введения, мг/сек
Стандартная спинальная анестезия 2% лидокаин (№ 1) 80 27
5% лидокаин (№ 2) 100 33
0,5% маркаин (№ 3) 15-17,5 3-5
Продлённая спинальная анестезия 2% лидокаин (№ 4) 31 3*

Примечание: № — номер группы, сформированной в зависимости от вида и скорости интратекально вводимого местного анестетика.

*p<0,05 при сравнении № 4 с № 1 и № 2.

Полученные данные показывают, что введение МА в субарахноидальное пространство с минимальной скоростью приводит к снижению частоты развития ПГБ (p<0,05). Значимость скорости увеличения содержания МА в ЦСЖ как причинного фактора ПГБ подтверждается отсутствием головных болей у пациентов с болевыми синдромами. В последнем случае высокая скорость введения фармакологически инертного изотонического раствора натрия хлорида ни в одном из наблюдений не явилась причиной развития ПГБ.

По нашему мнению, снижение частоты и интенсивности ПГБ после проведения ПСА с минимальной скоростью интратекального введения 2% изобарического раствора лидокаина и отсутствие головных болей после перфузии спинного мозга большими объёмами химически нейтральным изотоническим раствором натрия хлорида во время ПСГСМ, позволяет утверждать, что в основе этиопатогенеза развивающихся после СА головных болей лежит токсическое действие высоких доз одномоментно вводимых высококонцентрированных растворов МА.

Тщательное соблюдение методики проведения СА, использование только изобарических растворов местных анестетиков с минимальной скоростью их интратекального введения, строгое соблюдение больными постельного режима в послеоперационном периоде, отказ от использования спинальной анестезии у молодых пациентов при малотравматичных вмешательствах позволяют избежать развития ПГБ.

ВЫВОДЫ

1. Продлённая спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных доз 2% водного изобарического раствора лидокаина со скоростью не выше 0,9 мг/мин, не является фактором риска развития постспинальных головных болей.

2. Продлённая спинальная анестезия, обеспечиваемая минимальными дозами 2% водного изобарического раствора лидокаина, не повышает риск развития постспинальных головных болей у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и перенесших черепно-мозговую травму.

3. Частота и интенсивность головных болей после спинальной анестезии определяются преимущественно скоростью интратекального введения анестетика, а не диаметром используемых пункционных игл.

4. Увеличение длительности стандартной спинальной анестезии путём повышения концентрации и дозы лидокаина или применения сильнодействующих анестетиков (бупивакаина) существенно повышает частоту развития и интенсивность постспинальных головных болей.

5. Использование спинальной анестезии, достигаемой методом одномоментного введения максимальных доз местных анестетиков у молодых пациентов, особенно женского пола, и ранняя активизация больных увеличивают риск развития постспинальных головных болей.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения продлённой спинальной анестезии целесообразно использовать спинальные иглы калибра 18G. Пункцию субарахноидального пространства следует выполнять в положении больного сидя и не вводить катетер субарахноидально более чем на 2–4 см.

2. Катетеризацию субарахноидального пространства можно считать успешной и безопасной только в случае наличия свободного тока цереброспинальной жидкости из периферического конца катетера.

3. Повторное применение продлённой спинальной анестезии не повышает риск развития постспинальных головных болей, в том числе и у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм и сосудистых поражений головного мозга. На этом основании продлённая спинальная анестезия может применяться у данной категории больных.

4. Нецелесообразно использовать стандартную спинальную анестезию у молодых пациентов при операциях малой травматичности вследствие высокого риска развития головных болей у этой группы больных.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Боровских Н.А. Исследование причин постспинальных головных болей // Н.А. Боровских, С.А. Розенгард, Е.С. Алексеева / Материалы науч.- практ. конф. «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы». — СПб., 2001. — С. 17-18.
  2. Боровских Н.А. Сферы применения продлённой субарахноидальной анестезии в современной анестезиологической практике // Н.А. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005. — С. 57-59.
  3. Боровских Н.А. Исследование факторов риска постспинальных головных болей // Н.А. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч.- практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005. — С. 59-61.
  4. Боровских Н.А. Медикаментозное обеспечение продлённой субарахноидальной анестезии // Н.А. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005. — С. 61-62.
  5. Боровских Н.А. Новая методика катетеризации субарахноидального пространства для проведения продлённой спинальной анестезии // Н.А. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005. — С. 62-64.
  6. Абдулаев М.А. Опыт использования продлённой субарахноидальной анестезии у онкологических больных // М.А. Абдулаев, Н.А. Боровских, С.А. Розенгард, М.Ю. Цикоридзе / Материалы науч.-практ. конф. «Актуальн. вопросы абдоминальной онкологии». — СПб., 2005. — С. 58-59.
  7. Абдулаев М.А. Исследование этиопатогенеза постспинальных головных болей // М.А. Абдулаев, Н.А. Боровских, С.А. Розенгард, М.Ю. Цикоридзе / Материалы науч.-практ. конф. «Современные технологии в хирургии». — СПб., 2006. — С. 3-4.
  8. Боровских Н.А. Факторы риска развития постспинальных головных болей // Н.А. Боровских, С.А. Розенгард / Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. — 2006. – Вып.1. — С. 102-110.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.