Оценка эффективности антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией
На правах рукописи
ЯКУХНАЯ ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
14.00.05 – внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Владивосток
2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»
| Научный руководитель: | член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гельцер Борис Израйлевич | |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Кулаков Юрий Вячеславович Владивостокский Государственный Медицинский Университет | |
| доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Вениаминович Департамент Здравоохранения Приморского края | ||
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» г. Хабаровск.
Защита состоится «____»_____________ 2009 года в «___» часов на заседании диссертационного совета К208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокском государственном медицинском университете Росздрава» по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета (корпус3).
Автореферат диссертации разослан «____»____________2009 года.
| Ученый секретарь совета к.м.н. | Шестакова Н.В. |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных. По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2020 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) станет первой, наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей. По данным ГНИЦ ПМ, в РФ ~ 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (Ст Ст). Наличие некупированных приступов стенокардии напряжения повышает риск смертности от ИБС в 2,2 раза у мужчин и в 1,7 раз - у женщин (Р.Г. Оганов и соавт., 2007). Несмотря на огромное число баллонных ангиопластик и операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполняемых в экономически развитых странах (1,6 млн. вмешательств ежегодно только в США), остановить эпидемию ССЗ и изменить ведущий вклад этих заболеваний в структуру смертности до настоящего времени не удалось (B. A., Franklin, 2006). Все вышеизложенное требует изучения новых подходов к оптимизации терапии таких больных и поиска информативных критериев оценки проводимого лечения.
В свете новых требований, предъявляемых обществом к медицинской науке, качество жизни (КЖ) выступает одним из основных критериев эффективности лечения хронических заболеваний, поскольку в клинической практике встречаются случаи, когда на фоне значимой клинической эффективности медикаментозной терапии не происходит его адекватное улучшение. У больных Ст Ст большое влияние на КЖ оказывает частота и длительность ангинозных приступов, поэтому возникает интерес к изучению этого показателя на фоне приема различных средств антиангинальной терапии.
Повышение стоимости медицинской помощи, появление альтернативных методов лечения вызывает интерес к проблемам фармакоэкономической оценки эффективности лечения ИБС. Актуальность поиска фармакоэкономической стратегии лечения ИБС на амбулаторном и стационарном этапе определяется не только распространенностью этой патологии, но и большой стоимостью лечения. Современная тенденция российского здравоохранения связана с усилением механизмов государственного регулирования, направленного в основном, на более рациональное использование ограниченных ресурсов и сдерживание затрат. В этой ситуации необходимо использовать показатели экономической оценки эффективности лечения, которые позволят в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности и стоимости (Ю.Б. Белоусов, 2003).
В связи с этим представляет интерес определение фармакоэкономической эффективности проводимого лечения, и в том числе исследование эффективности терапии Ст Ст с учетом КЖ таких пациентов.
Цель работы:
На основе использования методов клинико-экономического анализа и комплексного изучения параметров качества жизни оценить эффективность различных вариантов антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией.
Задачи исследования:
- Провести ретроспективное исследование качества жизни у больных Ст Ст, получающих органические нитраты для выявления наиболее информативных критериев этого показателя.
- Для оценки эффективности проводимого лечения провести проспективное исследование качества жизни у больных Ст Ст с различными вариантами антиангинальной терапии.
- На основе методов фармакоэкономического анализа: «минимизации затрат», «стоимость/эффективность», «стоимости заболевания», определить наиболее эффективные варианты лечения Ст Ст органическими нитратами.
- Оценить экономические издержки медицинских учреждений при стационарном и амбулаторном лечении больных Ст Ст с различными вариантами антиангинальной терапии.
Научная новизна:
Впервые в ходе ретроспективного и проспективного анализа качества жизни выявлено резкое снижение его интегрального показателя у пациентов со Ст Ст, а возрастание параметров КЖ зависит от использования в антиангинальной терапии разных групп органических нитратов.
Впервые из всего спектра изученных параметров КЖ определены наиболее информативные показатели, отражающие степень снижения физической активности и нарастание психологического дискомфорта и доказана возможность их использования для оценки тяжести Ст Ст и эффективности проводимой антиангинальной терапии.
Впервые доказана прямая зависимость между параметрами клинико-экономической эффективности антиангинальной терапии и качеством жизни пациентов со стабильной стенокардией. Показано, что комплексный клинико -экономический анализ антиангинальной терапии позволяет определить экономический ущерб при нерациональном использовании органических нитратов и выявить наименее затратные программы лечения, что существенно повышает эффективность проводимой терапии на стационарном и амбулаторном этапах.
Практическая значимость работы:
Проведение клинического и фармакоэкономического анализа в оценке рациональности использования антиангинальных препаратов позволяет оптимизировать лечение ИБС. Применение экономических методов в оценке качества проводимой терапии дает возможность объективно оценить расходы государства и пациента для определения наиболее рациональных схем антиангинальной терапии, и позволяет определить эффективность лечебных мероприятий в трех направлениях: «пациенты – врачи – органы здравоохранения».
На основе полученных результатов обоснованы рекомендации для применения пролонгированных форм органических нитратов в качестве длительной антиангинальной терапии больных Ст Ст, что значительно позволяет сократить расходы, как на стационарном, так и амбулаторном этапах лечения.
Изучение КЖ пациентов со Ст Ст на фоне антиангинальной терапии позволяет определить влияние болезни на физическое, психологическое и эмоциональное состояние больного, выявить наиболее приоритетные параметры для каждого пациента, что дает возможность выполнения индивидуализированной целенаправленной коррекции возникающих расстройств и повысить эффективность лечения больных со стенокардией с точки зрения КЖ данного контингента.
Данные об изменении КЖ могут являться источником дополнительной, более объективной оценки лечения, а его динамика в ходе лечения - объективной характеристикой статуса пациента.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России», кардиологического отделения клинического госпиталя ТОФ, МУЗ поликлиника №9.
Итоговые материалы диссертационной работы нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях со студентами, врачами - интернами и клиническими ординаторами на кафедре пропедевтики внутренних болезней Владивстокского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были представлены на I и II научно - практической конференциях ДВОМЦ (Владивосток, 2003,2004 г.г.); XII, XIII национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005,2006 г.г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005 г.); III – IV региональных конгрессах «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2006, 2007 г.г.) Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» ВГМУ (22 июня 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в центральной печати – 1.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 19 таблицами и 6 рисунками, список литературы включает 226 источников, из них 149 отечественных и 77 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
- На основе анализа результатов ретроспективного и проспективного исследования КЖ у больных Ст Ст доказано, что наиболее существенное положительное влияние на параметры и интегральную оценку КЖ оказывает терапия пролонгированными формами изосорбида-5-мононитрата. При этом наиболее информативными для прогнозирования эффективности лечения больных Ст Ст являются параметры активности и психологического дискомфорта.
- По результатам различных методов фармакоэкономического анализа («стоимости заболевания», «минимизации затрат», «стоимость/эффективность») установлено, что антиангинальные препараты имеют неодинаковую эффективность. Доказано, что при длительной терапии Ст Ст пролонгированными нитратами финансовые потери могут быть сокращены более чем на 20%. Результаты анализа «стоимость/эффективность» и «минимизации затрат» показали, что применение пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата в лечении больных Ст Ст является наиболее обоснованным с позиций клинической эффективности и экономической целесообразности.
- Результаты анализа «типичной» практики лечения Ст Ст показывают, что применение пролонгированных нитратов позволяет получить экономический эффект как на стационарном, так и амбулаторном этапе лечения (на 1 руб. затрат при применении пролонгированных нитратов приходится 1,3 руб. при использовании нитратов ОФ на стационарном и 1,69 руб. на амбулаторном этапе лечения).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследовано 259 пациентов ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст 62,5±0,4 лет), находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении ФГУ ДВОМЦ Росздрава, амбулаторное лечение осуществлялось в поликлиниках г. Владивостока.
Программа обследования включала клинико-лабораторное и физикальное обследование, согласно рекомендациям по диагностике и лечению больных Ст Ст, разработанным Комитетом экспертов ВНОК. Лабораторные методы включали: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение содержания в крови общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), а так же глюкозы, АСТ, АЛТ, КФК МВ. Всем больным проводили ЭКГ, пробы с физической нагрузкой: велоэргометрию (ВЭМ) или тредмил – тест, ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ). Функциональный класс Ст Ст устанавливали в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов и подтверждали данными опроса больного, изучением анамнеза, результатами нагрузочных тестов (ВЭМ, тредмил-тест).
В исследование вошли пациенты, давшие согласие на участие в исследовании, и соответствующие таким критериям включения, как:
- стабильная стенокардия напряжения II – IV ФК;
- терапия нитратами не более 1 мес. до включения в исследование.
Критерии исключения из исследования были следующие:
- стабильная стенокардия I ФК;
- нестабильная стенокардия;
- длительная предшествующая терапия нитратами;
- наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии.
Среди обследованных было 153 (59,1%) мужчин и 106 (40,9%) женщин. Средняя продолжительность заболевания ИБС составила 7,3±2,8 лет. ИМ ранее перенесли 103 (39,7%) пациента, ишемия миокарда на ЭКГ в анамнезе была зафиксирована у 97 (37,5%) больных. Из общего числа обследованных, работающие составили -18,4%, пенсионеры- 52,6%, инвалиды – 29%.
В зависимости от получаемой антиангинальной терапии все пациенты были распределены по группам. Больные, получающие ПФ ИСМН и ИСДН, были объединены в I группу (130 чел.), пациенты, использующие ИСМН обычной формы (ОФ) высвобождения или ИСДН умеренно-пролонгированного действия, составили II группу (129 чел.) наблюдения. Группы больных были сопоставимы по клиническим и демографическим характеристикам, p>0,05 для всех показателей (табл.1).
Таблица 1. Основные характеристики и факторы риска пациентов, включенных в исследование по группам
| Показатели | I группа (n=130) | II группа (n=129) |
| Возраст, годы | 62,9±7,5 | 62,1±8,1 |
| Мужчины/женщины | 76/54 | 77/52 |
| ХСН (по NYHA) | ||
| I ФК | 28(21,5%) | 30(23,3%) |
| II ФК | 54(41,5%) | 56(43,4%) |
| III ФК | 48(36,9%) | 43(33,3%) |
| Стабильная стенокардия | ||
| 2-й функциональный класс | 33(25,4%) | 38(29,4%) |
| 3-й функциональный класс | 49(37,7%) | 46(35,6%) |
| 4-й функциональный класс | 48(36,9%) | 45(34,9%) |
| Длительность ИБС, годы | 7,4±2,9 | 7,2±2,8 |
| Ишемия миокарда на ЭКГ в анамнезе | 52 (40,0%) | 45(34,8%) |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 50(38,4%) | 53(41,1%) |
| Факторы риска | ||
| Артериальная гипертония | 86(66,1%) | 84(65,1%) |
| Дислипидемия | 63(48,5%) | 61(47,3%) |
| Сахарный диабет | 17(13,1%) | 16(12,4%) |
| Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) | 95(73,1%) | 96(74,4%) |
| Курение | 24(18,5%) | 23(17,8%) |
Примечание. * - р >0,05 в сравнении между группами.
Для оценки качества жизни (КЖ) больных применен метод анкетирования с использованием «Шкалы состояния пациента». Анкета составлена на основании Сиэтлского опросника КЖ больных стенокардией (Seattle Angina Questionnaire), и предусматривала оценку КЖ, связанного со здоровьем в баллах от 1 до 10, где 1 балл - самое плохое самочувствие, которое пациент может себе представить; 10 баллов - самое хорошее самочувствие пациента (рис. 1).
Рис. 1. Шкала оценки состояния пациента
Кроме того, всем исследуемым предлагалось ответить на ряд вопросов, включающих параметры, определяющие КЖ больных Ст Ст по нескольким наиболее важным направлениям: «Активность», «Повседневная жизнь», «Самооценка», «Психологический дискомфорт», с подсчетом набранных баллов по каждому пункту. Согласно дизайну исследования анкетирование проводилось до лечения, через 1 месяц и через 3 месяца после стационарного лечения.
Фармакоэкономические методы состояли из определения экономических потерь ЛПУ, связанных с недостаточным назначением современных лекарственных средств, анализа «стоимость заболевания», «стоимость – минимизация», «стоимость – эффективность».
Определение стоимости заболевания производили по формуле:
COI = DC + IС, где COI — общая стоимость заболевания; DC — прямые затраты; IС – косвенные (непрямые) затраты. Прямые затраты при стационарном лечении определялись стоимостью койко-дня; при амбулаторном лечении в составе прямых расходов анализировались затраты на лечебно-диагностические мероприятия и приобретение лекарственных средств (ЛС). К косвенным затратам были отнесены: потери валового внутреннего продукта, в результате отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни, выплаты по листам нетрудоспособности для работающего населения.
При проведении анализа минимизации стоимости экономически более эффективным считался метод лечения, который позволял снизить в большей степени затраты. Экономичность выражалась в денежных единицах, и рассчитывался по формуле:
CMA = DC1 – DC2, где CMA – показатель разницы затрат; DC1 – совокупные прямые расходы при терапии нитратами ОФ; DC2 - совокупные прямые расходы при терапии ПН.
Для реализации метода «стоимость – эффективность» был рассчитан коэффициент "затраты / эффективность" для различных групп и лекарственных форм нитропрепаратов. За критерий эффективности принята разница между средним количеством приступов стенокардии до начала лечения и через 30 дней после приема препарата. Показатель определяли по формуле: Кeff = P x 30/ (N2 – N1), где Кeff – коэффициент "затраты / эффективность", Р – затраты на суточную дозу препарата (P x 30 – стоимость курсового лечения), N2 и N1 – количество приступов стенокардии до и после лечения.
Методика определения экономических потерь, связанных с недостаточным назначением современных лекарственных средств, основана на расчете недопроизведенной за дни болезни продукции, выплат пособий за счет средств социального страхования, затрат на лечение (П.В.Лопатин и соавт., 2000). Экономические потери, связанные с недостаточным назначением современных лекарственных средств (П), определяли, как разность между ущербом, который имеет место при лечении традиционными «рутинными» лекарственными средствами (Ут) и тем ущербом, если бы использовались современные лекарственные средства (Ус).
Ущерб, если больные лечатся в стационаре, определяется по формуле:
Ут = Д + Б х Тк х 0,75 х Р + (К х Тк х Ч)
Ус = Д + Б х Тк' х 0,75 х Р + (К + Тк' х Ч), где Д – национальный доход, производимый одним работающим за один рабочий день, Б – среднедневной размер пособия одному работающему, Тк и Тк' – средняя продолжительность пребывания больного на койке при лечении соответственно традиционными и новыми лекарственными средствами, 0,75 – коэффициент перевода календарных дней в рабочие, Р – численность лечившихся работающих больных, К – стоимость одного койко-дня в стационаре, Ч – численность всех лечившихся в данном периоде.
Для расчета потерь при амбулаторном лечении наносимый ущерб рассчитывали исходя из: Ут = (Д + Б) х Тк х 0,75 х Р + (А х П1 х Ч х Х1 )
Ус = (Д + Б) х Тк' х 0,75 х Р + (А х П2 х Ч х Х2 ), где Тк и Тк' – средняя продолжительность пребывания на больничном листе, А – средняя стоимость одного дня амбулаторного посещения, П1 и П2 – среднее число посещений поликлиники больным за время пребывания на больничном листе при лечении соответственно традиционными и новыми лекарственными препаратами, Х1 и Х2 – стоимость льготного и бесплатного отпуска соответствующих ЛС.
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывали средне значение (М), среднеквадратическое отклонение () и ошибку среднего (m). Для качественных показателей определяли частоту выявления показателя в процентах. Для оценки достоверности различий показателей, имеющих непрерывные значения, использовали критерий t Стьюдента, для оценки достоверности различий качественных порядковых показателей использовались непараметрические методы статистики. Динамика параметров во времени оценивалась при помощи критерия Вилкоксона и Манна-Уитни. Статистически значимыми считались показатели при p<0,05 (вероятность ошибочного суждения менее 5%).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка КЖ у пациентов, получающих различные виды антиангинальной терапии
Для изучения КЖ пациентов со Ст Ст на фоне терапии ПН и нитратами с ОФ нами была использована анкета, включающая интегральный показатель, позволяющий в динамике оценить суммарный индекс КЖ, и его важнейшие составляющие (активность, самооценку, повседневную жизнь, психологический дискомфорт). При этом анализировались условия возникновения приступов стенокардии, количество этих приступов в разные временные промежутки, средняя продолжительность приступов и средняя длительность пути без приступа. Эти данные, по нашему мнению, наиболее точно позволяют судить о ФК стенокардии и определить ограничения физической активности в связи с заболеванием. Кроме того, оценивался психологический статус у больных со Ст Ст, характеризующий степень выраженность психологического дискомфорта в процессе лечения. Таким образом, проводилась комплексная оценка КЖ у исследуемых больных.
В зависимости от получаемой антиангинальной терапии больные были распределены на две группы. В первую группу вошли пациенты (130 чел), получающие ПФ ИСМН и ИСДН. Пациенты, использующие ИСМН ОФ или ИСДН умеренно-пролонгированного действия, составили II группу (129 чел.). На амбулаторном этапе лечения досрочно выбыли из исследования 7 (2,7%) человек, из них два пациента в связи с развившейся головной болью на прием нитратов, 5 человек – без объяснения причин.
При первичном опросе приступы стенокардии, различной степени выраженности, наблюдались у всех пациентов. Так, несколько раз в день или ежедневно они возникали у 101(77,6%) пациента I группы, и у 95(73,7%) пациентов II группы, остальная часть опрошенных ответила, что приступы стенокардии возникают несколько раз в неделю и еженедельно, в I группе таких больных было 29(22,3%), во II - 34(26,3%). Через месяц от начала исследования, часть пациентов ответила, что на фоне терапии они не ощущают приступы стенокардии, причем таких больных оказалось примерно одинаковое количество в I и II группе, 24(18,7%) и 22(17,4%) соответственно. Но уже через 3 месяца наблюдения количество этих пациентов в I группе увеличилось до 34(26,5%), а во II – оно осталось без изменений 22(17,7%). Таким образом, положительный ответ на длительную терапию нитратами был более выражен у пациентов, получающих ПН (рис. 2).
Рис. 2. Динамика приступов стенокардии у пациентов на фоне терапии нитратами
Пациенты, которые на фоне терапии нитратами, при динамическом наблюдении, ощущали приступы стенокардии несколько раз в день или ежедневно расценивались нами, как не достигшие значимого терапевтического улучшения. В I группе таких больных через 1 месяц лечения было 57(44,5%) человек, а через 3 месяца терапии их число сократилось до 37(28,9%). Во II группе за этот же период отмечена отрицательная динамика: количество таких больных увеличилось на 8,6% (с 38,1% до 46,7%). Достигшими терапевтического эффекта считались больные, у которых на фоне приема препаратов приступы стенокардии исчезли полностью, либо их количество сократилось до одного или нескольких раз в неделю. Через 3 месяца наблюдения таких пациентов в I группе было почти в два раза больше в I группе, чем во II-ой (71% и 37% соответственно).
Длительность приступов стенокардии исходно была выше среди пациентов I группы, но различия не достигли статистической значимости: так, средняя продолжительность приступа в I группе составила 6,5± 1,7 мин. и 5,8±1,9 мин. – во II-ой (р>0,05). Не было статистических различий и через 1 месяц исследования. В то же время через 3 месяца лечения у пациентов I-ой группы отмечалось значительное снижение этого показателя. Продолжительность приступа в этот период сократилась до 3,5±1,03 мин. (р<0,05). У пациентов II группы этот показатель изменился менее заметно, и составили 4,5±0,9 мин.
Заслуживает внимания динамика такого показателя, как средняя длительность пути без приступов. Так, если вначале исследования этот показатель соответствовал II – III ФК стенокардии и в обеих группах был примерно одинаковым 291,9±40,4 и 313,5±45,3 метра соответственно, то к концу трехмесячного наблюдения у пациентов I группы средняя длительность пути без приступа превысила 500 метров, что соответствует I ФК стенокардии. В то же время у пациентов II группы средняя длительность составила 427,3±35,7 метра, что не позволяет оценить эффект такой терапии как значительный, несмотря на достоверные различия этого показателя у пациентов II группы в начале и конце исследования.
Выраженность психологического дискомфорта, как значительную, в обеих группах в начале наблюдения отметили практически одинаковое количество пациентов - 36(27,7%) в I-ой и 33(25,6%) во II-ой группе соответственно. Через 3 месяца терапии в I группе количество таких больных сократилось до 10(7,8%), что почти вдвое меньше, чем во II, где значительная выраженность психологического дискомфорта сохранилась у 18(14,5%) пациентов. В то же время при первичном опросе 34(26,2%) человека в I группе ответили, что не испытывают психологического дискомфорта в связи с болезнью, а по истечению 3 месяцев такой ответ дали 62(48,4%) больных. Это свидетельствует о том, что почти 50% пациентов в сравнении с исходными данными на фоне терапии ПН избавились от состояния психологического дискомфорта. Такой динамики не отмечено во II группе, где количество этих пациентов за 3 месяца увеличилось с 38(29,4%) до 44(35,5%) человек.
По критериям активности пациентов, их повседневной жизни, собственной самооценки, а так же наличию психологического дискомфорта в связи с заболеванием, исходно было отмечено достаточно равномерное снижение показателей. Наименьшие значения отмечены в уровне активности, как в I, так и во II группе - 3,4±0,09 и 3,2±0,05 балл соответственно. На втором месте оказался психологический дискомфорт - больные в обеих группах оценили свое психологическое состояние в связи с болезнью на 3,5±0,10 балла. Далее следовали показатели самооценки - 3,8±0,10 и 3,7±0,10 балла, и наиболее высокими в обеих группах были показатели повседневной жизни - 4,2±0,08 и 4,1±0,09 баллов. При сравнении данных между группами достоверных различий не обнаружено ни по одному из учитываемому критерию (р>0,05).
При сравнительной оценке параметров КЖ установлены существенные различия в изменении его показателей на фоне терапии ПН и нитратами с ОФ высвобождения (табл. 3).
Таблица 3. Показатели КЖ больных ХИБС на фоне приема нитратов различных форм высвобождения
| Показатели | До лечения | Через 1 мес. | Через 3 мес. | |||
| I группа (n=130) | II группа (n=129) | I группа (n=128) | II группа (n=126) | I группа (n=128) | II группа (n=124) | |
| Активность | 3,4±0,09 | 3,2±0,05 | 4,7±0,09 | 4,4±0,09* | 6,2±0,06 | 5,0±0,08** |
| Оценка повседневной жизни | 4,2±0,08 | 4,1±0,09 | 5,1±0,07 | 4,6±0,09** | 5,8±0,06 | 4,8±0,08** |
| Самооценка | 3,8±0,1 | 3,7±0,1 | 5,6±0,07 | 4,0±0,09** | 6,0±0,06 | 4,3±0,09** |
| Психоло-гический дискомфорт | 3,5±0,09 | 3,5±0,1 | 4,4±0,09 | 4,5±0,09 | 7,5±0,06 | 4,7±0,09** |
Примечание. * - р <0,05, ** - р <0,001 в сравнении между группами.
При анализе данных по уровню активности за первый месяц наблюдения было отмечено достаточно равномерное увеличение показателя в обеих группах. Так в I группе он возрос с 3,4±0,09 до 4,7±0,09 баллов, а во II - с 3,2±0,05 до 4,4±0,09 баллов. Однако через 3 месяца лечения более заметное увеличение показателя было в I группе, в то время как у больных, принимающих нитраты ОФ, этот показатель практически не изменился в сравнении с предыдущей точкой измерения. Оценка больными своих возможностей в повседневной жизни так же была более выражена в I группе. Статистическое различие между этими показателями были достигнуты уже через 1 мес. от начала исследования и сохранились в течение всего периода наблюдения.
Обращает на себя внимание индекс самооценки, который достиг максимального уровня (6,0±0,06 баллов) у больных I группы к исходу 3 месяцев, причем у больных II группы он был почти в два раза меньше, и его значения в сравнении с другими показателями по группе в этот период были наименьшими (4,3±0,09 баллов). Психологический дискомфорт, который ощущали пациенты, в связи с заболеванием был так же значительно выражен в обеих группах. Ощущения психоэмоциональной стабильности оценены пациентами I группы лишь на 3,5±0,09 балла, а через 3 мес. на 7,5±0,06 балла, что указывает на значительное уменьшение степени выраженности психологического дискомфорта. В тоже время во второй группе динамика изменений этого показателя была менее заметной, и не достигла статистических различий за последние 2 месяца наблюдения.
Таким образом, прослеживается четкое преимущество ПН по отношению к нитратам ОФ. Несмотря на то, что больные II группы отмечали улучшение состояния по отдельным критериям, прирост показателей, характеризующих КЖ у пациентов этой группы через 3 мес. был достоверно ниже, чем в I группе наблюдения (р<0,001).
Для более полной оценки КЖ всем пациентам предлагалось отметить свое самочувствие по десятибалльной визуально-аналоговой шкале. Возрастание баллов по шкале свидетельствовало об улучшении состояния пациента.
При анализе исходного уровня интегрального показателя КЖ статистически значимого различия между данными пациентов I и II группы выявлено не было. Так, у больных I группы при первичном опросе он составил в среднем 3,5±0,09 балла, а во II группе - 3,3±0,08 балла. После выписки из стационара отмечена тенденция к практически равномерному возрастанию этого показателя у пациентов обеих групп: за период стационарного лечения в I группе он увеличился до 6,8±0,06 балла, во II-ой группе наблюдения – до 6,9±0,05 балла (рис.3).
Рисунок 3. Динамика показателей КЖ у больных, получающих различные формы нитратов
Через 1 месяц после стационарного лечения, как в первой, так и во второй группе отмечено статистически достоверное (p<0,05) снижение интегрального показателя КЖ до 6,5±0,07 и 6,0±0,06 баллов соответственно, в сравнении с предыдущими значениями. Данную отрицательную динамику можно связать с адаптационным периодом после стационарного лечения, при нахождении пациента в обычных условиях его повседневной жизни и невозможности ограничения от внешних факторов, которые могут усугубить течение заболевания. Причем во второй группе она была более выражена. Спустя 3 месяца от начала лечения больные I группы характеризовали свое самочувствие в среднем на 7,4±0,06 балла, а у пациентов II группы эти показатели в сравнении с предыдущими значениями практически не изменились и составили 6,1±0,06 балла. Учитывая динамику показателей, можно сделать вывод, что на протяжении 3 месяцев наблюдения ПН при правильном режиме дозирования не только в достаточной степени сохраняют антиангинальный эффект, но и оказывают отчетливое корригирующее влияние на КЖ больных со Ст Ст.
Клинико-экономическая оценка антиангинальной терапии стабильной стенокардии.
Расчет стоимости заболевания включал следующие реперные точки:
- Стоимость одного койко-дня, где проходили стационарное лечение исследуемые, за 2007 г. составила 1637 рублей в сутки.
- Длительность пребывания в стационаре пациентов со Ст Ст при назначении ПН (I группа наблюдения) составила 15,3±2,3 койко-дня, а при назначении нитратов с обычной формой высвобождения (ОФ) (II группа наблюдения) 19,5±3,5 койко-дня.
- Средний дневной ВВП на одного работающего за 2007 г. составил - 539 руб.
- Среднедневной размер пособия по нетрудоспособности по данным Фонда социального страхования за 2007 г. составил 325,06 руб.
Исчисление прямых, косвенных и суммарных затрат при стационарном лечении показывает, что при назначении ПН финансовые потери пользователей меньше на 21,5 %, чем при назначении нитратов ОФ. Но при расчете суммарных затрат в год на стационарное лечение пациентов I и II групп различий практически не получено. Это связано с оборотом койки в годовом исчислении. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в группе больных, получавших ПН меньше в среднем на 4,2 дня, что, играет ключевую роль в определении истинной экономичности лечения стенокардии. Если гипотетически занятость койки в год принять за 100%, то полученные средства можно будет расходовать для пяти больных Ст Ст. Это является существенным, т.к. в среднем затраты на одну госпитализацию больных Ст Ст приходится 43 518,4 рубля. Таким образом, при использовании ПН можно избежать экономических потерь на сумму более 200 тыс. рублей в год.
При определении стоимости лечения одного случая Ст Ст в амбулаторно-поликлинических условиях косвенные затраты являются ведущими в структуре затрат. Дельта стоимости двух программ лечения составляет 17% (87,5 руб.) прямых затрат и 18,3% (4 320,3 руб.) - косвенных в пользу ПН. На высвободившиеся в результате лечения 1 больного этими препаратами средства можно получить экономическую отдачу в сумме более 4 тыс. руб. за период амбулаторного лечения.
Экономический эффект при использовании ПН, определяли как соотношение между ущербом, который имеет место при лечении нитратами ОФ (Уо) и ущербом при использовании ПН (Уп). Согласно методике, при использовании нитратов ОФ ущерб составил 8 млн. 496тыс. 399 руб., при применении ПН – 6млн. 666тыс. 521 руб. На один рубль затрат при лечении ПН приходится 1,3 руб. затрат при применении нитратов ОФ.
В условиях же поликлиники экономические потери возрастают в несколько раз, в первую очередь за счет более длительного пребывания пациента на больничном листе в связи с заболеванием и потерями государства при отсутствии больного на рабочем месте за период болезни. Принимая во внимание все составляющие, ущерб при применении нитратов ОФ в амбулаторных условиях составил 26 млн. 611 тыс. 776 руб., при назначении ПН – 15 млн. 778 тыс. 378 руб. Экономический эффект полученный при соотношении Уо к Уп составил 1,69 руб..
Наиболее эффективным считается ЛС с наименьшим коэффициентом затратной эффективности. Анализ полученных данных показал, что наименьший коэффициент «затраты - эффективность» у ИСДН ОФ, но при этом он обладает и минимальной клинической эффективностью.
Следовательно, для достижения клинически значимого результата необходимы либо большие дозы препарата, либо увеличение срока лечения. Следует учитывать и длительность антиангинального эффекта этого препарата. Она составляет в среднем 4 часа, и требует как минимум четырехкратного приема препарата в течение суток, что соответственно отрицательно сказывается на соблюдении назначенного режима и снижает комплаентность. ИСДН ПФ и ИСМН ОФ отличаются наиболее высокими затратными коэффициентами при условии получения заданной антиангинальной эффективности, однако здесь более высокую позицию занимает ИСМН ОФ, его коэффициент "затраты-эффективность" составил 17,5, что на 0,5 меньше, чем при применении ИСДН ПФ
ИСМН ПФ оказались самыми высокоэкономичными в лечении больных с ХИБС. Коэффициент «затраты-эффективность» у них составил 13,9 (рис. 4.).
 |
Рисунок 4. Коэффициент «затраты – эффективность» при лечении различными формами ИСДН и ИСМН
Таким образом, назначение ИСМН ПФ является обоснованным с позиций клинической эффективности и экономической целесообразности, что подтверждается методами клинико-экономического анализа.
ВЫВОДЫ
- У пациентов со стабильной стенокардией регистрируется низкий суммарный показатель качества жизни по всем оцениваемым критериям, величина которого имеет прямую зависимость от тяжести стенокардии. На фоне антиангинальной терапии в стационаре суммарный показатель качества жизни достоверно увеличивается и сохраняется на прежнем уровне, в течение всего периода наблюдения.
- Прирост суммарного показателя качества жизни зависит от типа антиангинальной терапии. При использовании в лечении пролонгированных нитратов он на 17% выше, чем в группе пациентов, получающих нитраты обычной формы высвобождения.
- Антиангинальная терапия органическими нитратами у больных Ст Ст оказывает существенное влияние на динамику всех составляющих интегрального показателя качества жизни. Наиболее существенный прирост данного показателя наблюдается при использовании пролонгированных форм изосорбида–5–мононитрата.
- Затраты при использовании различных схем антиангинальной терапии Ст Ст существенно отличаются друг от друга. Дельта стоимости двух программ лечения на стационарном этапе составляет 10 504 руб., на амбулаторно-поликлиническом этапе – 4 407 руб., в пользу пролонгированных нитратов. На 1 рубль затрат при применении пролонгированных нитратов приходится 1,3 рубля при лечении нитратами обычной формы высвобождения в стационаре и 1,7 рублей - на этапе амбулатоно-поликлинической помощи.
- Наиболее затратным для длительной терапии Ст Ст является изосорбид–5–мононитрат обычной формы высвобождения, наименьшие затраты в сочетании с низким антиангинальным эффектом зарегистрированы при использовании изосорбид динитрата обычной формы высвобождения. С позиций клинической эффективности и экономической целесообразности применение пролонгированных форм изосорбида–5–мононитрата наиболее рационально, их коэффициент «стоимость-эффективность» составляет 13,9.
Практические рекомендации
- При длительной антиангинальной терапии Ст Ст целесообразно проводить тестирование пациентов с определением интегрального показателя КЖ для дополнительной оценки тяжести стенокардии и коррекции проводимого лечения.
- Для оптимизации программ терапии больных Ст Ст необходим комплексный фармакоэкономический анализ разных типов антиангинальной терапии с определением фармакологических приоритетов на этапах стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения.
- При проведении антиангинальной терапии больных Ст Ст нецелесообразно использовать изосорбида динитрат обычной формы высвобождения в связи с их низкой эффективностью, с позиций клинико-экономической целесообразности наиболее предпочтительны пролонгированные формы изосорбида-5-мононитрата.
Список опубликованных научных трудов
- Изменения липидного состава крови у больных ишемической болезнью сердца / Е.В. Якухная, Е.Ф. Семисотова, Э.А. Ремизова и др. // Сборник «Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи, медицинской и социальной реабилитации населения ДФО». Материалы первой научно-практической конференции ДВОМЦ. – Владивосток, 2003. – С.76 – 79.
- Анализ качества лечения ишемической болезни сердца по данным терапевтических отделений клинической больницы и восточной больницы ДВОМЦ / Е.В. Соляник, Е.В. Якухная, Н. А. Уясова // Сборник «Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи, медицинской и социальной реабилитации населения ДФО». Материалы второй научно-практической конференции ДВОМЦ. – Владивосток, 2004. – С.51 – 54.
- Оценка качества жизни пациентов при применении различных нитровазодилятаторов в лечении стабильной стенокардии / Б.И. Гельцер, Е.В. Соляник, Е.В. Якухная // XII Национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. – М., 2005. – С.247.
- Анализ качества лечения ишемической болезни сердца / Б.И. Гельцер, Е.В. Соляник, Е.В. Якухная и др. // XII Национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. – М., 2005. – С.247.
- Исследование качества жизни пациентов со стабильной стенокардией при применении различных нитровазодилятаторов / Б.И. Гельцер, Е.В. Соляник, Е.В. Якухная // Российский национальный конгресс кардиологов. – М., 2005. – С.304.
- Проспективное исследование качества жизни у больных ХИБС / Б.И. Гельцер, Е.В. Соляник, Е.В. Якухная и др. // XIII Национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. – М., 2005. – С.247.
- Исследование качества жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца на фоне антиангинальной терапии / Б.И. Гельцер, Е.В. Соляник, Е.В. Якухная и др. // «Кардиоваск. терапия и профилактика». – 2007. - №7. – с.31-35.
Список сокращений
ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИСДН – изосорбид динитрат, ИСМН – изосорбид-5-мононитрат, КЖ – качество жизни, ЛС – лекарственное средство, ОФ - обычная форма высвобождения, ПН- пролонгированные нитраты, Ст Ст – стабильная стенокардия..
