Профилактика и интенсивная терапия стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
На правах рукописи
КОРОЛЕВ ВАСИЛИЙ СЕРГЕЕВИЧ
ПРОФИЛАКТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СТРЕССОВЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Воронеж - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Морозов Дмитрий Владимирович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;
доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Ведущая организация:
Государственном образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «__» __________2007 года в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА.
Автореферат разослан «__» ______________2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета А.А. Глухов.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
За последние годы достигнуты существенные успехи в лечении пострадавших с тяжелой ЧМТ. Но в значительном числе состояние пострадавших отягощается в связи с кровотечением из острых гастродуоденальных язв, которые длительное время считались сравнительно редкой патологией (Пономарев А.А., Курыгин А.А.,1987 г.). Особенно часто острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных старших возрастных групп с сопутствующей патологией (Шутов А.М., Кривошапкин В.Г., 1982 г.). Общая летальность при острых гастродуоденальных язвах пострадавших с тяжелой ЧМТ остается высокой, достигая 80%. (Вихриев В.С. 1985г., Пинский С.Б. с соавт. 1985г.)
Увеличение частоты острого язвообразования привело к тому, что в последние годы появилось большое число работ, посвященных различным аспектам этой проблемы (Горбашко А.И.,1978 г., Поташев Л.В. с соавт. 1982 г., Братусь с соавт. 1984 г.), но данные литературы отличаются противоречивостью, а по некоторым вопросам они полностью отсутствуют.
Остаются неясным истинная частота и сроки образования острых гастродуоденальных язв после травмы и операции. Слабо изучены прижизненные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после хирургического стресса. Не до конца ясна роль кислотно-пептического фактора и иммунореактивности в формировании язвенного дефекта у больных, находящихся в критическом состоянии.
Цель исследования
Цель настоящего исследования – изучить эффективность различных методов профилактики гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, на основании данных исследования разработать наиболее эффективный и доступный в практическом применении комплекс мероприятий по профилактике и лечению стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
Задачи исследования
1. Выявить распространенность и тяжесть поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы в зависимости от проводившейся интенсивной терапии.
4
2. Оценить влияние применения Н2 блокаторов гистамина, как средства для профилактики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
3. Оценить эффективность применения ингибиторов протонной помпы как средства для профилактики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов нутритивной поддержки в профилактике и интенсивной терапии стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
5. Разработать комплекс лечебно профилактических мероприятий по профилактике и интенсивной терапии стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Научная новизна
В диссертации впервые на большом клиническом материале показано, что в остром посттравматическом периоде наибольшее значение для профилактики язвообразования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в раннем посттравматическом периоде имеет подавление кислотно-пептического фактора. При этом выявлена большая эффективность ингибиторов протонной помпы по сравнению с Н2 блокаторами гистамина для профилактики язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в раннем посттравматическом периоде.
Также в диссертации показано, что частота язвоообразования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта определяется адекватностью нутритивной поддержки, выраженностью нарушений иммунитета и метаболических процессов.
В данной работе доказано, что наиболее эффективно предотвращает развитие стрессовых гастродуоденальных язв раннее энтеральное питание сбалансированными смесями в сочетании с ингибиторами протонной помпы.
На основании полученных данных разработана методика профилактики и интенсивной терапии, стрессовых гастродуоденальных язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с использованием ингибиторов протонной помпы и раннего энтерального питание сбалансированными смесями.
Практическая значимость работы
На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по профилактике стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением ингибиторов протонной помпы и раннего энтерального искусственного питания сбалансированными
5
смесями. Доказано, что применение с первых суток ингибиторов протонной помпы и нутритивной поддержки являются определяющим фактором профилактики стрессовых гастродуоденальных язв.
Внедрение методики профилактики и интенсивной терапии гастродуоденальных язв позволило добиться снижения частоты возникновения данного осложнения тем самым повысить эффективность лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта возникают у большинства пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, и в значительном числе случаев они протекают бессимптомно либо остаются недиагностированными.
- Основой профилактики стрессовых язв в остром посттравматическом периоде является подавление кислотно-пептического фактора. При этом ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем Н2 блокаторы гистамина.
- В раннем и отдаленном посттравматическом периоде частота возникновения гастродуоденальных язв в наибольшей степени определяется адекватностью нутритивной поддержки и эффективностью коррекции нарушений метаболизма и инфекционных осложнений.
- Эффективность профилактики стрессовых язв при тяжелой черепно-мозговой травме определяется комплексным применением ингибиторов протонной помпы и эффективных методов нутритивной поддержки.
Внедрение в практику
Разработанные в настоящей диссертационной работе методы профилактики стрессовых язв применяются в повседневной практической деятельности отделений нейрохирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 150 Центрального военного госпиталя КВ РФ МО, 427 ВГ МВО МО. Теоретические данные, полученные при исследовании, используются в лекционном курсе кафедр нейрохирургии, анестезиологи и реанимации и кафедры анестезиологии и реанимации ИПМО ГОУ «Воронежской Государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены:
- на Научно практической конференции «Актуальные вопросы госпитальной медицины», Воронеж 15-16 октября 2004 г.
6
- на Международной конференции «Актуальные вопросы военной медицины», Севастополь 13-14 ноября 2004 г.
- на Научно-методической конференции ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва 19-20 ноября 2004 г.
- на II съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва 11-12 ноября 2005 г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в виде научных статей и тезисов докладов, из них 1 статья в центральной печати.
Структура и объем работы
Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 28 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 132 источника, из которых 32 отечественных и 76 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
На начальном этапе работы были проанализированы результаты клинических и патоморфологических исследований 116 случаев тяжелой черепно-мозговой травмой в 427 ВГ МВО МО, 150 ЦВГ КВ РФ. Исследовались морфологические и патогистологические изменения верхних отделов ЖКТ, динамика абсолютного числа лимфоцитов, динамика показателей мочевины и креатинина, глюкозы крови, зависимость частоты вторичных осложнений от применения стероидов.
В исследование влияния различных методов профилактики на частоту возникновения стрессовых язв ЖКТ были включены 90 пострадавших в возрасте от 18 до 70 лет, получавших интенсивную терапию тяжелой черепно-мозговой травмы различной локализации в 427 ВГ МВО, 150 ЦВГ КВ РФ.
Первую группу исследования составили 22 пострадавших. Все пациенты данной группы получали зондовое питание естественными продуктами и блокатор Н2 рецепторов гистамина циметидин (гистодил), в дозировке 200 мг внутривенно 3 раза в сутки.
Вторую группу исследования составили 23 пострадавших. Зондовое питание больных было аналогично 1-й группе с применением блокаторов Н2 рецепторов гистамина фамотидин (квамател), в дозировке 40 мг внутривенно 3 раза в сутки.
Третью группу исследования составили 21 пострадавший. Профилактика и лечение стрессовых язв, включала в себя применение раннего зондового лечебного питания
7
естественными продуктами и ингибиторов протонной помпы (лосек), внутривенно в дозировке 40 мг 2 раза в сутки.
В четвертую группу исследования вошли 24 пострадавших. Терапия, направленная на профилактику и лечение стрессовых язв заключалась в назначении с первых суток зондового питания стандартной сбалансированной смесью и применение ингибиторов протонной помпы (лосек) внутривенно в дозировке 40 мг 2 раза в сутки. На момент госпитализации пострадавшие в исследуемых группах не имели достоверных различий по полу, возрасту, тяжести состояния, сопутствующей патологии и стоянию гомеостаза.
Характеристика методов исследования. В работе были использованы патоморфологические, клинические методы исследования, включающие оценку общего состояния, детальное физикальное обследование. Инструментальные обследования в виде рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, компьютерной томографии головного мозга, эхоэнцефалоскопии, фиброгастродуоденоскопии, Ph-метрии.
Из лабораторных методов обследования использовались общий развернутый анализ крови и общий анализ мочи. Также выполнялись: биохимическое исследование крови на общий белок и белковые фракции, мочевину и креатинин, глюкозу и амилазу, трансаминазы и электролиты; биохимическое исследование мочи на суточную мочевину. Проводилось исследование газового и кислотно-основного состава крови, системы гемокаогуляции, бактериологическое исследование крови.
Периодичность обследования составляла 1-5, 6-14, 15-24 сутки после полученной травмы.
Методы статистического анализа. Весь цифровой материал обрабатывался методом вариационной статистики на персональном компьютере (Pentium 4)с операционной системой Microsoft Excel XP и стандартным пакетом программ. Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (m). Достоверность различий с нулевой гипотезой оценивали по критерию Пирсона (x2), достоверность изменений средних показателей - по критерию Стьюдента (t). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p< 0,05.
Характеристика методов лечения. Всем пострадавшим проводилась интенсивная терапия согласно принятым стандартам: интенсивное наблюдение, профилактика и лечение синдрома внутричерепной гипертензии, поддержание эффективного перфузионного давления, разрешение синдрома церебрального вазоспазма, нейротропная терапия, антиоксидантная и антигипоксантная терапия, терапия расстройств других органов и систем, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений. Лечение
8
включало оперативное вмешательство декомпрессивная трепанация черепа с удалением патологических очагов.
Традиционное искусственное питание пациентов первой, второй и третьей исследуемых групп проводилось согласно протоколу представленному в таблице 1.
Таблица 1.
Протокол лечебного зондового питания пострадавших первой, второй и третьей исследуемых группах
| 1сутки 400 мл мономерной электролитной смеси | Энергия- 80 ккал Белок- 0г |
| 2 сутки 500 мл болюсами по 100 мл. 5 раз в сутки | Энергия- 270 ккал Белок- 10г |
| 3 сутки 1000 мл болюсами по 200 мл. 5 раза в сутки | Энергия-560 ккал Белок- 21г |
| 4 сутки 1500 мл болюсами по 300 мл 5 раз в сутки | Энергия- 930 ккал Белок- 31г |
| 5 сутки 2000 мл болюсами по 400 мл 5 раз в сутки | Энергия- 1270 ккал Белок- 39г |
| 6 сутки 2500 мл болюсами по 500 мл 5 раз в сутки | Энергия- 1570 ккал Белок- 52г |
| 7 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки | Энергия- 1890 ккал Белок- 61 г |
| 8 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки | Энергия- 2230 ккал Белок- 74г |
| 9 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки | Энергия- 2260 ккал Белок- 76г |
| 10 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки | Энергия- 2360 ккал Белок- 78г |
«Трубочный стол» вводился в желудок через назогастральный зонд. Диета вводилась дробно болюсами до 600мл, в дневные часы.
Послеоперационная нутритивная поддержка пациентов четвертой группы проводилась согласно протоколу представленному в таблице 2.
Сбалансированная энтеральная смесь вводилась через назогастральный зонд. Смесь приготавливалась ex tempore, согласно технологическому предписанию фирмы производителя.
Таблица 2.
Протокол искусственного питания сбалансированными смесями пострадавших четвертой исследуемой группы
| 1сутки ЭПС-500мл. капельно 25 мл/час 1 ккал/мл | Энергия-500 ккал Белок-20г |
| 2 сутки ЭПС-1000мл. капельно 75 мл/час 1 ккал/мл. | Энергия-1000 ккал Белок-40г |
| 3 сутки ЭПС стандарт 1500мл. капельно 100 мл/час 1 ккал/мл | Энергия-1500 ккал Белок-60г |
9
| 4 сутки ЭПС стандарт 2000мл. капельно 100-125 мл/час 1 ккал/мл | Энергия-2000 ккал Белок-80г |
| 5 сутки ЭПС 2500мл. капельно 125-150 мл/час 1 ккал/мл | Энергия-2500 ккал Белок-100г |
| 6 сутки и последующие ЭПС 2500мл. капельно 125-150 мл/час 1,5 ккал/мл | Энергия-3750 ккал Белок-150г |
Начальный темп введения смеси составлял 25 мл/час. При хорошем усвоении темп введения увеличивался до 100-150 мл/час.
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая и патоморфологическая характеристика язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Из 116 случаев тяжелой ЧМТ, приведшей к летальному исходу в 21(18,2%) наблюдении прижизненно было установлено клинически значимое гастродуоденальное кровотечение и в 95(81,8%) случаев летальных исходов гастродуоденальное кровотечение не было диагностировано при жизни.
Язвы ЖКТ были диагностированы в 11 случаях (52,3%) на 8-14 сутки, в 9 (42,8%) на 1-7 сутки и в 1 (4,7%) на 15-24 сутки после травмы.
Морфологических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта имели следующие проявления. Острый геморрагический гастродуоденит 31 (26,7%), диагностированный при аутопсии 29 (25%), диагностированный при жизни (1,7%). Острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки 33 (28,4%), диагностированные при аутопсии 25 (21,5%), диагностированные при жизни 7 (6,03%). Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 52 (44,8%), диагностированные при аутопсии 39 (33,6%), диагностированные при жизни 13 (11,2%).
Острые язвы, диагностированные при жизни, сопровождались желудочно-кишечным кровотечением в 13 наблюдениях (61,9%) из 21 наблюдения, эрозии в 7 наблюдениях (33,3%) из 21, а кровоизлияния в слизистую оболочку явились причиной кровотечения в 2 наблюдениях (9,5%) из 21.
10
Рис. 1.Структура морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Из 52 наблюдений острые язвы верифицированы при жизни в 13 случаях (25%), на аутопсии в 39 наблюдениях (75%). Язвы желудка диагностированы при жизни в 8 (15,3%) наблюдениях, пищевода в 1 наблюдении (1,9%), двенадцатиперстной кишки в 4 наблюдениях (7,6%). Язвы желудка диагностированные при аутопсии в 25 (48,07%) наблюдениях, пищевода в 3 наблюдениях (5,7%), двенадцатиперстной кишки в 13 наблюдениях (25%). Таким образом, количество язвенных поражений ЖКТ, установленных при аутопсии оказалось значительно выше, чем диагностированных прижизненно.
В желудке преобладали множественные изъязвления количеством 5±2,1 небольших размеров 0,5±0,2 см, поверхностные, располагающиеся чаще на малой кривизне и задней стенки тела желудка (72,5%), дне (12,5%), реже (15%) в пилорическом отделе. Язвы двенадцатиперстной кишки были в основном единичными 2±2,5 в (38,6%), имеющими значительные размеры 2,5±1,5см и обычно встречались в ее луковице (65,8%). В пищеводе чаши язвы были единичными и локализовались кардиальном отделе.
Кровотечение развивалось на фоне таких морфологических изменений как кровоизлияние в толщу слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (от мелкоочаговых петехий до сливных крупноочаговых пятен), эрозии и мацерация преимущественно слизистой оболочки желудка, острые язвы желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Эти изменения, вероятно, являются этапами единого процесса нарушения трофики. Кровоизлияние в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта представляет собой начальные проявления дистрофического процесса, развитие которого приводит к образованию острых язв. В некоторых случаях наблюдали сочетание патологических изменений в различных отделах желудочно-кишечного тракта
11
(кровоизлияния, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка в сочетании с геморрагическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки.) Отличительной чертой гистологических изменений отмечено преобладание в них некротических процессов над воспалительными, что, по-видимому, обуславливает склонность эрозий и язв к профузным кровотечениям в результате некроза стенок прилежащих сосудов.
Гистологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
В раннем посттравматическом периоде отмечалась выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки, дистрофия поверхностно-ямочного эпителия, проявлявшаяся изменениями в микроциркуляторном русле, расширением капилляров стромы слизистой оболочки, стазом эритроцитов, отеком стромы слизистой оболочки, кровоизлияние в строму и подэпителиальным отеком, лейкопедезом нейтрофилов через желудочную ямку повреждением нейтрофилами эпителия желудочной ямки. В основе этой реакции, лежит высокая активность тучных клеток и тканевых гранулоцитов, она более выражена при образовании острых язв. Железы слизистой оболочки желудка в области краев язв имели дистрофические изменения в главных и обкладочных клетках. Как характерную черту гистологических изменений слизистой оболочки следует отметить преобладание некротических процессов над воспалительными.
Анализ гистологических изменений позволяет сделать вывод, что морфодинамика стрессовых язв слизистой оболочки происходит в двух стадиях: выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки на фоне повышенной функциональной активности желез в ранней посттравматический период и прогрессирующей дистрофии эпителия с последующей деструкцией и некрозом.
Динамика абсолютного числа лимфоцитов.
Для cравнения динамики абсолютного числа лимфоцитов, пострадавшие у которых при жизни было диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, были ретроспективно разделены на 2 группы. Первая группа 11 пострадавших, умерших при явлениях острого желудочно-кишечного кровотечения и получавших с первых суток дексаметазон 48 мг в 1-е сутки и 32 мг в последующие четверо суток, вторая группа 10 пострадавших имевших клинические признаки желудочно-кишечного кровотечения и не получавших стероидные препараты. В 1 группе в первые пять суток после травмы абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) снижалось до 1100±400 по сравнению с исходным уровнем, равным 1700±400, что указывало на выраженную реакцию организма на стресс. Во 2 группе в первые пять суток АЧЛ, напротив повышалось до 1900±400 по сравнению с исходным значением, равным 1600±400, но непосредственно перед летальным исходом
12
этот показатель снижался до 1400±400, но различия между группами были статистически недостоверными.
Причиной желудочно-кишечного кровотечения у пострадавших 1 группы в 8 случаях (38,09%) были острые язвы, во 2 группе причиной желудочно-кишечного кровотечения были острые язвы в 2 наблюдениях (9,5%), в остальных случаях имело место эрозивное кровотечение.
Количество инфекционных осложнений в 1 группе составило 10 (47,6%), из них сепсис 1 (4,7%), пролежни 2 (9,5%), очаговая пневмония 3 (14,8%), гнойный трахеобронхит 4 (19,04%), во 2 группе 5 (23,8%) пострадавших из них очаговая пневмония 2 (9,5%), гнойный трахеобронхит 2 (9,5%), пролежни 1 (4,7%).
Таким образом, в первой группе введение экзогенных кортикостероидов на фоне повышенного уровня эндогенных стероидных гормонов могло послужить причиной желудочно-кишечного кровотечения, источником которого в 8 (38,09%) случаях были острые язвы. Эти данные свидетельствуют о том, что применение стероидных гормональных средств повышает риск развития гастродуоденальных кровотечений и инфекционных осложнений. Уровень лимфоцитов в периферической крови в абсолютных значениях достаточно адекватно отражает выраженность реакции организма на стрессовые воздействия.
Повышение экскреции мочевины мочи свидетельствует о гиперкатаболизме, который был наиболее выражен у пострадавших с острыми поражениями ЖКТ. При гиперазотемии увеличивается элиминация мочевины через желудочно-кишечный тракт, где она под действием уреазы превращается в аммиак, который приводит к токсическому повреждению капилляров слизистой оболочки ЖКТ. В связи с этим можно сделать вывод, что некоррегированный гиперкатаболизм является дополнительным фактором риска формирования острых язв ЖКТ.
Таким образом, на основании анализа морфологических изменений и лабораторных показателей и анализа вторичных осложнений можно заключить, что в раннем посттравматическом периоде определяющими факторами формирования стрессовых язв являются воспалительно-некротические изменения слизистой ЖКТ вследствие повышенной активности кислотно-пептического фактора, а также нарушения микроциркуляции и трофики.
Дистрофические изменения слизистой ЖКТ в более позднем периоде после ЧМТ, повышение экскреции азота являются следствием гиперкатаболизма и относительной недостаточности питания у данной группы пациентов.
13
В связи с этим, имеются предпосылки для исследования эффективности различных методов профилактики возникновения язвенных поражений ЖКТ, в том числе и методов снижающих кислотно-петическую агрессию и методов, направленных на улучшение метаболизма.
Сравнительная оценка различных методов профилактики стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Определялось количество калорий и белка, условно вводимых через зонд пострадавшим первой, второй и третьей исследуемых групп (табл.3).
Таблица 3.
Энергетическая и белковая ценность искусственного питания у пострадавших первой, второй и третьей групп.
| Показатели | Сутки | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Введенные ккал. | 80 | 270 | 560 | 930 | 1270 | 1570 | 1890 | 2230 | 2260 | 2360 |
| Введенный белок гр. | 0 | 10 | 21 | 31 | 39 | 52 | 61 | 74 | 76 | 78 |
Количество вводимых калорий пострадавшим 1,2,3 групп до 7 суток включительно не превышало 2000 килокалорий, с 8 до 10 суток достигло 2360 килокалорий, в последующие сутки не превышало 2360 килокалорий. Количество условно введенного белка составило со 2 суток 10 грамм с нарастающим количеством к 10 суткам и в последующие сутки не превышало 78 грамм.
Количество калорий и белка, условно вводимых через зонд пострадавшим четвертой исследуемой группы, представлены в (табл. 4).
Таблица 4.
Энергетическая и белковая ценность искусственного питания у пострадавших четвертой группы.
| Показатели | Сутки | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Введенные ккал | 500 | 1000 | 1500 | 2000 | 2500 | 3750 | 3750 | 3750 | 3750 | 3750 |
| Введенный белок гр. | 20 | 40 | 60 | 80 | 100 | 150 | 150 | 150 | 150 | 150 |
Количество вводимых калорий пострадавшим 4 группы до 5 суток включительно достигло 2500 килокалорий, с 6 до 10 суток и последующие достигло 3750 килокалорий. Количество условно введенного белка составило с 1 суток 20 грамм с нарастающим количеством к 5 суткам до 100грамм. С 6 и в последующие сутки составило 150 грамм. В тоже время, количество вводимых килокалорий в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 2360 килокалорий в 4 группе на 6 сутки и последующие соответственно 3750
14
килокалорий.
Количество условно вводимых калорий и белка значительно больше в 4 группе, чем в 1-3 группах. Количество вводимых калорий в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 2360 килокалорий в 4 группе на 6 сутки соответственно 3750 килокалорий, количество условно введенного белка в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 78 грамм, в 4 группе на 5 сутки соответственно 100 грамм и последующие сутки 150 грамм. Количество условно введенного белка в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 78 грамм, в 4 группе на 5 сутки соответственно 100 грамм и последующие сутки 150 грамм.
Таким образом, оптимальная и белковая ценность искусственного питания у пациентов четвертой группы достигалась значительно раньше.
Также в каждой исследуемой группе сравнивались следующие показатели:
-функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (диарея, сброс по желудочному зонду);
-частота непроходимости желудочного зонда;
-соотношение запланированных и введенных нутриентов;
-динамика уровня мочевины и глюкозы крови;
-динамика уровня мочевины мочи;
-pH- метрия желудочного сока;
-динамика абсолютного количества лимфоцитов;
-частота инфекционных осложнений длительность лихорадки, и продолжительность антибиотикотерапии;
-частота возникновения стрессовых язв и сроки их возникновения;
Функциональные нарушения ЖКТ в исследуемых группах имели следующие проявления: сброс по зонду в первой группе в 12 случаях (13,3%), во второй группе в 10 случаях (11,1%), в третьей группе в 11 случаях (12,2%), в четвертой исследуемой группе в 3 случае (3,3%); диарея в первой группе в 5 случаях (5,5%), во второй группе 6 случая (6,6%), в третьей группе 3 случая (3,3%), в четвертой группе 3 случая (3,3%).
Частота технических проблем связанных с зондовым питанием имели место в первой группе 14 случаев (15,5%), во второй 15 случаев (16,6%), в третьей 13 случаев (14,4%). Это связано с тем, что зондовый лечебный стол приготовлен из естественных продуктов, имеет неоднородную массу и трудно проходит через зонд. Противоположные результаты, а именно 1 случай (1,1%) непроходимости желудочного зонда имел проявление в четвертой группе, так как сбалансированная питательная смесь имеет
15
однородную консистенцию и хорошая текучесть раствора энтеральной смеси предоставляла возможность его введения без технических проблем.
В связи с техническими проблемами при зондовом питании, а именно непроходимость желудочного зонда и сброс по желудочному зонду количество запланированных и введенных через желудочный зонд нутриентов разительно отличалось.
В таблице 5 представлен процент усвоенных нутриентов по отношению к запланированным.
Таблица 5.
Количество нутриентов, полученных пациентом по отношению
к запланированному.
| Номер исследуемой группы | Количество введенных нутриентов в сутки в % | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Группа № 1 n=22 | 75 | 80 | 80 | 83,3 | 80 | 86 | 80 | 83,3 | 86,6 | 88,3 |
| Группа № 2 n=23 | 62,5 | 60 | 70 | 80 | 77,5 | 88 | 83,3 | 86,6 | 88,3 | 91,6 |
| Группа № 3 n=21 | 75 | 80 | 80 | 76,6 | 82,5 | 84 | 86,6 | 90 | 91,6 | 93,3 |
| Группа № 4 n=24 | 90 | 90 | 96,6 | 97,5 | 98 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Сравнивая, количество запланированных и введенных нутриентов через зонд в исследуемых группах в течение 10 суток отмечается, что при проведении энтерального зондового питания естественными продуктами в 1,2,3 исследуемых группах процент усвоения зондового питания составил от 65% до 93,3% в среднем это составляет 79,15%. В 4 исследуемой группе процент усвоения энтерального зондового питания сбалансированными питательными смесями составил от 90% до 100%, в среднем это составляет 99,5%.
Соответственно и количество условно введенных запланированных килокалорий и условного белка будут ниже по сравнению с усвоенным, как видно из таблицы 5. Процент усвоенных нутриентов при проведении зондового питания пострадавшим с тяжелой ЧМТ в 4 группе выше, начиная с первых суток, в этой же группе с 6 суток не было отмечено ни технических трудностей, возникавших при зондовом питании, ни сброса по зонду, то есть питательная сбалансированная смесь усваивалась полностью. В 1, 2, 3 исследуемых группах на протяжении всего времени проведения зондового питания естественными
16
продуктами имели место технические трудности нарушение проходимости желудочного зонда, не соответствовали количество запланированных и введенных нутриентов.
В первые сутки после травмы у пострадавших 1, 2, 3, 4, групп отмечалась гипергликемическая реакция. В дальнейшем, на фоне выраженного энергетического дефицита вследствие повышенной утилизации глюкозы уже к концу 6-14 суток у большинства больных 1, 2, 3, групп отмечалась гипогликемия, глюкоза крови составила соответственно в первой группе 3,9±0,9, во второй 3,7±0,5 ммоль/литр, в третьей 3,8±0,8 ммоль/литр, в четвертой группе такой тенденции не прослеживается уровень глюкозы крови составил 4,5±0,2 ммоль/литр. На 15-24 сутки после травмы глюкоза крови составила в первой группе 4,7±0,2 ммоль/литр, во второй 4,5±0,1 ммоль/литр, в третьей 4,6±0,2 ммоль/литр, в четвертой 4,5±0,1 ммоль/литр, то есть достоверных различий не наблюдалось.
Уровень мочевины мочи в раннем посттравматическом периоде в первой группе в пределах 395±15ммоль/л, во второй 376±16, в третьей 386±19, в четвертой 405±10 и отличались недостоверно. На 6-14 сутки после травмы уровень мочевины мочи в первой группе в пределах 885±12 ммоль/л, во второй 995±17 ммоль/л, в третьей 895±14 ммоль/л, в четвертой 595±6 ммоль/л, то есть был достоверно ниже в четвертой группе. На 16-24 сутки после травмы уровень мочевины мочи в первой группе 495±10 ммоль/л, во второй 505±12 ммоль/л, в третьей 485±13 ммоль/л, в четвертой 375±7 ммоль/л. Повышение экскреции мочевины мочи в 1-3 группах указывает на проявление гиперметаболизма и соответственно на превышение потери белка над его поступлением.
При Ph- метрии отмечена достоверно более высокая кислотность желудочного сока отмечается у пострадавших 1, 2 групп. В первые пять суток в первой группе 3,15±0,9, во второй 3,16±0,7, что свидетельствует о недостаточной эффективности циметидина и фамотидина для снижения активности кислотно-пептического фактора. В 3 и 4 исследуемых группах кислотность желудочного сока составила в первые пять суток в третьей группе 6,14±0,5, в четвертой 6,13±0,3 это свидетельствует о том, что внутривенное введение омепразола достаточно эффективно снижает Ph желудочного сока в раннем посттравматическом периоде.
Абсолютное количество лимфоцитов в первые сутки после травмы достоверно не отличается в исследуемых группах и составило в первой группе 1500±100, во второй группе 1600±120, в третьей группе 1500±110, в четвертой группе 1400±100. На 7 сутки после травмы отмечается лимфопения, которая в большей степени выражена в 1,2,3 группах и составила соответственно в первой группе 800±100, во второй группе 900±80, в третьей группе 1100±50, в четвертой группе 1700±200 отмечен незначительный прирост
17
абсолютного количества лимфоцитов. На 24 сутки после травмы отмечается во всех группах нарастание абсолютного количества лимфоцитов в первой группе 1300±100, во второй группе 1400±110, в третьей группе 1600±90 в четвертой группе 1900±200.
Лимфопения у пострадавших, 1,2,3 групп указывает на не достаточную эффективность проводимой нутритивной поддержки и снижение тем самым иммунитета, что может способствовать повышению частоты инфекционных осложнений.
Таблица 6.
Инфекционные осложнения, длительность лихорадки и продолжительность антибактериальной терапии
| Клиническая групп- па | Инфекционные осложнения | Длит лихорадки (сут.) | Антибактер терапия (уст.) | ||||
| Гнойн. трахее- бронхит. | Очагов пневмо- ния. | Пролеж- ни | Сепсис | Всего | |||
| 1 n =22 | 6 (6,6%)* | 5 (5,5%)* | 7 (7,7%)* | 2 (2,2%) | 20 (22,2%)* | 17 | 24 |
| 2 n =23 | 7 (7,7%)* | 6 (6,6%)* | 8 (8,8%)* | 1 (1,1%) | 22 (24,4%)* | 13 | 23 |
| 3 n =21 | 6 (6,6%)* | 5 (5,5%)* | 7 (7,7%)* | 1 (1,1%) | 19 (21,1%)* | 14 | 21 |
| 4 n =24 | 2 (2,2%) | 1 (1,1%) | 2 (2,2%) | -- | 5 (5,5%) | 7 | 12 |
| Всего: 90 | 21 (23,3%) | 17 (18,8%) | 25 (27,7%) | 4 (4,4%) | 56 (62,2%) | ||
*р < 0,05 по сравнению с группой 4
Инфекционные осложнения в исследуемых группах имели место в первой исследуемой группе всего 15 (16,6%), из них гнойный трахеобронхит 6 (6,6%), очаговая пневмония 4 (4,4%), пролежни 3 (3,3%), сепсис 2 (2,2%); во второй группе всего 14 (15,5%) из них гнойный трахеобронхит 5 (5,5%), очаговая пневмония 6 (6,6%), пролежни 2 (2,2%), сепсис 1 (1,1%); в третьей группе всего 13 (14,4%), из них гнойный трахеобронхит 3 (3,3%), очаговая пневмония 4 (4,4%), пролежни 5 (5,5%), сепсис 1 (1,1%); в четвертой группе всего 5 (5,5%) из них гнойный трахеобронхит 2 (2,2%), пролежни 2 (2,2%), очаговая пневмония 1 (1,1%), сепсис не имели места.
В первой исследуемой группе диагностировано 9 (9,9%) случаев образования стрессовых язв, во второй группе 8 (8,8%), в третьей группе 5 (5,5%) в четвертой исследуемой группе 1 случай образования стрессовых язв (1,1%).
Частота возникновения стрессовых язв и сроки возникновения представлены в таблице 7.
18
Таблица 7.
Частота возникновения стрессовых язв и сроки возникновения
| Номер исследуемой группы | Частота образования стрессовых язв | Сроки возникновения стрессовых язв (сутки) | ||
| 1-5 | 6-14 | 15-24 | ||
| Группа № 1 n=22 | 9 (9,9%)* | 3 (3,3%) | 5 (5,5%) | 1 (1,1%) |
| Группа № 2 n=23 | 8 (8,8%)* | 2 (2,2%) | 5 (5,5%) | 1 (1,1%) |
| Группа № 3 n=21 | 5 (5,5%)* | -- | 4 (4,4%) | 1 (1,1%) |
| Группа № 4 n=24 | 1(1,1%) | 1 (1,1%) | -- | |
| ВСЕГО: n=90 | 23 (25,5%) | 5 (5,5%) | 15 (16,6%) | 3 (3,3%) |
*р < 0,05 по сравнению с группой 4
Сроки возникновения стрессовых язв на 1-5 сутки в первой группе 3 (3,3%), во второй 2 (2,2%),в третьей и четвертой не наблюдались. На 6-14 сутки в первой группе 5 (5,5%), во второй 5 (5,5%),в третьей 4 (4,4%) четвертой 1 (1,1%). На 15-24 сутки в первой, второй и третьей группах по 1 (1,1%) случаю образования острых язв.
Таблица 8.
Сравнительная оценка летальности и сроков лечения пострадавших в исследуемых группах.
| Группа | Летальность | Средние сроки лечения в ОРИТ | |
| Абс. | % | ||
| №1 n=22 | 6* | 6,6 | 36±5* |
| №2 n=23 | 7* | 7,7 | 30±7* |
| №3 n=21 | 5* | 5,5 | 32±8* |
| №4 n=24 | 3 | 3,3 | 25±1 |
*р < 0,05 по сравнению с группой 4
Сравнивая, летальность и сроки лечения отмечается, достоверно низкая летальность и сокращение сроков лечения в ОРИТ пострадавших 4 группы.
Наиболее высокая эффективность методов профилактики и лечения стрессовых язв у больных оперированных по поводу тяжелой ЧМТ отмечается в четвертой исследуемой группе
Частота функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта была достоверно ниже в четвертой исследуемой группе.
При исследовании уровня мочевины, глюкозы крови и мочевины мочи в исследуемых группах можно с достоверностью утверждать, что гиперкатаболизм и
19
относительная нутритивная недостаточность наблюдалась у пациентов 1-3 групп на всех этапах исследования.
Частота инфекционных осложнений чаще в первой второй и третьей группах была достоверно выше, чем в четвертой.
Проведенные исследования показывают, что применение Н2 блокаторов и ингибиторов протонной помпы на фоне зондового питания естественными продуктами для профилактики гастродуоденальных язв у больных с ЧМТ оказалось недостаточно эффективным. Несмотря на хорошие результаты применения ингибиторов протонной помпы (лосек) на начальном периоде, в дальнейшем при лечении данной категории больных отмечались как эрозивныо-язвенные поражения ЖКТ, так и высокая частота инфекционных осложнений. У значительной части этих больных не удалось добиться полного усвоения назначенных нутриентов вследствие диареи, значительного сброса по зонду, а также технических проблем, связанных с зондовым питанием. У пациентов четвертой группы частота технических проблем, связанных с зондовым питанием была минимальной, в этой же группе наблюдалась наименьшая частота эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и частота инфекционных осложнений.
Проявление синдрома кишечной недостаточности у больных с тяжелой ЧМТ, у которых знтеральное зондовое питание было недостаточно эффективным, по всей видимости, способствовало транслокации кишечной флоры, относительной иммунной недостаточности, что способствовало развитию, как инфекционных осложнений, так и трофических нарушений в ЖКТ. В связи с этим можно предположить, что в патогенезе образования стрессовых гастродуоденальных язв немаловажное значение играет нарушения метаболизма. Нутривная поддержка, проводимая больным с тяжелой ЧМТ, предотвращает дезинтеграцию обменных процессов в организме пациентов, что позволяет снизить частоту образования стрессовых гастродуоденальных язв, гнойных осложнений, уменьшить объем и длительность проведения инфузионной терапии, парентерального питания, трансфузии препаратов крови, и тем самым значительно снизить затраты на лечение.
Таким образом, алгоритм лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой должен предусматривать максимально раннее применение энтерального зондового питания стандартными сбалансированными смесями с обязательным назначением стартового режима. У пациентов с высоким риском язвообразования в ЖКТ в раннем периоде после ЧМТ целесообразно внутривенное назначение ингибиторов протонной помпы.
Применение методики ранней нутритивной поддержки сбалансированными
20
питательными смесями у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой позволило:
- уменьшить проявления гиперкатаболизма;
- снизить частоту образования стрессовых гастродуоденальных язв;
- снизить частоту инфекционных осложнений;
- снизить летальность;
- сократить сроки лечения;
ВЫВОДЫ
1. При тяжелой черепно-мозговой травме частота и тяжесть вторичных осложнений зависит от использовавшихся методов интенсивной терапии.
2. Выраженность лимфопении зависит от применяемого метода нутритивной поддержки и коррелирует с частотой возникновения стрессовых язв и частотой инфекционных осложнений.
3. Использование ингибиторов протонной помпы (омепразол) для профилактики образования гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в раннем посттравматическом периоде более эффективно, чем применение циметидина и фамотидина.
4. Выраженность гиперкатаболизма у пострадавших с тяжелой ЧМТ зависит от применяемого метода нутритивной поддержки и коррелирует с частотой образования гастродуоденальных язв у пострадавших в отдаленном посттравматическом периоде.
5. Комплекс лечебно профилактических мероприятий по профилактике и интенсивной терапии стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой должен включать в себя применение раннего энтерального искусственного питания сбалансированными смесями в сочетании с применением с первых суток ингибиторов протонной помпы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ нецелесообразно в связи с увеличением вероятности развития стрессовых язв и инфекционных осложнений.
2. Динамическое исследование абсолютного количества лимфоцитов является хорошим критерием оценки тяжести стрессовой реакции на тяжелую ЧМТ.
3. Исследование экскреции азота мочевины эффективно для оценки тяжести метаболического ответа и эффективности нутритивной поддержки.
21
4. Нецелесообразно применение естественных продуктов питания для проведения нутритивной поддержки у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
5. Применение Н2 блокаторов гистамина менее эффективно при профилактике острых стрессовых язв по сравнению с ингибиторами протонной помпы.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Морозов Д.В. Профилактика стрессовых язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины». Воронеж, 2004. – С. 38
- Морозов Д.В. Профилактика стрессовых язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Клиническая анестезиология. М., 2004 Т. 1, № 3, С. 28-29.
- Морозов Д.В. Значение искусственного питания в профилактике стрессовых гастродуоденальных язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной медицины». Севастополь, 2004. – С. 23-26
- Морозов Д.В. Профилактика стрессовых язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Материалы научно-методической конференции ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа. М., 2004. – С. 23-26.
- Морозов Д.В. Сравнительный анализ некоторых программ нутритивной поддержки у больных с синдромом системного воспалительного ответа / Д.В. Морозов, Д.В. Шерстюков, В.С. Королев // Сборник тезисов II съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального Округа. М., 2005. - С. 87-88.
- Морозов Д.В. Клинико-морфологический анализ язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Сборник тезисов II съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального Округа. М., 2005. - С. 97-98.
- Морозов Д.В. Ретроспективный анализ метаболический нарушений и язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Сборник тезисов II съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального Округа. М., 2005.– С.232.
22
- Морозов Д.В. Сравнительная оценка различных методов профилактики и интенсивной терапии стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Современные и новые технологии в медицинской практике г. Краснознаменск, 2006.- С. 311-319.
- Морозов Д.В. Ретроспективный анализ метаболический нарушений и язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Морозов, В.С Королев // Современные и новые технологии в медицинской практике г. Краснознаменск, 2006. - С. 319-324.
- Королев В.С Роль нутритивной поддержки в профилактике стресс повреждений и инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.С. Королев, Д.В Морозов // Военно-медицинский журнал. 2007. – М.- № 11.- С.23.
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
1. АГТК – адренокортикотропный гормон.
2. АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов.
3. ДПК – двенадцатиперстная кишка.
4. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
5. ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.
6. СТГ – соматотропный гормон.
7. ТТГ – тиреотропный гормон.
8. ХОБЛ – хроническое обструктивное заболевание легких.
9. ЧМТ – черепно-мозговая травма.
