Оглы особенности клинического течения сочетанной травмы глаза, последовательность оказания первой помощи и пути реабилитации при катастрофах и экстремальных ситуациях
На правах рукописи
Нурмамедов Рашад Акиф оглы
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГЛАЗА, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ПУТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ КАТАСТРОФАХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
14.00.08 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва – 2009 г.
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Р.А. Гундорова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.М. Шелудченко
доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Пашинова
Ведущая организация - ГОУ ДПО Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава.
Защита состоится «_9_» _июня _2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий по адресу:
105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, дом 14/19.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Автореферат разослан « » 2009г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук И.А. Филатова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Современный травматизм отличается значительным удельным весом сочетанных травм. В общей структуре механических повреждений, в том числе и при чрезвычайных ситуациях, травмы органа зрения составляют от 2% до 15% (Волков В.В., 1989; Гундорова Р.А. 1990-1997; Максимов И.Б, 1999). В мирное время, по данным разных авторов, травма органа зрения при сочетанных повреждениях в различных видах катастроф составляет от 22,7% до 91,8% (Гундорова Р.А, Малаев А.А, Петриашвили Г.Г и др., 1991-1992; Кваша О.И., 1994; Разумовский А.А, Рудницкий И.В., 1999). В 27% случаев повреждения органа зрения сопровождает травма трех, четырех и более анатомических областей, что создает трудности при определении хирургической тактики у таких пострадавших. Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику сочетанной травмы глаза, в результате чего многие пострадавшие в связи с необходимостью оказания им медицинской помощи по жизненным показаниям, получают специализированную офтальмологическую помощь не сразу, а спустя несколько дней и даже недель, что ведет к утрате зрения пострадавшими. Лечение в таких случаях чаще всего оказывается бесперспективным, в результате чего растет инвалидность по зрению. Поздняя диагностика глазной патологии в сочетанных травмах отмечена более чем в 50% случаев. Организация медицинской помощи и лечения пораженных с повреждениями органа зрения при сочетанных травмах является одной из наиболее актуальных задач офтальмологии.
В связи с вышесказанным, целью нашей работы явилось: изучение особенностей клинического течения, последовательности оказания первой помощи и путей реабилитации при сочетанной травме глаза в экстремальных ситуациях.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Изучить клинические особенности пострадавших с сочетанной травмой глазного яблока по данным архивного материала.
2. Провести анализ последовательности оказания первой помощи при сочетанной травме, с определением группы риска нозологических форм, при которых чаще всего сопутствующие повреждения глаз остаются незамеченными, в связи с чем, неадекватно определяется последовательность оказания помощи.
3. Определить тактику и стратегию лечения пострадавших на этапах медицинской эвакуации и, особенно, на этапе оказания специализированной помощи.
4. Разработать систему оказания лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной травме органа зрения.
5. Разработать анкету – опросник для оценки качества жизни больных с сочетанной травмой глаза.
Научная новизна работы. Впервые, на базе Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца, выполнен подробный анализ клинических особенностей пострадавших с травмой органа зрения, сочетанной с ранениями других органов или систем за 2003 - 2006 гг. (архив) и 2006-2008 гг. (собственные наблюдения).
На основании изученных особенностей последовательности оказания первой помощи при сочетанной травме органа зрения с различной этиологией ранений мирного времени, выявлена группа риска, повреждения глаз в которой, часто остаются незамеченными.
Сформулирована тактика и стратегия оказания офтальмологической помощи на этапе оказания специализированной помощи, обеспечивающая высокую эффективность функциональной реабилитации.
Разработан алгоритм оказания последовательности лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной травме органа зрения.
На основании разработанной анкеты – опросника проведен анализ качества жизни пострадавших с сочетанной травмой органа зрения при разных чрезвычайных ситуациях мирного времени.
Практическая значимость. Дана характеристика частоты и структуры ранений органа зрения при сочетанных травмах в чрезвычайных ситуациях.
Представлены данные о частоте, структуре и доминированию сопутствующих повреждений при огнестрельной, взрывной, дорожно-транспортной, производственной, бытовой и криминальной травме.
Освещены особенности оказания офтальмологической помощи, а также, факторы, влияющие на качество её оказания при той или иной сочетанной травме.
Основываясь на определении сроков оказания офтальмологической помощи в зависимости от вида травмы и локализации ведущего ранения, проведена оценка существующей системы оказания офтальмологической помощи раненым с сочетанной травмой органа зрения при разных видах травм.
Выявлены причины, по которым офтальмологическая помощь оказывается не сразу, а спустя несколько дней и даже недель, что сводит шансы на сохранение глаза как органа к нулю.
Обоснованы рекомендации по совершенствованию системы организации и оказания офтальмологической помощи пораженным с сочетанными травмами при чрезвычайных ситуациях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Увеличение количества повреждений органа зрения при сочетанных травмах в чрезвычайных ситуациях при значительной (до 50%) инвалидизации по зрению требует создания принципиально новых организационных подходов к оказанию офтальмологической помощи.
2. Клинические особенности сочетанных травм органа зрения в чрезвычайных ситуациях обуславливают необходимость повышения эффективности оказания офтальмологической помощи на всех этапах медицинской эвакуации.
3. Научно обоснована и разработана принципиально новая система оказания офтальмологической помощи пораженным с сочетанными травмами при чрезвычайных ситуациях.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции: «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006г.), на Общероссийской конференции «Современные методы лечения в офтальмологии» (Москва, 2007) и 25 марта 2009 года - апробация на межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Росмедтехнологий.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, включающих введение, обзор литературы, описания использованных методов и полученных результатов исследования. В конце каждой главы приведено заключение по рассматриваемой в ней проблеме. Глава 5 представляет собой описание понятия «качество жизни», а также результаты её оценки у пациентов с различной сочетанной травмой. Работу завершают заключение, выводы и список литературы, включающий 196 работ отечественных и 63 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 1 формой анкеты-опросника по оценке качества жизни.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Согласно цели и задачам данного исследования нами изучены вопросы организации оказания офтальмологической помощи и результаты лечения 214 пораженных, получивших в условиях ЧС проникающие повреждения органа зрения при сочетанных травмах за период с 2003 по 2006гг (архивные данные); а также собственные исследования (2006-2008гг). Данная категория пораженных из-за тяжести травмы является наиболее сложной в клиническом отношении. Все они заключительный этап лечения проходили в Московском научно-исследовательском Институте глазных болезней им. Гельгольца.
При характеристике пораженных были выделены следующие классификационные признаки: пол и возраст, причины получения травмы, сроки доставки в стационар, характер оказания догоспитальной помощи, частота и тяжесть повреждений анатомических областей с выделением доминирующего повреждения, результаты лечения. Для более детального анализа нами выделены следующие группы больных, характеристика которых по этиологии и ведущему признаку сочетанной травмы представлена в таб.1.
Таблица 1. Характеристика пораженных по виду повреждения и ведущему признаку сочетанной травмы.
| Характер сочетанной травмы | число больных 214; локализация сочетанного повреждения по ведущему признаку травмы | ||||||||
| Голова | Шея | Грудь | Живот | Таз | Позвоночник | Конечнос ти | Всего пораженных | ||
| оогнестрельная | взрывная | 19 | 4 | 0 | 0 | 00 | 0 | 7 | 30 (14%) |
| пулевая | 15 | 0 | 0 | 0 | 00 | 0 | 3 | 18 (8,4%) | |
| осколочная | 19 | 3 | 5 | 0 | 00 | 2 | 5 | 34 (15,8%) | |
| Бытовая | 10 | 0 | 0 | 2 | 00 | 0 | 5 | 17 (7,9%) | |
| Производствен ная | 9 | 3 | 0 | 5 | 00 | 2 | 4 | 23 (10,7%) | |
| ожоговая | 16 | 3 | 0 | 0 | 00 | 0 | 7 | 26 (12,1%) | |
| Дорожно- транспортная травма | 19 | 0 | 5 | 3 | 55 | 8 | 9 | 49 (22,9%) | |
| криминальная | 11 | 0 | 0 | 2 | 00 | 0 | 4 | 17 (7,9%) | |
| итого | 118 | 13 | 10 | 12 | 55 | 12 | 44 | 214 | |
Как видно из таблицы 1, огнестрельные ранения глаз были у 38,3 %, дорожно-транспортные – у 22,9 %, ожоговых – у 12,1 %, производственные – у 10,74%, бытовые – у 7,9 % и криминальные – у 7,9% пациентов. В структуре огнестрельных ранений глаз преобладали осколочные – 41,4 %. Чаще всего повреждения глаз встречались при сочетанной травме, когда ведущим признаком была травма головы 55,1 % и травма конечностей – 20,6%. Анализ клинического материала показал, что, в основном, это были мужчины - 94%, молодого и трудоспособного возраста - 84,5%.
По виду поражения глаз выделены следующие группы: контузионная – 4,6%; проникающая – 27,5%; осколочная – 19,6%; проникающая контузионная – 4,6%; осколочная контузионная – 17,2%; комбинированная осколочно -контузионно-химическая – 7%; ожоговая осколочная – 7%; ожоговая – 12,6%. Характер и число повреждений органа зрения в зависимости от локализации сочетанной травмы по ведущему признаку отражены в таблице 2.
| Характер повреждения органа зрения | Локализация сочетанного повреждения по ведущему признаку травмы | Всего | ||||||
| Голова | Шея | Грудь | Живот | Таз | Позвоночник | Конечности | ||
| Проникающее ранение роговицы | 31 | 4 | 1 | 4 | 2 | 4 | 13 | 59 |
| Проникающее ранение глаза с наличием инородного тела | 16 | 0 | 2 | 4 | 3 | 4 | 13 | 42 |
| Проникающее корнеосклеральное ранение | 17 | 2 | 4 | 0 | 4 | 7 | 37 | |
| Контузия | 9 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 |
| Ожог | 16 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 27 |
| Проникающее ранение +контузия | 6 | 11 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 9 |
| Комбинированная: Контузионная + проникающая химическая+ осколочная | 12 | 11 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 15 |
| Комбинированная: проникающая ожоговая + осколочная | 11 | 11 | 2 | 0 | 0 | 0 | 1 | 15 |
| Итого | 118 | 13 | 10 | 12 | 5 | 12 | 44 | 214 |
Таблица 2. Характер и число повреждений органа зрения в зависимости от локализации сочетанной травмы по ее ведущему признаку
Для более детального анализа были выделены три вида наиболее встречающихся поражений глаза: открытые ранения роговицы, открытая травма глаза с наличием инородного тела и корнеосклеральное ранение.
Анализ возрастных данных показал, что в 95% случаев при сочетанных травмах с наличием повреждения органа зрения, пораженные являются лица наиболее активного возраста от 15 до 54 лет.
Методы исследований
Для решения поставленных задач, а именно: изучение клинических особенностей, этиопатогенеза сочетанной травмы и системы реабилитации пострадавших были использованы следующие общепринятые и специальные методы исследования:
- сбор и изучение анамнеза повреждения, медицинской документации;
- анализ данных специально разработанной анкеты – опросника по качеству жизни;
- общеклинические;
- специальные офтальмологические;
- дополнительные;
- статистические.
Определение остроты зрения проводилось с помощью таблиц Сивцева Головина и проектора фирмы “Карл Цейсс Йена”. Поле зрения регистрировалось на шаровом периметре фирмы “Карл Цейсс Йена” с тестовыми объектами 2-4 мм яркости объекта. Объективные методы включали метод фокального бокового освещения для осмотра переднего отдела глаза и биомикроскопию, офтальмоскопию прямым и обратным ручным электрическим офтальмоскопом. Для изучения функционального состояния зрительно-нервного анализатора до и после операции применялся комплекс электрофизиологических методов исследования. Результаты этих исследований служили одним из критериев оценки степени изменений анализатора зрения в комплексе с посттравматической патологией для определения лечебной тактики и прогнозирования ожидаемого результата. Для уточнения локализации инородного тела в заднем полюсе глаза использовался метод компьютерной томографии, рентгенологические исследования и УЗИ глаза. Критериями тяжести повреждения органа зрения явились анатомические изменения и функциональное состояние глаза.
Для оценки качества жизни пациентов с травмой органа зрения, сочетанной с повреждениями других органов или систем, использовалась специально разработанная анкета – опросник.
Для более детального анализа нами выделены следующие группы больных:
1. Больные с сочетанной травмой глаза, полученной при огнестрельном ранении.
2. Больные с взрывными сочетанными ранениями органа зрения.
3. Больные с сочетанными ранениями, полученными при ДТП.
4. Больные с бытовой сочетанной травмой глаза.
5. Больные с сочетанными ранениями, полученными на производстве.
6. Больные с криминальной сочетанной травмой органа зрения.
Результаты собственных исследований
Офтальмологическая помощь при
огнестрельных сочетанных ранениях
Повреждения органа зрения при огнестрельных сочетанных ранениях, если даже они одиночные, относятся к категории наиболее тяжелых как по состоянию тяжести повреждения, так и по состоянию тяжести самого пораженного. Оказание офтальмологической помощи в условиях ЧС осложняется не только числом пораженных, но и отсутствием офтальмологов на догоспитальном этапе и на этапе квалифицированной помощи, что непременно сказывается на результатах последующего лечения. Данная исследуемая группа насчитывала 24,3 % от всех поврежденных глаз. Преобладали раненые с осколочными ранениями в результате взрывов гранат и снарядов (41,5 %).
Огнестрельная травма глаза, сочетанная с поражениями других органов или систем, отличается особой тяжестью клинических проявлений и характеризуется следующими особенностями:
1. Доминирование проникающих ранений глазного яблока, сочетанных с травмами головы (77,7% - при пулевых и 55% - при осколочных ранениях).
2. Большой удельный вес проникающих ранений глаза с наличием инородного тела (21%).
3. Полиморфизм повреждений глазного яблока, выражающийся в сочетании травматических изменений оптических сред и сетчатки.
4. Высокий удельный вес инфекционных осложнений (12,3% раненых).
5. Раненые, первоначально, госпитализировались в нейрохирургическое (42%) и травматологическое (21%) отделения.
При анализе специфики оказания офтальмологической помощи раненым с огнестрельной сочетанной травмой глаза выявлены следующие особенности:
1. Отсроченность и, в ряде случаев, низкое качество офтальмохирургической помощи. Только 17,3% раненых получили её в первые 24 часа с момента травмы, 12,9% - в срок 24-72 часа с момента травмы и 50% - спустя 3 дня и более, а 11,5% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (в условиях Института, спустя 2 недели и более).
2. Неудовлетворительное качество диагностики внутриглазных инородных тел в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи. Инородные тела не были обнаружены у 44,2% больных указанного контингента.
3. Низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки. Осколки удалены лишь в у 32,6% указанных больных.
4. Сохранение практики первичной энуклеации при глазном травматизме в отдельных регионах (26,9% раненых).
5. Тяжелые исходы огнестрельной сочетанной травмы глаз. Перспективы на улучшение функций травмированного глаза имеются лишь у 40,3% пострадавших.
Эти особенности обусловлены тяжестью травмы, тяжестью общесоматического состояния раненого, а также, недостаточной оснащенностью местных лечебных учреждений в регионах и неподготовленностью медицинского персонала к поступлению подобных больных.
Офтальмологическая помощь при взрывных сочетанных ранениях
Данная группа составила 14%, отличилась множественностью и сочетанностью повреждений, а также наличием контузионного синдрома при всех видах ранений органа зрения. Особенности механизма взрывной травмы объясняют наличие в качестве ведущего признака повреждение шеи – 13,3% и конечностей – 23,3%. Эти данные отличаются от таковых группы с огнестрельными ранениями. Но, раненые, также как и при огнестрельной травме госпитализировались в нейрохирургическое и травматологическое отделения.
Выявлено, что травма глаза при взрывах, сочетанная с поражениями других органов или систем характеризуется следующими особенностями:
1. Доминирование проникающих ранений глазного яблока, сочетанных с травмами головы - 63,3% и конечностей – 23,3%.
2. Высокий удельный вес проникающих ранений с наличием инородного тела - 43,3%.
3. Полиморфизм повреждений глазного яблока, выражающийся в сочетании травматических изменений оптических сред и сетчатки.
4. Амагнитный (латунь, алюминий, свинец) характер внутриглазных инородных тел у 93,3% больных данного контингента.
5. Высокая частота двухсторонней травмы глаз 23,5%.
При анализе специфики оказания офтальмологической помощи раненым с огнестрельной сочетанной травмой глаза установлены следующие особенности:
1. Отсроченность офтальмохирургической помощи. Только 26,7% раненых получили её в первые 24 часа с момента травмы, 30% - в срок 24-72 часа с момента травмы и 43,3% - спустя 3 дня и более.
2. Неудовлетворительное качество диагностики внутриглазных инородных тел в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи. Инородные тела не были обнаружены у 16,6% больных указанного контингента.
3. Низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки. 16,6% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (в условиях Института, спустя 2 недели и более).
4. В институте не производилась энуклеация у данной группы пострадавших..
Офтальмологическая помощь при дорожно-транспортных
сочетанных ранениях
Дорожно-транспортные происшествия по количеству пострадавших находятся на первом месте среди всех ЧС. Нашу группу составили 22,9 % пациентов. Необходимо отметить высокую частоту двусторонней травмы глаз (21,3% пострадавших).
Больше всего пораженных было госпитализировано в нейрохирургическое отделение - 48,9%; в хирургическое отделение – 26,5% и в травматологическое отделение – 20,4 %, что вполне согласуется со структурой повреждений при ДТП.
Травма органа зрения при ДТП имеет следующие особенности:
1. Удовлетворительный уровень качества и сроков оказания первой медицинской помощи.
2. Доминирование проникающих ранений глазного яблока, сочетанных с травмами головы (38,7%), травмами конечностей (18,3%) и травмами позвоночника (16,3%).
3. Относительно равный процент проникающих ранений глаза с наличием инородного тела (38,7%) и проникающих корнеосклеральных ранений (36,7%). Также высокий удельный вес проникающих ранений роговицы (24,3%).
4. Полиморфизм повреждений глазного яблока, выражающийся в сочетании травматических изменений оптических сред, имеющихся практически у всех больных с тяжелыми повреждениями зрительного анализатора.
5. Относительно невысокий удельный вес инфекционных осложнений (5,3% раненых).
При анализе специфики оказания офтальмологической помощи пострадавшим при ДТП выявлены следующие особенности:
1. Офтальмохирургическая помощь была оказана в, относительно, короткие сроки: в первые 24 часа с момента травмы её получили 67,3% пострадавших; в срок 24-72 часа с момента травмы - 16% и спустя 3 дня и более – 12%. 18,3% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (в условиях Института, спустя 2 недели и более).
2. Удовлетворительное качество проведенной противомикробной терапии в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи. Как было отмечено выше, только у 5,3% пострадавших отмечались инфекционные осложнения.
3. Низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки вне специализированного офтальмологического отделения (осколки удалены лишь у 42,1% указанных больных, в остальных 57,9% случаев удаление инородного тела не производилось), связанная с грубыми повреждениями глазного яблока, а также небольшими размерами осколков – в пределах 0,5 – 1,0 мм.
4. Низкий процент первичной энуклеации – 2,4%.
5. Высокая частота двусторонней травмы глаз - 21,3% раненых.
Офтальмологическая помощь при бытовых сочетанных ранениях
Пациенты данной группы, получившие проникающие ранения глаз в бытовых условиях, составили 7,9% от общего числа исследуемых.
В зависимости от локализации ведущего признака травмы, раненые госпитализировались в нейрохирургическое (41,1%), хирургическое (23,5%), травматологическое (17,6%) и челюстно-лицевое (17,6%) отделения.
Установлено, что на момент поступления в Институт, первичная офтальмологическая помощь была уже оказана 88,2% пострадавшим. Открытое ранение роговицы было обработано в 83,3%. В 43% случаев удаление инородного тела не производилось. Не было выявлено ни одного случая первичной энуклеации.
Сроки поступления пострадавших в институт колебались, однако, в данной группе больных они не превышали 2-3 месяцев.
Сочетанная травма органа зрения, полученная в бытовых условиях, имеет следующие особенности:
1. Доминирование проникающих ранений глазного яблока, сочетанных с травмами головы (58,8%); конечностей – 29,4%.
2. Большой удельный вес проникающих ранений глаза с наличием инородного тела (41,1%).
3. Амагнитный (латунь, алюминий, свинец, дерево, стекло и др.) характер внутриглазных инородных телу 89,9% больных данного контингента.
4. Высокая частота односторонней травмы глаз.
При анализе специфики оказания офтальмологической помощи раненым с бытовой сочетанной травмой глаза выявлены следующие особенности:
1. Отсроченность офтальмохирургической помощи. Только 29,3% раненным она была оказана в первые 24 часа с момента травмы, 23,5% - в срок 24-72 часа с момента травмы и 52, % - спустя 3 дня и более.
2. Неудовлетворительное качество диагностики внутриглазных инородных тел в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи - не были обнаружены у 42,8% больных.
3. Низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки. У 11,7% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (в условиях Института, спустя 2 недели и более).
Офтальмологическая помощь при производственных
сочетанных ранениях
Сочетанная травма органа зрения, полученная на производственных объектах, составила 10,7% от общего числа исследуемых. Наиболее тяжелые повреждения, как по соматическим так и по офтальмологическим параметрам были выявлены в строительной индустрии.
В зависимости от локализации ведущего признака травмы, раненые госпитализировались в травматологическое (39,1%), хирургическое (30,4%) нейрохирургическое (17,3%), челюстно-лицевое (8,6%) отделения. Нейрохирурги отмечали серьёзные ушибы и переломы позвоночника, сотрясения мозга (чаще средней и тяжелой степени), переломы основания черепа, сопровождающиеся массивными отеками и симптомом “очков”, маскирующие наличие повреждения органа зрения. Хирурги отмечали колото-резанные раны в области живота, верхних и нижних конечностей.
Производственная сочетанная травма органа зрения характеризуется следующими особенностями:
1. Доминирование проникающих ранений глаз, сочетанных с травмами головы-39,1%; живота - 21,7%; конечностей – 17,3%; шеи – 13,4%, позвоночника – 8,6%.
2. Большой удельный вес проникающих ранений глаза с наличием инородного тела (34,7%), открытых корнеосклеральных (34,7%) и роговичных ранений – 30,4%.
3. Превалирование внутриглазных магнитных инородных (железо) тел (78,3%) над амагнитными – 26,4% (латунь, алюминий, свинец, дерево, стекло).
4. 100 процентная частота односторонней травмы глаз.
Установлены следующие особенности оказания офтальмологической помощи раненым с производственной сочетанной травмой глаза:
1. Сравнительно короткие сроки оказания офтальмохирургической помощи. 39% раненным она была оказана в первые 24 часа с момента травмы, 34,7% - в течение первых 24-72 часов и 26% - спустя 3 дня и более.
2. Несмотря на сравнительно короткие сроки оказания офтальмопомощи, качество диагностики внутриглазных инородных тел в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи остаётся неудовлетворительным. Инородные тела не были обнаружены у 21,7% больных.
3. Наиболее удовлетворительные результаты удаётся достичь у пациентов с ранениями роговицы. Благодаря одномоментной операции экстракции катаракты факоэмульсификационным методом и сквозной кератопластики, удаётся восстановить поврежденные оптические среды.
Офтальмологическая помощь при криминальных сочетанных ранениях
Эта группа объединяет в себя лиц, получивших повреждения глаз, сочетанные с травмами других органов при побоях и избиениях злоумышленниками и хулиганами, при нанесении телесных повреждений на почве ревности или на фоне воздействия алкоголя, наркотических и психотропных средств. В нашем исследовании анализируется 17 случаев проникающих повреждений органа зрения (7,9%) криминального генеза.
Нейрохирурги отмечали черепно–мозговые травмы (чаще от ударов тупыми предметами или кастетом) с кратковременной потерей сознания, Хирурги констатировали колото-резанные раны в области живота, являющиеся следствием ножевых ранений. Травматологи отмечали переломы верхних и нижних конечностей от ударов тупыми предметами. Челюстно-лицевые хирурги отмечали переломы нижних челюстей со смещением, переломы скуловых отростков верхних челюстей. Столь тяжелые сопутствующие повреждения смещали оказание офтальмологической помощи на «второй план».
Криминальная сочетанная травма органа зрения характеризуется следующими особенностями:
1. Доминирование проникающих ранений глазного яблока, сочетанных с травмами головы (64,7%), конечностей – 23,5% и живота – 11,7%.
2. Относительно небольшой удельный вес проникающих ранений глаза с наличием инородного тела (17,6%)
3. Большой удельный вес открытых корнеосклеральных ранений (47%) и повреждений роговицы – 35,2%.
4. Превалирование внутриглазных амагнитных инородных тел – стекла (100%) у больных данного контингента.
5. Превалировала односторонность повреждения глаз – 78,5%, и оба глаза -21,4%.
При анализе специфики оказания офтальмологической помощи раненым с криминальной сочетанной травмой глаза выявлены следующие особенности:
1. Квалифицированная офтальмологическая помощь оказывалась с опозданием: подавляющему большинству (64,7%) пациентам она была оказана спустя 3 дня и более и момента получения травмы.
2. Качество диагностики внутриглазных инородных тел в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи остаётся неудовлетворительным. Инородные тела не были обнаружены в 66%, в виду малых размеров (0,3) и известными трудностями их удаления.
3. Наиболее удовлетворительные результаты удаётся достичь у пациентов с ранениями роговицы. Благодаря одномоментной операции экстракции катаракты методом факоэмульсификации со сквозной кератопластикой, а также методом вымывания хрусталиковых масс с имплантацией ИОЛ и кератопластикой, удаётся восстановить поврежденные оптические среды.
Подробно изучив характер сочетанной травмы органа зрения, имеющей разную этиологию, были обобщены результаты исследований сделаны заключения:
Установлено, что наиболее часто встречаются три вида повреждения глаз, которые были приняты за 100% (Рис. 1.)
Рис. 1. Распределение наиболее встречающихся повреждений глаз
Как видно из диограммы (Рис. 1.), проникающие ранения роговицы встречались наиболее часто – 42,7%, проникающие ранения с наличием инородного тела отмечены у 30,4%, проникающие корнеосклеральные ранения – у 26,8% пациентов.
Выявлено, что открытые ранения роговицы чаще встречаются при производственной и криминальной травме (30,4%); открытая травма глаза с наличием инородного тела – при огнестрельной (40%) и взрывной (43,2%) травме; корнеосклеральное ранение – при огнестрельной (38%).
Интерес представляют сроки оказания офтальмологической помощи (т.к. при поражении естественным является решение вопроса о спасении жизни пострадавшего, в связи с чем все внимание врачей обращается на общее состояние) (рис 2).
Рис. 2. Сроки оказания офтальмологической помощи больным с сочетанной травмой органа зрения
Как видно из рисунка 2, в первые 6 часов с момента травмы, за офтальмологической помощью обратились 5,8% больных. В промежутке от 6 до 12 часов - 10%, от 12 до 24 ч.- 19%, с 24 до 72 ч.- 26,4%, свыше 3-х суток -38,6%. Также было выявлено, что в первые сутки только 10% больных было направлено в институт, на 2-5 сутки – 21%. Наибольшее число пациентов с оказанной офтальмопомощью в течение первых суток, относились к группе с ДТП – 67,3% и производственной 39% травмами. Это объясняется тем, что первая помощь при ДТП оказывается бригадами скорой помощи и постоянным присутсвием медика на производственных объектах. Наименьшее число пациентов получивших офтальмологическую помощь, относились к группе с криминальной – 17,5% и огнестрельной сочетанной травмам – 17,3%. Такое положение еще раз говорит о том, что если офтальмопомощь не оказана сразу, то о ранениях глаза "вспоминают в последнюю очередь".
Сочетанность ранения, тяжесть состояния и тяжесть повреждения являются обоснованием для эвакуации и госпитализации раненых в отделение по профилю ведущей локализации сочетанной травмы.
Рис.3. Распределение раненых в отделения по профилю
ведущей локализации сочетанной травмы
Отсутствие офтальмологов и, как правило, тяжелое состояние пациентов не позволяли фиксировать внимание на патологии органа зрения. Врачи данных отделений должны быть готовы к наличию повреждений глаза у этих пациентов и активно вызывать офтальмолога для их осмотра. Наиболее часто отмечалось ранение глаза, когда ведущей локализацией была голова-шея (61%) и травма конечностей (20,6%).
Зная этиологию сочетанной травмы, можно предположить как полиморфизм изменений глаза, так и сопутствующие сочетанные повреждения.
Так, фактором, заметно отягощающим современные мелкоосколочные минно-взрывные ранения глаз, является взрывная волна. Ее следствием могут быть разрывы оболочек и сосудов глаза, массивные кровоизлияния в полости. Осложняет ситуацию также амагнитность многих внутриглазных инородных тел, таких как пластмасса, грунт, внутренняя обшивка боевой техники. Основным отличием пулевой от минно-взрывной травмы является отсутствие контузионных повреждений глаз, так как ранящие снаряды находились на значительном расстоянии от пострадавшего и непосредственного воздействия взрывной волны на орган зрения не было. Больные, как правило, попадают в травматологическое, нейрохирургическое отделения.
Пострадавшие при ДТП чаще попадают в нейрохирургию с тяжелыми диагнозами повреждения головы и позвоночника, требующие длительной реабилитации. Несоблюдение элементарных правил по технике безопасности, в частности, пристегивание ремней, ведет к получению серьёзных травм при ДТП. При столкновении, тело по инерции движется вперед и, в этом случае, удар грудной клеткой о рулевое колесо, головой - о лобовое стекло, неизбежны. Травматологи отмечают открытые и закрытые переломы конечностей, грудной клетки, общие хирурги – множественные ранения стеклом, “грязные” раны.
Исход травм указывает на особую тяжесть: из 164 пострадавших зрение 0 – у 8,9% пациентов, неправильная проекция света – у 10,7%, светоощущение с правильной проекцией света – у 12,6% (Рис 4).
Таким образом, у 19,6% пострадавших практически была уже невозможна функциональная реабилитация в связи с отсутствием зрения. У 12,6% больных были определены надежды на операцию, учитывая правильную проекцию света. Данные определения остроты зрения, указывают, что у 19,6% больных речь шла только о возможности органосохранного лечения, учитывая зрение от 0 до неправильной светопроекции.
Это обеспечило хорошие функциональные результаты у 24,3% оперированных и подтвердило правильность предварительного прогноза у 92,4% больных. Энуклеация с подсадкой в культю произведена у 8,4% пациентов. Вместе с отсроченной имплантацией в культю при анофтальме эта группа косметических операций составила 18% реабилитационной офтальмохирургии (32 глаза), произведенной в Институте ГБ им. Гельмгольца.
Таким образом, анализ нашего материала показал, что для сочетанной травмы глаза характерны:
- высокий удельный вес травм глаза, сочетанных с черепно-мозговой травмой (55,1%) и травмой конечностей (20,6%),
- высокая частота двухстороннего поражения (21%),
- высокий процент тяжелых повреждений глаз (21,6% пострадавших с сочетанной травмой глаза не имели предметного зрения),
- отсроченность оказания специализированной офтальмологической ьпомощи и поздняя диагностика травматической глазной патологии (59,3%).
При анализе специфики оказания офтальмологической помощи раненым с сочетанной травмой глаза выявлены следующие особенности:
1. Отсроченность и, в ряде случаев, низкое качество офтальмохирургической помощи. Только 17 - 25% раненых получили её в первые 24 часа с момента травмы, 13 – 30% в срок 24-72 часа с момента травмы и 26-45% - спустя 3 дня и более, а 11,5% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (в условиях Института, спустя 2 недели и более).
2. Неудовлетворительное качество диагностики внутриглазных инородных тел в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи. Инородные тела не были обнаружены у 35-43% больных указанного контингента.
3. Низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки. Осколки удалены лишь в у 33% указанных больных.
4. Сохранение практики первичной энуклеации при глазном травматизме в отдельных регионах (26,9% раненых).
5. Тяжелые исходы огнестрельной сочетанной травмы глаз. Перспективы на улучшение функций травмированного глаза имеются лишь у 40% пострадавших.
Нами предложен следующий объем лечения больных с разнообразной патологией глаза при сочетанной травме:
1. при проникающих ранениях роговицы и склеры без сопутствующих изменений других оболочек глаза показана первичная хирургическая обработка по методике, представленной ранее в работах отдела.
2. при контузинном поражении глаза лечение соответствует патологии:
- лечение гифемы (медикаментозное, вымывание, проведение нити);
- лечение гемофтальма (медикаментозное, витрэктомия);
- удаление мутного хрусталика (ленсэктомия, при подвывихе или вывихе хрусталика) по общепринятым методикам;
- хирургия отслойки сетчатки (циркляж, пломбирование т.д.);
- операция по поводу вторичной глаукомы (фильтрующие, наложение кисетного шва на радужку при мидриазе, ленсэктомия т.д.).
3. при осколочных ранениях – удаление инородного тела:
- диасклерально;
- трансвитреально;
- витрэктомия с трансвитреальным удалением осколка;
- лазерные операции.
- при сочетании проникающего ранения глаза и контузии лечение и хирургическое вмешательство должны быть исключительно индивидуальны и продуманны.
Последовательность оказания помощи
При травмах органа зрения, сопряженных с повреждениями жизненно важных органов и систем, представляющих опасность для жизни, первая медицинская помощь по жизненным показаниям носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки на месте, где оно получено или вблизи от него. Отсутствие возможности оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи на месте ЧС определяет необходимость эвакуации пораженных в учреждения, где эта помощь может быть оказана. Основными направлениями в оказании первой помощи пострадавшим на первом этапе должны быть:
- профилактика и остановка кровотечения – наложение давящих повязок, в/в профузное переливание крови и заменителей;
- профилактика и лечение инфекции – промывание и дезинфекция раневого поля, удаление некротизированных краев раны, ведущих к дополнительной интоксикации организма, введение антибиотиков широкого спектра действия;
- иммунокоррекция – введение противостолбнячной сыворотки;
- антишоковая терапия. В зависимости от этиологии травмы развивается тот или иной вид шока – гиповолемический, ожоговый, болевой – приводящие к остановке сердца и смерти;
В случаях повреждений жизненно важных органов и систем, офтальмохирургия должна производится сразу после оказания помощи по ведущему признаку повреждения, в первые сутки после получения травмы, т.к. приоритет отдается оказанию помощи по жизненным показаниям.
Доказанные сроки оказания офтальмопомощи в первые 6-12 часов оставляют надежду на сохранение глаза как органа, а в ряде случаев и перспективу на сохранение и восстановление зрительных функций.
При сочетанных травмах без угрозы для жизни, таких как резанные раны области шеи, травмы ЛОР органов, области груди, живота, открытые и закрытые переломы конечностей и др, хирург офтальмолог оказывает помощь одновременно с ЧЛ, общим- и нейрохирургом или травматологом в ходе операции, в первые 6-12 часов с момента получения травмы.
После оказания хирургической помощи по жизненным показаниям и стабилизации состояния, необходимо направить больного на этап специализированной офтальмопомощи, где рекомендуется проведение следующего лечения:
- герметизация раны, с минимальной травматизацией оболочек глаза и краев раны;
- восстановление соотношений анатомических структур глаза;
- удаление нежизнеспособных поврежденных тканей глаза;
- удаление инородных тел из глазного яблока;
- восстановление прозрачности сред;
- борьба с инфекцией;
- восстановление офтальмотонуса.
Подходы к оценке качества жизни у больных с сочетанной травмой глаза
Традиционными показателями течения заболевания и эффективности лечения считают результаты клинических исследований. В офтальмологии – это определение состояния зрительных функций, данные объективного осмотра, уровень внутриглазного давления. Однако все эти показатели имеют существенный недостаток – остаётся неясным восприятие больным собственного состояния, которое отражается на его жизнедеятельности и уровне благополучия, то есть на качестве жизни. Ни одна из существующих схем опросников по качеству жизни не охватывает случаи сочетанных травм органа зрения. В связи с этим, нами была разработана специальная анкета - опросник. Особенностью этого опросника является комбинация двух основополагающих факторов – зависимость того, как отражается травма глаза в сочетании с повреждениями других органов или систем, на качестве жизни.
Формула вычисления значений проста: если при подсчете выделенных значений показатели находятся в диапазоне 58-72, то качество жизни расценивается как хорошее; при показателе 37-58, как удовлетворительное; при показателе 21-37 – не доволен качеством жизни. Минимально возможное значение показателя – 21 – требуется психологическая помощь.
Исследование проводилось у 62 больных с различной сочетанной травмой глаза. Контрольная группа состояла из 32 здоровых добровольцев, регулярно проходящая диспансерный офтальмологический осмотр.
Показатели качества жизни по самооценке пострадавших с сочетанной травмой глаза при различных ЧС распределились следующим образом: в группе больных с огнестрельной травмой итоговая оценка уровня качества жизни составила 26 баллов из 72 максимально возможных; при ДТП – 36 баллов; при производственных – 40 баллов; при бытовых – 54; при криминальных – 39 баллов. Иными словами, 62,3% пациентов не довольны своим качеством жизни, что еще раз подтверждает актуальность и важность нашей работы.
Практические рекомендации
Результаты проведенных исследований выявили необходимость решения следующих организационных вопросов:
формирование мобильных специализированных бригад офтальмохирургической помощи, ориентированных на оказание специализированной помощи пострадавшим с травмами органа зрения;
включение врачей-офтальмологов в состав специализированных бригад, владеющих всеми методами, необходимыми для оказания первой помощи непосредственно в зоне катастрофы в полевых условиях (возможность оказания ургентной помощи при обработке проникающих ран глаза без использования микрохирургческой оптической аппаратуры) совместно со специалистами других отраслей медицины;
создание бригад смешанного типа для оказания высококвалифицированной отсроченной помощи пострадавшим с сочетанной патологией в специализированном отделении, базирующемся в медицинском центре общего профиля.
Выводы
1. Изучив данные архивного материала установлено, что сочетанная травма органа зрения отличается особой тяжестью клинических проявлений: 19,6% пострадавших практически была уже невозможна оптическая реабилитация в связи с отсутствием зрения при поступлении в стационар; энуклеация с подсадкой в культю произведена у 8,4% пациентов; высокий удельный вес травм глаза, сочетанных с черепно-мозговой травмой (55,1%) и т.д.
2. Анализ последовательности оказания медицинской помощи при сочетанной травме показал, что офтальмологическая помощь оказывается не сразу, а спустя несколько дней. Установлено, что при огнестрельной осколочной (17,3%) и криминальной (17,5%) травмах, когда ведущей локализацией является голова-шея (61%) и травма конечностей (20,6%), травма органа зрения чаще остается незамеченной. Эти пациенты формируют группу риска, так как травма органа зрения выявляется не сразу, в связи с чем офтальмологическая помощь проводится с опозданием, что сводит шансы на сохранение глаза как органа к 0.
3. Установлено, что оказание специализированной офтальмологической помощи необходимо начинать в сроки – до 12 часов, при сочетанных травмах без угрозы для жизни; и при травмах с риском для жизни - офтальмохирургия должна производится сразу после оказания помощи по ведущему признаку повреждения, в первые сутки после получения травмы, т.к. приоритет отдается оказанию помощи по жизненным показаниям.
4.Обеспечение оказания исчерпывающей специализированной офтальмологической помощи должно осуществляться за счет своевременной эвакуации пострадавшего в специализированные лечебные учреждения (в первые 12 часов) или усиления лечебных учреждений в зоне катастрофы и прилегающих к ней районах бригадами специализированной медицинской помощи, укомплектованными высококвалифицированными специалистами – офтальмохирургами с соответствующим оснащением для обеспечения работы в автономных условиях.
5. На основании проведенного самоанкетирования среди раненных было выявлено, что наихудшее качество жизни отмечают пациенты с огнестрельной и ДТП травмой (62%), что еще раз подтверждает тяжесть сочетанной травмы органа зрения при данных видах поражений.
6. Доказана тяжесть сочетанной травмы органа зрения: не смотря на проводимое адекватное хирургическое лечение, практически не изменилось число глаз, зрительные функции которых превысили бы 0,4. В 18,8% случаев травма завершается не только потерей функций, но и глазного яблока. Эти результаты могли бы быть лучше в 50,6% случаев при своевременном оказании пострадавшему квалифицированной офтальмологической помощи.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Структура глазного травматизма на современном этапе // Материалы научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах», Москва, 2006, С. 136
2. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Характер повреждения органа зрения при чрезвычайных ситуациях // Материалы научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах», Москва, 2006, С. 138
3. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Характеристика изменений органа зрения при различных чрезвычайных ситуациях //Офтальмология. - Москва, 2007, №3, С. 59-61
4. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Тактика оказания офтальмологической помощи пострадавшим с проникающими ранениями глазного яблока, сочетанными с травмами других органов // Медицина катастроф. - №4 (60) – 2007, Москва, С. 21-22
5. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Кваша О.И., Сусайкова М.С., Нурмамедов Р.А. Причины неблагоприятных исходов травмы роговицы с внедрением инородного тела //Тезисы научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф». Москва, 2007. с. 144-147
6. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А.Подходы к оценке Качества Жизни у больных с сочетанной травмой глаза //Сборник научных трудов. «Российский общенациональный форум» с международным участием. Москва, 2008, С.149-152
7. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Капелюшникова Н.И., Нурмамедов Р.А.К вопросу о тактике оказания офтальмологической помощи пострадавшим с проникающими ранениями глазного яблока, сочетанными с травмами других органов //Офтальмология. - Москва, 2008, №3, С. 62-63
8. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Характеристика изменений органа зрения при ЧС// Сборник научных трудов. «Российский общенациональный форум» с международным участием. Москва, 2008, С.202-205
9. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Офтальмологическая помощь при дорожно-транспортных сочетанных повреждениях органа зрения. // Сборник научных трудов. «Российский общенациональный форум» с международным участием. Москва, 2008, с.206-208 -
10 Р.А. Гундорова, О.И. Кваша, Р.А. Нурмамедов, А.Х. Борханов. Анализ исходов повреждения роговицы с внедрением инородного тела // Материалы научно-практической конференции посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка. Казань, 2009. с. 104
Список сокращений:
ДТП - дорожно-транспортное происшествие
КЖ – качество жизни
ЛОР – оториноларингология
ИОЛ – интраокулярная линза
ОХО – отсроченная хирургическая обработка
ПХО – первичная хирургическая обработка
ЧС – чрезвычайная ситуация
ЧЛХ – челюстно – лицевая хирургия
УЗИ – ультразвуковое исследование
