WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией

На правах рукописи

АБДАЛОВА

ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кондрашин Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рабухина Нина Александровна

Доктор медицинских наук Аблицов Юрий Алексеевич

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «____»_______________2008 г. в ____часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова

(117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «____»________________2008г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В структуре новообразований средостения органоспецифические опухоли и кисты вилочковой железы (ВЖ) занимают по частоте 5-е место и составляют более 12% [Wrigth C.D., 2001; Зайратьянц О.В., 2002; Ветшев П.С., 2003]. Помимо этого, вилочковая железа может служить источником органонеспецифических опухолей средостения – герминогенных опухолей и тератом (15-25 % от общего числа новообразований), лимфом (6,6-18,1%), липом (4,4-8,5 %).

Тимомы, являющиеся органоспецифическими опухолями тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения [Шкроб О.С., 1987; Rosai J., 1999; Харченко В.П., 1998; Ветшев П.С., 2003].

Среди характерных для тимом аутоиммунных синдромов наиболее часто встречается генерализованная миастения — от 30 до 50% [Харченко В.П., 1998; Rosai J., 1999]. Среди больных миастенией тимомы обнаруживаются приблизительно в 15-20% случаев.

Миастения (myasthenia gravis) – тяжелое нервно-мышечное заболевание аутоиммунного генеза. Клиническая картина миастении обусловлена следствием нарушения функции мышц: при более легкой степени - патологической мышечной утомляемостью, а в последующих стадиях - слабостью различных групп поперечно-полосатых мышц. Заболевание имеет прогрессирующий характер, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению общего качества жизни больных, что обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость проблемы [Drachman D.B., 1994].

Общее увеличение заболеваемости аутоиммунными поражениями привело к росту частоты заболеваемости миастенией. По современным данным, частота миастении составляет 0,5–5,0 случаев на 100 000 населения [Харченко В.П., 1998; Kalb B., 2002], при этом у 5-20 % больных выявляются тимомы.

Средний возраст пациентов c тимомами составляет 40-60 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 1:3. Дебют заболевания у женщин происходит в 20-30 лет, у мужчин в 30-40 лет, при этом развитие миастении может произойти в любое время от первых дней жизни (миастения новорожденных) до пожилого возраста [Kalb B., 2002]. В 65-77% миастения ассоциирована с лимфофолликулярной гиперплазией (ЛФГ) вилочковой железы.

Диагностика и лечение миастении при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Учитывая прямую связь миастении с патологическими изменениями ВЖ, выявление миастенических расстройств должно служить косвенным признаком наличия изменений тимуса и являться показанием к тщательному обследованию органов средостения.

Несмотря на широкое применение различных специальных методов диагнос­тики, ошибки в выявлении новообразований вилочковой железы превышают 20-30%, что в свою очередь снижает возможности своевременного хирургического лечения. Вопросы диагностики характера поражения вилочковой железы весьма актуальны. Если при опухолевом поражении тимуса показания к операции приближаются практически к абсолютным и выполняются по онкологическим показаниям, то при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана или целесообразно применение консервативной терапии. [Шевченко Ю.Л., 2004]. Вместе с тем, в литературе встречаются крайне немногочисленные сообщения о применении контрастирования при проведении компьютерной томографии средостения у больных генерализованной миастенией, оценка контрастирования железы в различные фазы не проводилась.

Таким образом, сравнительно высокая частота как опухолевых, так и неопухолевых поражений вилочковой железы у больных генерализованной миастенией, тяжесть самого заболевания и отсутствие диагностического алгоритма послужило поводом для проведения настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Цель: Совершенствование диагностического подхода при опухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.



Задачи исследования:

  1. Определить статистические критерии спиральной/ мультиспиральной компьютерной томографии при нативном исследовании и после внутривенного контрастирования в определении характера поражения вилочковой железы.
  2. Изучить характер накопления контрастного вещества в различные фазы контрастирования при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
  3. Определить статистические критерии мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении инвазивного роста образований вилочковой железы.
  4. Определить статистические критерии сцинтиграфии в определении характера поражения вилочковой железы.
  5. Разработать алгоритм обследования больных генерализованной миастенией.

Научная новизна

В представленной работе впервые, на достаточно большом количестве клинических наблюдений изучены возможности спиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии до и после внутривенного контрастирования, а также радионуклидной диагностики в оценке состояния вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.

Изучены корреляционные связи между лучевой картиной, полученной при КТ и сцинтиграфии, интраоперационными находками, а также патоморфологическими характеристиками.

Проведен сравнительный анализ результатов нативных КТ-исследований и исследований с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз. Разработана методика оценки характера накопления контрастного препарата в зоне «интереса». Определены КТ-признаки опухолевого и неопухолевого поражения вилочковой железы.

Проведен анализ лучевой картины при сцинтиграфии у пациентов с опухолевым и неопухолевым поражением вилочковой железы. Выделены три типа накопления индикатора. Определено место сцинтиграфии в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.

Практическая значимость

Разработан оптимальный алгоритм обследования больных с генерализованной миастенией, необходимый для выявления характера поражения вилочковой железы. Предложен и обоснован протокол спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии с применением внутривенного контрастирования. Разработана методика оценки характера контрастирования при спиральной компьютерной томографии.

Положения, выносимые на защиту

  1. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз контрастирования является оптимальных методом диагностики поражений вилочковой железы.
  2. Сцинтиграфия органов шеи и средостения с 99 mТс-МИБИ позволяет исключить опухолевое поражение вилочковой железы.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и специализированного отделения эндокринной хирургии клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова; теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова 21 декабря 2006 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества хирургов Москвы и Московской области (16 марта 2006 г.), на Конгрессе радиологов Украины «Променева диагностика, променева терапия» (Киев, 1-3 октября 2006 г.), Первом Украинско-Российском симпозиуме хирургов-эндокринологов (Киев, 14-16 октября 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (в т.ч. 3 - в центральной печати).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 44 работы отечественных и 130 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 25 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений.

В основе диссертационной работы лежит анализ результатов комплексного обследования 102 пациентов с генерализованной миастенией. Из 102 обследованных пациентов мужчин было 31 (30,4%), женщин – 71 (69,6%). Средний возраст составил 44,0±12,4 года, возраст варьировал от 15 до 69 лет. Средний возраст у мужчин составил 43,0±11,3 года (от 25 до 64 лет), у женщин – 44,5±13,0 лет (от 15 до 69 лет). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам и полу.

Пол Группы, лет Всего n(%)
<20 20-29 30-39 40-49 50-60 >60
Мужской - 2 (2,0%) 11 (10,8%) 10 (9,8%) 3 (2,9%) 5 (4,9%) 31 (30,4%)
Женский 3 (2,9%) 9 (8,8%) 13 (12,7%) 25 (24,5%) 14 (13,7%) 7 (6,9%) 71 (69,6%)
Итого n(%) 3 (2,9%) 11 (10,8%) 24 (23,5%) 35 (34,3%) 17 (16,7%) 12 (11,8%) 102 (100%)

Диагноз миастении устанавливали на основании жалоб, анамнеза, оценки неврологического статуса, результатов прозериновой пробы и стимуляционной электромиографии. На основании данных неврологического осмотра классифицировали клинические проявления миастении по степени тяжести, используя систему, предложенную для исследований MGFA в 2000 году. Распределение пациентов по степени тяжести заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по степени тяжести миастении.

Степень тяжести миастении Число больных %
19 18,6%
2b 8 7,8%
3a 29 28,4%
3b 38 37,3%
4a 3 2,9%
4b 4 3,9%
5 1 0,9%
Всего 102 100,0




Критериями включения пациентов в исследование служили: диагноз «генерализованная миастения», последующее проведение оперативного вмешательства и морфологическая верификация диагноза.

По результатам морфологического исследования были выделены следующие формы: тимома – 79 (77,5%) наблюдений, лимфофолликулярная гиперплазия – 20 (19,6%) наблюдений, киста ВЖ – 3 (2,9%) пациента. Данные о гистологическом типе опухоли в исследуемой группе пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациентов по гистологическому типу опухоли.

Число наблюдений Гистологический тип опухоли
А АВ В1 В2 В3 Всего
n 10 16 17 34 2 79
% 12,6 20,2 21,5 43,0 2,5 100,0

Как видно из табл. 3, отмечается преобладание тимом типа В – у 53-х (67,0%) пациентов, которых объединяет преобладание кортикального компонента над медуллярным, на втором месте по частоте - смешанный тип опухоли (АВ) - 16 (20,2%) наблюдений. Распределение патоморфологических форм по возрасту и полу представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение патоморфологических форм по возрасту и полу.

Патоморфо-логическиеформы Пол Возрастные группы (лет) Всего N (%)
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
Тимома n (%) Ж - 3(6,0%) 8(16,0%) 19(38,0%) 14(28,0%) 6(12,0%) 50(100%)
М - 1(3,4%) 11(37,9%) 9(31,0%) 3(10,3%) 5(17,2%) 29(100%)
ЛФГ n (%) Ж 3(15,8%) 6(31,6%) 4(21,1%) 5(26,3%) - 1(5,3%) 19(100%)
М - 1(100%) - - - - 1(100%)
Киста n (%) Ж 1(50,0%) - - 1(50,0%) - - 2(100%)
М - - - 1(100%) - - 1(100%)

Как видно из табл.4, в группе тимом возрастной пик для женщин составляет 40-49 лет, а для мужчин – 30-39 лет, представляя в обоих случаях наиболее трудоспособный возраст.

Распределение пациентов в зависимости от объема выполненного вмешательства, необходимого для максимально возможного удаления опухоли и/или ткани ВЖ с прилежащей жировой клетчаткой выглядело следующим образом: тимэктомия - удаление ВЖ с окружающей жировой клетчаткой – 78 (76,5%) пациентов, тимомтимэктомия - удаление ВЖ единым блоком с опухолью и жировой клетчаткой переднего средостения – 23 (22,5%) пациентов, паллиативная резекция опухоли – 1 (1,0%) наблюдение.

Конечным этапом обследования пациентов считали патоморфологическое исследование удаленной железы, которое выполняли на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова. В каждом наблюдении определяли массу, размеры и объем вилочковой железы, изучали 2-3 препарата, полученных из разных ее участков. Из материала готовили парафиновые блоки, из которых готовили срезы толщиной 5 мкм, затем окрашивали их гематоксилином и эозином по стандартной методике.

Методы исследования.

В исследовании выполняли: спиральную компьютерную томографию до и после внутривенного контрастирования и мультиспиральную компьютерную томографию также до и после внутривенного контрастирования. Также проводили сцинтиграфию шеи и средостения с 99mТс-МИБИ.

МСКТ проводили на мультиспиральном компьютерном томографе «AQUILION MULTI» (модель TSX-101А) фирмы TOSHIBA, позволяющем выполнять одновременно 4 среза с толщиной от 0,5 мм до10 мм за один оборот рентгеновской трубки с временем сканирования 0,5 секунды и отличающийся высокими эксплутационными характеристиками. Выполняли исследование без введения контрастного препарата (нативное исследование), а затем с внутривенным контрастированием.

В начале исследования выполняли прямую топограмму, по которой производился выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования. Исследование выполнялось с толщиной среза 2-3 мм, что позволяло за счет уменьшения частичного объемного эффекта улучшить изображение органов переднего средостения, в частности вилочковой железы.

Контрастирование выполняли через катетер, установленный в кубитальной вене. Для внутривенного контрастирования использовался неионный контрастный препарат с содержанием йода 300-370 мг/мл. Контрастный препарат вводили в объеме 100 мл автоматическим инъектором «Medrad» со скоростью 3 мл/сек. В последующем оценивали характер контрастирования во время артериальной (через 15-20 сек), венозной фазы (через 60-80 сек) и отсроченной (через 180 сек от начала введения контрастного препарата). Продолжительность каждой фазы составила 15-18 сек.

Аналогичное исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе Hi Speed CT/i фирмы GE.

В начале исследования выполнялась прямая топограмма, по которой производился выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования.

Исследование проводилось нативно, а также после внутривенного контрастирования. Производилась оценка 3-х фаз контрастирования: артериальной (через 15-20 сек), венозной (через 60-80 сек) и отсроченной (через 180 сек). Продолжительность каждой фазы составляла 16-19 сек. Параметры томографирования представлены в таблице 5.

Таблица 5. Протоколы методов спиральной компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии.

Параметр Метод
СКТ МСКТ
Толщина среза, мм 3 3
Питч 1,5 5,5
Время вращения трубки, сек 1,0 0,5
Напряжение, кV 120 120
Сила тока, mA 170 300
Зона охвата 10 см 25 см
Контрастное вещество (объем-скорость) 100-3 мл/сек 100-3 мл/сек

Из всех доступных методов трехмерной ви­зуализации в компьютерной томографии с болюсным контрастированием использовались мультипланарные рекон­струкции (МРR) в сагиттальной и фронтальной проекциях.

Таблица 6. Методы лучевой диагностики, примененные в исследовании.

Метод Всего, n%
СКТ без контрастирования 102 (100%)
СКТ с контрастированием 102(100%)
МСКТ без контрастирования 84(82,4%)
МСКТ с контрастированием 84(82,4%)
Сцинтиграфия с 99mTc-MИБИ 44(43,1%)
Все методы 32(31,4%)

Сцинтиграфию шеи и средостения выполняли на гамма–камере Millenium MPR фирмы GE с широким полем зрения с параллельным каллиматором общего назначения для низких энергий (LEGP). Исследование проводили через 15 минут и 2 часа после внутривенного введения 300 Мегабеккерелей (МБк) 99mTc-MИБИ («Технетрил» Диамед РФ); 6 мин на проекцию, в матрицу 128х128, увеличение 1,6, дискриминация по энергии 140кЭв +10%.

Накопление и корректировка полученных данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office Access 2003 for Windows XP. Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (, U Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis H, Freadman’s test), для анализа корреляционной связи между группами применяли коэффициент корреляции Spearman. Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании комплексного лучевого обследования 102 пациентов с диагнозом «генерализованная миастения» выделены КТ-признаки объемных образований и лимфофолликулярной гиперплазии вилочковой железы, изучен характер накопления радиофармпрепарата (РФП) при проведении сцинтиграфии шеи при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ.

При проведении компьютерной томографии оценивали наличие вилочковой железы и положение в средостении: уровень и отношение к срединной линии, ее форму, линейные размеры, однородность структуры, четкость контуров, измеряли плотность по шкале Хаунсфилда нативно, а также в артериальную, венозную и отсроченную стадии.

При выявлении дополнительного образования ВЖ оценивали его характеристики – положение в средостении (уровень и отношение к срединной линии), форму, размеры, контуры, характер отграничения от окружающих структур, однородность (неоднородность) структуры, плотность, характер накопления контрастного препарата.

Для наиболее точного измерения плотности образования была разработана специальная методика: по аналогии с циферблатом часов измерение проводили в пяти различных точках: на 3, 6, 9 и 12 часах соответственно, а также в центре. Также использовали усредненные результаты, полученные путем измерения плотности в регионе интереса. Полученные результаты измерения плотности ВЖ при нативном КТ-исследовании представлены в таблице 7.

Таблица 7. Результаты измерения плотности вилочковой железы

при нативном КТ-исследовании.

Патоморфологическая форма Плотность, HU
Min Max Mср±m
Гиперплазия 10,0 66,0 29,5±17,6
Тимома 17,5 70,0 47,6±13,1

Анализировали также результаты определения плотности области вилочковой железы при СКТ с внутривенным контрастированием в артериальную, венозную и отсроченную фазы (таблица 8).

Таблица 8. Характер контрастирования при опухолевом и неопухолевом

поражении вилочковой железы.

Патоморфологическая форма Фаза Плотность, HU
Min Max Mср±m
Гиперплазия Арт. 15,0 94,0 46,0±23,8
Вен. 17,5 96,0 55,5±20,4
Отср. 17,5 97,5 56,4±22,0
Тимома Арт. 42,5 95,0 65,3±17,4
Вен. 37,5 117,5 74,5±21,4
Отср. 37,5 122,5 81,3±23,3

Различия в группах гиперплазии и опухоли ВЖ статистически достоверны (p<0,001).

При этом, при анализе корреляционной связи между данными группами с использованием коэффициента корреляции Спирмена отмечается сильная положительная корреляция между выраженностью интенсивности накопления контраста при гиперплазии и опухолевом изменении ВЖ.

То есть, выраженность накопления контраста увеличивается от фазы к фазе (большему значению плотности, например, в артериальную фазу, соответствует большее значение в венозную и отсроченную).

Анализ характера накопления контрастного препарата в группе тимом показал, что пик контрастирования приходился на отсроченную фазу. Градиент накопления при этом незначительно превышал 20 ед. НU.

При этом, в группе гиперплазий накопление контрастного препарата достоверно велико (p<0,001), начиная с артериальной фазы, сохраняясь в венозную и отсроченную фазы.

По отношению к крупным сосудам средостения образования располагались: на уровне надаортальных сосудов – у 7 (8,8%) пациентов, аорто-пульмонального окна – у 13 (16,5%), дуги аорты – у 28 (35,4%), легочного ствола – в 31 (39,2% ) наблюдении.

Расположение по отношению к срединной линии выглядело следующим образом: подавляющее большинство образований - 52 (65,8 %) располагалось слева от срединной линии, 20 (25,3%) располагались по центру, а 7 (8,9%) – справа от срединной линии.

Определяли размеры ширины, высоты (цефало-каудальный размер) и толщины (передне-задний размер) образований. Получили следующие результаты: ширина - 2,6±1,1 см, высота -2,0±0,9 см, толщина - 2,5±0,9см.

В нашем исследовании встречались следующие формы образований: овоидная – у 26 (33%) пациентов, округлая - у 20 (25%), неправильная (в т.ч. двухузловая) – в 33 (42%) наблюдениях.

C учетом того, что стандартное исследование органов грудной клетки выполняется без применения контрастных препаратов, мы отдельно оценивали данные, полученные при нативном исследовании и после болюсного внутривенного контрастирования.

При нативных КТ исследованиях у 74-х (72,5%) пациентов изменения ВЖ были расценены как опухоль, в 8 (7,8%) наблюдениях предполагали кисту, в 13 (12,7%) наблюдениях - гиперплазию. При проведении КТ-исследований с внутривенным контрастированием, оценивая характер накопления контрастного вещества в артериальную, венозную и отсроченную фазу, у 76 (74,5%) пациентов было сделано заключение- тимома, у 6 (5,9%) - киста, в 19 (18,6%) наблюдениях – лимфофолликулярная гиперплазия.

Чувствительность, специфичность и точность СКТ без контрастирования в отношении дополнительного образования вилочковой железы составили 81,7%; 89,0%; 90,7%, соответственно. При использовании внутривенного контрастирования чувствительность увеличивалась до 89,3%, специфичность –93,0%, точность – 92,2%.

Известно, что многие тимомы без признаков клеточной атипии (цитологически доброкачественные) обладают инвазивным ростом и способностью к метастазированию, своевременная диагностика которых влияет на прогноз. Проводили сравнительную оценку возможностей СКТ и МСКТ в определении инвазивного характера роста опухоли. Полученные результаты представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9. Оценка инвазии по данным спиральной КТ.

Данные СКТ по инвазии Патоморфологическое заключение инвазия Всего
наличие отсутствие
n % n % n %
наличие 7 8,3% 6 7,1% 13 15,5%
отсутствие 14 16,7% 57 67,9% 71 84,5%
Итого 19 25,0% 65 75,0% 84 100%

Чувствительность СКТ в отношении инвазии тимом составила 33,3%, специфичность - 90,5%, точность - 76,2%.

Таблица 10. Оценка инвазии по данным мультиспиральной КТ.

Данные МСКТ по инвазии Патоморфологическое заключение инвазия Всего
наличие отсутствие
n % n % n %
наличие 8 9,5% 6 7,1% 14 16,7%
отсутствие 9 10,7% 61 72,6% 70 83,3%
Итого 17 20,2% 67 79,8% 84 100%

Чувствительность МСКТ в отношении инвазии тимом составила 47,0%, специфичность – 91,0%, точность - 82,1%.

В нашем исследовании выявлена невысокая чувствительность метода СКТ (33,3%) в выявлении инвазивного характера роста, причем при сравнении СКТ и МСКТ выявлено незначительное преимущество МСКТ (47%). Метод МСКТ имеет преимущество за счет более высокого пространственного разрешения, возможности выполнения более тонких срезов, что позволяет получить более качественные МПР-реконструкции, позволяющие более точно установить локализацию и распространенность процесса. На качество полученных МПР-реконструкций также повлияла зона анатомического покрытия, которая у МСКТ значительно больше за одно и тоже время сканирования по сравнению с СКТ.

По данным КТ были выделены три формы вилочковой железы в состоянии гиперплазии: треугольная – 10 (50%) наблюдений, где наружные контуры ее были прямыми или слегка вогнутыми, двудольчатая – 4 (20%) пациента с прямыми наружными контурами, у 6 (30%) пациентов определялась неоднородностью структуры ВЖ за счет мелких (2-3 мм) очагов плотностью 29,5 ±17,6 НU.

На аксиальных КТ-томограммах были определены передне-задний и билатеральный размер ВЖ, а также ее ширина. Высоту или цефало-каудальный размер подсчитывали суммируя срезы известной толщины, где ВЖ определялась. Ни в одном случае увеличения размеров ВЖ не определялось.

Во всех наблюдениях ВЖ располагалась в переднем средостении за грудиной, впереди от левой плечеголовной вены, восходящей дуги аорты, перикарда, ниже щитовидной железы и выше легочных артерий. Анализ уровня расположения вилочковой железы в состоянии гиперплазии показал, что в большинстве случаев - 12 (60%) – это уровень дуги аорты, в 5-ти ( 25%) - уровень аорто-пульмонального окна, в 3-х (15%) - уровень надаортальных сосудов. Увеличения размеров и количества регионарных лимфатических узлов не определялось.

При проведении сцинтиграфии шеи и средостения характер накопления радиофармпрепарата позволил выделить следующие типы: отсутствие накопления индикатора в 40,9% случаев, сомнительное диффузное накопление – 27,3%, очаг повышенного накопления - 31,8 %. Характер накопления РФП представлен в таблице 11.

Таблица 11. Характер накопления РФП при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ.

Характер накопления РФП Патоморфологический тип Всего n (%)
Гиперплазия n (%) Киста n (%) Тимома n (%)
Нет накопления 15(34,1%) 3(6,8%) - 18(40,9%)
Сомнительное диффузное 3(6,8%) - 9(20,5%) 12(27,3%)
Очаг повышенного накопления - - 14(31,8%) 14(31,8%)
Итого 18(40,9%) 3(6,8%) 23(52,3%) 44(100%)

Показатели чувствительности, специфичности и точности сцинтиграфии для опухолевого поражения вилочковой железы составили 60,8%, 100% и 79,5% соответственно. Расчет этих же показателей метода сцинтиграфии для опухолей ВЖ с учетом изменений остаточной ткани органа, сопровождающихся увеличением объема функционирующей ткани: чувствительность –48,2%, специфичность –100%, точность – 53%. Следует отметить, что увеличенный объем функционирующей ткани железы, сопровождающий тимому не влияет на специфичность метода сцинтиграфии.

Таким образом, показано, что в группе больных генерализованной миастенией наличие аномального очага накопления индикатора является специфическим признаком наличия тимомы. Чувствительность метода снижается за счет сомнительного диффузного накопления РФП в образованиях менее 1,0 см в диаметре, а также при расположении их за рукояткой грудины.

Анализ данных о времени, прошедшем от начала заболевания до постановки диагноза с проведением лучевого исследования органов переднего средостения показал, что чаще всего от развития первых симптомов миастении до постановки диагноза проходило 3-6 мес (Мср=4,2±1,2 мес). В предыдущее десятилетие эта цифра достигала 20 месяцев. Соответственно, сократилось время выполнения оперативного вмешательства от начала заболевания с 22 до 15 месяцев. По-видимому, здесь заключены значительные резервы улучшения медицинской помощи этой тяжелой категории больных. Безотлагательное исследование ВЖ после установления диагноза миастении создает условия для оперативного вмешательства до развития нерезектабельной опухоли и некоррегируемых неврологических расстройств, в связи с чем, проведение КТ в максимально короткие сроки после установления диагноза показано всем больным миастенией.

Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования возможностей различных методов лучевой диагностики, выработан алгоритм обследования больных генерализованной миастенией, где МСКТ/СКТ с внутривенным контрастированием с оценкой трех фаз является методом выбора для обследования данной категории больных. И так как более, чем у трети больных миастения обусловлена опухолевым поражением тимуса, при котором показания к операции приближаются практически к абсолютным, в то время как при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана; выявление опухолевого поражения принципиально меняет тактику лечения и прогноз для пациента. Высокая специфичность метода сцинтиграфии (100%) позволяет дать окончательный ответ о наличии (отсутствии) опухолевого процесса в вилочковой железе, а при невозможности выполнения МСКТ/СКТ может быть первым методом, выполненным в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.

ВЫВОДЫ

1. Мультиспиральная КТ является чувствительным методом выявления образований переднего средостения – чувствительность, специфичность и точность метода составили 81,7%, 89,0 % и 90,7 %, соответственно. Информативность метода возрастает при использовании внутривенного контрастирования, составляя 89,3%, 93,0% и 92,2%, соответственно.

2. Применение внутривенного болюсного контрастирования с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз показано для дифференциальной диагностики поражений вилочковой железы.

3. Чувствительность, специфичность и точность мультиспиральной КТ в отношении инвазии опухоли составили 47,0%, 91,0% и 82,1%; спиральной КТ – 33,3%, 90,5%, 76,2%, соответственно.

4. Сцинтиграфия с 99mTc-MИБИ является высокоспецифичным (100%) в определении опухолей вилочковой железы. Чувствительность и точность сцинтиграфии при поражении вилочковой железы составили 60,8% и 79,5%, соответственно.

5. На первом этапе диагностического алгоритма обследования больных генерализованной миастенией оптимально проведение мультиспиральной /спиральной КТ с внутривенным контрастированием, при невозможности исключения опухолевого роста в вилочковой железе необходимо проведение сцинтиграфии с 99mTc-MИБИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Обследование пациентов с симптомами миастении должно начинаться с мультиспиральной/спиральной КТ с внутривенным контрастированием. Применение мультиспиральной КТ предпочтительнее из-за возможности выполнения более тонких срезов (2 мм), большей зоны охвата и возможности получения качественных мультипланарных реконструкций.
  2. Необходимо проведение внутривенного контрастирования с оценкой трех фаз – артериальной, венозной и отсроченной. Оценка характера контрастирования позволяет проводить дифференциальный диагноз между опухолевым и неопухолевым поражением ВЖ у больных генерализованной миастенией.
  3. Для достоверной оценки характера накопления контрастного препарата в образовании надо использовать методику измерения плотности в пяти различных точках (по аналогии с 3, 6, 9 и 12 часами на циферблате часов, а также в центре).
  4. Сцинтиграфия с 99mTc-MИБИ может применяться на первом этапе диагностического поиска у пациентов с генерализованной миастенией для исключения опухолевого поражения вилочковой железы.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

  1. О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова– 2005. – Санкт-Петербург, 2005 – С.7.
  2. О.В.Абдалова, С.К. Терновой, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Променева диагностика, променева терапия. Материалы Конгресса радиологов Украины. – 2006. – Киев, 2006. – С.39-41.
  3. С.К. Терновой, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты». – 2007.- Санкт- Петербург, 2007. – С.750-752.
  4. Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, А.Г. Санадзе, Д.В. Сиднев, О.В. Абдалова, А.С. Фатьянова. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией// Хирургия.– 2007. - №10. - С.36-43.
  5. О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Радиология – 2007. Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. Москва – 2007. - С.11-12.
  6. П.С. Ветшев, С.А. Кондрашин, Л.И. Ипполитов, О.В. Абдалова, А.С. Фатьянова. Возможности компьютерной томографии при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией// Анналы хирургии.- 2007. - №6. - С.25-30.
  7. О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, С.П. Паша, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Радиология – 2008. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва – 2008. - С.11.
  8. О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией// Радиология– практика. - 2008. - № 3. - С.4-15.


 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.