Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии
На правах рукописи
ВИШНЕВСКАЯ
аННА НИКОЛАЕВНА
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
14.01.17 –Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Владивосток – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, урологии Владивостокского государственного медицинского университета Стегний Кирилл Владимирович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Рутенбург Григорий Михайлович;
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии с курсом морской медицины и общего ухода за больными Владивостокского государственного медицинского университета Усов Виктор Васильевич.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Защита состоится «___» ___________ 2011 года в ______ часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «____» _______________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Шестакова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Частота повторных оперативных вмешательств по поводу внутрибрюшных осложнений не имеет тенденции к снижению и в настоящее время составляет от 0,29% до 22% в зависимости от тяжести течения патологического процесса, объема оперативного вмешательства и других факторов (Беребицкий С.С., Николашин В.А., 2001; Хаджибаев А.М. и др., 2007; Соболев В.Е., Дуданов И.П., 2007). Главная причина неудач в лечении последствий послеоперационных внутрибрюшных осложнений заключается в их несвоевременной диагностике и позднем выполнении повторного оперативного вмешательства (Кригер А.Г. и др., 2001; Чернов Э.В., Качурин В.С., Ушкац А.К., 2001; Хаджибаев А.М. и др., 2007; Соболев В.Е., Дуданов И.П., 2007). В связи с этим проблема своевременной диагностики послеоперационных осложнений после вмешательств на органах брюшной полости, по-прежнему, остается актуальной (Дуданов И.П., Соболев В.Е., Андреев Ю.В., 2007). Поэтому любые новые аспекты в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, позволяющие в более ранние сроки выявить возникшие осложнения и провести их лечение с наименьшей травмой для организма больного, заслуживают самого пристального внимания.
Резервом улучшения хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия. (Wilke I., Merker A., Schneider A., 2001; Струсов В.В., Гайдуков В.Н., Магомедов М.Г., 2002; Федоров А.В. и др., 2005; Головкова И.Г., 2006; Соболев В.Е., 2007, Соболев В.Е., Дуданов И.П., 2007; Мурзагалин Т.Ш., 2008). Лапароскопия позволяет в ранние сроки установить диагноз послеоперационного осложнения и, по возможности, провести его малотравматичное лечение (Федоров А.В., Сажин А.В., 2003)
Однако, существующее на сегодняшний день большое количество публикаций, посвященных изучению проблемы послеоперационных осложнений, не позволяет четко определить роль и возможности лапароскопии при неблагоприятном течении послеоперационного периода. Четко не установлены показания и противопоказания к использованию лапароскопии в послеоперационном периоде, не определены сроки ее выполнения. Не разработан алгоритм действий в ходе выполнения релапароскопии в устранении того или иного осложнения послеоперационного периода, а также полностью не определены показания к лапаротомии. Проблемными остаются вопросы безопасности повторных лапароскопических вмешательств у больных, ранее перенесших оперативные вмешательства, и связанные с ними вопросы технических аспектов выполнения релапароскопии.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, изучение особенностей диагностики и лечения послеоперационных осложнений с применением эндохирургических методов является актуальным. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с абдоминальными послеоперационными осложнениями после операций на органах брюшной полости на основе применения эндохирургических технологий.
Задачи исследования:
- Провести анализ частоты встречаемости абдоминальных послеоперационных осложнений в хирургии.
- Уточнить показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургических методов диагностики и лечения внутрибрюшных послеоперационных осложнений.
- Изучить особенности проведения эндохирургических вмешательств в послеоперационном периоде, разработать лапароскопические методы устранения послеоперационных внутрибрюшных осложнений и дать оценку их эффективности.
- Определить возможности лапароскопической санации при оказании хирургической помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
- Оценить возможность успешного выполнения лапароскопических вмешательств на дооперационном этапе у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.
Научная новизна
Систематизирован и уточнен алгоритм действий хирурга при подозрении на возникновение внутрибрюшных осложнений после операций на органах брюшной полости.
Уточнены показания и противопоказания к применению лапароскопического метода диагностики и лечения пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, в том числе включая результаты математического прогнозирования выполнимости лапароскопических вмешательств.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика выполнения лапароскопии у пациентов с возникшими внутрибрюшными осложнениями в послеоперационном периоде.
Определены возможности успешного выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями на дооперационном этапе на основе разработанной математической модели прогноза.
Практическая значимость работы
Расчет индексов доступности на дооперационном этапе позволяет прогнозировать возможность успешного выполнения лапароскопических операций у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, развившимися после операций на органах брюшной полости.
Разработка и внедрение алгоритма действий хирурга при подозрении на развитие послеоперационных внутрибрюшных осложнений после операций на органах брюшной полости позволяет своевременно выявить осложнения и провести их малоинвазивное лечение.
Внедрение в клиническую практику методики применения лапароскопии, в случае возникновения послеоперационных внутрибрюшных осложнений, обеспечивает для пациента эффективность хирургического лечения, малую травматичность и безопасность.
Проведенные исследования доказывают возможность и целесообразность применения лапароскопических технологий при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости в случае развития послеоперационных осложнений.
Внедрение видеолапароскопической техники в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты диагностики и хирургического лечения внутрибрюшных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту
- Лапароскопия является методом верификации диагноза и малоинвазивного лечения в случае возникновения послеоперационных внутрибрюшных осложнений после операций на органах брюшной полости.
- Алгоритм действий хирурга при подозрении на возникновение послеоперационных внутрибрюшных осложнений заключается в выполнении диагностической лапароскопии всем пациентам при отсутствии абсолютных противопоказаний к применению лапароскопических технологий с целью определения возможности малоинвазивного лечения, что позволяет улучшить результаты лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.
- Математическая модель позволяет определить возможность успешного выполнения лапароскопических операций у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.
- Выбор безопасного способа доступа в брюшную полость, соблюдение методики осмотра брюшной полости и последовательности действий хирурга, определение выполнимости лапароскопических вмешательств позволяют добиться положительного результата лечения пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями при сохранении малой травматичности операций и, не нарушая принципов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток), НУЗ Отделенческой Клинической больницы ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток).
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток, май 2010), заседании кафедры факультетской хирургии, урологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Владивосток, ноябрь 2010) и XIV съезде эндоскопических хирургов (г. Москва, февраль 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 127 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 42 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положен анализ результатов лечения 185 пациентов с абдоминальными послеоперационными осложнениями после традиционных и эндовидеохирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, наблюдавшихся нами в хирургических отделениях Приморской Краевой клинической больницы №1 г. Владивостока и НУЗ Отделенческой клинической больницы «РЖД» за период с 1998 по 2009г. За изучаемый период в хирургических отделениях выше указанных больниц было выполнено 11520 операций, внутрибрюшные осложнения возникли у 113 пациентов, что составило 0,98%. Остальные 72 пациента первоначально были оперированы в других учреждениях города и края, и поступили в НУЗ Отделенческую Клиническую больницу на ст. Владивосток ОАО «РЖД» и Приморскую Краевую Клиническую больницу №1, г. Владивосток с развившимися осложнениями.
В зависимости от использовавшихся методов хирургического лечения выделены 2 группы больных: 1-я (основная) – 72 пациента, у которых при лечении осложнения использовались малоинвазивные технологии и 2-я (контрольная) – 113 больных, у которых в связи с внутрибрюшными осложнениями выполнялась релапаротомия.
Показания к операции у больных обеих групп выставлялись на основании совокупной оценки результатов клинического обследования, лабораторных показателей, данных дополнительных методов обследования.
Лабораторные исследования включали исследование общего анализа крови с расчетом лейкоцитарной формулы, общего анализа мочи, биохимического анализа крови с определением общего белка, фибриногена, билирубина и его фракций, АЛТ, ACT, амилазы, остаточного азота, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, протромбинового индекса. Инструментальные методы диагностики по показаниям включали обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, рентгенконтрастные методы исследования органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ и МРТ органов брюшной полости, электрокардиографию.
Показанием к лапароскопической операции являлось любое внутрибрюшное осложнение, требующее хирургической коррекции, при условии наличия квалифицированного хирурга, соответствующего технического обеспечения и отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению лапароскопического вмешательства.
Абсолютные противопоказания к выполнению лапароскопической операции были следующие: 1) шок любой этиологии, 2) острый инфаркт миокарда, 3) острое нарушение мозгового кровообращения, 4) некоррегируемая коагулопатия, 5) крайне тяжелое состояние больного с декомпенсацией функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, глубокими изменениями гомеостаза.
В процессе исследования анализировались: 1) пол и возраст больных, 2) объем первичной операции, 3) характер возникших в послеоперационном периоде осложнений, 4) способ коррекции осложнения, 5) продолжительность оперативных вмешательств, 6) особенности течения послеоперационного периода: выраженность болевого синдрома, восстановление двигательной активности, восстановление функции кишечника, характер послеоперационных осложнений, длительность нахождения пациентов в стационаре, 7) эффективность лапароскопии в лечении послеоперационных осложнений.
Выраженность болевого синдрома у пациентов обеих групп оценивалась ежедневно с использованием Визуально Аналоговой Шкалы (ВАШ). Показанием для назначения обезболивающих препаратов являлась интенсивность боли более 3 баллов, наркотических – более 8 баллов (согласно критериям максимально допустимой интенсивности боли).
Для оценки восстановления двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде использовалась шкала оценки физического состояния, изложенная в методических рекомендациях 2004/47 (утверждено Минздравом РФ 19.03.2004) «Измерение качества жизни пациента в раннем послеоперационном периоде».
Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту, что представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| N п/п | Пол и возраст | Группы больных | р | |||||
| Основная (N=72) | Контрольная (N=113) | |||||||
| 1 | Мужчины | Абс | P1 | m1 | Абс | P2 | m2 | |
| 18-45 | 22 | 0,65 | 0,08 | 29 | 0,42 | 0,06 | p<0,005 | |
| 46-60 | 10 | 0,29 | 0,08 | 30 | 0,44 | 0,06 | p<0,2 | |
| 61и старше | 2 | 0,06 | 0,04 | 10 | 0,15 | 0,04 | р=0 | |
| Итого | 34 | 0,47 | 0,06 | 69 | 0,61 | 0,05 | p<0,1 | |
| 2 | Женщины | Абс | P1 | m1 | Абс | P2 | m2 | p |
| 18-45 | 19 | 0,5 | 0,08 | 20 | 0,46 | 0,08 | p>0,5 | |
| 46-60 | 11 | 0,29 | 0,07 | 17 | 0,39 | 0,07 | p>0,5 | |
| 61 и старше | 8 | 0,21 | 0,16 | 7 | 0,16 | 0,15 | p>0,5 | |
| Итого | 38 | 0,53 | 0,05 | 44 | 0,39 | 0,05 | p<0,1 | |
В таблице 2 приведено распределение больных по характеру выполненных повторных вмешательств.
Таблица 2
Структура повторных оперативных вмешательств
| Операция | Кол-во больных | Группа больных | р | ||||||
| Основная (N=72) | Контрольная (N=113) | ||||||||
| Абс | P1 | m1 | Абс | P2 | m2 | ||||
| Послеопе-рационный перитонит | 29 | 12 | 0,17 | 0,12 | 17 | 0,15 | 0,09 | p>0,5 | |
| Желчеисте-чение | 19 | 10 | 0,14 | 0,12 | 9 | 0,08 | 0,09 | p>0,5 | |
| Кишечная непроходи-мость | 56 | 20 | 0,28 | 0,05 | 36 | 0,32 | 0,04 | p>0,5 | |
| Абсцессы | 59 | 22 | 0,30 | 0,05 | 37 | 0,33 | 0,04 | p>0,5 | |
| Внутрибрюшные кро-вотечения | 17 | 6 | 0,08 | 0,12 | 11 | 0,09 | 0,09 | p>0,5 | |
| Инородные тела | 2 | 1 | 0,01 | 0,12 | 1 | 0,01 | 0,09 | p>0,5 | |
| Патологии не выявлено | 3 | 1 | 0,01 | 0,12 | 2 | 0,02 | 0,09 | p>0,5 | |
Таким образом, наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода у пациентов обеих групп являлись гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости, а именно, абсцессы и перитонит, которые встречались у 34 (47,2%) и 54 (47,8%) больных соответственно. Суммарно среди всего количества повторных операций на их долю пришлось 88 случаев (47,6%).
Выполнение лапароскопических операций у пациентов в послеоперационном периоде связано с рядом технических трудностей, обусловленных спаечным процессом, развивающимся в брюшной полости в ответ на перенесенную хирургическую агрессию.
Образование спаек между париетальной брюшиной и внутренними органами представляет серьезную угрозу повреждения, как внутренних органов, так и магистральных сосудов, особенно на этапе создания пневмоперитонеума и введения первого троакара. В связи с этим выбору безопасного оперативного доступа для релапароскопий мы уделяли особое значение. Безопасность лапароскопического доступа достигалась введением иглы Вереша и первого троакара в нестандартных точках с учетом расположения послеоперационных рубцов и результатов дооперационного ультразвукового сканирования висцеро-париетальных сращений, а также использованием троакара «Visiport» (у 30 больных) и оптической иглы Вереша (у 5 больных), метода «Hasson» (в 22 случаях), наложением пневмоперитонеума через дренажи, введением первого троакара через послеоперационную рану (при отсутствии ее нагноения).
В 40 случаях использовали видеостилет (рис. 1), представляющий собой тубус с имеющимся на его конце поликарбоновым прозрачным наконечником. Инструмент позволяет «тупо» под видеоконтролем осуществлять операционный доступ через швы ранее перенесенной лапаротомии. В просвет стилета вводится лапароскоп, подключенный к видеомонитору, на экране которого видно продвижение инструмента через брюшную стенку.
В 12 случаях использовали технологию Step, которая заключается в использовании новой, атравматичной системы введения троакара. Ее особенностью является то, что рабочая часть проводника состоит из сетчатой оплетки, способной адаптироваться к диаметру вводимого троакара, что сводит к минимуму возможность травмы (рис. 2).
Осложнений на этапе доступа в брюшную полость не наблюдалось.
Основу клинических исследований составили пациенты, перенесшие эндохирургические операции при часто встречающихся послеоперационных осложнениях.
Лапароскопические вмешательства по поводу внутрибрюшного желчеистечения были выполнены 10 больным после перенесенных лапароскопических и традиционных операций на желчевыводящих путях. Основной задачей повторного вмешательства является ревизия ложа желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Источниками желчеистечения явились незамеченные во время операции дополнительные желчные протоки в 3 случаях, травмированные внепеченочные желчные протоки в 2, несостоятельность культи пузырного протока в 3, и несостоятельность временных холецистостом в 2 случаях. Лапаротомия была выполнена только пациентам с травмой внепеченочных желчных путей. У остальных больных ликвидация причин желчеистечения проводилась методами эндоскопической хирургии. В послеоперационном периоде у всех больных мы отмечали временное поступление желчи по дренажам в количестве от 20 до 80 мл в течение 1-4 суток. После полного прекращения поступления из них желчи дренажи удалялись. Таким образом, при синдроме желчеистечения необходимо предпринимать активные действия для установления и ликвидации его причины. В этом отношении релапароскопия является ведущим и эффективным диагностическим и лечебным методом, позволяющим избежать лапаротомии.
В случае послеоперационного кровотечения решение о проведение повторного оперативного вмешательства принимается в первые часы после операции. Лапароскопия при подозрении на продолжающееся кровотечение была выполнена 6 больным. Источники кровотечения были следующие: забрюшинное пространство – 3 наблюдения, кровотечения из культи пузырного протока, из паренхимы печени и ран в месте стояния дренажей и троакаров - по 1 наблюдению. Двум больным, в связи с наличием в брюшной полости большого количества крови, невозможности визуализации источника кровотечения, была выполнена лапаротомия. У остальных 4-х больных операция закончена лапароскопически. Причем, у 3 больных кровотечение остановилось самопроизвольно к моменту выполнения лапароскопии и, таким образом, лапароскопия у этих больных позволила избежать напрасной лапаротомии. У 1-го пациента кровотечение возникло из-за ненадежной фиксации клипсы на пузырной артерии. Гемостаз в этом случае был успешно достигнут реклипированием сосуда. Технические особенности выполнения эндохирургических операций при данной патологии заключаются в применении мощного аспиратора-ирригатора, позволяющего разбивать сгустки крови и одновременно хорошо их аспирировать.
Абсцессы брюшной полости мы встретили у 22 больных. Преимущественно они локализовались в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах – в 8 и 11 случаях, которые возникли после холецистэктомий различными доступами (10), операций на желудке (4), спленэктомии (3), лапаротомии по поводу ранения брюшной полости (1), операции по поводу панкреонекроза (1). Также имел место абсцесс малого таза, возникший после гинекологической операции, и 2 межпетельных как осложнение гинекологической операции в одном случае и резекции желудка в другом. Переход на лапаротомию понадобился у 3 больных с обширными подпеченочными абсцессами.
Кишечная непроходимость явилась показанием для проведения эндовидеохирургического диагностического поиска и выполнения лечебных мероприятий в 20 случаях. Причинами кишечной непроходимости, по нашим данным, в 7 случаях явилось образование довольно грубых спаек между предыдущим операционным доступом и тонкой кишкой. В 9 случаях кишка была сдавлена шнуровидной спайкой. В 3 случаях образовались перегибы тонкой кишки по типу двустволки. Еще у 1 пациента причиной непроходимости послужило ущемление петли тонкой кишки в окне париетальной брюшины в области протеза после лапароскопической герниопластики, что было диагностировано при лапароскопии и успешно устранено. У 15 больных удалось провести полный адгезиолизис эндоскопически. У 4 больных после перенесенных гинекологических операций возникли технические трудности, связанные с наличием плотного, неподвижного конгломерата, что потребовало перехода к лапаротомии.
Лапароскопические вмешательства были выполнены у 12 больных с послеоперационным перитонитом. Применение видеолапароскопии, как этапа в комплексном лечении перитонита, в том числе, распространенного позволило в 9 случаях наблюдать положительный клинический эффект, не прибегая к расширенному хирургическому вмешательству. Невозможность устранения причины перитонита лапароскопически явилась показанием к лапаротомии у 3-х пациентов. Также в ходе релапароскопии у 1 пациента было выявлено инородное тело брюшной полости, которое было выделено из окружающих тканей и успешно удалено.
В общей сложности из 72 пациентов лапароскопия явилась окончательным методом лечения у 58 больных (80.6%). У пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями (абсцессами и перитонитом) из 34 пациентов лапароскопия позволила произвести лечебные манипуляции в полном объеме у 28 больных (82,4%) и уменьшить количество релапаротомий на 17,6%.
Проведенные клинические исследования позволили нам разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями (рис. 3).
Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
В основу алгоритма положено выполнение диагностической лапароскопии всем пациентам с подозрением на послеоперационные внутрибрюшные осложнения на основании проведенных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, что позволяет сократить сроки диагностики осложнений, провести дифференциальный диагноз между осложнениями, а также провести, по-возможности, их малоинвазивное лечение.
С целью изучения эффективности применения диагностической и лечебной лапароскопии при развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений мы провели сравнительный анализ основной и контрольной групп по нескольким критериям. Оценивались продолжительность оперативного вмешательства, выраженность послеоперационного болевого синдрома и потребность в применении обезболивающих препаратов, сроки восстановления двигательной активности и самостоятельного стула в послеоперационном периоде, наличие послеоперационных осложнений, сроки пребывания пациента в стационаре.
При сравнении продолжительности оперативных вмешательств при различных послеоперационных внутрибрюшных осложнениях, получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3
Продолжительность оперативных вмешательств, M±m
| Характер оперативного вмешательства | Продолжительность вмешательства, мин | t | р | ||
| Основная группа | Контроль-ная группа | ||||
| 1 | Санация, дрени-рование брюшной полости при пе-ритоните | 66,7±10,61* | 82,9±16,3 | 2,6827 | р<0,02 |
| 2 | Операция при внутрибрюшном кровотечении | 33,8±4,79* | 73,2±10,55 | 7,0773 | р<0,001 |
| 3 | Операция при внутрибрюшном желчеистечении | 37,5±7,56* | 70,6±11,02 | 7,1236 | р<0,001 |
Продолжение таблицы 3
| 4 | Вскрытие, дре-нирование абс-цесса брюшной полости | 63,2±9,46* | 75,9±12,93 | 3,7856 | р<0,001 |
| 5 | Адгезиолизис | 52,8±11,69* | 71,4±15,91 | 4,1909 | р<0,001 |
| 6 | Удаление инородного тела | 25 | 45±7,07 | 2,414 | р<0,05 |
* - продолжительность оперативного вмешательства указана без учета случаев конверсии
Таким образом, продолжительность лапароскопических вмешательств при всех послеоперационных внутрибрюшных осложнениях оказалась достоверно меньше продолжительности традиционных лапаротомных операций. Это связано, прежде всего, с тем, что значительная часть времени при выполнении традиционных операций затрачивается на создание и закрытие операционного доступа. Этого недостатка лишены лапароскопические операции. Уменьшение болевого синдрома у пациентов, оперированных лапароскопически, позволило полностью отказаться от использования наркотических обезболивающих препаратов, а ненаркотические были отменены с четвертых суток. Пациентам, перенесшим лапаротомию, в первые двое суток после операции требовалось введение наркотических анальгетиков, а ненаркотические препараты были отменены только, начиная с седьмых суток (рис. 4).
Рис. 4. Динамика выраженности болевого синдрома и потребности в обезболивающих препаратах
Сравнительная оценка восстановления двигательной активности по дням послеоперационного периода отражена в таблице 4. Данные, представленные в таблице доказывают более быстрое восстановление двигательной активности в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных лапароскопически.
Таблица 4
Сравнительная оценка восстановления двигательной активности пациента по дням послеоперационного периода, M±m
| Дни послеоперационного периода | Баллы | T | p | |
| Основная группа | Контрольная группа | |||
| 1-й | 10,43±1,39 | 5,81±0,71 | 28,8083 | p<0,001 |
| 2-й | 12,86±1,32 | 7,51±1,25 | 25,9972 | p<0,001 |
| 3-й | 14,43±0,59 | 10,21±1,64 | 18,9542 | p<0,001 |
| 4-й | 15 | 11,98±1,3 | 17,6666 | p<0,001 |
| 5-й | 15 | 13,47±0,95 | 12,2478 | p<0,001 |
| 6-й | 15 | 14,45±0,65 | 6,4349 | p<0,001 |
Уже на третьи сутки послеоперационного периода пациенты основной группы набрали практически максимальное количество баллов, что свидетельствовало об отсутствии двигательных ограничений, тогда как у пациентов, перенесших лапаротомию, аналогичные показатели были достигнуты только к седьмым суткам (рис. 5).
Рис. 5. Динамика восстановления двигательной активности.
Для оценки кишечной моторики у больных в послеоперационном периоде исследовалось время появление перистальтики и отхождения газов. Восстановление функции кишечника, подтверждаемое отхождением газов, наступало на 1-2 сутки после лапароскопической санации в основной группе (1.05±0.2), и после релапаротомии в контрольной группе на 3-4 сутки (2,7±0,6). Таким образом, средние сроки восстановления функции кишечника на 2-е суток позже в контрольной группе (р<0,001).
Сравнивая результаты выполнения лапароскопических и стандартных операций, по такому показателю как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили следующие данные: послеоперационные осложнения при использовании лапароскопической методики выполнения операций развиваются в 4,75 раза реже, чем при выполнении операций из лапаротомного доступа (p<0,02). Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции – 13 случаев (56,5%), из которых 11 случаев было зарегистрировано в контрольной группе и только 2 случая – в группе лапароскопических оперативных вмешательств. Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационной раны в 5,5 раза, при выполнении лапароскопических операций, связано, прежде всего, с минимизацией операционной травмы. Различия статистически достоверны (p<0,05). Показатели послеоперационной летальности также достоверно различались в основной группе и контрольной (табл. 5).
Таблица 5
Сравнительная характеристика результатов лечения больных,
оперированных по поводу послеоперационных осложнений
| Результаты лечения | Группы больных | p | |||||
| Основная группа | Контрольная группа | ||||||
| Абс | P1 | m1 | Абс | P2 | m2 | ||
| Выздоровление | 70 | 97,2% | 11,79% | 92 | 81,40% | 9,41% | p<0,001 |
| Летальные исходы | 2 | 2,80% | 11,79% | 21 | 18,60% | 9,41% | p<0,001 |
В результате использования лапароскопии длительность пребывания больных основной группы в стационаре уменьшилась по сравнению с контрольной (рис. 6): 1) у больных с распространенными формами перитонита (в том числе при внутрибрюшном желчеистечении) с 44,75±18,57 дня в контрольной группе до 28,2±12 дня в основной (р<0,001); 2) у пациентов с местным перитонитом (в том числе при внутрибрюшном желчеистечении), абсцессами брюшной полости и инородными телами с 36,6±14,26 дня в контрольной группе до 18,6±6,47 дня в основной (р<0,001); 3) у больных с послеоперационной кишечной непроходимостью с 20,8±10,68 дня в контрольной группе до 10,5±2,87 дня в основной (р<0,001); 4) у пациентов с внутрибрюшным кровотечением с 35,5±14,3 дня в контрольной группе до 19,8±8,23дня в основной (р<0,02).
Рис. 6. Длительность пребывания в стационаре больных сравниваемых групп.
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями установлено, что видеолапароскопия брюшной полости имеет существенные преимущества перед традиционной релапаротомией.
К ним относятся, во-первых, малотравматичность метода: лапароскопическая операция позволяет провести оперативное лечение без широкого разреза брюшной стенки и без значительного травмирования внутренних органов. Это позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и обеспечить гладкое течение послеоперационного периода, показателями чего являются раннее купирование болевого синдрома и как следствие меньшая потребность во введении обезболивающих препаратов, раннее восстановление двигательной активности.
Во-вторых, возможность проведения малотравматичного, но в то же время, адекватного вмешательства, значительно уменьшает выраженность послеоперационного пареза кишечника и связанные с ними проблемы.
В-третьих, применение лапароскопического способа лечения уменьшает частоту послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания в стационаре.
Проведенные клинические исследования позволили нам, опираясь на работы С.И. Емельянова с соавт. (1998), определить возможность успешного выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями на дооперационном этапе. Для определения выполнимости лапароскопических операций мы использовали формализованные критерии: индекс доступности объекта операции (I) и минимально допустимый индекс доступности (I min). В общей сложности на дооперационном этапе расчеты I и I min были произведены у 30 больных. Используя методы математической статистики, было выявлено, что наиболее значимым фактором, влияющим на конечную величину I/I min и, следовательно, выполнимость операции, является максимальный размер объекта операции.
С помощью метода множественной регрессии построена прогностическая модель, имеющая вид: 
где 
- прогнозное значение зависимого признака «I/I min»;
x – значение независимого признака «Максимальный размер объекта операции (см)» и которая показала наличие только 5 случаев, когда отличие прогнозных значений от фактических составляет более 20%.
Методом кластерного анализа была произведена классификация полученных на основании дооперационных расчетов значений I/I min на 4 кластера (0,64-0,7; 1,1-1,35; 1,5–2.3; 3,3–2,8), что демонстрирует рисунок 7.
Рис. 7. Данные кластерного анализа классификации признака «I/I min».
Указанным кластерам, опираясь на фактический результат операции (лапароскопия эффективна или конверсия), были присвоены смысловые следующие смысловые значения: «операция невыполнима», «операция сомнительно выполнима», «операция выполнима», «операция хорошо выполнима». С практической точки зрения кластеры 3 и 4 по смысловому значению можно объединить в один – «операция выполнима». Было проведено сравнение прогнозных и фактических значений I/I min с точки зрения описанной нами классификации. С точки зрения смысловой интерпретации признака I/I min, можно говорить о достаточной эффективности предложенной нами прогностической однофакторной модели, применение которой к исследуемой нами выборке показало отличие только в одном случае, который был интерпретирован «операция невыполнима» вместо фактического «операция сомнительно выполнима». В то же время, учитывая, что кластер «операция сомнительно выполнима» ближе к кластеру «операция невыполнима», чем к кластеру «операция выполнима», данную ошибку следует признать незначительной и признать эффективность прогностической модели в рамках исследуемой выборки признака I/I min. Более того, данные прогноза выполнения операции практически полностью совпадают с фактическими результатами операций. Разработанная модель прогноза показала отличие только в одном случае из двадцати четырех (6 случаев были исключены на этапе разработки модели): прогнозируемая как невыполнимая, лапароскопия оказалась эффективной (точность прогноза – 95,9%). В интервале I/I min 1,1-1,35 были случаи как эффективных лапароскопических операций, так и неудачных, закончившихся конверсией, что позволяет в соответствии с практикой и данными проведенного кластерного анализа, как уже указывалось раньше, отнести их к случаям с сомнительным прогнозом («операция сомнительно выполнима»). Поэтому несовпадения в этом интервале нельзя считать ошибкой прогноза.
Следовательно, математическая модель прогноза выполнимости лапароскопической операции на основании расчета индексов доступности объекта операции позволяет достоверно (с точностью 95,9% для данной выборки) определить возможность успешного выполнения лапароскопического вмешательства у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями на дооперационном этапе.
ВЫВОДЫ
- Частота послеоперационных внутрибрюшных осложнений составляет 0,98% с преобладанием в структуре осложнений гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости – абсцессов и перитонита (47,6%).
- Показанием к использованию эндовидеохирургических методов в послеоперационном периоде является любой случай возникновения внутрибрюшного осложнения при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению лапароскопических вмешательств.
- Разработанная методика выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями позволяет добиться эффективности лапароскопии в 80,6%.
- Использование лапароскопии в лечении больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями позволяет произвести лечебные манипуляции в полном объеме и уменьшить количество релапаротомий на 17,6%.
- Расчет индекса доступности и минимально допустимого индекса доступности позволяет прогнозировать выполнимость лапароскопических вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями на дооперационном этапе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При возникновении послеоперационных внутрибрюшных осложнений целесообразно проводить лапароскопию с оценкой возможности проведения малоинвазивного вмешательства.
- Доступ в брюшную полость для установки первого троакара следует проводить с учетом локализации послеоперационного рубца и данных ультразвукового исследования брюшной полости для выявления участков, свободных от спаек.
- Операционный доступ у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями целесообразно осуществлять с использованием троакара «Visiport» и технологии «Step», оправдано наложение пневмоперитонеума через дренажи и введение троакара через швы лапаротомной раны.
- В случаях диагностики осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически или из локального хирургического доступа, оправдан отказ от лапароскопических операций в пользу традиционного хирургического вмешательства.
- Для определения показаний к лапароскопическому вмешательству целесообразно в комплексе производить расчет индексов доступности объекта операции с целью определения выполнимости лапароскопической операции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Стегний К.В. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений / К.В. Стегний, А.Н. Вишневская // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. - №2. – С. 75-77.
- Вишневская А.Н. Вопросы безопасности лапароскопических операций у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний, В.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 3. – С.11-12.
- Вишневская А.Н. Лапароскопия в лечении послеоперационного перитонита / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний, В.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. - №1. – С. 34-36.
- Вишневская А.Н., Способы лечения внутрибрюшного желчеистечения / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний, В.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. - №1. – С. 99.
- Видеолапароскопия в лечении пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями / К.В. Стегний, А.Н. Вишневская, В.М. Шумейко, В.И. Макаров, А.А. Крекотень // Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России: альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6., №1(1). – С. 54-55.
Рационализаторские предложения
Использование технологии Step для создания безопасного доступа в брюшную полость у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями / Стегний К.В., Вишневская А.Н.: удостоверение ВГМУ № 2761 от 8.11.2010 г.
Список сокращений
КТ – компьютерная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
МРТ – магнитно-резонансная томография
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
вишневская Анна николпевна
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 18.03.2011
Формат 6090 1/16. Усл. п.л. 1,0.
Уч. изд. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ 14
Отпечатано на участке оперативной полиграфии
типографии ООО «Рея»
г. Владивосток, ул. Адм. Юмашева, 12б
