Эффективность консервативной терапии у детей при хроническом аденоидите, сочетанным с аллергическим ринитом
На правах рукописи
Вайман Ольга Алексеевна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
У ДЕТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АДЕНОИДИТЕ,
СОЧЕТАННЫМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ
14.00.09 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Вавилова Вера Петровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Неретина Алла Федоровна
доктор медицинских наук, профессор
Авдеева Татьяна Григорьевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 20 октября 2009 г. в 11.30 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан « » сентября 2009г.
| Ученый секретарь диссертационного совета |  | А.В. Будневский |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - хронический тонзиллит и хронический аденоидит представляют собой одну из важнейших проблем не только детской отоларингологии, но и педиатрии в целом (Баранов А.А., 2008, Гаращенко Т. И. 2007). Они являются наиболее частыми заболевания в структуре хронических заболеваний носоглотки в детском возрасте.
Гипертрофия глоточной миндалины, поддерживающая хронический насморк и затрудняющая носовое дыхание, способствует уменьшению сопротивляемости ребенка к внешним раздражителям, что приводит к развитию многих хронических заболеваний: синуситов, тонзиллита, отитов, поражений бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой патологии и прочих (Таточенко В.К., 2006, Перевощикова Н.К., Papatziamos G., 2006). Хронические очаги воспаления в носоглотке изменяют иммунобиологическую реактивность детского организма и обуславливают развитие вторичных иммунопатологических состояний и иммунной недостаточности (Маркова Т.П., 2005, Zakrzewska A., 2006).
У детей хронические заболевания лимфоидного глоточного кольца характеризуются определенными особенностями. Они редко распознаются в первые 2-3 года жизни, когда чаще проявляются гипертрофией миндалин (в большинстве случаев это гипертрофический тонзиллит и аденоидит). Однако внимание врачей концентрируется на таких проявлениях этих заболеваний, как подверженность частым респираторным вирусным инфекциям (часто болеющие дети) или нарушения дыхания (апноэ во время сна, нарушения носового дыхания). По данным Н.А. Коровиной (2008) хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца выявляются у 47% часто болеющих детей, что в два раза превышает их частоту у детей в общей популяции.
Известен тот факт, что хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки часто сочетаются между собой (Заплатников А.Л., 2006). Течение хронических аденоидитов, как правило, сопровождается хроническими ринитами, в частности, аллергическими. Аллергическое воспаление глоточной миндалины и ее последующая гиперплазия значительно усугубляют назальную обструкцию. При аллергическом рините глоточная миндалина становится «шоковым органом», где задерживаются ингаляционные агенты (респираторные аллергены) (Карпова Е.П., 2007). Распространенность гиперплазии аденоидных вегетаций при аллергическом рините у детей превышает таковую в общей популяции в 2-3 раза. При аллергологическом обследовании детей с высокой степенью гиперплазии глоточной миндалины более чем в 70 % случаев регистрируется положительная реакция на неинфекционные аллергены, а при морфологическом и иммуногистохимическом изучении лимфаденоидной ткани носоглотки выявляются характерные признаки их аллергического воспаления - аллергического аденоидита (Архангельская И.И., 2006).
Терапевтическая тактика при аллергическом рините регламентирована многими международными согласительными документами (ARIA, 2003; EPOS, 2005/2007 и др.). Однако отсутствие в них рекомендаций по ведению пациентов с сопутствующей патологией лимфаденоидной ткани носоглотки определяет многочисленные разночтения в подходе к такой категории больных: от необоснованно широкого применения аденотомии до недопустимой в данной ситуации выжидательной тактики (Петровский Ф.И. 2007, Modrzynski M. et al., 2006).
Частота рецидивов аденоидных вегетаций у детей после аденотомии колеблется от 4% до 75%. Рецидивы аденоидов после аденотомии развиваются даже при самом тщательном удалении лимфаденоидной гипертрофированной ткани носоглотки (Карпов В.А., 2005).
Сложной проблемой является и тактика лечения хронического аденотонзиллита у детей. До последнего времени имеет место недооценка методов консервативного лечения, при этом неоправданно расширены показания для применения антибиотиков, а также для хирургических вмешательств (аденотонзиллэктомия, аденоэктомия, тонзиллэктомия, аденотонзиллотомия) (Вавилова В.П., 2007; Богомильский М.Р., 2008).
Таким образом, лечение больных с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом является достаточно трудной задачей. Поиск и внедрение новых, щадящих методов лечения данной патологии является оправданным.
Цель исследования:
Провести комплексный сравнительный анализ эффективности различных методов длительной консервативной терапии хронического аденоидита с сопутствующим аллергическим ринитом у детей.
Задачи исследования:
- Изучить особенности течения хронического аденоидита на фоне аллергического ринита у детей.
- Определить состояние местных факторов защиты, микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей, показатели проходимости носовых ходов у детей с хроническим аденоидитом на фоне аллергического ринита.
- Провести анализ эффективности применения антилейкотриеновой терапии (монтелукастом) в качестве монотерапии и в сочетании с топическим стероидом (мометазона фуроатом) при хроническом аденоидите на фоне аллергического ринита у детей.
- Сопоставить исходы оперативного и консервативного лечения детей, больных хроническим аденоидитом на фоне аллергического ринита, по частоте рецидивов аденоидных вегетаций и другим параметрам.
Научная новизна
Впервые в Кузбассе исследована и доказана эффективность антилейкотриенового препарата монтелукаста при лечении хронических аденоидитов и сопутствующих аллергических ринитов у детей. Изучено влияние монтелукаста на динамику функционального состояния слизистой оболочки носа, размеры аденоидных вегетаций при указанных формах патологии. Установлено, что терапия монтелукастом благоприятно влияла на течение хронического аденоидита в сочетании с аллергическим ринитом, способствовала пролонгированной клинической и функциональной эффективности и улучшению состояния неспецифических факторов защиты. Действие антилейкотриенового препарата сохранялось в течение 6 месяцев.
Впервые показана клиническая эффективность разработанного комплексного метода лечения хронических аденоидитов и сопутствующих аллергических ринитов у детей с использованием монтелукаста и топического стероида (положительный результат экспертизы заявки на патент № 2006115827/14 (017777) от 09.06.2008). Более выраженный и более длительный клинический и функциональный эффект отмечался при комбинированном применении монтелукаста и топического стероида.
Определена частота рецидивов аденоидных вегетаций у детей после аденотомии, которая составила 48,8% у детей с атопией и 14,3% у детей без атопии. Показано, что аденотомия у детей с атопией может вести к учащению обструктивных бронхитов и возникновению бронхиальной астмы.
Практическая значимость
Определены характер и частота гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей с аллергическим ринитом. Показано, что при хроническом аденоидите у детей необходимо аллергологическое обследование, так как имеется частое его сочетание с аллергическим ринитом.
При хроническом аденоидите с гипертрофией аденоидов I и II степени рекомендовано консервативное лечение, включающее антилейкотриеновый препарат монтелукаст и топический стероид. Лечение монтелукастом способствует улучшению параметров функционального состояния слизистой носоглотки и показателей иммунного статуса.
Частые рецидивы аденоидных вегетаций после оперативного лечения ограничивают применение данного метода терапии при аденоидах I и II степени; оперативное лечение может быть показано только при неэффективности консервативной терапии (монтелукаст с топическими стероидами) и при аденоидах III степени.
Положения, выносимые на защиту:
- Хронический аденоидит в сочетании с аллергическим ринитом у детей имеет ряд особенностей в анамнезе, клиническом течении, факторах местного иммунитета и состоянии лимфоглоточного кольца.
- Консервативная терапия антилейкотриеновым препаратом монтелукаст позволяет достигнуть обратного развития гипертрофии глоточной миндалины I и II степени при хроническом аденоидите в сочетании с аллергическим ринитом.
- Комплексное применение антилейкотриенового препарата монтелукаст и топического стероида является более эффективным и пролонгированным методом по сравнению с монотерапией монтелукастом.
- Аденотомии при хронических аденоидитах, сочетающихся с аллергическими ринитами, ведут к иммуносупрессии местных факторов защиты, возникновению рецидивов аденоидных вегетаций, развитию обструктивных бронхитов и бронхиальной астмы.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-педиатров, работающих в стационарах детских клинических больниц №2 и №7 г. Кемерово, а также педиатров и отоларингологов Кемеровского краевого диагностического центра; используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях для врачей, проходящих обучение на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи ФППС ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава».
Апробация работы.
Основные положения и аспекты диссертации были доложены и обсуждены на XI Съезде педиатров, (Москва, 2009), на 2-ой региональной конференции Уральского федерального округа «Актуальные вопросы патологии верхних дыхательных путей и уха» (Челябинск, 2009), на конференции «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2009), на 19-м Международном Конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них две статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 130 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Приведено два клинических примера.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 624 ребенка 6-9 лет, постоянно проживающих в областном центре Кузбасса – г.Кемерово с развитой угольной, химической и металлургической промышленностью. Мальчиков было 313, девочек 311. Обследование детей проводилось в клиниках медицинской академии - детских клинических больницах №2, №3, №7, №16 г. Кемерово.
На протяжении лечебного периода все наблюдаемые дети распределялись в следующие фармакотерапевтические группы :
I группа - дети, получавшие монтелукаст (жевательные таблетки 5 мг на ночь в течении 30 дней) – 107 больных;
II группа - дети, получающие монтелукаст и топические стероиды мометазона фуроат (монтелукаст - жевательные таблетки 5 мг на ночь в течении 30 дней и мометазона фуроат 50 мкг интраназально в каждый носовой ход 1 раз в день) -112 больных;
III - контрольная - дети, получающие симптоматическую терапию (сосудосуживающие препараты в нос в течение недели, промывание носоглотки изотоническим раствором хлорида натрия) -103 ребенка.
Мониторинг местных и неспецифических факторов защиты, пикфлуометрии, эндоскопию, осмотр специалистов проводили до назначения лечения (0 день) и через 1, 3, 6, 12 месяцев.
Для изучения отдаленных последствий аденотомий также были выделены несколько групп детей:
1- дети, страдающие атопией (атопический дерматит, аллергический ринит), которым выполнена аденотомия по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -й степени (52 ребенка);
2 - дети, страдающие атопией, которым аденотомия не выполнялась, а применялось симптоматическое лечение по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -й степени (51 ребенок).
3 – дети без атопии, которым выполнена аденотомия по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -й степени (49 детей);
4 - дети без атопии, которым аденотомия не выполнялась, а применялось симптоматическое лечение по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -й степени (50 детей).
Для сравнительной оценки некоторых показателей (назальная пикфлоуметрия, активность лизоцима, содержание SIgA в назальном секрете, бактериологическая обсемененность носоглотки) обследована контрольная группа (100 детей), без наличия хронического аденоидита и аллергического ринита; заболеваемость среди этих детей расценена как эпизодическая.
Исследования функционального состояния верхних дыхательных путей включали методы бактериологического исследования, цитологического анализа, исследования гуморальных факторов местного иммунитета - секреторного иммуноглобулина класса A (SIgA), факторов неспецифической резистентности, в частности, лизоцима.
Цитологический анализ назального секрета предусматривал использование серии методик цитологического исследования. С этой целью последовательно определяли общее содержание клеточных элементов в секрете, проводили дифференцированный подсчёт клеточных элементов в относительных показателях, подсчитывали соотношения основных их популяций в общей цитограмме. При каждом исследовании подсчёт того или иного показателя проводили на 100 клеток (Осин А.Я.,1986, Матвеева Л.А.,1986).
Дифференцированный подсчёт содержания основных популяций клеток в назальном секрете проводили по общепринятым правилам при исследовании 100 клеток; полученные результаты выражали в относительных величинах (%). В общих цитограммах назального секрета содержались клетки цилиндрического (ЦЭ) и плоского эпителия (ПЭ), эозинофилы (Э), нейтрофилы (Н), лимфоциты (Лф). С целью характеристики адсорбционной способности клеток плоского эпителия подсчитывали индекс адсорбции плоского эпителия (АПЭ). Для количественной оценки процессов фагоцитоза использовался индекс фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН). В качестве показателя оценки состояния местного иммунитета определяли содержание секреторного компонента иммуноглобулинов класса A (SIgA). Материалом для исследования служили промывные воды носа. Исследование неспецифических факторов защиты слизистой верхних дыхательных путей с изучением активности лизоцима в слюне и назальном секрете проводилось нефелометрическим способом по методу В.Г. Дорофейчук (1968), основанному на способности лизоцима растворять взвесь эталонного штамма Mlcrococcus lysodenticus. Мониторинг местных и неспецифических факторов защиты, пикфлуометрию, эндоскопию, осмотр специалистов проводили до назначения лечения (0 день) и через 1, 3, 6,12 месяцев.
Эндоскопический контроль за носоглоткой осуществляли при помощи эндоскопической видеосистемы Karl Storz. Назальная пикфлуометрия проводилась с помощью прибора Рortable inspiratory flow meter «in-check», при помощи которой оценивали проходимость носовых ходов.
Полученные результаты исследований обработаны на ПК типа IBM Duron 750 с использованием пакета программ Microsoft Excel – вычисление средних значений, стандартных отклонений и ошибок средних, достоверности различий, как параметрическими, так и непараметрическими методами.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Клиническая характеристика детей с хроническим аденоидитом, сочетающимся с аллергическим ринитом
Наиболее частыми причинами разрастания аденоидных вегетаций у обследованных детей были повторные острые респираторные вирусные инфекции, высокая степень обсеменения патогенной и условно-патогенной микрофлорой респираторного тракта, конституциональные особенности, аллергический ринит. У каждого пятого ребенка выявлены внутриклеточные инфекции.
Дети, страдающие хроническим аденоидитом, предъявляли типичные жалобы: затруднение носового дыхания - в 100%; слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа - более чем у 60%; храп во время сна - у 60% пациентов; у половины детей отмечался кашель, преимущественно ночью и в утренние часы и беспокойный сон; 40% детей спали с открытым ртом (рис.1).
При проведении эндоскопии у 89,3 - 95,1% пациентов в носовых ходах обнаружено слизисто-гнойное отделяемое, при исследовании носоглотки гипертрофия глоточной миндалины II степени выявлена у 82,1 - 86,4 % пациентов, I степени – у 15,9 - 16,5%; у 82,1 - 86,4 % больных на задней стенке глотки наблюдали гнойный или слизистый вязкий экссудат.
Для детей, включенных в исследование, была характерна высокая заболеваемость: за год до начала лечебных мероприятий она составила в среднем 2667 ±0,03 случаев на 1000 детей: в основном это были ОРВИ, острые бронхиты, обострения хронического аденоидита.
Рис.1. Основные жалобы у детей с хроническим аденоидитом
и аллергическим ринитом до начала лечения.
2. Особенности местного иммунитета и неспецифических факторов защиты у детей с хроническим аденоидитом, сочетающимся с аллергическим ринитом
Обнаружено, что в назоцитограмме детей, страдающих хроническим аденоидитом и аллергическим ринитом, прогрессивно уменьшалось количество цилиндрического эпителия (с 30% до 19-21%), примерно вдвое увеличивалось содержание нейтрофилов (с 16-17% до 32%), однако регистрировалось выраженное угнетение их фагоцитарной активности; повышалось содержание эозинофилов с 1% до 6-7%. Концентрация иммуноглобулинов и активность лизоцима в секретах не соответствовали возрастной динамике развития местных и неспецифических факторов защиты слизистых: отмечалось падение концентрации SIgА с 0,23 г/л до 0,17- 0,19 г/л (P<0,05) и ферментативной активности лизоцима в слюне и назальном секрете с 62% до 51-53% (P<0,05).
Таким образом, у детей с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом отмечалось угнетение неспецифических факторов защиты, повышение количества эозинофилов в назальном секрете, что свидетельствовало о нарастающей аллергизации слизистой оболочки носа. Низкая резервная возможность гуморального звена слизистой оболочки на фоне повышенной инфекционной заболеваемости могла свидетельствовать о незрелости иммунной системы данных детей.
3. Микробиоценоз полости носа и глотки у детей с хроническим аденоидитом, сочетающимся с аллергическим ринитом
Проведенные нами бактериологические исследования доказали, что для контаминации носоглотки детей, страдающих хроническим аденоидитом с сопутствующим аллергическим ринитом, характерен чрезвычайно большой полиморфизм микрофлоры, что свидетельствует о сниженной резистентности организма. Преобладающей флорой в полости носа обследованных детей являлся Staphуlococcus aureus, который высевался в 55% случаев. У 37% детей из зева в значительном количестве высевался -гемолитический стрептококк. Параллельно с этим мы находили в посеве -гемолитический стрептококк и нейсерии, которые относят к нормальной микрофлоре носоглотки. У части детей (36%) из зева высевались также грибы рода Candida - Candida albicans, высев которых обычно не характерен для общей популяции детей. Носительство грибов рода С. albicans в глотке встречается у 5-20% клинически здоровых индивидов, при преобладании их в секрете глотки следует иметь в виду клинически выраженный или бессимптомный кандидоз рта, глотки.
Таким образом, преобладающей флорой носоглотки у наблюдавшихся нами больных детей являлся золотистый стафилококк, что соответствует данным М.Р.Богомильского (2000), согласно которым, у 67,6% дошкольников г.г. Москвы и Новосибирска из зева и отделяемого носоглоточной миндалины высевался золотистый стафилококк.
4. Антилейкотриеновые препараты при лечении хронического аденоидита, сочетающегося с аллергическим ринитом
Одной из перспективных, но пока ещё недостаточно широко используемых в нашей стране групп лекарственных средств являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов и наиболее известный её представитель монтелукаст. Монтелукаст оказывает противовоспалительное действие не только на дыхательные пути, но также обладает отчётливым системным противовоспалительным эффектом.
В нашем исследовании монтелукаст применялся в виде жевательных таблеток 5 мг на ночь в течении 30 дней; при сочетанном лечении одновременно применялся топический стероид мометазона фуроат 50 мкг интраназально в каждый носовой ход 1 раз в день.
Объективными показателями проходимости носовых ходов у детей с гиперплазией глоточной миндалины на фоне аллергического ринита были изменения показателей назальной пикфлуометрии (таблица 1).
Таблица 1
Динамика назальной пикфлуометрии у детей
с разными вариантами лечения
| Данные назальной пикфлуо- метрии (л/мин) | I группа (монтелу-каст) (n=107) | II группа (монтелу-каст и мометазона фуроат) (n=112) | III группа (симптоматическая терапия) (n=103) | Норма (у эпизодически болеющих детей) |
| До лечения | 50,1±1,15 | 52,3±1,35 | 51,4±1,97 | 100,3±2,35 |
| через 1 месяц | 78,3±1,95*** | 98,9±1,85*** | 50,3±1,85 | |
| через 3 месяца | 67,2±2,17*** | 85,3±1,9*** | 49,4±1,87 | |
| через 6 мес | 58,2±2,18** | 74,7±2,1*** | 49,4±1,88 | |
| через 12 месяцев | 52,1±2,54 | 67,9±1,9*** | 44,3±1,54 |
Примечание: ** - достоверные отличия от показателей до лечения при Р<0,01; *** - то же при Р<0,001
В результате проведенной пикфлуометрии было установлено, что применение монтелукаста, особенно в сочетании с мометазона фуроатом достоверно снижает выраженность назальной обструкции, но при изолированном применении монтелукаста эффект практически нивелируется через 6-12 месяцев, а при сочетанном лечении через 6-12 месяцев еще сохраняется. Симптоматическая терапия практически не оказывала влияния на выраженность назальной обструкции.
На фоне лечения монтелукастом уменьшилось количество детей с гипертрофией глоточной миндалины II степени с 84,1% до 40,2%, на фоне сочетанной терапии – с 82,1% до 24,1%. Через 12 месяцев в группе детей, получавших монтелукаст, соотношение гипертрофии глоточной миндалины II-й и I-й степени составило 70,1%/29,9% (вместо первоначального 84,1%/15,9%), в группе с сочетанной терапией – 54,5%/45,5% вместо первоначального 82,1%/17,9%. В группе детей с симптоматической терапией данное соотношение через 12 месяцев даже увеличилось – 95,1%/4,9% вместо первоначального 86,4%/14,5%, то есть гипертрофия глоточной миндалины прогрессировала (рис. 2).
Рис.2. Динамика гипертрофии глоточной миндалины II cтепени
на фоне разных вариантов терапии
Динамика относительного количества детей, предъявлявших жалобы в различные сроки до и на фоне лечения монтелукастом, представлена в таблице 2. Можно отметить, что на фоне лечения монтелукастом через месяц значительно снизилось количество детей с жалобами на затруднение носового дыхания, храп во время сна, открытый рот во время сна, кашель и понижение слуха, но далее – через 3, 6 и 12 месяцев эти жалобы у части детей возобновлялись. На фоне сочетанной терапии монтелукастом и мометазона фуроатом лучшая динамика прослежена в отношении жалоб на затруднение носового дыхания: уже через месяц лечения детей с данной жалобой практически не осталось (6,25% вместо 97,3%); через 12 месяцев данную жалобу предъявляли 48,2% детей второй группы (в то время как в первой группе – 76,6%). В третьей группе не отмечалось положительной динамики в отношении жалоб больных на всем протяжении лечения.
На фоне применения антилейкотриеновой терапии (как изолированно, так и в сочетании с топическим стероидом) отмечено уменьшение количества детей с понижением слуха: в I-й группе - с 28,97% до 13, 08%(Р<0,05), во II-й группе – с 26,78% до 6,25%-8,92% (Р<0,01). На фоне симптоматического лечения количество детей с пониженным слухом незначительно увеличилось. Таким образом, можно отметить, что терапия монтелукастом благоприятно влияла на течение хронического аденоидита в сочетании с аллергическим ринитом, способствовала пролонгированной клинической и функциональной эффективности и улучшению состояния неспецифических факторов защиты. Действие антилейкотриенового препарата сохранялось в течение 6 месяцев. Более выраженный и более длительный клинический и функциональный эффект отмечался при комбинированном применении монтелукаста и топического стероида.
Таблица 2
Динамика основных жалоб (% детей с жалобами) в зависимости от сроков проведенного лечения
| Сроки после лечения (месяцы) | Жалобы | |||||||
| Затруднение носового дыхания | Слизисто-гнойное отдел-е из носа | Храп во время сна | Понижение слуха | Кашель рефлекторный | Открытый рот во время сна | Зуд кожи | ||
| I группа (n=107) (получавшие монтелукаст) | ||||||||
| До лечения | 97,2 | 67,29 | 61,68 | 25,23 | 49,53 | 40,19 | 28,04 | |
| через 1 | 19,62*** | 15,89*** | 20,56*** | 10,28** | 13,08*** | 9,34*** | 6,54*** | |
| через 3 | 34,58*** | 21,49*** | 30,84*** | 11,21* | 20,56*** | 19,63** | 13,08* | |
| через 6 | 45,79*** | 43,92** | 42,06** | 17,75* | 23,36*** | 25,23* | 15,89* | |
| через 12 | 76,63*** | 57,0 | 47,66* | 19,62 | 28,97** | 28,97 | 25,23 | |
| II группа ( n=112) (получавшие монтелукаст и мометазона фуроат) | ||||||||
| до лечения | 97,32 | 66,07 | 62,5 | 26,17 | 49,11 | 40,18 | 30,36 | |
| через 1 | 6,25*** | 6,25*** | 4,46*** | 4,46*** | 3,57*** | 3,57*** | 7,14*** | |
| через 3 | 12,5*** | 9,82*** | 8,04*** | 6,25*** | 7,14*** | 8,04*** | 13,39** | |
| через 6 | 18,75*** | 31,25*** | 12,5*** | 7,14*** | 16,96*** | 10,7***1 | 16,96* | |
| через 12 | 48,21*** | 59,82 | 45,5* | 15,18 | 24,1***1 | 18,75*** | 23,21 | |
| Контрольная группа (n=103) (симптоматическое лечение) | ||||||||
| до лечения | 98,06 | 67,96 | 61,16 | 24,27 | 50,48 | 40,78 | 28,15 | |
| через 1 | 92,23 | 65,05 | 60,19 | 25,24 | 49,51 | 41,74 | 27,18 | |
| через 3 | 94,17 | 68,93 | 62,13 | 26,21 | 52,42 | 40,78 | 29,13 | |
| через 6 | 88,34* | 66,99 | 63,10 | 27,18 | 55,33 | 45,63 | 30,09 | |
| через 12 | 96,12 | 86,04** | 84,46*** | 33,98 | 62,13 | 49,51 | 35,92 | |
Динамика показателей местного иммунитета и неспецифических факторов защиты у детей трех обследованных групп представлена в таблице 3.
Таблица 3
Динамика показателей местного иммунитета и неспецифических
факторов защиты у детей на фоне консервативного лечения
| Факторы защиты | |
| Лизоцим, %(М±м) | SIgA,г/л(М±м) | |
| I группа (n=107) (получающие монтелукаст) | ||
| до лечения | 52,9±1,88 | 0.18±0,005, |
| через 1 месяц | 70,2±2,40*** | 0.19±0,004 |
| через 3 месяца | 66,3±2,20*** | 0.18±0,004 |
| через 6 месяцев | 59,9±1,88* | 0.19±0,005 |
| через 12 месяцев | 56,7±2,31 | 0,19±0,003 |
| II группа ( n=112) (получающие монтелукаст и мометазона фуроат) | ||
| до лечения | 54,3±1,93 | 0,18±0,005 |
| через 1 месяц | 69,3±2,30 *** | 0,20±0,003 |
| через 3 месяца | 68,8±2,18*** | 0,19±0,003 |
| через 6 месяцев | 66,8±2,35*** | 0,18±0,004 |
| через 12 месяцев | 62,7±1,87 ** | 0,18±0,003 |
| Контрольная группа (n=103) (симптоматическое лечение) | ||
| до лечения | 49,2±0,60 | 0,17±0,002 |
| через 1 месяц | 49,15±1,98 | 0,18±0,005 |
| через 3 месяца | 51,1±1,68 | 0,18±0,004 |
| через 6 месяцев | 49,2±0,60 0 | 0,18±0,005 |
| через 12 месяцев | 49,8±0,72 | 0,18±0,003 |
| Норма | 62,3±2,45 | 0,22±0,001 |
Примечание: **-достоверное отличие от показателей до лечения при Р <0,01;
*** - то же при Р <0,001. (То же самое – в таблице №1).
Из нее видно, что лечение с применением монтелукаста сопровождалось увеличением активности лизоцима в слюне через 1 месяц с 52,9±1,8% до 70,2± 2,4% (Р<0,001), лечение с применением монтелукаста и мометазона фуроата сопровождалось таким же увеличением с 54,3±1,93% до 69,3±2,30% (Р<0,001). На фоне изолированного применения монтелукаста увеличение активности лизоцима сохранялось в течение 6 месяцев, на фоне сочетания с топическим стероидом - в течение 12 месяцев. Значимой динамики содержания SIgA в назальном секрете отмечено не было. При применении симптоматической терапии никакой динамики показателей местного иммунитета у детей не отмечено.
На фоне применения монтелукаста и его сочетания с топическим стероидом в назоцитограммах больных детей отмечалось уменьшение количества эозинофилов до нормы, которое сохранялось таковым в течение 4-6 месяцев, что свидетельствует об уменьшении аллергической настроенности слизистой оболочки носа. Применение монтелукаста и его сочетания с мометазона фуроатом у детей с хроническим аденоидитом, вероятно, стимулировало бактерицидные свойства нейтрофилов слизистой верхних дыхательных путей, уменьшало миграцию фагоцитов в носовую полость.
Резюмируя вышесказанное, комбинированную терапию монтелукастом и топическим стероидом можно назвать наиболее перспективным вариантом консервативной терапии гипертрофии глоточной миндалины на фоне аллергического ринита. Эффективность консервативной терапии по данным обследования детей в I и II группах в первые 6 месяцев была одинаковой, но наблюдение в течение 12 месяцев выявило преимущества комбинированного применения монтелукаста и топического стероида.
При невозможности названного варианта лечения оправдана монотерапия монтелукастом, которую целесообразно проводить месячными курсами, повторяющимися каждые полгода.
5. Отдаленные последствия аденотомии у детей
Нами проведен анализ отдаленных последствий аденотомии у детей Кузбасса, результаты представлены в таблице 4. Из нее видно, что практически у половины (48,8%) детей с атопией, которым была проведена аденотомия, выявлены рецидивы аденоидных вегетаций в течение первого года после проведенной операции. У детей без атопии после проведенной аденотомии рецидивы аденоидных вегетаций выявлены достоверно реже (в 14,3% наблюдений) (Р<0,001). Результаты данного исследования доказывают, что склонность к рецидивам аденоидных вегетаций у детей с атопией более выражена, чем у детей без атопии, то есть можно заключить, что на фоне атопии аденотомия была неэффективной практически в половине случаев (рис. 3).
Дети с атопией в течение первого года после аденотомии достоверно чаще болели обструктивными бронхитами (53,8%), по сравнению с группой детей с атопией, но без аденотомии (29,4%) (Р<0,001). 11 детям из 52 (17,3%) в течение первого года после аденотомии был впервые поставлен диагноз «Бронхиальная астма», в то время как в группе детей с атопией, но без аденотомии данный диагноз был впервые выставлен лишь 4 детям из 51 (7,8%). Это может свидетельствовать о сохранении и усилении гиперреактивности бронхов после операции аденотомии. В противоположность этому, в группе детей без атопии после аденотомии отмечалось снижение частоты обострений хронических синуситов (8,2%), в то время как без аденотомии их частота оставалась высокой (28,0%) (Р<0,05).
Дети после аденотомии имели достоверно больше дней непосещения образовательных учреждений в году (38,3±1,87) по сравнению с детьми на фоне консервативного лечения (27,2±1,74) (Р<0,05).
Показатели неспецифических факторов защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей (активность лизоцима в слюне и содержание SIgA в назальном секрете) представлены в таблице 5. Отмечено достоверное снижение активности лизоцима в слюне и содержания SIgA в назальном секрете детей, которым проведена аденотомия, как в группе с атопией, так и без атопии. У детей, получавших консервативную терапию монтелукастом или его сочетанием с топическим стероидом, уровни данных неспецифических местных факторов защиты не отличались от нормы после курса лечения.
Данный факт подтверждает предположение о том, что аденотомия ведет к иммуносупрессивному эффекту в отношении слизистых верхних дыхательных путей. Снижение активности лизоцима в слюне и назальном секрете у детей с атопией и без атопии после аденотомии может способствовать проникновению патогенной микрофлоры в нижние отделы дыхательных путей.
Рис 3. Последствия аденотомии: частота рецидивов аденоидов.
Таблица 4
Последствия аденотомии у детей по данным
наблюдения в течение года
| 1. Дети с атопией после аденотомии (n=52) | 2. Дети с атопией без аденотомии (n=51) | 3. Дети без атопии после аденотомии (n=49) | 4. Дети без атопии без аденотомии (n=50) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс | % | |
| Частота рецидивов аденоидов | 25 | 48,8 | - | 7 | 14,3 | - | ||
| Частота случаев ОРВИ в течение года | 354 случаев | 172 | 257 | 149 | ||||
| Частота случаев пневмонии | 9 | 17,3 | 3 | 5,8 | 5 | 10,2 | 2 | 4 |
| Частота случаев обструктивных бронхитов | 28 | 53,8**(2) | 15 | 29,4 | 17 | 34,7 | 9 | 18,0 |
| Частота случаев острых синуситов | 14 | 26,9 | 7 | 13,7 | 10 | 20,4 | 5 | 10,0 |
| Частота случаев обострений хр. синуситов | 12 | 23,1 | 13 | 25,5 | 4 | 8,2* (4) | 14 | 28,0 |
| Возникновение бронхиальной астмы в течении года | 11 | 17,3* (2) | 4 | 7,8 | 3 | 6,1 | 1 | 2,0 |
| Дни непосещения ДОУ и школы. | 38,29± 1,87* (2) | 27,21± 1,74 | 37,34± 1,17* (4) | 29,35± 1,37 | ||||
| Дней нетрудоспособности родителей по уходу | 25,36±1,72 | 27,39± 1,47 | 17,48± 1,14 | 14,34± 1,57 | ||||
Примечание: * - достоверные отличия при Р<0,05
(в скобках указана группа сравнения); **- то же при Р<0,01.
Таблица 5
Активность лизоцима в слюне и содержание SIgA в назальном секрете
детей после аденотомии и на фоне консервативного лечения
Примечание: ***- достоверное отличие от нормы при Р<0,001
Микробный пейзаж носа у детей после аденотомии практически не менялся. На фоне консервативного лечения происходило достоверное уменьшение частоты высеваемости -гемолитического стрептококка с 35% до 21%; прекращался высев -гемолитического стрептококка и Candida albicans.
Частота высеваемости Staphilococcus aureus со слизистой носа у детей после аденотомии и на фоне консервативного лечения достоверно не изменялась.
Таким образом, можно заключить, что аденотомия у детей с атопией в ряде случаев способствовала увеличению частоты заболеваний обструктивными бронхитами и бронхиальной астмой, и у половины пациентов оказывалась неэффективной, то есть разрастания аденоидов рецидивировали. У детей без атопии рецидивы разрастания аденоидов отмечались значительно реже, и, кроме того, аденотомия у них способствовала снижению частоты обострений хронических синуситов. Отмечено достоверное снижение активности лизоцима в слюне и содержания SIgA в назальном секрете детей, которым проведена аденотомия, в то время как у детей, получавших консервативную терапию, уровни данных неспецифических местных факторов защиты не отличались от нормы после курса лечения.
ВЫВОДЫ
1. Для детей, больных хроническим аденоидитом в сочетании с аллергическим ринитом, характерна выраженная назальная обструкция, угнетение местного иммунитета с персистенцией -гемолитического стрептококка в носоглотке у 37 % пациетов.
2. На фоне применения монтелукаста в течение 1 месяца у детей с хроническим аденоидитом в сочетании с аллергическим ринитом значительно снизилось количество жалоб, уменьшилась гипертрофия глоточной миндалины, улучшились данные назальной пикфлуометрии.
3. Сочетание терапии монтелукастом и мометазона фуроатом, применяемое в течение месяца, оказывало более значимый и продолжительный клинический и функциональный эффект у детей с хроническим аденоидитом.
4. Аденотомия при аденоидах I и II степени у детей с атопией в половине случаев (48,8%) неэффективна (аденоидные разрастания рецидивируют) и способствует учащению обструктивных бонхитов (53,8% детей) и развитию бронхиальной астмы (17,3% детей). У детей без атопии аденотомия приводила к снижению частоты обострений хронических синуситов до 8,2% (в группе без аденотомии их частота составила 28%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении плановых медицинских осмотров детей в дошкольно-школьных учреждениях и обнаружении у них признаков атопии (аллергический ринит, атопический дерматит) обязательно рекомендуется консультация врача-оториноларинголога для выявления хронического аденоидита.
2. Алгоритм клинико-инструментального и лабораторного обследования детей с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом состоит в следующем: исследование клеточного состава носового секрета, исследование микробного пейзажа носоглотки и местных факторов защиты, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, аудиологическое обследование.
3. Для консервативного лечения детей с хроническим аденоидитом при аденоидах I и II степени и сопутствующим аллергическим ринитом может быть рекомендован к применению антилейкотриеновый препарат монтелукаст - жевательные таблетки 5 мг на ночь в течение 30 дней, как изолированно, так и в сочетании с топическим стероидом – мометазона фуроатом - 50 мкг интраназально в каждый носовой ход 1 раз в день в течение 30 дней.
4. Вопрос о проведении аденотомии детям с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом должен решаться коллегиально (педиатр, отоларинголог, хирург); наличие атопии у ребенка можно рассматривать как возможное противопоказание к оперативному лечению.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Вавилова В.П. Перспектива совместной реабилитации часто болеющих детей и их родителей / В.П.Вавилова, О.А.Вайман, А.М.Вавилов, И.А.Вавилова // Медицина в Кузбассе. – 2007. №4. – С.22-25
- Вавилова В.П. Перспективы применения противовоспалительной терапии для лечения заболеваний лимфоглоточного колцьца у детей в амбулаторной практике. / В.П. Вавилова, О.А. Вайман, Т.Ю. Милькова // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т. 7, №1. – С. 35-39.
- Вавилова В.П. Оценка эффективности применения антилейкотриенового препарата при сочетанной патологии аллергического ринита и хронического аденоидита. / В.П.Вавилова, О.А.Вайман, В.А.Ревякина, Л.Д. Ущеко, Т.Ю.Милькова // Материалы научно-практической конференции сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии». Новокузнецк, 2008. С.27-28.
- Вавилова В.П. Эффективность антилейкотриеновой терапии при сочетании аллергического ринита и хронического аденоидита. / В.П.Вавилова, О.А.Вайман, Л.Д. Ущеко, Т.Ю.Милькова, И.А.Нечаева // Cборник материалов XVI съезда педиатров России. – М., 2009. – С.62.
- Вайман О.А. Перспективы применения антилейкотриеновых препаратов у детей с патологией лимфоглоточного кольца / О.А. Вайман // Российская оториноларингология. – 2009. № 1. С. 19.
