Совершенствование диспансеризации работающего населения в условиях модернизации здравоохранения
На правах рукописи
ДОРОФЕЕВ
Максим Анатольевич
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
имени И.М. Сеченова
| Научный руководитель | доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Лакунин Константин Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Сквирская Галина Петровна |
| Ведущая организация | ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава |
Защита состоится «_____» _____________ 2010 года в __________часов
на заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу (119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением).
С диссертацией можно ознакомится в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект д. 49).
Автореферат разослан «___» _______________ 2010 года
Ученый секретарь
диссертационного совета, профессор
доктор медицинских наук Манерова Ольга Александровна
Общая характеристика работы
Актуальность темы: В современных условиях политического и социально-экономического развития страны перед отечественным здравоохранением стоит важнейшая задача - сохранение и укрепление здоровья населения.
Ухудшение показателей здоровья населения России, особенно ярко проявившееся в начале 90-х годов прошлого столетия, связано как с трудностями решения социально-экономических реформ, так и с накопившимися проблемами в самом здравоохранении. Такими проблемами для здравоохранения являлись и остаются недостаточное финансирование, низкий уровень качества медицинской помощи, недостаточная квалификация медицинских работников, устаревшая материально-техническая база, низкая заработная плата, недоверие населения качеству оказываемой помощи.
Свертывание профилактической деятельности в ЛПУ повлекло за собой значительную потерю людских и материальных ресурсов. Отсутствие программ всеобщей диспансеризации сказалось, прежде всего, на снижении контроля за состоянием здоровья трудоспособного населения и особенно работающего контингента.
Важнейшую роль в сохранении и укреплении здоровья работающего населения играет диспансеризация. Проблемам организации и осуществления диспансеризации в отечественном здравоохранении посвятили свои работы Щепин О.П., 1984-1987; Алексеева Л.А. 1987; Заярский Н.И., 1988; Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П.; 2004; Щепин В.О., Петручук О.Е, 2006 и целый рад других авторов.
С 2005 года в Российской Федерации диспансеризация получила новое развитие в связи с реализацией основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье», чему посвятили пока еще немногочисленные исследования Виноградов К.А.. 2006; Розенфельд Н.Г., Бастрон А.С, 2007; Чуднов В.П. 2007; Пахомова Ж.В., 2008.
Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в числе основных функций амбулаторно-поликлинического уровня провозглашает диспансеризацию населения с выделением групп риска по развитию социально-значимых неинфекционных заболеваний и разработку индивидуальных программ профилактики (коррекция образа жизни, превентивное лечение), а также диспансерное наблюдение (и углубленные осмотры) за лицами, относящимися к группам риска и хроническими больными.
На современном этапе социально-экономического и политического развития страны необходим поиск путей совершенствования организации системы выявления заболеваний у работающего населения и оказания им медицинской помощи, чему и посвящено настоящее исследование.
Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им И.М. Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (№ государственной регистрации 01.2.00606352).
Цель и задачи исследования
Цель: научное обоснование необходимости совершенствования организации и проведения диспансеризации работающего населения в современных условиях развития здравоохранения
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
- Провести сравнительный анализ предшествующего и современного опыта проведения диспансеризации работающего населения.
- Проанализировать уровень и структуру заболеваемости, зарегистрированной у работающих граждан при прохождении дополнительной диспансеризации.
- Изучить медико-социальную характеристику лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, и их отношение к собственному здоровью и проведению профилактических осмотров.
- Выявить проблемы организации и проведения дополнительной диспансеризации работающего населения в поликлинике.
- Разработать рекомендации по совершенствованию организации дополнительной диспансеризации работающих.
Научная новизна исследования заключается в том, что в работе в современных условиях развития отечественного здравоохранения проведено углубленное комплексное исследование организации дополнительной диспансеризации работающего населения. Изучено состояние здоровья лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, выявлены уровень и структура патологии, зарегистрированной во время данных осмотров.
Дана подробная медико-социальная характеристика лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, изучено их отношение к собственному здоровью и организации профилактических медицинских осмотров.
Проведен анализ мнения медицинских работников о целесообразности медицинских осмотров и их организации, изучено их отношение к собственному здоровью и здоровому образу жизни.
Проанализирована организация дополнительной диспансеризации в рамках поликлиники, включающая изучение нагрузки врача-специалиста, времени осуществления одного законченного случая дополнительной диспансеризации, маршрута гражданина на диспансеризации.
Разработан маршрут движения лиц, проходящих профилактический медицинский осмотр.
Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику полученных результатов заключаются в том, что проведенное исследование позволило уточнить роль дополнительной диспансеризации, оценить состояние здоровья лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, наметить пути оптимизации в организации дополнительной диспансеризации этого контингента.
Результаты работы позволили выработать тактику организации диспансеризации в медицинском учреждении и выявить проблемы, связанные с организацией дополнительной диспансеризации.
Определена необходимость комплексной оценки состояния здоровья обследуемого контингента с использованием методов углубленного обследования врачами-специалистами.
К практическому применению предлагается маршрут лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию в поликлинике.
Личный вклад автора заключается в выборе направления исследования, постановке цели и задач, последующей их реализации, разработке программы исследования, анкет для проведения социологического исследования, анализе учетно-отчетных документов и обобщении полученных результатов. Автор участвовал в сборе 90% первичного материала. Все анкеты и учетно-отчетная документация проанализированы лично автором, а также автором был предложен маршрут движения лиц в время дополнительной диспансеризации.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, кафедре общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, в практическую деятельность Городской поликлиники № 229 СЗАО г. Москвы.
Апробация материалов диссертации
Материалы и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:
- конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2007 г.),
- научно-практической конференции «Организационно-правовые основы медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом» (Орел, 2009 г.);
- межкафедральной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФУЗ ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова (июнь 2009 г.);
По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Современные условия развития отечественного здравоохранения и состояния здоровья работающего населения обусловливают необходимость совершенствования организации и качества медицинских осмотров с целью получения комплексной оценки состояния здоровья работающих, выявления общей заболеваемости работающих контингентов и разработки мероприятий по ее профилактике и снижению.
2. Медико-социальная характеристика лиц, работающих в бюджетной сфере, является необходимым условием для оценки состояния их здоровья, выявления факторов риска заболеваний, профилактики общей заболеваемости. Социологические исследования позволяют получить более полный «портрет» лиц, проходящих медицинские осмотры.
3. Специфика проведения медицинских осмотров лиц, работающих в бюджетной сфере, предполагает усиление акцента на формировании позитивного отношения к дополнительной диспансеризации не только населения, ее проходящего, но и медицинских работников, ее осуществляющих.
4. Рациональная организация дополнительной диспансеризации работающего населения в учреждении должна предусматривать: соблюдение сроков проведения медицинских осмотров, обеспечение равномерности потоков лиц, проходящих диспансеризацию, сокращение длительности случаев диспансеризации и обеспечение их завершенности, координацию маршрута лиц, проходящих обследование.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (209 отечественных и 41 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 41 таблицами, 12 рисунками и 2 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость проведенного исследования, представлены данные об апробации и внедрении в практику полученных результатов, основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе «Состояние и перспективы развития диспансеризации населения в Российской Федерации (обзор литературы) представлен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме, проанализированы научные исследования в области организации профилактических медицинских осмотров работающего населения, проведен анализ предпосылок реформирования системы диспансеризации работающего населения в отечественном здравоохранении.
Результаты исследования показали, что разработанная в советское время система медицинской помощи работающим имела четко отлаженный механизм выявления заболеваний и предупреждения профессиональной патологии. Основное число исследований, посвященных данной проблеме, приходится на восьмидесятые годы прошлого столетия. Преимуществами этого периода являются высокое качество подготовки медицинских кадров, этапность медицинской помощи, взаимосвязь и преемственность в проведении профилактических и лечебных мероприятий.
Однако в девяностые годы ХХ века произошло разрушение системы профилактической медицины, смещение акцентов на территориальное здравоохранение, перегруженное работой с прикрепленным контингентом, имеющим высокий уровень заболеваемости.
Исследование показало достоинства и проблемы организации диспансеризации работающего населения, а также возможности и угрозы ее реформирования на современном этапе развития здравоохранения, развитие вопросов профилактики в национальном проекте «Здоровье».
Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены организация и методика проведенного исследования. В ней определены объекты, объемы исследования, единицы наблюдения, этапы исследования и методы исследования. Программа исследования представлена в таблице 1.
Объектом исследования стали работники учреждений бюджетной сферы, проходившие дополнительную диспансеризацию в 2006-2008 гг. (965), из них принявшие участие в анкетировании в 2007г (204), а также врачи (46) и сестринский персонал (44) поликлиники. Исследование проводилось на базе городской поликлиники № 229 Управления здравоохранением Северо-западного административного округа г. Москвы.
Объем выборочных совокупностей для исследования рассчитывался по формуле A.M. Меркова (A.M. Мерков, 1962) с известным числом наблюдений в генеральной совокупности, с учетом рекомендации Д. Сепетлиева (1968) о достаточности 10% объема выборки для получения достоверных результатов.
Качественная репрезентативность выборочной совокупности была обеспечена различными атрибутивными признаками единицы наблюдения: возрастно-половой, профессиональной и другими характеристиками, внесенными в анкету.
Цель и задачи исследования определили комплекс методов и методологических подходов, используемых в работе: контент-анализ, социологический, аналитический, статистический, SWOT – анализ.
Социологическое исследование проводилось по специально разработанным анкетам медицинского работника, лица, проходящего дополнительную диспансеризацию. Данные дополнительной диспансеризации в исследовании анализировались на основании реестра сведений, переданных поликлиникой в Фонд ОМС, «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025у-04), Сведений о дополнительной диспансеризации работающих граждан (форма № 12Д-1, форма №12-Д-2), «Карты учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» (№131уДД).
Исследование проводилось в пять этапов. На протяжении всего исследования изучалась существующая нормативно-правовая база по вопросам организации диспансеризации работающего населения.
На первом этапе (2006 г.) проводилось изучение отечественного и зарубежного опыта в организации профилактических осмотров работающего населения.
На втором этапе исследования (2006-2007 гг.) был проведен анализ подготовки дополнительной диспансеризации, включающей изучение
.
Таблица 1
Программа исследования
Цель – научное обоснование необходимости совершенствования организации и проведения диспансеризации работающего населения в современных условиях развития здравоохранения
| Задачи исследования | Методы исследования | Единицы наблюдения и объем исследования | Источники информации | Сроки |
| Контент-анализ | Отечественные (209) и зарубежные (41) источники по теме исследования | Зарубежные и отечественные источники литературы по вопросам организации проф. осмотров Приказы МЗ СССР и РФ, МЗ и СР РФ. Результаты исследований других авторов | 2006 |
| 2. Проанализировать уровень и структуру заболеваемости, зарегистрированной у работающих граждан при прохождении дополнительной диспансеризации. | Аналитический, статистический | Работник, прошедший дополнительную диспансеризацию (965) | -«Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025у-04) -«Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» (№131уДД) -Сведения о дополнительной диспансеризации работающих (форма №12Д-1, форма № 12-Д-2) -Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (форма РД-1) | 2006-2007 |
| 3. Изучить медико-социальную характеристику лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, и их отношение к собственному здоровью и проведению профилактических осмотров. | Социологический | Работник, прошедший дополнительную диспансеризацию, принимавший участие в анкетировании (204) | -Анкета лица, проходящего дополнительную диспансеризацию | 2007 |
| 4.Выявить проблемы организации и проведения дополнительной диспансеризации работающего населения в поликлинике. | Социологический, аналитический, SWOT – анализ. | Работник, прошедший дополнительную диспансеризацию (965) Работник, прошедший дополнительную диспансеризацию, принимавший участие в анкетировании (204) Врач поликлиники(46) Медицинская сестра поликлиники(44) | -«Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025у-04) -«Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» (№131уДД) -Сведения о дополнительной диспансеризации работающих (форма №12Д-1, форма № 12-Д-2) -Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (форма РД-1) | 2008 |
| 5. Разработать рекомендации по совершенствованию организации дополнительной диспансеризации работающих. | Социологический аналитический, статистический, SWOT – анализ. | Материалы проведенного исследования: результаты анализа заболеваемости лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, социологического исследования, организации маршрута движения лиц, проходящих диспансеризацию в учреждении. | 2008-2009 |
нормативно-правовой базы, организацию труда медицинских кадров и решение финансовых и информационных вопросов.
Далее данные вопросы рассматривались ежегодно с учетом изменения нормативно-правовой базы.
На третьем этапе исследования (2007 г.) проведен анализ результатов медицинских осмотров, проведено социологическое исследование среди пациентов поликлиники.
На четвертом этапе (2008 г.) проведено социологическое исследование среди медицинского персонала поликлиники.
На пятом этапе (2008-2009 г.) осуществлялся анализ результатов заболеваемости, выявленной на медицинских осмотрах, определялись проблемы в организации дополнительной диспансеризации.
Обоснованием репрезентативности выбранной поликлиники является ее типичность для относительно новых «спальных районов» города Москвы, а также определенное Управлением здравоохранения СЗАО число лиц, подлежащих дополнительной диспансеризации в данной поликлинике, приблизительно равное числу лиц, которые направили для прохождения дополнительной диспансеризации в другие учреждения данного округа.
В третьей главе «Оценка состояния здоровья лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию» проанализированы результаты дополнительной диспансеризации по данным годовых и полугодовых сведений о дополнительной диспансеризации работающих (форма № 12Д-1, форма № 12Д-2), а также данные официальной учетной медицинской документации.
Процент охвата дополнительной диспансеризацией из числа подлежащих осмотрам составляет не менее 81,5% и в динамике имеет положительную тенденцию.
Дополнительная диспансеризация, осуществленная в поликлинике в 2006 году, позволила зарегистрировать следующие заболевания: 43,1% - болезни мочеполовой системы, 15,5% болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм и столько же (15,5%) болезни системы кровообращения, 13,8% болезни глаза и его придаточного аппарата, 10,3% случаев из выявленных относятся к классу болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, и 1,7% - составляют болезни нервной системы.
При этом из зарегистрированных болезней эндокринной системы 33,3% составил сахарный диабет, а среди болезней глаза и его придаточного аппарата- 12,5% - катаракта. В общем числе зарегистрированных болезней системы кровообращения 22,2% случаев пришлись на заболевания, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.
Все случаи заболеваний, зарегистрированные на дополнительной диспансеризации, были хроническими и известны ранее.
По данным медицинских осмотров, проведенных в поликлинике в 2007 году, в структуре всей выявленной патологии (суммарно известной ранее и выявленной впервые) - 25,3% приходится на болезни системы кровообращения, доля болезней органов пищеварения составляет 14,6%, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани -12,7%, а каждый десятый случай (10,2%)- это болезни глаза и его придаточного аппарата. Вместе с тем, 6,9% случаев выявления составили болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, 4,5% - болезни органов дыхания.
Тем не менее, в числе всей зарегистрированной патологии каждый десятый случай (11,2%) составляют заболевания, впервые в жизни выявленные. Высок удельный вес впервые выявленной патологии среди хронических заболеваний, протекающих скрыто, атипично, а именно: в числе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ - 19,0%, в том числе сахарного диабета (25% случаев из всех выявленных на дополнительной диспансеризации), болезней нервной системы новые случаи составляют 25,0%, болезней глаза и его придаточного аппарата - 36,1%, в том числе 33,3% выявленных заболеваний составляет глаукома и 22,2% случаев - миопия. Каждый третий случай выявленной патологии из числа болезней кожи и подкожной клетчатки (33,3%) и каждый четвертый из заболеваний мочеполовой системы (25,0%) был также впервые установлен на дополнительной диспансеризации.
Осуществление дополнительной диспансеризации в 2008 г. показало аналогичные результаты. Более чем в 2 раза возросло число лиц, осмотренных в поликлинике в рамках дополнительной диспансеризации.
Анализ частоты зарегистрированной патологии показал, что в 2006 году она составила 153,8 случая на 100 лиц, проходивших дополнительную диспансеризацию. При этом наибольшая частота пришлась на болезни мочеполовой системы - 66,3±2,4%, частота регистрации болезней системы кровообращения составила 23,9±2,2%, чуть реже отмечалась регистрация болезней глаза и его придаточного аппарата - 21,2±2,1%, 15,9±1,9% случаев пришлось на болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Частота регистрации других заболеваний была невысока, однако, следует отметить, что в 2006 году были зарегистрированы также болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения вовлекающие иммунный механизм, и болезни нервной системы.
В целом следует отметить, что частота выявленной патологии в 2007 году составляет 106,2 случаев на 100 осмотренных, но в то же время на дополнительной диспансеризации выявлены 25,4±2,6% случаев болезней системы кровообращения, 13,8±2,1% случаев болезней органов пищеварения, 11,6±1,9% болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и 13,0±2,3% болезней глаза и его придаточного аппарата, в том числе 9,8±3,2%случаев миопии.
Показатель частоты выявленной патологии в 2008 году существенно не отличался - 109,2%.
Распределение по группам здоровья показало (рис.1), что как в 2006- 2007, так и в 2008 гг., в рамках осуществления дополнительной диспансеризации выявляются в основном (не менее 46%) лица, которых следует отнести ко второй группе здоровья, т.е. с факторами риска. Число лиц, отнесенных к 3-ей группе здоровья, свидетельствует о том, что 45,7% осмотренных в рамках дополнительной диспансеризации в 2006 году, 30,0% - в 2007 г. и практически каждый пятый работающий, прошедший дополнительную диспансеризацию, в 2008 году, относятся к числу тех, кто нуждается в амбулаторно-поликлиническом наблюдении в связи с имеющимся ранее или установленным впервые заболеванием.
Рис.1. Частота групп здоровья по результатам дополнительной диспансеризации в динамике (на 100 лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию)
У трети лиц из III группы здоровья заболевания были выявлены впервые в жизни именно на дополнительной диспансеризации (34,6%).
Лиц, отнесенных к четвертой и пятой группам здоровья, выявлено на дополнительной диспансеризации не было.
В четвертой главе «Медико-социальная характеристика посетителей поликлиники, их отношение к своему здоровью» представлены результаты анкетирования лиц, приходящих на профилактический осмотр в рамках дополнительной диспансеризации.
Организация и проведение профилактических осмотров работающего населения в современных условиях проходят в условиях нежелания пациентов проходить осмотр, непонимания задач медицинских осмотров, их предназначения. Отношение населения к собственному здоровью, как в советское время, так и в современных условиях остается поверхностным, потребительским, в связи с чем в исследовании было проведено изучение отношения пациентов поликлиники к собственному здоровью и вопросам организации и целей проведения профилактических осмотров.
Основную часть опрошенных (89,4%) составили женщины. Возрастные группы по удельному весу были практически одинаковыми.
В целом среди опрошенных преобладают лица с высшим образованием -40,2%, респонденты со средним образованием составили 30,4%, а со средне-специальным - 27,0%. Среди женщин преобладают лица с высшим, среди мужчин - со средним образованием. У 18,2% мужчин и 6,3% женщин их занимаемая должность относится к категории руководящей (в целом 8,8% опрошенных).
Оценивая свое здоровье, 41,2% опрошенных, пришедших в поликлинику, считают себя практически здоровыми, столько же – 41,2% - имеют, по их мнению, незначительные отклонения в состоянии здоровья, а каждый третий (33,3%) респондент отметил, что имеет какое-либо хроническое заболевание, среди женщин 37, 5%, среди мужчин – 18,2%.
Огромную роль в профилактике играет отношение пациента к своему здоровью, его медицинская активность. Как выяснилось, даже при наличии жалоб, пациент не всегда говорит об этом врачу на осмотре. Так, 50,0% мужчин, указавших при анонимном анкетировании на наличие определенных жалоб, не сказали о них врачам, среди женщин их число составляет 55,8% (р>0,05). Следует отметить, что лица, имеющие хронические заболевания, говорили о наличие жалоб своему врачу в 100% случаях.
Несмотря на то, что о жалобах респонденты предпочитают не говорить врачу на осмотре, 23,5±3,0% из них считают, что им необходимо пройти медицинское обследование, среди мужчин этот показатель выше (36,4±7,3%), чем среди женщин (20,0±3,2%) (р<0,05).
Из тех, кто имеет хронические заболевания, состоят на диспансерном учете в поликлинике по поводу основного заболевания только 64,7% пациентов.
Рекомендации врача 41,2% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, соблюдают не всегда, мужчины чаще, чем женщины (р<0,05). В числе причин не соблюдения рекомендаций, в основном, указали субъективные причины.
В случае ухудшения состояния здоровья пациенты чаще всего обращаются к врачам - 71,6%, 63,7% занимаются самолечением. У женщин медицинская активность выше, они в большей степени доверяют врачу.
У 70,6% опрошенных в организации отсутствует медицинский работник, остальные в 92,5% случаев отметили, что эту должность занимает медицинская сестра.
Рекомендации по здоровому образу жизни соблюдают только 22,5% респондентов, в основном – женщины. Обращает на себя внимание, что из лиц, имеющих хронические заболевания, отметили, что ведут образ жизни, способствующий их здоровью, только 40,0%, а 50,0%- не всегда, и 14,7%- четко ответили, что такой образ жизни они не ведут.
Курят 43,1% опрошенных, мужчины чаще. Из тех, кто имеет хроническое заболевание, курят 29,4% (среди мужчин - 100%, среди женщин - 20,0%). Употребляют алкогольные напитки 48,0%, мужчины значительно чаще по сравнению с женщинами – 95,5% против 17,6% соответственно), среди имеющих хронические заболевания употребляют алкогольные напитки 14,7% опрошенных: 100% из числа мужчин, 3,3% из числа женщин. Но в целом 43% женщин употребляют пиво практически через 2-3 дня, а вино – 41,7%- 1 раз в неделю.
3-4-х разовый режим приема пищи совсем не соблюдают 83,4% опрошенных. Из лиц, страдающих хроническими заболеваниями, режим питания соблюдают только 58,8% опрошенных, объясняя свое поведение отсутствием столовой, условий для питания и отсутствием свободного времени.
Следят за своим весом лишь 36,3% респондентов. При этом есть проблемы с лишним весом у 24,5% опрошенных, как среди мужчин, так и среди женщин. Обращает на себя внимание тот факт, что из лиц, имеющих хроническую патологию, 38,2% также указали на проблемы с лишним весом.
Не проходили комплексный медицинский осмотр более 2-х лет 47,1% респондентов, мужчины чаще, чем женщины (68,2% и 40,0% соответственно).
Считают целесообразным проведение профилактических медицинских осмотров всего лишь 45,1% лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, среди страдающих хроническими заболеваниями только - 52,9%, а 57,8% и 26,5% опрошенных в соответствующих группах затруднились ответить о целесообразности таких осмотров.
Частота посещений поликлиники неодинакова. Так, 44,0% респондентов обращаются в поликлинику 1 раз в год, 20,6% 2 раза в полгода, а 26,5% - 1 раз полгода. Лица, имеющие хронические заболевания, чаще обращаются 2 раза в полугодие или 1 раз в полгода. По личному убеждению для прохождения профилактического осмотра в поликлинику приходят 14,7%, а 27,5% – по принуждению администрации с целью проведения профилактического осмотра.
По мнению 63,7% опрошенных профилактические осмотры должны проводиться для: предупреждения возникновения острого или хронического заболевания, 62,7% считают, что с целью выявления предрасположенности к заболеванию, 61,8% - для выявления факторов риска развития того или иного заболевания, 44,1% - для укрепления здоровья здорового человека, 33,3%- для предупреждения хронизации патологии, а по мнению 31,4% респондентов осмотры нужны для предупреждения осложнения хронического заболевания, Однако эти мнения существенно различаются в зависимости от пола опрошенных и наличия у них хронического заболевания.
Периодичность профилактических осмотров, по мнению 69,6% опрошенных должна быть 1 раз в год, 14,7% лиц считают, что 1 раз в полгода, а 30,4% респондентов указали, что осмотры следует проводить 1 раз в 2-3 года, были и другие ответы, в частности - по необходимости.
Лица, имеющих хронические заболевания, чаще отвечали о более коротких сроках проведения осмотров.
Мнения респондентов об организации диспансеризации разделились. Так, 72,5% опрошенных за то, чтобы в ежегодной диспансеризации участвовали обязательно врачи - специалисты, 16,7% опрошенных полагают, что ежегодную диспансеризацию должны проводить только врачи-терапевты. 69,6% респондентов считают, что осмотры должны проводиться у лиц, имеющих факторы риска (наследственные, производственные и др.).
14,7% опрошенных считают, что профилактические осмотры должны проводиться только для здоровых лиц, полагают, что на медицинских осмотрах необходимо регулярно осматривать следует только больных людей – 23,5% лиц.
8,8% думают, что подробные осмотры специалистов и диагностические исследования при диспансеризации не нужны, 9,8% респондентов считают, что вообще профилактические осмотры здоровых – это лишняя трата государственных средств, а 7,9% полагают, что профилактические осмотры здоровых лиц должны проходить платно за счет граждан.
Вместе с тем, становится чрезвычайно важным и мнение лиц, уже имеющих хронические заболевания. Среди них 70,6% респондентов считают, что осмотры должны проводиться у лиц, имеющих факторы риска, 82,4% - за то, чтобы в ежегодной диспансеризации участвовали обязательно врачи-специалисты, 32,4% опрошенных считают, что регулярно следует осматривать только больных людей. Частота мнений о соответствующей оплате за медицинские осмотры и излишней затратности государственных средства на проведение таких осмотров составляет не более 6%.
По мнению респондентов в настоящее время есть ряд проблем в осуществлении диспансеризации, так 53,9% опрошенных считают, что это неинформированность населения о смысле диспансеризации, 38,2% видят проблемы в эффективности диспансеризации, 37,3% считают проблемой организацию осмотров со стороны администрации предприятий, учреждений, а 36,3% - со стороны поликлиники. Основными причинами низкой явки на дополнительную диспансеризацию 90,2% опрошенных считают отсутствие у людей заботы о своем здоровье, 62,7% полагают, что пациенты просто не информированы о проведении таких осмотров, 39,2% отметили, что причиной может являться отсутствие жалоб на самочувствие, 23,5% - убеждены, что люди не идут в связи с графиком собственной работы, а 8,8% назвали в качестве причины - недоверие к врачам.
По мнению 97,1% опрошенных (как в целом среди опрошенных, так и среди лиц, имеющих хронические заболевания) о здоровье должен заботиться сам человек, 48,0% убеждены, что о здоровье работающего человека должен заботиться и работодатель, 36,3% - считают, что за здоровье человека несет ответственность государство.
В пятой главе «Проблемы в организации и проведении дополнительной диспансеризации» описаны особенности организации проведения дополнительной диспансеризации в типовой городской поликлинике г. Москвы.
Изучение организации и проведения дополнительной диспансеризации в поликлинике включало анализ особенностей ее организации в поликлинике, анализ медико-социальной характеристики медицинских кадров, принимающих участие в диспансеризации, анализ их отношения к собственному здоровью, вопросам профилактики, а также сопоставление отношения медицинского персонала поликлиники и лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, к профилактическим медицинским осмотрам населения.
Отношение медицинских работников к сохранению собственного здоровья и
к организации профилактических медицинских осмотров показало, что, несмотря на значительный опыт работы, пройдя аттестацию и имея сертификат специалиста, врачи и медицинские сестры сами не ведут здоровый образ жизни, имеют низкую медицинскую активность, считают, что забота о здоровье человека является прерогативой государства – (91,3% врачей), работодателя – (87,0% опрошенных) а, самого человека - только в 46,7% случаев ответа, на комплексную ответственность указали 87,0% опрошенных врачей, что существенно отличается от ответов лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию.
Считают целесообразным проведение профилактических медицинских осмотров только 4,3±3,0% врачей и 22,7±6,3% медицинских сестер, остальные затруднились ответить, что свидетельствует о их негативном мнении.
Целесообразность осмотров указавшие видят в том, что они дают контроль за состоянием здоровья (56,5% врачей, 9,1% медицинских сестер), позволяют вовремя выявить болезни, по мнению 13,0% врачей и 9,1% сестер, а также нужны для профилактики заболеваний.
91,3% врачей и 95,% и медицинских сестер считают, что профилактические осмотры должны проводиться с целью выявления предрасположенности к заболеванию, такая же частота ответов пришлась на мнение, что профилактические осмотры направлены на выявление факторов риска развития того или иного заболевания. Более трети опрошенных (69,6% врачей и 68,2% медицинских сестер) назвали целью профилактических медицинских осмотров - предупреждение хронизации патологии.
Однако при этом рассматривают профилактические медицинские осмотры как мероприятие, направленное на предупреждение осложнения хронического заболевания 26,1% врачей и 27,3% медицинских сестер.
Обращает на себя внимание, что только 4,3% врачей и 4,5% медицинских сестер указали, что профилактические осмотры направлены на предупреждение возникновения острого или хронического заболевания.
И ни один из медицинских работников не указал предназначение медицинских осмотров для укрепления здоровья здорового человека.
Как показало исследование, мнения медицинских работников и пациентов о предназначении профилактических осмотров существенно расходятся (рис.2.).
- предупреждение возникновения острого или хронического заболевании
- выявление предрасположенности к заболеванию
- выявление факторов риска развития того или иного заболевания
- предупреждение хронизации патологии
- предупреждение осложнения хронического заболевания
Рис.2 Мнения медицинских работников и лиц, проходящих ДД, о предназначении профилактических медицинских осмотров (на 100 опрошенных)
Проводиться же профилактические осмотры должны, по мнению 95,7% врачей и 80,9% медицинских сестер, 1 раз в год, однако 4,3% врачей и 11,1% медицинских сестер считают целесообразным проводить осмотры с периодичностью 1 раз в 2-3 года, что подтверждает вышеприведенное их мнение о предназначении медицинских осмотров. Отношение пациентов к данному вопросу иное, значительное число опрошенных высказались за проведение осмотров 1 раз в год, а лица, имеющие хронические заболевания, указали более частую периодичность.
Исследование показало, что ни один из опрошенных не считает, что профилактические осмотры должны проводиться только для здоровых лиц, равно как и что регулярно осматривать следует только больных людей (табл.2).
Все 100% опрошенных врачей и средних медицинских работников убеждены, что осмотры должны проводиться у лиц, имеющих факторы риска (наследственные, производственные и др.).
Считают, что ежегодную диспансеризацию должны проводить только врачи- терапевты, 60,9% опрошенных врачей, независимо от их специальности и должности, и 40,9% медицинских сестер, а о том, что в ежегодной диспансеризации необходимо участие врачей-специалистов, полагают менее половины - 43,3% врачей и 45,5% медицинских сестер. 21,7% врачей и 9,1% средних медицинских работников убеждены, что вообще профилактические осмотры здоровых – это лишняя трата государственных средств, при этом 42,5% врачей и 40,9% медицинских сестер считают, что профилактические осмотры здоровых лиц должны проходить платно за счет граждан, в отличие от иного мнения лиц, проходящих эти осмотры.
По мнению медицинских работников в настоящее время в осуществлении диспансеризации отмечаются проблемы. При этом ни один из опрошенных не считает, что проблемой в осуществлении диспансеризации в настоящее время является ее организация в поликлиниках, однако 95,7% врачей и практически столько же (95,5%) медицинских сестер, убеждены, что основные проблемы заключаются в организации осмотров со стороны администрации учреждений и организаций, столько же опрошенных указали на низкую информированность населения о смысле диспансеризации.
Одним из предлагаемых управлением здравоохранения путей решения является мотивация населения к прохождению дополнительной диспансеризации, которую должна осуществлять, в том числе и сама поликлиника. Однако исследование показало, отсутствие мотивации к сохранению здоровья не только населения, но и самих медицинских работников.
Характеристика отношения медицинских работников к проведению диспансеризации во многом определяется нагрузкой медицинского персонала и организацией профилактических осмотров в поликлинике, в связи с чем в исследовании были рассмотрены порядок и проведение дополнительной диспансеризации лиц, работающих в бюджетной сфере.
Проведение дополнительной диспансеризации в поликлинике осуществлялось в условиях недоукомплектованности штатов врачами, перегрузки терапевтов, ведущих прием прикрепленного населения, участвующих в периодических медицинских осмотрах и дополнительной диспансеризации контингента.
Таблица 2
Мнения медицинских работников и лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, о назначении и особенностях профилактических медицинских осмотров (на 100 опрошенных)
| Респонденты | Мнения | |||||||
| профилактические осмотры должны проводить-ся только для здоровых лиц | регулярно осматри-вать следует только больных людей | осмотры должны проводить- ся у лиц, имеющих факторы риска | ежегодную диспансеризацию должны проводить только врачи- терапевты | В ежегодной диспансеризации необходи-мо участие врачей-специалистов | подробные осмотры специалистов и диагностические исследования при диспансеризации не нужны | вообще проф.осмотры здоровых – это лишняя трата государственных средств | профилактические осмотры здоровых лиц должны проходить платно за счет граждан. | |
| Врачи | 100 | 39,1±7,2 | 60,9±7,2 | 43,5±7,3 | 21,7±6,1 | 42,5±7,3 | ||
| Медицинские сестры | 100 | 54,5±7,5 | 40,9±7,4 | 45,5±7,5 | 9,1±4,3 | 40,9±7,4 | ||
| Лица, проходящие дополнительную диспансеризацию | 14,7±2,5 | 23,5±3,0 | 69,6±3,2 | 16,7±2,6 | 72,5±3,1 | 8,8±3,9 | 9,8±2,1 | 7,8±1,9 |
| Всего | p<0,01 | p > 0,05 | p<0,01 | p > 0,05 | p<0,01 | |||
В организации дополнительной диспансеризации выявлен ряд организационных проблем (табл.3), которые могут быть решены как на уровне самой поликлиники, так и на уровне взаимодействия поликлиники, управления здравоохранением и администрации учреждений.
Кроме того, оплата дополнительной диспансеризации происходит только за законченный случай, который, однако, растягивается порой до 3-4 месяцев, а существующая нормативная база предполагает практически ежемесячные отчеты. Неорганизованные приходы граждан в поликлинику влекут за собой нарушение организации в работе врачей и наоборот.
Таблица 3
Проблемы в организации дополнительной диспансеризации
| Проблемы | В среднем |
| Первичный осмотр терапевта только до проведения других исследований | 10,9±1,9 человек |
| Первичный осмотр терапевта после проведения осмотра специалиста и лабораторных исследований | 80,1±1,9 человек |
| Разрыв больше 30 дней между датами контроля терапевта и специалистов и | 7,2±1,6 дней |
| Длительность 1 случая диспансеризации более 3 месяцев | 3,2±1,1 дней |
При этом, как стало видно по результатам анализа реестров дополнительной диспансеризации работающих граждан, представленных поликлиникой в Московский ТФ ОМС, терапевт в рамках дополнительной диспансеризации является не ведущим специалистом, а всего лишь одним из специалистов в рамках обследования. Он может назначать дополнительные исследования, но никаким образом не связан с обобщением результатов обследования гражданина, чем свидетельствует значительное разнообразие оформления всех исследований, независимо от группы здоровья, которая определена пациенту.
Так, для части лиц, приходящих на дополнительную диспансеризацию, консультации терапевта были проведены как в начале данного обследования, так и у других в середине, а у части – даже в середине и в конце его, о чем свидетельствуют данные реестров и учетные медицинские документы. То есть нет четкого порядка, при котором, если маршрут начинает терапевт, ответственный за диспансеризацию (или проф.врач), то он проводит обследование пациента, а затем гражданин проходит наблюдения у врачей-специалистов, функциональные исследования и сдает клинико-биологические анализы, по окончании осмотра терапевт завершает весь маршрут пациента и определяет группу здоровья.
По результатам анализа учетно-отчетной документации только в 10,9% случаев в 2006 году и в 7,1% случаев в 2007 году наблюдается консультация терапевта до начала всех исследований, а в остальных случаях контроль терапевта был только в конце проводимого исследования и даже после прохождения клинико-биологических и функциональных исследований. Целесообразным было бы следующее решение вопроса: врач-терапевт, отвечающий за диспансеризацию, является координатором маршрута гражданина на дополнительной диспансеризации, начинает осмотр, дает рекомендации для проведения дополнительных обследований, а после осмотра другими специалистами и анализа клинико-лабораторных и функциональных данных врач-терапевт, ответственный за дополнительную диспансеризацию, имеет право определить группу здоровья, оформив при этом учетную медицинскую документацию, включая карту учета дополнительной диспансеризации.
В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования по проблемам организации и проведения дополнительной диспансеризации в поликлинике.
ВЫВОДЫ
- Результаты осмотров граждан, работающих в бюджетных организациях показали, что при охвате дополнительной диспансеризацией 81,5% от числа подлежащих осмотрам, ежегодно основной контингент составляют лица, имеющие вторую группу здоровья - до 58,1%. Лиц с первой группой здоровья значительно меньше, не более одной трети - 34,6%. Число лиц с третьей группой здоровья – до 30% - свидетельствует о высоком числе заболеваний среди работников бюджетной сферы, не выявленных ранее, что подтверждается высоким уровнем впервые в жизни зарегистрированной патологии у них именно на дополнительной диспансеризации – 34,6%.
- По итогам дополнительной диспансеризации выявлены 25,4±2,6% случаев болезней системы кровообращения, 13,8±2,1% - болезней органов пищеварения, 11,6±1,9% - болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и 13,0±2,3% - болезней глаза и его придаточного аппарата, в том числе 9,8±3,2% случаев миопии.
Дополнительная диспансеризация позволила обозначить и впервые в жизни зарегистрированную патологию, в том числе болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 1,5±0,8%, болезни глаза и его придаточного аппарата - 4,2±1,2%, в частности, по миопии 2,3±0,9%, болезней системы кровообращения - 3,1±1,1%, и 6,5±4,4% случаев выявления ишемической болезни сердца, а 2,3±0,9% патологии, характеризующейся повышенным кровяным давлением. В числе всех выявленных заболеваний каждый десятый случай (11,2%) составляют впервые в жизни зарегистрированные.
- Исследование позволило получить медико-социальную характеристику лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, сделать их обобщенный социальный портрет, который свидетельствует о наличии у респондентов потребности в контроле здоровья, но при этом и об отсутствии желания сохранять и укреплять свое здоровье, на что указывает наличие ряда факторов риска и нездоровый образ жизни.
Вместе с тем исследование показало в целом понимание гражданами целей и задач профилактических осмотров, однако, при этом выявило их низкую медицинскую активность. Даже при наличии жалоб, 50,0% мужчин и 55,8% женщин не всегда говорят о них врачу на осмотре. Мнения опрошенных существенно различаются в зависимости от наличия у них хронического заболевания.
23,5±3,0% опрошенных считают, что им необходимо пройти медицинское обследование, среди мужчин этот показатель выше (36,4±7,3%), чем среди женщин (20,0±3,2%) (р<0.05).
Не проходили комплексный медицинский осмотр более 2-х лет 47,1% респондентов. Считают целесообразным проведение профилактических медицинских осмотров всего 45,1% опрошенных, среди лиц, страдающих хроническими заболеваниями - 52,9%.
- Отношение медицинских работников к сохранению собственного здоровья и к организации профилактических медицинских осмотров показало, что, несмотря на значительный опыт работы, врачи и медицинские сестры сами не ведут здоровый образ жизни, имеют низкую медицинскую активность.
Считают целесообразным проведение профилактических медицинских осмотров только 4,3±3,0% врачей и 22,7±6,3% медицинских сестер, остальные затруднились ответить, что свидетельствует об их негативном мнении. Мнения медицинских работников и пациентов о предназначении профилактических осмотров и их периодичности существенно расходятся.
- По мнению 60,9% опрошенных врачей, независимо от их специальности и должности, и 40,9% медицинских сестер ежегодную диспансеризацию должны проводить только врачи- терапевты, а о том, что в ежегодной диспансеризации необходимо участие врачей-специалистов полагают менее половины- 43,3% врачей и 45,5% медицинских сестер.
21,7% врачей и 9,1% средних медицинских работников убеждены, что вообще профосмотры здоровых – это лишняя трата государственных средств, при этом 42,5% врачей и 40,9% медицинских сестер считают, что профилактические осмотры здоровых лиц должны проходить платно за счет граждан.
В числе причин низкой явки работающих на диспансеризацию 86,7% медицинских работников назвали отсутствие заботы у пациента о своем здоровье, а 82,2% - отсутствие информации у населения о смысле и назначении диспансеризации.
- Основными проблемами организации дополнительной диспансеризации являются: неравномерность потоков граждан приходящих на осмотры в течение как года, так и месяца; перегрузка врачей в поликлинике в связи с приемом прикрепленного населения, лиц, проходящих периодические медицинские осмотры и лиц, приходящих на дополнительную диспансеризацию; высокая длительность 1 случая дополнительной диспансеризации; нерациональное использование должности врача-терапевта и результатов его консультации во время дополнительной диспансеризации; отсутствие мотивации граждан к проведению дополнительной диспансеризации; неинформированность работающего населения о смысле и назначении дополнительной диспансеризации; добровольный характер дополнительной диспансеризации; разовое осуществление данного вида профилактического осмотра; безразличное или негативное отношение к дополнительной диспансеризации медицинских работников.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Существенные показатели зарегистрированной и впервые выявленной заболеваемости на дополнительной диспансеризации среди работников, бюджетных организаций, свидетельствуют об актуальности проводимого медицинского осмотра. Полученные данные важны для комплексной оценки состояния здоровья населения трудоспособного возраста с целью предотвращения инвалидности и преждевременной смертности и могут быть использованы при разработке целевых программ по охране здоровья работающего населения.
- Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также решение проблем, выявленных в ходе осмотров, могут быть использованы для совершенствования организации диспансеризации работодателем. В этом плане целесообразно в учреждениях и организациях введение должности медицинского работника (достаточно квалификации среднего медицинского работника), который являлся бы координирующим звеном между работодателем, ЛПУ, осуществляющим медицинские осмотры, и ЛПУ, осуществляющим диспансерное наблюдение за работниками по месту жительства.
- Низкий уровень медицинской активности медицинских работников, их негативное отношение к собственному здоровью, здоровому образу жизни, а также негативное в целом отношение к профилактическим медицинским осмотрам свидетельствуют о необходимости повышения уровня их теоретических знаний по вопросам профилактики.
- Неравномерное число лиц, приходящих на дополнительную диспансеризацию в течение года и даже месяца, свидетельствует об отсутствии связи ЛПУ с администрацией учреждений и организаций, а добровольность дополнительной диспансеризации, оплата ее проведения в ЛПУ только за законченный случай требуют четкой взаимосвязи по организации проведения дополнительной диспансеризаций со стороны управления здравоохранением, территориального фонда ОМС, ЛПУ и администрации учреждений и организаций, работники которых будут проходить дополнительную диспансеризацию.
- Длительные перерывы между посещениями специалистов в рамках дополнительной диспансеризации, неравномерность нагрузки на врача-специалиста в разные дни свидетельствует о необходимости активной работы медицинских учреждений и работодателей по информированности работающего населения об организации данного вида осмотра, об организации работы диспансеризации в поликлинике и мотивации населения к прохождению дополнительной диспансеризации, в том числе включая и проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию населения.
- Эффективной организации дополнительной диспансеризации могут способствовать: разработанный маршрут гражданина на дополнительной диспансеризации, предусматривающий рациональное использование врача-терапевта, отвечающего за профилактические осмотры как координатора этого маршрута, а также введение предварительной анкеты-опросника пациента, который включал бы ряд вопросов, ориентированных на выявление скрытых жалоб лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию. Это позволит провести скрининговое скрытое исследование приходящего на диспансеризацию контингента и будет способствовать дальнейшей разработке плана обследования и лечения гражданина при определении ему группы здоровья.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Дорофеев М.А. – Предварительные оценки эффективности проведения дополнительной диспансеризации населения (на примере районной поликлиники г. Москвы). В кн. Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров. Мат. всероссийской науч. конф., посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики. - М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2007. – 346 с. – С.164-165.
- Дорофеев М.А. О проблемах дополнительной диспансеризации работающего населения. В кн. Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2008. – 598 с. – С. 223-225.
- Манерова О.А., Дорофеев М.А. Проблемы в организации и осуществлении дополнительной диспансеризации работающего населения (по данным социологического исследования).- Ж. Проблемы управления здравоохранением. – М., 2009.- №4.- С. 30-34.
- Манерова О.А., Дорофеев М.А. Результаты дополнительной диспансеризации работающего населения и проблемы, связанные с ее осуществлением. В кн. Альманах Наука и право. Материалы научно-практической конференции. – Орел, 2009. –С. 37-40.
- Манерова О.А., Дорофеев М.А. Особенности организации проведения дополнительной диспансеризации работающего населения в городской поликлинике. – Ж. Проблемы управления здравоохранением. – 2010.- №1.- С.39-45/
