Взаимосвязь клинических проявлений и трудоспособности у больных ревматоидным артритом
На правах рукописи
- Вакуленко
- Ольга Юрьевна
- ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И
- ТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ
АРТРИТОМ
- 14.01.22 – ревматология
- АВТОРЕФЕРАТ
- диссертации на соискание ученой степени
- кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Эрдес Шандор
Официальные оппоненты:
Бадокин Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ревматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия Последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Клюквина Наталия Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры ревматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 24 января 2014 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д.001.018.01 при ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)
С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)
Автореферат разослан ____________________________
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное и тяжелое аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных проявлений (Насонов Е.Л., 2004). Медико-социальная значимость РА обусловлена во-первых, прогрессирующим нарушением функции суставов, которое ведет к существенному снижению качества жизни больных РА; во-вторых, в большинстве случаев заболевают и инвалидизируются лица трудоспособного и профессионально – зрелого возраста. Потеря и снижение трудоспособности является одним из важнейших социальных последствий РА, как для самого больного, так и государства в целом. Риск развития нетрудоспособности связан с активностью и тяжестью заболевания, с демографическими и социально-экономическими особенностями общества. В исследовании финских ученых (Sokka Т. и соавт., 2010) были проанализированы базы данных больных РА из 32 стран Западной Европы и Северной Америки (n=8039) и показано, что через год от начала РА работало 85% больных, а к пятому году болезни трудоспособность сохраняли только 68%. Однако, не только стойкая потеря трудоспособности является социальной и экономической проблемой. РА оказывает выраженное влияние на производительность труда пациентов уже на самой ранней стадии болезни. По обобщенной оценке 38 исследований производительности труда при РА (Burton W. и соавт., 2006) установлено, что средняя величина годового абсентеизма по различным методикам составляет 39 дней на одного больного в год. Разброс данных по наступлению нетрудоспособности весьма велик: с большей вероятностью 50% нетрудоспособность наступает в период от 4,5 до 22 лет болезни.
При РА оценка исхода заболевания достаточно сложна, и основными «вторичными» показателями успеха терапии наряду с оценкой структурных изменений суставов и показателями воспалительной активности заболевания, становится и характеристика трудоспособности больных, которая обозначается терминами (Reilly M. и соавт., 1993): абсентеизм – отсутствие на рабочем месте; презентеизм – присутствие на рабочем месте, но со сниженной производительностью труда; общее снижение производительности труда – интегральная величина, учитывающая как абсентеизм, так и презентеизм больного; повседневная активность.
Поскольку жизненный прогноз у большинства пациентов с РА неблагоприятен, учитывая высокую стоимость лечения, для реального снижения уровня инвалидности и достижения максимальной эффективности распределения материальных ресурсов, крайне актуален поиск предикторов быстрого снижения трудоспособности при РА, которые могли бы улучшить прогноз заболевания, уменьшая социальное бремя РА. Несмотря на то, что среди исследователей имеется большой интерес к теме абсентеизма и презентеизма, среди работ, выполненных в РФ, мы не смогли найти ни одной, посвященной анализу производительности труда при РА. Конечной целью этих исследований станет определение экономического ущерба от снижения трудоспособности, обусловленных этим заболеванием.
Цель работы
Изучить взаимосвязь клинических проявлений с трудоспособностью больных РА и разработать математические методы прогнозирования снижения трудоспособности и времени наступления нетрудоспособности при данном заболевании.
Задачи исследования
1. Оценить степень влияния клинических характеристик РА на показатели трудоспособности (абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда и снижение повседневной активности).
2. Выявить связь трудоспособности со снижением умственной и физической деятельности на рабочем месте у больного РА.
3. Определить факторы, влияющие на сроки потери трудоспособности у больных РА.
4. Создать систему прогноза потери работы, степени снижения трудоспособности и получения инвалидности при РА.
Научная новизна
1. Впервые в России определены показатели трудоспособности (абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда и снижение повседневной активности) у больных РА.
2. Оценена взаимосвязь показателей трудоспособности с клиническими характеристиками и показателями качества жизни у больных РА.
3. Впервые проведен подбор регрессионных моделей для прогнозирования презентеизма, общего снижения производительности, снижения повседневной активности.
4. Впервые выделены значимые предикторы потери работы и наличия у больного инвалидности.
Практическая значимость
1. Определение потери трудоспособности и снижения производительности труда больных РА позволяет оценить социальную значимость заболевания.
2. Полученные регрессионные уравнения для прогнозирования презентеизма, потери общей производительности, повседневной активности, включающие клинические характеристики, позволяют прогнозировать производительность труда в популяциях больных РА.
3. Обоснована необходимость подавления воспалительной активности заболевания и деструктивных изменений в суставах для сохранения трудоспособности и функциональной активности больных РА.
Положения, выносимые на защиту
1. Для достижения максимальной экономической эффективности ведения больных РА, необходимо определение предикторов быстрого снижения трудоспособности и инвалидизации больных.
2. Наиболее существенными факторами, влияющими на снижение трудоспособности больного РА, являются функциональная недостаточность, определяемая HAQ, активность болезни и выраженность деструкции суставов.
3. Особенностью РА является возникновение заболевания у лиц трудоспособного возраста.
4. Разработанные уравнения для расчета вероятности потери работы и значений презентеизма у больных РА позволяют прогнозировать характеристику трудоспособности при различных особенностях течения РА.
5. РА вызывает в среднем в 49,2% случаев инвалидность, в 27,2% – временную утрату трудоспособности (абсентеизм), в 39% – снижение производительности в связи с РА (презентеизм), в 52,5% – снижение повседневной активности.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор, клинический осмотр, анализ рентгенологических данных пациентов в соответствии с планом исследования. Была разработана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные материалы были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.
Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в обучающие программы для врачей в ФГБУ «НИИР им В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН, используются для чтения лекций, проведения тематических школ по ревматоидному артриту.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 4 тезисов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012г., на VI съезде ревматологов России, Москва, 2013 г.
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН 22 октября 2013 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 13 отечественных и 103 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 31 рисунком.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В наблюдательное исследование, основанное на однократном сборе данных, полученных во время визита пациента к врачу или во время его пребывания в стационаре, было включено 225 больных РА в течение 10 месяцев. Были набраны 2 группы больных: основная, состоящая из 185 пациентов и дополнительная, включающая 40 больных (табл.1).
Таблица 1 – Клиническая характеристика основной и дополнительной групп
| Показатель | Основная группа (n=185) | Дополнительная группа (n=40) |
| Возраст, лет | 52,3±12,5 | 49,3±16,2 |
| Возраст начала РА, лет | 43,2±13,8 | 47,4±16,1 |
| ЧБС 28 | 8,4±6,1 | 10,6±5,6 |
| ЧПС 28 | 4,9±4,6 | 8,7±4,4 |
| ЧБС 68 | 13,3±9,3 | 15,4±8,9 |
| ЧПС 66 | 6,9±6,6 | 12,1±6,5 |
| ВАШ ОС | 45,4±20,8 | 42,3±17,5 |
| ВАШ боль | 40,4±20,8 | 49,6±20,7 |
| DAS 28 | 4,9±1,5 | 5,7±0,9 |
| Гемоглобин | 122,6±17,5 | 121,5±13,1 |
| СОЭ | 33,3±26,2 | 34,3±21,5 |
| HAQ | 1,4±0,8 | 1,4±0,71 |
| Total vdH-Sharp score | 90,1±47,0 | 62,7±29,3 |
На основной группе мы изучали влияние клинических характеристик РА на трудоспособность больных, факт получения и степень инвалидности. Далее нами были выведены формулы для прогнозирования как снижения трудоспособности, так и полной ее потери. С целью проверки правильности полученных формул была набрана дополнительная группа больных РА, резко отличающаяся от основной популяции, прежде всего тем, что они не получали базисную противовоспалительную терапию.
На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта, которая включала следующие аспекты:
I. Демографические данные (возраст, пол), социальные данные (образование, определялись характер и степень трудовой занятости, находился на пенсии по возрасту или инвалидности), дата и возраст начала заболевания.
II. Клиническое исследование суставов включало подсчет числа болезненных суставов (ЧБС) из 68 и числа воспаленных суставов (ЧВС) из 66 (Felson D.T. и соавт., 1993), подсчитывалось число болезненных и воспаленных суставов из 28. Для оценки боли в суставах, общей оценки состояния здоровья по мнению пациента и общей оценки активности заболевания врачом использовалась 100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (Huskisson E.C. и соавт., 1982).
III. Для количественной оценки активности РА использовался индекс DAS 28, рекомендованный EULAR (Van der Heijde D.M., 1999) и ассоциацией ревматологов России (Насонов Е.Л., 2005).
IV. Для определения степени деструкции в суставах использовался метод Sharp в модификации Van der Heijde (Van der Heijde D.M.,1999).
V. Для количественной оценки функциональных нарушений использовали функциональный индекс – Health Assessment Questionnaire (HAQ) (Fries J.F., 1982; Амирджанова В.Н., 2008) и Keitel (Keitel W. и соавт., 1971). Функциональный индекс Keitel представляет собой выполнение ряда упражнений под контролем врача, который оценивает возможность больного выполнять различные движения в баллах. Максимальное значение – 100 баллов, минимальное – 0.
VI. Изучение производительности труда и повседневной активности проводилось по опроснику WPAI (Work Productivity and Activity Impairment) (Reilly M. и соавт., 1993), который оценивает влияние болезни на эти параметры по 10-балльной шкале. При этом под нулем понимается отсутствие влияния, под 10 – его максимальная степень.
Первый вопрос WPAI касается возмездной трудовой занятости на момент анкетирования. Положительный ответ на этот вопрос должны дать все работающие за деньги, включая предпринимателей и работников, находящихся в отпуске или на больничном.
При ответе на второй вопрос респонденты должны сообщить о количестве часов, пропущенных на работе, вследствие проблем со здоровьем.
Третий вопрос WPAI о потерях рабочего времени по причинам иным, нежели состояние здоровья.
Для ответа на четвертый вопрос об общем количестве отработанных часов пациентам необходимо выполнить несложные арифметические действия (вычесть из номинальной продолжительности трудовой недели сумму ответов на вопросы 2 и 3).
Пятый и шестой вопросы WPAI посвящены презентеизму и снижению повседневной активности пациента. Для того чтобы правильно ответить на эти вопросы, респондент должен обобщить влияние болезни на свое состояние в течение последних семи дней и обозначить соответствующие этой оценке точки на 10-балльных шкалах.
На основании заполненной анкеты WPAI вычисляются четыре показателя: абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности наемного труда, снижение повседневной активности. Показатели рассчитываются в процентах, первые три из них – только для пациентов, работающих по найму. Абсентеизм оценивается как отношение количества часов, пропущенных по болезни (вопрос 2) к сумме количества часов, пропущенных по болезни, и фактически отработанных (вопросы 2 и 4): Q2/(Q2+Q4). Презентеизм определяется непосредственно по шкале вопроса 5, в котором респондент должен обобщить влияние болезни на трудоспособность в течение последних семи дней и обозначить соответствующие этой оценке точки на 10-балльной шкале: Q5/10. Если фактически отработанные часы отсутствуют, то эта величина не вычисляется. Общее снижение производительности вычисляется как сумма абсентеизма и презентеизма с учетом продолжительности последнего: [Q2/(Q2+Q4)] + (Q5/10)*[Q4/(Q2+Q4)]. Снижение повседневной активности оценивается непосредственно по 10-бальной шкале вопроса 6: Q6/10.
VII. Нами был предложен показатель, не используемый в доступной нам литературе: снижение умственной и физической деятельности, выраженное в процентах.
VIII. Каждый пациент основной группы заполнял опросники EQ– 5D (Russac S.M. и соавт., 2003) и SF- 36 (Новик А.А. и соавт., 2002).
Для настоящего исследования было отобрано две группы пациентов с РА, которые отличались количеством больных (в основной популяции – 185, в дополнительной -40), длительностью РА (соответственно медиана продолжительности РА в 1-ой группе была 72 мес., во 2-ой группе – 23,51 мес.), степенью активности заболевания, средним значением суммарного индекса Sharp в модификации van der Heijde, при схожем функциональном состоянии больных, определяемым индексом HAQ, среднее значение которого было 1,4.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statistica 6.0» (StatSoft.Inc., США) с определением среднего арифметического значения величин рассматриваемых показателей (М) и стандартным отклонением (±). Средние значения при ненормальном распределении представлялись медианой и процентилями (25-75%). Применялись методы описательной статистики, параметрические: t-тест для сравнения средних значений подгрупп (в случае соответствия нормальному распределению) и непараметрические методы: тест Манна-Уитни, корреляция по Спирмену. Проводился лог-регрессионный анализ. Использовался регрессионный анализ, метод ROC-кривых, элементы анализа выживаемости.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Группы работающих и неработающих больных РА основной группы.
В исследование было включено 185 больных РА (основная группа), среди которых 105 (56,7%) работали по найму. К моменту исследования из 185 больных РА 41 (22,2%) был вынужден оставить работу в связи с основным заболеванием, а 30 (16,2%) пациентов перешли на сокращенный рабочий день. Медианы длительностей периодов от начала РА до момента перехода на сокращенный рабочий день или вынужденного увольнения оказались одинаковыми – 24 мес. (24 мес. [12-60] и 24 мес. [4-48], соответственно). Средний возраст больных, ушедших с работы из-за РА, составил 40,4±10,7 лет.
Сравнительный анализ двух групп больных – работающих и неработающих представлен в таблице 2.
Таблица 2 – Характеристика больных РА в зависимости от трудовой занятости.
| Показатель | Неработающие n=80 M±SD | Работающие n=105 M±SD |
| Возраст, лет* | 57,5±12,3 | 48,2±11,3 |
| Возраст начала РА, лет* | 45,6±15,2 | 41,4±12,5 |
| Длительность РА, мес.* | 145,7±130,5 | 77,9±68,7 |
| ЧБС 28* | 9, 5±6,3 | 7,5±4,2 |
| ЧПС 28 | 4,5 [3-8] | 5,0 [3 – 8] |
| ЧБС 68* | 15,1±9,8 | 12,0±8,7 |
| ЧПС 66 | 7 [4-13] | 8 [5-14] |
| ВАШ ОС | 48,1±19,3 | 43,4±21,7 |
| ВАШ боль | 40,1±19,0 | 40,6±22,2 |
| DAS 28 | 5,1±1,3 | 4,7±1,5 |
| Гемоглобин | 123,6±16,6 | 121,9±18,1 |
| СОЭ | 35,5±26,3 | 31,6±26,0 |
| РФ | 320,9±601,7 | 277,5±956,2 |
Окончание табл. 2
| АЦЦП | 27 [12-58] | 32 [15-62] |
| СРБ | 18 [3-30] | 20 [5-31] |
| Keitel* | 54,9±21,1 | 65,8±17,0 |
| HAQ* | 1,6±0,8 | 1,2±0,8 |
| EQ* | 0,4±0,3 | 0,5±0,3 |
| FACIT* | 1,8±0,7 | 1,6±0,7 |
| Transf Physical (PCS) | 41,4±3,9 | 41,8±4,2 |
| Transf Mental (MCS)* | 48,4±6,1 | 51,5±5,5 |
| Total vdH-Sharp score | 99,2±46,5 | 83,2±46,4 |
*достоверное различие средних значений (p < 0,05; t-тест).
Больные, имеющие работу, были моложе, имели меньшие длительность РА и ФН как по индексу HAQ, так и по тесту Кейтеля, лучшее качество жизни по EQ, FACIT, более высокий ментальный компонент по SF36. РА меньше ограничивал их физическую активность (PF50) и повседневную деятельность (RP50), удовлетворённость уровнем социальной активности у работающих была выше (SF50), и их эмоциональное состояние в меньшей степени мешало выполнять повседневную нагрузку (RE50).
2. Показатели WPAI основной группы.
При анализе данных опросника WPAI у 105 работающих пациентов среднее значение абсентеизма составило 12,3 часа в неделю, или 27,2% (медиана 2,6% [0-44,4%]). У 56 больных (53,3%) абсентеизм был равен 0%, т.е. около половины пациентов присутствовали на рабочем месте в течение всего анализируемого периода времени. В то же время 22 пациента (20,9%) отсутствовали на работе всю исследуемую неделю (абсентеизм 100%). Среднее значение презентеизма в группе фактически работавших в течение исследуемого периода составило 39,0±26,3% рабочего времени, что по абсолютной величине соответствует в среднем 17 часам в неделю на одного больного. Общее снижение производительности (ОСП) труда у 105 больных, работавших по найму, составило 54,6±34,1%. ОСП – интегральная величина, учитывающая как абсентеизм, так и презентеизм больного. Презентеизм входит в расчет ОСП с учетом реально отработанного времени, что позволяет вычислять ОСП и для больных, вообще не выходивших на работу в исследуемый период. Повседневная активность, определявшаяся у всех больных, включенных в исследование, была снижена на 52,5±26,3%.
Ассоциация показателей WPAI с клинической характеристикой и показателями качества жизни больных определялась с использованием коэффициента корреляции Спирмена (табл. 3).
Таблица 3 – Связь показателей WPAI с клинической характеристикой больных РА и показателями качества жизни (коэффициент корреляции Спирмена, статистически значимыми являются значения |R| > 0,20).
| Показатель | Абсен- теизм | Презен- теизм | Общее cнижение производи- тельности | Снижение повседнев- ной активности |
| Возраст, лет | -0,05 | 0,17 | 0,03 | 0,05 |
| Возраст начала РА, лет | 0,01 | 0,15 | 0,04 | -0,02 |
| Длительность РА, месяцев | -0,22 | -0,02 | -0,14 | 0,16 |
| DAS 28 | 0,26 | 0,47 | 0,41 | 0,45 |
| ВАШ ОС | 0,25 | 0,42 | 0,39 | 0,46 |
| ВАШ боль | 0,24 | 0,60 | 0,60 | 0,58 |
| Keitel | -0,09 | -0,37 | -0,20 | -0,43 |
| HAQ | 0,22 | 0,58 | 0,39 | 0,60 |
| EQ | -0,18 | -0,49 | -0,33 | -0,51 |
| FACIT | 0,22 | 0,52 | 0,36 | 0,56 |
| PCS | -0,13 | -0,14 | -0,11 | -0,01 |
| MCS | -0,08 | -0,15 | -0,09 | -0,16 |
| vdH эрозии | -0,08 | 0,40 | 0,20 | 0,10 |
| vdH сужения | -0,05 | -0,05 | -0,05 | 0,60 |
| vdH сумма | -0,09 | -0,02 | -0,01 | 0,07 |
Из всех составляющих WPAI абсентеизм оказался в наименьшей степени связанным с активностью РА, ФН и качеством жизни. При этом продолжительность РА была связана хотя и слабо, но достоверно лишь с абсентеизмом (R = -0,22, p < 0,05). Однако корреляция носила обратный характер: с увеличением продолжительности РА абсентеизм уменьшался, т.е. пациенты реже отсутствовали на работе. Максимальная корреляция трёх показателей WPAI (R > 0,5), исключая абсентеизм, отмечена с интенсивностью боли по ВАШ.
Активность РА была ассоциирована со всеми показателями WPAI. Увеличение степени активности заболевания приводило к ухудшению трудоспособности больных. Медианы значений показателей WPAI увеличивались более чем в 1,5-2 раза при переходе от низкой степени активности РА к умеренной и как минимум на 20% при переходе от умеренной к высокой (рис. 1).
Рисунок 1 – Зависимость показателей WPAI от активности РА.
Функциональная недостаточность (ФН) была связана с показателями WPAI, но в зависимости от метода её определения ассоциации были различными. Ассоциация индекса HAQ с презентеизмом, общим снижением производительности и снижением повседневной активности была высокой (R = 0,58, R = 0,39, R = 0,60, соответственно), его связь с абсентеизмом оказалась существенно более низкой (R = 0,22). Все показатели WPAI, за исключением абсентеизма, увеличивались при увеличении выраженности ФН (рис. 2). С увеличением значений индекса Кейтеля наблюдалось снижение значений презентеизма и ограничения повседневной активности, при этом абсентеизм и общее снижение производительности не были ассоциированы с индексом Кейтеля.
Рисунок 2 – Зависимость показателей WPAI от HAQ.
Связь качества жизни с показателями WPAI также зависела от метода её определения. Наибольшие ассоциации со всеми показателями WPAI определялись по опроснику FACIT. Как и в предыдущих случаях ассоциация с абсентеизмом была минимальной (R = 0,22). Связь EQ с презентеизмом, ограничением повседневной активности была высокой (|R| = 0,49, |R| = 0,51, соответственно); взаимосвязи с абсентеизмом не выявлено. Ассоциации показателей WPAI с физическим и ментальным компонентами SF36 не было обнаружено.
Снижение умственной и физической деятельности по причине РА (по результатам ответов больных на соответствующие вопросы) оказалось взаимосвязанным со всеми показателями WPAI (табл. 4). Наиболее выражено прослеживалась ассоциация компонентов WPAI со снижением физической деятельности.
Связь между показателями WPAI и деструкцией суставов носила неоднозначный характер. Выявлена ассоциация между количеством эрозий и презентеизмом (R = 0,4), сужением межсуставных щелей и снижением повседневной активности (R = 0,6). В то же время, связи показателей WPAI с суммарным счетом vdH обнаружено не было.
Таблица 4 – Связь снижения умственной и физической деятельности с показателями WPAI; коэффициент корреляции Спирмена, статистически значимыми являются значения |R| > 0,20; p<0,05 для всех значений
| Абсен- теизм | Презен- теизм | Общее снижение производи- тельности | Снижение повседневной активности | |
| Степень снижения умственной деятельности | 0,22 | 0,46 | 0,40 | 0,36 |
| Степень снижения физической деятельности | 0,21 | 0,66 | 0,49 | 0,67 |
Наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема лекарственных препаратов, оказалось ассоциировано лишь с ограничением повседневной деятельности, однако и эта взаимосвязь была выражена слабо (R = 0,16).
Таким образом, нами были получены данные, свидетельствующие о выраженном влиянии активности и ФН на трудоспособность больных РА. Показатели WPAI (абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда, снижение повседневной активности) зависят от высокой активности РА и ФН, и связаны с качеством жизни.
3. Подбор регрессионных моделей для прогнозирования презентеизма, общего снижения производительности, снижения повседневной активности.
Что же более значимо в формировании снижения трудоспособности: активность, ФН или субъективное ощущение пациентом боли, максимально коррелирующее с показателями WPAI? Ответ на этот вопрос мы постарались получить с помощью множественного регрессионного анализа. Кроме того, был проведен подбор регрессионных моделей для прогноза презентеизма, потери обшей производительности, повседневной активности. Степень отличия распределения значений абсентеизма от нормального не соответствовала возможности применения подобного анализа.
Выделение наиболее значимых факторов для презентеизма представлено в таблице 5 и на рисунке 3. Наибольшее значение имели ФН по HAQ и боль по ВАШ, активность РА имела наименьший вес и не являлась значимым фактором в формировании презентеизма.
Таблица 5 – Комбинация факторов (по коэффициенту детерминации) для прогноза значений презентеизма (факторный анализ с использованием линейных моделей).
| Вариант модели с последовательным уменьшением точности прогноза | Коэффициент детерми- нации R2*100 | Число факторов | Стандартизированные коэффициенты регрессии | ||
| боль по ВАШ | активность по DAS 28 | ФН по HAQ | |||
| 1 | 0,461342 | 3 | 0,343462 | 0,117903 | 0,313950 |
| 2 | 0,452846 | 2 | 0,380061 | 0,357915 | |
| 3 | 0,412320 | 2 | 0,498408 | 0,213168 | |
| 4 | 0,400559 | 2 | 0,207784 | 0,489562 | |
| 5 | 0,381004 | 1 | 0,617256 | ||
| 6 | 0,371839 | 1 | 0,609786 | ||
| 7 | 0,241125 | 1 | 0,491045 | ||
Рисунок 3 – Сравнительная схема участия факторов в формировании
презентеизма больных
На основе выявленных взаимосвязей было определено регрессионное уравнение для прогноза презентеизма, коэффициент детерминации R2 = 0,46:
ПРЕЗЕНТЕИЗМ (%) = 0,66+11,31*HAQ+0,44*Боль по ВАШ+2,17*DAS28
Значимыми элементами в уравнении прогноза оказались HAQ и боль по ВАШ (p=0,003 и p=0,001, соответственно), степень участия DAS28 в прогнозе значения презентеизма оказалось весьма скромным, присутствие DAS28 в уравнении увеличивало значение R2 с 0,44 до 0,46.
При изучении значимости факторов, влияющих на общее снижение производительности, (рис. 4, табл. 6) уровень боли по ВАШ сохранил свою доминирующую роль. При этом, ФН по HAQ перестала быть значимым фактором, уступая позиции активности РА.
Рисунок 4 – Сравнительная схема участия факторов в формировании
общего снижения производительности больных РА
Таблица 6 – Комбинация факторов (по коэффициенту детерминации) для прогноза значений общего снижения производительности
| Вариант модели с последовательным уменьшением точности прогноза | Коэффициент детерминации R2*100 | Число факторов | Стандартизированные коэффициенты регрессии | ||
| боль по ВАШ | активность по DAS 28 | ФН по HAQ | |||
| 1 | 0,277625 | 3 | 0,305644 | 0,212538 | 0,089883 |
| 2 | 0,273607 | 2 | 0,350005 | 0,239812 | |
| 3 | 0,250016 | 2 | 0,371619 | 0,169136 | |
| 4 | 0,233973 | 1 | 0,483708 | ||
| 5 | 0,229490 | 2 | 0,292523 | 0,246159 | |
| 6 | 0,189182 | 1 | 0,434951 | ||
| 7 | 0,172568 | 1 | 0,415413 | ||
Полученное регрессионное уравнение прогноза ОСП оказалось мало значимым: коэффициент R2=0,28.
ОСП (%)=8,53+4,73*DAS28+0,47*боль по ВАШ+3,90*HAQ
В этом случае HAQ был наименее значимым элементом уравнения. Его присутствие повышало значение R2 с 0,26 до 0,28.
Среди факторов, влияющих на снижение повседневной активности, наибольшее значение имели ФН и боль по ВАШ (рис. 5, табл. 7).
Рисунок 5 – Сравнительная схема участия факторов в формировании
снижения повседневной активности больных РА
Таблица 7 – Комбинация факторов (по коэффициенту детерминации) для прогноза значений снижения повседневной активности
| Вариант модели с последовательным уменьшением точности прогноза | Коэффициент детерминации R2*100 | Число факторов | Стандартизированные коэффициенты регрессии | ||
| боль по ВАШ | активность по DAS 28 | ФН по HAQ | |||
| 1 | 0,464577 | 3 | 0,290383 | 0,127390 | 0,372246 |
| 2 | 0,454344 | 2 | 0,328878 | 0,419793 | |
| 3 | 0,416523 | 2 | 0,206698 | 0,506629 | |
| 4 | 0,388893 | 2 | 0,455490 | 0,247740 | |
| 5 | 0,387161 | 1 | 0,622223 | ||
| 6 | 0,344883 | 1 | 0,587268 | ||
| 7 | 0,240124 | 1 | 0,490024 | ||
Аналогично был проведен подбор регрессионного уравнения для прогноза повседневной активности:
ПА (%)=11,27+1,96*DAS28+0,36*боль по ВАШ+11,87*HAQ
Уравнение оказалось более значимым, чем для определения ОСП: коэффициент детерминации составил 0,44. Из компонентов уравнения наименее значимой была активность РА по DAS28. Ее присутствие повышало значение R2 с 0,43 до 0,44.
Таким образом, при проведении множественного регрессионного анализа были получены данные, свидетельствующие о том, что основными факторами, определяющими презентеизм являются боль по ВАШ, ФН по HAQ, активность по DAS 28 (по мере убывания значимости). Наиболее важным фактором, определяющим значение общего снижения производительности больных РА, также оказалась боль по ВАШ, ФН по HAQ перестала быть значимым фактором, уступая позиции активности РА. Основными факторами, влияющими на снижение повседневной активности, оказались ФН и боль по ВАШ. DAS28 не обладал значимым влиянием фактора.
4. Потеря работы по найму вследствие РА
4.1. Предикторы потери работы у больных РА
На следующем этапе нашего исследования проводился поиск предикторов потери работы у больных РА. Среди основных клинических показателей на основе максимальной величины площади под кривой (AUC), определяющей прогностическую значимость показателя, были выделены ФН по HAQ и тесту Кейтеля, активность заболевания по DAS28, качество жизни по EQ (табл. 8).
Таблица 8 – Площадь под кривой для предикторов потери работы больных РА
| AUC | SE a | 95% CI b | |
| HAQ | 0,733 | 0,0557 | 0,637 to 0,815 |
| DAS28 | 0,731 | 0,0506 | 0,635 to 0,814 |
| Keitel | 0,730 | 0,0843 | 0,597 to 0,838 |
| EQ | 0,686 | 0,0545 | 0,587 to 0,773 |
| FACIT | 0,647 | 0,0584 | 0,547 to 0,738 |
| vdH_сумма | 0,585 | 0,0639 | 0,484 to 0,681 |
Примечание: AUC – площадь под ROC-кривой, SE a – стандартная ошибка,
CI b – доверительный интервал
Оказалось, что значения HAQ выше 1,9 с чувствительностью 83,6% и специфичностью 56,2% предсказывают у больного РА работоспособного возраста возможность потери работы (рис. 6).
Рисунок 6 – ROC-кривая оценки значимости величины HAQ
для прогноза потери работы.
Нами была сделана попытка создания модели прогноза потери у больного РА трудоспособного возраста оплачиваемой работы с применением лог-регрессионного анализа. Оказалось, что наиболее значимыми переменными для прогнозирования факта потери трудоспособности являются HAQ (OR=2,75[1,46-5,20]) и длительность РА в месяцах (OR=1,008[1,002-1,015]). Другие клинические показатели не обладали значимостью (OR включало значение 1,0).
Вероятность потери у больного РА работы (z) была равна
,
где: x – продолжительность РА, y – HAQ.
Предсказанные на основе формулы значения были сопоставлены с реальными у больных, не достигших пенсионного возраста, с целью исключения влияния факторов, не связанных с РА, у пенсионеров. Предсказано правильно 76,9% случаев (OR = 8,19). Таким образом, полученное уравнение обладает приемлемой прогностической значимостью.
4.2. Сроки потери работы с момента начала РА
Оценка сроков потери работы больными с момента начала РА в зависимости от длительности РА у различных подгрупп больных проводилась с использованием «анализа выживаемости». Для сравнения использовался Cox F тест как наиболее чувствительный для небольших выборок и тест Гехана как наиболее цитируемый при оценке небольших подгрупп.
Нами не выявлено зависимости сроков потери работы от активности, ФН по HAQ и тесту Кейтеля, определенных на момент визита, что объяснимо отсутствием информации о колебаниях этих показателей за весь период заболевания. Среди учитываемых параметров в большей мере испытывает на себе влияние «истории» всего заболевания рентгенологический индекс, «аккумулируя» тяжесть процесса за весь период. При расчете среднегодового прироста суммарного индекса vdH нами получено, что в изучаемой группе больных медиана значения скорости годового прироста составила 15 баллов в год. Для оценки влияния фактора среднегодовой рентгенологической прогрессии РА по суммарному индексу vdH была выделена категория больных с «низкой» скоростью прогрессии (<=15 баллов в год) и категория с «высокой скоростью прогрессирования» (>15 баллов в год). Оказалось, что скорость рентгенологической прогрессии значимо определяет сроки отказа от работы. В случае «быстрого» прогрессирования больные теряют работу существенно быстрее по сравнению с «медленно» прогрессирующими (рис. 7): при учете всех больных, включая достигших пенсионного возраста, медианы сроков потери работы от начала РА составили 64 мес. [36-120] мес. и 216 мес. [136-304], соответственно.
Рисунок 7 – Динамика «потери работы» у больных, в зависимости
от скорости рентгенологического прогрессирования РА
(кривые Калана-Майера):
L – «низкая» интенсивность прироста индекса vdH в год (<=15 баллов в год),
H – «высокая» интенсивность прироста индекса vdH в год (>15 баллов в год)
Образование оказалось существенным фактором, влияющим на время потери работы больными РА. Обнаружено, что больные с высшим образованием дольше сохраняют свою работу (рис. 8), что заметно и при учете больных в пенсионном возрасте. Достоверность данной зависимости подтверждена тестом Cox F, тест Гехана в этом случае также позволил говорить о значимом влиянии уровня образования (p<0,05).
Рисунок 8 – Cроки потери работы у больных в зависимости
от уровня образования (кривые Калана-Майера):
Group 2 – среднее образование, Group 3 – высшее образование
Таким образом, на сроки потери работы у больных РА существенное влияние имеет скорость рентгенологической прогрессии, а также такой социальный фактор, как образование.
5. Группа больных с «нативным» РА и проверка прогностических уравнений
Для проверки справедливости выведенных уравнений прогноза презентеизма, общего снижения производительности, снижения повседневной активности и расчета вероятности наличия работы у больных РА была набрана группа из 40 больных с «нативным РА», ранее не получавших БПВП. Среди них оплачиваемую работу имели 34 (85,0%).
При анализе данных опросника WPAI у работающих пациентов этой группы медиана абсентеизма составила 2,63% [0-16,7%], среднее значение презентеизма – 54,72±21,18% рабочего времени, снижение общей производительности труда – 65,24±23,35%. Повседневная деятельность, определявшаяся у всех больных, была снижена на 53,3±17,52%.
При сравнительном анализе клинических показателей работающих больных основной группы и группы с «нативным» РА (табл.9), последние имели меньшую длительность болезни, большую активность РА и менее выраженную деструкцию суставов при сходной степени ФН, определяемой по HAQ. При сравнении показателей WPAI различия касались презентеизма, снижение производительности труда из-за РА у вышедших на работу «нативных» пациентов было выше (p=0,003).
Таблица 9 – Сравнительная характеристика работающих больных РА основной группы и группы с «нативным» РА.
| Показатель | Работающие «нативный» РА (n=34) | Работающие основная группа (n=105) |
| Возраст, лет | 46,4±15,1 | 48,2±11,3 |
| Возраст начала РА, лет | 44,6±15,2 | 41,4±12,5 |
| Длительность РА, мес.* | 22,1±12,2 | 77,9±78,7 |
| ЧБС 28 | 10,4±5,8 | 7,6±5,1 |
| ЧПС 28 | 8,7±4,4 | 5,2±5,0 |
| ЧБС 68 | 15,3±9,1 | 12,0±8,7 |
| ЧПС 66* | 12,2±6,7 | 7,4±7,0 |
| ВАШ ОС | 41,2±17,9 | 43,4±21,7 |
| ВАШ боль | 49,9±21,8 | 40,6±22,2 |
| DAS 28* | 5,6±0,9 | 4,7±1,5 |
| Гемоглобин | 120,7±13,3 | 121,9±18,1 |
| СОЭ | 32,5±21,4 | 31,6±26,0 |
| HAQ | 1,3±0,7 | 1,2±0,8 |
| EQ | 0,4±0,3 | 0,5±0,3 |
| Total vdH-Sharp score* | 58,9±25,5 | 83,2±46,4 |
| абсентеизм | 2,63 [0 – 16,7] | 2,60 [0 – 44,4] |
| презентеизм* | 54,7±21,2 | 39,0±26,3 |
| % снижения общей производительности | 65,2±23,3 | 54,6±34,1 |
| % снижения повседневной активности | 55,3±14,8 | 52,5±26,3 |
* достоверное различие средних значений (t-тест), p < 0,05.
Таким образом, больные с “нативным” РА по основным клиническим показателям отличались от больных основной группы, что и позволило провести проверку уравнений прогноза. Проверка уравнений проводилась с подстановкой средних значений переменных.
Уравнение для расчета презентеизма:
ПРЕЗЕНТЕИЗМ (%) = 0,66 + 11,31*HAQ + 0,44*Боль по ВАШ + 2,17*DAS28 (R=0,46)
ПРЕЗЕНТЕИЗМ (%) = 0,66 + 11,31*1,35 + 0,52*49,56 + 2,17*5,68 = 54,03
Это значение практически совпадает с реальным уровнем презентеизма в группе больных с «нативным» РА – 54,7, что свидетельствует о возможности применения уравнения для прогноза.
При проверке степень корреляции прогнозируемых значений с реальными значениями была сильной (r = 0,68) и превышала уровень корреляции с отдельными компонентами уравнения (рис. 9).
Рисунок 9 – Прогнозируемые и реальные значения презентеизма.
Уравнение для расчета общего снижения производительности:
ОСП (%) = 8,53 + 4,73*DAS28 + 0,47*боль по ВАШ + 3,90*HAQ
ОСП (%) = 8,53 + 4,73*5,67 + 0,47*49,56 + 3,90*1,34 = 63,86
Это значение близко к реальному значению – 65,2%.
При проверке степень корреляции реальных значений с прогнозируемыми оказалась умеренной (r = 0,51) и превышала уровень корреляции с отдельными компонентами уравнения
Уравнение для расчета снижения повседневной активности:
ПА (%) = 11,27 + 1,96*DAS28 + 0,36*боль по ВАШ + 11,87*HAQ
ПА (%) = 11,27 + 1,96*5,67 + 0,36*49,56 + 11,87*1,34 = 56,12
Это значение что почти совпало с реальным значением (55,3%), однако, при проверке степень корреляции реальных значений с прогнозируемыми оказалась умеренной (р = 0,50) и не превышала степень корреляции с компонентами уравнения в отдельности (от 0,47 до 0,61).
Уравнение для расчета вероятности потери работы больным РА (z):
,
где: x – продолжительность РА, y – HAQ.
Прогнозируемое значение частоты работающих – 82,1%, что практически совпадает с реальным – 85,0%.
Таким образом, получены уравнения для прогнозирования как вероятности потери работы, так и значений презентеизма у больных РА. Проверка уравнений на двух отличающихся группах больных позволяет считать их пригодными для прогнозирования характеристик трудоспособности при различных особенностях течения РА. Наиболее высокой прогностической значимостью обладает уравнения прогноза презентеизма.
6.Инвалидность
Инвалидность имели 114 (61,6%) больных основной группы, среди них подавляющее большинство – 91 человек (79,8%) получили инвалидность в связи с наличием РА или по совокупности заболеваний, включая РА. Первую, вторую и третью группы инвалидности имели: 5 (2,7%), 65 (35,1%), и 44 (23,8%) больных, соответственно. Медиана срока получения инвалидности от начала РА составила 3 года [1,0-7,0]. Средний возраст получения инвалидности равнялся 47,2±13,9 лет.
Выраженность деструкции суставов была значимо взаимосвязана с группой инвалидности (рис. 10). При этом обращало внимание четкое соответствие значений медиан суммарного индекса vdH и группы инвалидности. Медиана значений суммарного индекса vdH у больных с 1 группой инвалидности более чем в 2 раза оказалась выше, чем у больных без инвалидности (127 и 62,0 соответственно). Медианы значений суммарного индекса vdH у больных со 2 и 3 группой инвалидности занимали промежуточные положения.
Рисунок 10 – Суммарный индекс vdH у больных РА
с различной группой инвалидности.
Счет эрозий (компонент суммарного индекса vdH) идентично был связан с группой инвалидности.
Для поиска наиболее адекватных классификационных показателей, отражающих наличие у больного группы инвалидности, использовался анализ ROC-кривых. Последние годы этот метод занимает все большее место при решении аналогичных задач (Fawcett T. An introduction to ROC analysis / T. Fawcett //Pattern Recognition Letters. – 2006. – 27. – P. 861-74).
Поиск среди основных клинических показателей (DAS28, HAQ, индекс Кейтеля, суммарный индекс vdH) позволил считать, что уровень деструкции суставов обладает наилучшей классификационной способностью (табл. 10). Площадь под кривой для суммарного индекса vdH приближалась к 0,8, что характеризует его как очень удачный классификационный инструмент. Длительность РА не являлась предиктором наличия инвалидности.
Таблица 10 – Площадь под кривой для предикторов наличия у больного инвалидности (на основании анализа ROC-кривых).
| Предикторы | AUC | SE a | 95% CI b |
| DAS28 | 0,505 | 0,0574 | 0,406 to 0,603 |
| HAQ | 0,568 | 0,0569 | 0,469 to 0,664 |
| Keitel | 0,576 | 0,0564 | 0,476 to 0,671 |
| vdH сумма | 0,770 | 0,0461 | 0,679 to 0,847 |
Примечание: AUC – площадь под ROC-кривой, SE a – стандартная ошибка, CI b – доверительный интервал
График кривых также наглядно показывает существенное превосходство суммарного индекса vdH перед другими клиническими показателями (рис. 11).
Рисунок 11 – ROC-кривые оценки значимости величин DAS28,
HAQ, индекса Кейтеля, суммарного индекса vdH для прогнозирования
инвалидности у больного РА.
Расчет наиболее адекватного классификационного порога с применением индекса Юдена (Youden index) позволил определить, что при значении более 83 чувствительность суммарного индекса vdH в определении факта наличия у больного РА инвалидности составляет 71,4%, а специфичность 75,5% (табл. 11).
Таблица 11 – Чувствительность и специфичность суммарного индекса vdH в определении факта наличия у больного РА инвалидности.
| Критерий | Чувстви- тельность | 95% CI | Специфичность | 95% CI | +LR | -LR |
| > 83 * | 71,43 | 61,0-80,4 | 75,53 | 65,6-83,8 | 2,92 | 0,38 |
Примечание: CI – доверительный интервал, +LR, -LR – отношение правдоподобия
Счет эрозий как отдельный компонент суммарного индекса vdH так же оказался точным критерием прогноза получения инвалидности (AUC = 0,764; p < 0,0001). Порог для счета эрозий, обладающий наиболее оптимальным отношением чувствительность/специфичность, был равным 13 (чувствительность – 57,1%, специфичность – 83,0%).
Приведенные данные позволяют сказать, что инвалидность больных РА, «выставленная ревматологическим бюро МСЭ», существенным образом взаимосвязана с рядом клинических характеристик РА. При этом наибольшую значимость в прогнозе наличия у больного инвалидности оказался имеет суммарный рентгенологический индекс vdH. Выявленное пороговое значение 83 позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать наличие у больного инвалидности.
ВЫВОДЫ
1. РА приводит к большим трудовым потерям, вызывая в среднем у 49,2% больных стойкую утрату трудоспособности (инвалидность), в 27,2% – временную ее утрату (абсентеизм), в 39% – снижение производительности в связи с РА (презентеизм), а в 52,5% – снижение повседневной активности.
2. Такие показатели трудоспособности как абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда и повседневная активность существенным образом связаны с клиническими характеристиками РА.
Активность РА по DAS28 ассоциировалась со всеми показателями WPAI (абсентеизм R=0,26, презентеизм R=0,47, общее снижение производительности труда R=0,41, повседневная активность R=0,45).
Ассоциация индекса HAQ с презентеизмом, общим снижением производительности и снижением повседневной активности была высокой (R = 0,58, R = 0,39, R = 0,60, соответственно), его связь с абсентеизмом оказалась существенно более низкой (R = 0,22).
3. Существенным фактором, влияющим на сроки потери работы, оказалась интенсивность прироста суммарного рентгенологического индекса vdH. Медиана потери трудоспособности с высокой интенсивностью прироста индекса vdH составила от начала РА 64 мес. [36-120] мес., с медленным прогрессированием – 216 мес. [136-304], (Cox F-Test, p=0,046).
4. Снижение умственной деятельности оказалось взаимосвязанным со всеми показателями трудоспособности (абсентеизм R=0,22, презентеизм R=0,46, общее снижение производительности труда R=0,40, повседневная активность R=0,36). Наиболее выражено прослеживалась ассоциация компонентов WPAI со снижением физической деятельности (абсентеизм R=0,21, презентеизм R=0,66, общее снижение производительности труда R=0,49, повседневная активность R=0,67).
5. Наиболее значимыми переменными для прогнозирования потери трудоспособности являются индекс HAQ (OR=2,75[1,46-5,20]) и длительность РА (OR=1,008[1,002-1,015]). Вероятность потери у больного РА работы (z) можно рассчитать:
,
где: x – продолжительность РА, y – HAQ.
6. С помощью множественного регрессионного анализа были получены уравнения прогноза презентеизма, потери общей производительности труда и снижения повседневной активности:
для прогноза презентеизма:
ПРЕЗЕНТЕИЗМ (%) = 0,66+11,31*HAQ+0,44*Боль по ВАШ+2,17*DAS28
для прогноза общего снижения производительности труда:
ОСП (%)=8,53+4,73*DAS28+0,47*боль по ВАШ+3,90*HAQ
для прогноза снижения повседневной активности:
ПА (%)=11,27+1,96*DAS28+0,36*боль по ВАШ+11,87*HAQ
7. Проверка прогноза значений опросника WPAI с использованием данных дополнительной группы продемонстрировала совпадение прогнозируемых и реальных значений оценки презентеизма и общего снижения производительности труда, повседневной активности.
8. Наибольшей значимостью в прогнозе наличия у больного инвалидности имеет суммарный рентгенологический индекс vdH. Выявленное пороговое значение 83 позволяет с высокой чувствительностью (71,4%) и специфичностью (75,5%) прогнозировать наличие у больного инвалидности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки производительности труда больных РА обосновано применение русскоязычной версии опросника WPAI.
2. В популяциях больных РА прогноз показателей WPAI: презентеизма, общего снижения производительности и повседневной активности может быть осуществлен с использованием регрессионных уравнений, включающих обобщенные клинические характеристики.
3. Основной возможностью влияния на сохранение трудового потенциала больных РА являются терапевтические мероприятия, направленные на снижение активности заболевания и рентгенологической деструкции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Прогрессирование деструкции суставов больных ревматоидным артритом. / О.Ю. Вакуленко, О.А. Кричевская, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. – 2011. – №3. – С. 69-75.
2. Impact of different clinical characteristics of rheumatoid arthritis (RA) on work activity of patients. / O. Vakulenko, O. Krichevskaya,
D. Goryachev, S. Erdes // Ann. Rheum. Dis. – 2012. – 71. – Suppl.3. – P. 661.
3. Взаимосвязь клинических характеристик ревматоидного артрита с трудоспособностью и производительностью труда / О.Ю. Вакуленко, О.А. Кричевская, Д.В. Горячев, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматологи. – 2012. – №3. – С. 60-68.
4. Взаимосвязь клинических характеристик ревматоидного артрита с трудоспособностью и производительностью труда / О.Ю. Вакуленко, О.А. Кричевская, Д.В. Горячев, Ш.Ф. Эрдес // Сборник тезисов VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике». – Владимир, 2012. – С. 12.
5. О некоторых подходах к количественной оценке снижения производительности труда при ревматических заболеваниях / О.А.Кричевская, О.Ю. Вакуленко, Д.В. Горячев, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматологи. – 2012. – №5. – С. 90-98.
6. Прогноз производительности труда у больных ревматоидным артритом / О.Ю. Вакуленко, О.А.Кричевская, Д.В.Горячев, Ш.Ф. Эрдес // Сборник тезисов VI съезда ревматологов России. – Москва 2013. – С. 28.
7. Prognosis for rheumatoid arthritis (RA) patients work productivity / O. Vakulenko, O. Krichevskaya, D. Goryachev, S. Erdes // Ann. Rheum. Dis. – 2013. – 71. – suppl.3. – p. 689.
8. Оценка снижения производительности труда у больных ревматоидным артритом. / О.Ю. Вакуленко, Д.В.Горячев, О.А.Кричевская, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматологи. – 2013. – №6. – С.595-599.
Вакуленко
Ольга Юрьевна
- ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
И ТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
- АВТОРЕФЕРАТ
- диссертации на соискание ученой степени
- кандидата медицинских наук
Подписано в печать 10.11.2013. Формат 6084/16.
Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ № 129.
Отпечатано на копировально-множительной базе
ССКТБ-ТОМАСС
105066, г. Москва, ул. Н. Красносельская, 13
