Хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях
На правах рукописи
Абагян Армен Эдуардович
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕВОСТОРОННИХ
КОЛОТО-РЕЗАНЫХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
14.00.27-Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова Росздрава
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Валерий Вартанович
Багдасаров
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Александр Георгиевич Шерцингер
Доктор медицинских наук
Гурам Германович
Ахаладзе
Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита состоится «____» ___________________ 2007 г. в ________ час на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московской Медицинской академии им И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомится в ГНЦМБ ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____» _______________2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, Александр Михайлович
профессор Шулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Травматизм в настоящее время является ведущей причиной смерти, а также инвалидизации у лиц активного работоспособного возраста. Особое место в структуре травм мирного времени занимают пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями (ТАР). Проблема лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями в связи с их возрастающей частотой, сложностью своевременной диагностики и выбора рациональной хирургической тактики остается актуальной в настоящее время, особенно учитывая постоянное увеличение относительного количества этих пациентов в структуре общехирургических больных [Абакумов М.М. и соавт., 1996; Бисенков Л.Н., 1995; Кабанов А.Н. и соавт., 1995]. Наибольшей тяжестью повреждений и многообразием поражений отличаются левосторонние торакоабдоминальные ранения, встречающиеся в 2-2.5 раза чаще правосторонних [Абакумов М.М., Комаров И.Б., 1985; Ватлин А.В., 1988; Кутушев Ф.Х., 1989; Mariadason J.G., et al., 1988]. Летальность при сочетанных ранениях груди и других анатомических областей достигает 50-86% [Абакумов М.М. и соавт., 2005]. Несмотря на это, ряд важнейших проблем, начиная от диагностики и применения комплекса интенсивной терапии до вопросов хирургической тактики нередко решаются лишь умозрительно, без достаточного собственного опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной хирургии; простое суммирование лечебных методов является недостаточным для лечения торакоабдоминальных ранений [Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н., 1995]. Сочетанные, проникающие торакоабдоминальные ранения – особо ответственная область неотложной хирургии, качество оказания помощи при которых является тестом оценки профессионализма хирурга [Соловьев Г.М., Багдасаров В.В., 1998].
Традиционная хирургическая тактика и «индивидуальный» подход к пострадавшему с ТАР, рекомендуемые в большинстве публикаций, с одной стороны приводят к большому количеству малообоснованных торакотомий, а с другой стороны, к неоправданно длительному «активному» наблюдению за больным с задержкой необходимой операции [Авилова О.М. и соавт., 1989; Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н., 1995; Demetriades D. et al., 1986]. Между тем в основе успеха хирургического лечения сочетанных ранений лежит рациональный своевременный выбор доступа и последовательность вмешательства [Абакумов М.М. и соавт., 2005].
Появление видеоторакоскопии (ВТС) во многом изменило диагностический и лечебный процесс при проникающих ранениях груди и ТАР в частности. Видеоторакоскопия при ранениях груди обладает высокоинформативными диагностическими и широкими лечебными возможностями [Архипов Д.М., 1999; Баранова О.О., 2003; Мезеря А.Л., 2003; Villavicencio R.T., et al., 1999]. Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении ЛТАР недостаточно изучено. Нет единого общепринятого алгоритма диагностических и лечебных действий при ЛТАР (левосторонние ТАР). В большинстве публикаций оценка тяжести состояния больных производится субъективно, современные классификации ЛТАР недостаточно ориентированы на определенную хирургическую тактику в зависимости от объективной (балльной) оценки степени тяжести раненых при поступлении. Все приведенные выше проблемы и неразрешенные вопросы дают основание считать дальнейшую разработку этой проблемы актуальной.
Целью работы явилось улучшение результатов лечения пострадавших с левосторонними колото-резаными торакоабдоминальными ранениями.
Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:
- Определить целесообразность использования шкалы баллов при оценке степени тяжести состояния пострадавших для определения хирургической тактики при колото-резаных ЛТАР.
- Изучить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях.
- Разработать хирургическую тактику при левосторонних колото-резаных ТАР тактику в зависимости от степени тяжести пациентов (по шкале баллов) и возможностей видеоторакоскопии.
- Сравнить результаты при традиционной и разработанной тактике лечения ЛТАР и на основании полученных данных выбрать оптимальную лечебно- диагностическую тактику.
- Оценить необходимость мониторинга внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде с целью прогнозирования вероятности развития внутрибрюшных осложнений.
Научная новизна. Разработана хирургическая тактика лечения левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений с дифференцированным подходом в зависимости от объективной оценки степени тяжести раненых при поступлении. Установлены роль и место видеоторакоскопии в алгоритме диагностики и лечения левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений. Впервые показана необходимость применения мониторинга внутрибрюшного давления для прогнозирования развития внутрибрюшных осложнений при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях.
Практическая значимость. Раскрыта целесообразность определения тяжести состояния пострадавших по интегральным (балльным) системам шкал для определения показаний к возможности применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении каждого конкретного раненого. На основе метода видеоторакоскопии и объективной оценки тяжести состояния раненых пересмотрена и оптимизирована традиционная хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях. Разработанная лечебно-диагностическая тактика позволила снизить летальность, уменьшить число диагностических, лечебных торакотомий и случаев неадекватного выбора очередности доступов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г., г. Ереван, Республика Армения.
- Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 19-21 мая 2005г., г. Москва.
- Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005г., г. Ростов-на-Дону.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, отдела хирургии печени НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и врачей хирургических отделений Городской клинической больницы № 7 г. Москвы.
Внедрение результатов исследования в практику. Тактические установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7 г. Москвы. Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами кафедры госпитальной хирургии № 2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных научных работ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 179 источников (71 отечественных и 108 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Общая характеристика раненых и методов исследования
Предметом исследования стали раненые с левосторонними колото-резаными торакоабдоминальными ранениями (122 пострадавших), находящиеся на лечении в нашей клинике в период с 1996 по 2005 гг. У 3 (2.4%) пострадавших раневой канал проходил через диафрагму и заканчивался в забрюшинной клетчатке, то есть имело место торакоретроабдоминальное ранение. В остальных случаях (n=119 (97,5%)) раневой канал начинался входным отверстием на грудной клетке, проходил через диафрагму и заканчивался в брюшной полости. У большинства больных были изолированные торакоабдоминальные ранения, однако встречались также множественные левосторонние ТАР (2), сочетание левосторонних ТАР с правосторонними ТАР (n=1), сочетание ТАР с проникающим ранением груди как слева (n=5), так и справа (n=3), а также сочетание ЛТАР с проникающими ранениями брюшной полости (n=4), сочетание с колото-резаной раной шеи (n=1), сочетание с колото-резаными ранами конечностей (n=2).
У 17 (13,9%) пациентов отмечали внеплевральное торакоабдоминальное ранение. При внеплевральных ранениях раневой канал проходил через грудную клетку и межреберье и проникает проникал через преддиафрагмальное пространство в брюшную полость.
Возраст раненых колебался от 15 до 67 лет. Средний возраст составил 31,7± 1,3 года.
Мужчин было 103 (84.3%), женщин – 19 (15,4%).
Большинство пострадавших поступили в состоянии алкогольного опьянения разной степени тяжести (n=80 (65.5%)), определяемого клинически и лабораторно по содержанию алкоголя в крови.
Раненые были распределены на 2 группы: основная группа и группа сравнения. I группу (основную) составили пострадавшие, пролеченные с помощью видеоторакоскопии в остром периоде травмы. Во II группу (группа сравнения) включили раненых, пролеченных по традиционной лечебно-диагностической тактике. Из исследуемых групп исключили раненых, которым возможность выполнения видеоторакоскопии была исключена или ее применение нецелесообразно. Это следующие случаи:
1. Массивное внутригрудное кровотечение, а также интенсивное кровотечение в обе полости, тяжелый геморрагический шок (5 пострадавших). При интенсивном внутриплевральном кровотечении вероятность конверсии в торакотомию чрезвычайно высока из-за возможности ранения сердца, крупных кровеносных сосудов, массивного ранения легкого, устранение повреждений которых эндовидеохирургически невозможно. При интенсивном кровотечении в обе полости необходим быстрейший доступ ко всем источникам кровотечения и скорейший гемостаз.
2. Раненые, у которых при первичном осмотре имеются клинико-инструментальные признаки ранения сердца (3-ое пострадавших).
3. Внеплевральные ранения.
I-ую (основную) группу составили 42 раненых, II-ую (группу сравнения) – 55 раненых. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени алкогольного опьянения, тяжести состояния при поступлении, времени госпитализации (p>0,05 по всем показателям).
Для диагностики использовали следующие методы: Физикальное исследование раненого проводилось методом опроса, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. Лабораторное исследование. Определялись общий анализ крови, показатели кислотно-щелочного состояния, газовый состав крови, электролитный состав крови, биохимические параметры крови. Рентгенографию грудной клетки и ОБП выполняли на аппаратах Renex T20-T200 (GMM, Италия). Градацию гемоторакса по рентгенологическим данным проводили по П.А. Куприянову (табл. 1).
Таблица 1
Классификация гемоторакса по П.А. Куприянову (1958).
Гемоторакс | Уровень жидкости по рентгенографии груди | Объем гемоторакса |
Малый | До нижнего угла лопатки | Менее 500 мл |
Средний | До середины лопатки | 500-1000 мл |
Большой | Выше середины лопатки | Более 1000 мл |
В своей работе мы также выделяли тотальный гемоторакс, под которым подразумевали тотальное затемнение легочного поля или кровопотерю более 1500 мл. Ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей, а также перикарда выполняли на аппаратах LOGIK 100 и LOGIK 400 (General Electric, США) с датчиком 3,5 МГц. Лапароскопия выполнялась лапароскопом «Karl Storz» (Германия). Пневмоперитонеум накладывали при помощи СО. Для выполнения видеоторакоскопии использовали жесткий торакоскоп фирмы «Karl Storz» (Германия) с углом оптики 30° и увеличением 16х, видеоэндоскопическую стойку «Karl Storz» (Германия), а также набор хирургических инструментов «Karl Storz» и «AutoSuture». Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления осуществляли с использованием официнальной системы «Abvizer» (Wolf, США).
Выделяли 4 степени интраабдоминальной гипертензии :
I степень – 10-15 мм рт. ст.
II степень – 15-25 мм рт. ст.
III степень – 25-35 мм рт. ст.
IV степень – более 35 мм рт. ст.
Тяжесть состояния раненых определяли при помощи интегральной системы APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).
Статистическая обработка материала производилась с помощью методов:
1. Расчета относительных величин (интенсивных и экстенсивных показателей), ошибок их репрезентативности.
2. Расчета коэффициента корреляции по методу Спирмена и определения его достоверности, при этом расчет коэффициента корреляции производился по формуле:
ху=, где
– коэффициент корреляции;
n – число сопоставляемых пар вариант в ряду «х» и в ряду «у»;
значения «х» – показатель APACHE II;
значения «у» – показатель летальности;
d – разница рангов, заменивших значения «х» и «у».
Расчет ошибки репрезентативности коэффициента корреляции и его достоверности производили по формуле:
mxy =, где
mxy – ошибка коэффициента корреляции;
– ранговый коэффициент корреляции;
n – число сопоставляемых пар вариант в ряду «х» и в ряду «у».
Достоверность коэффициента корреляции производили по формуле:
t=, где
t – коэффициент достоверности или доверительный критерий, который указывает на достоверность коэффициента корреляции и сравнивается с табличным значением.
- Оценки достоверности разницы результатов исследования (по критерию Стьюдента)
t=, где
Р1 – показатель летальности при уровне APACHE II 13 баллов и выше;
Р2 – показатель летальности при уровне APACHE II в пределах 0-12 баллов;
m1 – ошибка репрезентативности показателя Р1;
m2 – ошибка репрезентативности показателя Р2.
Диагностика и хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях.
Дооперационная диагностика ЛТАР базировалась на данных физикального обследования больных, применении методов лучевой диагностики, а также использовании эндовидеохирургической техники.
При поступлении больные предъявляли следующие жалобы: наличие колото-резаной раны, боль в области раны, боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье, боль в животе, иррадиация боли в левую ключицу, тошнота, рвота. Учитывая низкую специфичность таких симптомов, как боли в животе, тошнота, рвота, болезненность при пальпации передней брюшной стенки, окончательный диагноз торакоабдоминального ранения устанавливали на основании абсолютных клинических признаков, данных объективных методов исследования, в ходе оперативного вмешательства.
Диагноз торакоабдоминального ранения на основании абсолютных клинических признаков установлен у 1 (2,4%) раненого основной группы и у 4 (7,3%) группы сравнения, у которых имелась эвентрация пряди большого сальника через рану на грудной клетке.
Рентгенографию грудной клетки выполнили всем раненым основной группы и группы сравнения. Гемоторакс имелся в 27 (64,3%) наблюдениях в основной группе и 28 (50,1%) – в группе сравнения. Изолированный пневмоторакс имелся в 5 (11,9%) случаях в основной группе и в 9 (16,4%) – в группе сравнения. Отсутствие каких-либо рентгенологических данных за проникающий характер ранения грудной клетки имело место у 8 (19,0%) пострадавших основной группы и 8 (14,5%) – группы сравнения. Абсолютными признаками торакоабдоминального ранения по данным рентгенографии грудной клетки считали дислокацию петель кишечника и желудка в плевральную полость и свободный газ в брюшной полости. Указанные симптомы имелись у 6 раненых (14,3%) основной группы и у 8 (14,5%) – группы сравнения.
В основной группе при поступлении УЗИ плевральной полости произведено в 27 (64,3%) случаях, УЗИ брюшной полости – в 30 (71,4%). В группе сравнения при поступлении УЗИ плевральной полости выполнили 25 (45,5%) раненым, УЗИ брюшной полости – 36 (65,5%). Гемоторакс выявлен во всех случаях, ложноотрицательных данных не получено. УЗИ-признаками гемоторакса считали разобщение листков плевры, наличие в плевральной полости анэхогенного содержимого, иногда с включениями повышенной эхогенности (сгустки). УЗИ брюшной полости с целью выявления свободной жидкости достаточно информативно, однако информативность метода при количественном определении крови ниже, чем УЗИ плевральной полости.
С клиникой перитонита поступило 2 (4,8%) раненых основной группы и 3 (5,5%) – группы сравнения, у всех 5 диагноз торакоабдоминального ранения не вызывал сомнения в связи с локализацией раны на грудной клетке.
В основной группе на основании клинической картины, данных инструментальных методов исследования дооперационно диагноз левостороннего колото-резаного торакоабдоминального ранения установлен у 22 (52,4%) пострадавших, у 20 (47,6%) – во время операции. В группе сравнения диагноз торакоабдоминального ранения до операции установлен у 24 (43,6%) раненых, у 27 (49,1%) –во время операции, в 4 (7,3%) наблюдениях ранение диафрагмы при поступлении не распознано.
Пострадавшие основной группы пролечены по разработанной нами хирургической тактике. При установлении диагноза проникающего ранения грудной клетки до операции и локализации раны в «торакоабдоминальной» и «сердечной» зоне в случае отсутствия противопоказаний всем раненым выполняли видеоторакоскопию. При выявлении до операции торакоабдоминального ранения определяли приоритет кровотечения, в зависимости от которого определялась дальнейшая тактика.
Экстренную видеоторакоскопию выполняли по следующим показаниям.
1.Проникающее ранение грудной клетки в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы.
2.Преобладание внутриплеврального кровотечения над внутрибрюшным при торакоабдоминальных ранениях.
3.Средний, малый, большой (при поступлении позднее 2 часов после получения ранения) гемоторакс.
4. Ранение в сердечной зоне, подозрение на ранение сердца.
Считаем важным остановиться на объеме гемоторакса, который являлся показанием к видеоторакоскопии и торакотомии. Наши наблюдения показали, что для определения массивности внутриплеврального кровотечения важным является не только величина гемоторакса, но и тот промежуток времени, за который скопилось данное количество крови. Под массивным внутриплевральным кровотечением понимали объем кровопотери более 1000 мл если с момента ранения прошло менее 2 часов. Если с момента ранения прошло более 2 часов, то даже гемоторакс более 1000 мл не считался признаком массивного внутриплеврального кровотечения и не являлся противопоказанием к видеоторакоскопии. В этих случаях для определения показаний и возможности выполнения видеоторакоскопии оценивали степень тяжести состояния раненых по шкале APACHE II. Гемоторакс более 1500 мл (тотальный гемоторакс) считали признаком массивного внутриплеврального кровотечения независимо от срока поступления раненого.
Противопоказаниями к выполнению ВТС считали рентгенологические и ультразвуковые признаки повреждения сердца (гемоперикард, свободная жидкость в перикарде), гемомедиастинум (проявлялся расширением тени средостения более 8 см), большой гемоторакс (более 1000 мл) при поступлении до 2 часов от момента нанесения ранения, тотальный гемоторакс (то есть интенсивное внутриплевральное кровотечение), интенсивное кровотечение в обе полости, геморрагический шок. Показаниями для конверсии к торакотомии были обнаруженное во время видеоторакоскопии ранение сердца, а также кровотечение, остановка которого эндохирургически либо не представлялась возможным, либо могла занять длительное время. При ранении сердца, а также при локализации входного отверстия раны выше VI ребра применяли типичную передне-боковую торакотомию в пятом межреберье, при низкой локализации раны (ниже VI ребра) торакотомию выполняли в шестом или седьмом межреберье.
После торакотомии лапаротомию для ревизии брюшной полости выполняли во всех случаях.
После ВТС лапаротомию для ревизии брюшной полости выполняли при поступлении раненого в срок до 6 часов с момента получения травмы. При поступлении в сроки более 6 часов с момента получения травмы и отсутствии клинико-инструментальных данных внутрибрюшной катастрофы (отсутствие перитонита, кровотечения) двум пострадавшим ранение диафрагмы ушили при видеоторакоскопии, а для ревизии брюшной полости применили лапароскопию. Поздние сроки поступления позволяли с большой долей вероятности говорить об отсутствии значительных повреждений брюшной полости и высокой вероятности их коррекции эндохирургически.
Операции на грудной клетке у всех раненых завершали направленным дренированием плевральной полости от реберно-диафрагмального угла к куполу плевры. Дефекты диафрагмы в области переднего ската и купола во время произведенной торакотомии ушивали двухрядным швом, дефекты заднего ската ушивали из лапаротомного доступа.
При приоритете внутрибрюшного кровотечения операцию начинали с лапаротомии, предварительно дренировав плевральную полость. После завершения абдоминального этапа операции выполняли видеоторакоскопию, гемо- и аэростаз, санацию, дренирование плевральной полости.
Раненые из группы сравнения пролечены по традиционной хирургической тактике, которая заключалась в следующем. При наличии проникающего ранения грудной клетки торакотомию выполняли по следующим показаниям: большой и тотальный гемоторакс, а также выделение более 1000 мл крови по плевральному дренажу; подозрение на ранение сердца (при локализации проникающего ранения в сердечной зоне, при подозрении на гемоперикард по данным рентгенографии грудной клетки); подозрение на ранение органов средостения; обширная проникающая рана грудной клетки с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого; продолжающее внутриплевральное кровотечение более 200 мл/час с положительной пробой Рувиллуа-Грегуара независимо от первоначального объема крови, полученного при дренировании плевральной полости; при установленном диагнозе ТАР с преобладанием кровотечения в плевральную полость (то есть при наличии показаний к торакотомии). При отсутствии показаний к торакотомии проводили лапаротомию после предварительного дренирования плевральной полости. После устранения внутрибрюшных повреждений торакотомию проводили при продолжающемся плевральном кровотечении со скоростью выделения крови по дренажу более 200 мл/час с положительной пробой Рувиллуа-Грегуара, при выделении из плевральной полости суммарно при дренировании и во время операции более 1000 мл крови, а также при массивном сбросе воздуха по плевральному дренажу. В остальных случаях операцию заканчивали лапаротомией и дренированием плевральной полости. При возникновении в послеоперационном периоде внутригрудных осложнений проводили дополнительное дренирование плевральной полости, лечебные пункции плевральной полости, торакотомию, видеоторакоскопию. При подозрении на торакоабдоминальный характер ранения (наличие боли в животе, пальпаторная болезненность передней брюшной стенки при отсутствии объективных данных за повреждение органов брюшной полости, диафрагмы) применяли лапароскопию. При отсутствии каких-либо клинических и инструментальных признаков ранения органов брюшной полости, диафрагмы применяли динамическое наблюдение.
Результаты лечения раненых с левосторонними колото-резаными торакоабдоминальными ранениями.
В основной группе ранение диафрагмы при видеоторакоскопии обнаружено в 20 случаях. Ранение в торакоабдоминальной зоне и подозрение на ранение диафрагмы явилось показанием к видеоторакоскопии в 42 случаях. Только в 18 (42,8%) из них повреждение диафрагмы подтверждено во время операции. Видеоторакоскопия как первый этап при установленном до операции диагнозе торакоабдоминального ранения выполнена 9 раненым основной группы. Приоритет внутриплеврального кровотечения установлен на основании УЗИ брюшной и плевральной полостей. Видеоторакоскопия, как второй этап операции после проведенной лапаротомии, выполнена в 13 наблюдениях основной группы. Таким образом, в основной группе видеоторакоскопия как первый этап оперативного лечения при установленном характере ранения выполнена в 9 случаях из 22 (40,9%), а с учетом диагностических видеоторакоскопий – в 29 (69,0%) наблюдениях из 42. Конверсия в торакотомию потребовалась у 5 (11,9%) раненых. Показаниями к конверсии были: ранение перикарда (2), причем в одном случае в сочетании с ранением внутренней грудной артерии, ранение легкого, сопровождающееся интенсивным кровотечением (2), ранение межреберной артерии с локализацией в реберно-позвоночном углу (1).
В группе сравнения торакотомию, как первый этап операции, выполнили 10 (18,2%) раненым группы сравнения, как второй этап после лапаротомии – 4 (7,3%). Оперативные вмешательства на грудной клетке обобщены в таблице 2.
В основной группе лапаротомия как первый этап оперативного лечения выполнена в 13 (31,0%) наблюдениях, как второй этап – в 27 (64,3%), дважды (4,8%) для ревизии брюшной полости применяли лапароскопию. В группе сравнения лапаротомию как первый этап операции выполнили у 41 (74,6%) раненого, причем у 21 (38,2%) из них диагноз торакоабдоминального ранения установлен до операции, лапаротомию после проведенной диагностической лапароскопии выполнили в 20 (36,4%) наблюдении, лапаротомию, как второй этап операции, после проведенной торакотомии выполнили 10 (18,2%) пострадавшим. В таблице 2 представлен объем оперативных вмешательств на грудной клетке в сравниваемых группах. В таблицах 3 и 4 обобщены данные о характере проведенных оперативных вмешательствах, очередности их доступов.
Таблица 2.
Внутригрудные вмешательства, выполненные у раненых обеих групп
Оперативное вмешательство | Число наблюдений. | |
Основная группа | Группа сравнения | |
Видеоторакоскопия: | 42 (100%) | - |
атипичная резекция легкого | 5 (11,9%) | - |
ушивание легкого | 15 (35,7%) | - |
остановка кровотечения из межреберной артерии | 3 (7,1%) | - |
остановка кровотечения из грудной стенки | 7 (16,7%) | - |
санация, направленное дренирование плевральной полости | 37 (88,1%) | - |
ушивание диафрагмы | 2 (4,8%) | - |
выявление показаний к торакотомии: ранение сердца ранение легкого с интенсивным кровотечением ранение межреберной артерии | 5 (11,9%) 2 2 1 | - |
Торакотомия | 5 (11,9%) | 14 (25,5%) |
перикардиотомия, устранение гемоперикарда, ревизия миокарда | 2 (4,8%) | |
ушивание миокарда | - | 1 (1,8%) |
остановка кровотечения из внутренней грудной артерии | 1 (2,4%) | - |
атипичная резекция легкого | 2 (4,8%) | 1 (1,8%) |
ушивание легкого | - | 5 (9,1%) |
остановка кровотечения из межреберной артерии | 1 (2,4%) | 5 (9,1%) |
ушивание диафрагмы | 4 (9,5%) | 12 (21,8%) |
ВСЕГО РАНЕНЫХ: | 42 (100%) | 55 (100%) |
Таблица 3
Характер операций в основной группе.
Оперативные вмешательства | Кол-во |
ВТСлапаротомия | 22 (52,4%) |
ВТСторакотомиялапаротомия | 5 (11,9%) |
ЛапаротомияВТС | 13 (31,0%) |
ВТС – лапароскопия | 2 (4,8) |
Всего | 42 (100%) |
Таблица 4
Характер операций в группе сравнения
Оперативные вмешательства | Кол-во |
Торакотомиялапаротомия | 10 (18,2) |
Лапаротомияторакотомия | 3 (5,5%) |
Лапаротомия, дренирование плевральной полости | 18 (32,7%) |
Лапароскопия лапаротомия, дренирование плевральной полости | 19 (34,5%) |
Лапароскопия лапаротомияторакотомия | 1 (1,8%) |
ПХО раны, дренирование плевральной полости | 3 (5,5%) |
ПХО раны, лапароскопия. | 1 (1,8%) |
Всего | 55 (100%) |
Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде произвели в 65 наблюдениях. При отсутствии внутрибрюшных осложнений, средняя величина внутрибрюшного давления в течение первых 72 часов после операции колебалась в пределах 10-15 мм рт. ст. (I степень). При превышении уровня внутрибрюшного давления более 20 мм рт.ст. внутрибрюшные осложнения имелись во всех случаях. При повышении внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт.ст., а также при градиенте роста внутрибрюшного давления 10 мм/сутки и более, во всех случаях потребовалась релапаротомия.
В группе сравнения, пролеченной по традиционной хирургической тактике в 5 (9,1%) случаях имелся неправильный выбор очередности хирургических доступов, у 4 (7,3%) раненых ранение диафрагмы при поступлении не распознано.
Наблюдаемые нами осложнения в сравниваемых группах представлены в таблице 5.
Таблица 5
Осложнения послеоперационного периода в сравниваемых группах
Осложнения | Основная группа N=42 | Группа сравнения N=55 |
Свернувшийся гемоторакс | - | 6 (10,9%) |
Баротравма легкого | - | 1 (1,8%) |
Некупирующийся пневмоторакс | - | 2 (3,6%) |
Эмпиема плевры | - | 1 (1,8%) |
Пневмония | 1 (2,4%) | 5 (9,1%) |
Нагноение ран грудной клетки | 1 (2,4%) | 4 (7,3%) |
Послеоперационный перитонит | 1 (2,4%) | 2 (3,6%) |
Ранняя спаечная кишечная непроходимость | 2 (4,8%) | 2 (3,6%) |
Абсцесс брюшной полости | 1 (2,4%) | 2 (3,6%) |
Нагноение лапаротомной раны | 3 (7,1%) | 4 (7,3%) |
Эвентрация | - | 1 (1,8%) |
Всего осложнений: | 9 (21,4%) | 30 (54,5%) |
Снижение числа послеоперационных осложнений в основной группе привело к уменьшению сроков пребывания раненых в стационаре. Средняя продолжительность лечения в основной группе составила 11,6±0,8 дней, в группе сравнения – 19,3±1,2 (p<0,01).
В основной группе умер 1 (2,4%) раненый, в контрольной – 4 (7,3%). Среди раненых, которые не были включены в сравниваемые группы, умерло 8 человек. Таким образом, из 122 раненых с ТАР умерло 13 (10,7%). Причинами летальных исходов в сравниваемых группах были: а) пневмония, осложненная сепсисом, у раненого, находившегося на пролонгированной ИВЛ (1); б) сепсис вследствие эмпиемы плевры (1); в) острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне острой кровопотери(1); г) перитонит из-за пропущенных ранений тощей и ободочной кишки(2).
Причины летальных исходов у раненых, исключенных из сравниваемых групп: сквозное ранение сердца (2); послеоперационный панкреонекроз(1) ; острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне острой кровопотери и геморрагического шока(5).
Связь между тяжестью состояния раненых при поступлении (выраженной в баллах) и летальностью отражает приведенная ниже диаграмма 1.
Диаграмма 1. Связь между тяжестью состояния раненых при поступлении и летальностью.
Приведенные данные показывают, что величина летальности пропорциональна тяжести состояния при поступлении. Одной из задач нашего исследования было определение хирургической тактики у конкретного раненого в зависимости от объективной степени тяжести состояния при поступлении. Очевидно, что существуют состояния, при которых выполнение ВТС не только нецелесообразно, но и опасно. По нашему мнению, ограничение возможности применения ВТС должно быть основано на объективных, а не субъективных данных, то есть должны быть выработаны четкие противопоказания к ВТС, исходя из степени тяжести состояния раненого при поступлении, выраженной в баллах. Как видно из диаграммы, летальность существенно увеличивается в группе раненых с тяжестью состояния более 12 баллов по APACHE II. То есть существует определенная грань, некоторая «критическая точка», выше которой операция носит реанимационный характер и следовательно применение малоинвазивных вмешательств противопоказано. Для определения вышеуказанной грани мы произвели вычисление показателя летальности и расчета корреляционной зависимости, затем получили корреляционную зависимость между величиной коэффициента APACHE II и уровнем летальности. Это можно сделать с помощью расчета непараметрического критерия – коэффициента корреляции по Спирмену и определения его достоверности. Коэффициент корреляции ху равен +0,96, его ошибка mxy = ± 0,13, критерий достоверности t = 7,4, что больше табличного, следовательно с вероятностью более чем 99% можно утверждать, что связь достоверна.
Таким образом, между увеличением показателя APACHE II и уровнем летальности существует сильная прямая достоверная связь, т.е с ростом APACHE II летальность увеличивается. Так как уточнена зависимость роста показателя летальности и показателя APACHE II, можно найти достоверность разности между критическими показателями, которые наглядно показывают разрыв в уровнях летальности при разных уровнях APACHE II.С целью укрупнения показателей и выравнивания ряда мы прибегли к сложению вариант:
1 группа (P1) – уровень летальности при показателе APACHE II 13 баллов и выше. Он составляет 7 случаев на 10 человек. Показатель летальности равен 70,0%.
2 группа (P2) – уровень летальности при показателе APACHE II до 12 баллов включительно. Этот цифра составляет 6 летальных исходов на 112 человек. Показатель летальности равен 13,3% (или 13,3 на 100).
При оценке достоверности разности вышеуказанных показателей мы получили критерий достоверности (t) больше табличного, что соответствует вероятности ошибки <0,01. Следовательно, с вероятностью безошибочного прогноза более чем 99% можно утверждать, что есть существенные различия между уровнями летальности в сравниваемых группах. При сравнении групп в других вариациях эти различия не подтверждаются. Из вышесказанного следует, что в группе с показателем APACHE II, начиная с 13, летальность существенно выше. При ретроспективном анализе повреждений у этой группы раненых ни в одном случае применения каких-либо малоинвазивных технологий не находили возможным. Из этого можно сделать вывод, что при тяжести состояния раненых 13 и более баллов по APACHE II оперативное пособие носит реанимационный характер, следовательно, применение малоинвазивных, щадящих методик нецелесообразно и опасно.
Обобщая вышесказанное, мы предлагаем следующий алгоритм при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных схематически представленный на рисунке 1.
ВЫВОДЫ
1. Выбор хирургической тактики у раненых с левосторонними колото-резаными ранениями зависит от объективной оценки степени тяжести состояния. Интегральная система APACHE II позволяет объективно оценить тяжесть состояния пострадавших при поступлении, применять раздельную хирургическую тактику в зависимости от нее.
2. Видеоторакоскопия обладает высокой информативностью в выявлении ранений диафрагмы, внутригрудных повреждений, а также обладает широкими оперативными возможностями при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях, являясь в большинстве случаев окончательным видом хирургического вмешательства на органах грудной клетки в остром периоде травмы и при лечении послеоперационных внутригрудных осложнений.
3. Применение видеоторакоскопии и объективной оценки степени тяжести состояния пострадавших позволяют оптимизировать хирургическую тактику при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях.
4. Применение предложенной тактики привело к снижению летальности, уменьшению числа осложнений, к устранению случаев невыявленных ранений диафрагмы, неправильного выбора очередности оперативных доступов при ЛТАР, уменьшению числа выполняемых диагностических и лечебных торакотомий, снизило сроки госпитализации.
5. Применение мониторинга внутрибрюшного давления позволяет прогнозировать возможные послеоперационные интраабдоминальные осложнения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Разработанная лечебно-диагностическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях высокоэффективная и может быть рекомендована для оказания экстренной хирургической помощи.
2. Включение в комплекс предоперационного обследования раненых объективной оценки степени тяжести пострадавших целесообразно для оптимизации хирургической тактики.
3. Широкое применение ВТС при ЛТАР способствует улучшению результатов лечения данной категории пострадавших.
4. Мониторинг внутрибрюшного давления следует применять для прогнозирования послеоперационных внутрибрюшных осложнений и более раннего их выявления.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Казарова Е.А., Багдасаров В.В., Абагян А.Э. Хирургическая тактика при открытых левосторонних торакоабдоминальных ранениях мирного времени// Материалы I Всеармянского международного конгресса хирургов, г.Ереван, 15-20 октября 2004 года; с. 48.
- Антонов А.Н, Багдасарова Е.А., Щепилов Д.В., Абагян А.Э. Видеоторакоскопия в лечении проникающих торакальных ранений// Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г. Москва, 19-21 мая 2005 года; с. 203.
- Багдасарова Е.А., Абагян А.Э., Щепилов Д.В., Багдасаров В.В. Особенности лечебной тактики при сочетанных торакоабдоминальных ранениях// Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г. Москва, 19-21 мая 2005 года; с. 204-205.
- Антонов А.Н., Багдасарова Е.А., Абагян А.Э., Багдасаров В.В. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений// Материалы Первого международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», г.Ростов-на-Дону,5-7 октября 2005 года; с. 8-9.
- Багдасарова Е.А., Абагян А.Э., Тавадов А.В., Саргсян А.Р. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранениях// Материалы Первого международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», г.Ростов-на-Дону,5-7 октября 2005 года; с. 10-11.
- Багдасарова Е.А., Антонов А.Н., Абагян А.Э., Багдасаров В.В. Особенности хирургической тактики при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2006г, № 4; с. 63-66.
Рисунок 1.