Владимирович артроскопические методы лечения деформирующего артроза голеностопного сустава
На правах рукописи.
Лычагин Алексей Владимирович
Артроскопические методы лечения деформирующего артроза
голеностопного сустава
14.00.22. – травматология и ортопедия.
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Москва
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Кавалерский
Геннадий Михайлович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Клюквин
Иван Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор Иванников
Сергей Викторович
Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет
Защита состоится «______» _____________2008 г. в_______часов
на заседании диссертационного совета Д 208.040.11в Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва,
ул.Трубецкая, д.8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московской медицинской
Академии им. И.М.Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «________» _______________ 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
Доктор медицинских наук, профессор В.И.Тельпухов
Актуальность темы. Количество повреждений голеностопного сустава, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляют от 6 до 12% повреждений опорно-двигательного аппарата.
Тяжелые повреждения голеностопного сустава - перелом лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза, отрыв больших фрагментов переднего и заднего края большеберцовой кости, разрушении дистального эпифиза большеберцовой кости, занимают ведущее место в данной группе по тяжести повреждений. При данных видах повреждений процент неудачных исходов лечения, с исходом в деформирующий артроз, по данным разных авторов колеблется от 9% до 25%.
Деформирующий артроз голеностопного сустава до настоящего времени является одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеванием поражающим опорно-двигательный аппарат.
С учетом упорного течения и прогрессирования заболевания внутрисуставные изменения служат отправной точкой в механизме развития взаимосвязанных анатомических и функциональных нарушений изначально на уровне голеностопного сустава, а затем и вышележащих структурах конечности, таза и позвоночника.
Лечение и реабилитация больных с деформирующим артрозом голеностопного сустава до настоящего времени представляет определенные сложности. Традиционные методы консервативного лечения, включают в себя медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лечение, кинезотерапию, различные реабилитационные мероприятия, направленные на прекращение дегенеративных изменений в хряще и субхондральной кости, уменьшения боли и воспаления, улучшение функции сустава. Однако весь арсенал консервативных мероприятий позволяет приостановить прогрессирование деформирующего артроза и субъективно улучшить состояние больного ввиду наличия изменений дегенеративно-дистрофического характера лишь на некоторое время.
Такой подход к лечению, не учитывающий характер и выраженность патологического процесса, не оказывает заметного влияния на уменьшение числа неудовлетворительных результатов при лечении больных с деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава и существенно не влияет на улучшение качества жизни больных данной группы.
Среди современных технологий, позволяющих на качественно новом уровне подойти к проблеме диагностики и лечения патологии голеностопного сустава, особый интерес представляет артроскопия. Артроскопический метод позволяет не только провести точную диагностику и дать детальную характеристику дегенеративно-дистрофическим изменениям затронувших голеностопный сустав, но и провести комплекс лечебных мероприятий, позволяющих нормализовать внутрисуставную среду голеностопного сустава.
В то же время, артроскопия голеностопного сустава не получила широкого распространения.
Таким образом, несмотря на значительный процент данной патологии среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, до настоящего времени не выработано четкой стратегии лечения, не используются в полной мере возможности современной медицины в отношении малоинвазивных технологий. В связи с этим весьма актуальной представляется разработка системы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при остеоартрозах голеностопного сустава, основанной на комплексном подходе с учетом этиологии, стадий патологического процесса, степени поражения внутрисуставных структур, использовании возможностей артроскопии, поэтапном контроле за восстановлением функции сустава и улучшении качества жизни пациентов.
Цель исследования
Используя артроскопию, улучшить качество жизни и результаты лечения больных с деформирующим артрозом голеностопного сустава с учетом тяжести патологического процесса.
Задачи :
- Изучить возможности артроскопического метода диагностики и лечения при деформирующем артрозе голеностопного сустава.
- Определить показания и оценить результаты санационной артроскопии голеностопного сустава при его остеоартрозе.
- Разработать диагностическую и лечебную тактику при переднем импинджмент синдроме.
- Определить показания и оценить результаты артродезирования голеностопного сустава с использованием артроскопии.
- Разработать систему комплексного лечения деформирующего артроза голеностопного сустава включающую артроскопические методики и реабилитационные мероприятия.
Научная новизна
- Впервые будут определены показания к выполнению артроскопических операций при деформирующем артрозе голеностопного сустава с учетом стадии патологического процесса, включая санационные, корригирующие мероприятия и артродезирование.
- Будет создана система комплексного лечения пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава с использованием артроскопии, медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость
- Использование малоинвазивных высокоэффективных технологий позволяет улучшить результаты лечения пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава, сократить сроки реабилитации, добиться восстановления или существенного улучшения качества жизни.
- Артроскопия голеностопного сустава может быть выполнена с использованием стандартного оборудования и являясь высокоэффективным и безопасным методом должна широко использоваться в специализированных стационарах.
Положения, выносимые на защиту
- Применение артроскопии в лечении деформирующего артроза голеностопного сустава позволяет существенно повысить эффективность лечения при минимальных сроках прибывания пациентов в стационаре.
- Сочетание артроскопического метода с рациональной медикаментозной терапией и реабилитационными мероприятиями позволяет в короткие сроки добиться значительного повышения качества жизни пациентов.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:
- На научно-практической конференции с международным участием- Новые подходы в диагностике и лечении травм и заболеваний тазобедренного и коленного суставов. Киев, 2004
- На научно-практической конференции - Минимально-инвазивные и эндоскопические технологии в травматологии и ортопедии - Ялта 2002
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ММА им И.М.Сеченова и травматологического отделения ГКБ № 67 27 июня 2008 года.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение результатов работы
Предложенная методика лечения больных страдающих деформирующим артрозом голеностопного сустава внедрена и используется в ГКБ им.С.П. Боткина, ГКБ №67, институте ревматологии РАМН РФ.
Структура и объем работы
Работа изложена на 154 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 32 таблицами. Указатель литературы содержит 232 источника, из них 98 отечественная и 134 – иностранная публикации
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделении травматологии №27, отделении ортопедии №51 ГКБ им. С.П. Боткина г.Москвы и отделении ортопедии института ревматологии РАМН РФ в период с 1998 по 2007 гг. Основана на анализе результатов лечения 32 больных страдающих деформирующим артрозом голеностопного сустава.
В ходе обследования и при анализе результатов лечения использовались: клинический, рентгенологический, артроскопический методы исследования; также выполнялось ЯМРТ исследование.
Содержание диссертации
Работа основана на анализе результатов лечения и клинического обследования 32 пациентов страдающих деформирующим артрозом голеностопного сустава, находившихся на лечении в 27 травматологическом, 51 ортопедическом отделениях ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы и отделении ортопедии института ревматологии РАМН РФ в период с 1998 по 2006 годы.
Из находившихся под наблюдением больных было 18 мужчин и 14 женщин. Возраст больных колебался от 16 до 64 лет. Таким образом, следует, что основное количество сводится к группе лиц от 21 до 61 года, а это основная трудоспособная возрастная группа.
В исследуемой группе больных только у семерых профессиональная деятельность была связана с физическими нагрузками.
В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), магнитно-резонансная томография, артроскопический
Следствием развития деформирующего артроза в большинстве случаев являлось последствие полученной травмы.
Относительно диагностированных стадий заболевания больные были распределены следующим образом.
Для оценки результатов лечения пациентов была использована модифицированная шкала оценки функции голеностопного сустава (Д.Д. Черкес-Заде с соавт., 1999г). Шкала оценки состоит из 10 признаков, позволяющих дать объективную оценку биомеханических параметров, характеризующих функциональные возможности голеностопного сустава. Данные функционального исследования голеностопных суставов выражались в баллах по пятибалльной шкале. Изучались такие показатели, как болевой синдром, хромота, использование дополнительной опоры, расстояние, которое может преодолеть больной, трофика параартикулярных тканей, объем движений в суставе, рентгенологические данные. Каждая группа включает в себя от трех до пяти показателей, соответствующих системе оценок.
Согласно данной шкале, при общей сумме 45-50 баллов функция признавалось отличной, от 39 до 44 – хорошей. От 31 до 38 – удовлетворительной, ниже 30 баллов – неудовлетворительной.
В зависимости от стадии заболевания и степени функциональных нарушений пациенты были распределены по трем группам, которым было выполнено следующее хирургическое лечение.
| Группа | Стадия заболевания | Метод хирургического лечения | Средняя оценка в группе до операции |
| 1 группа n = 10 | I – II стадия | Санационная артроскопия | 31,7 баллов («удовлетворительно») |
| 2 группа n = 6 | I – II стадия | Санационная артроскопия + Резекция остеофита | 32,4 баллов («удовлетворительно») |
| 3 группа n = 16 | II – III стадия | Артроскопический артродез | 18,3 баллов («неудовлетворительно») |
При 1-2 стадии заболевания мы стремились восстановить функцию сустава или существенно улучшить ее; при 3 стадии заболевания мы выполняли операцию артродезирования.
При выполнении артроскопии мы применяли следующие доступы :антеромедиальный, антеролатеральный и постериолатеральный. Использование данных доступов позволило нам во всех случаях добиться достаточной визуализации и выполнить все необходимые манипуляции в рамках поставленных нами задач.
Первая группа
В 1 группу вошло10 пациентов с I – II стадиями деформирующего артроза голеностопного сустава.
Показанием к операции явилось: болевой синдром (все пациенты в исследуемой группе неоднократно проходили курсы консервативного лечения без эффекта), ограничение двигательной активности. Средний бальный показатель в этой группе составил 31,7, что находится в диапазоне «удовлетворительно». При рентгенологическом обследовании в данной группе пациентов выявлен деформирующий артроз I – II стадии.
Выявленные клиноко-рентгенологические изменения позволяли надеяться на улучшение или восстановление функции голеностопного сустава.
При выполнении санационной артроскопии мы применяли методы мануальной и петлевой дистракции.
Диапазон лечебных мероприятий при выполнении санационной артроскопии включал в себя следующее:
- коррекцию суставных поверхностей
- удаление хондромных тел
- иссечение и удаление спаек и гипертрофированной синовиальной оболочки
-тунеллизацию дефектов хрящевого покрова
Проведение этих мероприятий позволило улучшить состояние внутрисуставной среды голеностопного сустава оперированных пациентов.
В дальнейшем этим пациентам проводился курс реабилитационного лечения: иммобилизация внешними повязками не применялась, пассивные движения в суставе разрешали на 2-е сутки после операции, активные на 7 сутки, полную нагрузку при наличии хондропатии 1-2 степеней через 2 недели после операции, при наличии хондропатии 3-4 степеней и выполненной тонелизации – через 5 недель с момента операции.
С целью дальнейшей коррекции синовиальной среды сустава в послеоперационном периоде внутрисуставно вводили препараты гиалуроновой кислоты по рекомедованной схеме
Оценка результатов функции голеностопного сустава
в 1-ой группе по бальной шкале.
Таким образом, удалось добиться повышения общей бальной оценки функции голеностопного сустава на 16 баллов, или в 1,5 раза, переведя общую оценку в диапазон отлично
Сроки пребывания пациентов в стационаре составил 1-3 дней
Средние показатели результатов лечения пациентов в 1-ой группе показали, что применяемый комплексный подход с использованием санационной артроскопии, внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты в послеоперационном периоде и ранняя разработка движений в голеностопном суставе позволяет добиться отличных результатов
Вторая группа
Во 2 группу вошло 6 пациентов с передним импинджмент синдромом. Причем у 5 пациентов травматического генеза.
Показанием к операции явилось: болевой синдром (все пациенты в исследуемой группе неоднократно проходили курсы консервативного лечения без эффекта), ограничение двигательной активности. Средний бальный показатель в этой группе составил 32,4, что говорит о значительном нарушении функции. При рентгенологическом обследовании в данной группе пациентов выявлен деформирующий артроз I – II стадии, с наличием остеофита переднего края эпифиза берцовой кости.
Выявленные клиноко-рентгенологические изменения позволяли надеяться на восстановление или улучшение функции голеностопного сустава.
Основной задачей оперативного лечения считали резекцию переднего остеофита, с целью увеличения объема движений в суставе и устранения механического ограничивающего и раздражающего фактора.
Для определения оптимального уровня резекции проводят сравнение с рентгенограммами противоположенного голеностопного сустава.
После выполнения операционных доступов выполняют диагностическую артроскопию голеностопного сустава. Осмотр полости сустава был. Как правило, затруднен в связи с выраженным артрофиброзом переднего отдела, вследствие хроничиского синовита и наличия остеофита. Тогда сначала выполняли дебридмент переднего отдела сустава и резекцию остеофита, а затем продолжали ревизию.
Резекцию экзостозов выполняли мотошейвером или артроскопическим остеотомом.
После выполнения резекции производили детальный осмотр полости сустава для выявления возможных свободных тел или наличия сопутствующей внутрисуставной патологии, что определяло дальнейший ход операции и дальнейшей тактики лечения.
В ряде случаев наличие экзостоза вызывало реактивное воспаление синовиальной оболочки сустава; что повлекло необходимость парциальную синовэктомию для адекватной оценки уровня повреждений.
Таким образом удалось добиться повышения общей бальной оценки функции голеностопного сустава на 14,7 баллов, или в 1,45 раза, переведя общую оценку в диапазон отлично.
Сроки пребывания пациентов в стационаре составил 2-3 дней
Средние показатели результатов лечения пациентов в 2-ой группе показали, что применяемый комплексный подход с использованием артроскопической резекции остеофита, дебридмента суставных поверхностей и санирующими мероприятиями, с последующими внутрисуставными инъекциями препаратов гиалуроновой кислоты (в случае выявленной хондропатии) в послеоперационном периоде и ранняя разработка движений в голеностопном суставе позволяет добиться отличных результатов.
Третья группа
В 3 группу вошло 16 пациентов со II – III стадиями деформирующего артроза голеностопного сустава.
Показанием к операции явилось: выраженный болевой синдром (средний показатель в группе по бальной шкале 27,4), резкое ограничение активности (все больные в этой группе передвигались с помощью костылей или на инвалидном кресле), резкое ограничение амплитуды движений в голеностопном суставе, рентгенологические признаки деформирующего артроза III стадии.
Этим больным мы выполнили артродез голеностопного сустава артроскопическим методом.
Артроскопический артродез голеностопного сустава выполняется с использованием стандартных артроскопических инструментов и техники. Также как и при операции открытого артродезирования, артроскопическаий метод включает в себя три этапа:
1 удаление всего гиалинового хряща и аваскуляризированной субхондральной кости
2 установка стопы в нейтральную позицию
3 трансмаллеолярная фиксация двумя (иногда тремя) трансмаллеолярными винтами.
Дистракцию осуществляли с помощью наложения инвазивных и неинвазивных приспособлений. В случаях инвазивной дистракции – дистрактор накладывали по латеральной поверхности.
Выполняли артроскопию с ревизией и дебридментом полости сустава.
После обработки суставных поверхностей до появления кровоточащих участков на протяжении всей соприкасающейся поверхностях, проводят две спицы для канюлированных 7мм винтов чрезкожно в тело таранной кости, одна через метафизарную область малоберцовой кости, другая через метафизарную зону берцовой кости.
Далее определяется длина винта и под контролем ЭОП он вводится по спице, обеспечивая компрессию и некоторое медиальное смещение. Раны зашивали синтетическим материалом, накладывали асептическую повязку, заднюю лонгету (или выполняли фиксацию ортезом), адаптированную к оптимальной позиции, с мягкой подложкой.
Иммобилизацию продолжали до 8 недель. Этапный рентгенконтроль проводили через 4 недели. Если имелись рентгенологические признаки формирующегося анкилоза – разрешали дозированную нагрузку на конечность в ортезе или повязке. Нагрузку увеличивали поэтапно до 8 недели до полной. Через 8 недель проводили следующий рентгенконтроль. При наличии признаков сформированного анкилоза, иммобилизацию прекращали и переводили пациента на ходьбу без дополнительной опоры. Также, всем пациентам рекомендовали стандартный курс ЛФК направленный на предотвращение гипотрофии мышц нижней конечности.
У всех пациентов состоялся анкилоз в сроки 8,5 недель в среднем, восстановилась опорность конечности.
Сроки формирования анкилоза:
Пациенты, которым был выполнен артродез до операции имели выраженное нарушение функции голеностопного сустава, а после операции эта функция отсутствовала. Поэтому в данной группе мы применяли шкалу оценки, основанную на следующих показателях:
Параметры оценки пациентов с деформирующим артрозом III стадии
- походка
- состояние мягких тканей области голеностопного сустава
- наличие отека и его связь с физической нагрузкой
- двигательная активность
- необходимость использования опоры при ходьбе
- необходимость использования ортопедической обуви
- максимальная прогулочная дистанция
- данные рентгенологического обследования.
Средние показатели результатов у пациентов III группы показали, что у всех пациентов был достигнут отличный или хороший результат.
Отдавая предпочтение артроскопическому методу артродезирования, мы руководствовались следующими преимуществами данного метода.
- малая травматичность метода;
- возможность проведения максимально ранней реабилитации;
- сокращение сроков стационарного лечения;
- Отсутствие послеоперационного дискомфорта
- Улучшение качества жизни
- Применим к пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, сосудистыми, кожными, аутоиммунными и другими заболеваниями
Сроки пребывания пациентов в стационаре составил 3-5 дней
Анализ результатов лечения показал, что применяемый метод артроскопичекого артродезирования является минимально травматичным, относительно данной патологии, высокоэффективным, экономически выгодным оперативным пособием, учитывая затраты лекарственных препаратов на лечение, сроки пребывания в стационаре и последующий реабилитационный период.
В Ы В О Д Ы
- Наиболее частой причиной развития деформирующего артроза голеностопного сустава является механическая травма в сочетании с нерациональной лечебной тактикой в остром периоде и неполноценной реабилитацией.
- Артроскопия голеностопного сустава позволяет полноценно и нетравматично выполнить широкий спектр воздействий - от ревизии и санации до артродезирования, причем пребывание этих пациентов в стационаре сводится к минимуму (в среднем 2,6 дня).
- Санационная артроскопия проводимая при деформирующем артрозе голеностопного сустава I-II стадий, позволила добиться 90% отличных и хороших результатов с полным восстановлением трудоспособности у всех пациентов.
- При переднем импинджмент синдроме голеностопного сустава артроскопическая коррекция является методом выбора и позволяет добиться отличных и хороших результатов при I и II стадиях остеоартроза.
- При деформирующем артрозе III стадии показано артродезирование. Использование артроскопических методик артродезирвания позволяет добиться у всех пациентов костного анкилоза в сроки до 8,5 недель.
- Сочетание артроскопии с внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кислоты и ранней реабилитацией позволяет добиться отличных и хороших результатов в 93,8% наблюдений и существенно повысит качество жизни у всех пациентов.
Практические рекомендации.
- Для профилактики развития посттравматических артрозов голеностопного сустава следует в ранние сроки после травмы следует выполнять точную репозицию и стабильную внутреннюю фиксацию переломов с ранней разработкой движений в суставе.
- В лечение деформирующего артроза голеностопного сустава артроскопия является высокоэффективной методикой которую следует широко применять.
- При проведении артроскопии голеностопного сустава инвазивные методы дистракции следует применять при IIIстадии остеоартроза.
- При переднем импинджмент синдроме голеностопного сустава артроскопия является практически единственным безопасным и эффективным методом лечения.
- Пациентам с хондропатией II-IV степеней в послеоперационном периоде следует проводить курс внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты.
- Артроскопическая обработка суставных поверхностей при артродезировании голеностопного сустава имеет безусловные преимущества перед «открытыми» методами, значительно снижая риск осложнений и несостоятельности артродеза.
.
Список публикаций по теме диссертации
1. Архипов С.В., Лычагин А.В., Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава.//
Вестник травматологии и ортопедии-2000-№4-С.64-67
2. Мусалатов Х.А., Архипов С.В., Лычагин А.В., Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний голеностопного сустава артроскопическим методом.// Съезд травматологов-ортопедов России, 7-й-Новосибирск, 2002-С.450
3. Архипов С.В., Лычагин А.В., Лечение деформирующего артроза голеностопного сустава артроскопическим методом.// Минимально-инвазивные и эндоскопические технологии в травматологии и ортопедии-Ялта 2002
4. Архипов С.В., Лычагин А.В.,Артродезирование голеностопного сустава артроскопическим методом.// Нучно-практическая конференция-Человек и его здоровье -СанктПетербург 2003
5. Лычагин А.В., Архипов С.В., Лечение переднего импинджмент синдрома голеностопного сустава артроскопическим методом//Скорая медицинская помощь,V конгресс Российского артроскопического общества –Санкт-Петербург, с.-57, 2003
6. Архипов С.В., Лычагин А.В., Малоинвазивный метод артродезирования голеностопного сустава.// Научно-практическая конференция-Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов-Курган, 2004
7. Кавалерский Г.М., Архипов С.В., Дрогин А.Р., Лычагин А.В., Артродезирование голеностопного сустава артроскопическим методом.// Научно-практическая конференция с международным участием- Новые подходы в диагностике и лечении травм и заболеваний тазобедренного и коленного суставов- Киев, 2004
8. Кавалерский Г.М., Архипов С.В., Дрогин А.Р., Лычагин А.В., Малотравматичный метод артродезирования голеностопного сустава.// Пироговская студенческая научная конференция; Вестник РГМУ, 2005, №3 ст.42.
