Клиническое значение комплексного обследования состояния фетоплацентарной системы в прогнозировании, диагностике и выборе акушерской тактики при синдроме задержки роста плода

на правах рукописи

Дулепова

Ульяна Андреевна

Клиническое значение комплексного обследования состояния фетоплацентарной системы в прогнозировании, диагностике и выборе акушерской тактики при синдроме задержки роста плода

14.01.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА

2011

Работа выполнена в Первом МГМУ имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

профессор Александр Николаевич Стрижаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Лали Григорьевна Сичинава

доктор медицинских наук

профессор Игорь Олегович Макаров

Ведущее учреждение – Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «____» _______________ 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «____» _______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

Актуальность темы

Синдром задержки роста плода (СЗРП) имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007). В России этот синдром отмечается в 2,4-17,0% (Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Шалина Р.И.,2008).

Данное осложнение беременности обусловливает высокие показатели заболеваемости и смертности среди недоношенных детей. Частота заболеваемости новорожденных составляет до 802‰ (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007, Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009). У недоношенных детей с СЗРП в раннем неонатальном периоде часто встречаются респираторный дистресс-синдром, сепсис, бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярные кровоизлияния (Бубнова Н.И., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., 2010; Новикова С.В., 2008; Хурасева А.Б., 2008). Отмечено отсроченное снижение когнитивных функций, стойкие тяжелые поражения ЦНС (Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф., 2003; Удодова Л.В., Тарасов Н.В., 2004). Таким образом, длительное воздействие неблагоприятных внутриутробных факторов создает в конечном итоге суммарное нарушение общего развития и изменение качества всей последующей жизни.

В связи с этим поиск новых методов ранней диагностики СЗРП продолжает оставаться одним из приоритетных направлений современного акушерства.

Параллельное использование нескольких разнонаправленных методов диагностики состояния плацентарной системы дает возможность своевременно выявить СЗРП.

Имеется большое число факторов риска развития СЗРП, что свидетельствует о полиэтиологичности данного осложнения. В последние годы в изучении патогенеза СЗРП большое внимание уделяют изучению гемодинамических нарушений в макро- и микроциркуляторном русле, гиперкоагуляции, связанной с циркуляцией антифосфолипидных антител (АФА) и антител к их ко-факторам (Айламазян Э.К., Зайнулина М.С., 2010; Момот А.П. и соавт., 2009; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., 2008; Серов В.Н. и соавт., 2007). Это связано с тем, что при тромботической тенденции нарушаются процессы адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе «мать-плацента-плод».

Также в настоящее время большое значение в патогенезе СЗРП отводится нарушению апоптоза (Кветной И.М. и соавт., 2009; Ставиский И.М. и соавт., 2009; Веденеева М.В., 2006; Быков А.В., 2008, Black S. et al., 2006; Huppertz B., Kingdom J.C., 2004). Данный процесс обеспечивает полноценную инвазию синцитиотрофобласта в децидуальную оболочку, спиральные артерии и гестационную трансформацию последних, что объясняет недостаточную инвазию и отсутствие трансформации спиральных артерий, наблюдаемую при плацентарной недостаточности.

Однако, несмотря на многочисленные данные литературы, до сих пор не разработано единой системы диагностики и прогнозирования развития СЗРП, степени его тяжести, а также рациональной акушерской тактики в зависимости от выявленных нарушений гемостаза и апоптоза.

Цель исследования – разработать систему обследования, лечения, снижения перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с синдромом задержки роста плода на основании эхографических, допплерометрических данных, уровня циркулирующих АФА, антител к ко-факторам АФА и маркеров плацентарного апоптоза.

Задачи исследования:

1. определить диагностическую ценность циркулирующих АФА и антител к их ко-факторам в крови матери и новорожденного, их корреляцию с гемодинамическими нарушениями для прогнозирования развития СЗРП, степени его тяжести, и эффективности проведения терапии;
2. установить клиническую значимость сочетания циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА в крови матери и новорожденного в развитии СЗРП и нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков;
3. выявить корреляционную зависимость между комбинацией сочетания циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА в крови матери и новорожденного, степенью тяжести СЗРП и выраженностью гемодинамических нарушений;
4. оценить уровень апоптоза в плацентарной ткани при неосложнённом течении беременности, динамику его изменений при СЗРП различной степени тяжести и нарушениях гемодинамики в плацентарном комплексе;
5. обосновать взаимосвязь между изменением плацентарного апоптоза и эффективностью проводимой терапии;
6. на основе полученных данных разработать акушерскую тактику ведения женщин с синдромом задержки роста плода при выявлении циркулирующих антифосфолипидных антител и антител к ко-факторам АФА, а также их сочетаний, с учетом нарушения процесса апоптоза в плаценте.

Научная новизна

Впервые в акушерской практике проведено комплексное исследование, посвященное изучению роли АФА и антител к их ко-факторам (аннексину V, 2-гликопротеину I, протромбину), а также процесса плацентарного апоптоза с оценкой данных фетометрии, допплерометрии и кардиотокографии при синдроме задержки роста плода.

Впервые установлены значения прогностически неблагоприятных концентраций АФА и антител к их ко-факторам, которые позволяют прогнозировать развитие СЗРП, степень его тяжести, а также степень тяжести гемодинамических нарушений в плацентарном комплексе и возможность их медикаментозной коррекции, которая составила для АФА более 0,6ед/мл, для антител к аннексину V более 0,2 ед/мл, для антител к протромбину более 2,1 ед/мл.

Впервые показана взаимосвязь между сочетанием нескольких групп циркулирующих антител и выраженностью нарушений гемодинамики, тяжестью течения СЗРП и низкой эффективностью проводимой терапии.

Впервые выявлена зависимость между изменением уровня апоптоза в плацентарной ткани и выраженностью нарушений гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», а также их корреляция со степенью тяжести СЗРП и эффективностью проводимой терапии.

Впервые установлена корреляционная зависимость между уровнем антител к аннексину V в кровотоке матери и уровнем апоптоза в плаценте, определяемого с помощью иммуногистохимического анализа экспрессии антиапоптозного белка Bcl-2 в плацентарной ткани, а также их взаимосвязь со степенью тяжести гемодинамических нарушений и эффективностью проведения терапии при СЗРП.

Впервые на основании полученных данных разработаны прогностические критерии развития нарушений гемодинамики в плацентарном комплексе, возможность их медикаментозной коррекции при СЗРП.

Впервые разработана рациональная тактика ведения женщин, чья беременность осложнилась развитием СЗРП, на основании полученных данных о циркуляции АФА, антител к их ко-факторам, уровне апоптоза в плаценте и показателей фетометрии, допплерометрии и кардиотокографии.

Практическая значимость

Установлено, что комплексная оценка эхографических, допплерометрических, показателей, уровня циркулирующих АФА, антител к их ко-факторам и плацентарного апоптоза позволяет своевременно выявить неблагоприятные маркеры развития тяжелых гемодинамических нарушений при СЗРП.

Определение уровня циркулирующих АФА и антител к их ко-факторам у матери и новорожденного (выявление их высоких концентраций: АФА - более 0,6 ед/мл, антител к аннексину V - более 0,2 ед/мл, антител к протромбину I - более 2,1 ед/мл), в сочетании с ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями, позволяет осуществлять мониторинг состояния плацентарной системы у беременных группы риска по развитию СЗРП, начиная с ранних сроков беременности.

Представленные критерии прогнозирования развития гемодинамических нарушений при СЗРП по уровню циркулирующих антител и плацентарного апоптоза позволяют своевременно проводить профилактику этого осложнения, а при развитии клинической картины – патогенетически обоснованную терапию и контроль за эффективностью лечения, а также разработать рациональную акушерскую тактику, что позволило снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Основные положения, выносимые на защиту

• Циркуляция АФА, антител к ко-факторам АФА и их сочетание в крови матери и плода имеют важное значение в патогенезе СЗРП. Нарушения, опосредованные циркуляцией АФА и антител к ко-факторам АФА, ведут к неполноценному формированию плацентарной системы и нарушению её функционирования с развитием СЗРП.
• Определение уровня циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА в комплексе с фетометрией, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать-плацента-плод» позволяет выявить и прогнозировать развитие, степень тяжести СЗРП и гемодинамических нарушений. При развитии клинической картины, определение уровня АФА позволяет оценить степень тяжести этих осложнений, своевременно начать комплексную патогенетическую терапию и осуществлять контроль за её эффективностью.
• Концентрация АФА более 0,6 ед/мл, антител к аннексину V более 0,2 ед/мл, антител к протромбину более 2,1 ед/мл является прогностически неблагоприятной по развитию СЗРП, нарастанию степени его тяжести и низкой эффективности проводимой терапии.
• СЗРП характеризуется нарастанием процессов апоптоза в плаценте. Уровень апоптоза определяет эффективность проводимой терапии СЗРП. СЗРП тяжелой степени с гемодинамическими нарушениями II и III степени характеризуется высоким уровнем апоптоза в плацентарной ткани и низкой эффективностью проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на III и V Международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2009, 2011), V Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» (Москва, 2010). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 3 таблицами и 47 рисунками. Список литературы включает 171 публикацию: 107 отечественных и 64 зарубежных автора.

Клиническая характеристика и методы обследования беременных

Проведено проспективное обследование 160 беременных. Из них 30 женщин с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, у которых беременность имела неосложненное течение, составили контрольную группу.

В основную группу были включены 130 женщин, беременность которых осложнилась развитием СЗРП. Все женщины основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести СЗРП.

СЗРП I степени диагносцировался при отставании фетометрических показателей от нормативных значений для данного срока беременности на 2 недели; СЗРП II степени – на 3 – 4 недели, СЗРП III степени – на 4 недели и более.

К первой группе было отнесено 50 (38,5%) женщин с СЗРП I степени, ко второй – 45 (34,6%) женщин, беременность которых осложнилась развитием СЗРП II степени, и к третьей – 35 (26,9%) женщин с СЗРП III степени.

Средний возраст беременных контрольной группы составил 23,50 ± 4,3 лет с индивидуальными колебаниями от 19 до 35 лет. Все женщины контрольной группы имели неотягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, а также нормальный менструальный цикл.

Настоящая беременность у пациенток контрольной группы была одноплодная и протекала без осложнений на всем ее протяжении по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

У всех пациенток контрольной группы произошли своевременные роды в головном предлежании. У 26 (86,7%) беременных произошли роды через естественные родовые пути. Четыре женщины (13,3%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения, по следующим показаниям: преждевременное излитие околоплодных вод, отсутствие эффекта от родовозбуждения - 6,7% (2), слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родостимуляции - 3,3% (1), преждевременное излитие околоплодных вод у беременной с миопией высокой степени и рекомендациями окулиста исключить потужной период - 3,3% (1).

В основной группе средний возраст беременных составил 29,17 ± 5,42 лет. Из них первобеременными являлись 44 (33,8%) пациентки, а повторнобеременными – 86 (66,2%).

Соматический анамнез был отягощен заболеваниями мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) у 49 (37,7%) беременных, заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдала 51 (39,2%) пациентка, из них: артериальная гипертензия у 18 (35,3%), нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу у 26 (50,9%) и пролапс митрального клапана без регургитации у 13 (25,5%) женщин, заболеваниями эндокринной системы (микроаденома гипофиза, хронический тиреоидит) - 18 (13,8%), нарушениями жирового обмена II-III степени - 29 (22,3%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит, гастродуоденит) - 8 женщин (6,2%).

Беременные основной группы имели следующие особенности акушерско-гинекологического анамнеза: искусственные аборты были в анамнезе у 19 (14,6%) женщин, самопроизвольные выкидыши у 16 (12,3%), неразвивающиеся беременности у 13(10,0%), антенатальная гибель плода в анамнезе у 6 (4,6%). У 7 (5,4%) женщин имелся рубец на матке после кесарева сечения. Так же 12 (9,2%) женщин страдали бесплодием, из них беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения у 11 (91,7%). У 10 (7,8%) пациенток отмечались новообразования придатков и у 12 (9,2%) дисфункция яичников.

В 47 (36,2%) наблюдениях произошли самопроизвольные роды, 83 (63,8%) женщины родоразрешены путем операции кесарева сечения.

В 78 (93,9%) наблюдениях показаниями к операции кесарева сечения явились: появление признаков хронической внутриутробной гипоксии плода по данным допплерометрического и кардиотокографического исследований на фоне СЗРП II или III степени с выраженными гемодинамическими нарушениями в системе «мать-плацента-плод» (двухсторонними нарушениями маточно-плацентарного кровотока, критическим состоянием плодово-плацентарного кровообращения или сочетанные нарушения), а также тяжелые формы гестоза, другие показания встречались достоверно реже.

В основной группе масса детей составила 1958 ± 230,0г, с индивидуальными колебаниями от 610 до 3100 г. Рост 45,5 ± 2,1 см, с индивидуальными колебаниями от 41 до 51см. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни – 6,87 ± 0,34, на 5 минуте – 7,88 ± 0,15 баллов. После рождения 79 (60,8%) детей переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Всем пациенткам проводили ультразвуковую фетометрию, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод по общепринятой методике, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока, кардиотокографию.

Методом иммуноферментного анализа определялась концентрация АФА и антител к ко-факторам АФА (аннексину V, 2-гликопротеину I, протромбину) в крови матери и пуповинной крови.

При выявлении СЗРП и нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения проводилась их медикаментозная коррекция с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал)); средств, активирующих клеточный метаболизм (актовегин, инстенон, эссенциале), коррекция гемастазиологических показателей (клексан, фраксипарин). Также проводилась терапия других заболеваний и патологических состояний. Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся на основании оценки прироста фетометрических показателей и допплерометрии в динамике.

Морфологическое исследование плацент проводили по общепринятой методике. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, фукселином, реактивом Шиффа, по Маллори.

Иммуногистохимическое исследование материала для изучения процесса апоптоза проводили на парафиновых срезах. Применяли непрямой иммунопероксидазный стрептавдин-биотиновый метод. Использовались антитела к Bcl-2 («Dako», США). Для выявления специфического окрашивания использовали набор LSAB PLUS («Dako», США). Специфическое связывание выявляли окрашиванием DAB («Dako», США). Срезы докрашивали гематоксилином. В каждом наблюдении оценивали характер реакции и степень выраженности иммуногистохимического окрашивания.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium IV в среде Windows с использованием программы SPSS vl0.0.7, а также статистических функций программы MS Excel’2000.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования установлено, что значения АФА и антител к ко-факторам АФА значительно отличались между основной и контрольной группами. В основной группе также существенно отличались в зависимости от степени тяжести СЗРП и степени выраженности гемодинамических нарушений.

Циркулирующие антифосфолипидные антитела в контрольной группе выявлены только в 6,7% (2) наблюдений. Средняя концентрация циркулирующих АФА составила 0,07±0,02 ед\мл.

В тоже время, в основной группе циркулирующие АФА выявлены в 62,3% (81). При нарастании степени тяжести СЗРП увеличивается частота наблюдений с циркулирующими АФА (рис.1) и их концентрация (рис.2). При СЗРП I степени концентрация АФА составила 0,15±0,06 ед/мл, при СЗРП II степени 0,33±0,11 ед/мл, при СЗРП III степени 0,63±0,14 ед/мл.

Таким образом, нами установлено, что концентрация АФА равная или более или 0,6 ед/мл является прогностически неблагоприятной по развитию СЗРП тяжелой степени.

В тоже время повышенная концентрация АФА выявлена нами не только при СЗРП III степени, но при СЗРП I и СЗРП II степени. При концентрации АФА более 0,6 ед/мл СЗРП протекал на фоне гестоза и сочетался с выраженными гемодинамическими нарушениями. Уже при СЗРП I степени сочетание данного осложнения с нарушениями кровотока в плацентарном комплексе выявлены в 42,9%, а при СЗРП II и III степени в 100,0%.

При этом при нарастании степени тяжести СЗРП отмечено увеличение частоты сочетанных нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков (которые при СЗРП I степени отсутствовали, а при СЗРП II степени составили 36,4%, при СЗРП III степени - 68,6%).

Рис.1 Частота циркулирующих АФА у беременных контрольной и основной групп		Рис.2 Концентрация АФА у беременных контрольной и основной групп

Нарастание степени тяжести СЗРП и гемодинамических нарушений несомненно отражается на результатах проводимой терапии. При СЗРП I степени эффективность проводимой терапии составила 86,0%, при СЗРП II степени – 36,3%, а при СЗРП III степени - только 11,4%. В остальных же наблюдениях отсутствовал эффект от проводимой терапии, что объясняется тем, что в достоверно большем числе наблюдений (77,5%) данный синдром при повышенной концентрации АФА (более 0,6 ед/мл) развивался на фоне гестоза.

Для реализации аутоиммунного процесса необходимо присутствие в организме не только АФА, но и их ко-факторов. Среди них аннексин V, 2–гликопротеин I и протромбин самые распространенные антигенные мишени.

Как и в случае с АФА, частота циркулирующих антител к ко-факторам и их концентрация значительно отличались в контрольной группе и при СЗРП различной степени тяжести.

Циркулирующие антитела к аннексину V в контрольной группе выявлены только в 3,3% (1) наблюдений. Средняя концентрация данных антител составила 0,015±0,005 ед\мл. В тоже время, в основной группе циркулирующие антитела к аннексину V выявлены в 59,2% (77). При нарастании степени тяжести СЗРП увеличивается частота наблюдений с антителами к аннексину V (рис.3), а также возрастает концентрация данных антител (рис.4).

Рис.3 Частота циркулирующих антител к аннексину V у беременных контрольной и основной групп		Рис.4 Концентрация антител к аннексину V у беременных контрольной и основной групп

Таким образом, прогностически неблагоприятной по развитию СЗРП III степени с выраженными гемодинамическими нарушениями нами установлена концентрация антител к аннексину V более 0,2 ед/мл.

При СЗРП II и СЗРП I степени также в ряде наблюдений была выявлена повышенная концентрация антител к аннексину V. При этом данное осложнение беременности достоверно чаще протекало на фоне гестоза и сочеталось с выраженными гемодинамическими нарушениями. Уже при СЗРП I степени сочетание данного осложнения беременности с нарушениями кровотока в плацентарном комплексе выявлены в 75,0%, а при СЗРП II и III степени в 100,0%. При этом отмечено увеличение частоты сочетанных нарушений кровотока, которые отсутствовали при СЗРП I степени, при СЗРП II степени составили 57,2%, а при СЗРП III степени - 66,7%. Во всех остальных наблюдениях выявлены изолированные нарушения в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях.

Столь выраженные гемодинамические нарушения обуславливают неэффективность проводимой терапии, которая составила при СЗРП I степени 41,7%, при СЗРП II степени – 14,3%, а при СЗРП III степени при концентрации антител к аннексину V более 0,2 ед/мл проводимая терапия была неэффективна, что явилось следствием гестоза, который в данной группе был выявлен в 100,0%.

Частота и концентрация антител к протромбину также отличались в контрольной группе и при СЗРП различной степени тяжести.

Циркулирующие антитела к протромбину в контрольной группе выявлены только в 6,7% (2) наблюдений, их средняя концентрация составила 0,27±0,05 ед\мл. В основной группе циркулирующие антитела к протромбину выявлены в 52,0% (56). При нарастании степени тяжести СЗРП увеличивается частота наблюдений с антителами к аннексину V (рис.5), а также возрастает концентрация данных антител (рис.6).

Рис.5 Частота циркулирующих антител к протромбину у беременных контрольной и основной групп		Рис.6 Концентрация антител к протромбину у беременных контрольной и основной групп

Таким образом, прогностически неблагоприятной по развитию СЗРП III степени нами установлена концентрация антител к протромбину равная или более 2,1 ед/мл.

Повышенный титр антител к протромбину(более 2,1 ед/мл) встречался и при I и II степени СЗРП, при этом отмечено наиболее неблагоприятное течение данного осложнения, выраженные гемодинамические нарушения и низкая эффективность проводимой терапии. При этом уже СЗРП I степени в 33,3% сочетался с гемодинамическими нарушениями, протекал на фоне гестоза и не поддавался медикаментозной коррекции. При СЗРП II и III степени гемодинамические нарушения отмечены во всех наблюдениях. Достоверно чаще выявлены сочетанные нарушения (26,7% и 36,8% соответственно). Только в 53,3% при СЗРП II степени и в 31,6% при СЗРП III степени был отмечен положительный эффект от лечения, который проявлялся улучшением показателей по данным кардиотокографии.

Циркулирующие антитела к 2-гликопротеину I были выявлены у женщин контрольной и основной группы, но нами не было выявлено достоверных различий между ними, а также внутри основной группы.

Однако, сочетание повышенного титра АФА и антител к 2-гликопротеину I достоверно различались. Так, сочетание повышенных значений АФА и антител к 2-гликопротеину I встречалось в 13,9% и выявлено только в основной группе при СЗРП II и III степени (55,6% и 44,4%, соответственно). Данное осложнение всегда сочеталось с нарушениями гемодинамики. Только в 30,0% при СЗРП II степени и в 25,0% при III степени отмечен положительный эффект от проведенной терапии. Во всех 100,0% СЗРП III степени протекал на фоне гестоза.

Важно отметить, что в основной группе у 13,1% женщин, выявлено сочетание повышенной концентрации АФА и антител к протромбину. беременность у них осложнилась более тяжелым течением СЗРП, чем при изолированно высоких концентрациях АФА и антител к протромбину. Подобное сочетание выявлено только при СЗРП II (35,3%) и III степени (64,7%). Беременность всех женщин данной группы (100,0%) осложнилась развитием гестоза и гемодинамическими нарушениями II и III степени. И только в 16,7% наблюдений при СЗРП II степени данное осложнение поддавалось медикаментозной коррекции.

Таким образом, при сочетании повышенных концентраций АФА и антител к их ко-факторам наблюдается достоверно более тяжелое течение СЗРП, гемодинамические нарушения II и III степени и низкая эффективность проводимой терапии.

При изучении циркуляции АФА и антител к ко-факторам АФА у новорожденных были выявлены следующие особенности. Частота и концентрация АФА и антител к ко-факторам АФА у новорожденных напрямую коррелировали и значительно не отличались от материнских.

Наиболее неблагоприятным является сочетание циркуляции АФА и антител к их ко-факторам. Сочетание АФА с антителами к 2-гликопротеину I выявлено только при СЗРП II и III степени (11,1 и 22,1% наблюдений соответственно), а с антителами к протромбину в 10,2% и только при III степени.

Это обусловлено тем, что циркулирующие АФА и антитела к их ко-факторам в кровотоке матери приводят к нарушению микроциркуляции и гипоперфузии плаценты, а в кровотоке новорожденного - к нарушению процессов метаболизма в плодовых тканях, всё это влечет за собой нарастание степени тяжести гемодинамических нарушений в плацентарном комплексе, прогрессирование СЗРП и неэффективность проводимой терапии.

Особенности плацентарного апоптоза при СЗРП различной степени тяжести

В последние годы появились данные об участии АФА в процессе апоптоза. С одной стороны, АФА, как аутоантитела сами могут индуцировать усиление апоптоза, с другой стороны, активизация процесса апоптоза может вызвать увеличение процесса образования АФА, тем самым замыкая порочный круг.

При изучении апоптоза нами рассматривались экспрессия антиапоптозного белка Bcl-2 и уровень антител к аннексину V, который является маркером апоптоза.

В результате исследования установлено, что в контрольной группе уровень апоптоза был крайне низким, о чём говорит высокая экспрессия антиапоптозного белка Bcl-2. При развитии СЗРП отмечается снижение экспрессии Bcl-2 (табл.1). Уже при II степени СЗРП выявлялись участки со сниженной или полностью отсутствующей экспрессией данного белка, что говорит о высоком уровне апоптоза на данном участке, его разрушении и выпадении данной области из процесса трансплацентарного обмена.

Таблица 1

Степень экспрессии Bcl-2 у беременных контрольной и основной групп

(в баллах)

Маркер апоптоза	Контрольная группа	Основная группа
		СЗРП I степени	СЗРП II степени	СЗРП III степени
Bcl-2	2,80±0,10	2,33±0,12***	1,17±0,16 **	0,26±0,16*

различия с контрольной группой достоверны с: * - р<0,001; ** - р<0,01; ***-р<0,05.

Увеличение интенсивности плацентарного апоптоза при нарастании степени тяжести СЗРП подтверждается и нарастанием концентрации и частоты наблюдений с повышенной концентрацией антител к аннексину V.

Концентрация антител к аннексину V увеличивается до 0,215 ед\мл при СЗРП III степени. При СЗРП тяжелой степени частота наблюдений с циркулирующими антителами к аннексину V увеличивается до 65,7% у матери и до 48,6% у новорожденных при СЗРП III степени (табл.2).

Несомненно, что уровень апоптоза в плацентарной ткани напрямую отражает функциональную активность плаценты и уровень компенсаторных реакций, а, следовательно, определяет эффективность проводимой терапии.

Таблица 2

Повышенный уровень антител к аннексину V в крови матери и новорожденного в контрольной и основной группах

Уровень антител к аннексину V	Контрольная группа	Основная группа
		СЗРП I степени	СЗРП II степени	СЗРП III степени
В крови матери	0%	24,0%*	31,1%*	65,7%*
В крови новорожденного	0%	10,0%**	42,2%*	48,6%*

различия с контрольной группой достоверны с: * - р<0,001; ** - р<0,01; ***-р<0,05.

Так, при СЗРП I степени отмечен низкий уровень апоптоза и эффективность проводимой терапии составила 82,0%.

При СЗРП II степени уровень апоптоза в плацентарной ткани был не одинаковым в различных плацентах данной группы - от умеренного в 43,3%, до высокого в 56,7%. При высоком уровне апоптоза, отмечен достоверно более низкий эффект от проводимой терапии, который составил только 17,6%, в то время, как при умеренном уровне апоптоза он составил – 53,8%.

При СЗРП III степени выявлены наблюдения с высоким и крайне высоким уровнем апоптоза (30,0% и 70,0%). Экспрессия антиапоптозного белка проявлялась цитоплазматической реакцией в синцитиотрофобласте ворсин и синцитиальных узелках, а также в свободных симпластах. Также отмечены многочисленные участки с полностью отсутствующей экспрессией данного белка. Эффективность проводимой терапии составила 16,7 и 7,1%, соответственно. Высокий и крайне высокий уровень апоптоза при СЗРП III степени сочетался с критическим состоянием плодового кровотока в 92,8%.

Таким образом, уровень апоптоза коррелирует с эффективностью проводимой терапии (рис.7).

Таким образом, нарастание степени тяжести СЗРП проявляется выраженным процессом декомпенсации в виде нарастания апоптоза в плацентарной ткани. Данные изменения несомненно влияют на дальнейшее развитие СЗРП, эффективность проводимой терапии, а следовательно, и на перинатальные исходы.

При анализе перинатальных исходов выявлено, что при циркуляции повышенных концентраций АФА, антител к ко-факторам (2-гликопротеину I, протромбину, аннексину V), а так же их сочетаний в крови матери и новорожденного отмечается ухудшение перинатальных показателей.

Рис.7 Эффективность терапии синдрома задержки роста плода при различном уровне апоптоза

Так, при СЗРП III степени при повышенной концентрации АФА и антител к ко-факторам ниже оценка по Апгар; в 10 и более раз чаще встречается гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС), внутриутробная гипотрофия, необходимость реанимационных мероприятий и перевода на второй этап выхаживания (табл. 3).

Таким образом, становится очевидным, что циркулирующие АФА и антитела к ко-факторам АФА влияют не только на материнский организм и становление плацентарной системы, приводя к формированию ПН, проявляющейся СЗРП с выраженными гемодинамическими нарушениями, но и влияние АФА на процессы дифференцировки клеток, становления органов и систем плода приводит к прогрессированию СЗРП, а следовательно к ухудшению перинатальных исходов.

Таблица 3

Особенности течения беременности и перинатальных исходов у беременных при СЗРП различной степени тяжести

Показатели оценки состояния плода	СЗРП I степени	СЗРП II степени	СЗРП III степени
Гипотрофия плода	------	28 (62,2%)	35 (100,0%)
Низкая оценка по Апгар	------	14 (31,1%)	28 (80,0%)
Гипоксически-ишемические поражения ЦНС	1(2,0%)	16 (35,6%)	35 (100,0)%
Реанимационные мероприятия	------	5 (11,1%)	31 (88,6)%

Таким образом, определение уровня циркулирующих АФА и антител к ко-факторам в комплексе с ультразвуковым исследованием, допплерометрией и кардиотокографией - даёт возможность своевременно выявить СЗРП, прогнозировать его развитие, степень его тяжести и эффективность проводимой терапии, что позволяет своевременно выработать рациональную акушерскую тактику и снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Выводы

1. При СЗРП выявлена высокая частота циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА в крови матери и новорожденного и значительное нарушение процесса апоптоза в плацентарной ткани, которые коррелируют со степенью тяжести данного осложнения, выраженностью гемодинамических нарушений и эффективностью проводимой терапии.
2. Для СЗРП II или III степени с выраженными гемодинамическими нарушениями прогностически неблагоприятной по нарастанию степени тяжести СЗРП, гемодинамических нарушений и резистентностью к проводимой терапии является концентрация АФА более 0,6 ед/мл (при СЗРП III степени выявлена в 77,1%, эффективность проводимой терапии -11,4%), концентрация антител к аннексину V более 0,2 ед/мл (при СЗРП III степени выявлена в 65,7%, проводимая терапия неэффективна в 100%), антител к протромбину более 2,1 ед/мл (при СЗРП III степени выявлена в 54,3%, эффективность проводимой терапии -31,6%).
3. Для развития СЗРП III степени с гемодинамическими нарушениями II и III степени прогностически неблагоприятным является сочетание АФА (более 0,6 ед/мл) и антител к ко-факторам АФА (протромбину, 2-гликопротеину I). Сочетание АФА и антител к протромбину выявлено при СЗРП II степени - 35,3%, СЗРП III степени - 64,7%. Сочетание АФА и антител к 2-гликопротеину I отмечено при СЗРП II – 55,6%, СЗРП III - 44,4%.
4. Для тяжелой формы СЗРП с гемодинамическими нарушениями II и III степени, резистентной к терапии, характерна одновременная циркуляция АФА и антител к ко-факторам у матери и новорожденного. При СЗРП III степени сочетание фетальных и материнских АФА отмечено в 52,5%, при СЗРП II степени в 32,5%, при СЗРП I степени в 15,0%; антител к аннексину V в 51,4%, 43,2% и 5,4% соответственно; сочетание АФА и антител к 2-гликопротеину I диагностировано при СЗРП II и III степени в 41,7% и 58,3%. Сочетание АФА и антител к протромбину в 100% наблюдений выявлено только при СЗРП III степени.
5. СЗРП характеризуется нарастанием апоптоза: маркеры апоптоза - антитела к аннексину V возрастают от 24,0% при легкой степени до 65,7% при тяжелой степени, антиапоптозный белок Bcl-2 снижается от 2,33±0,12 до 0,26±0,16 соответственно. При неосложненном течении беременности отмечается низкий уровень апоптоза в плацентарной ткани (уровень экспрессии Bcl-2 составил 2,80±0,10).
6. Уровень апоптоза определяет эффективность терапии СЗРП. Чем выше уровень апоптоза, тем достоверно ниже эффективность лечения СЗРП. При СЗРП II степени и высоком уровне апоптоза эффективность терапии составила 17,6%, при умеренном уровне апоптоза - 53,3%, при СЗРП III степени и крайне высоком уровне апоптоза - 7,1%, при высоком - 16,7 % соответственно. Высокий и крайне высокий уровень апоптоза при СЗРП III степени сочетался с критическим состоянием плодового кровотока в 92,8%.
7. Определение уровня циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА в комплексе с ультразвуковым исследованием, допплерометрией и кардиотокографией даёт возможность своевременно выявить СЗРП, прогнозировать его развитие, степень тяжести и эффективность проводимой терапии, что позволяет своевременно выработать рациональную акушерскую тактику и снизить перинатальную смертность при данном осложнении беременности до 7,7‰

Практические рекомендации

• Всем беременным необходимо проводить определение циркулирующих АФА, антител к ко-факторам АФА и показателей системы гемостаза. Определение циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА (протромбину, 2-гликопротеину I, аннексину V) позволяет выявить группу риска по развитию СЗРП, прогнозировать его развитие, выраженность гемодинамичесиких нарушений, нарастание степени тяжести, а также эффективность проводимой терапии.
• При выявлении высоких концентраций АФА и антител к ко-факторам АФА (АФА - более 0,6 ед/мл, антител к аннексину V - более 0,2 ед/мл, антител к протромбину I - более 2,1 ед/мл), а также их сочетаний при отсутствии клинической картины ПН риск развития СЗРП с выраженными гемодинамическими нарушениями (II и III степени) в плацентарной системе следует считать высоким, поэтому, необходимо проводить профилактику ПН и СЗРП в установленные сроки с регулярным контролем фето- и допплерометрии, а также показателей системы гемостаза и концентрации АФА и антител к ко-факторам АФА.
• При развитии клинической картины СЗРП необходимо исследование показателей системы гемостаза, а также концентрации АФА и антител к ко-факторам АФА для выбора рациональной тактики ведения беременности. Выявленные высокие титры антител (АФА более 0,6 ед/мл, антитела к аннексину V более 0,2 ед/мл, антитела к протромбину I более 2,1 ед/мл) указывают на высокий риск прогрессирования СЗРП, развитие гемодинамических нарушений в плацентарном комплексе II и III степени, низкой эффективности проводимой терапии и требуют госпитализации беременной для проведения комплексной терапии с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, средств, активирующих клеточный метаболизм, под контролем кардиотокографии, допплеро- и фетометрии.
• При СЗРП II-III степени с выраженными гемодинамическими нарушениями и выявлении повышенных концентраций АФА и антител к ко-факторам АФА (АФА более 0,6 ед/мл, антитела к аннексину V более 0,2 ед/мл, антитела к протромбину I более 2,1 ед/мл), а также их сочетаний, компенсаторные возможности материнского и плодового организма следует считать резко сниженными и своевременно решить вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения.
• Учитывая высокую частоту сочетаний повышенных концентраций АФА и антител к ко-факторам АФА в крови матери и плода, при СЗРП II – III степени у новорожденного после рождения следует определять показатели гемостаза и концентрацию циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА. Полученные данные позволяют оценить компенсаторные возможности организма новорожденного и выработать рациональную тактику его ведения.
• У женщин с выявленными циркулирующими АФА и антителами к ко-факторам АФА динамическое исследование показателей системы гемостаза и титра антител в комплексе с фетометрией и допплерометрическим исследованием системы «мать-плацента-плод» позволяет контролировать эффективность лечения и выбрать рациональную акушерскую тактику, направленную на улучшение перинатальных исходов.

Список работ, опубликованных по теме исследования

1. Тимохина Е.В., Тарабрина Т.В., Козлова У.А. Роль тромбофилий и ангиогенных факторов роста в патогенезе синдрома задержки роста плода// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2008 – Т.7 – № 6 – С. 50 – 54.
2. Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Тимохина Е.В., Баймурадова С.М., Козлова У.А. Клиническое значение приобретенных и наследственных форм тромбофилий в патогенезе синдрома задержки роста плода //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2009 – Т.8 – № 2 – С. 16 - 21.
3. Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Тимохина Е.В., Баймурадова С.М., Козлова У.А. Фетальные тромбофилии и их роль в патогенезе плацентарной недостаточности// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2009 – Т.8 – № 6 – С. 5 – 10.
4. Тимохина Е.В., Тарабрина Т.В., Козлова У.А. Роль фактора роста плаценты и его растворимого рецептора в развитии гестоза и синдрома задержки роста плода // III Международный конгресс по репродуктивной медицине – Москва – 2009. – С.47.
5. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Е.В., Козлова У.А. Критическое состояние плодовой гемодинамики, факторы риска, особенности течения беременности и перинатальные исходы // III Международный конгресс по репродуктивной медицине – Москва – 2009. – С.117
6. Козлова У.А., Тимохина Е.В., Тарабрина Т.В., Баймурадова С.М. Значение приобретенных тромбофилий в развитии синдрома задержки роста плода // III Международный конгресс по репродуктивной медицине – Москва – 2009. – С.86.
7. Стрижаков А.Н., Волощук И.Н., Тимохина Е.В., Козлова У.А. Морфофункциональные изменения в плаценте при плацентарной недостаточности различной степени тяжести //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2010 – Т.9 – № 2 – С. 5 - 11.
8. Стрижаков А.Н., Волощук И.Н., Тимохина Е.В., Козлова У.А. Клиническое значение тромбофилии в развитии апоптоза и пролиферации при плацентарной недостаточности //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2010 – Т.9 – № 4 – С. 5 - 12.
9. Strijakov A.N., Makatsaria A.D., Timokhina E.V., Baimuradova S.M., Kozlova O.A., Khizroeva J.K. Fetal thrombophilia and placental insufficiency // 21st European congress of obstetrics and gynecology – Antwerpen – Belgium – 2010 – p.192.
10. Тимохина Е.В., Козлова У.А. Клинико-диагностическое значение антифосфолипидных антител и антител к протромбину в развитии синдрома задержки роста плода// V Международный конгресс по репродуктивной медицине – Москва – 2011 – С.76-78

Список сокращений

АФА - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

ПН - плацентарная недостаточность

СЗРП - синдром задержки роста плода

УЗИ - ультразвуковое исследование