Рациональные сроки и методы хирургической обработки и ранней реконструкции при травмах век
На правах рукописи
ЗАХАРОВА
Мария Андреевна
РАЦИОНАЛЬНЫЕ СРОКИ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ И РАННЕЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ВЕК
14.01.07 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (директор института – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Катаев Михаил Германович
Официальные оппоненты:
Груша Ярослав Олегович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением пластической и реконструктивной хирургии век и орбиты ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН.
Свирин Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздрава России, кафедра глазных болезней им. академика А.П.Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры.
Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов.
Зашита состоится «17» декабря 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
Автореферат разослан «_____» ноября 2013 года
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Киселева Т.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Современный темп урбанизации, а вместе с ним быстрое развитие автотранспорта, промышленных технологий, ухудшение криминогенной обстановки и увеличение числа вооруженный конфликтов, приводит к росту травматизма глаза и его придаточного аппарата (Гундорова Р.А., 2002; Кугоева Е.Э., 2002; Кваша О.И., Синельщикова И.В., 2002; Мошетова Л.К., 2008; Петренко О.В., 2012).
Отмечается тенденция к более тяжелым сочетанным и комбинированным повреждениям глазного яблока и придаточного аппарата особенно в результате огнестрельных и взрывных ранений (Максимов И.Б., 2000; Гафурова Л.Т., 2001; Кашников В.В., 2001; Гилазетдинов К.С., Николюк О.В., 2002; Волков В.В. с соавт., 2003; Гундорова Р.А. с соавт., 2009; Петренко О.В., 2012; Hunt L., 1993).
В то же время среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, люди молодые и наиболее активные, поэтому их функциональная и косметическая реабилитация, а также ее сроки становится чрезвычайно актуальными (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2005; Гущина М.В., 2007; Филатова И.А., Грищенко С.В., 2011; Петренко О.В., 2012).
Однако первичная хирургическая обработка (ПХО) ран век до сих пор представляется простой операцией, которую проводят врачи различных специальностей, не имеющие достаточного опыта и навыков в офтальмопластике (Катаев М.Г., Горбачева О.А., 2008; Жабоедов Г.Д., Петренко О.В., 2009; Nunery W.R., 1994; Cockerham P.K., 2003).
Между тем результаты хирургической обработки нередко остаются неудовлетворительным, так как ПХО ран век часто требует использования специальных хирургических методов, в том числе пересадки свободных лоскутов (Филатова И.А., 2006, 2011; Катаев М.Г., Горбачева О.А., 2008).
Ежегодно среди всех офтальмопластических вмешательств, выполняемых в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 16,5% составляют операции, целью которых является устранение деформаций и дефектов век после неадекватной ПХО (130-160 пациентов ежегодно).
Обычно реконструктивное лечение рекомендуется начинать не ранее чем через год после травмы, что связано с возможными неблагоприятными реакциями со стороны незрелой рубцовой ткани в виде грубого рубцевания в послеоперационном периоде (Филатова И.А., Романова И.А., 2011).
Вопросы реконструктивного лечения травматических деформаций и дефектов век остаются актуальными и значимыми. Необходимо детальное планирование тактики хирургического вмешательства для успеха реконструкции. На практике пластическому офтальмохирургу важно знать какие структуры века вовлечены в рубцовый процесс, его протяженность и глубину, сохранность окружающих тканей. Современные диагностические методы, такие как КТ и МРТ не дают возможности в полной мере оценить послойную структуру деформированных век.
Отсутствие единых взглядов на сроки и методы оперативного лечения ран, посттравматических деформаций и дефектов век, а также высокий удельный век послеоперационных осложнений на фоне возросших требований к анатомо-функциональным результатам пластики и срокам реабилитации обуславливают актуальность поиска, дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения данной патологии.
Цель работы: разработать рациональные сроки и методы хирургической обработки, ранней реконструкции век после травм для оптимизации функционально-косметического результата.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить рациональные сроки и разработать новые способы хирургической обработки ран век.
2. Определить рациональные сроки, показания и противопоказания для ранней реконструкции век при посттравматических деформациях и дефектах.
3. Разработать схему предоперационного лечения пациентов с деформациями и дефектами век для раннего реконструктивного лечения.
4. Разработать методику комплексного ультразвукового исследования травматической патологии век.
5. Разработать тактику, способы ранней реконструкции деформаций и дефектов век после травм на основании комплексного ультразвукового исследования.
6. Провести анализ эффективности разработанных методов хирургической обработки и ранней реконструкций век в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна:
1. Разработаны рациональные и допустимые сроки хирургической обработки ран век и ранней реконструкции век с рубцовыми деформациями и дефектами.
2. Разработан способ ушивания сквозной вертикальной раны с повреждением края век (заявка на патент №2013103365 от 25.01.13).
3. Разработан дифференциальный подход к хирургической обработке поврежденных слезных канальцев вне зависимости от состояния носослезного канала.
4. Разработан новый способ интубации разорванных слезных канальцев с транскутанной фиксацией.
5. Впервые установлены ультразвуковые критерии эхографической структуры здоровых век, с помощью высокочастотного В-сканирования и эходенситометрии определены значения акустической плотности и толщины каждого слоя век.
Практическая значимость:
1. На основании клинического исследования установлены рациональные и допустимые сроки, а так же необходимые условия для проведения хирургической обработки ран век, что позволяет повысить ее качество и снизить количество неудовлетворительных исходов.
2. Разработан способ ушивания сквозной вертикальной раны с повреждением края век с устройством для облегчения проведения швов (заявка на патент №2013103365 от 25.01.13), с помощью которого восстанавливается ровный край века.
3. Разработанный дифференцированный подход к интубации слезных канальцев совместно с новым способом интубации с транскутанной фиксацией позволяет восстанавливать проходимость слезных канальцев вне зависимости от состояния носослезного канала.
4. Разработан диагностический метод ультразвуковой визуализации скрытых повреждений век в сравнении с эхограммой нормальных век для планирования оптимальной тактики реконструкции.
5. Определена схема предоперационной подготовки пациентов с рубцовыми деформациями век, применение которой позволяет начать реконструктивное лечение в ранние сроки после травмы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сроки первичной хирургической обработки век определяются состоянием тканей век, наличием необходимого хирургического инструментария и привлечением офтальмолога, владеющего навыками офтальмопластики, и не должны превышать первые трое суток. При отсутствии данных условий хирургическая обработка может быть отложена до 10 суток.
2. Дифференцированный подход к хирургической обработке поврежденных слезных канальцев, включающий разработанный транскутанный способ их интубации, эффективен при любом состоянии носослезного канала. Обработка разрывов век с вовлечением края по предложенному способу с использованием пластины из акриловой пластмассы облегчает выполнение операции и позволяет восстановить ровный край век.
3. Впервые с помощью комплексного ультразвукового исследования, включающего высокочастотное В-сканирование с применением эходенситометрии и допплеровских методов исследования (цветового доплеровского картирования и энергетического картирования), установлены особенности структуры здоровых век, определены значения акустической плотности и толщины каждого слоя век, что дало возможность сравнивать скрытую рубцовую деформацию с нормальной эхографической картиной и планировать оптимальную тактику реконструктивного лечения.
4. Ранняя реконструкция век в сроки от 1 до 6 месяцев после травмы после предварительной медикаментозной подготовки по разработанной схеме так же эффективна, как реконструкция в поздние сроки, при этом сокращается общий срок реабилитации пациентов до 15 месяцев.
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований доложены и осуждены на научно-практических конференциях: IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ-2011» (Москва, 2011), всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Ерошевского Т.И. - «Ерошевские чтения» (Самара, 2012), BSOS & ESCRS Academy (Tbilisi, Georgia, 2013), 32nd Annual Meeting ESOPRS (Barcelona, Spain, 2013).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них – 3 в журналах, входящих в перечень ВАК. Заявка на патент (№2013103365 от 25.01.13).
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 202 машинописных страницах; иллюстрирована 19 таблицами, 43 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 290 источников, из них 186 отечественных и 104 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Используемые термины:
Первичная хирургическая обработка – это первое по счету оперативное вмешательство у данного пациента, направленное на восстановление анатомических соотношений поврежденных тканей при отсутствии их дефицита.
Первичная реконструкция – хирургическая обработка ран с применением методов местной пластики и пересадки свободных трансплантатов тканей, проведенная в сроки до 2 недель после травмы;
Ранняя реконструкция - способы пластической хирургии, которые применяются при значительных дефектах тканей век от 1 до 6 месяцев после травмы при наличии неокрепших свежих рубцов и остатков воспалительных явлений.
Работа основана на результатах исследования 154 пациентов с ранами, рубцовыми деформациями и дефектами век, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
В зависимости от состояния раны или рубца, давности травмы, методов оперативного лечения пациенты распределены на три группы.
Первая группа – 61 пациент с ранами век сроком давности до 2 недель, которым проводилась хирургическая обработка. Из них 36 пациентов с необработанными ранами век, 25 пациентов с неадекватно обработанными ранами век и формирующимися деформациями, которые требовали повторной обработки. По характеру раны были несквозными и сквозными, при этом во всех случаях имелись отягощающие факторы: повреждения слезных канальцев у 45 пациентов; разрывы апоневроза леватора - у 3; разрывы связок век - у 21; разрывы краев век - у 13; сквозные раны век, проникающие в орбиту - у 2; дефицит тканей - у 8 пациентов. Несколько отягощающих факторов могло сочетаться у одного пациента.
Вторая группа - 48 пациентов с формирующимися рубцовыми дефектами и деформациями век сроком давности травмы от 2 недель до 6 месяцев, которым проводилась ранняя реконструкция. Виды деформаций век были следующими: линейные сквозные рубцы век с краевыми колобомами у 2 (4,2%) пациентов; поверхностные рубцы - у 6 (12,5%); сквозные линейные или широкие рубцы - у 15 (31,3%); длинные колобомы век - у 5 (10,4%); рубцовые деформации внутреннего угла с дефицитом тканей - у 4 (8,3%) и без него - у 4 (8,3%); разрыв наружной связки - у 1 (2,1%); хирургический анкилоблефарон - у 1 (2,1%); деформации век и конъюнктивальных сводов при анофтальме и глазах, подлежащих удалению - у 10 (20,8%). Рубцовые облитерации слезных канальцев имели место у 12 пациентов.
Третья группа (контрольная) – 45 пациентов с рубцовыми деформациями и дефектами век, которым проводилась поздняя реконструкция (начало лечения не ранее, чем через год после травмы). Виды деформаций век были следующими: линейные сквозные рубцы век с краевыми колобомами у 3 (6,7%) пациентов; поверхностные рубцы - у 4 (8,9%); сквозные линейные или широкие рубцы - у 16 (35,5%); длинные колобомы век - у 4 (8,9%); рубцовые деформации внутреннего угла с дефицитом тканей - у 8 (17,8%) и без него - у 3 (6,7%); разрыв наружной связки - у 1 (2,2%); деформации век и конъюнктивальных сводов при анофтальме и глазах, подлежащих удалению - у 6 (13,3%). Рубцовые облитерации слезных канальцев имели место у 11 пациентов.
Достоверного различия по механизмам травмы, возрасту, полу, характеру деформаций между II и III группами не выявлено (р>0,05).
Дополнительно для изучения нормальной эхографической картины век обследовано 48 человек (126 век, 63-верхних, 63- нижних) с интактными веками.
При выполнении работы использовались традиционные и новые методы (балльная оценка рубца, комплексное ультразвуковое исследование) обследования пациентов.
Для характеристики рубцов использовали собственную балльную шкалу (вариант Ванкуверской шкалы оценки качества рубцов). Показатели рубца составили минимум 4 балла, максимум 10 баллов, в среднем 6,7 ± 0,3 баллов.
Комплексное ультразвуковое исследование век выполнено у 48 пациентов со здоровыми веками для определения эхографической нормы и у 20 пациентов II группы для объективной оценки глубины и площади распространения рубцовой ткани.
Обследование проводили на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 с использованием мультичастотного линейного датчика SP 10-16 МГц в режиме сканирования «Small Part». Комплексное ультразвуковое исследование век включало высокоразрешающее серошкальное В-сканирование, цветовое допплеровское и энергетическое картирование, эходенситометрию век и периорбитальных тканей.
Здоровые веки были представлены на эхограммах в виде многослойных структур, где слоями повышенной эхогенности были эпидермис (акустическая плотность 96,1±0,8 условных единиц – усл.ед.), ретикулярный слой дермы (АП 81,9±0,9 усл.ед.), тарзальная пластинка (АП 92,3±1,4 усл.ед.), гипоэхогенными – сосочковый слой дермы (АП 57,3±0,7 усл.ед.), круговая мышца глаза (АП 36,7±0,6 усл.ед.). При продольной плоскости сканирования средняя толщина верхнего века по средней линии составила 2,9±0,2 мм, толщина эпидермиса и дермы - 0,98±0,17 мм, толщина круговой мышцы глаза - 0,8±0,14 мм, толщина тарзальной пластинки с конъюнктивой - 1,1±0,15мм. При поперечном сканировании средняя толщина верхнего века по средней линии составила 2,5±0,3 мм. Продольное измерение толщины нижних век и их отдельных структур по средней линии показало следующие результаты: толщина века - 3,3±0,2 мм, толщина эпидермиса и дермы - 1,1±0,16мм, круговой мышцы - 0,99±0,14 мм, тарзальной пластинки с конъюнктивой - 1,2±0,17мм. При поперечном сканировании средняя толщина нижнего века по средней линии составила 3,6±0,5мм.
Рубцы век на эхограммах представляли собой различные по форме зоны с частично или полностью нарушенной структурной дифференцировкой. Чаще рубцы начинались от поверхности кожи, образуя здесь втяжение контура кожи век, расширялись и распространялись в глубину орбиты или фиксировались к ее костным стенкам.
Эхогенность рубца отличалась неоднородностью с тенденцией к снижению, средняя акустическая плотность рубцовой ткани составила 37,5±2,02 усл.ед.
На основании полученных эхограмм выделили 3 группы. В первую группу вошли 3 пациентов, у которых рубец распространялся до круговой мышцы глаза. Во вторую группу вошли 13 пациентов, у которых рубцы захватывали все слои век. Однако в перифокальных зонах век сохранялась их нормальная эхографическая структура. В третью группу вошли 4 пациента, у которых рубцы также распространялись на все слои век, но ширина рубцов была равна или превышала длины века.
Методы лечения
Предоперационная подготовка
У 8 пациентов I группы имелись выраженные отеки век и периорбитальных тканей, которые не позволяли гарантировать правильную адаптацию краев раны. С целью нормализации состояния тканей век и снижения риска осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде расхождения швов, разрывов век, нарастания гематом, пациентам проводилось противоотечное, гемостатическое, десенсибилизирующее и противовоспалительное лечение.
38 пациентам II группы с плотными незрелыми рубцами, ограничивающими функцию век и возвышающимися над поверхностью кожи, проводилось предоперационное местное глюкокортикостероидное лечение. Целью лечения было: уменьшение отека и воспалительной реакции в рубцах, профилактика осложнений в послеоперационном периоде со стороны незрелой рубцовой ткани.
Лечение включало курс инъекций: Sol. Dexamethasoni 1 ml (4 мг) №2, затем через 2 дня Sol. Diprospani от 0,5 до 1,0 ml с раствором 1% лидокаина гидрохлорида в разведении 2:1, №2 с интервалом 1 неделя.
Хирургическая обработка ран век
Для ушивания мягких тканей использовали рассасывающийся шовный материал 6-0 или 5-0. Для наложения швов на кожу использовались монофиламентные синтетические нерассасывающие нити 6-0.
Хирургическая обработка век проводилась в сроки от 1 до 14 суток (в среднем 5,4±0,5 суток) после травмы.
Для восстановления проходимости слезных канальцев применяли биканальцевую интубацию силиконовой трубкой диаметром 0,8-1мм. Техника интубации была дифференцированной в зависимости от анатомических особенностей внутреннего угла и носо-орбитальной зоны и характера раны. При отсутствии грубых рубцовых изменений, локализации разрыва в 2-3 мм от слезной точки и удовлетворительной проходимости носослезного канала использовали лакримальный набор Ритленга с трубкой диаметром 0,8 мм. При локализации разрыва на уровне устья канальцев и удовлетворительной проходимости носослезного канала интубацию поврежденного канальца силиконовой трубкой диаметром 1 мм производили со стороны вскрытого слезного мешка, с помощью гибкого металлического проводника, концы трубки проводили в полость носа. В случае непроходимости носослезного канала интубацию производили вкруговую или по собственной методике с транскутанной фиксацией с использованием силиконовой трубки диаметром 1 мм и тупоконечного проводника в форме хирургической иглы. Трубку закрепляли в проводнике, который пропускали через дистальный и проксимальный отделы разорванного канальца, через полость слезного мешка в направлении его передней стенки. Стенку прокалывали до подкожного жира. Навстречу игле делали насечку кожи и через нее выводили конец трубки. Второй конец трубки проводили через неповрежденный каналец аналогичным образом. Оба конца трубки связывали между собой на поверхности кожи.
Переднюю ветвь внутренней связки фиксировали одним направляющим швом. Заднюю ветвь внутренней связки фиксировали к заднему слезному гребешку.
Разрывы леватора ушивали отдельными рассасывающимися швами. При вертикальных сквозных ранах век без повреждения края ушивали слои век в пределах разрыва, накладывали блефароррафию с тракцией.
Вертикальные раны век с разрывами края обрабатывали по собственному разработанному способу, который заключался в наложении 8-образного шва на пластине из акриловой пластмассы, облегчающей проведение нити, с одномоментной блефароррафией и тракцией (рис.1).
Рис.1. Пластина из акриловой пластмассы для ушивания сквозных дефектов век с разрывом края по предложенному способу
Рис. 2. Этапы операции ушивания сквозных разрывов век с повреждениями края (А-Г). 1,2 - вернее и нижнее веки соответственно. 3 – разрыв века. 4,5 - интермаргинальное пространство верхнего и нижнего век соответственно. 6 – установленная на глазном яблоке пластина. 7 – ход 8-образного шва. 8 –перекрест нитей в здоровом веке. 9 - узловые кожно-мышечные швы. Стрелкой показано направление тракции
Техника операции ушивания сквозной вертикальной раны века с повреждением края по собственной разработанной методике (заявка на патент № 2013103365 от 25.01.13) (рис. 2).
На глазное яблоко под веки устанавливали пластину таким образом, чтобы выступ располагался вдоль глазной щели, а большая сторона между прорезями выступа была обращена к поврежденному веку. После чего накладывали шов с помощью монофиламентной нерассасывающейся нити, при этом вкол производили в кожу неповрежденного века, выкол – в интермаргинальном пространстве того же века. Нить проводили вдоль оси одной из прорезей, затем - вкол через интермаргинальное пространство поврежденного века кнаружи от края раны, выкол через раневую поверхность тарзуса. Далее нить проводили в виде 8-образного шва в плоскости тарзуса через обе стороны раны. Делали выкол из интермаргинального пространства поврежденного века симметрично вколу на противоположной стороне раны, далее нить направляли по оси второй прорези, производили вкол в интермаргинальное пространство неповрежденного века, выводили иглу на кожу. Затем пластину удаляли, а шов затягивали и завязывали с оставлением длинных концов, рану кожно-мышечного слоя ушивали узловыми швами и плотно сопоставляли края век с помощью длинных концов нитей, после чего закрепляли их к коже пластырем с тракцией.
Ранняя реконструкция век
Ранняя реконструкция выполнялась в сроки от 1 до 6 месяцев, в среднем 2,3±0,2 месяца, поздняя реконструкция выполнялась в срок от 1года до 3 лет, в среднем 19,3±1,1 месяцев.
Хирургическая тактика и техника формирования среднего слоя век на основании комплексного ультразвукового исследования у пациентов II группы.
Пациентам, у которых на эхограммах рубцы распространялись до круговой мышцы век, разрез проводили поперек рубца, рассепаровывали подкожные сращения, обнажая круговую мышцу. Кожный лоскут пересаживали на сформировавшийся кожный дефект. Пациентам, у которых на эхограммах визуализировались полнослойные рубцы, рассекали рубцы кожи и глубоких слоев с таким расчетом, чтобы избежать глубоких и узких дефектов тканей и распределить ткани в плоскости ложа. При недостатке среднего слоя его дополнительно формировали подкожными мягкоткаными лоскутами, ротированными из близлежащий областей, интактность которых была подтверждена эхографически. Дефект кожи на реконструированном ложе закрывали свободным кожным лоскутом.
Остальным пациентам II группы и пациентам III группы хирургическая тактика формирования среднего слоя определялась непосредственно на операционном столе. Способы формирования среднего слоя были те же. Однако в ходе операции приходилось продлевать хирургический доступ по обе стороны от рубца, затем осматривать зоны сохранившихся тканей, что удлиняло время вмешательства.
Для восстановления проходимости слезных канальцев у пациентов II и III групп применяли те же методы, что и в первой группе.
Линейные сквозные рубцы иссекали на всю толщу века, сформировавшийся дефект закрывали, используя местнопластическую технику. Окончательным и обязательным этапом было наложение некровавой блефароррафии с тракцией.
При анофтальме и удалении глазного яблока приоритетным было формирование конъюнктивальных сводов. С этой целью применяли местнопластическую технику или пересадку слизистых лоскутов для реконструкции сводов.
Достоверной разницы между методами лечения пациентов I и II групп не выявлено (р>0,05).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистических пакетов SAS 9.3, STATISTICA 10 и SPSS-21. Результаты обрабатывались с помощью методов оценки средних арифметических значений, ошибки средних арифметических, стандартного отклонения. Для сравнения центральных параметров групп использовались: дисперсионный анализ, в том числе с критерием Краскела-Уоллиса, анализ Манна—Уитни, тест Уилкоксона. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Оценивали критерий и его достигнутый уровень значимости. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов.
Результаты собственных исследований
Результаты хирургической обработки ран век
В I группе пациентов хороший анатомо-функциональный результат достигнут у 56 (91,8%) пациентов, из них 35 (97,2%) пациентов после ПХО и 21 (84%) пациент после реобработки ран век, удовлетворительный у 2 (3,3%) пациентов, из них 1 (2,8%) пациент после ПХО и 1 (4%) пациент после реобработки ран век, неудовлетворительный у 3 (4,9%) пациентов, после реобработки ран век во всех случаях.
У 8 пациентов I группы с выраженными отеками век и периорбитальных тканей хирургическая обработка ран век была выполнена в сроки от 5 до 14 суток после травмы. Во всех случаях результат расценивали как хороший.
На основании анализа логистической регресии определили, что связь между результатами хирургической обработки ран век и сроком начала ее проведения, а также сочетанностью или изолированностью повреждений практически отсутствует (уравнение логит-регрессии р<0,05, конкордация 61,5%, критерий Сомерса равен 0,276).
Полная проходимость слезных канальцев была восстановлена у 37 (82,2%) пациентов, из них у 23 (92%) после ПХО и у 14 (70%) после реобработки. Рубцовые стриктуры сформировались у 3 (6,7%) пациентов, из них у 1 (4%) после ПХО и у 2 (10%) после реобработки. Полная рубцовая облитерация слезных канальцев с отсутствием их проходимости сформировалась у 5 (11,1%) пациентов, из них у 1 (4%) после ПХО и у 4 (20%) после реобработки.
На основании анализа логит-регрессии определили, что результаты хирургической обработки слезных канальцев зависят от локализации повреждений канальцев, количеств хирургических вмешательств, сроков удаления силиконовых трубок после интубации (уравнение логит-регрессии р<0,05, конкордация 93,2%, критерий Сомерса 0,887).
Применение собственного разработанного способа хирургической обработки вертикальных сквозных разрывов с повреждением края позволило восстановить ровный край века и симметричность глазных щелей во всех 13 случаях.
В результате первичной реконструкции отмечалось полное приживление кожных лоскутов у всех 8 пациентов, а также воссоздание контура и рельефа век у 7 пациентов. У 1 (12,5%) пациента лоскут в послеоперационном периоде значительно сократился, что привело к рецидиву деформации. В 7 (87,5%) случаях лоскуты по цвету не отличались от окружающих тканей, были мягкими, плоскими.
Результаты предоперационной подготовки пациентов для раннего реконструктивного лечения
Показатели балльной оценки рубцов до лечения составили 6,7±0,3 после лечения - 5,2±0,2 баллов. Отмечено достоверное (р<0,05) снижения показателей характеристики рубцов по предложенной шкале. Клинически на фоне лечения было отмечено размягчение и частичное уплощение плотных рубцов, увеличивалась подвижность перифокальных тканей, окружающих рубцы.
Результаты раннего реконструктивного лечения пациентов с дефектами и деформациями век
Во II группе хорошие анатомо-функциональные результаты достигнуты у 42 (87,5%) пациентов, удовлетворительные - у 4 (8,3%), неудовлетворительные - у 2 (4,2%).
Через 6 месяцев после удаления силиконовых трубок у пациентов II группы восстановление проходимости слезных канальцев отмечено у 6 (50%) человек, частичная проходимость - у 3 (25%) и у 3 (25%) человек сформировалась рубцовая облитерация.
Из 38 пациентов, которым ранее была проведена предложенная предоперационная подготовка рубцовой ткани, результат ранней реконструкции через 6 месяцев после операции оценивали как хороший в 92,1% случаев (35 пациентов).
С помощью анализа логит-регрессии, статистически значимой связи между результатами лечения и сроками реконструкции, механизмами травмы, сочетанностью повреждений выявлено не было (р>0,05).
В III группе хороший анатомо-функциональный результат получен у 41 (91,1%) пациента, удовлетворительный – у 3 (6,7%), неудовлетворительный - у 1 (2,2%). Рубцовая облитерация слезных канальцев была у 11 пациентов, методы интубации были идентичные с пациентами II группы и описаны выше. Полная проходимость слезных канальцев восстановлена после проведения поздней реконструкции у 9 (81,8%) пациентов, частичная - у 1(9,1%), рубцовая облитерация канальцев также у 1 (9,1%).
Достоверной разницы между результатами лечения пациентов II и III групп не выявлено (р>0,05).
Реабилитация пациентов II и III групп после восстановительного лечения, которая оценивалась не ранее 6 месяцев после операции, была 12,9±0,9 месяцев и 28,4±1,4 месяцев после травм соответственно (р<0,05).
ВЫВОДЫ
1. Первичная хирургическая обработка и реобработка ран век в сроки от 1 до 10 суток после травмы позволяют достичь хорошего анатомо-функционального результата в 97,2% и 84% соответственно при условиях удовлетворительного состояния тканей (минимальный или умеренный отек век, отсутствие гематом век), наличия необходимого хирургического инструментария и привлечения офтальмолога, владеющего навыками офтальмопластики.
2. Дифференцированный подход к обработке повреждений слезных канальцев с использованием разработанного и внедренного в практику метода интубации разорванных слезных канальцев с транскутанной фиксацией наряду с существующими методами интубации, позволяет восстановить проходимость слезных канальцев при любом состоянии носослезного канала, а также добиться полной проходимости поврежденных слезных канальцев в 92% случаев после первичной хирургической обработки, в 70% случаев после реобработки ран век.
3. Разработанный и внедренный в практику способ первичной хирургической обработки сквозных вертикальных ран век с разрывами краев век совместно с предложенной пластиной из акриловой пластмассы облегчает проведение швов, позволяет предотвратить формирование микроколобом и добиться стойкого результата в виде ровного края века.
4. Результаты раннего реконструктивного лечения век с рубцовыми дефектами и деформациями не отличаются от результатов традиционной поздней реконструкции век (р>0,05), но позволяют сократить срок реабилитации пациентов до 15 месяцев после травмы (р<0,05). Показаниями для ранней реконструкции являются формирующиеся рубцовые деформации, в том числе с дефицитом тканей. В связи с низкой эффективностью не рекомендовано восстановление проходимости слезных канальцев в ранние сроки после травмы, положительный результат достигнут у 50% пациентов.
5. Доказана эффективность разработанной схемы предоперационной подготовки пациентов с рубцовыми деформациями и дефектами век с применением кортикостероидов короткого и пролонгированного действия перед ранним реконструктивным лечением, которая достоверно (р<0,05) снижает показатели балльной характеристики рубцов век по предложенной шкале и позволяет добиться хорошего анатомо-функционального результата ранней реконструкции век в 92,1% случаев.
6. С помощью комплексного ультразвукового исследования, включающего высокочастотное В-сканирование с применением эходенситометрии и допплеровских методов исследования, определена эхографическая картина нормальных век, включающая гиперэхогенные слои (эпидермис, ретикулярный слой дермы, тарзальная пластинка, конъюнктива) и гипоэхогенные слои (сосочковый слой дермы, круговая мышца глаза). Определены значения акустической плотности и толщины каждого слоя век.
7. Комплексное ультразвуковое исследование рубцовых деформаций век на основании полученной эхографической нормы позволило объективно оценить ход и распространенность рубцов, а также сращение их с орбитой, что дало возможность планировать способы реконструкции среднего мягкотканого слоя век, который необходим для качественного восстановления всех слоев век, хорошего приживления свободных лоскутов и достижения высокого эстетического результата при восстановлении рельефа век.
8. Разработанные методы и сроки хирургической обработки ран век и ранней реконструкции век с рубцовыми деформациями и дефектами позволили в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения достигнуть хорошего анатомо-функционального результата в 91,8% и 87,5% случаях соответственно, что позволяет рекомендовать их применение в клинической практике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рациональные сроки хирургической обработки ран век - 1-3 суток при наличии необходимых условий. Допустимые сроки хирургической обработки ран век - до 10 суток при временном отсутствие необходимых условий. Необходимыми условиями для качественной и полноценной хирургической обработки являются отсутствие избыточного отека и гематом век, наличие необходимого инструментария, привлечение офтальмохирурга, прошедшего специализацию по офтальмопластике.
2. При сквозных вертикальных ранах век с повреждением края оптимальным является новый разработанный способ ушивания 8-образным швом на пластине из акриловой пластмассы, облегчающей проведение нити, с одномоментной блефароррафией и тракцией (заявка на патент №2013103365 от 25.01.13)
3. К обработке поврежденных слезных канальцев следует подходить дифференцировано, в зависимости от состояния носослезного канала применять различные способы интубации. Использование разработанного способа интубации с транскутанной фиксацией наряду с существующими методами интубации позволяет восстановить проходимость слезных канальцев в зависимости от состояния носослезного канала.
4. Раннюю реконструкцию век с рубцовыми деформациями возможно начинать уже через месяц после травмы после предоперационного лечения по предложенной схеме.
5. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет на основании четкой эхографической детализации рубцовых деформаций век планировать тактику раннего реконструктивного лечения, что повышает его эффективность.
6. Формирование среднего мягкотканого слоя век является необходимым условием при пересадке свободных кожных лоскут во время реконструкций.
7. Сокращение сроков реабилитации пациентов с рубцовыми деформациями и дефектами век возможно за счет предложенные методов планирования, предоперационной подготовки пациентов и раннего реконструктивного лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Катаев М.Г., Захарова М.А. Первичная реконструкция век с позиции лицевой пластики и офтальмопластики // Сб. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием “ IV Российский общенациональный офтальмологический форум”. – М., 2011. – С. 73-78.
2. Катаев М. Г., Захарова М. А. Способы первичной хирургической обработки сквозных вертикальных ран век с разрывом свободного края // материалы VI Евро-азиатской конф. по офтальмохирургии, в год 85-летия со дня рождения С.Н.Федорова.- Екатеринбург, 2012. – С. 289-291.
3. Катаев М.Г., Захарова М.А. Рациональные сроки первичной хирургической обработки ран век // Российский офтальмологический журнал. - 2012. Т.5, № 3. - С. 96-100.
4. Катаев М.Г., Захарова М.А. Хирургическая тактика при первичном удалении глазного яблока и повреждениях век и конъюнктивы // Сб. трудов Всерос. конф. “ Ерошевские чтения, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Т.И. Ерошевского”. Самара, 2012. – С. 433-434.
5. Катаев М. Г., Еолчиян С.А., Захарова М. А. Травма мягких тканей в сочетании с переломами орбиты у детей // Практическая медицина. Офтальмология. – 2012. Т.2, №4. - С.22-23.
6. Катаев М.Г. Захарова М.А. Повторная корректирующая хирургическая обработка ран век // Сб. трудов ежегодной Всерос. научно-практ. конф. "Новые технологии в офтальмологии”. – Казань, 2012. – С. 94-96.
7. Катаев М. Г., Захарова М. А. Необходимые условия для пересадки свободных лоскутов при реконструкции век с дефицитом мягких тканей // материалы Юбилейной конференция «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». – Санкт-Петербург, 2013. - С. 53-54.
8. Ким А.Э., Захарова М.А., Хуламханова Ф.М., Усачева Н.В., Катаев М.Г. Б лефаропластика in toto при травматической аблефарии. Клинический случай // Российский офтальмологический журнал. – 2013. Т.6, №4. - С. 90-94.
9. Катаев М.Г. Захарова М.А. Альтернативные варианты интубации разорванных слезных канальцев: показания и эффективность // Сб. тезисов научно-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад - 2013». – Уфа, 2013. – С. 408-410.
10. Kataev M.G., Zakharova M.A. Middle layer formation for skin and mucous grafting in eyelids’ reconstruction with significant deficit of soft tissue // Abstract book BSOS & ESCRS Academy. - 2013. – P. 36-38.
11. Kataev M.G., Zaharova M.A., KiselevaT.N., Ilyna N.V. Ultrasound examination of eyelids’ traumatic damages and tactic of layers reconstruction // Abstract book ESOPRS. - 2013. - P. 140-141.
12. Kim A.E., Zakharova M.A., Khulamkhanova F.M., Usacheva N. V., Kataev M.G. In toto blepharoplasty in traumatic ablepharia. Clinical case // Abstract book ESOPRS. - 2013. - P. 55.
13. Kiseleva T.N., Ilyna N.V., Kataev M.G., Zaharova M.A. Ultrasound methods in examination of normal eyelids // Abstract book SOE. – 2013. – P. 86.
Список сокращений
АП – акустическая плотность
усл.ед. – условные единицы
ПХО – первичная хирургическая обработка
