Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков
На правах рукописи
Кессель Михаил Михайлович
Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов у детей и подростков
14.00.26 - фтизиатрия
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии Государственного
образовательного учреждения высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН Перельман Михаил Израйлевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна
доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится «___» ________ 2009 г. в 14 часов
на заседании Диссертационного Ученого Совета Д.208.040.06 в НИИ
фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49.
Автореферат разослан «___» ___________ 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук Грачева Марина Петровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в России за последнее десятилетие продолжает оставаться напряженной. Заболеваемость детей туберкулезом составляла в 2004 г. 16,1 на 100 тыс., в 2007 г.- 16,4 на 100 тыс. детского населения (Шилова М.В., 2008).
Наиболее частой формой туберкулеза у детей на протяжении последнего десятилетия является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм составляет 82%. За последние годы в три раза увеличилось выявление двустороннего поражения ВГЛУ с вовлечением в процесс более трех групп лимфатических узлов (Довгалюк И.Ф. и соав., 2004).
Возрастает также частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза у детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом. В большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам (Аксенова В.А., 2003).
Показания к оперативному вмешательству при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков, методы и техника удаления различных групп пораженных лимфатических узлов были разработаны отечественными учеными в 60-70 годы прошлого столетия.
М.И. Перельман и М.И. Шулутко в 1964 г. описали особенности техники хирургических вмешательств при первичном туберкулезе. Оперировано 144 больных: у 94 был первичный туберкулезный комплекс и у 50 ТВГЛУ. Впервые описана техника удаления различных групп пораженных внутригрудных лимфатических узлов.
В 1967 г. Л.К. Богуш и И.В. Огай сообщили о 66 оперированных детях. Всех детей лечили химиопрепаратами в течение 3-5 лет. Послеоперационное морфологическое исследование выявило выраженные фиброзные изменения в капсуле узлов и наличие казеозных масс, которые были причиной неэффективности химиотерапии.
В последнее десятилетие опубликованы единичные работы, посвященные хирургическому лечению туберкулеза ВГЛУ. Так, описана методика ВТС и ВАТС лимфонодулэктомий у детей и подростков (Мартель И.И., Гиллер Д.Б., 2008).
Рост заболеваемости туберкулезом у детей и подростков, поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ с развитием осложненных форм, увеличение частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ и снижение эффективности химиотерапии заставляют чаще прибегать к хирургическому лечению. В современных условиях возникла необходимость расширить показания к операции, определить оптимальные сроки и методы хирургического лечения туберкулеза ВГЛУ.
Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков путем определения показаний и оптимальных сроков проведения хирургических операций, выбора метода и объема операции в современных условиях.
Задачи исследования:
- Изучить данные клинико-лабораторных, рентгенологических, бактериологических, эндоскопических, морфологических исследований у детей и подростков, оперированных по поводу туберкулеза ВГЛУ.
- Определить показания к операции и сроки хирургического лечения при ранее установленном и впервые выявленном туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков в современных условиях.
- При двустороннем туберкулезе ВГЛУ разработать методику двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных ВГЛУ.
- Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ТВГЛУ у детей и подростков.
Научная новизна работы. В современных условиях лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков определены показания к операции и оптимальные сроки применения хирургического лечения. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ разработана и внедрена в клиническую практику методика двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных лимфатических узлов. Доказано, что своевременное хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза.
Практическая значимость. Применение полученных данных помогает своевременно и в полном объеме оказывать хирургическую помощь при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков, предотвращая развитие осложнений туберкулеза, сокращая длительность химиотерапии и пребывания детей в стационарах. Результаты работы могут быть использованы торакальными хирургами, фтизиатрами, педиатрами.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
- Поздняя диагностика ТВГЛУ, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия приводят к развитию осложнений и хроническому течению туберкулеза.
- Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.
- Хирургическое удаление пораженных ВГЛУ является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза. При двустороннем ТВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление ЛУ.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию НИИ фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них - 3 в центральной печати.
Диссертация прошла официальную апробацию на заседании хирургического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 5 декабря 2008 г.
Результаты диссертационного исследования используются в повседневной практической работе туберкулезного детско - подросткового и торакальных хирургических отделений НИИ фтизиопульмонологии ММА имени И.М. Сеченова.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 33 рисунка. Библиографический указатель включает 162 литературных источника, в том числе 137 отечественных и 25 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
С февраля 1990 года по декабрь 2007 года в хирургическом отделе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова оперированы 107 детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.
До поступления в институт все дети и подростки были обследованы в противотуберкулезных диспансерах по месту жительства. У 95 (88,7%) из них был выявлен туберкулез ВГЛУ, и им длительное время проводилась противотуберкулезная терапия. Все больные направлены на консультацию в НИИ фтизиопульмонологии в связи с неэффективностью проводимой противотуберкулезной терапии для определения дальнейшей тактики лечения, а в 12 (11,2%) случаях - для уточнения диагноза.
Среди оперированных больных девочек было 54 (50,4%), мальчиков 53 (49,6%). По возрасту преобладали дети 7-9 лет (50,5%). Младшему ребенку было 3 года, старшему 16 лет; средний возраст анализируемых больных составил 9,5 лет.
75% детей проживали в очагах туберкулезной инфекции, источник инфицирования не установлен у 25% больных. Заслуживает внимания высокий процент семейного инфицирования.
Распределение 95 (88,7%) оперированных больных по длительности химиотерапии представлено на рис. 1.
Рис. 1. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ У 95 БОЛЬНЫХ ДО
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ИНСТИТУТ
У 95,7% больных химиотерапия превысила 1 год. Группа детей и подростков (32,6%) из социально-дезадаптированных семей лечилась периодически более 3 лет. Средняя длительность противотуберкулезной терапии у 95 детей и подростков составила 2,8 года.
Методы исследования. Важным моментом в лечении ТВГЛУ является своевременная диагностика, которая определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
Диагностика туберкулеза ВГЛУ основывалась на комплексном обследовании больного:
- изучение архивных историй болезни больных;
- тщательно собранный анамнез (выявление контакта с источником заражения, проведение и качество вакцинации БЦЖ, изучение направительных документов, данные рентгенологического архива);
- целенаправленное объективное обследование;
- туберкулинодиагностика ;
- лабораторные исследования;
- бактериологическое исследование – выявление МБТ из мокроты, промывных вод бронхов, операционного материала методами прямой бактериоскопии, флотации, посева, ПЦР;
- лучевые методы исследования;
- бронхологическое обследование;
- ЭКГ, ФВД (при поступлении, в дальнейшем по показаниям);
- морфологическое исследование операционного материала.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Контингент детей и подростков, подлежащих хирургическому лечению, был достаточно тяжелым. При проведении туберкулинодиагностики пробой Манту с 2ТЕ гиперергическая реакция наблюдалась в 85% случаев, положительная - в 15%. Симптомы интоксикации имели место у 68% больных. Со стороны крови чаще наблюдались лейкопения, лимфоцитоз и повышенное СОЭ, реже лимфопения.
Гипопротеинемия с диспротеинемией отмечались в виде уменьшения содержания альбуминов и повышения глобулинов.
Туберкулезная интоксикация способствовала возникновению нарушения сердечного ритма, проявляющегося тахикардией у 43,4% больных. У 34,8% детей были обнаружены диффузные изменения миокарда. Различного рода нарушения функции внешнего дыхания были диагностированы у 67,0% больных. Снижение ЖЕЛ выявлено у 50,0%, нарушение проходимости бронхов у 17,0% детей.
У 63% больных наблюдались сопутствующие заболевания и осложнения длительной химиотерапии в виде рахита, токсического гепатита, хронических заболеваний ЖКТ. Дети отставали в физическом развитии, имелись психо-эмоциональные нарушения.
При исследовании мокроты у 107 детей и подростков на МБТ положительный результат был получен у 11 больных с бронхо-легочными поражениями, из них у 7 штаммы МБТ имели множественную лекарственную устойчивость.
Бактериологическое исследование содержимого оперативно удаленных лимфатических узлов было проведено у 57 больных. МБТ обнаружены в 19 (33,3%) случаях, при этом в 50% выявлена МЛУ МБТ.
Бронхологическое обследование проведено 64 больным, у 46 (71,8%) выявлена патология трахеобронхиального дерева: в 19(41,3%) туберкулезной этиологии, в 27 (58,7%) случаях диагностирован неспецифический эндобронхит.
Из 107 оперированных детей и подростков правостороннее поражение ВГЛУ отмечалось у 72% больных, левостороннее - у 18%, двустороннее - у 10% больных. Одиночные поражения ВГЛУ составили 21,5%, множественные поражения наблюдались в 78,5% случаев. Наиболее часто поражались паратрахеальная, трахеобронхиальная и бронхопульмональная группы лимфатических узлов.
У 30,8% оперированных больных, туберкулез ВГЛУ протекал с осложнениями. Виды осложнений представлены в табл. 1.
Таблица 1
ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ВГЛУ
У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
| Виды осложнений ТВГЛУ | Число больных абс |
| Туберкулез бронхов | 10 |
| Нодулоброхиальный свищ | 5 |
| Бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента или доли легкого | 13 |
| Туберкулезный плеврит | 5 |
| Всего | 33(30,8%) |
Туберкулез бронхов выявлен у 10 больных: в 7 случаях это был инфильтративный, в 3 - язвенный; главные бронхи были поражены в 3 случаях, долевые в 5, сегментарные в 2 случаях. Нодулобронхиальные свищи диагностированы у 5 больных: в 3 случаях был поражен верхнедолевой бронх справа, в 2 – главный бронх (справа и слева). У всех больных с нодулобронхиальными свищами определялось туберкулезное поражение бронха ограниченной протяженности.
Туберкулезное поражение бронхиального дерева вызвало бронхо-легочные поражения с формированием фиброателектаза и цирроза легочной ткани, что отмечено у 12,2% детей:
- фиброателектаз наблюдался у 4 больных (сегмент - 1, доля - 3 случая);
- цирротический туберкулез у 9 больных (сегмент - 1, нижняя доля - 4, верхняя - 2, средняя доля - 2 больных).
У 5 больных выявлен туберкулезный плеврит - результат осложненного течения ТВГЛУ.
На рис. 2, 3 представлены осложнения туберкулеза ВГЛУ.
Рис. 2. КТ девочки З., 7 лет. Кальцинированный Рис. 3. КТ мальчика А., 11 лет.
ЛУ и фиброателектаз верхней доли правого Нодуло-бронхиальный свищ
легкого
Кроме того, у 31 (28,9%) больных туберкулез ВГЛУ сопровождался легочной патологией, представленной в табл. 2.
Таблица 2
| Клинические формы | Число больных абс | |
| Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса | 17 | |
| Туберкулема | 10 | |
| Казеозная пневмония | 1 | |
| Фиброзно-кавернозный туберкулез | 3 | |
| Всего | 31 (28,9%) | |
Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса в 30% случаев был представлен очагом Гона, в остальных случаях изменения носили казеозно-некротический характер. Диаметр легочного очага варьировал от 5 до 10 мм. Туберкулемы в 15% случаев имели множественный характер и, как правило, формировались из первичного аффекта или очагов обсеменения. У 1 ребенка 8 лет казеозно-некротическое поражение ВГЛУ сопровождалось казеозной пневмонией, развившейся вследствие прогрессирования первичного туберкулеза. ФКТ у 3 больных имел ограниченный характер и в 2 случаях сопровождался бактериовыделением.
Таким образом, у 64 (59,8%) из 107 оперированных детей и подростков наряду с туберкулезом ВГЛУ выявлены различные бронхо-легочные поражения. На рис. 4, 5 представлен ТВГЛУ и варианты легочного поражения.
Рис. 4. КТ мальчика В., 7 лет. ТВГЛУ, Рис. 5. КТ девочки С., 9 лет. Казеозно-
казеозная пневмония слева некротический ЛУ, легочный очаг
Морфологическое исследование удаленного во время операции материала показало, что, несмотря на длительную химиотерапию, 74% детей пришлось оперировать в активной фазе туберкулезного процесса:
- фаза инфильтрации и распада - 8% больных;
- фаза распада (казеозного некроза) - 20%;
- распада и обызвествления (казеозного некроза и кальцинации)- 46%;
- обызвествления (кальцинации) - 26%.
Большое значение в лечении ТВГЛУ придается своевременности хирургического лечения. По нашему мнению, для определения показаний и сроков проведения хирургического вмешательства, планирования метода и объема операции важная роль отводится компьютерной томографии органов грудной полости. С 1997 года в институте методом лучевой диагностики ТВГЛУ у детей и подростков является КТ, которая выполняется на аппарате TOSHIBA SCANER Xpeed TSX-001A (Япония).
Для обоснования диагностических возможностей КТ в решении вышеперечисленных задач были изучены данные, полученные при КТ, и проведено их сопоставление с результатами операции. Все оперированные больные разделены на 2 группы: основная группа 57 (53,3%) детей, которым до хирургического вмешательства проведено КТ-исследование; контрольная группа 50 (46,7%) - полипозиционная рентгенография и томография через плоскость корней легких.
Сопоставление результатов КТ-исследования и хирургического вмешательства у детей основной группы не выявило расхождений по локализации, распространенности поражения, фазе туберкулезного процесса. Осложнения ТВГЛУ и другие формы туберкулеза до операции диагностированы у 84,6% больных.
Сопоставление данных полипозиционной рентгенографии и томографии через плоскость корней легких с результатами хирургического вмешательства у детей 2-й группы показало, что расхождения по локализации и распространенности туберкулезного поражения ВГЛУ наблюдались у 28% больных (р<0,05). Осложнения ТВГЛУ и другие формы первичного туберкулеза диагностированы в 34,7% случаев (р<0,05). Совпадение данных КТ и операции с результатами патоморфологического исследования оперативно удаленных лимфатических узлов составило 93% (в контрольной группе 62%, р<0,05). Следует отметить, что расхождений между планированным и фактически выполненным объемом хирургического вмешательства в основной группе не наблюдалось. Во второй группе в половине случаев пришлось расширить объем операции.
Проведен анализ размеров оперативно удаленных ВГЛУ, состояние перинодулярной ткани, осложнений туберкулеза по данным КТ-исследования и результатам хирургического вмешательства. Размеры пораженных лимфатических узлов варьировали от 10 мм до 25 мм, характерным являлось не изолированное поражение лимфатических узлов, а слияние их в конгломерат. Средний размер пораженного ЛУ составил 17 мм. У 86,7% детей одновременно поражались несколько групп ЛУ – от 2 до 4. На рис. 4,5 представлены варианты казеозно-некротического поражения ВГЛУ.
Рис 4. КТ мальчика В., 11 лет. Рис 5. КТ мальчика К., 8 лет.
ТВГЛУ ( паратрахеальных и бифуркационных)
Воспалительный периаденит диагностировали в 13% случаев, склеротическое уплотнение клетчатки в 56% и смешанный характер поражения (инфильтрация и склероз тканей) у 31% больных. Перинодулярный воспалительный и спаечный процесс распространялся на такие структуры, как верхняя полая и легочные вены, аорта, ветви легочной артерии, трахея, бронхи с последующим их смещением.
Таким образом, метод КТ позволяет достоверно определить размеры, локализацию и распространенность поражения ВГЛУ, состояние окружающей ткани, фазу туберкулезного процесса, выявить осложнения туберкулеза.
Большинство авторов показаниями к операции при ТВГЛУ считает изолированное или множественное казеозно-некротическое поражение лимфатических узлов с их размерами более 2 см, хроническую туберкулезную интоксикацию (при неэффективности химиотерапии в течение 12 мес) и осложнения туберкулеза ВГЛУ (прорыв казеозных масс из лимфатических узлов в дыхательные пути с признаками асфиксии или кровотечения, бронхостеноз и фиброателектаз).
В последние годы приходится оперировать детей младшего возраста - в 3-6 лет (18,7%) с множественным (78,5% случаев) и двусторонним (10,0%) поражением ЛУ. Наименьший размер лимфатического узла, удаленного нами, составил 1 см: этот кальцинированный узел привел к фиброателектазу сегмента. Лимфатические узлы в фазе кальцинации (оперированы 26% больных) подлежат удалению, т.к. могут привести к развитию осложнений и прогрессированию туберкулезного процесса.
Начальные проявления нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция доли, сегмента) при туберкулезе бронха или сдавлении бронха лимфатическим узлом у 9 (8,4%) больных, были устранены после удаления пораженного ЛУ (излечение туберкулеза бронха наблюдали через 4-6 недель после операции).
С нодуло-бронхиальными свищами оперированы 5 больных, из них 4 в возрасте 4-6 лет. Иссечение некротически - измененной стенки бронха с последующим ушиванием у детей младшего возраста связано с риском развития нарушения бронхиальной проходимости. После удаления казеозно-некротических ЛУ небольшие свищевые отверстия в бронхах закрылись самостоятельно, что было подтверждено эндоскопическим исследованием.
Анализ полученных результатов позволил сформулировать следующие показания к операции при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков:
1. Изолированное, множественное и двустороннее поражение лимфатических узлов размерами не менее 1 см в фазе казеозного некроза и кальцинации.
2. Прогрессирование казеозно-некротического процесса: увеличение измененных лимфатических узлов или их слияние в конгломерат с формированием фиброзной капсулы.
3. Перинодулярный воспалительный или склеротический процесс с распространением на верхнюю полую вену и легочные сосуды, аорту, трахею, бронхи.
4. Начальные проявления нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция доли, сегмента) при туберкулезе бронха или сдавлении бронха лимфатическим узлом.
5. Осложнения туберкулеза ВГЛУ:
- нодуло-бронхиальный свищ;
- бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента или доли легкого;
- туберкулезный плеврит (эмпиема).
6. ТВГЛУ и легочные поражения (легочный очаг первичного туберкулезного комплекса, туберкулема, казеозная пневмония, каверна, фиброзно-кавернозный туберкулез).
С впервые выявленным туберкулезом ВГЛУ оперированы 12 (11,2%) детей. Больные направлены в институт с диагнозами: первичный туберкулезный комплекс - 7, туберкулезная интоксикация - 3, плеврит - 1, увеличение периферических лимфатических узлов - 1. Возраст детей варьировал от 6 до 11 лет. У всех больных отмечены высокая чувствительность к туберкулину и симптомы интоксикации. При КТ-исследовании были обнаружены увеличенные одиночные и множественные казеозно-некротические лимфатические узлы размерами от 10 мм до 15 мм. Через 3 месяца комбинированной химиотерапии при КТ-контроле выявлено: у 3 больных - слияние казеозно-некротических лимфатических узлов в конгломерат с формированием фиброзной капсулы, у 4 - увеличение пораженных ЛУ в размерах за счет прогрессирования казеозного некроза. У 2 больных появились признаки нарушения бронхиальной проходимости. Из 12 детей 9 оперированы через 3 месяца химиотерапии, у 3 потребовалось продолжение терапии до 4 месяцев (плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, токсический гепатит).
Выбор времени для операции решается индивидуально и зависит от длительности и эффективности химиотерапии. Эффективность лечения оценивается клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием.
Химиотерапию туберкулеза ВГЛУ продолжают до тех пор, пока отмечается положительная динамика процесса (8-10 мес), в случае отсутствия положительной динамики в течение 3-4 мес химиотерапии и выявленного при КТ-контроле прогрессирования казеозно-некротического процесса (увеличение ЛУ, слияние их в конгломерат с формированием фиброзной капсулы, нарушение бронхиальной проходимости) необходимо обсудить вопрос о хирургическом вмешательстве.
У детей и подростков с ранее установленным диагнозом ТВГЛУ при наличии показаний к операции период предоперационной подготовки не должен превышать 1-1,5 мес, при деструктивном процессе в легком и выраженных симптомах интоксикации 3-4 месяцев. Период подготовки к операции включает выбор наиболее эффективного режима химиотерапии, проведение мероприятий направленных на ускорение репаративных процессов и нормализацию нарушенных функций организма больного.
При хирургических вмешательствах во всех случаях мы применяли боковой доступ в 4 или 5 межреберье без пересечения большой грудной и широчайшей мышц. Длина разреза - от 3,0 см до 7,0 см. Доступ создает достаточное поле для манипуляций при поражении лимфатических узлов переднего и заднего средостения, поражении передних и задних сегментов легкого. Торакоскопическое удаление пораженных ВГЛУ с видеоассистенцией выполнено у 18 (16,8%) детей и подростков. Видеоторакоскопическая техника применяется для ревизии плевральной полости, выделения легкого из сращений, контроля аэростаза и гемостаза.
При выраженном перинодулярном процессе, интимном сращении со стенкой трахеи, бронхов, крупных сосудов, попытка удаления пораженного лимфатического узла без вскрытия капсулы связана с определенным риском. В этих случаях узел выделяли острым путем до тех пор, пока это возможно без явной опасности повреждения капсулы и прилегающих образований. Далее вскрывали капсулу и удаляли казеозные массы, капсулу узла иссекали. Такой прием использовали у 84% больных, в 16% случаев пораженные лимфатические узлы были удалены единым блоком. Виды выполненных операций у 107 больных представлены в табл. 3.
Таблица 3
ВИДЫ ОПЕРЦИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ВГЛУ
| Вид операции | Число больных абс |
| Лимфонодулэктомия | 58 |
| Лимфонодулэктомия в сочетании: | 49 |
| с резекцией легкого 29 с лобэктомией 14 с пневмонэктомией 1 с плеврэктомией 5 | |
| Всего | 107 |
Поздняя диагностика и длительная малоэффективная химиотерапия потребовали почти у половины детей (45,7%) расширения объема операции, когда наряду с лимфонодулэктомией приходилось выполнять резекцию легкого и плеврэктомию. Показания к резекции легкого представлены в табл. 4.
Таблица 4
ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО И ПЛЕВРЭКТОМИИ
| Формы поражения | Число больных абс |
| Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса | 17 |
| Туберкулема | 10 |
| Казеозная пневмония | 1 |
| Фиброзно-кавернозный туберкулез | 3 |
| Туберкулезный плеврит | 5 |
| Бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента и доли легкого | 13 |
| Всего | 49 (45,7%) |
Прецизионная резекция легкого произведена 17 больным при легочном очаге и туберкулеме. Резекцию выполняли в 12 случаях с помощью монополярной электрокоагуляции и в 5 - хирургическим лазером Sharplan- 2000.
Резекцию легкого (клиновидную, краевую, плоскостную) выполняли сшивающими аппаратами. Лобэктомию и пневмонэктомию производили с раздельной обработкой элементов корня легкого. Для коррекции объема гемиторакса накладывали пневмоперитонеум. Использование торакопластики у детей считаем нецелесообразным, т.к. она приводит к грубой деформации грудной клетки.
При двустороннем туберкулезном поражении лимфатических узлов оперированы 10 детей. В одном случае ребенку 7 лет с множественным казеозно-некротическим поражением ВГЛУ, цирротическим туберкулезом нижней доли левого легкого и сахарным диабетом выполнено двустороннее последовательное двухэтапное удаление пораженных ЛУ с интервалом в 4 недели.
Девяти пациентам в возрасте от 5 до 9 лет произведено двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ. У всех больных длительность химиотерапии до госпитализации в институт превысила 1 год. Первым этапом выполняли боковую торакотомию со стороны наибольшего поражения. Шести больным произведены торакоскопические лимфонодулэктомии с видеоассистенцией. В одном случае удаление пораженных ЛУ сочеталось с лобэктомией, в двух случаях с резекцией легкого. Среднее значение кровопотери составило 90,0 мл, продолжительности операции 120 минут, длительность дренирования плевральной полости 1,8 дня. Обезболивание в первые двое суток после операции проводили введением Sol. Promedoli 1%-0,5 или 1,0 мл 2 раза в сутки в/м. Торакоскопические операции с видеоассистенцией и малый доступ позволяют уменьшить болевой синдром и сократить сроки послеоперационной реабилитации. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.
Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, сократить сроки химиотерапии и пребывания детей в клинике.
Осложнения после 107 операций возникли у 2 (1,8%) больных: хилоторакс у одного после удаления бифуркационных лимфатических узлов (излечен консервативными мероприятиями) и свернувшийся гемоторакс у второго после плеврэктомии (реторакотомия - удаление сгустка). Осложнения успешно ликвидированы.
Все анализируемые больные после операций были выписаны из клиники. Повторных обращений с рецидивом туберкулезного процесса не было. Отдаленные результаты известны у 49 (46%) больных. При сроке наблюдения за группой оперированных больных от 2 до 5 лет обострений туберкулезного процесса не было. Минимальные остаточные изменения выявлены у 3 пациентов. В одном случае - кальцинированный бифуркационный ЛУ до 7 мм, в 2 случаях - единичные кальцинированные очаги в легком. Пациентам проводили сезонные курсы химиотерапии. У всех наступило излечение туберкулеза, подтвержденное клинико-рентгенологическими и лабораторными данными.
Детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического вмешательства при туберкулезе ВГЛУ у 107 больных свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности их хирургического удаления.
В Ы В О Д Ы
1. Поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия приводят к развитию осложнений и хроническому течению туберкулеза.
2. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.
3. Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.
4. Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, уменьшить психо-эмоциональную травму ребенка, сократить длительность госпитализации.
5. Хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И
1. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.
2. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ.
3. Хирургические вмешательства при туберкулезе ВГЛУ должны шире внедряться в клиническую практику и применяться своевременно, что предотвращает развитие осложнений туберкулеза, сокращает длительность химиотерапии и пребывания детей в стационарах.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Кессель М.М., Агкацев Т.В., Лазарева Я.В. Хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков // Туберкулез сегодня: Материалы Рос. съезда фтизиатров, 7-го. - М.: Изд-во БИНОМ, 2003. - С. 236-237.
- Кессель М.М., Агкацев Т.В. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. - М., 2005. - С. 187-188.
- Кессель М.М., Агкацев Т.В., Лазарева Я.В., Перельман М.И. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков // Проблемы туберкулеза. - 2006. - №5. - С. 33-35.
- Кессель М.М., Лазарева Я.В., Перельман М.И. Компьютерная томография как метод диагностики и определения лечебной тактики при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков // Радиология - Практика. - 2008. - №3. - С. 21-23.
- Кессель М.М., Перельман М.И. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков: диагностика и хирургическое лечение // Проблемы туберкулеза. - 2008. - №9. - С. 22-25.
