Оптимизация терапии атопического дерматита
На правах рукописи
Давидова Милана Эдуардовна
«Оптимизация терапии атопического дерматита»
14.00.11 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский Государственный
Медико-стоматологический Университет Федерального Агентства
по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Перламутров Юрий Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Потекаев Николай Николаевич
Доктор медицинских наук
профессор Гребенюк Владислав Николаевич
Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится … …… 2008 года в.. часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО Московская Медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская Медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д.49
Автореферат разослан …….2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор, Эрдес Светлана Ильинична
Общая характеристика работы
Актуальность работы
В последнее десятилетие во всем мире наблюдается рост числа заболеваний кожи, в том числе и атопического дерматита. Статистические данные позволили установить ряд новых тенденций при этой патологии: раннее начало заболевания, тяжелое течение.
У больных с хроническими аллергическими заболеваниями отмечается изменение иммунного ответа, что проявляется аллергическими реакциями к пищевым, пыльцевым антигенам, а у 97% больных – к бактериальным и грибковым агентам (Leung D.Y.M. et al., 1992; Schlievert P.M., 1993).
Очевидно, что одной из актуальных сторон развития хронической аллергической патологии является проблема особенностей иммунного ответа на присутствие микроорганизмов, колонизирующих кожу больных атопическим дерматитом (Мокроносова М.А., 1999).
В фундаментальных работах отечественных и зарубежных дерматологов и иммунологов отмечено, что обсеменение кожи золотистым стафилококком и дрожжеподобными грибами и проявление их патогенных свойств у больных атопическим дерматитом (АД) значительно выше, чем у здоровых носителей (Феденко Е.С. с соавт., 2006; Ricci M., 1993; Romagnani S., 1991).
Частыми представителями условно-патогенной флоры, встречающимися на коже и слизистых оболочках у здоровых лиц и у больных аллергическими заболеваниями, являются дрожжеподобные грибы (Candida spp., Malassezia spp.). По данным многочисленных исследований установлено, что антигены грибов у больных атопическим дерматитом индуцируют высокий уровень IgE-AT, что обуславливает хроническое рецидивирующее течение заболевания, способствует отягощению клинической картины заболевания, а также пролонгированию обострений атопического дерматита и необходимости постоянного лечения (Broberg A., Faergemann J., Johansson S. et al., 1992; Суворова К.Н., Гукасян Д.А., 1992).
Особого внимания заслуживают грибы рода Malassezia, так как они являются единственными грибковыми агентами, которые постоянно присутствуют на коже человека, преимущественно в зонах, богатых сальными железами. В настоящее время известно 7 видов липофильных грибов рода Malassezia. По данным микробиологических и ДНК исследований у больных атопическим дерматитом с локализацией высыпаний на коже головы, шеи, верхней трети туловища и верхних конечностей грибы Malassezia spp. обнаруживаются у 40-90% больных, и у 25% здоровых лиц (Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., 2004; Kieffer M., Bergbrant I.M., Faergemann J. et al., 1990; Aspres N. et al., 2004). Микробиологами был обнаружен новый вид M. Dermatis, который высеивается только с кожи больных АД (Takashi Sugita et al., 2002).
Биохимические свойства Malassezia furfur уникальны. Это практически единственный микроорганизм, требующий для своей жизнедеятельности насыщенные жирные кислоты. Липазы этих грибов способны расщеплять триглицериды жирных кислот, содержащихся на коже человека (Terui T., Makino Y., Hashimoto A., Tagami H., 2000). Предположительно именно липазная активность грибов рода Malassezia обеспечивает патогенность, индуцируя повышенную вирулентность, а также особенность клинической картины заболеваний (эритематозно-сквамозные высыпания) связанных с повышенной активностью этих грибов (малассезиозов).
Росту и переходу в патогенные грибов рода Malassezia на коже человека способствуют высокая температура среды, влажность и изменение рН кожи в щелочную среду, поэтому массовые заболевания наблюдаются в летние месяцы в средней полосе и тропических странах (Faergemann J., 1980).
При сравнительном изучении чувствительности грибов рода Malassezia к различным группам противогрибковых препаратов были получены положительные результаты при использовании как производных азолов, так и тербинафина, однако, достоверно значимые результаты были зарегистрированы в исследованиях, где применялся тербинафин (Maejima H., Tokunaga C., Kaneko S., 2004).
У взрослых пациентов с атопическим дерматитом на фоне лечения пероральными формами тербинафина был отмечен выраженный положительный эффект, а также снижение уровня IgE, общего и специфического, к Malassezia (Back O., Bartosik J., 2001; Maejima H., Tokunaga C., Kaneko S., 2004; Adachi A., Horikawa T., Itchihashi M., 1999; Феденко Е.С., Елисютина О.Г., 2006).
Высокая распространенность, хроническое течение и резистентность к стандартным методам терапии, обусловленная высоким уровнем обсеменения кожи условно-патогенной флорой у больных атопическим дерматитом, являются актуальной проблемой дерматологии.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности тербинафина в комплексной терапии больных атопическим дерматитом.
Задачи исследования
- Определить особенности течения атопического дерматита у больных с преимущественной локализацией высыпаний на коже волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей и верхней трети туловища.
- Изучить видовой состав дрожжеподобных грибов рода Malassezia и уровень сенсибилизации к ним у больных атопическим дерматозом.
- Разработать метод комплексной терапии с применением тербинафина и оценить его эффективность у больных атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia.
- На основании отдалённых результатов лечения оценить противорецидивный эффект комплексной терапии с тербинафином у больных АД с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia в сравнении со стандартной терапией.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная терапия больных атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia с использованием системной и наружной формы тербинафина.
Впервые разработана комплексная терапия больных атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia с использованием системной и наружной форм тербинафина.
Впервые показано, что комплексная терапия больных атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к дрожжеподобным липофильным грибам рода Malassezia с включением тербинафина оказывает выраженный терапевтический эффект у подавляющего большинства больных, а также способствует уменьшению частоты и продолжительности рецидивов заболевания.
Практическая значимость исследования
Настоящая работа представляет практический интерес для анализа клинической значимости биоценоза кожи и уровня микогенной сенсибилизации у больных атопическим дерматитом с преимущественной локализацией высыпаний на коже волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей и верхней трети туловища. Проведена комплексная терапия больных атопическим дерматитом с выявленной микогенной сенсибилизацией с использованием противогрибкового препарата тербинафин. При оценке клинического течения и результатов лечения определена целесообразность применения и эффективность тербинафина в комплексной терапии больных атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia. Констатирован противорецидивный эффект разработанного комплексного метода терапии у больных АД.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции памяти профессора Шахтмейстера И.Я. в ММА им. Сеченова, сентябрь 2007 г., на окружной научно-практической конференции дерматовенерологов, г. Воронеж, ноябрь 2007 г., и на окружной научно-практической конференции дерматовенерологов, г. Ижевск, февраль 2008 г.
Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета и КВКД №7, 29 февраля 2008 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы с изложением собственных результатов исследований, обсуждения полученных данных, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 52 наименований отечественных и 78 иностранных источников.
Положения, выносимые на защиту
- У больных атопическим дерматитом с преимущественной локализацией высыпаний на коже волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей и верхней трети туловища наблюдается среднетяжёлое и тяжёлое течение, сопровождающееся интенсивным зудом, резистентностью к стандартным методам терапии и гиперколонизацией кожи грибами рода Malassezia.
- Тяжесть течения атопического дерматита с преимущественной локализацией высыпаний на коже лица, волосистой части головы, шеи верхних конечностей и верхней трети туловища прямо пропорциональна показателям уровня специфического IgE-AT к грибам рода Malassezia.
- Выраженная положительная динамика клинической картины доказывает эффективность и хорошую переносимость комбинированной терапии с применением тербинафина у больных АД с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia.
- Нормализация показателей грибкового биоциноза кожи у больных АД с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia на фоне значительного снижения индекса SCORAD констатирует эффективность методов комплексной терапии с применением тербинафина в сравнении со стандартной терапией.
- Снижение сроков и интенсивности обострений в отдалённых сроках наблюдения свидетельствуют о противорецидивной активности комплексной терапии с использованием противогрибкового тербинафина у больных атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к грибам Malassezia spp.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем и методы исследований
В результате скринингового обследования в исследование вошло 90 больных (78 женщин (86,7%) и 12 мужчин (13,3%)) АД с преимущественной локализацией высыпаний на коже волосистой части головы, лица, шеи верхних конечностей и верхней трети туловища, имеющих хронически рецидивирующее течение. Возраст исследуемых больных колебался от 12 до 42 лет.
Тяжесть течения атопического дерматита оценивали по шкале SCORAD (scoring atopic dermatitis, 1994), основанной на объективных (интенсивность и распространённость кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушении сна) критериях. Каждый из шести объективных признаков (эритема, отёк / папулёзные элементы, корки / мокнутие, экскориации, лихенизация / шелушение, сухость кожи) оценивались по 4-х уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабые, 2 – умеренные, 3 – сильные.
Распространённость поражения кожи оценивалась по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов.
Через месяц от начала исследования проводилась оценка индекса терапевтического эффекта (ИТЭ), пользуясь категориями 6-бальной шкалы. ИТЭ на каждого пациента выражалось в процентах и оценивалось в баллах. Лечебным эффектом считалось полное исчезновение или уменьшение индекса SCORAD на 50% и больше.
Аллергологическое обследование включало в себя определение специфических IgE-АТ к грибам рода Malassezia на приборе UniCap-100 (Phadia, Швеция) с использованием стандартных реактивов в соответствии с инструкцией на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва. Забор венозной крови производили стандартным методом.
Для культурального исследования были взяты чешуйки кожи из очагов поражения в заушной области. Для роста липофильных дрожжеподобных грибов рода Malassezia in vitro необходимо наличие модифицированной среды Диксона, которая приготавливалась при помощи добавления насыщенных жирных кислот в питательную среду, что достигалось покрытием среды тонким слоем оливкового масла, после чего наносился патологический материал.
Исследование кислотно-щелочного баланса кожи, результаты которого анализировались с помощью аппарата «Skin-O-Mat» («Courage+Khazaka», Германия). Измерения проводились при комнатной температуре.
Полученные результаты обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа с использованием ПК «IBM/PC Pentium 4» с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Excel 7» и «Statistica 6»; в малых выборках клинические и лабораторные данные обрабатывались с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента. Для определения достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента для не связанных совокупностей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании данных исследования показано, что больные атопическим дерматитом с преимущественной локализацией высыпаний на коже волосистой части головы, лица, шеи верхних конечностей и верхней трети туловища предъявляли жалобы на высыпания и на зуд различной степени интенсивности: 47 пациентов (52,2%) характеризовали зуд как постоянный, 24 больных (26,7%) – ночной интенсивный, 19 больных (21,1%) – ночной умеренный.
Дебют АД у 97,78% больных (88 человек) наблюдался в возрасте от 4-х до 6 месяцев, две пациентки отметили начало заболевания только в возрасте 11-12 лет. Обострения носили сезонный характер преимущественно в осеннее-зимне-весенний период.
Характеристика обострений кожного процесса у больных АД
| Степень тяжести | Частота рецидивов в год | Продолжительность рецидивов |
| Среднетяжёлая | 2,8±0,13 | 48,2±5,3 |
| Тяжёлая | 4,9±0,7 | 61,3±3,8 |
У пациентов c атопическим дерматитом, находившихся под наблюдением, наследственная отягощённость по атопии прослеживалась у 84,44% (76 человек) из них: кожные проявления аллергии только у матери наблюдались у 34,2% (26 человек), респираторные у матери – 11,8% (9 человек), кожные формы аллергии у отца у 13,15% (10 человек), респираторные у отца – 18,4% (14 человек), аллергические заболевания у обоих родителей – 22,4% (17 человек): кожные – 17,1% (13 больных), респираторные – 5,26% (4 человека).
Наследственная отягощённость по грибковым заболеваниям у больных атопическим дерматитом выявлена у 95,55% больных (86 человек) из них кандидозная инфекция (кандидозный вульвовагинит, кандидозное интертриго) у 83,72% (72 больных), отрубевидный лишай у 39,5% (34 человека), дерматомикозы и онихомикозы – у 36% (31 больной)
У всех пациентов кожный процесс соответствовал клинической картине АД и носил преимущественно распространённый характер, представленный эритематозно-сквамозными или папулёзными высыпаниями с выраженной инфильтрацией и лихенизацией, множественными экскориациями, покрытыми геморрагическими корочками. Среднетяжёлое течение заболевания отмечалось у 71,1% (64 человека) – средние значения индекса SCORAD составляли 32,1+0,2, и тяжёлое – у 28,9% (26 больных) среднее значение SCORAD 67,8+2,5. Подсчет коэффициента ранговой корреляции между возрастом, возрастом и индексом SCORAD выявил положительную достоверную взаимосвязь (r=0,58, р=0,003). Чем старше были больные, тем тяжелее протекал атопический дерматит.
Перед началом лечения у 90 пациентов, вошедших в исследование, был собран подробный анамнез заболевания, в результате чего были определены основные триггеры обострения АД. Обострение возникало под воздействием различных факторов: стресс – 87,78% (79 больных), погрешность в диете – 53,33% (48 больных), вирусные и бактериальные инфекции, а также приём медикаментов по поводу инфекционных заболеваний – 52,22% (47 больных), смена климата – 1,1% (1 больной), роды – 4,44% (4 больные), косметические средства – 14,44% (13 больных).
Все пациенты, вошедшие в исследование, при опросе отмечали, что ранее проводимая терапия либо не оказывала ожидаемого эффекта – 56 человек (62,2%), либо оказывала кратковременный положительный эффект – у 28 больных (31,1%). Только у 6 пациентов ранее проводимая терапия приводила к стойкой клинической ремиссии, однако, локализация высыпаний и результаты микробиологического исследования позволили их включить в общую группу исследуемых.
При анализе данных среднего уровня специфических IgE-AT к Malassezia spp. до лечения у больных атопическим дерматитом с локализацией кожного процесса на коже лица, волосистой части головы, шеи верхних конечностей и верхней трети туловища зарегистрирована достоверная положительная корреляционная связь (r=0,780, р=0,039) показателей лабораторного исследования от степени тяжести атопического дерматита: при среднетяжёлой степени дерматоза средний уровень IgE-AT составил 37,4+4,2 kUA/L (р<0,05) [3-4 класс РАСТ], при тяжёлой степени АД – 57,6+5,1 kUA/L (р<0,05) [4-5 класс РАСТ].
При культуральном исследовании материала, взятого с поверхности кожи у больных атопическим дерматитом до лечения, констатирована высокая степень колонизации кожи грибами рода Malassezia – 103-106 КОЕ/ см2, а также изменение видового состава: в 7,8% случаев (7 человек) были выделены грибы M. sympodialis в стадии активного дрожжевого роста, и у 47 больных (52,2%) – в стадии умеренного дрожжевого роста, в 76,7% случаев (69 человек) M. globosa – в стадии активного дрожжевого роста, у 5,5% (5 человек) M. globosa рост в мицелиальной форме, у 2,2% (2 человека) – умеренный дрожжевой рост M. globosa. В остальных случаях регистрировался умеренный и активный дрожжевой рост M. restricta – 6,7%, у одного больного мицелиальный рост M. restricta.
Результаты культурального исследования патологического материала
с кожи больных АД до лечения (%)
| Результаты посева | M. restricta | M. globosa | M. sympodialis | M. furfur |
| Мицелиальные формы (>104 КОЕ/см2) | 1,1 | 5,5* | 0 | 0 |
| Активный дрожжевой рост (>103 КОЕ/см2) | 5,5 | 76,7* | 7,8* | 0 |
| Умеренный дрожжевой рост (<103 КОЕ/см2) | 1,1 | 2,2 | 52,2* | 0 |
В сравнении результатов микробиологического исследования у больных АД и у группы здоровых доноров зарегистрированы достоверные отличия видового состава дрожжеподобных грибов рода Malassezia, которые заключались в преимущественном поражении кожи больных атопическим дерматитом грибами M. globosa и M. sympodialis в сравнении со здоровыми донорами, где преимущественно определялись грибы M. sympodialis. Malassezia furfur у больных атопическим дерматитом не высеивалась до лечения, у здоровых доноров определялась в 12% случаев роста мицелиальной формы. При исследовании активности роста грибковой флоры у больных атопическим дерматитом степень колонизации кожи грибами рода Malassezia соответствовала 103-106 КОЕ/см2, у здоровых доноров колонизация кожи грибами была ниже 103 КОЕ/см2.
В результате сравнительного анализа показателей рН-метрии зарегистрировано достоверное отклонение рН кожи у всех больных АД до лечения колебались в пределах 6,3+1,0 ед. в щелочную среду в сравнении со здоровыми донорами 5,8+0,1 ед. (р<0,05), несмотря на то, что в группе контроля наблюдалась тенденция к щелочной реакции рН кожи.
Распределение больных по группам
| I группа n=30 | II группа n=30 | III группа n=30 |
| Пациенты, получающие стандартную терапию | Комплексная терапия с использованием тербинфина перорально в дозе 250 мг в сутки в течение 1 месяца | Комплексная терапия с использованием тербинафина перорально в дозе 250 мг в сутки и крема тербинафин дважды в день в течение 1 месяца |
Больным атопическим дерматитом второй группы (n=30) в комплексе со стандартной терапией проводили лечение тербинафином (Экзифином) перорально по 250 мг в сутки в течение месяца, а больным АД третьей группы (n=30) в качестве наружной терапии было проведено лечение 1% кремом Экзифин в комбинации с Экзифином перорально по 250 мг/сут. на фоне стандартной терапии также в течение месяца. Оценка эффективности разработанных методов терапии проводилась в сравнении с группой больных АД (n=30), где использовались только стандартные методы терапии (антигистаминные препараты, десенсибилизирующие средства, наружная терапия кортикостероидными мазями).
В результате проведённого лечения в первой группе больных у абсолютного большинства больных (66,7%) наблюдалось умеренное и хорошее улучшение (снижение средних значений индекса SCORAD через месяц после начала лечения с 49,9+2,3 до 25,7+1,8 (р<0,05), через 6 месяцев после проведённой терапии – 46,4+1,9, что отражает недостаточную эффективность стандартной терапии.
Во второй группе больных на фоне системной противогрибковой терапии в комбинации со стандартными методами лечения у подавляющего большинства пациентов констатировано отличное, хорошее и умеренное улучшение – 86,7% (снижение средних значений индекса SCORAD через месяц после начала лечения с 43,2+2,6 до 10,4+0,6 через месяц от начала терапии и до 18,6+1,6 через 6 месяцев после окончания лечения (р<0,05)), что иллюстрирует выраженную эффективность лечебных мероприятий, проводимых в этой группе.
У больных третьей группы улучшение кожного процесса было отличным, хорошим и умеренным у абсолютного большинства больных АД (83,3%) (снижение средних значений индекса SCORAD через месяц после начала лечения с 49,2+1,7 до 9,8+1,1 (80%), и через полгода после окончания терапии индекс SCORAD в этой группе равнялся в среднем 17,3+2,3 (16%) (р<0,05)), что подтверждает наибольшую эффективность комбинированной терапии с наружным и системным использованием Экзифин.
В результате лечения в первой группе больных интенсивность зуда снизилась на 50% и более к 7 дню от начала лечения, а полное его разрешение наступило на 10 день лечения. В сравнении с первой группой, где проводилась стандартная терапия, в группах на фоне противогрибкового лечения снижение интенсивности зуда на 50% и более регистрировалось на 2-4 день терапии, а полное исчезновение субъективных ощущений на 3-5 день, что отражает выраженный противовоспалительный эффект комбинированных методов лечения. Больные, получавшие противогрибковую терапию, отмечали быстрое в начале лечения снижение интенсивности зуда, который не возобновился после окончания терапии в сравнении с группой, где применялась стандартная терапия. У больных первой группы зуд возобновился сразу после окончания терапии.
В результате проведения противогрибковой терапии у больных АД с применением таблеток и крема Экзифин регистрировалось снижение средних значений IgE-AT к грибам рода Malassezia в сравнении с группой, где проводилась стандартная терапия. Наиболее выраженная депрессия средних значений IgE-AT к грибам рода Malassezia через 6 месяцев после лечения констатирована в третьей группе больных с 57,6±4,2 kUA/L до 22,8±0,4 kUA/L (р<0,05). Во второй группе больных, где на фоне стандартной терапии применялась системная терапия Экзифином, также было зарегистрировано снижение средних значений специфических IgE-AT к липофильным грибам Malassezia spp. с 36,7±1,5 kUA/L до 24,4±0,3 kUA/L, что соответствовало 2-3 классам РАСТ.
Динамика средних значений IgE-AT к грибам рода Malassezia (kUA/L)
| 1 группа | 2 группа | 3 группа | |
| До лечения | 38,14±1,8 | 36,66±1,5 | 57,6±4,2 |
| Через 6 месяцев после лечения | 31,54±3,8 | 24,4±0,3 | 22,8±0,4* |
*p<0.05
Динамика показателей аллергологического обследования в группах через 6 месяцев после проведённой терапии оценивалась относительно показателей в группе больных, где проводилась стандартная терапия. В этой группе была выявлена наименьшая динамика специфических IgE-AT: с 38,1±1,8 kUA/L до 31,5±3,8 kUA/L, что доказывает необходимость проведения противогрибкового лечения у больных АД с выявленной сенсибилизацией грибам рода Malassezia, а также эффективность разработанных методов терапии.
Результаты микологического исследования материала с кожи у больных АД первой группы до и после лечения иллюстрируют отрицательное влияние проводимой стандартной терапии, что выражалось в высоком проценте больных с активным дрожжевым ростом и с мицелиальными формами грибов.
Динамика показателей культурального исследования патологического материала с кожи у больных первой группы (%)
| Формы Malassezia Результаты посева | До лечения | После лечения | ||||||
| M.restricta | M. globosa | M. sympodialis | M. furfur | M. restricta | M. globosa | M. sympodialis | M. furfur | |
| Мицелиальные формы (>104 КОЕ/см2) | 0 | 6,7 | 0 | 0 | 10 | 16,7 | 0 | 13,3 |
| Активный дрожжевой рост (>103 КОЕ/см2) | 3,3 | 70 | 3,3 | 0 | 43,3 | 66,7 | 10 | 3,3 |
| Умеренный дрожжевой рост (<103 КОЕ/см2) | 0 | 0 | 0 | 0 | 13,3 | 23,3 | 16,7 | 3,3 |
Во второй группе больных были достигнуты более хорошие результаты, в сравнении с первой группой, что выражалось в уменьшении процента больных с активным дрожжевым ростом и изменением видового состава грибов в сторону увеличения числа больных с ростом M. sympodialis и M. Furfur, которые являются основными липофильными грибами, находящимися в симбиозе с представителями популяции здоровых людей в средней полосе и умеренном климате: умеренный дрожжевой рост у 18 больных (60%): M. restricta – у 3 человек (10%), M. globosa – у 6 человек (20%), M. sympodialis – у 7 человек (23,3%), M. furfur – у 2 человека (6,7%). Активный дрожжевой рост наблюдался только 6 больных (20%), мицелиальные формы грибов, кроме M. sympodialis, регистрировались у 6 пациентов (20%).
Динамика показателей культурального исследования патологического материала с кожи у больных второй группы (%)
| Формы Malassezia Результаты посева | До лечения | После лечения | ||||||
| M. restricta | M. globosa | M. sympodialis | M. furfur | M. restricta | M. globosa | M. sympodialis | M. furfur | |
| Мицелиальные формы (>104 КОЕ/см2) | 0 | 3,3 | 0 | 0 | 6,7 | 3,3 | 0 | 10 |
| Активный дрожжевой рост (>103 КОЕ/см2) | 3,33 | 66,7 | 6,7 | 0 | 10 | 3,3 | 3,3 | 3,3 |
| Умеренный дрожжевой рост (<103 КОЕ/см2) | 0 | 3,3 | 0 | 0 | 10 | 20 | 23,3 | 6,7 |
*p<0,05
В третьей группе больных были получены результаты микологического исследования, идентичные результатам во второй группе: умеренный дрожжевой рост четырёх видов грибов рода Malassezia – у 18 пациентов (60%), регистрировался активный дрожжевой рост только у троих больных (10%) за счёт M. restricta и M. globosa, а мицелиальные формы M. globosa, M. restricta и M. furfur наблюдались у 6 пациентов (20%). У остальных 4 больных рост культур грибов рода Malassezia не был констатирован.
Динамика показателей культурального исследования патологического материала с кожи у больных третьей группы (%)
| Формы Malassezia Результаты посева | До лечения | После лечения | ||||||
| M. restricta | M. globosa | M. sympodialis | M. furfur | M. restricta | M. globosa | M. sympodialis | M. furfur | |
| Мицелиальные формы (>104 КОЕ/см2) | 3,3 | 6,7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3,3 | 13,3 |
| Активный дрожжевой рост (>103 КОЕ/см2) | 10 | 93,3 | 13,3 | 0 | 3,3 | 6,7 | 0 | 0 |
| Умеренный дрожжевой рост (<103 КОЕ/см2) | 3,3 | 3,3 | 0 | 0 | 6,7 | 23,3 | 26,7 | 3,3 |
*p<0,05
Таким образом, изменение видового состава грибковой флоры и снижение количества мицелиальных форм грибов и активного дрожжевого роста у больных АД на фоне значительного снижения индекса SCORAD иллюстрирует необходимость применения комплексной терапии с применением препарата Экзифин у пациентов, страдающих атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к Malassezia spp.
Известно, что дрожжеподобные грибы рода Malassezia не чувствительны к изменению рН, однако, при лечении отрубевидного лишая, где признанно ведущее значение M. furfur, нормализация рН кожи или даже закисление улучшает состояние эпидермального барьера, что в свою очередь препятствует рецидивам заболевания. При проведении инструментального исследования с целью определения влияния различных методов терапии АД на кислотно-щелочной баланс кожи лица были получены следующие результаты.
В результате исследования констатированы хорошие косметические качества крема Экзифин при его использовании на кожу больных АД, а также нормализация кислотно-щелочного баланса кожи от 6,3+1,0 ед. до 4,8+0,3ед. (р<0,05) в результате его применения, что способствовало усилению фунгистатического эффекта препарата и показало его положительное влияние на функциональную активность эпидермального барьера.
Изучение отдалённых результатов производилось в сроки от 9 до 12 месяцев после окончания лечения.
Отдалённые результаты лечения больных АД
| Показатели | 1 группа больных (n=18) | 2 группа больных (n=21) | 3 группа больных (n=25) |
| Снижение частоты обострений | 16,7% | 85,7% | 92% |
| Снижение продолжительности обострений | 16,7% | 52,4% | 76% |
| Средние значения SCORAD | 33,7±1,2 | 12,1±0,8 | 15,4±1,5 |
Отдаленные результаты были изучены у 64 больных, из них 18 получали стандартную терапию, 21 комбинированную терапию с использованием таблетированного Экзифина и 25 больных АД, которые проходили лечение с использованием крема и Экзифина системно на фоне стандартной терапии. Было зарегистрировано снижение частоты обострений у 85,7% и у 92% пациентов второй и третьей группы соответственно, в сравнении с первой группой, где снижение частоты обострений регистрировалось только у 16,7%. Снижение продолжительности обострений у абсолютного числа больных также наблюдалось в группах, где проводилась специфическая терапия, направленная на подавление активности грибов рода Malassezia, – у 52%
(I группа) и 76% (II группа) больных АД. В группе, где использовалась стандартная методика лечения, снижение продолжительности обострений наблюдалось только у 16,7% человек. Средние значения индекса SCORAD при оценке тяжести кожного процесса и выраженности зуда на отдалённых сроках после терапии больных АД также подтверждают противорецидивный эффект при присоединении к стандартным методам лечения противогрибкового препарата Экзифин: во второй и третьей группе пациентов средние значения индекса составили 12,1±0,8 и 15,4±1,5, что соответствует лёгкой степени течения атопического дерматита после проведённого лечения, в сравнении с показателями индекса SCORAD в первой группе – 43,7±1,2, что соответствовало среднетяжёлому течению дерматоза.
ВЫВОДЫ
- У больных атопическим дерматитом с преимущественным поражением кожи волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей и верхней трети туловища при среднетяжёлой и тяжёлой формах дерматоза обнаруживается дисбиоз кожи, характеризирующийся активным дрожжевым ростом грибов рода Malassezia (M. globosa в 76,67%) и мицелиальных форм M. Globosa и M. restricta (у 6,66% больных.).
- Констатирована достоверная положительная корреляционная зависимость (r=0,780, р=0,039) средних показателей уровня специфического IgE-AT к грибам рода Malassezia от тяжести атопического дерматита с преимущественной локализацией высыпаний на коже лица, шеи, верхних конечностей и верхней трети туловища: при среднетяжёлой форме АД IgE-AT – 37,4+4,2 kUA/L (р<0,05) у 71,1% пациентов [3-4 класс РАСТ], при тяжёлой форме АД – 57,6+5,1 kUA/L (р<0,05) у 28,89% [4-5 класс РАСТ].
- Разработан метод комплексной терапии атопического дерматита с включением тербинафина с сенсибилизацией к грибам рода Malassezia, что способствовало клиническому улучшению у 83,3% пациентов. В группе получавшей стандартное лечение только у 16,66 % больных.
- Установлено, что проведение специфической противогрибковой терапии у больных АД с выявленной сенсибилизацией к грибам рода Malassezia привело к изменению видового состава грибковой флоры в сторону снижения количества активного дрожжевого роста и мицелиальных форм грибов M. globosa и M. restricta у 66,67% пациентов и увеличению умеренного дрожжевого роста M. sympodialis и M. furfur у 16,66% больных.
- Подтверждена выраженная противорецидивная активность комплексной терапии с использованием препарата тербинафина в сравнении со стандартными методами лечения у больных атопическим дерматитом с выявленной сенсибилизацией к грибам Malassezia spp., что выражалось в уменьшении частоты, продолжительности и интенсивности обострений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У больных атопическим дерматитом с преимущественной локализацией высыпаний на коже волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей и верхней трети туловища рекомендовано проведение аллергологического обследования с выявлением специфических IgE-AT к грибам рода Malassezia.
- При выявленной сенсибилизации к дрожжеподобным липофильным грибам рода Malassezia у больных АД рекомендовано проведение терапии с использованием 1% крема Экзифин и Экзифина системно в комплексе со стандартной терапией в течение не менее месяца.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Давидова М.Э., Ольховская К.Б., Перламутров Ю.Н. - Эффективность Экзифина в комплексной терапии больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №5. - с. 60-62.
- Перламутров Ю.Н., Давидова М.Э., Ольховская К.Б., Глушакова А.М., Смольникова Е.В., Мокроносова М.А. - Антифунгальная терапия больных АД с гиперчувствительностью к грибам рода Malassezia // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. - №1. - с. 45-46.
- Давидова М.Э. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. - Оптимизация терапии атопического дерматита // Материалы II всероссийского конгресса дерматовенерологов. - С.-Петербург. - 2007. - с. 49-50.
