Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией
На правах рукописи
АБДАЛОВА
ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ
14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М.Сеченова
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Кондрашин Сергей Алексеевич
Доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Рабухина Нина Александровна
Доктор медицинских наук Аблицов Юрий Алексеевич
Ведущее учреждение:
Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «____»_______________2008 г. в ____часов
на заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова
(117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан «____»________________2008г.
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
В структуре новообразований средостения органоспецифические опухоли и кисты вилочковой железы (ВЖ) занимают по частоте 5-е место и составляют более 12% [Wrigth C.D., 2001; Зайратьянц О.В., 2002; Ветшев П.С., 2003]. Помимо этого, вилочковая железа может служить источником органонеспецифических опухолей средостения – герминогенных опухолей и тератом (15-25 % от общего числа новообразований), лимфом (6,6-18,1%), липом (4,4-8,5 %).
Тимомы, являющиеся органоспецифическими опухолями тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения [Шкроб О.С., 1987; Rosai J., 1999; Харченко В.П., 1998; Ветшев П.С., 2003].
Среди характерных для тимом аутоиммунных синдромов наиболее часто встречается генерализованная миастения — от 30 до 50% [Харченко В.П., 1998; Rosai J., 1999]. Среди больных миастенией тимомы обнаруживаются приблизительно в 15-20% случаев.
Миастения (myasthenia gravis) – тяжелое нервно-мышечное заболевание аутоиммунного генеза. Клиническая картина миастении обусловлена следствием нарушения функции мышц: при более легкой степени - патологической мышечной утомляемостью, а в последующих стадиях - слабостью различных групп поперечно-полосатых мышц. Заболевание имеет прогрессирующий характер, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению общего качества жизни больных, что обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость проблемы [Drachman D.B., 1994].
Общее увеличение заболеваемости аутоиммунными поражениями привело к росту частоты заболеваемости миастенией. По современным данным, частота миастении составляет 0,5–5,0 случаев на 100 000 населения [Харченко В.П., 1998; Kalb B., 2002], при этом у 5-20 % больных выявляются тимомы.
Средний возраст пациентов c тимомами составляет 40-60 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 1:3. Дебют заболевания у женщин происходит в 20-30 лет, у мужчин в 30-40 лет, при этом развитие миастении может произойти в любое время от первых дней жизни (миастения новорожденных) до пожилого возраста [Kalb B., 2002]. В 65-77% миастения ассоциирована с лимфофолликулярной гиперплазией (ЛФГ) вилочковой железы.
Диагностика и лечение миастении при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Учитывая прямую связь миастении с патологическими изменениями ВЖ, выявление миастенических расстройств должно служить косвенным признаком наличия изменений тимуса и являться показанием к тщательному обследованию органов средостения.
Несмотря на широкое применение различных специальных методов диагностики, ошибки в выявлении новообразований вилочковой железы превышают 20-30%, что в свою очередь снижает возможности своевременного хирургического лечения. Вопросы диагностики характера поражения вилочковой железы весьма актуальны. Если при опухолевом поражении тимуса показания к операции приближаются практически к абсолютным и выполняются по онкологическим показаниям, то при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана или целесообразно применение консервативной терапии. [Шевченко Ю.Л., 2004]. Вместе с тем, в литературе встречаются крайне немногочисленные сообщения о применении контрастирования при проведении компьютерной томографии средостения у больных генерализованной миастенией, оценка контрастирования железы в различные фазы не проводилась.
Таким образом, сравнительно высокая частота как опухолевых, так и неопухолевых поражений вилочковой железы у больных генерализованной миастенией, тяжесть самого заболевания и отсутствие диагностического алгоритма послужило поводом для проведения настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Цель: Совершенствование диагностического подхода при опухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
Задачи исследования:
- Определить статистические критерии спиральной/ мультиспиральной компьютерной томографии при нативном исследовании и после внутривенного контрастирования в определении характера поражения вилочковой железы.
- Изучить характер накопления контрастного вещества в различные фазы контрастирования при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
- Определить статистические критерии мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении инвазивного роста образований вилочковой железы.
- Определить статистические критерии сцинтиграфии в определении характера поражения вилочковой железы.
- Разработать алгоритм обследования больных генерализованной миастенией.
Научная новизна
В представленной работе впервые, на достаточно большом количестве клинических наблюдений изучены возможности спиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии до и после внутривенного контрастирования, а также радионуклидной диагностики в оценке состояния вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
Изучены корреляционные связи между лучевой картиной, полученной при КТ и сцинтиграфии, интраоперационными находками, а также патоморфологическими характеристиками.
Проведен сравнительный анализ результатов нативных КТ-исследований и исследований с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз. Разработана методика оценки характера накопления контрастного препарата в зоне «интереса». Определены КТ-признаки опухолевого и неопухолевого поражения вилочковой железы.
Проведен анализ лучевой картины при сцинтиграфии у пациентов с опухолевым и неопухолевым поражением вилочковой железы. Выделены три типа накопления индикатора. Определено место сцинтиграфии в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.
Практическая значимость
Разработан оптимальный алгоритм обследования больных с генерализованной миастенией, необходимый для выявления характера поражения вилочковой железы. Предложен и обоснован протокол спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии с применением внутривенного контрастирования. Разработана методика оценки характера контрастирования при спиральной компьютерной томографии.
Положения, выносимые на защиту
- Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз контрастирования является оптимальных методом диагностики поражений вилочковой железы.
- Сцинтиграфия органов шеи и средостения с 99 mТс-МИБИ позволяет исключить опухолевое поражение вилочковой железы.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и специализированного отделения эндокринной хирургии клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова; теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова 21 декабря 2006 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества хирургов Москвы и Московской области (16 марта 2006 г.), на Конгрессе радиологов Украины «Променева диагностика, променева терапия» (Киев, 1-3 октября 2006 г.), Первом Украинско-Российском симпозиуме хирургов-эндокринологов (Киев, 14-16 октября 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (в т.ч. 3 - в центральной печати).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 44 работы отечественных и 130 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 25 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Характеристика клинических наблюдений.
В основе диссертационной работы лежит анализ результатов комплексного обследования 102 пациентов с генерализованной миастенией. Из 102 обследованных пациентов мужчин было 31 (30,4%), женщин – 71 (69,6%). Средний возраст составил 44,0±12,4 года, возраст варьировал от 15 до 69 лет. Средний возраст у мужчин составил 43,0±11,3 года (от 25 до 64 лет), у женщин – 44,5±13,0 лет (от 15 до 69 лет). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам и полу.
Пол | Группы, лет | Всего n(%) | |||||
<20 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-60 | >60 | ||
Мужской | - | 2 (2,0%) | 11 (10,8%) | 10 (9,8%) | 3 (2,9%) | 5 (4,9%) | 31 (30,4%) |
Женский | 3 (2,9%) | 9 (8,8%) | 13 (12,7%) | 25 (24,5%) | 14 (13,7%) | 7 (6,9%) | 71 (69,6%) |
Итого n(%) | 3 (2,9%) | 11 (10,8%) | 24 (23,5%) | 35 (34,3%) | 17 (16,7%) | 12 (11,8%) | 102 (100%) |
Диагноз миастении устанавливали на основании жалоб, анамнеза, оценки неврологического статуса, результатов прозериновой пробы и стимуляционной электромиографии. На основании данных неврологического осмотра классифицировали клинические проявления миастении по степени тяжести, используя систему, предложенную для исследований MGFA в 2000 году. Распределение пациентов по степени тяжести заболевания представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение пациентов по степени тяжести миастении.
Степень тяжести миастении | Число больных | % |
2а | 19 | 18,6% |
2b | 8 | 7,8% |
3a | 29 | 28,4% |
3b | 38 | 37,3% |
4a | 3 | 2,9% |
4b | 4 | 3,9% |
5 | 1 | 0,9% |
Всего | 102 | 100,0 |
Критериями включения пациентов в исследование служили: диагноз «генерализованная миастения», последующее проведение оперативного вмешательства и морфологическая верификация диагноза.
По результатам морфологического исследования были выделены следующие формы: тимома – 79 (77,5%) наблюдений, лимфофолликулярная гиперплазия – 20 (19,6%) наблюдений, киста ВЖ – 3 (2,9%) пациента. Данные о гистологическом типе опухоли в исследуемой группе пациентов представлены в таблице 3.
Таблица 3. Распределение пациентов по гистологическому типу опухоли.
Число наблюдений | Гистологический тип опухоли | |||||
А | АВ | В1 | В2 | В3 | Всего | |
n | 10 | 16 | 17 | 34 | 2 | 79 |
% | 12,6 | 20,2 | 21,5 | 43,0 | 2,5 | 100,0 |
Как видно из табл. 3, отмечается преобладание тимом типа В – у 53-х (67,0%) пациентов, которых объединяет преобладание кортикального компонента над медуллярным, на втором месте по частоте - смешанный тип опухоли (АВ) - 16 (20,2%) наблюдений. Распределение патоморфологических форм по возрасту и полу представлено в таблице 4.
Таблица 4. Распределение патоморфологических форм по возрасту и полу.
Патоморфо-логическиеформы | Пол | Возрастные группы (лет) | Всего N (%) | |||||
<20 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | >60 | |||
Тимома n (%) | Ж | - | 3(6,0%) | 8(16,0%) | 19(38,0%) | 14(28,0%) | 6(12,0%) | 50(100%) |
М | - | 1(3,4%) | 11(37,9%) | 9(31,0%) | 3(10,3%) | 5(17,2%) | 29(100%) | |
ЛФГ n (%) | Ж | 3(15,8%) | 6(31,6%) | 4(21,1%) | 5(26,3%) | - | 1(5,3%) | 19(100%) |
М | - | 1(100%) | - | - | - | - | 1(100%) | |
Киста n (%) | Ж | 1(50,0%) | - | - | 1(50,0%) | - | - | 2(100%) |
М | - | - | - | 1(100%) | - | - | 1(100%) |
Как видно из табл.4, в группе тимом возрастной пик для женщин составляет 40-49 лет, а для мужчин – 30-39 лет, представляя в обоих случаях наиболее трудоспособный возраст.
Распределение пациентов в зависимости от объема выполненного вмешательства, необходимого для максимально возможного удаления опухоли и/или ткани ВЖ с прилежащей жировой клетчаткой выглядело следующим образом: тимэктомия - удаление ВЖ с окружающей жировой клетчаткой – 78 (76,5%) пациентов, тимомтимэктомия - удаление ВЖ единым блоком с опухолью и жировой клетчаткой переднего средостения – 23 (22,5%) пациентов, паллиативная резекция опухоли – 1 (1,0%) наблюдение.
Конечным этапом обследования пациентов считали патоморфологическое исследование удаленной железы, которое выполняли на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова. В каждом наблюдении определяли массу, размеры и объем вилочковой железы, изучали 2-3 препарата, полученных из разных ее участков. Из материала готовили парафиновые блоки, из которых готовили срезы толщиной 5 мкм, затем окрашивали их гематоксилином и эозином по стандартной методике.
Методы исследования.
В исследовании выполняли: спиральную компьютерную томографию до и после внутривенного контрастирования и мультиспиральную компьютерную томографию также до и после внутривенного контрастирования. Также проводили сцинтиграфию шеи и средостения с 99mТс-МИБИ.
МСКТ проводили на мультиспиральном компьютерном томографе «AQUILION MULTI» (модель TSX-101А) фирмы TOSHIBA, позволяющем выполнять одновременно 4 среза с толщиной от 0,5 мм до10 мм за один оборот рентгеновской трубки с временем сканирования 0,5 секунды и отличающийся высокими эксплутационными характеристиками. Выполняли исследование без введения контрастного препарата (нативное исследование), а затем с внутривенным контрастированием.
В начале исследования выполняли прямую топограмму, по которой производился выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования. Исследование выполнялось с толщиной среза 2-3 мм, что позволяло за счет уменьшения частичного объемного эффекта улучшить изображение органов переднего средостения, в частности вилочковой железы.
Контрастирование выполняли через катетер, установленный в кубитальной вене. Для внутривенного контрастирования использовался неионный контрастный препарат с содержанием йода 300-370 мг/мл. Контрастный препарат вводили в объеме 100 мл автоматическим инъектором «Medrad» со скоростью 3 мл/сек. В последующем оценивали характер контрастирования во время артериальной (через 15-20 сек), венозной фазы (через 60-80 сек) и отсроченной (через 180 сек от начала введения контрастного препарата). Продолжительность каждой фазы составила 15-18 сек.
Аналогичное исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе Hi Speed CT/i фирмы GE.
В начале исследования выполнялась прямая топограмма, по которой производился выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования.
Исследование проводилось нативно, а также после внутривенного контрастирования. Производилась оценка 3-х фаз контрастирования: артериальной (через 15-20 сек), венозной (через 60-80 сек) и отсроченной (через 180 сек). Продолжительность каждой фазы составляла 16-19 сек. Параметры томографирования представлены в таблице 5.
Таблица 5. Протоколы методов спиральной компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
Параметр | Метод | |
СКТ | МСКТ | |
Толщина среза, мм | 3 | 3 |
Питч | 1,5 | 5,5 |
Время вращения трубки, сек | 1,0 | 0,5 |
Напряжение, кV | 120 | 120 |
Сила тока, mA | 170 | 300 |
Зона охвата | 10 см | 25 см |
Контрастное вещество (объем-скорость) | 100-3 мл/сек | 100-3 мл/сек |
Из всех доступных методов трехмерной визуализации в компьютерной томографии с болюсным контрастированием использовались мультипланарные реконструкции (МРR) в сагиттальной и фронтальной проекциях.
Таблица 6. Методы лучевой диагностики, примененные в исследовании.
Метод | Всего, n% |
СКТ без контрастирования | 102 (100%) |
СКТ с контрастированием | 102(100%) |
МСКТ без контрастирования | 84(82,4%) |
МСКТ с контрастированием | 84(82,4%) |
Сцинтиграфия с 99mTc-MИБИ | 44(43,1%) |
Все методы | 32(31,4%) |
Сцинтиграфию шеи и средостения выполняли на гамма–камере Millenium MPR фирмы GE с широким полем зрения с параллельным каллиматором общего назначения для низких энергий (LEGP). Исследование проводили через 15 минут и 2 часа после внутривенного введения 300 Мегабеккерелей (МБк) 99mTc-MИБИ («Технетрил» Диамед РФ); 6 мин на проекцию, в матрицу 128х128, увеличение 1,6, дискриминация по энергии 140кЭв +10%.
Накопление и корректировка полученных данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office Access 2003 for Windows XP. Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (, U Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis H, Freadman’s test), для анализа корреляционной связи между группами применяли коэффициент корреляции Spearman. Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основании комплексного лучевого обследования 102 пациентов с диагнозом «генерализованная миастения» выделены КТ-признаки объемных образований и лимфофолликулярной гиперплазии вилочковой железы, изучен характер накопления радиофармпрепарата (РФП) при проведении сцинтиграфии шеи при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ.
При проведении компьютерной томографии оценивали наличие вилочковой железы и положение в средостении: уровень и отношение к срединной линии, ее форму, линейные размеры, однородность структуры, четкость контуров, измеряли плотность по шкале Хаунсфилда нативно, а также в артериальную, венозную и отсроченную стадии.
При выявлении дополнительного образования ВЖ оценивали его характеристики – положение в средостении (уровень и отношение к срединной линии), форму, размеры, контуры, характер отграничения от окружающих структур, однородность (неоднородность) структуры, плотность, характер накопления контрастного препарата.
Для наиболее точного измерения плотности образования была разработана специальная методика: по аналогии с циферблатом часов измерение проводили в пяти различных точках: на 3, 6, 9 и 12 часах соответственно, а также в центре. Также использовали усредненные результаты, полученные путем измерения плотности в регионе интереса. Полученные результаты измерения плотности ВЖ при нативном КТ-исследовании представлены в таблице 7.
Таблица 7. Результаты измерения плотности вилочковой железы
при нативном КТ-исследовании.
Патоморфологическая форма | Плотность, HU | ||
Min | Max | Mср±m | |
Гиперплазия | 10,0 | 66,0 | 29,5±17,6 |
Тимома | 17,5 | 70,0 | 47,6±13,1 |
Анализировали также результаты определения плотности области вилочковой железы при СКТ с внутривенным контрастированием в артериальную, венозную и отсроченную фазы (таблица 8).
Таблица 8. Характер контрастирования при опухолевом и неопухолевом
поражении вилочковой железы.
Патоморфологическая форма | Фаза | Плотность, HU | ||
Min | Max | Mср±m | ||
Гиперплазия | Арт. | 15,0 | 94,0 | 46,0±23,8 |
Вен. | 17,5 | 96,0 | 55,5±20,4 | |
Отср. | 17,5 | 97,5 | 56,4±22,0 | |
Тимома | Арт. | 42,5 | 95,0 | 65,3±17,4 |
Вен. | 37,5 | 117,5 | 74,5±21,4 | |
Отср. | 37,5 | 122,5 | 81,3±23,3 |
Различия в группах гиперплазии и опухоли ВЖ статистически достоверны (p<0,001).
При этом, при анализе корреляционной связи между данными группами с использованием коэффициента корреляции Спирмена отмечается сильная положительная корреляция между выраженностью интенсивности накопления контраста при гиперплазии и опухолевом изменении ВЖ.
То есть, выраженность накопления контраста увеличивается от фазы к фазе (большему значению плотности, например, в артериальную фазу, соответствует большее значение в венозную и отсроченную).
Анализ характера накопления контрастного препарата в группе тимом показал, что пик контрастирования приходился на отсроченную фазу. Градиент накопления при этом незначительно превышал 20 ед. НU.
При этом, в группе гиперплазий накопление контрастного препарата достоверно велико (p<0,001), начиная с артериальной фазы, сохраняясь в венозную и отсроченную фазы.
По отношению к крупным сосудам средостения образования располагались: на уровне надаортальных сосудов – у 7 (8,8%) пациентов, аорто-пульмонального окна – у 13 (16,5%), дуги аорты – у 28 (35,4%), легочного ствола – в 31 (39,2% ) наблюдении.
Расположение по отношению к срединной линии выглядело следующим образом: подавляющее большинство образований - 52 (65,8 %) располагалось слева от срединной линии, 20 (25,3%) располагались по центру, а 7 (8,9%) – справа от срединной линии.
Определяли размеры ширины, высоты (цефало-каудальный размер) и толщины (передне-задний размер) образований. Получили следующие результаты: ширина - 2,6±1,1 см, высота -2,0±0,9 см, толщина - 2,5±0,9см.
В нашем исследовании встречались следующие формы образований: овоидная – у 26 (33%) пациентов, округлая - у 20 (25%), неправильная (в т.ч. двухузловая) – в 33 (42%) наблюдениях.
C учетом того, что стандартное исследование органов грудной клетки выполняется без применения контрастных препаратов, мы отдельно оценивали данные, полученные при нативном исследовании и после болюсного внутривенного контрастирования.
При нативных КТ исследованиях у 74-х (72,5%) пациентов изменения ВЖ были расценены как опухоль, в 8 (7,8%) наблюдениях предполагали кисту, в 13 (12,7%) наблюдениях - гиперплазию. При проведении КТ-исследований с внутривенным контрастированием, оценивая характер накопления контрастного вещества в артериальную, венозную и отсроченную фазу, у 76 (74,5%) пациентов было сделано заключение- тимома, у 6 (5,9%) - киста, в 19 (18,6%) наблюдениях – лимфофолликулярная гиперплазия.
Чувствительность, специфичность и точность СКТ без контрастирования в отношении дополнительного образования вилочковой железы составили 81,7%; 89,0%; 90,7%, соответственно. При использовании внутривенного контрастирования чувствительность увеличивалась до 89,3%, специфичность –93,0%, точность – 92,2%.
Известно, что многие тимомы без признаков клеточной атипии (цитологически доброкачественные) обладают инвазивным ростом и способностью к метастазированию, своевременная диагностика которых влияет на прогноз. Проводили сравнительную оценку возможностей СКТ и МСКТ в определении инвазивного характера роста опухоли. Полученные результаты представлены в таблицах 9 и 10.
Таблица 9. Оценка инвазии по данным спиральной КТ.
Данные СКТ по инвазии | Патоморфологическое заключение инвазия | Всего | ||||
наличие | отсутствие | |||||
n | % | n | % | n | % | |
наличие | 7 | 8,3% | 6 | 7,1% | 13 | 15,5% |
отсутствие | 14 | 16,7% | 57 | 67,9% | 71 | 84,5% |
Итого | 19 | 25,0% | 65 | 75,0% | 84 | 100% |
Чувствительность СКТ в отношении инвазии тимом составила 33,3%, специфичность - 90,5%, точность - 76,2%.
Таблица 10. Оценка инвазии по данным мультиспиральной КТ.
Данные МСКТ по инвазии | Патоморфологическое заключение инвазия | Всего | ||||
наличие | отсутствие | |||||
n | % | n | % | n | % | |
наличие | 8 | 9,5% | 6 | 7,1% | 14 | 16,7% |
отсутствие | 9 | 10,7% | 61 | 72,6% | 70 | 83,3% |
Итого | 17 | 20,2% | 67 | 79,8% | 84 | 100% |
Чувствительность МСКТ в отношении инвазии тимом составила 47,0%, специфичность – 91,0%, точность - 82,1%.
В нашем исследовании выявлена невысокая чувствительность метода СКТ (33,3%) в выявлении инвазивного характера роста, причем при сравнении СКТ и МСКТ выявлено незначительное преимущество МСКТ (47%). Метод МСКТ имеет преимущество за счет более высокого пространственного разрешения, возможности выполнения более тонких срезов, что позволяет получить более качественные МПР-реконструкции, позволяющие более точно установить локализацию и распространенность процесса. На качество полученных МПР-реконструкций также повлияла зона анатомического покрытия, которая у МСКТ значительно больше за одно и тоже время сканирования по сравнению с СКТ.
По данным КТ были выделены три формы вилочковой железы в состоянии гиперплазии: треугольная – 10 (50%) наблюдений, где наружные контуры ее были прямыми или слегка вогнутыми, двудольчатая – 4 (20%) пациента с прямыми наружными контурами, у 6 (30%) пациентов определялась неоднородностью структуры ВЖ за счет мелких (2-3 мм) очагов плотностью 29,5 ±17,6 НU.
На аксиальных КТ-томограммах были определены передне-задний и билатеральный размер ВЖ, а также ее ширина. Высоту или цефало-каудальный размер подсчитывали суммируя срезы известной толщины, где ВЖ определялась. Ни в одном случае увеличения размеров ВЖ не определялось.
Во всех наблюдениях ВЖ располагалась в переднем средостении за грудиной, впереди от левой плечеголовной вены, восходящей дуги аорты, перикарда, ниже щитовидной железы и выше легочных артерий. Анализ уровня расположения вилочковой железы в состоянии гиперплазии показал, что в большинстве случаев - 12 (60%) – это уровень дуги аорты, в 5-ти ( 25%) - уровень аорто-пульмонального окна, в 3-х (15%) - уровень надаортальных сосудов. Увеличения размеров и количества регионарных лимфатических узлов не определялось.
При проведении сцинтиграфии шеи и средостения характер накопления радиофармпрепарата позволил выделить следующие типы: отсутствие накопления индикатора в 40,9% случаев, сомнительное диффузное накопление – 27,3%, очаг повышенного накопления - 31,8 %. Характер накопления РФП представлен в таблице 11.
Таблица 11. Характер накопления РФП при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ.
Характер накопления РФП | Патоморфологический тип | Всего n (%) | ||
Гиперплазия n (%) | Киста n (%) | Тимома n (%) | ||
Нет накопления | 15(34,1%) | 3(6,8%) | - | 18(40,9%) |
Сомнительное диффузное | 3(6,8%) | - | 9(20,5%) | 12(27,3%) |
Очаг повышенного накопления | - | - | 14(31,8%) | 14(31,8%) |
Итого | 18(40,9%) | 3(6,8%) | 23(52,3%) | 44(100%) |
Показатели чувствительности, специфичности и точности сцинтиграфии для опухолевого поражения вилочковой железы составили 60,8%, 100% и 79,5% соответственно. Расчет этих же показателей метода сцинтиграфии для опухолей ВЖ с учетом изменений остаточной ткани органа, сопровождающихся увеличением объема функционирующей ткани: чувствительность –48,2%, специфичность –100%, точность – 53%. Следует отметить, что увеличенный объем функционирующей ткани железы, сопровождающий тимому не влияет на специфичность метода сцинтиграфии.
Таким образом, показано, что в группе больных генерализованной миастенией наличие аномального очага накопления индикатора является специфическим признаком наличия тимомы. Чувствительность метода снижается за счет сомнительного диффузного накопления РФП в образованиях менее 1,0 см в диаметре, а также при расположении их за рукояткой грудины.
Анализ данных о времени, прошедшем от начала заболевания до постановки диагноза с проведением лучевого исследования органов переднего средостения показал, что чаще всего от развития первых симптомов миастении до постановки диагноза проходило 3-6 мес (Мср=4,2±1,2 мес). В предыдущее десятилетие эта цифра достигала 20 месяцев. Соответственно, сократилось время выполнения оперативного вмешательства от начала заболевания с 22 до 15 месяцев. По-видимому, здесь заключены значительные резервы улучшения медицинской помощи этой тяжелой категории больных. Безотлагательное исследование ВЖ после установления диагноза миастении создает условия для оперативного вмешательства до развития нерезектабельной опухоли и некоррегируемых неврологических расстройств, в связи с чем, проведение КТ в максимально короткие сроки после установления диагноза показано всем больным миастенией.
Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования возможностей различных методов лучевой диагностики, выработан алгоритм обследования больных генерализованной миастенией, где МСКТ/СКТ с внутривенным контрастированием с оценкой трех фаз является методом выбора для обследования данной категории больных. И так как более, чем у трети больных миастения обусловлена опухолевым поражением тимуса, при котором показания к операции приближаются практически к абсолютным, в то время как при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана; выявление опухолевого поражения принципиально меняет тактику лечения и прогноз для пациента. Высокая специфичность метода сцинтиграфии (100%) позволяет дать окончательный ответ о наличии (отсутствии) опухолевого процесса в вилочковой железе, а при невозможности выполнения МСКТ/СКТ может быть первым методом, выполненным в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.
ВЫВОДЫ
1. Мультиспиральная КТ является чувствительным методом выявления образований переднего средостения – чувствительность, специфичность и точность метода составили 81,7%, 89,0 % и 90,7 %, соответственно. Информативность метода возрастает при использовании внутривенного контрастирования, составляя 89,3%, 93,0% и 92,2%, соответственно.
2. Применение внутривенного болюсного контрастирования с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз показано для дифференциальной диагностики поражений вилочковой железы.
3. Чувствительность, специфичность и точность мультиспиральной КТ в отношении инвазии опухоли составили 47,0%, 91,0% и 82,1%; спиральной КТ – 33,3%, 90,5%, 76,2%, соответственно.
4. Сцинтиграфия с 99mTc-MИБИ является высокоспецифичным (100%) в определении опухолей вилочковой железы. Чувствительность и точность сцинтиграфии при поражении вилочковой железы составили 60,8% и 79,5%, соответственно.
5. На первом этапе диагностического алгоритма обследования больных генерализованной миастенией оптимально проведение мультиспиральной /спиральной КТ с внутривенным контрастированием, при невозможности исключения опухолевого роста в вилочковой железе необходимо проведение сцинтиграфии с 99mTc-MИБИ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обследование пациентов с симптомами миастении должно начинаться с мультиспиральной/спиральной КТ с внутривенным контрастированием. Применение мультиспиральной КТ предпочтительнее из-за возможности выполнения более тонких срезов (2 мм), большей зоны охвата и возможности получения качественных мультипланарных реконструкций.
- Необходимо проведение внутривенного контрастирования с оценкой трех фаз – артериальной, венозной и отсроченной. Оценка характера контрастирования позволяет проводить дифференциальный диагноз между опухолевым и неопухолевым поражением ВЖ у больных генерализованной миастенией.
- Для достоверной оценки характера накопления контрастного препарата в образовании надо использовать методику измерения плотности в пяти различных точках (по аналогии с 3, 6, 9 и 12 часами на циферблате часов, а также в центре).
- Сцинтиграфия с 99mTc-MИБИ может применяться на первом этапе диагностического поиска у пациентов с генерализованной миастенией для исключения опухолевого поражения вилочковой железы.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
- О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова– 2005. – Санкт-Петербург, 2005 – С.7.
- О.В.Абдалова, С.К. Терновой, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Променева диагностика, променева терапия. Материалы Конгресса радиологов Украины. – 2006. – Киев, 2006. – С.39-41.
- С.К. Терновой, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты». – 2007.- Санкт- Петербург, 2007. – С.750-752.
- Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, А.Г. Санадзе, Д.В. Сиднев, О.В. Абдалова, А.С. Фатьянова. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией// Хирургия.– 2007. - №10. - С.36-43.
- О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Радиология – 2007. Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. Москва – 2007. - С.11-12.
- П.С. Ветшев, С.А. Кондрашин, Л.И. Ипполитов, О.В. Абдалова, А.С. Фатьянова. Возможности компьютерной томографии при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией// Анналы хирургии.- 2007. - №6. - С.25-30.
- О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, С.П. Паша, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Радиология – 2008. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва – 2008. - С.11.
- О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией// Радиология– практика. - 2008. - № 3. - С.4-15.