WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Применение эндоскопических сорбционных инсуффляций в комплексном лечении эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением

На правах рукописи

ПУДИКОВ Михаил Николаевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ СОРБЦИОННЫХ

ИНСУФФЛЯЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ- 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕДНИКОВ Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЭКТОВ Владимир Николаевич

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1»

кандидат медицинских наук КУЗНЕЦОВ Виктор Александрович

МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница №10 (Электроника)»

Ведущая организация: Государственное учреждение здравоохранения

«Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Защита диссертации состоится «____» ___________2007 в ___часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___»___________2007

Ученый секретарь
диссертационного совета Глухов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем ургентной хирургии является лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением. На сегодняшний день желудочно-кишечные кровотечения являются самым грозным осложнением эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области. Они возникают у 15-28,6% больных [В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2003; Ю.М. Шептунов и соавт., 2003; Ю.Р. Маликов и соавт., 2004; В.С. Савельев, 2006]. Несмотря на эффективность современных противоязвенных препаратов число пациентов с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год [В.С. Савельев, А.И. Кириенко, 2006; C.P. Swain, 2000]; по данным отечественных авторов за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза и встречается в 54,3 % - 78,5 % случаев от всех острых гастродуоденальных кровотечений [Е.Н. Любых и соавт., 2003; С.А. Никитенко и соавт., 2003; Т.Н. Обыденникова и соавт., 2005]. На долю неязвенных геморрагий приходится 25-33,9% [Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; И.А. Мизнев и соавт., 2003; Л.П. Струсский и соавт., 2003].

Острые желудочно-кишечные кровотечения приводят к развитию вторичного иммунодефицита, выраженность которого находится в непосредственной зависимости от степени перенесенной кровопотери. Однако, данные литературы о состоянии иммунного статуса и его значении в исходе лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями немногочисленны и противоречивы [В.Н. Сацукевич, Д.В. Сацукевич, 1999; В.А. Холодный, 2003; В.Г. Вербицкий и соавт., 2004].

Выбор тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений для каждого хирурга, оказывающего ургентную помощь, всегда представляет сложную задачу. Если больным с язвенным желудочно-кишечным кровотечением, по мнению большинства хирургов, показания к операции должны быть расширены, то в отношении больных с неязвенными геморрагиями чаще всего, проводится консервативное лечение [А.Ф. Тверитиева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, 2003; В.В. Волженин, 2005].

Применение общей гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, аналоги соматостатина), широкое внедрение в клиническую практику различных способов эндоскопического гемостаза (орошение, электрокоагуляция и фотокоагуляция лучом лазера, инфильтрация, клипирование) позволяют добиться остановки гастродуоденального кровотечения у 85-95% больных [Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; Ю.И. Петров и соавт., 2004; Д.Г. Сордия и соавт., 2005; Ю.Р. Маликов и соавт., 2006; A. Stalleto et al., 1990; B.K. Wagner et al., 1995]. Однако, частота рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений по-прежнему остается высокой, достигая 12-35% в случаях дуоденальной локализации и превышая 40% при локализации язв в желудке. При этом доля больных с рецидивом гастродуоденальных язвенных геморрагий среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80% [И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, Б.Е.Титков, 2001; В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2003; В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2004; В.В. Леванович, 2007].

Перспективным представляется способ эндоскопического лечения язвенной болезни инсуффляцией гелевого сорбента [Чередников Е.Ф.,1998]. Однако, не исследовано влияние биологически активных гранулированных сорбентов нового поколения на течение эрозивно-язвенных процессов гастродуоденальной зоны, не изучена эффективность диовина при остановке язвенных кровотечений. Остается повышенный интерес к функционированию системы иммунитета при острых гастродуоденальных кровотечениях, очевидна важность оценки динамики показателей иммунитета с точки зрения медикаментозной коррекции и оптимизации сроков хирургических вмешательств у пациентов с язвенными желудочно-кишечными геморрагиями, не нашли дальнейшего освещения вопросы по использованию диовина и иммунокорректоров в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастроинтестинальных кровотечений.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, путем использования эндоскопических сорбционных инсуффляций и иммунокорректора имунофана как важных компонентов комплексной терапии.

Задачи исследования.

1. Оценить целесообразность и эффективность использования сорбентов нового поколения при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны, осложненных геморрагией.

2. Изучить состояние иммунной реактивности организма больных с острыми эрозивно-язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, исследовать динамику показателей иммунитета в зависимости от степени кровотечения и проводимой терапии.

3. Разработать методику применения имунофана в комплексной терапии гастродуоденальных кровотечений.

4. Провести сопоставление эффективности лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений традиционными методами и в условиях включения в комплекс мероприятий способа эндоскопической сорбционной терапии и иммуномодулятора имунофана.

5. Разработать практические рекомендации по использованию предложенного комплексного метода лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением.

Научная новизна исследования. Исследована и клинически показана возможность эффективного использования биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения для эндоскопического лечения, местного гемостаза, эндоскопической профилактики рецидива эрозивно-язвенных гастроинтестинальных кровотечений.

Определено гемостатическое действие диовина и его положительное влияние на течение репаративного процесса эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением (рац. предложения №№ 5015,5016,5017,5018 от 18 мая 2005 г.).

Изучена динамика и степень иммунных расстройств у больных с гастродуоденальными кровотечениями.

На основе оценки показателей иммунной реактивности организма у больных данной нозологии разработаны показания для включения иммуномоделирующего препарата имунофана в комплексную терапию больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Разработан простой и эффективный способ эндоскопического гемостаза разрывно-геморрагического синдрома путем инсуффляции гидрофильного гранулированного сорбента диовина и показана возможность использования его в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных геморрагий (патент на изобретение № 2256452).

Впервые использовано устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ при местном лечении эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки (патент на изобретение № 2260448).

Показана целесообразность применения эндоскопической сорбционной терапии в сочетании с иммуномодулятором имунофаном у пациентов с острыми эрозивно-язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

Практическая значимость работы. Использование биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения позволило улучшить результаты лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением.

Применение предложенного метода дало возможность сократить число лечебных эндоскопий, уменьшить частоту осложнений, получить социальный и экономический эффект.

Проведенные исследования иммунологического статуса больных с желудочно-кишечными кровотечениями позволили выявить иммунные расстройства у данной категории больных.

Методика иммунокоррекции в сочетании с эндоскопическим лечением дренирующим сорбентом доступна к использованию в любом лечебном учреждении, проста в практическом отношении, не требует дополнительных затрат.

Внедрение основных положений работы. Основные положения работы внедрены в работу Воронежского городского Центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями на базе МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1.

Методика комплексных исследований по изучению состояния системного иммунитета у пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями внедрена в работу ПИТ хирургического отделения №1 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1.

Разработанное устройство для введения лекарственных веществ (патент на изобретение № 2260448 от 20.09.2005г.) используется при местном лечении эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в эндоскопическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1.

Результаты исследований, эксклюзивные видеоматериалы используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано 7 научных статей в центральных журналах и изданиях, в журналах перечня ВАК, в сборниках трудов международных и всероссийских конференций. Получены патенты на изобретение «Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса», «Устройство для введения лекарственных веществ» и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), 8 и 9 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2004, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов, 2005), на первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов, 2007), на межкафедральном заседании с участием кафедр факультетской, общей, госпитальной, детской и оперативной хирургий (Воронеж, 2007).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Основной текст изложен на 110 страницах, иллюстрирован 7 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 212 отечественных и иностранных источников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гидрофильные гранулированные сорбенты нового поколения при местном лечении эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта превращаются в мягкий эластичный слой геля и выполняют роль эндопротектора, эффективно защищая их от действия кислотно-пептического фактора. Это способствует быстрому заживлению дефектов и ликвидации источников кровотечения.

2. Острая кровопотеря ведет к нарушению в иммунном статусе больных с гастродуоденальными кровотечениями.

3. Применение внутрипросветной сорбционной терапии в комплексе с иммунотропными препаратами (имунофан) сокращает сроки заживления дефектов, повышает надежность гемостаза, уменьшает число рецидивов кровотечений, ведет к положительным изменениям в системе иммунитета, улучшает результаты лечения.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов лечения 108 больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, проходивших лечение в Воронежском городском Центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями на базе хирургических отделений № 1 и № 2, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 с 2004 по 2006 гг.

Все пациенты в зависимости от применяемого лечения были разделены на две равнозначные группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 66 пациентов, которым была проведена комплексная терапия с применением эндоскопического лечения биологически активным гранулированным сорбентом нового поколения – диовином.

Лечебную эндоскопию у больных основной группы с состоявшимся кровотечением осуществляли путем нанесения на область дефекта и окружающую слизистую с помощью инсуффлятора сухого порошка диовина в количестве 0,2 г во время проведения лечебной эндоскопии (патент на изобретение № 2256452).

В случае, если больные поступали с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением использовали комбинированные методы эндоскопического гемостаза с обязательным нанесением на кровоточащий дефект гелевого сорбента. В этой связи исследованию были подвергнуты только пациенты основной группы с гастродуоденальными геморрагиями в количестве 21 человека.

Больные контрольной группы (или группы сравнения) (42 пациента) по полу, возрасту, размерам дефектов, продолжительности наблюдения, сопутствующей патологии и другим параметрам были аналогичны больным основной группы. Им проводились общеизвестные способы эндоскопического гемостаза без применения сорбентов: обкалывание дефекта раствором -аминокапроновой кислоты, сосудосуживающими препаратами, диатермокоагуляция моно – и биполярным электродом и др. (Таблица 1)

Помимо эндоскопического лечения всем пациентам обеих групп проводилось комплексное лечение, включающее общую гемостатическую, инфузионную, симптоматическую и противоязвенную терапию.

У 55 больных источником кровотечения были язвы двенадцатиперстной кишки, у 37 больных- язвы желудка, у 12 - разрывно-геморрагический синдром (Меллори-Вейсса), у 4 больных - аррозированные сосуды.

Таблица 1

Распределение больных с гастродуоденальными кровотечениями по группам и характеру осложнения

Группы больных и количество пациентов (n=108) Характер осложнения Всего
Стабильно остановившееся кровотечение Нестабильно остановившееся кровотечение Продолжающееся кровотечение
Основная группа (с применением диовина) (n=66) 17 28 21 66
Контрольная группа (без использования диовина) (n=42) 16 26 ___ 42
Итого 33 54 21 108

У мужчин дефекты встречались чаще - 81 пациент, у женщин реже – 27 пациентов. Значительная часть больных (62,1%) с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями приходилась на средний возраст. Следует отметить, что больные пожилого и старческого возраста составили 25,92 % всех наблюдений.

Размеры эрозивно-язвенных поражений колебались от 0,3 до 2,5 см. Средние размеры составили 0,86 см. Множественные поражения луковицы двенадцатиперстной кишки были у 11 больных, желудка - у 7 пациентов, области пищеводно-желудочного перехода - у 3 пациентов.

У исследуемых больных преобладали дефекты, степень угрозы рецидива кровотечения которых оценивались по классификации J. Forrest [1987] как

F-IIA –IIB–54 (50,0%) больных. Стабильно остановившееся кровотечение

(F-IIC) было отмечено у 33 (30,6 %) пациентов. У 21 (19,4 %) пациента при поступлении на первичной экстренной фиброгастроскопии было отмечено продолжающееся кровотечение (F-IA - F-IB).

По степени тяжести кровотечения больные распределились следующим образом: тяжелая – 12 чел., средней тяжести - 48 чел., легкая – 48 чел.

Основными критериями в оценке результатов лечения были клинические и эндоскопические параметры: оценка динамики репаративного процесса в области дефекта (стихание воспалительных явлений, сроки появления грануляций и краевой эпителизации, время заживления дефекта), качество заживления (эпителизация или рубцевание), отмечали сроки окончательного гемостаза, частоту рецидивов кровотечения при повторных плановых фиброгастроскопиях, зависимость частоты возникновения повторного кровотечения от применяемых методик эндоскопического воздействия, предотвращение неотложных операций, летальность.

Состояние иммунологической реактивности организма было изучено у 32 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. У этих больных преобладали дефекты, степень угрозы рецидива кровотечения которых по классификации J. Forrest оценивалась как F-IIA –IIB–17 (53,1%) больных. Стабильно остановившееся кровотечение (F-IIC) было отмечено у 8 (25,0 %) пациентов. У 7 (21,9 %) пациента при поступлении на первичной экстренной фиброгастроскопии было отмечено продолжающееся кровотечение (F-IA - F-IB).

По степени тяжести кровотечения эти исследуемые больные распределились следующим образом: тяжелая – 4 чел., средней тяжести - 17 чел.,

легкая – 11 чел.

Из 32 больных у 18 пациентов основной группы проанализированы результаты применения в комплексной терапии иммуностимулятора имунофана в дозе 1,0 мл внутримышечно, с интервалом через день в течение периода пребывания в стационаре (10-12 дней). Эффективность иммуностимулирующего действия имунофана оценивали клинически и по динамике показателей иммунограммы на 2-3, 7-8 дни и перед выпиской из стационара, сравнивая их с исходными данными при поступлении.

Все расчеты клинических исследований производились с помощью универсального пакета статистических программ «Statistica 5.1» (Statsoft Inc., USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В клинические наблюдения по использованию диовина в комплексном лечении больных со стабильно остановившимся кровотечением были включены 33 пациента с эрозивно-язвенными гастродуоденальными геморрагиями, при оценке эндоскопической картины у которых не было выявлено признаков продолжающегося кровотечения или угрозы его возобновления (Forrest –IIC).

Тяжелую степень кровопотери наблюдали у 3 больных (9,1%), кровопотерю средней тяжести – у 12 больных (36,4%), легкой степени – у 18 пациентов (54,5%).

Все больные были разделены на две идентичные группы. Одна (контрольная) группа (16 больных) получала общую традиционную гемостатическую терапию. В другой (основной) группе (17 пациентов) проводились сеансы лечебной эндоскопии с использованием диовина один раз в 5-6 дней на фоне общей гемостатической терапии.

Наши исследования показали, что в основной группе значительно раньше наступала эндоскопическая и клиническая ремиссия заболевания. Это подтверждалось быстрым улучшением общего состояния больных, нормализацией гемодинамических, эндоскопических и гематологических показателей. Доказательством адекватности лечебной тактики в этой основной группе явилось отсутствие рецидивов кровотечения, неотложных операций и летальных исходов.

Отдельное исследование на обсемененность слизистой в области дефекта и на наличие кампилобактерий (НР) было проведено у 12 больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки

(4 больных – с язвами желудка, 4 пациента – с язвами двенадцатиперстной кишки, 2 человека – с синдромом Меллори-Вейсса, 2 пациента – с аррозированными сосудами). При этом были использованы методы, предусматривающие исследование взятых биоптатов на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам и окрашивание биоптатов на выявление геликобактерий.

До лечения в области дефектов были выделены St. aureus, Enterobacteriae, Pr. Vulgaris, E. Coli у 10 (83, 3%) пациентов, у 7 (58, 3%) больных помимо микробного обсеменения были обнаружены кампилобактерии. Этим пациентам во время лечебной эндоскопии на дефекты наносился сухой порошок диовина, наделенный антибактериальными свойствами.

При повторных исследованиях слизистой оболочки в области дефектов на 7-10 день местного лечения диовином аэробы высеялись лишь у 2 пациентов (16,6%), кампилобактерии были обнаружены у 1 (8,3%) больного, причем у всех больных получавших лечение дефекты зажили в разные сроки до двух недель

Таким образом, применение диовина для местного лечения пептических язв и других дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки способствует санации слизистой оболочки от аэробной и НР-инфекции, но незначительное количество наблюдений не позволяет сделать окончательных выводов.

В контрольной группе или группе сравнения (16 человек) со стабильно остановившимся кровотечением окончательный гемостаз был достигнут у 15 (93,7%) пациентов, возобновление кровотечения отмечалось у одного (6,3%) больного. Неотложных операций и летальных исходов в этой контрольной группе больных также не отмечалось.

При проведении клинических испытаний было отмечено, что эндоскопическое лечение диовином создает условия для высокого качества заживления эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны.

Сразу после пневмоинсуффляции диовина в области дефекта образуется защитная эластичная длительно (5-6 дней) удерживающаяся пленка из геморрагически окрашенного слоя геля, предохраняющая поверхность дефекта от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого.

Уже на второй день после нанесения сорбента вокруг дефектов уменьшались отек и гиперемия. На фоне стихания воспалительных явлений к 3-4 дню местного лечения все дефекты уменьшались в размерах, очищались от фибринозно-некротических масс, начинали появляться молодая грануляционная ткань и краевая эпителизация. Причем, острые язвы и поверхностные дефекты при местном лечении диовином заживали без образования рубца. Средний срок заживления дефектов в основной группе составил 8,8±0,6 дней. Средняя продолжительность пребывания этих больных в стационаре составила 9,7±0,7 койко-дней.

Результаты клинического течения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в основной группе и контрольной группе представлены в таблице 2.

Результаты клинических наблюдений за контрольной группой показали, что воспалительные явления в области дефектов в среднем уменьшались только на 4-5 сутки, сроки появления грануляционной ткани и краевой эпителизации определялись только на 6-8 день, а окончательное заживление дефектов отмечалось на 11-12 сутки от начала лечения. Причем, заживление дефектов в контрольной группе, как правило, шло по пути рубцевания. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов контрольной группы составила 13,81±1,32 койко-дней.

Таблица 2

Сроки появления клинических признаков у пациентов основной и

контрольной групп

Клинические показатели Группы больных Стихание воспалительных явлений Появление грануляций Заживление дефектов
Сутки с момента инсуффляции
Основная группа (n=66) 2,1±0,3 3,6±0,1 8,8±0,6
Контрольная группа (n=42) 5,94±0,73 6,06±1,01 11,44±1,28

Достоверность различий средних статистических по t-критерию (p<0,05).

Итоговые результаты лечения больных основной и контрольной групп со стабильно остановившемся кровотечением представлены в таблице 3.

Представленные в таблице 3 данные демонстрируют высокую эффективность местного лечения диовином у больных с состоявшимся кровотечением. Предложенный метод лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сокращает сроки выздоровления больных в стационаре.

Таблица 3

Итоговые результаты лечения больных со стабильно остановившемся

гастродуоденальным кровотечением с применением диовина и традиционным медикаментозным комплексом

Вид лечения Лечение с использованием диовина Лечение медикаментозным комплексом без диовина
Показатель эффективности лечения
Сроки заживления дефектов 8,8±0,6 11,44 ±1,28
Сроки пребывания больных в стационаре 9,7±0,7 13,81±1,32

Достоверность различий средних статистических по t-критерию (p<0,05).

В группу больных с неустойчивым гемостазом и угрозой возобновления кровотечения (Forrest IIA–IIB) входило 54 пациента, у которых при проведении диагностической эндоскопии в области дефектов были выявлены рыхлые сгустки или тромбированные сосуды.

Тяжелая степень кровопотери была отмечена у 7 больных (13,0 %), у 25 пациентов (46,3%) – кровопотеря средней тяжести, у 22 (40,7%) – легкой степени.

Все пациенты были также разделены на две идентичные группы. В основной группе (28 пациентов) проводились лечебные эндоскопии с нанесением диовина с целью профилактики рецидива кровотечения. В контрольной группе (26 больных) проводилась общая медикаментозная и гемостатическая терапия.

Наши исследования показали, что в основной группе удалось предотвратить рецидив кровотечения у 25 из 28 (89,3%) больных. После пневмоинсуффляции диовина у больных наблюдался стойкий гемостатический эффект. У трех (10,7%) пациентов кровотечение возобновилось: один больной был с глубоким дефектом по правому сектору пищеводно-желудочного перехода - кровотечение ему было остановлено комбинированным способом эндоскопического гемостаза с последующим нанесением диовина. Другой больной был с хронической язвой желудка. При этом язвенный дефект 1,8х1,2х0,5 см с тромбированным сосудом до 0,04 см на дне располагался в средней 1/3 малой кривизны желудка. У третьего больного была пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки. Последним двум больным в экстренном порядке была произведена резекция желудка. У всех же остальных пациентов основной группы уже на 2-3 день эндоскопического лечения под гелевым слоем диовина на месте тромба определялся гематин, на 3-4 день лечения на месте гематина появлялся фибрин, на 4-6 день дефекты очищались, появлялись грануляции и краевая эпителизация и к моменту выписки дефекты значительно уменьшались в размерах или заживали полностью. В этой группе умер один больной 72 лет с язвой двенадцатиперстной кишки от инфаркта миокарда.

В контрольной группе рецидив кровотечения наблюдался у 5 из 26 (19,2%) пациентов. В одном случае кровотечение удалось остановить с использованием эндоскопических методов. Четверо пациентов (15,4%) были прооперированы в экстренном порядке, из них двое (7,7%) больных скончались в послеоперационном периоде.

Результаты лечения больных с высоким риском возобновления кровотечения представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, применение диовина для местного лечения дефектов с угрозой возобновления кровотечения является достаточно эффективным средством достижения гемостаза, сокращающим число больных с рецидивом геморрагии, что приводит к сокращению числа оперированных больных и снижению послеоперационной летальности.

В МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 в течение 13 лет на базе двух хирургических отделений клиники факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко действует городской специализированный Центр по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Таблица 4

Результаты лечения больных с угрозой рецидива кровотечения в основной и контрольной группах

Группы и количество больных (n) Окончатель ный гемостаз Рецидив кровотечения Неотложная операция Летальность Сроки заживления Сроки пребывания в стационаре
абс. % абс. % абс. % абс. % дни дни
Основная группа (n=28) 25 89,3 3 10,7 2 7,1 1 3,6 7,6±0,5* 9,3± 0,7*
Контроль ная группа (n=26) 21 80,8 5 19,2 4 15,4 2 7,7 12,05±0,7* 14,17±1,5*

*) Различия средних статистических по t-критерию при p<0,05

Основными принципами принятой в Центре лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях являются активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к оперативному лечению, его срокам, или консервативной терапии.

В соответствии с лечебной тактикой, принятой в Центре в случае продолжающегося кровотечения, используются комбинированные методы эндоскопического гемостаза с применением диатермокоагуляции, обкалыванием кровоточащего дефекта -аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др. Во всех случаях эндоскопическое пособие завершается нанесением на кровоточащий дефект гелевого сорбента.

В этой связи при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении исследованию были подвергнуты только пациенты основной группы (21 чел.).

Целью настоящего исследования было изучить эффективность нового гранулированного сорбента диовина в комплексном лечении больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением.

Источником кровотечения у этих пациентов были: язва ДПК – 9 чел., язва желудка – 8 чел., синдром Меллори-Вейсса – 2 чел., аррозированный сосуд – 2 чел. У 8 (38,1%) больных отмечалась легкая степень кровопотери, у 11 (52,4%) – кровопотеря средней тяжести и у 2 (9,5%) – тяжелая степень кровопотери.

Клиническая картина у этой категории больных с продолжающимся кровотечением (F-IA- F-IB) характеризовалась тяжелым состоянием, рвотой кровью или сгустками крови, меленой, неустойчивой гемодинамикой. Во время фиброгастродуоденоскопии при поступлении у этой группы больных в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживалась свежая кровь или сгустки. Активное кровотечение наблюдалось из аррозированного сосуда дефектов или из-под сгустка крови, прикрывающего дефект.

В этой основной группе больных одновременно с лечением общими гемостатическими препаратами и переливанием компонентов крови использовался способ местного гемостаза диовином. Окончательный гемостаз среди пациентов этой группы был достигнут у 20 (95,2%) больных. Возобновление кровотечения отмечалось у одного пациента 79 лет с язвой антрального отдела желудка. От предложенной операции больной категорически отказался. Кровотечение удалось остановить с использованием комбинированного эндоскопического гемостаза с последующей защитой язвенного дефекта диовином. Такое сочетание эндоскопических манипуляций у этого больного пожилого возраста, отягощенного сопутствующей патологией, стало методом окончательного гемостаза.

Операций и летальных исходов в этой группе больных не было.

Проведенные исследования по изучению состояния иммунитета у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями показали, что у всех больных при поступлении в стационар была зарегистрирована вторичная иммунологическая недостаточность, характеризующаяся снижением абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, снижением количества Т-хелперов, значительным увеличением количества нулевых клеток- предшественников Т- и В-лимфоцитов, снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов М и G (Рис.1).

Рис.1

*Достоверность различий средних статистических по t-критерию (p<0,05).

В процессе проводимого лечения наблюдалось расхождение в темпах и степени восстановления показателей иммунитета в обеих группах.

В основной группе больных, где в комплексную терапию было включено эндоскопическое лечение диовином в сочетании с использованием иммуномодулятора имунофана, к 10 дню лечения была выявлена следующая закономерность: наиболее существенными в иммунограмме были нормализация или тенденция к таковой абсолютного количества Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-хелперов, клеток-предшественников лимфоцитов. Следует отметить, увеличение количества Т- и В-лимфоцитов с первых суток до 10-11 дня лечения происходило синхронно со снижением абсолютного количества 0-клеток. Изменения гуморального звена иммунитета касались IgG и IgМ, причем, их увеличение происходило синхронно с увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов.

В контрольной группе пациентов с традиционным способом лечения к этому времени оставались более глубокие изменения в иммунологическом статусе: менее динамичное увеличение абсолютного количества Т- и В- лимфоцитов, Т-хелперов, медленное снижение уровня 0-лимфоцитов, отмечалось не столь значительное увеличение количества сывороточных иммуноглобулинов G и М.

Итоговые результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены на Рис. 2

Рис. 2

*Достоверность различий средних статистических по t-критерию (p<0,05).

Обобщая представленные данные можно заключить, что использование диовина и имунофана в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями дает выраженный клинический эффект в виде быстрого очищения и заживления язв гастродуоденальной зоны по сравнению с традиционной терапией. Использование диовина с целью гемостаза и профилактики возобновления кровотечения привело к уменьшению числа неотложных операций на высоте кровотечения и снижению послеоперационной летальности, а у больных с высокой степенью операционного риска дало возможность в ряде случаев избежать оперативных вмешательств. Все перечисленное позволяет рекомендовать способ комплексного лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием эндоскопических сорбционных инсуффляций к широкому внедрению в хирургическую практику в условиях любого лечебного учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Биологически активный гранулированный сорбент нового поколения «Диовин» обладает неспецифическими гемостатическими свойствами и при набухании образует защитный слой геля, предохраняющий поверхность дефекта от агрессивных факторов среды. Это создает возможность для высокого качества заживления эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны.

2. У больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями имеются патологические сдвиги иммунной реакции, наиболее выраженные в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета: уменьшение общего количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, значительное увеличение количества клеток – предшественников Т- и В-лимфоцитов.

3. Изучение показателей иммунной реактивности у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является необходимым исследованием. Учитывая наличие вторичного иммунодефицитного состояния при острой кровопотере, необходимо включение в комплексную терапию этой категории больных иммуномодулирующих препаратов с целенаправленным воздействием на клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

4. Разработанная методика фармакологической иммунокоррекции с использованием имунофана в составе комплексной терапии гастроинтестинальных кровотечений способствует повышению эффективности лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5. Защита эрозивно-язвенных дефектов после эндоскопического гемостаза диовином приводит к быстрому устранению воспалительных явлений, к сокращению времени появления грануляций и начала эпителизации, ликвидирует обсеменение слизистой от аэробов и кампилобактерий, создает оптимальные условия для репаративной регенерации, что, в конечном итоге, ведет к ускорению процессов заживления.

6. Гемостатический эффект пневмоинсуффляции диовина у больных с кровоточащими язвами в сочетании с имунофаном позволяет свести до минимума вероятность рецидива кровотечения. Местная сорбентотерапия диовином дает возможность адекватно восполнить кровопотерю, подготовить больного к операции и выполнить ее с минимальным риском.

При геморрагиях легкой и средней степени тяжести из эрозий и поверхностных язв, а также у пациентов с высокой степенью операционного риска, отягощенных возрастом и сопутствующими заболеваниями инсуффляция диовина может стать методом окончательной остановки кровотечения и способствовать быстрому заживлению эрозий и язв.

7. Использование диовина для эндоскопического гемостаза в сочетании с иммуномодулятором имунофаном в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет в 1,6 раза сократить сроки заживления дефектов и время пребывания в стационаре, в 1,5 раза уменьшить число рецидивов кровотечения, в 2,0 раза снизить количество экстренных операций и летальность.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности гемостаза при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях могут быть использованы биологически активные гранулированные сорбенты нового поколения.

Для проведения эндоскопического лечения при выборе сорбента предпочтение следует отдавать отечественному «Диовину».

2. Нанесение диовина в количестве 0,2 г осуществляется обычным фиброгастродуоденоскопом с помощью инсуффлятора на расстоянии 1,5 см от дефекта под давлением 15 атм. на редукторе баллона со сжатым воздухом. Повторную лечебную эндоскопию можно проводить через 5-7 дней.

3. Пациентам с острыми гастродуоденальными кровотечениями необходимо проводить исследование показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

4. Больным с гастродуоденальными кровотечениями (F-IA, F-IB, F-IIA, F-IIB) целесообразно включать в комплексную терапию иммунореактивные препараты, например, имунофан в дозе 1,0 мл внутримышечно через день, в течение периода пребывания в стационаре, начиная со второго дня после эндоскопического лечения.

5. Эффективность лечения следует оценивать по комплексу клинико-эндоскопических и иммунологических параметров, характеризующих течение заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Фармакологическая коррекция некоторых заболеваний печени, осложненных гастродуоденальным кровотечением Гепасолом А /Е.Ф. Чередников, Е.Н. Любых, А.Р. Баткаев, Е.А. Смольянинов, А.В. Попов, М.Н. Пудиков

// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2004. –№1.- С.127.

  1. Лечение разрывно–геморрагического синдрома с использованием внутрипросветной эндоскопии / Е.Ф. Чередников, Е.Н. Любых, А.Р. Баткаев, Е.А. Смольянинов, О.В. Стрыгин, Ю.В. Малеев, М.Н. Пудиков //. Тез. докл. 8 Международного конгресса по эндоскопической хирургии.- М., 2004.-С.119.
  2. Лечебная эндоскопия неязвенных кровотечений с учётом микробной колонизации / А.Р. Баткаев, Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольянинов, А.А. Бондаренко, Д.Г. Гапоненков, Абуэтта Хайсам Магомед, М.Н. Пудиков // Тезисы доклада 9 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. – М., 2005.- С. 32-33.
  3. Новый гранулированный сорбент диовин в эндоскопическом гемостазе острых гастродуоденальных кровотечений / Е.Ф. Чередников, Е.Н. Любых, А.Р. Баткаев, Е.А. Смольянинов, Г.И. Зимарин, М.М. Гаджиев, М.Н. Пудиков // Новые технологии в хирургии: сборник трудов Международного хирургического конгресса - Ростов, 2005.- С.252-253.
  4. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, М.Н. Пудиков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. – Оренбург,2005. – Вып. 5. – С.280.
  5. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, В.Е. Баев, М.Н. Пудиков // Журнал теоретической и практической медицины. – М., 2005. – Т.3. - №3.-С.375.
  6. Применение эндоскопических сорбционных инсуффляций в комплексном лечении эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, осложненных кровотечением/ Е.Ф. Чередников, М.Н. Пудиков, Е.А. Смольянинов, Е.Е. Чередников, А.Т. Высоцкая, О.В. Стрыгин// Тез. Докл. I съезда хирургов Южного Федерального округа.- Ростов, 2007.- С.124.

Изобретения и рационализаторские предложения

  1. Пат. №2256452 Российская Федерация. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, В.Е. Баев, М.Н. Пудиков; Воронеж. гос. медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. – №2004120915; заявл.12.07.04; опубл.20.07.05.
  2. Пат. №2260448 Российская Федерация. Устройство для введения лекарственных веществ /Е.Ф. Чередников, А.А. Смольянинов, А.А. Бондаренко, А.Р. Баткаев, М.Н. Пудиков; Воронеж. гос. медицинская академия им.Н.Н. Бурденко. – №2004121385; заявл.12.07.04; опубл.20.09.05.
  3. Эндоскопический способ остановки кровотечений из экспериментальных язвенных дефектов желудка: рац. предложение № 5015 от 18.05.05/ В.Е. Баев, А.Р. Баткаев, М.Н. Пудиков; Воронеж. гос. медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.
  4. Внутрипросветный способ гемостаза при экспериментальных продольных разрывах кардиального отдела желудка: рац. предложение № 5016 от 18.05.05 / В.Е. Баев, А.Р. Баткаев, М.Н. Пудиков; Воронеж. гос. медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.
  5. Эндоскопический способ лечения моделированных кровоточащих язв желудка: рац. предложение № 5017 от 18.05.05/Баев В.Е., Баткаев А.Р., Пудиков М.Н.; Воронеж. гос. медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.
  6. Способ сорбционной антибактериальной терапии моделированных язвенных дефектов желудка: рац. предложение № 5018 от 18.05.05/Баев В.Е., Баткаев А.Р., Пудиков М.Н.; Воронеж. гос. медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.


 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.