WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Пути 0птимизации диагностики и лечения центральной серозной хориоретинопатии

На правах рукописи

ЧЕРНЫХ ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА

ПУТИ 0ПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск- 1999

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия

НВР - нейроваскулярная реакция

ПЭС - показатель эластичности сосудов

РВД - резерв вазодилятации

РВК - резерв вазоконстрикции

РК - реографический коэффициент

РОГ - реоофтальмография

ЮГ - реоэнцефалография

УЛГТ - умеренная локальная гипотермия глаза

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ЦСХР - центральная серозная хориоретинопатия

ЭРГ - электроретинограмма

Актуальность проблемы. Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) заболевание, приводящее к значительному снижению центрального зрения у лиц 30 - 40 лет, известно уже более сотни лет. Большая продолжительность заболевания до 3 - 4 мес, частота рецидивов до 50 °/о, делают актуальной проблему лечения ЦСХР.

Центральную серозную хориоретинопатию впервые описал V. Graefe в 1886 г, назвав это заболевание центральным рецидивирующим ретинитом Описанию и лечению данной патологии уделяют вникание «ноте отечественные и зарубежные авторы ( Салдан И.Р. 1972; Кацнельсон Л.А., 1977; Устинова Е.И., 1992; Piccolino F., 1995; Yamada К., 1993), но до сих пор в отношении этиологии и патогенеза ЦСХР существeют самые различные мнения. Соответственно, нет и единой точки зрения на ее лечение.

Однако, авторы большинства исследований (Scheider А., Nasemann J., Lund О., 1993; Buhl М., Liesenhoff О., Kampik А., 1994; Prunte С., Flammer J., 1996) основную роль в возникновении ЦСХР отводят нарушению проницаемости сосудов хориоидеи, которое возникает при малейших нарушениях хориодального кровообращения, Первичной является рецидивирующая или хроническая умеренная хориоидальная ишемия, которая приводит к отслойке пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки в макулярной области. Пусковым моментом Н. Yoshioka (1991) считает стресс, при котором метаболические сдвиги в активности биогенных аминов реализуются в механизмы поражения сетчатки через повреждение сосудистой системы глазного яблока на уровне микроциркуляции. Кардиоангиопатни и вегетососудистые дистонии, по данным ряда авторов (Salacz G., Imre G., 1982; Yamada R., Yamada S., Ishii и др., 1993,) являются фактором риска в возникновении ЦСХР.

Это объясняет, заинтересованность многих авторов в исследовании нарушений кровоснабжения в глазу больных ЦСХР с помощью различных методик - таких, как флюоресцентная ангиография (ФАГ), офтальмодинамометрия, Поэтому расширение методов исследования интраокулярной гемодинамики при ЦСХР представляется нам актуальной задачей.

Основной задачей лечения ЦСХР является удаление серозной жидкости из субретинального или субпигментного пространства. Для решения этой задачи применяются различные лекарственные препараты и лазеркоагуляция. Эффективность лазеркоагуляции достигается за счет возникновения новых структурных и гемодинамических взаимоотношений между сетчаткой и хориокапиллярным слоем, результатом чего является ускорение резорбции субретинальной жидкости, уменьшение макулярного отека и улучшение остроты зрения. Неоднозначность мнении авторов (Пухлик Е.С., Линник Л.А., 1980; Макарская Н.В., 1982. Кацнельсон Л.А., 1990;Palenga-Pydyn D., Dziegielewski K., 1991; Khosla P., Rana S., Tewari H. и др., 1997) в отношении показаний к лазеркоагуляции и выбору лекарственных препаратов убеждает нас в необходимости усовершенствования медикаментозного комплекса и выбора метода лечения с учетом данных исследования гемодинамики интраокулярных сосудов.

В доступной литературе мы не нашли сведении о применении метода реоофтальмографии в изучении гемодинамики при ЦСХР и роди ауторегуляции интраокулярньгх сосудов. Все вышеперечисленное дало нам основание считать, что изучение хориоидального кровотока методом реоофтальмографии поможет расширить понятия о некоторых звеньях патогенеза ЦСХР и разработать индивидуальный подход в тактике лечения ЦСХР, выбору вида лечения и сроках его проведения.

Целью исследования явилось:

Усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения больных центральной серозной хориоретинопатией.

Задачи исследования:

  1. Усовершенствовать методику холодовой реофталъмографической пробы.
  2. Изучить функциональное состояние внутриглазных сосудов у пациентов с ЦСХР
  3. Изучить церебральную гемодинамику и ее влияние на гемоциркуляцию интраокулярных сосудов у больных ЦСХР.
  4. На основании комплексного обследования больных ЦСХР усовершенствовать лечебную тактику и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые изучены типы нейроваскулярных реакций (НВР) глаза у пациентов с ЦСХР и их структура, а также дана количественная оценка функциональному состоянию интраокулярных сосудов (рассчитаны резервы вазоконстрикции, вазодилятации и показатель эластичности сосудов).

Впервые выявлено, что при ЦСХР в 66.6 % отмечается гипотонический тип нейроваскулярной реакции, а в 84,1 % случаев имеются различной степени органические изменения интраокулярных сосудов.

Теоретически обоснован, разработан и апробирован на практике медикаментозный лечебный комплекс при ЦСХР и определены показания к выбору метода лечения.

Практическая значимость результатов исследования:

1. Доказана значимость проведения функциональной реоофтальмографии в определении тактики лечения пациентов с ЦСХР.

2.Предложен усовершенствованный медикаментозный комплекс резорбции серозной жидкости из субретинального или субпигментного пространства при ЦСХР.

3. Разработано малогабаритное устройство для умеренной локальной гипотермии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Изменения гемодинамики глаза при центральной серозной хориоретинопатии зависят от типа НВР, Преобладает гипотонический тип НВР глаза с различной степенью органического поражения интраокулярных сосудов.

2. Выявление типов НВР глаза позволяет определить показания к выбору метода лечения и сроки его проведения.

3. Использование усовершенствованного медикаментозного комплекса позволяет уменьшить сроки временной нетрудоспособности больных па 3 - 4 недели, сократить количество рецидивов с 27;2 % до 6,3 %.

4 Портативное устройство для умеренной локальной гипотермии глаза позволяет обеспечить стабильность температурного режима при проведении функциональной реоофтальмографии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции офтальмологов в г. Красноярске, посвященной 15-летию Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова (1996), на краевой конференции офтальмологов, «освященной 100-летию со дня рождения профессора М.А. Дмитриева (1997), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам офтальмологии в г Москве (1997), Международном симпозиуме но гомеостазу в г.Красноярске (1998), ХП краевой конференции офтальмологов (1988), заседании краевой ассоциации офтальмологов в г. Красноярске (1999).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе одна - в центральной печати.

Получено 1 приоритетная справка Роскомизобретений на заявку (N 96122142 от 22.11.96) «Офтальмогипотерм – 3», 4 удостоверения на рационализаторские предложения, выданные БРИЗ Красноярской государственной медицинской академии (N 2017 от 25.06.96, N 2023 от 18.12.96, N2024 от 18.12.96, N2075 от 30.12.98).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка используемой литературы. Она иллюстрирована 17 таблицами, 13 рисунками.

Библиографический указатель включает 197 источников информации, из них 79 отечественных и 118 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Объектом клинических исследований были 151 пациент (151 глаз) с центральной серозной хориореганопатией и 28 здоровых людей, составившие 3 группы, В первую группу вошли 63 пациент с ЦСХР (63 глаза), которым проводилось определение функционального состояния интраокулярных сосудов до и после лечения. Средний возраст в данной группе 39,2 года. 2 группу составили 88 больных ЦСХР (88 глаз), лечение которых проводилось без учета типа нейроваскулярной реакции глаза, Средний возраст их был 39,4 года. Третью группу составили лица без офтальмопатологии - обследовано 28 человек, средний возраст - 36,9 года.

В работе использованы традиционные клинические методики исследования здоровых и больных ЦСХР. Остроту зрения проверяли по таблицам Головина-Сивцева с коррекцией очковыми линзами из стандартных наборов. Периферическое поле зрения исследовали сферопериметром “Cugel” фирмы "Сагl Zeiss Jena". Для проверки центрального зрения применяли компьютерную кампиметрию. Тонометрию проводили с помощью бесконтактного тонометра фирмы "Торсоn". Биомикроскопию переднего отдела глаза проводили с помощью щелевой лампы фирмы " Сагl Zeiss Jena ". Офтальмоскопию проводили только в прямом виде офтальмоскопом ОР- 2М. при необходимости офтальмохромоскопом А.М.Водовозова. Офтальмобиомикроскопию глазною дна проводили с помощью щелевой лампы фирмы "Coherent” с применением трехзеркальной лиypы Гольдмана фирмы "Оcular".

Флюоресцентную ангиографию выполняли на фундус-камере "Торсоn" (Япония) после форсированного введения в локтевую вену 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия "Alcon" или 'Faure". Для фиксации ангиограммы мы применяли черно-белую пленку "Коdак Тri - х", Коdак Т-шах" светочувствительностью 400 ЕД.

В исследовании также использовали следующие электрофизиологические методы: исследование лабильности зрительного нерва, определяли критическую частоту слияния мельканий. Электроретинографию проводили на элекгроэнцефалографе фирмы “Medicor”

Основной методикой исследования гемодинамики глаза была реоофтальмография в сочетании с реоэнцефалографией. Реографию проводили с помощью автоматизированного реографического комплекса, регистрирующего и обрабатывающего реограммы с использованием датчика модели И. К Чиберене(1974).

Для определения типа нейроваскулярной реакции глаза и функционального состояния интраокулярных сосудов была использована холодовая реоофтальмографическая проба и методика оценки ее результатов, предложенные В.И.Лазаренко и И.М.Корниловским (1978).

Расчеты статистических показателей проводили на персональном компьютере IBM - РС - Рentium с использованием программы Ехсel- 97 for Windows 95.

Содержапие работы

Собственная методика умеренной локальной гипотермии глаза

Разработанные ранее в Красноярской глазной клинике приборы для умеренной локальной гипотермии глаза: ПМГ - 1, ПМГ - 2 имеют большие габариты, а использование в качестве хладоагента воды из системы водоснабжения не обеспечивает стабильности температурного режима.

В связи с этим нами совместно с НПО ИМ им.акад. Решетнева разработан "Офтальмогипотерм -3" (приоритетная справка N 96122142 от 22.11.1996, рацпредложение N.2017 от 25.06.1996.). представляющий устройство для локальной умеренной гипотермии глазного яблока (рис. 1).

Рис.] Схема офтальмогипотерма 3:

  1. - верхняя камера, 3 - тепловая труба,
  2. - нижняя камера, 4 - теплоизоляционный чехол.

Устройство поддерживает температуру поверхности, соприкасающейся с телом на уровне +10 - 12 С ° в течение 30-40 минут. Габаритные размеры устройства значительно меньше, чем у предшествующих - диаметр 50 мм, высота 95 мм масса (в заправленном виде) 280 грамм

Устройство представляет из себя цилиндр, разделенный на две равные по объему герметичные полости, заполненные водой Верхняя часть устройства помещается в морозильную камеру бытового холодильника на 2 часа, где вода замерзает. Нижняя часть находится в комнатных условиях. Перед исследованием обе половины соединяются между собой с помощью резьбового соединения. Собранное устройство фиксируется в каркасном шлеме и прикладывается к глазу через веки Тепло, отводимое от глаза пациента к нижней половине гипотерма, переносится через тепловую трубу и расходуется на нагрев верхней частя, заполненной льдом. Тепловая труба герметично -запаянная, заполнена сверхчистым аммиаком и находится внутри устройства, не контактирует с поверхностью век. Основным принципом работы предлагаемого устройства является использование энергии фазового перехода вода/лед.

На основе расчетных и экспериментальных исследований теплофизические параметры устройства были выбраны такими, при которых температура воды в нижней части устройства поддерживается в пределах + 10-12 С° в течение процесса исследования не менее 40 минут.

Установлено, что офтальмогипотерм не оказывает отрицательного воздействия на глаз.

Результаты исследований и их обсуждение.

Особенности церебральной и внутриглазной гемодинамики у пациентов с ЦСХР

Согласно современным представлениям, преобладающая роль в патогенезе ЦСХР отводится нарушению хориоидального кровообращения. Имеются единичные сообщения о нарушениях каротидного кровообращения периферического происхождения при ЦСХР. В связи с этим можно предположить, что нарушение кровообращения в системе внутренней сонной артерии может играть существенную роль в возникновении ЦСХР.

Учитывая то обстоятельство, что ЦСХР развилась на фоне вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу у 19 пациентов (30,2%), у 11 (34,9 %) по гипотоническому типу и без сопутствующей патологии у 22 пациентов (34,9 %), мы сравнили реоэнцефалографические показатели у здоровых лиц и больных ЦСХР в 1 группе на стороне больного глаза (табл.1).

Таблица 1

Величины показателей РЭ1 бассейна ВСА у здоровых лиц и больных ЦСХР

Наименование Показателей РЭГ, ед.шмерения Величины показателей РЭГ(М±т) 1 Р
3 группа 1 группа
Географический коэффициент, %о 2,270 ±0,050 0,670 ±0,037 25,565 <0,001
РееттжфическиЙ индекс, усд ед 0,700x0,020 0.1 45 ±0,009 25.235 <0,001
Дикротический коэффициент, % 62,000 ± 0,500 80,661 ± 3,328 5,545 <0,001
Диасголический коэффициент, % 72.300-1-0,900 99,612 ±7,738 3,506 <0,001
Показатель модуля упругости, % 15,800 ±0,200 Н,903 ± 0,255 21,282 <0,001
Максимальная скорость наш Ом/сек 2.5Ь_0,09 2,482 ±0,13 0,474 >0,05
Период быстрого наполнения, сек 0,11 ±0.004 0,058 ±0,001 12,155 <0,001
Период медленного наполнения, сок 0,01 5 ±0,004 0,011 ±0,001 0,886 >0,05
Время запаздывания реоволны, сек 0,,005-(-0,004 0,128*0,002 5,147 <0,001
Показатель замедления наполнения, усл.ед. 1:472± 0,005 1,138^0,067 4,915 <0,001

Анализ данных, представленных в табл. 1, показал, что при ЦСХР значительно снижается, по сравнению с нормой, реографический коэффициент РЭГ (РК = 0.67 %о, р < 0,001), это говорит о значительном уменьшении объемного кровотока в бассейне ВСА. Увеличение же дикротического и диастолического коэффициентов соответственно на 14,5 % и 38,5 %, говорит как о повышении тонуса артериол, так и об увеличении периферического сосудистого сопротивления, что и приводит к застойным явлениям и нарушению оттока крови. Снижение показателя модуля упругости сосудов и увеличение времени запаздывания реоволны отражают понижение их эластичности и тонуса (р < 0,001). Выявленные изменения на реоэнцефалограмме подтверждают, что ЦСХР развивается на фоне нарушенной гемодинамики в бассейне ВСА.

Для определения степени нарушения гемоциркуляции в глазах пациентов с ЦСХР мы провели реоофтальмографическое обследование 63 пациентов 1 группы. С этой целью мы установили исходные параметры восьми показателей гемодинамики глаза. Был проведен сравнительный анализ их с показателями интраокулярного кровообращения в 3 группе у 28 здоровых людей в возрасте от 30 до 45 лег (табл. 2).

Таблица 2 Исходные величины показателей РОГ здоровых людей и больных ЦСХР

Наименование показателей РОГ. ед измерения Исходные величины показателей РОГ ( М + т ) 1 Р
3 группа 1 группа
Реографкческий коэффициент, %» 2.930 ± 0.069 2.662 ±0.1 03 2248 <0.05
Реотрафическнй индекс, уел Ед. 0.396 ± 0 009 0.392*0.016 0218 >0.05
Показатель модуля упругости, % 37.22 ± 0.94 33 62 ±0.96 2,Ъ73 <0.05
Максимальная скорость наполнения, Ом/с 1 92 1,^ 0074 1.722^0077 1863 0 03
Период быстрого наполнения, с 0 195 10,006 0.197 + 0.005 1.589 Х>.05
Период медленного наполнения, с 0.108 ±0.005 0.093 ± 0.008 1589 >0.05
Время запаздывания реоволны, с 0 13210003 0.1 48 ±0003 3.771 <0.00
Показатель замедления наполнения, усл.ед. 2.585±0.04б 2590±0.069 0,048 Х1.05

Установлено, что у пациентов с ДСХР снижен (р < 0.05) реографический коэффициент, что говорит о низком объемном кровотоке. Более низкие значения показателя модуля упругости сосудов (р< 0.05), по сравнению со здоровыми, и увеличение времени запаздывания реоволны (р < 0.001} свидетельствуют о нарушении эластичности и тонуса интраокулярных сосудов при ЦСХР. Это, в свою очередь, приводит к нарушению кровотока в хориоидальных сосудах. Происходит замедление артериального заполнения, приводящее к капиллярному и венозному застою и, соответственно, к повышению проницаемости стенок сосудов хориоидеи. Серозная жидкость накапливается под сетчаткой в макулярной зоне, отслаивая вначале пигментный эпителий, а затем и нейроэпителий.

Для определения исходного тонуса интраокулярных сосудов у больных ЦСХР 1 группы была проведена функциональная реоофтальмография.

Структура выявленных типов нейроваскулярной реакции глаз в 1 группе (уд-вес, %) показана на рис. 2.

3,20% 17,50%

12,70%



66,60%

Рис. 2. Типы нейроваскулярной реакции глаз больных ЦСХР в I группе.

Как видно из данных, представленных на рис, 2, более чем у половины больных центральной серозной хориоретинопатией интраокулярные сосуды находятся в состоянии пониженного тонуса (42 глаза 66,6 %). Для решения вопроса является ли нарушение хориоидальной циркуляции функциональным, или в основе его лежит органическое поражение сосудов была проведена функциональная реофтальмография у больных ЦСХР в 1 группе, которая позволяет по динамике РК РОГ определить показатель эластичности сосудов (ПЭС) и степень их органического поражения (Корниловский И.М., 1979).

1 степень органического поражения (легкая) - ПЭС от 1,2 до 0,9 %о была выявлена у 15 больных (23,8 %), 2 степень (средняя) ПЭС от 0,8 до 0,5 %о у 19(30,15%), 3 степень (тяжелая) ПЭС < 0,4 %о у 19 (30,15%) больных ЦСХР. Отсутствие органического поражения интраокулярных сосудов отмечено у 10 (15,9 %) пациентов с нормотоническим и гипотоническим типом НВР глаз (ПЭС > 1,3 %о).

При гипотоническом типе НВР органические поражения интраокулярных сосудов различной степени наблюдались в 83,3 % случаев, в то время как при гипертоническом и ареактивном типе - в 100 % случаев, причем при ареактивном отмечалась только тяжелая степень поражения, при гипотоническом же типе данная степень наблюдалась лить в 33,3 % случаев. При нормотоническом тиле НВР в 72,7 % случаев выявлена легкая степень органического поражения сосудов. Следует также отметить, что различной степени органические поражения интраокулярных сосудов при ЦСХР (ПЭС < 1,2 %о) независимо от типа НВР были обнаружены у 53 пациентов (84,1%).

Данные исследования эластических свойств интраокулярных сосудов больных ЦСХР (табл.3) отражают достоверное снижение степени выраженности сосудистой реакции и сопровождаются уменьшением всех показателей функциональной пробы (р < 0.01) при всех типах НВР глаза. Наибольшие показатели РВК, РВД, ПЭС и РК ЮГ отмечены при нормотоническом типе НВР глаза.

Таблица 3

Состояние кровенаполнения и эластичности интраокулярных сосудов у пациентов с ЦСХР в 1 группе при различной степени их органического поражения (М ± m)

ТипыИВР Абс. чис­ло Показатели
РКРОГ РВК РВД ПЭС
Гипото В ТОМ чис­ле: нический без учета пэс 42 2,77 ±0,1 2 0,87 ±0,09 0,05 ±0,001 0,81 ± 0,08
при ПЭС< 1,2 35 2,74 ±0,1 4 0,78 ±0,09 -0,21 ^0,09 0,59 1 0,05
Собсгвенно гипотоничес кий вариант без учета ГТЭС 28 3,04 ±0.13 1,11 ±0,11 -0,36 * 0,009 0,75 ±0,10
при ПЭС<1,2 24 2,96- 0,16 0,96 10,11 -0,42 ±0,10 0,54 а 0,06
Гипоперфу-чионный ва­риант без учета ПЭС 14 2,23 ±0,17 0,38 + 0,06 0,55 ±0,0 0,94 ±0,1 5
при ПЭСХ 1,2 И 2, 17 ±0,23 0,3 1 ±0,07 0,33 ± 0,09 0,64 ±0,1 2
Нормотонический без учета ПЭС и 2,48 ± 0,31 0,53 ±0,13 0,47 ± 0,07 1.0 ±0,10
при ПЭС<1,2 8 2,34 ±0,3 5 0,42 ± 0,07 0,49 ± 0,08 0,91 ±0,05
Гипертонический 8 2,39 +.0,19 -0,31 ±0,11 0,87 ± ОД 4 ! 0,58 ±0,10
АреактИБный 2 2,48 ± 0,04 ицуз д--и,цо( 0,035 ± 0,02 _1_ -\ 0,056 ±0,04

Таким образом, развитие ЦСХР обусловлено следующими нарушениями:

  1. снижением объемного кровотока, повышением тонуса артериол, увеличением периферического сосудистого сопротивления в бассейне ВСА;
  2. изменением функционального состояния интраокулярных сосудов с преобладанием гипотонического типа НВР, с различной степень их органического поражения.

Результаты лечения больных ЦСХР

До настоящего времени остаются спорными вопросы лечения больных ЦСХР: выбор метода лечения - медикаментозное или лазерное, выбор лекарственных препаратов, а также сроки проведения лазеркоагуляции. В состав традиционного медикаментозного лечения входили следующие группы лекарственных препаратов: 1) кортикостероиды, 2) средства, изменяющие осмотическое давление, 3) препараты калия. Мы усовершенствовали комплекс медикаментозного лечения ЦСХР, направленный на улучшение гемодинамики и проведение дегидратации, дополнив его гемодезом и сульфатом магния.

Гемодез - низкомолекулярный декстран поливинилпирролидона (средняя молекулярная масса (12600 ± 2700). Он обладает, во-первых, способностью локально корригировать в тканях электролитный дисбаланс и сдвиги рН и, во-вторых, дегидратирующим действием на отечные ткани за счет усиления почечного кровотока и увеличения диуреза. Кроме того, он способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, уменьшает аггреганию форменных элементов крови. Назначение гемодеза при ЦСХР обусловлено его способностью уменьшать макулярный отек.

Магния сульфат применялся, как диуретик и как препарат оказывающий успокаивающее действие на центральную нервную систему. Назначение его обосновано тем, что 2/3 больных ЦСХР страдали вегетососудистой дистопией, Кроме того, магния сульфат несколько понижает артериальное давление, что связано с его успокаивающим действием на центральную нервную систему. Причем этот эффект более выражен у больных гипертонической болезнью.

Обоснованием к сочетанному применению указанных лекарственных средств явились отдельные данные литературы о положительной динамике уменьшения ретинального отека вследствие применения высокомолекулярных декстранов и фармакологические свойства гемодеза -дегидратация отечных тканей.

Нами была разработана следующая схема медикаментозного лечения: гемодез 200 мл внутривенно каиельно N.10, дексаметазон по 0,5 мл парабульбарно N.10 - 17. раствор 25 % магния сульфата внутримышечно по 5 мл N10, диакарб по 0,25 г 2 раза в день по 3 дня с перерывом в 5 дней, оротат калия по 0,25 г три раза в день. Данный комплекс применялся в течение 17 ± 2,0 дней.

Вазодилятаторы были исключены, так как гемоциркуляторные нарушения у больных ЦСХР связаны в основном с органическим поражением интраокулярных сосудов и их исходным пониженным тонусом.

Результаты лечения больных ЦСХР в 1 группе оценивали по динамике макулярного отека, которую определяли по остроте зрения (уменьшение плюсовой коррекции), компьютерной кампиметрии и прямой офтальмоскопии.

Медикаментозное лечение, предложенное нами, оказалось эффективным у 33 пациентов (37,5%) 1 группы. Это были все пациенты с нормотоническим и собственно гипотоническим типом НВР. Эффективность лечения при данных типах НВР объясняется незначительным снижением тонуса сосудов и отсутствием, либо легкой степенью их органического поражения. Острота зрения восстановилась до 1.0 у 15 пациентов (45,5 %), улучшились показания ЭРГ к моменту выписки из стационара (табл.4). Средний срок лечения в стационаре составил 17 ± 2,0 дня. У 18 нацистов (54,5 %) острога зрения восстановилась до 1.0 через 3-4 недели после выписки Контрольное исследование полей зрения выявило исчезновение абсолютной либо относительной центральной скотомы у всех пациентов.

При отсутствии положительной динамики от проводимого консервативного лечения в течение 7 дней, пациенту проводилась ФАГ для выявления точек фильтрации с последующей их лазеркоагуляцией. Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии объясняется изменениями хориоидальной микроциркуляции, которые возникают при значительном органическом поражении интраокулярных сосудов, отсутствием их реакции на медикаментозные препараты.

Лазеркоагуляция была проведена 30 папистам 1 группы со следующими типами НВР: 1) с гипоперфузионным вариантом гипотонического типа (14 пациентов), 2) гипертоническим (8 пациентов), 3) собственно гипотоническим вариантом гипотонического типа (6 пациентов), 4) ареактивным (2 пациента).

Острота зрения у пациентов этой группы восстановилась до 1.0 у 16 (53,3 %) пациентов после лазеркоагуляции на день выписки из стационара. Средний срок лечения в стационаре составил 15 ± 2,0 дня. Через 3- 4 педели острота зрения восстановилась до 1.0 у остальных 14 (46,7 %) пациентов (табл. 4).

Таблица 4.

Динамике остроты зрения и ЭРГ при медикаментозном и лазерном лечении

больных ЦСХР в I группе (М ± м)

Вид прове-: денного.течения Кол-во больных Острота трения ЭРГ Волна «а» Волна "в"
Долечены В лень выписка Через 3-4 Нел после выписки
До лечения В день выписки
Меднкшен- • 33 0.56 ±0.05 0,78 ±- 0,05 М» 69.4 * 5.3 166,7* 11.5 76,3 * 5,6 204.2^10.1
.Ъэеряж-|-жлввмск 30 0,57 ±0,05 0.83 ± 0,04 1,0 70,4*6,1 167,0 ±11,0 86,0 ±7,3 173.3 ±12.5

На рис, 3 наглядно показана динамика остроты зрения в 1 группе больных ЦСХР после проведенного курса лечения в стационаре в течение 2 - 3 недель.

  • До лечения
  • После лечения

Рис 3. Динамика остроты зрения больных ЦСХР в 1 группе.

Острота зрения на день выписки оказалась выше у пациентов в 1 группе, где проводилось комплексное лечение: медикаментозное и лазерное. Через 3-4 недели после выписки из стационара острота зрения у всех больных ЦСХР 1 группы восстановилась до 1.0.

При контрольной флюоресцентной ангиографии мы не выявили точек пропотевания флюоресцеина у всех пациентов, были отмечены только дефекты пигментного эпителия в зоне бывшей фильтрации.

Продолжительность лечения в 1 группе при медикаментозном лечении суммарно составила 36,1 ± 2,2 дня, при лазерном и медикаментозном лечении 47,2 ± 3,1 дня. Дифференцированный подход к выбору метода лечения (лазерное или медикаментозное) в зависимости от типа НВР, усовершенствованный комплекс медикаментозного лечения, позволил сократить сроки нетрудоспособности пациентов на 3 - 5 недель. Количество рецидивов сократилось с 27,2 % до 6,3 %.

Мы проанализировали основные показатели реоофтальмограммы до и после медикаментозного и лазерною лечения у пациентов 1 группы и выявили отсутствие значительных изменений реофтальмографических показателей. Данный факт объясняется нами тем, что у пациентов с ЦСХР в 84,1 % имеются органические изменения сосудистой стенки, которые не позволяют в короткий срок достигнуть изменения ее состояния.

Традиционное медикаментозное лечение (без применения гемодеза и сульфата магния) проведено 39 пациентам во 2 группе (44>4 %), лазерное лечение - 49 (55,6 %). ГЬ результатам проведенного лечения больные распределились следующим образом (табл.5).

Таблица 5

Результаты традиционного лечения больных ЦСХР во 2 группе в зависимости от его вида

Виды лечения Ос грота прения ЭРГ до лечения Продолжительность заболева­ния в днях
В день посгупле-ния Вдень выписки Через 3-4 недели после выписки Волна" а" Волна "в"
: Лазеркоагуляция и медикаментозное 0,48 ±0.03 0.65 ± 0.03 ОЗв * 0,03 81,3 ±13,0 171,9 ± 2],0 65,6 * 3.3
Медикамснтозно* 0,55 ± 0.05 0,77 ± 0,05 0,84 ± 0,05 76,$ * 7,9 175,0 ± 10,1 76,4 * 3»7
р > 0,05 р< 0,05 р > 0,05 р>0,05 р>0,05 Р< 0,1

Проценты

0,9- 0.8 0,7-0,6 0,5-0.3 0,2-0,1

Острота зрения

Рисунок 4, Динамика остроты зрения в 2 группе больных ЦСХР.

Более низкая исходная острота зрения в группе, в которой проводилась лазеркоагуляция, объясняется тем, что 35,7% случаем из них составили рецидивы заболевания. При сравнительной характеристике достоверными оказались -только данные по остроте зрения после лечения (р < 0,05). В группе, где проводилась лазеркоагуляция, через 3-4 недели после выписки больных из стационара острота зрения оказалась выше. По возрастному составу и ЭРГ различия недостоверны (р > 0,05). Средний срок лечения составил 71 л 3,5 дня.

Таким образом, при традиционных подходах к лечению ЦСХР, острота зрения в исходе заболевания не имела существенных различий в зависимости от вида лечения и его продолжительности. Продолжительность заболевания при медикаментозном лечении на 16,5 % была больше, чем при применения лазеркоагуляции.

Рецидивы отмечали у 24 (27,2 %) больных (24 глаза) только в тех случаях, когда в первую "атаку" доводили медикаментозную терапию по традиционной методике без применения лазеркоагуляции.

У больных, которым проводилась лазеркоагуляция, рецидивов заболевания не зарегистрировано.

Таким образом, сочетание аргонлазеркоагуляции с медикаментозным комплексом, в состав которого входили гемодез и сульфат магния, позволили сократить сроки нетрудоспособности больных ЦСХР на 3 - 5 недель, сократить количество рецидивов с 27,2 % до 6,3 %.

ВЫВОДЫ

  1. Усовершенствована холодовая реоофгалъмографическая проба путем разработки малогабаритною устройства для умеренной локальной гипотермии глаза, которое позволяет стабилизировать температурный режим во время проведения функциональной реоофтальмографии,
  2. У пациентов с ЦСХР впервые выявлены особенности функционального состояния интраокулярных сосудов: преобладание гипотонического типа нейроваскулярной реакции глаза в 66,6 %, наличие в 84,1 % органического поражения различной степени интраокулярных сосудов у больных в возрасте 30 - 40 лет. Подтверждена первичность нарушений хориоидальной гемодинамики в возникновении отслойки пигментного эпителия при этом заболевании.
  3. Состояние церебральной гемодинамики не оказывает существенного влияния на гемоциркуляцию глаз больных ЦСХР, что позволяет считать ЦСХР изолированной офтальмопатологией.
  4. Дифференцированный подход к лечению больных ЦСХР в зависимости от типа НВР глаза и впервые примененные в комплексном лечении гемодез и сульфат магния позволили уменьшить сроки временной нетрудоспособности на 3- 5 недель, сократить количество рецидивов с 27,2 % до 6,3%.

Практические рекомендации

1. Проведение функциональной реоофтальмографии необходимо для выбора тактики лечения пациентов с ЦСХР

2. Для интенсификации лечения больных ЦСХР в комплекс медикаментозного лечения целесообразно включать гемодез и сульфат магния.

3 Разработанное малогабаритное устройство для умеренной локальной гипотермии может быть применено для проведения функциональной реоофгальмографии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное состояние сосудов глаз при тромбозах центральной вены сетчатки и ее ветвей // Актуальные проблемы офтальмологии; Тез.докл. научно-практической конф. посвящ. Юбилею д.м.н. М.В. Зайковой. -Ижевск, 1995.- С. 217-219. (соавт. Л.Л. Алексеева).

2. Лечение тромбозов центральной вены сетчатки ( ствол ветви) с учетом функционального состояния сосудистого ложа глаз // Метод, рекомендации. Красноярск. 1995 - 8 с. (соавт. В.И. Лазаренко, Л.Л.
Алексеева, И.В. Давыдова и др.).

3. Клинико-статистическая характеристика транссудативных и транссудативно-геморрагических макулодистрофий // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. Материалт.1 научно-практической коиф. носвящ. 15-летию КМЦМГ им. П.Г.Макарова. - Красноярск, 1996. - С. 133-135. (соавт. В.М. Садовченко).

4 Лечение тромбозов центральной вены сетчатки с учетом функционального состояния сосудов глаза // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. Материалы научно-практической конф, посвящ. 15-летию КМЦМГ им. П.Г.Макарова - Красноярск, 1996. - С.92-95. (соавт. Л.Л.Алексеева, В.И.Лазаренко, И.В.Давыдова и др.).

5. Прогнозирование схемы лечения некоторых патологий глаза на основе данных, полученных методом реоофтальмографии // Проблемы информатизации района. Труды межрегиональной конференции, Красноярск, 1996.-С.187 (соавт. В.М.Батутина).

6 Автоматизированный реографический комплекс (АРОК) для исследования гемодинамики глаза и головного мозга // Метод. рекомендации. Красноярск, 1996. - 23 с. (соавт. В.И. Лазаренко, Е.Н. Комаровских, С С Ильенков и др.).

7. Устройство для умеренной локальной гипотермии (офтальмогипотерм 3) // Актуальные проблемы офтальмологии. Материалы научно-практической конф. офтальмологов, посвящ. 100-летию проф. М.А. Дмитриева, - Красноярск, 1997.-С.140-141.

8. Клинико-статистическая характеристика центральной серозной хориоретинопагии по данным КМЦМГ им. П.Г. Макарова за 1992-1996 гг //Актуальные проблемы офтальмологии. Материалы научно-практической копф. офтальмологе в, посвящ. 100-летию проф. М.А. Дмитриева.
Красноярск, 1997. - С. 168-170

9. Лечение больных центральной атеросклеротической хориоретиноиатией с учетом функционального состояния сосудов глаза //Метод, рекомендации, 1997. 12 с. ( соавт. ЛА. Полынцев, В.И. Лазаренко, С.С. Ильенков и др.),

!0, Лечение центральной серозной хориоретинопатией с учетом функционального состояния внутриглазных сосудов // Актуальные вопросы патологии глазного дна. Сборник научных трудов. - Москва, 1997, -С. 138-139(соавт В.И Лазаренко).

11, Функциональная реоофтальмография V Фундаментальные науки -медицине (реалии, приоритеты, перспективы), - Красноярск. 1998. - С.210-226.(соавт. В.И.Лазаренко, Л.А. Полынпев, С.С. Ильенков и др.)

12. Нарушение сосудистого 1емосгаза при центральной серозной хориоретинопатии II Современные аспекты офтальмологии. - Красноярск, 1998. - С. 154-159. (соавт В.И. Лазаренко).

13. Особенности функционального состояния сосудистого ложа глаза у разных возрастных 1ругш лиц без офталъмопатологии /; Современные аспекты офтальмологии. - Красноярск, 1998. - С. 296-302. (соавт Д.Е. Вайник, В.И. Лазаренко, Н.Ю Дробова и др.).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Устройство для локальной гипотермии глаза // приоритетная справка Носком изобретений на заявку N 96122142 от 22.11.96 г. ( соавт,М.И.Синиченко, В.К. Меркулов. В.Н. Горбунов и др).

  1. Устройство для локальной умеренной гипотермии глазного яблока // Удостоверение на рацпредложение N 2017, выданное БРИЗ КГМА от 25.06,96 (совместно с М.И.Силиченко, В.К, Меркулов, В.Н. Горбунов и
    др.).
  2. Способ исследования функционального состояния интраокулярных сосудов при их патологии // Удостоверение на рацпредложение N 2023, выданное ЬРИЗ КГМА от 18.12.96 (совместно с Л.А. Полынцев).

4. Способ лечения сосудистой патологии глаза с учетом функционального состояния интраокулярных сосудов II Удостоверение на рацпредложение N 2024, выданное БРИЗ КГМА от 18.12.96 (совместно с С.С. Ильенковым).

5. Применение гемодеза в комплексном лечении центральной серозной хориоретинопатии // Удостоверение на рацпредложение N 2075, выданное ЬРИЗ КГМА от 30.12.99 (совместно с В.И. Лазаренко, С.С. Ильенковым).



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.