Оценка внутриглазной гемодинамики методом лазерной допплеровской флоуметрии при хирургическо м лечени и травматической отслойки сетчатки 14.0 1.0 7 – глазные болезни

На правах рукописи

Шалдин

Павел Игоревич

ОЦЕНКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ методом лазерной допплеровской флоуметрии

при хирургическом лечении

травматической отслойки сетчатки

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В.Нероев).

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Гундорова Роза Александровна

Официальные оппоненты:

Киселёва Ольга Александровна - доктор медицинских наук, руководитель отделения глаукомы ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ

Кочергин Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения РФ

Ведущая организация: ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова Министерства Здравоохранения РФ.

Защита состоится «11» декабря 2012г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19)

Автореферат разослан « 10 » ноября 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Киселёва Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждение заднего отрезка в результате травмы глаза с развитием травматической отслойки сетчатки (ТОС) является одним из самых тяжелых в офтальмотравматологии. Лечение ТОС связано со сложностью диагностики заболевания на ранней стадии и значительным снижением функциональных показателей глаза при несвоевременном начале лечения.

На современном этапе хирургические методы лечения ТОС с использованием методики экстрасклерального пломбирования и витреоретинальной техники позволяют достичь прилегания сетчатки почти в 100% случаев, но нередко хирургу приходится сталкиваться с осложнениями хирургического лечения в виде рецидива ТОС в результате прогрессирования пролиферативного процесса и формирования новых разрывов сетчатки. Рецидивы ТОС на фоне силиконовой тампонады, по данным разных авторов, варьируют в широком диапазоне — от 21,4 до 77% случаев. Эффективность лечения с использованием газовой тампонады составляет 76,9%. (Гундорова Р.А., Быков В.П. 1988; Захаров В.Д.,1997; Machemer R.,1978)

Отражение комплексных процессов, происходящих во внутриглазных оболочках, проявляется в микрогемодинамических показателях глаза. Сложный механизм регуляции внутриглазного кровотока полностью направлен на поддержание постоянного полноценного взаимодействия структур глаза. Сложность в изучении прижизненной микроциркуляции глаза при травме связано с недостатком достоверных методик способных отреагировать на мельчайшие изменения показателей на фоне комплексного лечения данной патологии. Своевременное проведение исследования кровотока в микрососудах оболочек глаз позволяет определить эффективность оперативного лечения у данной категории пациентов.

Для исследования микроциркуляции в различных областях медицины используется лазерная допплеровская флоуметрия. Этот метод позволяет оценить индивидуальную изменчивость кровотока и механизмы его регуляции. В доступной литературе отсутствуют данные о применении методики лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в прогнозировании результатов хирургического лечения пациентов с ТОС.

Цель работы: Изучить количественные показатели гемодинамики глазного яблока при травматической отслойке сетчатки методом лазерной допплеровской флоуметрии до и после оперативного лечения.

Задачи

1. Изучить возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии, как нового неинвазивного метода, впервые применяемого в офтальмотравматологии, для оценки особенностей микроциркуляции во внутренних оболочках глаза.
2. Определить клиническую значимость показателей микрокровотока, полученных методом ЛДФ, путем сравнения с изменениями в цилиарном теле и хориоидее по данным ультразвуковой биомикроскопии глаза.
3. Исследовать особенности изменений показателей микроциркуляции глазного яблока при травматической отслойке сетчатки в зависимости от характера травмы.
4. Провести анализ результатов хирургического лечения травматической отслойки сетчатки методом ЛДФ в зависимости от вида хирургического лечения отслойки сетчатки.
5. Оценить динамику изменений количественных показателей микроциркуляции и функциональных результатов лечения ТОС в различные сроки после оперативного лечения.
6. Изучить возможности прогнозирования риска развития рецидива ТОС с помощью ЛДФ глаза.

Научная новизна исследования

1. Впервые для изучения в динамике изменений микрогемодинамики глаза при ТОС использован новый неинвазивный метод диагностики ЛДФ.
2. Впервые методом ЛДФ определены показатели микрогемодинамики травмированных глаз с ТОС и парных нетравмированных глаз в зависимости от характера травмы.
3. Выявлена корреляция данных ЛДФ с показателями толщины цилиарного тела и хориоидеи полученных методом ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ).
4. Впервые изучена динамика изменений параметров микроциркуляции глаза методом ЛДФ до операции и в послеоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства по поводу ТОС.
5. Достоверно доказано влияние экстрасклерального пломбирования на снижение показателей микрокровотока глаза.
6. Выявлены признаки влияния интравитреальной тампонады силиконовым маслом и газовоздушной смесью на показатели микроциркуляции, полученные методом ЛДФ.
7. Впервые определена значимость изменений показателей микроциркуляции глаза для прогнозирования рецидива оперированной ТОС.

Практическая значимость

1. Исследование показало высокую диагностическую ценность метода ЛДФ при оценке микрогемодинамики глаза у пациентов с ТОС.
2. Определены показатели микроциркуляции, требующие контроля при травматическом повреждении глаза с развитием ТОС.
3. На основе полученных клинических данных и результатов ЛДФ определена необходимость исследования показателей микрогемодинамики у пациентов с ТОС после прямого повреждения сосудистой оболочки глаза.
4. Проведение экстрасклерального пломбирования или комбинированного хирургического вмешательства вызывает выраженные изменения микроциркуляции глаза, что требует длительного динамического наблюдения и соответствующей коррекции сосудистых нарушений у данной категории больных.
5. Анализ основных показателей микроциркуляции дает возможность прогнозировать развитие рецидивов оперированной ТОС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод ЛДФ – новый неинвазивный метод ранней диагностики изменений микрокровотока глаза при ТОС.
2. Проведение ЛДФ в различные сроки лечения ТОС обеспечивает динамический контроль микроциркуляторных изменений, определяющих прогноз данной патологии.
3. Установлена достоверная корреляция между показателями микрогемодинамики, и функциональными изменениями толщины цилиарного тела и хориоидеи, что свидетельствует о локальной микрососудистой реакции глаза на полученную травму.
4. Степень выраженности изменений микрогемодинамики зависит от характера травмы: проникающее ранение с прямым повреждением сосудистой оболочки глаза приводит к более значительному угнетению микрогемодинамики глаза по сравнению с изменениями при контузионном ранении.

Апробация работы. Положения диссертации доложены на XI съезде офтальмологов России (Москва, 2012), III и IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва 2010, 2011), научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2011), научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань 2011)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 в журналах, входящих в перечень ВАК. Получено 3 патента РФ.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства Здравоохранения РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 33 иллюстрации. Указатель литературы включает 223 источников, в том числе 110 отечественных и 113 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 84 пациента (84 глаза) с ТОС различного генеза, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Возраст больных колебался от 12 до 67 лет и в среднем составил 33 года. Подавляющее большинство пациентов составили мужчины – 75%.

Контролем служили 11 соматически здоровых человек (22 глаза), из них 9 мужчин и 2 женщины без офтальмологической патологии, эндокринных и сосудистых заболеваний.

Используя классификацию ТОС по этиологии травмы (Р.А Гундоровой, Л.Я.Поляковой, 1971), все пациенты были разделены на 4 группы (таб.1).

Таблица 1.

Распределение больных по этиологии ТОС.

Этиология ТОС	Количество больных
Проникающее ранение роговицы	16
Проникающее корнеосклеральное ранение	18
Проникающее ранение склеры	17
Контузия	33
Всего	84

Проникающее ранение роговицы явилось причиной развития ТОС у 16 (19%) пациентов. Сопутствующие изменения со стороны переднего отрезка у пациентов с ТОС, возникшей вследствие ранения роговицы проявлялись: травматической катарактой – 7 (43%) пациентов; сублюксацией хрусталика – 3 (18%); выпадением оболочек – 5 (31%); гемофтальмом – 4 (25%) пациента. У данной группы пациентов изменения сетчатки представляли преимущественно разрывы сетчатки - 10 (62%) пациентов. У 2(12%) пациентов диагностирован отрыв от зубчатой линии.

Проникающее корнеосклеральное ранение привело к развитию ТОС у 18 (21%) пациентов. Клинически в данной группе преобладали тяжелые повреждения со стороны переднего отрезка глаза: травматическая катаракта - 15 (83%); сублюксация хрусталика в стекловидное тело – 3 (16%) пациента; выпадение внутриглазных оболочек - 12 (66%) пациентов. У всех отмечался гемофтальм и выраженное повреждение сетчатки в зоне ранения.

Проникающее склеральное ранение стало причиной развития ТОС у 17 (20%) пациентов. Клинические изменения при данном виде ранения включали в себя: травматическую катаракту - 3 (17%), гемофтальм - 7 (41%) пациентов. У всех 18 пациентов изменения со стороны сетчатки проявлялись разрывами в зоне ранения.

У 51 больного с проникающим ранением в первые часы обращения была произведена первичная микрохирургическая обработка ранения в условиях I хирургического отделения ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца с восстановлением анатомических структур и проведена интенсивная антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Контузия глазного яблока имела место у 33 (39%) пациентов с ТОС. Отмечались следующие клинические появления изменений переднего отрезка в данной группе пациентов: травматическая катаракта –8 (24%) пациентов, подвывих хрусталика - 5 (15%) пациентов, гемофтальм –10 (30%) пациентов. У 23(69%) из 33 больных пациентов наблюдались множественные разрывы сетчатки, у 9 (27%) пациентов - отрыв от зубчатой линии.

Показатели максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ) у пациентов с различным характером травмы представлены в таблице 2. Острота зрения до операции у 8 (9,5%) пациентов была –pr. l. in certa, у 42 (50%) – pr l. certa, у 21 (25%) – от 0,01 до 0,09; у 9 (10,7%) – от 0,1- до 0,3; у 3 (3,6%) пациентов – от 0.4 – до 0,6; и у одного пациента – 0,7-1,0.

Таблица 2.

МКОЗ пациентов с ТОС до операции.

Острота зрения	Характер травмы								Всего
	Проникающее ранение роговицы		Проникающее корнео-склеральное ранение		Проникающее склеральное ранение		Контузия
	aбс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
pr. l. in certa	2	12,5%	1	6%	2	20%	3	9,1%	8	9,5%
pr. l. certa	7	43,75%	7	39%	10	60%	18	54,54%	42	50%
0,01-0,09	5	31,25%	6	33%	5	20%	5	15,15%	21	25%
0,1-0,3	2	12,5%	4	22%	0	0	3	9,1%	9	10,7%
0,4-0,6	0	0	0	0	0	0	3	9,1%	3	3,6%
0,7-1.0	0	0	0	0	0	0	1	3%	1	1,2%
Всего	16	100	18	100	17	100	33	100	84	100

В зависимости от вида хирургического вмешательства все больные с ТОС были разделены на четыре группы:

В I группу вошли 10 (11,9%) пациентов с тяжелым контузионным ранением, которым было проведено экстрасклеральное пломбирование.

В II группу было включено 12 (14,28%) пациентов с комбинированной хирургией ТОС, которым выполнялся циркляж с субтотальной витрэктомией. Из них у 10 (11,9%) пациентов отмечалось тяжелое контузионное ранение, у 2 (2,38%) пациентов – проникающее ранение роговицы.

В III группу (наибольшую по количеству) вошли 36 (42,83%) пациентов, которым была проведена субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом. Из них 8 (9,5%) пациентов после проникающего роговичного ранения, 10 (11,9%) пациентов после проникающего корнеосклерального ранения, 11 (13,1%) пациентов после проникающего ранения склеры, 7 (8,33%) пациентов после тяжелого контузионного ранения глаза.

В IV группу вошли 26 (30,92%) пациентов, которым была проведена субтотальная витрэктомия с тампонадой газовоздушной смесью. Из них: 6 (7,14%) пациентов после проникающего роговичного ранения, 8 (9,5%) пациентов после проникающего корнеосклерального ранения, 6 (7,14%) пациентов после проникающего ранения склеры, 6 (7,14%) пациентов после тяжелого контузионного ранения глаза.

Распределение пациентов в зависимости от характера травмы и вида проведенного хирургического лечения глаза представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от характера травмы и вида проведенного хирургического лечения.

Вид операции		Характер травмы									Всего
		Проникающее ранение роговицы			Проникающее корнео-склеральное ранение		Проникающее склеральное ранение		Контузия
		абс. число	%	абс. число		%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Экстрасклеральные операции		0	0	0		0	0	0	10	11,9%	10	11,9%
Витрэктомия + циркляж + пломбирование		2	2,38%	0		0	0	0	10	11,9%	12	14,28%
Витрэктомия	силиконовая тампонада	8	9,5%	10		11,9%	11	13,1%	7	8,33%	36	42,83%
	газовоздушная тампонада	6	7,14%	8		9,5%	6	7,14%	6	7,14%	26	30,92%
Всего пациентов		16	19,02%	18		21,4%	17	20,24%	33	39,27%	84	100%

Проводились традиционные офтальмологические методы исследования включающие: визометрию, тонометрию, бесконтактную пневмотонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и стереоофтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию; авторефрактометрию, ретинофотографию, эхографию, рентгенологическое исследование, электрофизиологическое исследование зрительно-нервного анализатора. Ультразвуковая биомикроскопия была выполнена по модифицированной нами методике (патент РФ №2394470 от 06.02.2010) с применением специальной силиконовой ванночки (патент РФ на полезную модель №83182 от 15.12.2008) на аппарате TOMEY UD – 6000(Япония). Для исследования глазного микрокровотока был применен компьютеризированный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4) производство НПП «Лазма» (Россия), с использованием специального фиксатора для проведения контактной лазерной флоуметрии глаза, (патент на полезную модель №104453 от 20.05.2011) повышающим стабильность и точность исследования микрокровотока глаза. Исследование микроциркуляции проводилось контактным методом. После предварительной инстилляции анестетика, на глаз пациента устанавливался зонд прибора в специальном фиксаторе на расстоянии 4-6 мм от лимба. В ходе измерения лазерное излучение проникало через все оболочки глаза на глубину до 1,5мм. При проведении процедуры лазерный луч освещает эритроциты, двигающиеся в микрососудах исследуемой ткани с различными скоростями, при этом свет, рассеиваемый эритроцитами, определяется прибором как сумма волн с различными допплеровскими смещениями частот. Регистрировали и анализировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и спектр мощностей частотных смещений микрокровотока.

Оценивался показатель микроциркуляции (ПМ), который отражает средний уровень перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени, и среднее квадратичное отклонение (СКО) от показателя микроциркуляции, которое отображает выраженность колебательной активности потока эритроцитов. Взаимодействие этих двух параметров отображается коэффициентом вариации Kv.

Для более детального анализа процентного распределения частот колебаний, соответствующих различным уровням активности микрокровотока, применялся математический анализ первичных ЛДФ-грамм. В общем объеме колебаний потока выделялись частоты, соответствующие: нейрогенной активности микрососудов, изменяемой за счет влияния -адренорецепторов (в основном 1) гладкомышечных клеток микрососудов, и собственная микрососудистая активность, изменяющаяся на саморегуляторном уровне. В общем объеме колебаний определялось процентное влияние частоты тока в венозном звене микроциркуляции (венулярная перфузия), связанном с венозным током в диастолу сердечного ритма. Отдельно выделялась частота артериальной перфузии в микрососудах, связанная с частотой артериальной пульсации. При статистической обработке получались данные по процентному распределению четырех частот в общем показателе потоковой активности. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ “Microsoft-Excel 2007” и “STATISTIKA 6.0” компании Stat Soft (США).

Результаты собственных исследований

При изучении основных показателей микроциркуляции у здоровых людей было установлено, что показатель микроциркуляции ПМ в среднем равен 52,6±5,3 перф.ед., СКО -12,6±2,4 перф.ед., Kv - 25,2±3,1%. Данные показатели почти в десять раз превышают показатели для слизистых оболочек полости рта (Маколкин В.И. с соавт., 1999; Fagrell B., 1994), что доказывает высокую интенсивность кровообращения глаза, в основном, в хориоидальном слое.

При более детальном математическом анализе колебаний в микроциркуляторном русле глаза было рассмотрено процентное распределение частот, соответствующих разным уровням микрокровотока. В норме в микроциркуляторном русле преобладали частоты с нейрогенной (39,7%) и миогенной (32,5%) активностью, что свидетельствовало о высокой чувствительности микрокровотока к внешнему нейрогенному влиянию и способности саморегуляции для поддержания гомеостаза. Колебания микрокровотока, связанные с венулярным оттоком, составляли 17,3%, а колебания, связанные с артериальным притоком - 12,6%. Такое распределение частотной активности в микрокровотоке глаза указывало на высокий уровень саморегуляции и отсутствие функциональных отклонений в притоке и оттоке крови по микрососудам.

Анализ показателей микроциркуляции у пациентов с ТОС в зависимости от этиологии ТОС. При анализе основных показателей микроциркуляции во всех четырех группах отмечено различное по степени выраженности снижение показателей микрокровотока, травмированного и парного здорового глаза.

Анализ показателей микроциркуляции у пациентов всех групп показал, что ПМ в среднем составил 31,56±2,5 перф.ед. на глазу с ТОС и 42,08±3,2 перф.ед. на парном глазу; среднее квадратичное отклонение показателя микроциркуляции (СКО) составило 4,1±1,62 перф.ед. для глаз с ТОС и 6,2±1,8 перф.ед. на парном глазу. Коэффициент вариации (Kv) был равен 12,9% для глаз с ТОС и 14,7% для парного глаза.

В группе пациентов с проникающим ранением роговицы и ТОС, ПМ был равен в среднем 34,7±1,1 перф. ед., (ниже нормы на 34%). Среднее квадратичное отклонение колебаний потока (СКО) - 3,2±1,1 перф. ед., (ниже нормы в 4 раза). Коэффициент вариации глазного микрокровотока (Кv) равнялся 9,2±2,5%, (ниже нормы в три раза).

Наиболее выраженное снижение показателей кровотока отмечено в группе с корнеосклеральным ранением. Показатель микроциркуляции (ПМ) у этих пациентов в среднем составлял 27,7±0,6 перф. ед., (вдвое ниже показателя нормы); среднее квадратичное отклонение колебаний потока (СКО) - 0,8±0,3 перф. ед., (в 16 раз ниже нормы); коэффициент вариации глазного микрокровотока (Kv) - 3,0±1,3 %, (в 8 раз ниже показателя нормы).

При проникающем ранении склеры ПМ в среднем равнялся 30,0±0,5 перф. ед., (ниже нормы на 40%); СКО - 2,1±0,2 перф. ед., (ниже нормы в 6 раз); Kv - 7,3±0,6%, (ниже показателей нормы в 3,5 раза).

В группе, где ТОС возникла после контузионной травмы, регистрировали следующие средние показатели микрокровотока: ПМ- 33,8±0,5 перф. ед., (на 36% ниже нормы); СКО - 2,8±1,6 перф. ед., (ниже нормы в 4,5 раза); Кv - 8,3±2,1%, (в 3 раза ниже нормы).

Рис 1. Основные показатели микрогемодинамики глаз с ТОС в зависимости от характера перенесенной травмы.

При анализе показателей микроциркуляции парных глаз во всех группах выявлено статистически значимое снижение показателей по сравнению с нормой. ПМ в среднем составлял 42,5±3.1 перф. ед., (ниже нормы на 15%); СКО - 5,1±2,0 перф. ед., (в 2,5 раза ниже нормы); Кv - 12,4%, (в 2 раза ниже нормы).

Анализ процентного распределения частот колебаний микрокровотока показал, что во всех группах независимо от характера травмы, преобладали частоты, связанные с венулярным оттоком и артериальным притоком во внутренние оболочки глаза.

Рис. 2. Процентное распределение частот колебаний микрососудистого русла, выявленное у пациентов с ТОС на травмированном и на парном глазу в дооперационном периоде.

Для травмированного глаза доля венулярных колебаний составила 38,6%, артериальных – 27,2%, в парном здоровом глазу доля венулярных колебаний – 36,8%, и артериальных – 26,1%; доля нейрогенной активности составила для травмированного глаза – 21,8%, для парного глаза – 28,6%; доля миогенной активности для травмированного глаза – 11,2%, для парного – 13,7%. Полученное нами распределение частот колебаний микрокровотока характерно для нарушения потоковой активности, увеличения сопротивления в венулярном звене микроциркуляции и реактивному увеличению притока в артериальной части микроциркуляторного русла. Таким образом, полученные нами данные изменения микрокровотока, как травмированного, так и парного здорового глаза в комплексе со значимым выраженным замедлением потока крови, указывают на реактивную застойную стрессовую реакцию во внутренних оболочках глаза, что требует своевременного контроля и медикаментозной коррекции.

При сравнительном изучении изменения размеров цилиарного тела в ответ на изменение основных показателей микроциркуляции глаза при ТОС были выполнены исследования у 12 пациентов с контузионной ТОС без прямого повреждения внутриглазных оболочек и без видимых признаков изменения переднего отрезка глаза. Проводили анализ анатомических размеров цилиарного тела, полученных методом УЗБМ, и основных показателей микрогемодинамики травмированного и парного глаза. В качестве контроля использовались показатели размеров цилиарного тела контрольной группы (22 глаза).

Модифицированная нами методика УЗБМ (патент РФ №2394470 от 06.02.2010) позволяла визуализировать структуры переднего отрезка глаза и периферических отделов сетчатки по всем квадрантам с измерением биометрических показателей. Выявлена прямая зависимость между увеличениями размера цилиарного тела травмированного глаза (в среднем на 40%) и размерами цилиарного тела парного глаза (в среднем на 30%) при снижении потоковой активности микрокровотока травмированного глаза на 40%, а для парного глаза на 20%.

Таким образом, полученные нами данные подтвердили наличие выраженного посттравматического стаза микроциркуляции, который проявлялся выраженной реакцией сосудистой оболочки глаза на полученную травму, что может являться причиной вторичных изменений сетчатки, влияющих на ее функциональное состояние.

Рис. 3. Средние размеры цилиарного тела травмированного газа с ТОС в дооперационном периоде и парного глаза.

Изучение микрокровотока глаза в дооперационном, раннем послеоперационном и позднем послеоперационном периоде проводилось у 61 пациента с полным прилеганием сетчатки после проведенного оперативного лечения. Для данного исследования пациенты с ТОС были разделены по группам в зависимости от вида проведенного хирургического вмешательства по поводу ТОС.

В дооперационном периоде анализ результатов ЛДФ не выявил достоверных статистических различий между показателями микроциркуляции в группах пациентов. ПМ на глазах с ТОС составил в среднем - 31,56±2,5 перф.ед., и на парном глазу - 42,08±3,2 перф.ед.; СКО для глаз с ТОС - 4,1±1,62 перф.ед. и для парного глаза - 6,2±1,8 перф.ед.; Kv для глаз с ТОС - 12,99% и для парного глаза - 14,73%. Полученные результаты свидетельствуют о статистической однородности показателей в дооперационном периоде, что позволило нам достоверно оценить влияние различных хирургических методик на микрокровоток глаза.

Определение показателей микрокровотока глаза в раннем послеоперационном периоде проводилось в первые сутки после хирургического вмешательства.

Во всех группах оперированных больных, разделенных по видам проведенного оперативного вмешательства, отмечалось статистически достоверное снижение основных показателей микрогемодинамики травмированных глаз по сравнению с дооперационными показателями (p<0.01).

Рис. 4. Основные показатели микроциркуляции глаз, полученные методом ЛДФ у пациентов с ТОС в раннем послеоперационном периоде.

В I группе пациентов после экстрасклерального вмешательства отмечалось снижение показателей микрокровотока почти в 2 раза по сравнению с дооперационным периодом. У пациентов II группы после комбинированного хирургического вмешательства показатели кровотока были в 3 раза ниже, чем до операции. В III группе пациентов после проведения субтотальной витректомии и тампонады силиконовым маслом, снижение показателей микроциркуляции было в среднем на 14-16% меньше по сравнению с исходными значениями. У пациентов IV группы, перенесших субтотальную витрэктомию с тампонадой газовоздушной смесью, отмечено снижение показателей на 16-18%.

Таким образом, наиболее низкие показатели микроциркуляции и СКО выявлены у пациентов после экстрасклерального пломбирования и комбинированного хирургического вмешательства, что указывало на выраженное механическое воздействие циркляжной ленты на состояние микрокровотока глаза и требовало дифференцированного подхода к отбору пациентов для проведения эписклерального кругового пломбирования.

В результате оценки основных микрогемодинамических показателей парного глаза нами не было обнаружено статистически значимых различий с дооперационным периодом. Показатели микрокровотока были снижены на 20%.

На основании процентного распределения частот в раннем послеоперационном периоде получены данные о динамике распределения частот колебаний микрокровотока в зависимости от проведенного хирургического вмешательства.

Рис. 5. Распределение частот колебаний микрососудистого русла у пациентов с ТОС в зависимости от проведенного хирургического лечения.

Достоверно значимым изменением в распределении частот колебаний микрокровотока для групп I и II (экстрасклеральная хирургия и комбинированная хирургия) явилось снижение объема артериальных колебаний более чем в 4 раза. Также отмечено достоверное увеличение показателей венулярного оттока по сравнению с дооперационным периодом, в I группе - на 15,8%, а во II группе - на 22,6%. Данные показатели не влияли на результаты хирургического лечения и определялись воздействием циркляжной ленты на микрогемодинамические процессы в глазу.

В III и IV группах больных после субтотальной витрэктомии с использованием различных видов эндовитреальной тампонады отмечено увеличение артериальной пульсации - на 20% и 10% соответственно.

В III группе имело место снижение нейрогенной активности в 2 раза и увеличение собственной сосудистой активности в 1,7 раза по сравнению с IV группой, что явилось, возможно, следствием локальной микрососудистой воспалительной реакции на тампонаду силиконовым маслом.

Клинически значимым показателем для всех групп было увеличение объема (почти в 2 раза) собственной сосудистой активности в раннем послеоперационном периоде. Активация собственно вазомоторного компонента свидетельствует о включении активных обменных процессов при прилегании ТОС. Клинический контроль показателя собственной сосудистой активности в раннем послеоперационном периоде позволит предупредить риск развития рецидива.

Статистической разницы в распределении частот колебаний микроциркуляции на парном глазу в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.

Измерение показателей микрогемодинамики в позднем послеоперационном периоде проводилось во всех группах через 1 месяц, и при повторных наблюдениях пациентов в сроки 3-6 месяцев и 6-12 месяцев. Анализ основных показателей микрогемодинамики у пациентов через 1 месяц после операции не выявил статистически достоверных отличий от показателей раннего послеоперационного периода. По нашим данным стабилизация состояния микроциркуляции глаза происходила значительно позже видимого клинического выздоровления пациентов.

Через 3-6 месяцев после операции анализ основных параметров микроциркуляции показывал их статистически значимые изменения у пациентов III и IV групп.

В III группе ПМ увеличился на 17,3% или в 1,7 раза и составил примерно 80% от возрастной нормы. СКО в данной группе пациентов возросло более чем в 2,5 раза по сравнению с таковым показателем в раннем послеоперационном периоде и составило почти 60% от нормы. В IV группе было отмечено увеличение ПМ на 19,8% и составило более 90% от нормы, СКО показателя микроциркуляции выросло почти в 3 раза по сравнению с таковым в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о значимом увеличении активности микроциркуляции оперированного глаза.

На наш взгляд более высокие показатели микроциркуляции у пациентов после субтотальной витрэктомии и тампонады газовоздушной смесью свидетельствует о лучшей переносимости данного вида хирургического лечения при ТОС.

Во всех группах отмечено значимое увеличение показателей микрогемодинамики парного здорового глаза и приближение их к норме.

Через 6-12 месяцев после операции анализ данных ЛДФ показал статистически значимые изменения основных показателей микроциркуляции в I и II группе.

Рис. 7. Основные показатели микроциркуляции глаз, полученные методом ЛДФ у пациентов с ТОС на травмированном глазу в позднем послеоперационном периоде через 6-12 месяцев.

Наблюдалось увеличение показателя ПМ в 1,6 раза, в I группе, что составило 50% от показателя нормы и в 2,8 раза, во II группе, что составило 45% от нормы. СКО увеличился в I группе в 4,5 раза, а во II группе - в 4 раза по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Показатель СКО в обеих группах был вдвое ниже по сравнению с нормой. Полученные результаты ПМ и СКО в группах пациентов где проводилось экстрасклеральное пломбирование указывало на выраженное уменьшение объема микроциркуляции и активности микроциркуляции русла даже в позднем послеоперационном периоде.

Процентный анализ распределения частот колебаний микрокровотока в позднем послеоперационном периоде не выявил достоверных различий между показателями микрокровотока в период наблюдения 3-6 месяцев и 6-12 месяцев.

Рис. 8. Распределение частот колебаний микрососудистого русла у пациентов с ТОС в зависимости от проведенного хирургического лечения в позднем послеоперационном периоде.

В I и II группе отмечалось снижение показателя частоты артериолярной перфузии с увеличением объемом венулярной частотной активности в 2 раза, что в совокупности свидетельствует о продолжающемся затруднении микроциркуляции глаза, связанным с экстрасклеральным круговым пломбированием.

Особенностью течения позднего послеоперационного периода для III группы явилось сохраняющаяся высокая доля частотных колебаний артериального притока – 23,5%, что в 1,9 раза выше нормы; затруднение микроциркуляции венозного оттока – 27,4%, что в 1,6 раза выше нормы; и низкий уровень нейрогенной активности - 22,3% (p<0,05). Данное распределение частот в III группе свидетельствует о сохраняющейся сосудистой реакции на тампонаду силиконовым маслом.

В IV группе пациентов с субтотальной витрэктомией и тампонадой газовоздушной смесью в позднем послеоперационном периоде процентное распределение частот колебаний микрокровотока приближались к показателям возрастной нормы.

Клинически значимыми показателями благоприятного течения послеоперационного периода во всех группах являлись высокие показатели собственной сосудистой (миогенной) активности с постепенным увеличением нейрогенной активности, примерно до 65% от значений нормы, что вероятно может свидетельствовать о постепенном восстановлении влияния периферической нервной системы на микроциркуляцию глаза.

Особенность микроциркуляции у пациентов с рецидивом ТОС. Частота рецидива ТОС в основой группе составила - 27,4%. Распределение по группам было следующим: в I группе – 3 (30%) пациента, во II группе – 5 (41,6%) пациентов, в III группе – 9 (25%) пациентов, в IV группе – 6 (23%) пациентов.

Анализ результатов основных показателей микрогемодинамики в группе пациентов с рецидивом ТОС показал их достоверное снижение в дооперационном периоде (р<0,05). Также отмечено снижение показателей гемодинамики на парных глазах: ПМ - 30,3±4,6 перф.ед., СКО - 3,8±1,7 перф.ед., Kv – 12,5± 3,2%. Эти показатели были в 2 раза ниже по сравнению с таковыми выявленными у всех пациентов.

Рис. 9. Основные показатели микроциркуляции у пациентов с рецидивом ТОС и у пациентов с благоприятным исходом хирургического лечения.

Процентный анализ распределения частот колебаний микрокровотока в группе пациентов с рецидивом ТОС выявил отсутствие показателей медленных нейрогенных и собственных сосудистых частот колебаний, что указывало на отсутствие реакции микроциркуляторного русла глаза на внешнее нейрогенное влияние и резкое снижение собственной метаболической активности тканей.

Первичное хирургическое вмешательство по поводу ТОС не влияло на основные показатели микрокровотока, которые оставались на прежнем низком уровне.

Всем пациентам с рецидивом ТОС были проведены повторные операции с достижением анатомического прилегания сетчатки. Статистически значимое улучшение показателей микрогемодинамики после благоприятного исхода повторного хирургического лечения было отмечено в срок 3-6 месяцев. Увеличение микроциркуляторных показателей у пациентов с рецидивом ТОС в позднем послеоперационном периоде осуществлялась более длительно по сравнению с пациентами с благоприятным исходом хирургического лечения.

Процентный анализ распределения частот колебаний микрокровотока в группе пациентов с рецидивом ТОС после повторной хирургической операции с благоприятным результатом выявил прогностически значимое увеличение показателей медленных нейрогенных и миогенных, собственных сосудистых частот колебаний.

ВЫВОДЫ

1. Впервые определены параметры микроциркуляции внутренних оболочек глаза методом ЛДФ для инфракрасного источника излучения в норме: показатель микроциркуляции (ПМ) внутренних оболочек глаза в среднем составил 52,6±5,3 перф.ед., среднее квадратичное отклонение (СКО) 12,6±2,4 перф.ед., коэффициент вариации (Kv) - 25,2±3,1%.  
2. С помощью ЛДФ выявлены изменения микроциркуляции глаза у пациентов с ТОС в зависимости от характера травматического повреждения.

Наибольшее снижение показателей локальной микрогемодинамики глаза отмечено у пациентов после проникающего корнеосклерального и склерального ранения. Снижение показателей микроциркуляции связано с прямым повреждением хориоидеи у этих больных. Анализ показателей микроциркуляции внутриглазных оболочек показал преобладание венулярной и артериолярной частот микрокровотока над частотами саморегуляторной миогенной и нейрогенной активности.

3. При помощи метода ультразвуковой биомикроскопии была установлена достоверная корреляция между увеличением толщины цилиарного тела в дистальном отделе в совокупности с утолщением хориоидеи и снижением основных показателей микроциркуляции.
4. Впервые изучена динамика изменений параметров микроциркуляции глаза методом ЛДФ, проведенного в до - и послеоперационном периоде у пациентов с ТОС в зависимости от вида хирургического вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов независимо от метода хирургического лечения отмечалось статистически достоверное снижение основных показателей микрогемодинамики травмированных глаз по сравнению с дооперационными показателями.

Наибольшее снижение микроциркуляторной активности отмечено у пациентов с ТОС после экстрасклерального пломбирования и комбинированного хирургического вмешательства.

5. Методом частотного анализа микрогемодинамики определено влияние силиконовой тампонады на микроциркуляцию глаза, которое выражается уменьшением нейрогенной активности и увеличением собственной сосудистой активности микроциркуляторного русла.

Установлено, что клинически значимым положительным показателем для всех видов хирургического вмешательства является увеличение частоты собственной сосудистой активности микрокровотока глаза.

6. По данным ЛДФ нормализация процессов в микроциркуляторном русле глаза происходит в более позднем послеоперационном периоде в отличие от видимого клинического выздоровления пациентов после операции. Стабилизация процессов микроциркуляции происходит через 6-12 месяцев после операции у пациентов после субтотальной витрэктомии и тампонады газовоздушной смесью.

После кругового эписклерального пломбированием объем микроциркляции не превышает 50% от показателей нормы, что обуславливает влияние эписклерального кругового пломбирования.

7. У пациентов с рецидивом оперированной ТОС отмечено снижение основных показателей микроциркуляции в 2 раза по сравнению с таковыми до операции и более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой. Хирургическое вмешательство не влияет на показатели ЛДФ у пациентов с рецидивом ТОС, что является неблагоприятным прогностическим признаком. После успешного повторного хирургического вмешательства восстановление микроциркуляции у пациентов с рецидивом ТОС происходит значительно медленнее чем у пациентов с первично более высокими показателями микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения тяжести травматического повреждения глаза с ТОС и адекватной медикаментозной подготовки пациентов к хирургическому лечению рекомендовано в комплекс обследования, помимо традиционных методов, включать методику ЛДФ.
2. ЛДФ рекомендуется проводить всем пациентам с ТОС и прямым повреждением сосудистой оболочки при корнеосклеральном или склеральном проникающем ранении. У пациентов с таким характером травмы вероятны наиболее низкие показатели микроциркуляции требующие ранней медикаментозной коррекции.
3. При снижении микроциркуляторных показателей (ПМ ниже 30 перф.ед. и СКО ниже 6 перф.ед.) у пациентов с ТОС предпочтительно использование микроинвазивной хирургии сетчатки (23-25G) без использования экстрасклерального кругового вдавления.
4. Критически низкие показатели микроциркуляции в дооперационном периоде (ПМ ниже 20перф. ед.) в совокупности с критически низкими показателями собственной сосудистой и нейрогенной активности является фактором риска рецидива оперированной ТОС.
5. В раннем послеоперационном периоде рекомендовано проведение ЛДФ контроля показателей частотного распределения. Увеличение объема собственной сосудистой активности в совокупности с увеличением доли нейрогенной активности является положительным прогностическим признаком восстановления показателей микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глазная микрогемодинамика у больных с травматической отслойкой сетчатки до хирургического лечения.(Р.А. Гундорова, Н.Л. Лепарская, П.И. Шалдин)//Катарактальная и рефракционная хирургия. – М. 2012. – Т. 12, № 2. – С. 53-57
2. Исследование цилиарного тела методами ультразвуковой биомикроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии при постконтузионной травматической отслойке сетчатки. (Р.А. Гундорова, Е.В. Ченцова, Н.Л. Лепарская, К.В. Луговкина, В.В. Павлова, П.И. Шалдин) // Российский офтальмологический журнал. – М. 2012. – Т. 5, №3, С 14-18
3. Анализ сроков развития травматической отслойки сетчатки при травме глаза в случаях чрезвычайных ситуаций. (Гундорова Р.А., Лепарская Н.Л., Зиновьев М.Ю., Шалдин П.И.)//Медицина катастроф. - М. 2012. – №2 (78).-С 21-23
4. Показатели регионарной микроциркуляции глаза у больных с травматической отслойкой сетчатки. (Р.А. Гундорова, Н.Л. Лепарская, П.И. Шалдин) // Вестник новых медицинских технологий. - Тула 2012. – Т. XIX, №.3 - С. 109- 112
5. Значение исследования гемодинамики глаза при хирургическом лечении травматической отслойки сетчатки. (Р.А. Гундорова, Н.Л. Лепарская, П.И.Шалдин) // Вестник офтальмологии. – М. 2012. –Т. 128.-С.55-58
6. ИАГ лазерная хирургия стекловидного тела как профилактика посттравматического пролиферативного процесса. (Р.А. Гундорова, А.Н. Иванов, Е.М. Дегтярева, П.И.Шалдин) // Рефракционная хирургия и офтальмология. – М. Т.8,№4. – С. 26-30
7. Исследование показателей микроциркуляции глаза при травматической отслойке сетчатки до и после оперативного лечения. (Р.А. Гундорова, Н.Л.Лепарская, П.И. Шалдин) // Сборник научных трудов конференции «Восток-Запад». Уфа. 2011 –С. 466-468
8. Особенности глазной микроциркуляции у больных с травматической отслойкой сетчатки. (Р.А. Гундорова, Н.Л.Лепарская, П.И. Шалдин) // Сборник научных трудов конференции «Новые технологии в офтальмологии». – Казань 2012. – С. 115-116
9. Использование Лазерной допплеровской флоуметрии при оценки состояния внутриглазной микогемодинамики при травматической отслойке сетчатки. (Р.А.Гундорова, Н.Л.Лепаркая, П.И.Шалдин.) //Сборник научных трудов Всероссийский офтальмологический Форум. – М. 2011. – С. 53-57.
10. Исследование микрогемодинамики глаза в случаях рецидивов оперированной травматической отслойке сетчатки. (Р.А.Гундорова, Н.Л. Лепарская, П.И. Шалдин) // Сборник научных трудов Всероссийский офтальмологический Форум. – М. 2011. – С. 57-60
11. Результаты хирургического лечения ТОС при открытой травме глазного яблока. (Лепарская Н.Л., Шалдин П.И.) // Сборник научных трудов Всероссийский офтальмологический Форум. – М. 2009. – С.
12. Применение лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии у пациентов с травматической отслойкой сетчатки. (Р.А. Гундорова, Н.Л. Лепарская, П.И. Шалдин) //Сборник научных трудов Всероссийский офтальмологический Форум. – М. 2010. – С. 47-50

Патенты по теме диссертации

Патент РФ №2394470 от 06.02.2009 Способ исследования периферических отделов сетчатки, хориоидеи и стекловидного тела.

Патент РФ на полезную модель №104453 от 20.05.2011 Устройство для проведения контактной лазерной допплеровской флоуметрии глаза.

Патент РФ на полезную модель №83182 от 15.12.2008 Устройство для проведения ультразвуковой биомикроскопии глаза.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛДФ – лазерная Допплеровская флоуметрия

ПМ – показатель микроциркуляции

СКО – среднеквадратичное отклонение от показателя микроциркуляции

ТОС – травматическая отслойка сетчатки

УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия

Kv – коэффициент вариации микрокровотока