Особенности морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу
На правах рукописи
НАБИЕВА
Мадина Магомедкамиловна
Особенности морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу
14.01.07 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Хорошилова-Маслова Инна Петровна
Официальные оппоненты:
Шишкин Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии.
Тарутта Елена Петровна – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики.
Ведущая организация:
ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова Минздрава России.
Защита состоится «17» декабря 2013 г. В 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
Автореферат разослан « » ноября 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Киселева Т.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Осложнения травмы глаз являются причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19-30% случаев (Е.С.Либман, 2003, 2005, 2008; А.М.Южаков, 2003). В лечении посттравматических осложнений в глазу основное значение придаётся хирургическим методам. Повторным хирургическим вмешательствам в разные сроки после ранения подвергается 19,6% травмированных глаз (Л.Т.Архипова, 1992).
Вместе с тем, новые высокотехнологичные методы хирургического лечения посттравматических осложнений могут приводить к возникновению новых патологических процессов, морфопатогенез которых слабо изучен.
Наиболее часто встречаемым посттравматическим осложнением, требующим хирургического вмешательства, является внедрение инородных тел (ИТ) в полость глаза при проникающем ранении – 15-40% случаев из всей совокупности проникающих ранений глаз (В.В.Волков, 1980; В.В.Нероев, 1998; J.B.Jonas, 2000; M.Fonolla-Gil, 2001; Р.А.Гундорова, 2002). Долгое время наиболее распространённым способом удаления ИТ был диасклеральный подход. В последующие годы чаще используется трансвитреальный метод. Удаление осколков сопряжено с рядом травмирующих моментов. Морфогенез осложнений после удаления ИТ в литературе освещён недостаточно.
Вторым распространённым посттравматическим осложнением является травматическая отслойка сетчатки, частота которой в зависимости от типа травмы колеблется от 6,8% до 36,8% (А.И.Кравченко, 1968; Д.С.Лупан, 1968; Gartner,1974, Лепарская Н.Л., 2005). Лечение ТОС преимущественно хирургическое. В процессе лечения, направленного на прилегание отслоенной сетчатки, возникают осложнения, связанные как с отслоечным процессом, так и характером и качеством хирургического вмешательства, которые обостряются после операции и ведут к необратимым изменениям в сетчатой оболочке и потере зрения. Морфогенез этих процессов остаётся до настоящего времени мало понятным.
Следующим частым осложнением травмы глаза является травматическая катаракта – 35,4% случаев из всех последствий травмы (Р.А.Гундорова, А.В.Степанов, 2007). При непосредственной травме хрусталика, требуется немедленное удаление хрусталиковых масс в момент ПХО. По причине же травматической катаракты, развившейся в более поздние сроки, как осложнение травматического процесса, производятся повторные операции. Проблема имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при травматической катаракте носила дискуссионный характер из-за возможных осложнений. В настоящее время клинические исследования показали положительные результаты. Имплантация ИОЛ осуществляется как во время первичной хирургической обработки, так и при экстракции травматической катаракты в поздние сроки. Однако отсутствуют исследования, направленные на изучение патогенеза поздних осложнений в травмированном глазу после имплантации ИОЛ.
Особое влияние на течение раневого процесса оказывает хроническое посттравматическое воспаление, выявляемое в 14-28% случаев всей травмы глаз (Р.А.Гундорова с соавт. 1992, 1997; Л.Е.Федорищева, 1993; И.М.Логай, 1996). В патогенезе этого процесса в течение последних лет рассматривалась роль иммунных механизмов (Н.С.Зайцева, 1982; О.С.Слепова, 1991; Е.И.Волик, 1992; Р.А.Гундорова, П.В.Макаров, 1995; Т.В.Терехова, 1996). Роль повторной травмы рассматривают, как фактор, усиливающий процессы органной сенсибилизации, способствующий активизации посттравматического воспаления. Частые обострения посттравматического воспалительного процесса, совпадающие с перенесенной ОРВИ, делают необходимым изучение роли инфекции в обострении иммунопатологических механизмов посттравматического воспаления.
Всё вышеизложенное свидетельствует, что в гибели глаз после травмы имеет значение комплекс патогенетических факторов, определяющих осложнения, связанные с повторной хирургической травмой. Исследование морфогенеза этих осложнений возможно главным образом при помощи гистологических методов на энуклеированных глазах.
Цель исследования
Выявить особенности морфопатогенеза осложнений, развивающихся в травмированных глазах, подвергшихся повторному хирургическому лечению, и изучить роль вирусной инфекции в генезе посттравматического воспаления.
Задачи исследования
- Провести клинико-морфологический анализ патологического процесса, развивающегося в глазу с проникающим ранением, сопровождавшимся внедрением ИТ после различных методов их удаления (диасклерального и трансвитреального) в ранние и поздние сроки после операции.
- Исследовать морфогенез осложнений, после интравитреальной хирургии травматической отслойки сетчатки – витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.
- Изучить гистологические особенности процессов, развивающихся после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ при длительном нахождении её в травмированном глазу.
- Определить роль вирусной инфекции в индукции посттравматического аутоиммунного воспаления после перенесённого ОРВИ на основе иммуногистохимического исследования экспрессии вирусных антигенов группы Герпеса.
- Оценить основные причины, вызывающие гибель глаза, на основе выявленных морфопатогенетических изменений.
Научная новизна
- Впервые определён морфопатогенез изменений в травмированном глазу, связанный с методами удаления внутриглазных инородных тел: а) формирование фиброзных конгломератов, связанных с диасклеральным методом, где повреждение склеры и хориоидеи является фактором риска избыточного разрастания рубцовой ткани, способствующего деформации глазного яблока и развитию его субатрофии; б) возникновение прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с тракционной отслойкой сетчатки после микроповреждений, связанных с трансвитреальным методом удаления ИТ.
- Установлен основной комплекс патоморфологических процессов, связанных с тампонадой силиконовым маслом при длительном его пребывании в полости стекловидного тела после витреоретинальной хирургии по поводу травматической отслойки сетчатки: формирование эпиретинальных мембран с прогрессирующей дистрофией нейронального компонента сетчатки при её пропитывании силиконовым маслом.
- Показаны особенности тканевой реакции вокруг ИОЛ при длительном её пребывании после экстракции травматической катаракты в условиях посттравматического воспаления – разрастание фиброзной ткани вокруг ИОЛ в виде плотного кольца.
- Впервые на основании иммунногистохимического исследования установлен факт активной экспрессии и персистенции вирусов группы герпеса – Эпштейн-Барра, в тканях глаза с аутоиммунным посттравматическим воспалением, что свидетельствует о роли вирусной инфекции в активации аутоиммунного травматического воспаления.
- Впервые морфологически обоснована необходимость, рационального подхода к хирургическим вмешательствам с учётом патогенеза выявленных осложнений.
Практическая значимость
- На основании изученного материала определены основные морфопатогенетические факторы, способствующие гибели глаза, подвергшегося повторным оперативным вмешательствам.
- Основными факторами, приводящими к субатрофии после диасклерального метода удаления ИТ, являются процессы рубцевания в результате повторного хирургического вмешательства. Поэтому метод трансвитреального удаления ИТ является более предпочтительным. В то же время и этот метод отличается такими осложнениями, как ПВР с тракционной отслойкой сетчатки, лечение которой является более перспективным, чем лечение субатрофии.
- Исследование морфогенеза после витреоретинальной хирургии с тампонадой сетчатки силиконовым маслом (СМ) показало развитие деструктивных процессов в сетчатке с гибелью её нейронов вследствие пропитывания её ткани СМ при длительном его пребывании. Это обосновывает необходимость удаления СМ и замены его другим тампонирующим материалом.
- Формирование мощного фиброзного чехла вокруг ИОЛ связано с фактором риска развития интраокулярного воспаления, закономерно наблюдаемого после проникающей травмы глаза, что делает целесообразным включение в лечебный процесс длительной противовоспалительной терапии после имплантации ИОЛ.
- Индукция аутоиммунного воспаления после травмы на фоне ОРВИ определяет необходимость включения противовирусных препаратов для профилактики симпатической офтальмии и делает необходимым дальнейшее изучение данного патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
- Морфологически, в глазах после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела (ВГИТ) определены выраженные процессы рубцевания на месте операционного разреза с последующим исходом в субатрофию. При трансвитреальном удалении ВГИТ обнаружены повреждения сетчатки с развитием ПВР. Выявлено преимущество трансвитреального метода.
- При длительном пребывании силиконового масла в полости глаза определён комплекс морфологических изменений, ведущих глаз к гибели. Выявлена необходимость удаления СМ в сроки до 6 месяцев.
- Имплантация интраокулярной линзы после удаления травматической катаракты приводит к формированию фиброзного чехла вокруг линзы, обусловленного посттравматическим воспалением.
- Персистенция герпетической вирусной инфекции в тканях глаза является фактором риска обострения аутоиммунного воспалительного процесса.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» (27 ноября 2009 г., Москва); VI международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (30 ноября 2010 г., Москва); Юбилейной конференции «Восток-Запад» (7 июня 2012 г., Уфа); X Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2012» (21 июня 2012 г., Москва); VII международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (26 ноября 2012 г., Москва); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (23 октября 2013г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практической значимости и списка литературы. Список литературы включает 235 источников, из которых 133 отечественных и 102 иностранных работ. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 8 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследования проводились на базе МНИИ ГБ им.Гельмгольца в период с 2009 по 2013 гг. Работа основана на собственных результатах изучения клинических данных 120 пациентов, перенесших травму и повторные хирургические вмешательства по поводу осложнений травмы, и морфологического исследования 120 энуклеированных глаз вышеуказанных пациентов.
Всем больным производилась ПХО, а операции были проведены в плановом порядке в виде отдельного оперативного вмешательства.
Энуклеированные глаза распределены на три группы, исходя из вида травмы и превалирующего посттравматического осложнения, по поводу которого произведены одно или несколько оперативных вмешательств. 4 группа включала глаза с посттравматическим воспалительным процессом.
Материалом для исследования I группы послужили 53 энуклеированных глаза пациентов с внедрением ИТ. Течение посттравматического процесса сопровождалось развитием субатрофии глаза на фоне хронического посттравматического увеита, что и явилось основной причиной энуклеации.
Клинико-патогистологическое исследование 53 глаз позволило выделить две подгруппы осложнений:
1 подгруппа – глаза после успешного удаления ИТ – 42 глаза. В данной подгруппе энуклеированных глаз морфогенез осложнений различался в зависимости от метода извлечения осколка – диасклерального и трансвитреального, в связи с чем были выделены две группы – «А» и «Б»:
Группа «А» - удаление ИТ производилось диасклерально – 19 глаз.
Группа «Б» - удаление ИТ производилось трансвитреально – 23 глаза.
Осложнения в каждой из подгрупп дифференцировались также в зависимости от сроков, прошедших с момента энуклеации.
2 подгруппа – глаза, в которых инородное тело осталось неудалённым – 11 глаз
Изучение морфологических изменений II группы исследуемого материала проводили на 29 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла травматическая отслойка сетчатки, в связи с чем, было произведено несколько оперативных вмешательств. Всем пациентам было произведено интравитреальное вмешательство – витрэктомия с тампонадой сетчатки силиконовым маслом (СМ). У одного пациента СМ было извлечено через два года после операции, у остальных СМ не удаляли. Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации. При микроскопическом исследовании было обнаружено, что наряду с посттравматическими осложнениями выявляются специфические изменения, связанные с повторной хирургической травмой (определение тампонирующего вещества в полости глаза, главным образом в сетчатке). В связи с чем, в 29 исследованных глазах описаны морфологические особенности связанные именно с поражением сетчатки.
Материалом для исследования III группы пациентов послужили 25 энуклеированных глаз с травмой различной локализации, осложнённой травматической катарактой, по поводу которой проводилось её удаление с имплантацией ИОЛ.
У 18 пациентов травматическая катаракта возникла после проникающего ранения, у 7 – после контузионной травмы.
В послеоперационном периоде у наших пациентов возникали осложнения, которые сопровождались развитием хронического рецидивирующего увеита с последующей субатрофией глазного яблока (16 пациентов), вторичной закрытоугольной глаукомой (5 пациентов). У 4 пациентов определялась рецидивирующая гифема и гемофтальм. У 6 из 25 пациентов после удаления катаракты и имплантации ИОЛ возникла отслойка сетчатки, по поводу которой были проведены многочисленные оперативные вмешательства, включая тампонаду силиконовым маслом. Все эти осложнения, возникшие на глазах с отсутствием зрительных функций, явились причиной энуклеации.
В 24 случаях имплантация проводилась одновременно с удалением травматической катаракты. У одного больного ИОЛ была имплантирована через 2 года после экстракции катаракты.
Микроскопически все глаза были разделены на две подгруппы в зависимости от расположения ИОЛ:
1 подгруппа – с положением ИОЛ в передней камере (5 глаз)
2 подгруппа – с положением ИОЛ в задней камере (20 глаз).
Материалом для исследования IV группы (иммуногистохимического исследования) послужили 13 глаз, из них 12 энуклеировали по причине часто рецидивирующего вялотекущего посттравматического увеита с угрозой симпатической офтальмии и 1 глаз, где клинически представлялась картина ярко выраженного симпатизирующего воспаления с развитием симпатической офтальмии на неповреждённом глазу. Во всех случаях в анамнезе определялась чёткая связь обострения посттравматического воспалительного процесса с острыми респираторно-вирусными заболеваниями. Проведено иммуногистохимическое исследование на выявление вирусных патогенов в тканях глаза.
Особенности клинических и морфологических данных.
Произведён анализ результатов ретроспективного исследования историй болезней 120 пациентов, которым из-за развившихся после травмы осложнений, представляющих угрозу развития симпатической офтальмии, была произведена энуклеация в период с 1995г. по 2012г. Из них мужчин – 90%, женщин 10%.
Пациенты распределялись по возрасту - до 10 лет - 6%, до 20 лет – 10%, до 45 – 53%, до 60 – 17%, старше 60 – 14%.
Состав больных по виду травмы: открытая – 83%, закрытая – 7%.
По данным литературы [Гундорова Р.А, 2007; Луговкина К.В., 2012], в структуре глазного травматизма закрытые травмы занимают около 40% от общего числа травм глаза. При сравнении с полученными нами данными, можно предположить, что закрытые травмы отличаются более благоприятным течением и реже заканчиваются удалением глаза.
Структура травмы была следующей - бытовая – 50%, производственная – 27%, травма из пневматического оружия – 7%, травма из огнестрельного оружия – 6,5%, взрывная травма – 7%, автомобильная – 2,5%.
Высокий процент травм, связанных с производством и работой в быту, свидетельствует о низком уровне образования населения в области охраны труда и с нарушением правил безопасности труда. Остаётся актуальной проблема криминальных травм и травм, связанных с военными действиями.
Срок повторных хирургических вмешательств относительно момента травмы составил: 2 дня – 7%, до 7 дн.- 14%, до 10 дн.- 11,5%, до 1 мес.- 20%, до 3 мес.- 26%, до 6 мес.- 10%, до 1 года – 5%, до 5 лет – 3%, до 10 лет – 1%, более 10 лет – 2,5%.
Таким образом, повторные операции производились преимущественно в сроки до 7 дней или от 1 до 3 месяцев.
Показатели остроты зрения перед энуклеацией были: 0 (ноль) – 75%; рr. in certae – 23%; рr. Certae – 1%; Vis = 0,02 – 1%.
Судить о состоянии зрительных функций перед оперативным вмешательством и после него не представлялось возможным из-за отсутствия объективных данных.
Ведущие причины энуклеации:
- Субатрофия, отсутствие зрения, вялотекущий посттравматический увеит, косметический дефект – 55%.
- Часто рецидивирующий посттравматический увеит, угроза симпатической офтальмии – 27%.
- Симпатический увеит – 3%.
- Посттравматическая болящая глаукома – 8%.
- Эндофтальмит, панофтальмит – 7%.
Субатрофия наступила в 88 (73%) случаях. I cт. субатрофии составила 19%,
II ст. – 47%, III ст. – 6% от общего числа энуклеаций.
Сроки энуклеации с момента травмы составили: до 3 лет – 64%, 4 - 10 лет – 20%, 11- 20 лет – 8%, до 40 лет – 6,5%, более 40 лет -1,5%
Методы исследования.
1.Клинические методы исследования
Клинические данные изучались ретроспективно по историям болезней пациентов, подвергшимся энуклеации по причине посттравматических осложнений.
2. Морфологические методы исследования:
Гистологический метод исследования – световая микроскопия
Для морфологического изучения энуклеированные глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, разрезали на 3 части: центральную и две боковых. Центральную колодку проводили по спиртам восходящей концентрации с целью обезвоживания и заключали в парафин. С каждой центральной колодки делали серию из 50-100 срезов толщиной 5-7 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали с помощью микросистемы со сквозным оптико-цифровым каналом наблюдения Микровизор проходящего света мVizo-101, а также на световом микроскопе «Micros» производства Австрия, и с помощью микросистемы фирмы «Leica» с цифровой фотокамерой.
Иммуногистохимическое исследование на выявление антигенов к вирусам группы герпеса.
Для иммунногистохимического исследования из боковой части вырезали небольшие кусочки, включающие ткань увеального тракта и сетчатки, проводили по спиртам, ксилолам и заключали в парафин. Исследование выполнено на срезах толщиной 5 мкм. Срезы обрабатывались антителами к нижеследующим вирусам: герпеса (HSV) тип 1 и 2, Эпштейн-Барра (NCL-EBV- CS1-4) и цитомегаловируса. Все антитела производства фирмы Dako Patt (Дания).
В качестве негативного контроля использовали неиммунную сыворотку, исключая инкубацию с первичными антителами.
Для выявления иммунного окрашивания применялся стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод (Dako LSAB kit). Во всех случаях проводилось докрашивание ядер гематоксилином.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Морфологический анализ энуклеированных глаз I группы.
При морфологическом анализе 53 энуклеированных глаз, перенесших операции по удалению ВГИТ выявлено 42 глаза с успешно удалёнными инородными телами и 11 глаз с наличием неудалённых осколков.
Закономерным осложнением после диасклерального удаления осколка, расположенного в заднебоковых и заднем отделах глаза, является выраженность фибробластического процесса в глазу, связанного с рубцеванием склеры в зоне операционного разреза (Рис. 1).
Характерным было осложнение, связанное с операционной травмой склеры при диасклеральной операции сопряжённой с обширной травматизацией прилежащей хориоидеи, что и явилось индуктором выраженных фибробластических изменений – массивного внутриглазного швартообразования. Выраженность фибробластических процессов отмечалась как в ранние сроки, так и в отдалённом периоде. Естественным исходом рубцовых процессов, связанных с травматизацией склеры, явилась деформация глазного яблока и развитие субатрофического процесса.
При трансвитреальном удалении ИТ факт операционного повреждения склеры отсутствовал. Поэтому глазное яблоко сохраняло свою нормальную величину и форму. Субатрофический процесс наблюдался редко. Вместе с тем, наиболее характерным осложнением было повреждение сетчатки, связанное с интравитреальным вмешательством.
Более выраженные повреждения в виде отрыва сетчатки от диска зрительного нерва, фрагментации её ткани и обширных кровоизлияний в полости глаза наблюдались в ранние сроки (от 2 недель до 6 месяцев) удаление глаза после оперативного вмешательства (Рис. 2).
В более отдаленном периоде наблюдалась другая морфологическая картина, обусловленная развитием пролиферативной витреоретинопатии, характерным проявлением которой явилось формирование эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и развитием тракционной отслойки сетчатки (Рис.3).
В патогенезе ЭРМ, возможно, большую роль играют такие факторы как повреждение сетчатки, кровоизлияние, длительные вялотекущие воспалительные процессы, которые мы выявили при морфологическом исследовании глаз после интравитреального удаления осколков, что согласуется с данными литературы. Наблюдались различные варианты ЭРМ, состоящие из плотных волокнистых элементов, с сосудами на фоне глиально перерождённой сетчатки. Встречалась ЭРМ, состоящая из единичных клеток, пронизанных тонкими волоконцами на фоне сохранной сетчатки. Такое различное строение ЭРМ подтверждает многофакторность её цитогенеза, в котором принимают участие как глиальная пролиферация, так и пролиферирующие элементы РПЭ.
Сохранность структурных элементов сетчатки при ПВР позволяет предположить о возможном положительном эффекте при последующей витреоретинальной хирургии.
Таким образом, как показали морфологические исследования, в основе причины гибели глаз, как функционального органа после успешно удалённых инородных тел, лежали осложнения, связанные со способом хирургического удаления ИТ:
- повреждение склеры, развитие фибробластических процессов, субатрофии при диасклеральном способе;
- повреждение сетчатки, развитие ПВР, тракционной отслойки сетчатки при трансвитреальном способе.
В 11 глазах 2 подгруппы причиной неудавшейся попытки удаления ИТ являлась тяжесть травмы, несовместимая с функцией глаза – из них, в 5 случаях внедрение инородного тела сопровождалось массивным повреждением осколком зрительного нерва и сетчатки. В некоторых случаях ИТ располагалось в труднодоступных для удаления местах. Трудности с локализацией ИТ связаны с амагнитной природой ИТ и наличием мутных внутриглазных сред.
Морфологический анализ энуклеированных глаз II группы
При анализе 29 энуклеированных глаз с травматической отслойкой сетчатки после витреоретинальной хирургии с введением силиконового масла, у 26 больных сетчатка была отслоенной, а у 3 больных прилежала. У одного больного силиконовое масло удалено через 2 года, у остальных не удалялось и находилось в полости глаза от 6 месяцев до 3 лет. Морфологически установлено, что основные патологические процессы в сетчатке связаны в анализируемых случаях с пребыванием силиконового масла, которое можно было визуализировать. Особенностью этих процессов явилось:
- в сроки до 2 лет пребывания силиконового масла закономерно отмечалась воспалительная инфильтрация вокруг эмульгированных капелек силикона с небольшой фибробластической реакцией.
- длительное пребывание силиконового масла на внутренней поверхности сетчатки сопровождалось формированием эпиретинальных и субретинальных мембран с активизацией процесса пролиферативной витреоретинопатии и развитием тракционной отслойки сетчатки.
- длительное пребывание силиконового масла в полости глаза сопровождалось выраженными изменениями в структуре сетчатки. Отмечалось закономерное пропитывание сетчатки капельками силикона (Рис. 4 а) и гибель её нейрональных элементов с последующим замещением глиальной тканью (Рис. 4 б).
- в отдалённом периоде, от 10 до 30 лет, отмечалось формирование кости вследствие длительного хронического воспаления в хориоидее вокруг капелек силикона.
- длительная тампонада силиконовым маслом сопровождалась прилеганием сетчатки в 3-х случаях. Однако структура сетчатки была значительно изменена в результате её полной атрофии, что коррелировало с полным отсутствием зрительных функций у данных больных (Рис.5).
Морфологический анализ энуклеированных глаз III группы
Изучены морфологические изменения в тканях глаза, возникшие после экстракции травматической катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ.
Следует отметить, что пребывание ИОЛ в полости глаза было длительным – от 2 до 5 лет – 10 глаз, более 5 лет – 15 глаз. Закономерной реакцией было формирование плотного фиброзного кольца вокруг линзы, в просвете которого определялись остатки капсульного мешка и хрусталиковых масс (Рис.6).
Морфологическое определение воспалительных изменений в окружающих ИОЛ тканях глаза (радужке, цилиарном теле, роговице), позволяют заключить о роли хронического травматического воспаления в генезе этого осложнения.
Помимо формирования фиброзного кольца, отмечалось образование неоваскулярной мембраны вокруг ИОЛ. Особое значение в её формировании имеет радужка, её травматизация. Основным источником новообразованных сосудов были сосуды травмированной радужки, формирующие неоваскулярную мембрану.
Определены особенности морфологических изменений, связанных с различной локализацией ИОЛ. При переднекамерном положении ИОЛ, в связи с формированием фиброзного кольца, возникает риск нарушения гидродинамических процессов в передней камере и повышения ВГД. При заднекамерном положении – развитие тракционной отслойки вследствие ПВР.
Однако показано, что витреоретинальная хирургия с использованием силиконовой тампонады способствует усилению фибротизации линзы, что определяет более осторожный подход её применения при наличии артифакичного глаза.
Морфологический анализ энуклеированных глаз IV группы
Для определения роли вирусной инфекции в активизации специфического травматического воспаления были изучены 13 глаз. В 12 глазах клинически наблюдалась картина рецидивирующего травматического увеита. В клинической картине наблюдалась связь травматического увеита с ОРВИ. Микроскопически, в 12 случаях наблюдались явления травматического увеита, в морфологической картине которого выявлены признаки воспаления на иммунной основе: формирование лимфоидных узелков, наличие лимфо-плазмоклеточной инфильтрации, скопление пигментных макрофагов. Длительный воспалительный процесс у некоторых больных сопровождался формированием кости. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование показало, что активная экспрессия вируса Эпштейн-Барра определялась только в клетках беспигментного цилиарного эпителия (Рис. 7), что свидетельствовало о персистенции вирусной инфекции и о возможной её роли в развитии воспалительной реакции с признаками увеита на иммунной основе.
У одного больного из 13 возникло симпатизирующее воспаление на фоне острого респираторно-вирусного заболевания. Морфологически в травмированном глазу выявлена картина симпатизирующего воспаления - острый гранулематозный увеит Рис. 8).
ИГХ исследование показало активную экспрессию вируса Эпштейна-Барра в клетках воспалительной инфильтрации у больного гранулематозным увеитом (Рис. 9).
Следует отметить, что у больного помимо экспрессии вируса Эпштейна-Барра в воспалительных клетках травмированного глаза, отмечалось выявление хронического инфицирования цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра в сыворотке крови.
ВЫВОДЫ
- На основании комплексного клинико-морфологического исследования 120 энуклеированных глаз выявлен морфопатогенез осложнений после повторной хирургии наиболее распространённых осложнений при травматических поражениях глаз: с внедрением инородных тел, с травматической отслойкой сетчатки, с травматической катарактой, с посттравматическим воспалением.
- Установлены особенности развития патологических процессов после диасклерального и трансвитреального удаления внутриглазных инородных тел: а) развитие фибробластической реакции после диасклерального метода удаления с исходом в субатрофию глазного яблока; б) повреждение сетчатки с развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с исходом в тракционную отслойку сетчатки.
- Выявлены закономерности тканевой реакции глаза на силиконовое масло при длительном его воздействии после витреоретинальной хирургии: а) хронический воспалительный процесс в хориоидее и сетчатке, с костеобразованием; б) формирование эпи- и субретинальных мембран, развитие ПВР; в) глиальное перерождение сетчатки с атрофией нейронов вследствие импрегнации силиконовым маслом. Обоснована целесообразность удаления силиконового масла.
- Определены особенности тканевой реакции глаза на длительное пребывание ИОЛ, связанные с хронизацией травматического воспаления и сопровождающиеся формированием фиброзного кольца, локализация которого при различных методах фиксации определяет комплекс клинических симптомов.
- Иммуногистохимическое исследование с выявлением экспрессии вирусов в тканях глаза показало возможную индуцирующую роль вирусной инфекции в активации аутоиммунного воспаления в травмированном глазу.
- Выявленные осложнения после повторной хирургии на травмированном глазу позволяют определить поиск и разработку новых методов, направленных на профилактику гибели глаза, как функционального органа.
Практические рекомендации
- Определение особенностей морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу дало возможность обосновать преимущество трансвитреального метода удаления ИТ по сравнению с диасклеральным методом; обязательное удаление силиконового масла после тампонады при витреоретинальной хирургии травматической отслойки сетчатки; более осторожный и адекватный подход при имплантации ИОЛ в момент удаления травматической катаракты, учитывая возможность риска развития посттравматического воспаления и феномена фибротизации ИОЛ.
- Обнаруженная закономерная связь активации посттравматического аутоиммунного воспаления с вирусным инфицированием организма и обострением вирусной инфекции, требует дальнейшего изучения данных патологических процессов и возможного профилактического использования противовирусных препаратов при лечении посттравматического воспаления.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИИСЕРТАЦИИ
- Хорошилова-Маслова И.П, Набиева М.М. Морфогенез осложнений после удаления внутриглазных инородных тел // VI международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии». Сб. науч. трудов. - М., - 2010. - С.25-27.
- Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Андреева Л.Д. Роль вирусной инфекции в этиопатогенезе посттравматического воспаления (клинико-иммуннологический анализ) // «III Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. науч. труд. - М., – 2010. – Том 2. – С. 85-86.
- Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Морфогенез осложнений после удаления внутриглазных инородных тел // Российский офтальмологический журнал. – 2011, - № 4 - Том 4. – С. 46-49.
- Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М. Морфогенез осложнений после длительного пребывания силикона в полости глаза у пациентов, оперированных по поводу травматической отслойки сетчатки (клинико-гистопатологическое исследование) // «IV Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. науч. труд. - М. - 2011. Том 2. - С.350-354.
- Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Морфогенез осложнений после длительного пребывания силиконового масла в полости глаза (клинико-гистопатологическое исследование) // Вестник офтальмологии. – 2012, - №4. - С.57-61.
- Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Осложнения при длительном пребывании силиконового масла в полости глаза (клинико-морфологическое исследование) // Юбилейная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: сб. науч. трудов. - Уфа, - 2012. - С. 303-305.
- Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П., Иванов А.Н., Андреева Л.Д. Клинический случай симпатической офтальмии, индуцированной вирусной инфекцией // X Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2012»: сб. науч. труд. - М., - 2012. - С. 145.
- Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Морфогенез поздних осложнений после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ // VII международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии»: сб. науч. труд. - М., - 2012. – С. 58-60.
- Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Поздние осложнения после экстракции травматической катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ (гистопатологическое исследование) // Российский офтальмологический журнал. – 2013, - №2. – Том 6. – С. 90-93.
- Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Особенности морфопатогенеза после повторной хирургии на травмированном глазу // Юбилейная конференция «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения»: сб. науч. труд. - Санкт-Петербург, - 2013. - С. 97-98.
- Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Nabieva M.K., Khoroshilova-Maslova I.P. Intraocular foreign body removal: unresolved issues // Advances in ophthalmology-«Актуальные проблемы офтальмологии» Общероссийская научно-практическая конференция молодых учёных на английском языке: сб. науч. труд. - М., - 2009. - С. 57.
Список сокращений:
ВГД – внутриглазное давление
ВГИТ – внутриглазное инородное тело
ИГХ - иммуногистохимия
ИТ – инородное тело
ИОЛ – интраокулярная линза
ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции
ПВР – пролиферативная витреоретинопатия
РПЭ – ретинальный пигментный эпителий
СМ – силиконовое масло
ЭРМ – эпиретинальная мембрана