Диагностика и лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти
На правах рукописи
ДЗАЦЕЕВА
ДЗЕРАССА ВАЛЕРЬЕВНА
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛИГАМЕНТИТА ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
14.00.27-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Логунов Константин Валерьевич
Официальные оппоненты:
з.д.н. член-корреспондент РАМН
профессор Симбирцев Семен Александрович
доктор медицинских наук профессор Миннуллин Ильдар Пулатович
Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова»
Защита диссертации состоится « » в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015,Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»(191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82)
Автореферат разослан « ».
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент Г.Н.Горбунов
Актуальность темы. Кисть составляет небольшую часть тела: 1% массы и 2% площади, но участвует во всех видах человеческой деятельности больше других органов, поэтому чаще подвергается повреждениям и заболеваниям (Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000г). Повреждения и заболевания кисти занимают одно из ведущих мест в общей структуре поражений опорно-двигательного аппарата и нередко приводят к инвалидизации (Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Усольцева Е.В., 1989). При заболеваниях кисти необходимо не только восстановить анатомическую целостность структур, но, и что очень важно, восстановить функции кисти.
Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев является довольно часто встречающейся патологией кисти. Наблюдается, как правило, у лиц определенных профессий: закройщиц, портных, машинисток, парикмахеров, сапожников и т.д., в связи с чем данную патологию часто относят к болезням, обусловленным условиями труда. Чаще болеют женщины в возрасте 35-65 лет. В Санкт-Петербурге заболеваемость стенозирующим лигаментитом составляет 63,6 на 100 000 населения (Машкара К.И., 1986). Несмотря на широкое распространение, данная патология плохо освещена в литературе, и исследования по этиологии, патогенезу, лечению данной патологии не публикуются (Усольцева Е.В., Машкара К.И.,1986). Число больных ежегодно увеличивается, расширяется круг людей, входящих в группу риска развития данной патологии. Распознается заболевание чаще несвоевременно (обычно на поздних стадиях заболевания). Это побуждает к более глубокому изучению данной проблемы с современных позиций.
До последнего времени существует необходимость поиска новых путей хирургических вмешательств и оптимизации послеоперационного ведения больных с целью сокращения сроков нетрудоспособности и профилактики рецидивов.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных стенозирующим лигаментитом пальцев кисти путем разработки рационального алгоритма диагностики и хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Составить клинико-статистическую характеристику больных с рассматриваемой патологией, прошедших лечение в Центре амбулаторной хирургии Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 37» за 2000-2004 г.г.
2. Выделить клинические варианты течения стенозирующего лигаментита, определить предпосылки развития заболевания и обосновать выбор тактики лечения.
3. Изучить динамику изменения функции кисти до и после проведенного лечения методом количественной оценки функции кисти.
4. Сравнить результаты оперативного лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти различными способами.
5. Разработать алгоритм хирургического лечения и реабилитации больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научная новизна работы. Разработан новый способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти, при котором доступ к кольцевидной связке осуществлялся посредством двух параллельных поперечных разрезов.
Установлено влияние лазеротерапии на исход заболевания. Выявлено, что включение лазеротерапии в ряд реабилитационных мероприятий позволяет улучшить результаты лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти.
Разработан комплексный алгоритм диагностики, выбора способа лечения и реабилитации заболевания, позволяющий повысить эффективность лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти.
Практическая значимость работы. Разработан рациональный алгоритм диагностики, лечения стенозирующего лигаментита и послеоперационной терапии, что позволяет улучшить диагностику, сократить сроки лечения, сроки нетрудоспособности, повысить степень восстановления функции кисти после проведенного лечения.
На основании результатов анализа лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти даны рекомендации для улучшения лечебно-диагностической помощи.
Разработан новый способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти, при использовании которого снижается количество дней нетрудоспособности и частота осложнений и рецидивов заболевания.
Положения, выносимые на защиту.
1. Поперечные разрезы для доступа к кольцевидной связке соответствуют анатомическому положению функциональных складок ладони, дают хороший обзор, менее травматичны, что позволяет радикально удалить измененные ткани и восстановить функцию кисти.
2. Для диагностики и оценки эффективности лечения больных со стенозирующим лигаментитом целесообразно пользоваться предлагаемой методикой оценки функции кисти, так как она позволяет проследить динамику изменений функции до и после лечения (до 3 лет).
3. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий лазеротерапии способствует ускорению репаративных процессов и восстановлению функции кисти у больных, оперированных по поводу стенозирующего лигаментита.
Личное участие автора в проведении исследования. Автором определена основная идея исследования, разработан способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти. Лично автором выполнены 126 оперативных вмешательств, осуществлена диагностика с использованием методики количественной оценки функции кисти 169 пациентам, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и рекомендации для внедрения в практическую деятельность.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на I Съезде Амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, 2004), на ежегодной Научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Актуальные вопросы практической медицины» (Санкт-Петербург, 2005).
Реализация результатов исследования. Выводы и рекомендации по теме диссертации внедрены в практическую работу Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №37», в работу ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Кроме того, научные разработки по теме диссертации использованы в учебном процессе кафедры морской и подводной медицины ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих особенности клиники, диагностики, лечения и реабилитации стенозирующего лигаментита пальцев кисти в современных условиях, в том числе 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК, получен патент на изобретение № 2286740, бюллетень №31 от 10 ноября 2006 года,
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, представляющих обзор литературы, материалы и методы исследования, главы обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 131 работу, из них 49 отечественных и 82 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 5 таблицами и 12 рисунками.
Материал и методы исследования.
Материал исследования. Для решения поставленных задач изучались результаты обследования и лечения 169 больных стенозирующим лигаментитом пальцев кисти, проходивших лечение в Центре амбулаторной хирургии Санкт-Петербургского государственном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 37» в 2000-2004 г.г. Пациенты направлялись в центр амбулаторной хирургии на специализированное лечение врачами-хирургами поликлиник после проведенного им консервативного лечения (122 больных) по месту жительства. 47 человек обратились за медицинской помощью в далеко зашедших стадиях стенозирующего лигаментита и их направляли в центр без предварительного консервативного лечения. По половому признаку отмечалось следующее распределение больных: 20 мужчин (11,83 %) и 149 женщин (88,17 %), что подтверждает большую встречаемость стенозирующего лигаментита у женщин и соответствует данным литературы. Возраст пациентов варьировал от 18 до 75 лет. Преимущественно страдала трудоспособная часть населения в возрасте от 31 до 70 лет. Таких пациентов было 150(88,76%). Лиц моложе 30 лет было – 9(5,32 %), старше 70 лет – 10(5,92%) больных.
Для клинического анализа использовалась анкета, включающая 73 признака и фактора, которым, согласно существующим представлениям, придается значение в возникновении и особенностях эволюции заболевания, характеристики местных изменений, послеоперационного течения, и функционального состояния до и после проведенного лечения в сроки 6, 12 месяцев и 3 года.
Методы обследования больных. При обследовании больных учитывались клинические и рентгенологические данные, использовался метод оценки функции кисти.
При сборе анамнеза уделялось особое внимание причине и механизму возникновения заболевания, длительности и течению болезни, срокам и способам лечения, сопутствующим заболеваниям, особенностям жизнедеятельности больных (профессии, работе, бытовым условиям). Обращали внимание на анамнестическую связь возникновения стенозирующего лигаментита с выполняемой работой.
Осмотр и пальпации кисти включала в себя оценку состояния кожных покровов, подкожной жировой клетчатки, наличие воспалительных явлений и трофических расстройств. Особое внимание обращалось на наличие деформации, контрактур, мозолей.
Для оценки функции кисти, применялись методика количественной оценки функции кисти. Достоинством данной методики является то, что она учитывает основные виды схвата и функциональные позиции, наиболее часто встречающиеся в повседневной жизни или отвечающие различным профессиональным требованиям. Для проведения обследования использовался набор имитаторов, позволивших адекватно выполнить крючкового, цилиндрического, шарового, плоскостного и щипцевого схватов и 5 функциональных позиций. Данная методика позволяет количественно оценить функцию кисти до и после проведенного лечения, своевременно назначить реабилитационные процедуры, провести экспертную оценку результатов лечения с заключением о трудоспособности, что приобретает особое значение в условиях становления современного здравоохранения (Титаренко И.В.2002).
Общие принципы лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти.
Все 169 пациентов получили оперативное лечение. В зависимости от способа оперативного вмешательства все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 24 пациента, которые были оперированы ранее разработанными способами (5 пациентам производился – Г-образный разрез и 19- продольный разрез). Во вторую группу вошли 145 пациентов, которым операцию проводили разработанным способом. Общим в лечении всех групп больных с рассматриваемой патологией были: вид и характер обезболивания, способы остановки кровотечения и методы реабилитации (криотерапия, лазеротерапия, лечебная физкультура).
Все операции производились под местной инфильтрационной анестезией раствором лидокаина 0,5%.
Для обескровливания кисти использовался эластичный резиновый жгут, наложенный на среднюю треть предплечья поднятой руки.
Иммобилизация применялась у первой группы пациентов, а у второй группы не применялась, что позволяло начинать реабилитационные мероприятия на ранних этапах послеоперационного периода.
В течение 1-3 суток после операции применялась локальная гипотермия с дозированной компрессией раны, которая осуществлялась фиксацией к ладонной поверхности кисти емкостью со льдом на 30 минут 4-5 раз в сутки. В послеоперационном периоде пациентам проводились лечебная физкультура, лазеротерапия в инфракрасном спектре. После снятия швов и выписки больного, пациентам рекомендовали массаж шейного отдела позвоночника и массаж кисти.
Реабилитация больных. В послеоперационном периоде с целью снятия отека, для обезболивания и профилактики воспалительных явлений, а также ускорения регенеративных процессов и формирования эластичных послеоперационных рубцов у большинства больных применялась локальная лазеротерапия. Для этого использовался инфракрасный световой терапевтический аппарат «Аист» с длиной волны излучения монохроматического некогерентного инфракрасного света 870 нм, средняя мощность до 100 мВт, плотность мощности 12 мВт/см; и красного света длина волны 0,65, средняя мощность до 40 мВт, плотность мощности до 5 мВт/см. Облучение послеоперационных ран производилось на вторые сутки после операции с ладонной или тыльной поверхности на расстоянии 5-15 см экспозицией до 15 минут. Процедура выполнялась на протяжении 10 дней, что позволяло снизить сроки нетрудоспособности и ускорить сроки заживления ран и снятия швов. Рубцы, которые образовывались, были эластичные и тонкие (не гипертрофические). Помимо местного воздействия, паравертебрально на стороне поражения C5-C6-С7-Th1 проводилось облучение данных зон 4 дня с мощностью излучения 100% и следующие 4 дня с мощностью излучения 50%. Восстановление функции кисти у больных, подвергшихся операции лигаментотомии осуществлялось посредством лечебной физкультуры. В раннем послеоперационном периоде лечебная физкультура была направлена на восстановление мышечной силы и координации движений.
Методы статистической обработки данных. Для статистической обработки результатов исследований использовались возможности программы STATISTICA 6,0. Применялись: факторный анализ, ANOVA – дисперсионный анализ, общая линейная модель; F-критерий Фишера (равенство дисперсий), T- критерий Стъюдента (равенство средних) и критерий Манна-Уитни (M-U), критерий Хи-квадрат, точные критерии Фишера, пошаговый регрессионный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В настоящем исследовании проанализирован опыт лечения 169 пациентов со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти. В нем обобщены результаты лечения больных, находившихся на лечении в Центре амбулаторной хирургии кисти с 2000 по 2004 г.г. Частота поражений сегментов в нашем исследовании составила: I палец был поражен в 84(51,53 %) случаях, III - 36(22,09 %), IV 29(17,79 %), II - 36(22,09 %) и V палец - 5(3,07 %) случаях. Из общего числа больных в течение первого года с момента возникновения заболевания за медицинской помощью обратились 119 человек, в период от 1-2 лет - 31 человек, от 2-3 лет – 9 человек, от 3-5 лет – 6 человек, от 5-10 лет - 1 человек, более 10 лет – ни одного пациента. Средняя длительность заболевания составила 15 месяцев. Используя методику количественной оценки функции кисти были получены следующие результаты: при поражении I пальца количество выполняемых схватов составило при второй степени заболевания – 16 схватов при третьей- 10 схватов; при поражении II пальца- 16 и 15 схватов соответственно; при поражении III пальца -17 и 11 схватов; при IV пальце- 18 и 12; и при V пальце- 22 и 21 схват соответственно. При увеличении степени заболевания количество выполняемых схватов и функциональных позиций уменьшается и процент функции кисти снижается.
С учетом эволюции данного заболевания было выделено три степени тяжести патологического процесса в зависимости от выраженности болевого синдрома и ограничения функции кисти.
Для I степени было характерно наличие боли при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища, над пястно-фаланговым суставом и периодическое затруднение полного сгибания или разгибания пальца.
Второй степени заболевания свойственно частое «защелкивание» пальца, устраняемое с трудом и болью, после чего восстанавливалась функция пальца до очередного «защелкивания».
При Ш степени болевой синдром был постоянным, определялась стойкая сгибательная или разгибательная контрактура пальца.
С учетом степени тяжести у 39 больных была диагностирована II степень заболевания и у 130- III степень заболевания. I степень заболевания не была выявлена ни у одного пациента. Тяжесть заболевания пропорциональна длительности заболевания. Так, в число больных с длительностью патологического процесса 5-10 лет не вошел ни один пациент с II степенью, тогда как у больных с III степенью тяжести такая продолжительность регистрировалась в 1,54 % случаев. Количество больных с III степенью тяжести при длительности патологического процесса более 1 года гораздо больше, чем с длительностью до 1 года (50 и 80), и обратная ситуация у больных со II степенью заболевания (22 и 17). Степень заболевания связана с длительностью заболевания. При II степени средняя длительность заболевания составила 2,66± 0,1 и 3,09±0,1 при III степени р=0,01 по M-U (использовались логарифмические показатели). Наличие постоянной травмы кисти значимо влияет на длительность заболевания 3,14±0,1 и 2,83±0,1 p<0,001 по M-U.
У женщин значимо выше длительность заболевания по сравнению с мужчинами (3,12±0,1 и 2,53±0,2 p<0,001 по M-U).Это связано с тем, что данный патологический процесс часто принимается врачами общего профиля как симптомы других болезней. Наличие постоянных болей значимо влияет на длительность заболевания 3,15± 0,1 и 2,68± 0,1 при наличии болей после физической нагрузки и срок обращения к врачу 2,60± 0,1 и 2,15± 0,1 p<0,001 по M-U. Из полученных данных следует, что пациенты обращаются за квалифицированной помощью, когда заболевание часто осложняется и в уже далеко зашедших фазах.
У 77 больных в анамнезе отмечалась профессиональная травматизация пальцев кисти. Профессиональный фактор (отягощенный анамнез) значимо связан с количеством дней нетрудоспособности 15,87± 0,21 и 14,33 ±0,30 при отсутствии его p<0,001 по M-U, длительностью заболевания 3,14± 0,06 и 2,83± 0,08 p<0,001 по M-U (рис. 1). Соответственно, профессиональный фактор влияет не только на возникновение заболевания, но также увеличивает длительность заболевания и количество дней нетрудоспособности.
Применение блокад с гормонами в предшествующей консервативной терапии значимо связано с длительностью заболевания 3,28 ±0,1 и 2,82± 0,1 при отсутствии терапии p<0,001 по M-U.Инъекции кортикостероидов увеличивают длительность заболевания, поэтому применение данного вида лечения нецелесообразно.
Всем пациентам выполнялось оперативное лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти, так как у изучаемой группы больных была установлена II и III степени болезни, когда уже имеют место функциональные изменения и консервативная терапия нецелесообразна.
24 пациента были оперированы ранее разработанными способами (5 пациентам производился – Г-образный разрез и 19- продольный разрез). Данными способами оперативное вмешательство проводилось в 2000 и 2001 годах. Пациентам проводилась открытая лигаментотомия. Продольным или Г- образным разрезом длиной 2- 2,5 см над дистальной кожной бороздой до основания пальца послойно обнажалась кольцевидная часть сухожильного влагалища, которая была утолщена, плотная на ощупь, интимно спаянная с периартикулярными тканями. Кольцевидная связка рассекалась по боковой поверхности, уплотненная ее часть иссекалась. После выполнения лигаментотомии убеждались в свободном скольжении сухожилия. Операция заканчивалась наложением швов на рану и фиксацией кисти гипсовой лонгетой или ортезом на 10 дней. Швы снимали на 12- 14 день после операции. В обоих случаях в послеоперационном периоде пациентам применялась иммобилизация. При оперативном вмешательстве путем использования продольного доступа к кольцевидной связке в 7(36,8%) случаях возникала гипертрофия послеоперационного рубца, в 6(31,6%) случаях в послеоперационном периоде возникала тугоподвижность из-за отека мягких тканей. При операции с использованием Г-образного доступа в 3(60%) случаях в послеоперационном периоде возникал неврит.
0- профессионального фактора нет
1-профессиональный фактор присутствует
Рис. 1. Диаграмма зависимости сроков нетрудоспособности от профессионального фактора
Так как пациенты поступали на лечение в поздних стадиях, когда к основному заболеванию присоединялся теносиновит сгибателей, то нами был разработан и применен следующий способ лечения стенозирующего лигаментита. Хирургическое лечение пациентов со стенозирующим лигаментитом II-V пальцев кисти проводилось по этой методике.
Под местной анестезией производили два параллельных поперечных разреза, первый по ладонно-пальцевой борозде и второй параллельно дистальной поперечной складке ладони длиной 15-20 мм, обнажалась утолщенную кольцевидную связку. Под нее проводился желобоватый зонд, и иссекалась склерозированная утолщенная часть кольцевидной связки. Далее проверялось восстановление скольжения сухожилия. С помощью второго разреза иссекалась гипертрофированную часть сухожильных влагалищ сгибателей, проверялось скольжение сухожилия. Гемостаз, шов послеоперационной раны, повязка. Швы снимали на 12 день. Рекомендовалась криотерапия, прием анальгетиков. На следующий день производилась смена повязки, оценивалась чувствительность пальца, его подвижность, назначалась лазеротерапия, лечебная физкультура. Далее по мере необходимости проводились перевязки. Единственным различием при стенозирующем лигаментите I пальца являлось то, что разрез производился по оппозиционной борозде. Иммобилизация в послеоперационном периоде не применялась, что позволяло начинать раннюю активацию кисти и мероприятия по восстановлению нормального ее функционирования. 145 пациентов были прооперированы данным способом с 2000 по 2005 годы. Из общего количества больных, оперированных разработанным способом, у 10 человек была диагностирована тугоподвижность сочленений кисти, что не требовало повторных хирургических вмешательств и быстро устранялось локальной криотерапией и лазеротерапией.
За счет выполнения доступа к кольцевидной связке через разрезы, идущие по функциональным складкам ладони предотвращалось образование рубцовой контрактуры, неврита. Выполняемые разрезы являются физиологичными, так как идут по линиям естественных складок, они дают хороший обзор операционного поля и обеспечивают иссечение измененной части кольцевидной связки и радикальное удаление склерозированных тканей, тем самым устраняя теносиновит и полностью восстанавливая скольжение сухожилия. На местах разрезов возникают тонкие нежные рубцы. Результаты лечения стенозирующего лигаментита различными способами приведены в таблице 1.
Полученные данные позволяют сформулировать преимущества нового вида лечения:
1) выполняемые разрезы совпадают с естественными складками ладони;
2) во время операции разработанным способом из двух параллельных разрезов обзор операционного поля наиболее оптимален;
3) с помощью двух доступов радикально устраняется патологический процесс;
4) во время операции устраняется теносиновит и полностью восстанавливается скольжение сухожилия;
5) после операции возникает тонкий нежный рубец, что не может приводить к развитию рубцовой контрактуры;
6) в иммобилизации нет необходимости, что позволяет начинать раннюю активацию кисти;
7) данный способ лечения прост в применении и не требует дополнительного оборудования и инструментария.
Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий положительно влияет на количестве дней нетрудоспособности:
а) массаж 15,24±0,19 и 17,29± 0,49 при отсутствии его применения;
б) ФТЛ 15,20±0,20 и 16,14±0,40;
в) лазеротерапия 14,52±0,22 и 16,94± 0,19;
г) отсутствие иммобилизации 15,01±0,19 и 17,96 ±0,20 p<0,001 по M-U.
На количество дней нетрудоспособности значимо влияние лазеротерапии (уменьшает сроки), иммобилизации (увеличивает сроки), ФТЛ (уменьшает), неврит (увеличивает), онемение пальцев (увеличивает). Множественный коэффициент корреляции данных составил R=0,64.
Включение в ряд послеоперационных мероприятий лазеротерапии и отсутствие иммобилизации положительно сказывается на итогах лечения. Таким образом, при применении в послеоперационном лечении лазеротерапии, количество дней нетрудоспособности и сроки снятия швов уменьшаются, отсутствие иммобилизации также оказывает положительное влияние на итоговые показатели лечения. Наличие отека кисти, онемение пальцев, возникновение в послеоперационном периоде неврита (возникал при Г-образном доступе к кольцевидной связке), отрицательно влияют на исход лечения и восстановление кисти. Применение физиотерапии сокращает количество дней нетрудоспособности.
Таблица 1
Результаты хирургического лечения пациентов со стенозирующим лигаментитом разными способами.
| Способ операции | Продольный разрез | Разработанный способ |
| Количество больных | 23 чел. | 146 |
| Количество дней до снятия швов | 13,5±0, 1 | 10,7±0,01 |
| Сроки нетрудоспособности | 17,9±0,2 | 15,1±0,2 |
| Восстановление функции через 0,5 года | 97,8 ±0,6 | 99,7±0,2 |
| Через 1 год | 97,9±0,6 | 99,8±0,2 |
| Через 3 года | 94,9±0,7 | 99,7±0,2 |
| Осложнения | 7(36,8%) гипертрофия послеоперационного рубца; 3(60%) неврит | 10(6,9%) тугоподвижность сочленений |
Для определения влияния лазеротерапии и иммобилизации на итоги лечения все исследуемые больные были разделены на 3 группы по структуре лечения. Затем определили влияние типа лечения на исход заболевания.
Группы больных:
0 группа – нет иммобилизации и нет лазеротерапии (применялась при предлагаемом способе лечения)- 39 человек;
1 группа – есть иммобилизация, нет лазеротерапии (продольный разрез)- 23 человека;
2 группа – нет иммобилизации, есть лазеротерапия (предлагаемый способ лечения)- 107 человек.
Результаты выявили следующее (рис. 2):
Рис. 2. Двумерная диаграмма зависимости количества дней до снятия швов от
возраста в группах, отличающихся по типу операции и лазеротерапии
Среднее количество дней нетрудоспособности составило:
0 группа – 13,6±0,2;
1 группа – 18,0±0,2;
2 группа – 14,5±0,2 р<106 по M-U.
Результаты проведенного обследования и лечения больных позволяют сделать вывод, что применение нового способа оперативного лечения стенозирующего лигаментита и использование в послеоперационном лечении лазеротерапии благоприятно влияют на сроки заживления ран и восстановление функции кисти.
Полученные в результате исследования данные позволили сформулировать алгоритм диагностики и лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти,
применение которого позволяет радикально устранить патологические изменения данной патологии и является профилактикой развития рецидива заболевания.
Алгоритм диагностики и комплексного лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти.
Диагностика стенозирующего лигаментита
При обращении пациента отмечают:
- жалобы;
- локализацию поражения;
- длительность заболевания;
- профессию;
- травматизацию кисти (ее продолжительность и периодичность);
- срок обращения к врачу с момента возникновения заболевания;
- предшествующее лечение;
- сопутствующую патологию;
- наличие эндокринных заболеваний.
При объективном осмотре обращают внимание на:
- наличие симптома щелканья, соскальзывания, «пружины» пальца;
- ограничение объема движений;
- отек кисти;
- симметричность патологического процесса;
- наличие парестезий;
- наличие контрактуры;
- функциональные изменения кисти по методике оценки функции кисти;
- определяются показания к оперативному лечению.
Лечение стенозирующего лигаментита
- операция разработанным способом;
- иммобилизация не требуется;
- ранняя активация кисти;
- включение в комплекс реабилитационных мероприятий лазеротерапии.
После проведенного лечения следует проводить исследование изменений функции кисти после снятия швов, через 6 месяцев, 1 год и 3 года после операции (так как именно в эти сроки возникает рецидив заболевания).
Применение данного алгоритма позволяет проводить радикальное лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти и предотвращает развитие рецидива заболевания.
ВЫВОДЫ.
1. Консервативная терапия при стенозирующем лигаментите пальцев кисти не позволяет достичь полного излечения больного. Единственным способом радикального лечения подобных больных является хирургический.
2. Пациенты со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти, как правило, направляются на лечение при II и III степенях болезни, когда единственным способом лечения остается оперативное вмешательство в связи с несовершенством способов диагностики и лечения.
3. С диагностической точки зрения при обследовании больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти целесообразно использование методики оценки функции кисти, включающей выполнение схватов и функциональных позиций, наиболее часто встречающихся в повседневной жизни или отвечающих различным профессиональным требованиям.
4. Предложенный способ оперативного лечения, включающий доступ к кольцевидной связке из двух параллельных разрезов, выполняемых по естественным складкам ладони, позволяет существенно оптимизировать условия выполнения операции, получить более благоприятные функциональные и косметические результаты, а также улучшить результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
5. Сформулированный алгоритм диагностики и лечения стенозирующего лигаментита, основанный на выборе способа оперативного лечения в зависимости от симптоматики, объективного осмотра и степени функциональных нарушений кисти оптимален для своевременной диагностики и направления пациентов на оперативное лечение.
6. Включение лазеротерапии в комплекс реабилитационных мероприятий положительно влияет на сроки заживления ран и восстановление функции кисти.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью оптимизации результатов хирургического лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти рекомендуется выполнение оперативных вмешательств на ранних сроках развития болезни.
2. Целесообразно оценивать функциональное состояние кисти по выполнению схватов и функциональных позиций, наиболее часто встречающихся в повседневной жизни или отвечающих различным профессиональным требованиям.
3. При хирургическом лечении больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти операционный доступ следует осуществлять из двух параллельных разрезов, обеспечивающих радикальное иссечение склерозированных тканей и восстановление ранее утраченной функции сегментов кисти.
4. В комплексе реабилитационных мероприятий рекомендуется использовать лазеротерапию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Дзацеева Д.В. Лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти / Д.В.Дзацеева // Матер. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб., 2004. - С.173.
2. Титаренко И.В. Особенности лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти / И.В. Титаренко, Д.В. Дзацеева // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2004. - №4(16). - С. 205-206.
3. Дзацеева Д.В. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти / Д.В. Дзацеева // Матер. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб., 2005. - С. 202-204.
4. Дзацеева Д.В. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти/ Д.В. Дзацеева, Титаренко И.В. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2005.-Т.164, № 6.- С.82-84.
5. Дзацеева Д.В. Новые технологии восстановительного амбулаторного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кисти с использованием фототерапии / Д.В. Дзацеева //Матер. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб., 2006. - С.88-89.
6. Дзацеева Д.В. Лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти / Д.В. Дзацеева // Матер. конф., посвящ. 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - СПб,-2006.-С. 64-65.
7. Дзацеева Д.В. Применение фототерапии при восстановительном амбулаторном лечении пациентов дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кисти / Д.В. Дзацеева, И.В. Титаренко, А.Б. Смирнов // Матер. конф., посвящ. 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - СПб,-2006.-С. 65-66.
8. Пат. 2286740 RU, C1. Способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти/ Д.В. Дзацеева, И.В. Титаренко (RU). – 2005122092/14; 12.07.2005: Заявлено 12.07.2005, Опубл. 10.11.2006, Бюл. № 31, Приоритет 12.07.2005.- 3 с.
