Особенности иммунного статуса женщин в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом и фиброзно-кистозной болезнью молочных желез, применяющих заместительную гормональную терапию

На правах рукописи

ГОЛОВКИНА Ольга Александровна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, ПРИМЕНЯЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ГОРМОНАЛЬНУЮ

ТЕРАПИЮ

14.01.01 – акушерство и гинекология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иваново 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Н а у ч н ы е р у к о в о д и т е л и:

доктор медицинских наук, профессор Богатова Ирина Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н е н т ы:

доктор медицинских наук Лапочкина Нина Павловна

(ГОУ ВПО «Ивановская государственная

медицинская академия Росздрава»)

доктор медицинских наук, профессор Боровкова Людмила Васильевна

(ГОУ ВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия Росздрава»)

В е д у щ а я о р г а н и з а ц и я:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___»______________2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «____»__________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Панова И.А.

Актуальность исследования.

В последние годы отмечается неуклонный рост доброкачественной патологии молочных желез, которая встречается более чем у 60% женщин старше 40 лет (Манухин И.Б., 2003; Рожкова Н.И., Меских Е.В., 2007). При этом наиболее распространенным заболеванием является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, увеличивающая риск развития рака молочной железы в 3-5 раз (Давыдов М.И., Летягин В.П., 2007; Высоцкая И.В, 2009).

По данным ряда авторов, иммунный статус женщин с фиброзно-кистозной мастопатией характеризуется снижением в периферической крови уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов, повышением содержания В-лимфоцитов, естественных киллерных клеток и иммуноглобулинов класса A, G, M (Наумкина Н.Г., 1999; Kumar R. еt al., 2000; Dewan M.Z., 2009). Однако другие исследователи отмечают снижение содержания IgG и изменение соотношения CD4+ и CD8+ клеток в сторону снижения первых и повышения вторых (Хайленко В.А. и др., 1999; Болиева Л.З. и др., 2004).

Выраженные изменения в эндокринной, иммунной системе, наблюдаемые у женщин в климактерическом периоде, оказывают значительное влияние на молочные железы, особенно при наличии мастопатии. (Давыдов А.И., Буданов П.В., 2006). По данным разных исследователей, в постменопаузальном периоде отмечается как снижение содержания В-лимфоцитов и Т-хелперов (Kvashenko V.P. et al., 2004), так и усиление дифференцировки и активации Т- и В-лимфоцитов (Kouro T. et al., 2001; Pfeilschifter J. et al., 2005), а также повышение уровня провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и TNF- (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001; Herrington D. et al., 2001).

Высокая частота развития климактерического синдрома у женщин в постменопаузальном периоде обосновывает необходимость применения препаратов заместительной гормональной терапии, при назначении которых необходимо учитывать возможность пролиферативного воздействия на ткани молочных желез и опосредованное влияние на иммунную систему (Серов В.Н., 2004; Jick S.S., Hagberg K.W. et al., 2009).

Представляется актуальным поиск новых иммунологических факторов, принимающих участие в формировании патологии молочных желез у женщин в постменопаузальном периоде, и изучение влияние препаратов ЗГТ на иммунную систему женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом.

Цель исследования:

Установить особенности фенотипа иммунокомпетентных клеток периферической крови и продукции ими цитокинов типа у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе, а также оценить влияние эстроген-гестагенных препаратов на исследуемые параметры, на основании чего разработать способ прогнозирования осложнений заместительной гормональной терапии у этой категории пациенток.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную клиническую характеристику женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом и пациенток с неосложненным течением постменопаузы, а также женщин фертильного возраста.

2. Определить особенности фенотипа иммунокомпетентных клеток периферической крови и особенности системной продукции цитокинов типа у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом, пациенток с неосложненным течением постменопаузы и женщин фертильного возраста.

3. Оценить влияние препаратов Климодиен и Фемостон 1/5 на иммунологические параметры женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом.

4. Разработать способ прогнозирования осложнений у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе, применяющих заместительную гормональную терапию.

Научная новизна исследования:

1. Выявлено, что фиброзно-кистозная мастопатия у женщин в постменопаузе, независимо от наличия климактерического синдрома, ассоциируется с более высоким, чем у пациенток без патологии молочных желез, уровнем в крови моноцитов, внутриклеточно синтезирующих IL-6, а при сочетании с климактерическим синдромом – и с более высоким содержанием сывороточного IL-6.

2. Установлены особенности иммунного статуса женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в зависимости от периода жизни и наличия климактерического синдрома: постменопауза с климактерическим синдромом по сравнению с фертильным возрастом характеризуется активацией Т- и В- клеточного звеньев иммунитета, неосложненное течение постменопаузы – увеличенным содержанием в крови В-1 лимфоцитов, сниженным уровнем активированных В-лимфоцитов и моноцитов.

3. Выявлено, что Климодиен и Фемостон 1/5 обладают сходным действием на иммунную систему пациенток с климактерическим синдромом в постменопаузе: у женщин с ФКМ оба препарата снижают уровень активированных моноцитов в периферической крови, у женщин без патологии молочных желез – увеличивают содержание лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6. В то же время, установлены различия в действии препаратов на иммунный статус пациенток с ФКМ в постменопаузе: Климодиен снижает сывороточное содержание ЦИК, Фемостон 1/5 – уровень активированных лимфоцитов и В-клеток, а также моноцитов, внутриклеточно продуцирующих цитокины типа.

4. Впервые установлено, что уровень периферических лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6, равный или превышающий 6,9%, позволяет прогнозировать осложнения заместительной гормональной терапии в виде мастодинии и /или масталгии у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузе.

Практическая значимость исследования:

Разработан способ прогнозирования осложнений у женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом на фоне заместительной гормональной терапии.

Выявлены особенности влияния препаратов Климодиен и Фемостон 1/5 на иммунный статус и артериальное давление женщин с ФКМ в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом, что может использоваться для выбора гормональной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие фиброзно-кистозной мастопатии у женщин в постменопаузе с климактерическим синдромом сочетается с увеличением продукции моноцитами провоспалительного цитокина IL-6.

2. Применение препаратов Климодиен и Фемостон 1/5 у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе приводит к снижению активации моноцитов, только Фемостон 1/5 способствует снижению внутриклеточного синтеза моноцитами цитокинов II типа.

3. Повышение в периферической крови уровня лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6, до 6,9% и более, может служить прогностическим критерием развития осложнений в виде мастодинии и /или масталгии у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе на фоне заместительной гормональной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный «Способ прогнозирования развития осложнений у женщин с климактерическим синдромом и мастопатией, применяющих заместительную гормональную терапию» (приоритетная справка на изобретение № 2010120336 от 21.05.2010 г.), используется в работе Центра планирования семьи и репродукции Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии, медицинской генетики ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (г. Москва, 29 марта – 2 апреля 2010 г.), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г. Судак, 12 – 14 мая 2010г.).

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 – в журнале, рекомендованном ВАК. Получена приоритетная справка на изобретение № 2010120336 от 21.05.2010 г.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 144 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 89 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе Центра планирования семьи и репродукции и лаборатории клинической иммунологии Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Всего обследовано 90 женщин: 44 – с диффузной ФКМ и 46 – без патологии молочных желез, разделенных на группы:

Основная группа – 40 женщин с климактерическим синдромом I-II степени тяжести в постменопаузе, составивших две подгруппы в зависимости от приема Климодиена или Фемостона 1/5. Назначение препаратов осуществлялось рандомизированным методом, пациентки обследовались дважды: до и после 6 месяцев гормональной терапии.

Группа сравнения – 20 женщин с неосложненным течением постменопаузального периода; контрольная группа – 30 женщин фертильного возраста с регулярным менструальным циклом. Эти пациентки обследовались однократно – при обращении.

На всех женщин оформлялась разработанная нами «Клиническая карта пациентки». Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась в соответствии с менопаузальным модифицированным индексом Куппермана (Уварова Е.В., 1987).

Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь.

Обследование женщин было комплексным и включало: клинико-лабораторные, инструментальные, иммунологические и статистические методы исследования. Ультразвуковое исследование гениталий и молочных желез проводили всем пациенткам по общепринятой методике на аппарате «Aloka prosound SSD-3500 SX» производства Япония, с помощью электронного конвексного абдоминального и микроконвексного внутриполостного датчиков (UST – 9123 2,5-6,0 МГц; UST – 9124 3,8-7,5 МГц) и электронного линейного датчика (UST – 5542 7,5-13,0 МГц). Рентгеновскую маммографию пациенткам постменопаузального периода проводили в двух стандартных проекциях на аппарате «Маммо–МТ» производства «Медицинские технологии ЛТД», Москва. При оценке маммограмм определялась рентгенологическая плотность молочных желез по классификации J.N. Wolfe (1976).

Иммунологические методы: поверхностный фенотип иммунокомпетентных клеток и внутриклеточную экспрессию ими цитокинов определяли с помощью моноклональных антител, конъюгированных с FITC – HLA-DR, CD5, CD20, CD25, CD4 и конъюгированных с PE – CD3, CD20, CD38, IL-6, IL-4 методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA).

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, A, M проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Manchini G., 1965; Фримель Г., 1987), определение концентрации ЦИК – методом осаждения в полиэтиленгликоле (Фримель Г., 1987). Определение концентрации IL-6 в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА с помощью коммерческих тест-систем производства «Bender MedSystems» (Австрия). Измерение проводили на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland). Расчет концентрации производился в пкг/мл (Лолор Г., Фишер Т. и др., 2000). Чувствительность тест-системы составляла 0,92 пкг/мл.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных компьютерных программ статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией и женщин без патологии молочных желез в обследованных группах достоверно не различался между собой. Мы не обнаружили зависимости между развитием ФКМ и местом проживания, социальным статусом, семейным положением у обследованных женщин.

У женщин с ФКМ и неосложненным течением постменопаузального периода средний возраст наступления менопаузы составил 51,5±1,1 года, что выше, чем у аналогичных пациенток без патологии молочных желез (48,4±0,9 года, p<0,05). Более позднее наступление менопаузы считается одним из факторов риска, провоцирующих дисгормональную гиперплазию молочных желез (Чистяков С.С., 2006; Овсянникова Т.В., 2006).

В анамнезе у женщин с ФКМ и климактерическим синдромом чаще, чем у аналогичных пациенток без патологии молочных желез, была диагностирована гиперменорея (33% и 6% соответственно) и эктопия шейки матки (71% и 37,5% соответственно), p<0,05 в обоих случаях. Обильные менструации обусловлены нарушениями ритмической секреции гормонов яичников (Кулаков В.И., 2002), что может приводить к развитию патологии молочных желез (Dupont W.D., 1998; Ильин А.Б. и др., 2000). Одной из причин возникновения эктопии шейки матки считается гиперэстрогения, которая является также важным фактором риска развития фиброзно-кистозной мастопатии (Рудакова Е.Б., 2004; Андреева Е.Н., 2006).

У женщин фертильного возраста с ФКМ чаще, чем у пациенток этой возрастной группы без патологии молочных желез, наблюдался в анамнезе острый или хронический сальпингоофорит (60% и 15% соответственно, p<0,05). Эта патология может способствовать развитию фиброзно-кистозной мастопатии за счет нарушения функций эндокринной и иммунной систем (Сметник В.П., 2003; Хурасев Б.Ф., 2001).)

Нами не выявлено достоверных различий между возрастом начала половой жизни, репродуктивным и контрацептивным анамнезом, средней толщиной эндометрия у женщин с ФКМ и женщин без патологии молочных желез.

В структуре патологии молочных желез как у женщин с климактерическим синдромом, так и пациенток с неосложненным течением постменопаузы наиболее часто диагностировалась ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента (58% и 60% соответственно) и смешанная форма ДФКМ (34% и 30% соответственно); реже отмечалась ДФКМ с преобладанием кистозного компонента (8% и 10% соответственно), p>0,05 во всех случаях. У пациенток фертильного возраста наиболее частой патологией была ДФКМ с преобладанием кистозного компонента (40% женщин), в равном проценте случаев (по 30%) диагностированы ДФКМ с преобладанием железистого компонента и смешанная форма ДФКМ, что связано с возрастными особенностями соотношения соединительнотканно-железистого комплекса и жировой ткани молочных желез (Рожкова Н.И., 2007).

При оценке рентгенограмм молочных желез у пациенток постменопаузального периода с диффузной ФКМ отмечена достоверно более высокая, чем у женщин без патологии молочных желез, маммографическая плотность. При этом преобладала умеренная (P1) и высокая (P2) маммографическая плотность: у женщин с климактерическим синдромом – 62,5% и 37,5% соответственно, у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода – 60% и 40% соответственно. Тогда как у всех пациенток без патологии молочных желез наблюдалась низкая (N1) маммографическая плотность (p<0,01 во всех случаях). Повышение маммографической плотности считается важным фактором риска развития рака молочной железы, особенно на фоне длительного применения ЗГТ (Сметник В.П., 2002; Chlebowski R. et al., 2003; Корженкова Г.П., 2006).

Мы не выявили связи между развитием ФКМ и индексом массы тела, а также экстрагенитальной патологией у обследованных женщин.

По данным Сметник В.П. (2001), у 49,3% женщин выявляется легкая степень тяжести климактерического синдрома, у 50,7% – средняя степень тяжести. В нашем исследовании легкая и средняя степени тяжести КС отмечались соответственно у 55% и 45% женщин. Зависимости между степенью тяжести КС и частотой развития ФКМ не установлено.

Для выявления особенностей иммунного статуса при развитии фиброзно-кистозной мастопатии мы провели сравнительный анализ показателей пациенток с ФКМ и женщин без патологии молочных желез в зависимости от периода жизни и наличия климактерического синдрома.

Развитие ФКМ у женщин с климактерическим синдромом по сравнению с аналогичными показателями пациенток без патологии молочных желез ассоциировалось с повышенным содержанием CD3+HLA-DR+ лимфоцитов: 6,57±0,54% и 4,94±0,46% соответственно (p<0,05); сывороточного IL-6 (1,03±0,28% и 0,41±0,1% соответственно, p<0,05) и моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6 (45,36±2,23% и 36,62±1,5% соответственно, p<0,001).

Иммунный статус женщин с ФКМ и неосложненным течением постменопаузы по сравнению с аналогичными показателями женщин без патологии молочных желез отличался сниженным содержанием периферических CD20+HLA-DR+ лимфоцитов (0,88±0,21% и 1,91±0,36% соответственно, p<0,05) и повышенным количеством моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6 (45,36±2,23% и 36,62±1,5% соответственно, p<0,05).

Наличие ФКМ у женщин фертильного возраста по сравнению с женщинами этой возрастной группы без патологии молочных желез сочеталось с более низким уровнем HLA-DR+ лимфоцитов (8,79±0,78% и 11,79±0,64% соответственно, p<0,01) и периферических В-лимфоцитов (CD20+): 6,63±0,52% и 8,56±0,68% соответственно (p<0,04).

Таким образом, у женщин с ФКМ отмечалось угнетение В-клеточного звена иммунитета, что согласуется с результатами ряда исследований, в которых наблюдалось снижение числа В-лимфоцитов по мере развития пролиферации и дисплазии на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез (Аутеншлюс А.И., Лыков А.П. и др., 2008). Развитие ФКМ у женщин в постменопаузе, независимо от наличия КС, сочеталось с повышенным уровнем моноцитов, внутриклеточно синтезирующих IL-6. Известно, что IL-6 может стимулировать локальный синтез эстрогенов за счет активации фермента ароматазы, участвующего в преобразовании андростендиона в эстрон и провоцировать пролиферативные изменения в тканях молочных желез (Purohit A., Newman S.P. et al., 2002; Ghilchik M.W. et al., 2007).

Чтобы доказать специфичность выявленных изменений для ФКМ и установить возможное влияние на иммунный статус периода жизни или климактерического синдрома, мы провели сравнительный анализ изучаемых показателей у женщин с климактерическим синдромом, пациенток с неосложненным течением постменопаузы и женщин фертильного возраста.

Независимо от наличия ФКМ, у пациенток с климактерическим синдромом в отличие от показателей женщин с неосложненным течением постменопаузы в периферической крови отмечалось повышенное содержание CD20+HLA-DR+ лимфоцитов (4,50±0,56% и 1,51±0,27% соответственно, p<0,001) и сниженное – CD20+CD5+ лимфоцитов (3,08 ±0,34% и 5,55 ±0,78% соответственно, p<0,001). У женщин с ФКМ и климактерическим синдромом в отличие от показателей женщин с неосложненным течением постменопаузы с этой же патологией наблюдалось повышенное содержание Т-хелперов, внутриклеточно продуцирующих IL-4 (3,99±0,36% и 3,05±0,26% соответственно, p<0,05). Это, вероятно, свидетельствует об активации Тh2-зависимого типа иммунного ответа у женщин с климактерическим синдромом, поскольку одним из главных биологических свойств IL-4 является его способность активировать пролиферацию и функциональную активность В-лимфоцитов (Кетлинский С.А., 2008). У пациенток без патологии молочных желез и КС по сравнению с показателями женщин без ФКМ с неосложненным течением постменопаузы отмечен более высокий уровень моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-4 (48,01±2,51% и 39,23±1,76% соответственно, p<0,05), Т-лимфоцитов (79,81±0,98% и 70,6±3,59% соответственно, p<0,05) и сниженный уровень сывороточного IgM (1,10±0,05 г/л и 1,32±0,08 г/л соответственно, p<0,05), продукция которого зависит от функциональной активности В-1 клеток (Сидорова Е.В., 2004).

У пациенток с климактерическим синдромом и ФКМ по сравнению с женщинами фертильного возраста с этой же патологией наблюдалась активация Т- и В- клеточного звеньев иммунитета за счет повышенного содержания периферических CD3+ лимфоцитов (76,85±1,67% и 63,24±3,88% соответственно, p<0,01), CD3+HLA-DR+ лимфоцитов (6,57±0,54% и 3,88±0,47% соответственно, p<0,001), CD20+CD25+ лимфоцитов (2,12±0,46% и 1,00±0,16% соответственно, p<0,05) и CD20+ лимфоцитов (9,46±0,33% и 6,63±0,52% соответственно, p<0,001).

У женщин с КС без патологии молочных желез в отличие от женщин фертильного возраста без ФКМ отмечалось более низкое содержание CD38+ моноцитов (29,87±1,8% и 35,52±1,72% соответственно, p<0,05) и ЦИК (3,05±0,56% и 4,69±0,33% соответственно, p<0,05).

Независимо от наличия патологии молочных желез, у женщин с неосложненным течением постменопаузы в отличие от женщин фертильного возраста наблюдалось повышенное содержание периферических CD20+CD5+ лимфоцитов (5,55±0,78% и 1,93±0,38% соответственно) и пониженное содержание CD20+HLA-DR+ лимфоцитов (1,51±0,27% и 3,92±0,4% соответственно), p<0,001 в обоих случаях. Кроме того, у женщин с неосложненным течением постменопаузы и ФКМ по сравнению с показателями женщин фертильного возраста с этой же патологией в крови отмечался более низкий уровень HLA-DR+моноцитов (55,56±9,18% и 65,20±1,52% соответственно, p<0,05) и CD38+моноцитов (34,44±2,16% и 39,58±4,4% соответственно, p<0,01).

Таким образом, постменопаузальный период по сравнению с репродуктивным характеризуется активацией гуморального звена иммунитета, что согласуется с литературными данными о повышении с возрастом риска развития аутоиммунной и аллергической патологии (Сидорова Е.В., 2004). Кроме того, у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе в отличие от показателей пациенток фертильного возраста наблюдается активация Т-звена иммунитета, в отличие от показателей женщин с неосложненным течением постменопаузы – переключение на Тh-2 зависимый тип иммунного ответа.

Полученные данные позволяют предположить, что выявленное повышение уровня моноцитов, внутриклеточно синтезирующих IL-6, у женщин постменопаузального периода с фиброзно-кистозной мастопатией является специфичным именно для этой патологии.

Средние показатели индекса Куппермана у пациенток с климактерическим синдромом после ЗГТ были ниже по сравнению с исходными цифрами: 20,0±0,7 и 1,95±0,4 балла соответственно (p<0,001) – у пациенток, получавших Климодиен; 20,2±0,6 и 2,15±0,2 балла соответственно (p<0,001) – у пациенток, получавших Фемостон 1/5.

После лечения Климодиеном у всех пациенток цифры систолического АД находились в пределах 120-139 мм рт. ст., что отличалось от аналогичного показателя до лечения (80% пациенток), p<0,05. ЗГТ позволяет нормализовать тонус артериол и системное сосудистое сопротивление, что способствует снижению и нормализации АД (Ковалева И.Б., 2004). Достоверных различий в показателях диастолического АД у женщин до и после терапии Климодиеном не выявлено. Терапия Фемостоном 1/5 не оказывала значимого влияния на показатели систолического и диастолического АД у обследованных женщин.

У пациенток постменопаузального периода не выявлено различий между показателями индекса массы тела и средней величины М-эхо до и после терапии Климодиеном или Фемостоном 1/5.

У пациенток с диффузной ФКМ и женщин без патологии молочных желез после лечения Климодиеном или Фемостоном 1/5 достоверных различий в состоянии молочных желез не выявлено. На фоне приема Климодиена у пациенток с ФКМ по сравнению с женщинами без патологии молочных желез отмечена тенденция к увеличению частоты развития слабо- и умеренно выраженной мастодинии и/или масталгии в течение первых 3 месяцев терапии (67% и 25% соответственно, p>0,05, td=1,92), чего не наблюдалось на фоне терапии Фемостоном 1/5. Возможно, это объясняется особенностями состава используемых препаратов, в частности, их гестагенного компонента.

Показатель уровня лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6, может служить прогностическим критерием развития осложнений в виде мастодинии и/или масталгии у женщин постменопаузального периода с ФКМ на фоне гормональной терапии. При значении данного показателя, равном или превышающем 6,9%, у этой категории женщин прогнозируется развитие мастодинии и/или масталгии на фоне ЗГТ с точностью 79%.

Применение Климодиена у женщин с ФКМ снижало содержание в крови HLA-DR+ моноцитов (с 60,32±3,3% до 48,42±3,59%, p<0,05) и ЦИК (с 5,13±1,23% до 2,32±0,12%, p<0,05). После лечения Фемостоном 1/5 у женщин с ФКМ снижался уровень HLA-DR+ лимфоцитов (с 13,0±0,85% до 10,74±0,69%, p<0,05), CD20+CD25+ лимфоцитов (с 1,75±0,33% до 0,91±0,14%, p<0,05), HLA-DR+ моноцитов (с 67,27±2,31% до 48,21±3,94%, p<0,001); CD38+моноцитов (с 35,27±1,45% до 29,13±1,34%, p<0,01), а также моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-4 (с 47,57±1,96% до 37,54±1,77%, p<0,001) и IL-6 (с 46,73±2,67% до 38,31±1,11%, p<0,01). Следовательно, применение Климодиена или Фемостона 1/5 у женщин с ФКМ приводило к снижению уровня активированных моноцитов. Только Фемостон 1/5 способствовал снижению содержания моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-4, и нормализации исходно повышенного уровня моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6. Поскольку активация моноцитов и усиление продукции цитокинов типа могут способствовать развитию или прогрессированию патологии молочных желез, выявленное воздействие Климодиена и, в большей степени, Фемостона 1/5, на данные показатели иммунитета можно расценить как позитивное.

После терапии Климодиеном у женщин без патологии молочных желез повышался уровень CD3+HLA-DR+ лимфоцитов (с 4,56±0,72% до 7,4±1,03%, p<0,05) и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6 (с 3,6±1,33% до 9,6±1,42%), в том числе Т-хелперов, продуцирующих IL-6 (с 3,11±0,98% до 5,95±0,83%, p>0,05 в обоих случаях), а также IgG (с 8,5±0,88 г/л до 13,62±1,32 г/л, p<0,05).

После лечения Фемостоном 1/5 у женщин без патологии молочных желез в крови повышалось содержание лимфоцитов с фенотипом CD38+ (с 6,8±1,06% до 11,72±1,79%, p<0,05) и CD20+ (с 8,76±0,65% до 12,47±0,44%, p<0,001), а также количество лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6 (с 6,58±0,67% до 8,33±0,37%, p<0,05); но уменьшалось содержание CD20+HLA-DR+ лимфоцитов (с 3,84±0,77% до 1,82±0,38%, p<0,05) и моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6 (с 38,5±2,21% до 32,5±1,23%, p<0,05).

Таким образом, применение препаратов ЗГТ оказывает разнонаправленное влияние на состояние иммунной системы пациенток с климактерическим синдромом в постменопаузе, проявляющееся в основном активацией лимфоцитов при отсутствии патологии молочных желез и угнетением активации моноцитов при наличии мастопатии.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в отличие от женщин без патологии молочных желез наблюдается: при климактерическим синдроме в постменопаузе – более высокая частота гиперменореи и эктопии шейки матки в анамнезе; при неосложненном течении постменопаузального периода – более позднее наступление менопаузы, у пациенток фертильного возраста – более высокая частота сальпингоофорита в анамнезе.

2. Развитие фиброзно-кистозной мастопатии ассоциируется с угнетением В-клеточного звена иммунитета, проявляющегося: у пациенток с неосложненным течением постменопаузы – сниженным уровнем активированных В-лимфоцитов, у фертильных женщин – CD20+ лимфоцитов. Развитие фиброзно-кистозной мастопатии у женщин постменопаузального периода, независимо от наличия климактерического синдрома, сочетается с более высоким, чем у пациенток без патологии молочных желез, уровнем моноцитов, внутриклеточно синтезирующих IL-6. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе в отличие от пациенток без патологии молочных желез отмечается более высокое содержание сывороточного IL-6.

3. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией при климактерическом синдроме в отличие от пациенток фертильного возраста наблюдается активация Т- и В- клеточного звена иммунитета; у женщин без патологии молочных желез при климактерическом синдроме в отличие от женщин фертильного возраста – снижение уровня CD38+ моноцитов и ЦИК; у пациенток при неосложненном течении постменопаузы как с патологией молочных желез, так и без нее, в отличие от женщин фертильного возраста увеличение содержания в крови В-1 лимфоцитов и снижение уровня активированных В-лимфоцитов; у пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией при неосложненном течении постменопаузы в отличие от женщин фертильного возраста – снижение уровня активированных (CD38+, HLA-DR+) моноцитов.

4. У пациенток постменопаузального периода с фиброзно-кистозной мастопатией терапия климактерического синдрома как Климодиеном, так и Фемостоном 1/5 приводит к снижению уровня активированных моноцитов в периферической крови, у женщин без патологии молочных желез – к увеличению уровня лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6.

5. После лечения климактерического синдрома препаратом Климодиен у пациенток постменопаузального периода независимо от состояния молочных желез нормализуется уровень систолического артериального давления, у пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией – уменьшается сывороточное содержание ЦИК, у женщин без патологии молочных желез – увеличивается уровень активированных Т-лимфоцитов. После лечения климактерического синдрома препаратом Фемостон 1/5 у пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией снижается в крови уровень активированных лимфоцитов (HLA-DR+) и В-клеток (CD20+CD25+), а также моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-4 и IL-6; у женщин без патологии молочных желез – увеличивается содержание В-лимфоцитов (CD20+), но снижается их активация, и уменьшается уровень моноцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6.

6. Уровень периферических лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6, позволяет прогнозировать у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе развитие осложнений на фоне заместительной гормональной терапии в виде мастодинии и /или масталгии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении препаратов Климодиен или Фемостон 1/5 для лечения климактерического синдрома в постменопаузе у пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией рекомендуется учитывать уровень артериального давления и параметры иммунного статуса. При повышенном уровне систолического артериального давления рекомендуется назначать препарат Климодиен, а при повышенном количестве мононуклеаров, внутриклеточно продуцирующих цитокины II типа, препарат Фемостон 1/5.

2. Для прогнозирования мастодинии и/или масталгии как осложнений заместительной гормональной терапии у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе, рекомендуется до начала лечения определять в крови уровень лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6, и при его значении, равном или более 6,9%, своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:

1. Головкина О.А., Богатова И.К., Песикин О.Н., Васильева И.А. Влияние заместительной гормональной терапии на продукцию цитокинов 2 типа у женщин с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез в постменопаузальном периоде / Вестник Уральской медицинской академической науки (тематический выпуск по аллергологии и иммунологии). – 2010. – №2/1 (29). – С. 247.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Головкина О.А., Богатова И.К., Букина Е.А., Васильева И.А. Особенности активации и внутриклеточной продукции IL-6 мононуклеарными клетками периферической крови у женщин в постменопаузальном периоде с мастопатией / Проблемы репродукции (cпец. выпуск по материалам IV Международного конгресса по репродуктивной медицине). – М., 2010. – С.175-176.
2. Головкина О.А., Богатова И.К., Сотникова Н.Ю., Васильева И.А., Песикин О.Н. Продукция цитокинов 2 типа у женщин с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез, получающих заместительную гормональную терапию в постменопаузальном периоде / Таврический медико-биологический вестник. – 2010.– Т. 13, №4 (52). – С. 40-43.
3. Головкина О.А., Сотникова Н.Ю., Богатова И.К., Песикин О.Н., Васильева И.А. Иммунный статус женщин в постменопаузальном периоде с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез / Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». – М., 2010. – С. 78-79.
4. Головкина О.А., Богатова И.К., Сотникова Н.Ю., Васильева И.А. Прогностический критерий развития осложнений со стороны молочных желез на фоне ЗГТ у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузальном периоде / Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. – С. 346-347.
5. Головкина О.А., Сотникова Н.Ю., Богатова И.К., Васильева И.А. Особенности активации и популяционного состава мононуклеаров периферической крови у женщин постменопаузального периода с климактерическим синдромом на фоне фиброзно-кистозной мастопатии / Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (тезисы Всероссийской научн.-практ. конф. с международным участием «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям). – СПб., 2010. – №4. – С. 22-23.

Перечень условных сокращений:

АД – артериальное давление

ДФКМ – диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

ЗГТ – заместительная гормональная терапия

ИФА – иммуноферментный анализ

КС – климактерический синдром

мк АТ – моноклональные антитела

УЗИ – ультразвуковое иследование

ФКМ – фиброзно-кистозная мастопатия

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

CD – кластер дифференцировки

FITС – флюоресцеинизотиоцианат

HLA – человеческий лейкоцитарный антиген

Ig – иммуноглобулин

IL – интерлейкин

PBS – фосфатный буфер

PE – фикоэритрин

TNF- – фактор некроза опухоли- альфа

Th2 – Т-хелперы 2 типа