Неинвазивная диагностика и малотравматичные способы лечения критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста
На правах рукописи
КНЯЗЕВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ
НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА И МАЛОТРАВМАТИЧНЫЕ
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Суковатых Борис Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич
кандидат медицинских наук Есипенко Виктор Васильевич
Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», г. Москва
Защита диссертации состоится « 28 » апреля 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава».
Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета проф. Глухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ХИНК на почве ХОЗАНК страдает в Российской Федерации около 3 млн. человек. У 140-150 тысяч развиваются критические нарушения микроциркуляции, которые приводят к высокой ампутации и потери конечности у 30-40 тыс. человек ежегодно (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004; Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997).
В настоящее время установлен общепринятый критический показатель недостаточности артериального притока – лодыжечно-плечевой индекс 0,4. Изучению механизмов нарушений в обменных и емкостных сосудах посвящены единичные работы, а результаты их противоречивы (Гавриленко А.В. и соавт., 2003). В частности, одним из нерешенных вопросов патогенеза ХИНК является реакция обменных и емкостных сосудов на недостаточный приток артериальной крови (Козлов В.И., 2006).
Среди больных ХОЗАНК самую тяжелую группу составляют пациенты пожилого и старческого возраста с дистальной формой поражения артериального русла голени и стопы, у которых отсутствует воспринимающее сосудистое русло и нет условий для выполнения прямых реконструктивных операций на артериях (Казанчан П.О. и соавт., 1996; Образцов А.В., Кохан Е.П. и соавт., 2000).
Одним из легко выполнимых и наименее травматичных способрв непрямой реваскуляризации пораженной конечности является РОТ (Зусманович Ф.Н., 1991). Однако, эта операция оказывается неэффективной почти у 32-40% больных с критической ишемией, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) на голени и отсутствия условий для формирования аутогемоинфильтратов, являющихся источником неоваскулогенеза в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости (Казанчан П.О. и соавт., 1996; Образцов А.В. и соавт., 2000)
Кроме того, после выполнения РОТ необходим период в 2-3 месяца для развития коллатерального кровообращения, что является слишком долгим сроком для больного с критической ишемией (Зусманович Ф.Н., 1994). Одним из способов улучшения периферической гемодинамики является поясничная симпатэктомия, гемодинамический эффект которой обусловлен снижением сопротивления пульсовой волне со стороны мелких и мельчайших сосудов (Кохан Е.П., Кохан В.Е. и соавт., 1997).
Одновременное выполнение РОТ и традиционной симпатэктомии улучшает результаты лечения больных (Генык С.Н. и соавт., 1998; Гавриленко А.В. и соавт., 2004). Однако, производство под интубационным наркозом традиционного травматичного доступа к симпатическому стволу с обширной мобилизацией брюшины и смещением внутренних органов существенно повышает операционно-анестезиологический риск у больных пожилого и старческого возраста.
Исходя из вышеизложенного, становится очевидной актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследования в этой области.
Цель исследования: экспериментальное и клиническое обоснование применения химической десимпатизации под ультразвуковым контролем в лечении критической ишемии на фоне поражения дистального артериального русла нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
- Уточнить механизмы нарушений в обменных и емкостных сосудах микроциркуляторного русла у больных ХИНК, которые приводят к развитию ишемических некрозов и гангрены конечности.
- Разработать неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяющий выявить и контролировать течение хронической ишемии конечности, определять гемодинамические показания для оперативного лечения.
- Дать патогенетическое обоснование ПХД под ультразвуковым контролем в лечении больных с КИНК.
- Провести экспериментальное исследование и изучить влияние химических агентов (95% этилового спирта и 6% раствора фенола) на симпатическую нервную ткань, периневральную клетчатку и сосудистую стенку в разные сроки от химической десимпатизации.
- Оценить влияние изучаемых способов непрямой реваскуляризации на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности при критической ишемии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
- Определить влияние реваскуляризующей остетрепанации в изолированном виде в контрольной группе и в сочетании с ПХД в исследуемой группе на показатели клинического статуса, физический и психологический компонент здоровья у больных пожилого и старческого возраста.
Научная новизна:
- Представлено патогенетическое обоснование развития нарушений микроциркуляции у больных ХИНК, центральным звеном которых является капилляростаз.
- Разработан неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяющий выявить и контролировать течение ХИНК, определять гемодинамические показания для оперативного лечения.
- Экспериментально установлен химический агент, вызывающий наибольшие дистрофические изменения в симпатическом стволе при параневральном введении.
- Разработана патогенетически обоснованная технология лечения КИНК у больных пожилого и старческого возраста и изучено воздействие предлагаемых способов непрямой реваскуляризации на макро- и микрогемодинамику при критической ишемии конечности.
- Определено позитивное влияние на качество жизни больных различных видов непрямой реваскуляризации. Причем, наибольшей эффективностью обладает комбинация РОТ с ПХД под ультразвуковым контролем.
Практическое значение.
- Предложенный неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяет выявить и контролировать течение ХИНК, определять гемодинамические показания для оперативного лечения.
- Выполнение ПХД в комбинации с РОТ позволяет малотравматичными способами добиться улучшения микроциркуляции и регионарной гемодинамики, уменьшить количество высоких ампутаций и избежать летальных исходов.
- Применение разработанной технологии лечения позволяет улучшить качество жизни больных пожилого и старческого возраста с КИНК.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Основным приспособительным механизмом компенсации недостаточного артериального притока у больных ХОЗАНК является замедление венозного оттока в микроциркуляторном русле.
- Четырехэтапный неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяющий выявить и контролировать течение ХИНК.
- Пороговые уровни критических нарушения макро- и микрогемодинамики ишемизированной конечности, приводящие к некрозам и ее гангрене.
- Технология лечения КИНК у больных пожилого и старческого возраста.
- Комплексная оценка результатов непрямой реваскуляризации при КИНК у больных пожилого и старческого возраста, основанная на изучении гемодинамики, микроциркуляции, клинического статуса и качества жизни больных.
Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии (ОСХ) больницы скорой медицинской помощи г. Курска.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете (КГМУ).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, топографической анатомии с курсом оперативной хирургии, травматологии с курсом военно-полевой хирургии, детской хирургии ГОУ ВПО « ВГМА им. Н.Н.Бурденко федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертационной работы доложены на II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (г. Новокузнецк, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых (г. Воронеж, 2007), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2007), на итоговых научных сессиях КГМУ (2004, 2005, 2006, 2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 11 работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Представленный материал иллюстрирован 22 рисунками, 21 таблицей, двумя схемами. Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 138 иностранных источника. Работа выполнена на кафедре общей хирургии КГМУ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования проведено экспериментальное исследование на 25 кролике, комплексное обследование и лечение 85 больных с ХОЗАНК. Хроническая ишемия конечностей 3 степени по классификации (Фонтейна-Покровского) обнаружена у 45 (52,9%), 4 степени – у 40 (47,1%) больных. Все больные относились к группе пожилого (61-74 лет) и старческого возраста (75 - 89 лет). Причиной развития критической ишемии у всех больных был облитерирующий атеросклероз.
у 100% пациентов выявлена различная соматическая патология. При этом, у одного и того же больного, как правило, встречалось сочетание нескольких заболеваний. Гипертонической болезнью страдали - 53 (62,4%), ишемической болезнью сердца 41 (48,2%), из которых 33 (38,8%) перенесли инфаркт миокарда, хроническими неспецифическими заболеваниями легких –14 (16,5%), ишемической болезнью мозга – 11 (12,9%), язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки - 9 (10,6%), мочекаменной болезнью – 8 (9,4%) больных.
Критериями включения пациентов в группу больных, подвергшихся оперативному лечению, были: 1) критическая ишемия нижних конечностей, подтвержденная клинически – наличием болей в покое и инструментально – ЛПИ 0,4; 2) сочетанное поражение сосудов бедренно-подколенного и берцового сегмента с окклюзией артерий голени и стопы; 3) II, III класс анестезиологического риска по шкале ASA.
Критериями исключения были: 1) ЛПИ ниже 0,3; 2) распространенные ишемические расстройства на стопе и голени; 3) наличие очагов инфекции, которые могут быть источником инфицирования формируемых костных полостей; 4) ампутация конечности на уровне бедра или верхней трети голени.
В исследовании также принимали участие 15 больных с первой степенью и 20 пациентов соответствующего возраста со второй степенью ХИНК. В качестве контроля использовали результаты обследования 60 добровольцев из числа здоровых лиц.
Распределение экспериментальных животных по сериям представлено в табл. 1
Таблица 1
Распределение экспериментальных животных по группам опытов
| № п/п | Название группы | Характеристика эксперимента | Количество животных |
| 1 | Интактная | Биопсия тканей интактного уха | 5 |
| 2 | Первая опытная | Биопсия тканей уха после параневрального введения 6% фенола | 10 |
| 3 | Вторая опытная | Биопсия тканей уха после параневрального введения 95% этонола | 10 |
Эксперимент выполнялся по следующей методике: кролика фиксировали на операционном столе, обрабатывали операционное поле, выполняли блокаду нервного ствола у основания уха 0,5 мл 0,25% раствора новокаина с целью анестезии и производили параневральное введение химического агента (95% этоловый спирт или 6% раствор фенола.
Течение раневого процесса у экспериментальных животных оценивали по внешниму состоянию раны (появление признаков коагуляционного некроза и его разрешения), планиметрически и гистологическими методами. Протоколирование показателей и выведение животных из эксперимента осуществляли на 1, 7, 14, 21 сутки, через 1, 2 и 3 месяца. Исследовано 42 симпатических нервных ствола.
Для проведения гистологического исследования производили иссечение участков уха вдоль сосудисто-нервного пучка вместе с паравазальной клетчаткой и хрящевой основой уха. Материал фиксировали в 10% растворе формалина в течение суток с последующей заливкой в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 5-10 мкм изготавливали в поперечном направлении через центральные участки сосудисто-нервного пучка. Препараты окрашивали гематоксилин - эозином и по Ван-Гизону.
Для уточнения механизмов критических нарушений микроциркуляции, установления пороговых уровней нарушений микроциркуляторного русла, приводящих к развитию ишемических некрозов и гангрены, определения сроков хирургического лечения больных нами разработан четырехэтапный неинвазивный диагностический комплекс.
На первом этапе определяли ГРСД – отношение величины регионарного систолического давления стоя к величине в положении лежа. РСД измеряли по общепринятой методике у медиальной лодыжки, в задней большеберцовой артерии, в положениях лежа и стоя с помощью многофункциональной системы «ULTRA – PVD» (США). Для этого в нижней трети голени накладывали пневматическую манжету, соединенную с микрокомпрессором. После нанесения контактного геля в области медиальной лодыжки использовали двунаправленный датчик непрерывной волны с рабочей частотой 8Мгц.
На втором этапе определяли ГПОВД – отношение величины постокклюзионного венозного давления в положении стоя к величине постокклюзионного венозного давления лежа. ПОВД определяли в задних большеберцовых венах у медиальной лодыжки по стандартной методике, описанной выше.
Третий этап – определение взаимоотношения артериального притока и венозного оттока на основании ВАИ в положении лежа и стоя. ВАИ в положении лежа – отношение величины ПОВД лежа к величине РСД лежа, выраженное в процентах. ВАИ в положении стоя – отношение величины ПОВД стоя к величине РСД стоя, выраженное в процентах.
На четвертом этапе определяли показатели, характеризующие состояние микроциркуляции по данным фотоплетизмографии и чрезкожного определения парциального давления кислорода. Плетизмографическое исследования осуществляли на многофункциональной системе " ULTRA - PVD" (США).
ФПГ исследование проводили в состоянии покоя, а затем во время функциональной нагрузки. Для количественной оценки состояния капиллярного кровотока в процентах мы определяли фотоплетизмографический индекс (ФИ) – отношение высоты ФПГ волны к высоте базисного потенциала, выраженное в процентах.
Чрезкожное определение парциального давления кислорода (ТсРО2) в капиллярах кожи стопы осуществляли с помощью закрытого электрода (типа Кларка), использовали аппарат ТСМ-200 фирмы radiometr (Дания).
Оценку результатов лечения проводили по трем направлениям: изменение показателей макро- и микрогемодинамики, клинического статуса по отношению к дооперационному периоду по шкале Ruterford et. al., которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов и "качества жизни" больных контрольной и исследуемой групп до и после оперативного лечения на основании анкетного обследования пациентов с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных.
Результаты исследования обрабатывались на персональной ЭВМ типа IBM PC с использованием пакета программ для статистической обработки “Statistic 6,0” в среде “Windows 98”. Надежность результатов определялась методом Стьюдента c достоверностью p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Внешнее состояние раны как после введения 95% спирта, так и 6% фенола было однотипным. При гистологическом исследовании биопсийного материала на 1-е и 7-е сутки как после введения 95% этилового спирта, так и после введения 6% фенола изменения заключались в умеренно выраженном перинейрональном отеке, цито - и кариолитических изменениях нейронов, дилатации и полнокровии сосудов, очаговых лейкостазах подкапсульных участков. В параневральных тканях определялись явления острого асептического воспаления: некротические ткани, явления альтерации и экссудации.
К 14-му дню после введения 95% этилового спирта сохранялись очаговые дистрофические изменения отдельных нервных волокон в виде цито - и кариолитических изменений нейронов, единичные скопления плазмоцитов и развитие коллагеновых волокон вокруг нерва. Отмечалось уменьшение перинейронального отека. нерв находился в состоянии парабиоза. В параневральных тканях стихали процессы острого воспаления, начинала образовываться грануляционная ткань. После введения фенола наблюдалось обширное разрастание коллагеновых волокон вокруг нерва и новообразованные нервные волокна по типу ампутационных невром (большое количество клеток типа Шванновских), т.е. начинался процесс регенерации нервных волокон.
На сроке 1 месяц после введения 95% этилового спирта обнаружено начало регенерации симпатического ствола, присутствовали ампутационные невромы, сохранялись резко выраженные дистрофические изменения нервных волокон.
На сроке 1 месяц после введения фенола сохранялись умеренно выраженные дистрофические изменения в нервных волокнах, ангиоматоз, мощный фиброз вокруг нерва.
Через 2 месяца после введения этанола заканчивалась регенерация симпатических ганглиев. Изменения со стороны нервных волокон отсутствовали, ветви нерва были заполнены регенерирующими нервными волокнами.
Через 2 месяца после введения фенола отмечалось обильное развитие соединительной ткани вокруг нервных волокон. Инфильтрации не было. Дистрофических изменений нервных волокон не было.
Следовательно, для параневрального введения с целью химической десимпатизациия лучшим веществом является 95% этиловый спирт.
Показатели артериального регионарного кровообращения у больных ХОЗАНК представлены в табл. 2.
Таблица 2
Динамика показателей артериального регионарного кровообращения у больных ХОЗАНК
| Показатели артериального кровотока | Здоровые лица n=60 | Больные с хронической ишемией конечностей | |||
| I ст. n=15 | II ст. n=20 | III ст. n=45 | IVст. n=40 | ||
| РСД мм рт ст лежа | 130±5,0 | 155±5,0# | 110±5,0# | 50,0±5,0# | 40,0±5,0# |
| РСД мм рт ст стоя | 130±5,0 | 155±5,0# | 130,0±5,0 | 110,0±5,0# | 95,0±5,0# |
| ГРСД | 1,0±0,1 | 1,0±0,1 | 1,18±0,1# | 2,21±0,12# | 2,4±0,17# |
В норме у здоровых лиц ГРСД составляет 1,0. У больных с I и II степенью ишемии функциональные нарушения артериального кровотока в состоянии покоя не определяются. Увеличение ГРСД возникает при функциональной нагрузке, а повышение до 2,0 характерно для начала развития критической ишемии. При значении ГРСД 2,5 у всех больных развивались ишемические некрозы и гангрена конечностей.
Показатели венозного регионарного кровообращения у больных ХОЗАНК представлены в табл. 3.
Таблица 3
Динамика показателей венозного регионарного кровообращения у больных ХОЗАНК
| Показатели венозного кровотока | Здоровые лица n=60 | Больные с хронической ишемией конечностей | ||||
| I ст. n=15 | II ст. n=20 | III ст. n=45 | IV ст. n=40 | |||
| ПОВД мм рт ст лежа | 25,0±5,0 | 25,0±5,0 | 20,0±5,0# | 20,0±5,0# | 20,0±5,0# | |
| ПОВД мм рт ст стоя | 50,0±2,5 | 50,0±2,5 | 55,0±2,5# | 60,0±2,5# | 65,0±2,5# | |
| ГПОВД | 2,07±0,3 | 2,07±0,3 | 2,9±0,06# | 3,1±0,2# | 3,44±0,3# | |
У больных с хронической ишемией показатели венозной гемодинамики в положении лежа не отличаются от показателей здоровых лиц. У всех наблюдаемых больных отмечено увеличение ПОВД при допплерографическом исследовании в вертикальном положении. Статистически достоверное развитие венозной гипертензии регистрируется при функциональной нагрузке в ортостазе у больных со второй степенью ишемии. Степень увеличения ГПОВД прямо пропорционально степени ишемии. При начале критической ишемии ГПОВД увеличивается в 1,5 раза и при его значении выше 3,0 развиваются явления критической ишемии в виде отека.
Динамика взаимоотношения артериального притока и венозного оттока на основании ВАИ представлена в табл. 4.
Таблица 4
Динамика венозно – артериального индекса у больных ХОЗАНК
| Интегральный показатель | Здоровые лица n=60 | Больные с хронической ишемией конечностей | |||
| I ст. n=15 | II ст. n=20 | III ст. n=45 | IV ст. n=40 | ||
| ВАИ лежа (%) | 19,0±3,0 | 16,0±3,0# | 18,0±4,0* | 39,0±6,0# | 50,0±5,0# |
| ВАИ стоя (%) | 37,0±1,0 | 32,5±0,5# | 42,5±0,5# | 54,5±0,5# | 68,5±0,5# |
При I и II степенях ишемии ВАИ в положении как лежа, так и стоя, практически не отличается от показателей здоровых лиц, что свидетельствует о достаточной компенсации нарушений артериального притока замедлением венозного оттока. В положении лежа увеличение показателя ВАИ более 40% характеризует декомпенсацию процессов микроциркуляции. В положении стоя такие показатели зарегистрированы у больных со второй степенью ишемии после функциональной нагрузки. У больных с некротическими изменениями колебания индекса в положении лежа отмечались в пределах 45-55%, и в среднем составили 47,5+7,5%. В положении стоя ВАИ при критической ишемии может увеличиваться до 70%, что является плохим прогностическим показателем.
Показатели фотоплетизмографического исследования и парциального давления кислорода в зависимости от степени нарушения капиллярного кровотока представлены в табл. 5.
Таблица 5
Динамика показателей капиллярного кровотока у больных ХОЗАНК
| Показатели ФПГ | Здоровые лица | Больные с хронической ишемией конечностей | |||
| I ст. | II ст. | III ст. | IV ст. | ||
| n=60 | n=15 | n=20 | n=45 | n=40 | |
| ФИ (%) | 50±2,3 | 47,5±2,1# | 39,35±2,4# | 26,6±1,8# | 20,2±2,9# |
| TcPO2 мм.рт.ст лежа | 76,3±2,1 | 64,9±3,4# | 37,7±2,7# | 20,3±2,2# | 9,2±0,4# |
В соответствии с общепринятой классификацией нарушений микроциркуляции, нами установлено, что у больных ХИНК I степени отмечаются легкие (компенсированные) изменения микроциркуляторных процессов, суммарно составляющие нижние пределы нормы. При II степени ХИНК имеет место среднетяжелая (субкомпенсированная) недостаточность микроциркуляции со снижением показателей на 20 - 25% от нормы, которые выявляются только при функциональной нагрузке. У больных с ХИНК III степени наблюдается тяжелая степень недостаточности микроциркуляции с декомпенсированными гемодинамическими расстройствами и ослаблением тканевого кровотока на 25-40%. Четвертая степень ХИНК характеризуется очень тяжелой недостаточностью микроциркуляции. Суммарно изменения микроциркуляторного русла у этих больных составили более 40% от должного.
Полученные данные свидетельствуют, что снижение артериального притока ухудшает венозный отток, что в свою очередь приводит к развитию капилляростаза.
В спорных ситуациях, т.е. при отсутствии явных клинических и\или инструментальных признаков критической ишемии нижних конечностей, для определения сроков хирургического лечения больных целесообразно использовать следующий алгоритм прогнозирования развития критической ишемии нижних конечностей. На первом этапе необходимо определить градиент регионарного систолического давления. При его величине до 2,0 оперативное лечение не показано, при значении 2,0 следует перейти ко второму этапу, который заключается в определение градиента постокклюзионного венозного давления. Если у больного ГПОВД 3,0 критическая ишемия в ближайшее время не разовьется. Если зарегистрирована венозная гипертензия, с повышением ГПОВД выше 3,0, следует перейти к третьему этапу – определить взаимоотношение артериального притока и венозного оттока на основании ВАИ в положении лежа. При величине ВАИ менее 40% - продолжить консервативную терапию. При увеличении показателя более 40% необходимо перейти к оценке микроциркуляции. При снижении показателей, характеризующих состояние микроциркуляции по данным фотоплетизмографии и/или чрезкожного определения парциального давления кислорода, более чем в 2 раза от нормальных можно прогнозировать развитие критической ишемии.
Такой принцип обследования больных основан на выявленной закономерности: в начале возникает нарушение артериального притока, которое компенсируется замедлением венозного оттока и лишь после этого возникают микроциркуляторные изменения, в центре которых лежит капилляростаз, приводящий к критической ишемии.
Пациенты по технологии лечения были разделены на 2 группы. Больным контрольной группы выполнялась РОТ по традиционной технологии. Больным исследуемой группы РОТ была дополнена ПХД под ультразвуковым контролем.
Основное отличие предлагаемой нами технологии выполнения РОТ заключается в том, что трепанационные отверстия производятся в местах достаточного кровоснабжения, а не в проекции расположения биологически активных точек кожи. Для этого в предоперационном периоде проводим ангиосканирование для определения дистального уровня лоцирования мышечных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Дистальнее уровня лоцирования остеотрепанационные отверстия не наносим, так как здесь отсутствуют условия достаточного кровоснабжения бедренной и\или большеберцовой костей.
Во вторую группу вошли 40 пациентов, которым РОТ была дополнена ПХД под ультразвуковым контролем, которую выполняли на первые-вторые сутки послеоперационного периода следующим образом. Больного укладывали на противоположный бок по отношению к пораженной конечности: на правый бок при десимпатизации слева, на левый - при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища укладывали поролоновую подушку, что позволяло, за счет контрсгибания туловища, увеличить расстояние между свободным краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости на стороне интереса. К одному из пальцев ишемизированной конечности фиксировали фотоплетизмографический датчик.
Операционное поле обрабатывали раствором антисептика, ограничивали зону вмешательства стерильным материалом. Местом пункции в поясничной области являлось пересечение линии идущей от свободного края 12 ребра к мышце выпрямителю спины, что соответствует уровню L2-L3.
Выполняли инфильтрационную, локальную анестезию кожи и подкожной клетчатки иглой 21 G, используя при этом sol. Lidocaini hydrochloridi 1%. После достижения местного анальгезирующего эффекта приступали к пункции забрюшинного пространства, используя для этого иглы 18 G с эхо-типированным концом.
Продвижение иглы осуществляли под постоянным ультразвуковым контролем в режиме реального времени, выполняя постоянное предвведение раствора анестетика. Это позволяло проводить «этажную» анестезию и гидропрепаровку, предотвращающую повреждение образований забрюшинного пространства, а также служило прогностическим тестом на эффективность десимпатизации. Последнее позволяло не проводить в предоперационном периоде прогностические тесты.
Появление у больного субъективного ощущения потепления, легкости в конечности, уменьшения болей и увеличение амплитуды фотоплетизмографической волны более, чем в 2 раза являлось индикатором попадания анестетика в субфасциальное клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол и критериями положительной пробы на десимпатизацию. Пробу считали слабоположительной при ощущении потепления в нижних конечностях и увеличении амплитуды фотоплетизмографической волны в 1,5 раза. При отсутствии реакции на введение анестетика пробу считали отрицательной и ПХД не проводили. Парасимпатическую блокаду выполняли sol. Lidocaini hydrochloridi 2% -20мл с добавлением в него sol. Adrenalini hydrochloridi 0.1 мл 1%.После этого порционно вводили 4.0 мл 95% раствора этилового спирта: 2,0 мл, смещая кончик иглы краниально, и 2.0 мл смещая иглу каудально. Это позволяло достичь увеличения зоны распространения препарата. Извлекали иглу, накладывали асептическую повязку. После манипуляции рекомендовали больному постельный режим в течение 20-30 минут для предотвращения сосудистых реакций. Каких-либо осложнений или негативных влияний химической десимпатизации не отмечено. Летальных исходов не было.
Противопоказаниями к проведению поясничной химической десимпатизации являются отрицательные результаты нитроглицериновой пробы, ожирение III – IV степени, метеоризм, т.е. условия, препятствующие четкой ультразвуковой визуализации органов забрюшинного пространства.
Количественная характеристика периферической гемодинамики и микроциркуляции у больных ХОЗАНК до операции, через 7 суток и 3 месяца после выполнения непрямой реваскуляризации у пациентов контрольной и исследуемой группы представлена в табл. 7.
Таблица 7
Динамика показателей периферической гемодинамики и
микроциркуляции в зависимости от вида непрямой реваскуляризации
| Показатели гемодинамики и микроциркуляции | Больные ХОЗАНК | ||||
| До лечения | Группа 1 (n=45) | Группа 2 (n=40) | |||
| На 7-е сутки | Через 3 месяца | На 7-е сутки | Через 3 месяца | ||
| РИ | 0,17±0,07 | 0,19±0,04# | 0,27±0,05# | 0,40±0,02# | 0,36±0,06# |
| ЛПИ | 0,32±0,02 | 0,33±0,02# | 0,39±0,06# | 0,51±0,03# | 0,43±0,02# |
| ФИ (%) | 21,7±0,8 | 22,8±0,8# | 26,1±1,9# | 29,7±1,3# | 27,1±0,8# |
| ТcPO2 | 25,1±1,3 | 25,4±1,3# | 29,3±1,6# | 36,3±1,9# | 32,1±0,7# |
Через 7 суток после операции у больных исследуемой группы показатели объемного кровотока по данным РИ были больше в среднем на 0,21, магистрального кровотока по данным ЛПИ – на 0,19, микроциркуляции по данным ФИ - на 6,9%, ТcрO2 – на 11,05. Через 3 месяца после РОТ в сочетании с ПХД показатели объемного кровотока по данным РИ были больше в среднем на 0,1, магистрального кровотока по данным ЛПИ – на 0,07, микроциркуляции по данным ФИ - на 1,5%, ТcрO2 – на 2,8.
Динамика клинического статуса пациента после выполнения реваскуляризирующих операций представлена в табл. 8.
Таблица 8
Динамика клинического статуса пациентов в зависимости от вида
непрямой реваскуляризации
| Баллы | Эффективность | Больные ХОЗАНК | |||
| Группа 1 (n=45) | Группа 2 (n=40) | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| + 3 | Значительное улучшение | - | - | - | - |
| + 2 | Умеренное улучшение | 8 | 17,8 | 27 | 67,5 |
| + 1 | Минимальное улучшение | 29 | 64,4 | 9 | 22,5 |
| 0 | Без изменений | 1 | 2,2 | - | - |
| - 1 | Минимальное ухудшение | 1 | 2,2 | 2 | 5 |
| - 2 | Умеренное ухудшение | 2 | 4,4 | 1 | 2,5 |
| - 3 | Значительное ухудшение | 4 | 8,8 | 1 | 2,5 |
Из таблицы видно, что «значительного улучшения» клинического статуса у больных обеих групп достигнуть не удалось. По сравнению с контрольной в исследуемой группе увеличилось количество пациентов с «умеренным улучшением» на 49,7% и снизилось число больных с «минимальным улучшением» на 41,9%. В контрольной группе в 2,2% случаев наблюдался результат «без изменений», в исследуемой группе таких результатов не было. Результатов «минимальное улучшение» клинического статуса в исследуемой группе было на 2,8% больше. Результатов с «умеренным ухудшением» и «значительным ухудшением» в контрольной группе было соответственно на 1,9% и 6,3% больше чем в исследуемой группе.
В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 6 месяцев после операции) у 11(12,9%) больных обеих групп возникло прогрессирование критической ишемии, и им произведена ампутация бедра. Однако, в исследуемой группе количество ампутаций уменьшилось на 5,6%.
Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в табл. 9.
Таблица 9
Результаты оценки качества жизни больных КИНК до и после
оперативного лечения
| Шкала SF-36 | Общая популяция жителей России | Больные до операции (n=85) | Больные после РОТ (n=38) | Больные после РОТ и ПХД (n=36) |
| ФФ | 96,0±1,7 | 30,8±2,1# | 34,0±1,2* | 40,7±3,1* |
| РФ | 90,2±1,8 | 31,3±3,9# | 35,1±4,2* | 41,1±2,2* |
| ФБ | 89,4±2,1 | 27,7±1,5# | 34,5±2,2* | 40,1±3,3* |
| ОЗ | 73,2±1,9 | 25,4±5,6# | 28,8±1,6* | 39,8±2,1* |
| ЖА | 60,2±2,8 | 29,3±3,9# | 29,7±2,1 | 36,7±1,9* |
| СФ | 84,2±3,2 | 28,1±5,8# | 29,6±1,9 | 37,6±1,1* |
| ПЗ | 62,4±1,2 | 35,8±2,1# | 36,3±1,5 | 42,3±1,8* |
| ЭР | 61,1±1,7 | 43,1±1,3# | 45,1±2,5 | 52,1±2,1* |
| ФКЗ | 60,2±1,8 | 32,3±1,9# | 36,1±1,7* | 41,3±1,4* |
| ПКЗ | 49,1±1,8 | 31,6±2,1# | 32,2±4,1 | 39,8±1,7* |
У пациентов после применения РОТ в сочетании с ПХД зафиксировано увеличение всех показателей шкал по сравнению с больными, которым выполнена РОТ в изолированном виде: ФФ - на 6,7%, РФ – на 6%, ФБ – на 5,6%, ОЗ – на 11%, ЖА – на 7%, СФ – на 8%, ПЗ – на 6%, ЭР – на 7% и интегральных показателей ФКЗ и ПКЗ на 5,2% и 7,6% соответственно.
Подводя итоги сравнения результатов оперативного вмешательства, нами установлено, что технология лечения в исследуемой группе более эффективна, чем традиционная. Во-первых, уменьшилось количество ампутаций на 5,6%, во-вторых, увеличилось количество результатов с умеренным улучшением клинического статуса на 49,7%, в-третьих, возросли показатели качества жизни: ФКЗ на 5,2%, ПКЗ – 7,6%.
Таким образом, предложенная нами технология лечения КИНК является перспективной, так как улучшает результаты лечения, может и должна применятся в общехирургических отделениях, что разгрузит коечный фонд специализированных сосудистых отделений для выполнения реконструктивных операций.
ВЫВОДЫ
1. Основным приспособительным механизмом компенсации недостаточного артериального притока у больных ХОЗАНК является замедление венозного оттока в микроциркуляторном русле, которое удерживает в начальных стадиях заболевания транскапиллярный обмен на должном уровне. По мере прогрессирования заболевания давление на артериальном и венозном участке капилляра выравнивается и возникает капилляростаз, являющийся центральным патогенетическим звеном КИНК.
- Для контроля за течением ХИНК и прогнозирования развития критической ишемии предложено производить неинвазивное исследование в 4 этапа. На первом этапе определять значение ГРСД в задних большеберцовых артериях; на втором – ГПОВД в одноименных венах; на третьем – ВАИ; на четвертом – количественную характеристику кровотока в микроциркуляторном русле по данным фотопплетизмографии и\или чрезкожного определения парициального давления кислорода.
- Поясничная химическая десимпатизация под ультразвуковым контролем уменьшает посткапиллярное сопротивление, увеличивает объемную и линейную скорости кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном русле, является патогенетически обоснованной, не требует создания дополнительных конструкций, технически легко выполнима, не сопровождается специфическими осложнениями, производится под местной анестезией и не имеет противопоказаний у больных пожилого и старческого возраста.
- При изучении параневрального введения химических агентов (95% этилового спирта и 6% фенола) в экспериментальных условиях установлено, что 95% этиловый спирт вызывает более выраженные дистрофические, нарушающие нервную проводимость, изменения в симпатическом стволе, которые сохраняются в течение 2-3 месяцев и являются обратимыми.
- Сочетание РОТ с ПХД через 3 месяца после выполнения эффективнее, чем РОТ в изолированном виде, по воздействию на объемный кровоток по данным РИ на 33,3%, на пульсовой кровоток по данным ЛПИ на 10,3%, на состояние микроциркуляции по данным КИ на 3,8% и Тсро2 – на 9,6%.
- Предложенная технология лечения позволяет повысить количество результатов «умеренное улучшение» клинического статуса пациентов на 49,7%, физический компонент здоровья – на 5,2%, психический компонент здоровья – на 7,6% по сравнению с контрольной группой больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Пороговыми уровнями критических нарушения макро- и микрогемодинамики ишемизированной конечности являются: ГРСД – 2,0, ГПОВД – 3,0, ВАИ лежа – 40%, ФИ - 28%, ИЭ – 27%, КГ - 29%, ТсРО2 лежа – 20 мм рт. ст. При отсутствии позитивной динамики пороговых критических показателей кровообращения под влиянием консервативной терапии следует рекомендовать больным оперативное лечение.
- У больных ХОЗАНК пожилого и старческого с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий голени и стопы реваскуляризирующая остеотрепанация должна дополняться поясничной химической десимпатизацией на стороне поражения под ультразвуковым контролем при положительных прогностических тестах.
- Трепанационные отверстия при выполнении РОТ должны производятся в местах достаточного кровоснабжения бедра и голени. Для этого в предоперационном периоде следует проводить ангиосканирование для определения дистального уровня лоцирования мышечных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Дистальнее уровня лоцирования остеотрепанационные отверстия не наносятся, так как здесь отсутствуют условия достаточного кровоснабжения бедренной и\или большеберцовой костей.
- При выполнении ПХД пункцию забрюшинного пространства следует выполнять в положении больного на противоположном боку из точки на пересечении линии, идущей от свободного края 12 ребра к мышце выпрямителю спины, используя иглы с эхо-типированным концом, выполняя постоянно предвведение раствора анестетика и сонографический контроль продвижения иглы. Появление у больного субъективного ощущения потепления и легкости в конечности является индикатором попадания анестетика в субфасциальное клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол. Далее необходимо выполнить парасимпатическую лидокаиновую блокаду, после чего ввести 4.0 мл 96% раствора этилового спирта: 2.0 мл, смещая кончик иглы краниально и 2.0 мл смещая иглу каудально.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Суковатых Б.С. Фотоплетизмография в определении степени нарушения микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями верхних и нижних конечностей / Б.С. Суковатых, В.В.Князев, К.С.Магомедалиева // Ангиология и сосудистая хирургия, тезисы II Всероссийской научной конференции « Микроциркуляция в клинической практике» – 2006. – С. 74 – 75.
2. Суковатых Б.С. Экспериментальное и клиническое обоснование ревакуляризирующей остеомиопластики для лечения критической ишемии нижних конечностей / Б.С. Суковатых, Л.Н.Беликов, В.В. Князев и др. // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. – 2006.- №6. - С.21 – 24.
3. Суковатых Б.С. Динамика показателей периферического кровообращения и микроциркуляции после применения различных методов непрямой реваскуляризации / Б.С. Суковатых, В.В. Князев, К.С. Магомедалиева // Всероссийская научно-практическая конференция «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. – С.125-126.
4. Суковатых Б.С. Динамика показателей качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после применения методов непрямой реваскуляризации / Б.С. Суковатых, В.В. Князев, К.С. Магомедалиева // Всероссийская научно-практическая конференция «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. – С.126-127.
5. Суковатых Б.С. Динамика показателей качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после применения различных способов непрямой реваскуляризации / Б.С. Суковатых, В.В. Князев, К.С. Магамедалиева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2007, № 1. - С.45-51.
6. Суковатых Б.С. Малотравматичный способ лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / Б.С. Суковатых, А.И. Итинсон, В.В. Князев // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2007- № 1. - С.52-56.
7. Суковатых Б.С. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, В.В. Князев // Хирургия. – 2007. - № 8. – С.12 – 16.
8. Суковатых Б.С. Механизмы критических нарушений микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Б.С. Суковатых, В.В. князев // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. – 2007.- №4. - С.20 – 24.
9. Князев В.В. Макроскопическая оценка результатов экспериментальной химической десипатизации / В.В. Князев // Сб. науч. трудов « 72-я научная конференция конференция КГМУ и сессия Центрально-Черноземного научного центра РАМН». - Курск - 2007. – С.173-174.
10. Князев В.В. Микроскопическое исследование репаративной регенерации нервных волокон после химической десимпатизации / В.В. Князев // Сб. науч. трудов « 72-я научная конференция конференция КГМУ и сессия Центрально-Черноземного научного центра РАМН». - Курск - 2007. – С.116-119.
11. Князев В.В. Экспериментальное исследование регенерации нервных волокон после химической десимпатизации / В.В. Князев // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской Государственной мед. Академией им.Бурденко и Курским Гос. мед. Университетом– Воронеж- 2007. –Т.2- С.119-121.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
БФ – болевой фактор
ВАИ – венозно-артериальный индекс
ГПОВД – градиент постокклюзионного венозного давления
ГРСД – градиент регионарного систолического давления
ЖА – жизненная активность
КИНК – критическая ишемия нижних конечностей
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
ОЗ – общее состояние здоровья
ПЗ – психическое здоровье
ПХД – пояснтчная химическая десимпатизация
РВГ – реовазография
РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация
РФ – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
РЭ – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоя- нием
СФ – социальное функционирование
ФПГ – фотоплетизмография
ФИ – фотоплетизмографический индекс
ФФ – физическое функционирование
ХОЗАНК – хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
ХИНК –хроническая ишемия нижних конечностей
TcРО2 – парциальное напряжение кислорода
Статистические показатели
* – достоверность различий умеренной степени выраженности (р < 0.05) по сравнению с группой здоровых лиц
# – достоверность различий сильной степени выраженности (р < 0.001) по сравнению с группой здоровых лиц
n – число наблюдений
Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.
Сдано в набор 16.11.2006 г. Подписано в печать 20.11.2006 г.
Формат 30х421/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № 147А.
Издательство Курского государственного медицинского университета
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
