Васильевич применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.

На правах рукописи.

ЧЕРНЯЕВ
Анатолий Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЗАДНЕЙ

СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

14.01.15 – травматология и ортопедия.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Москва

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Митбрейт Иосиф Моисеевич

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.

Защита состоится «______» _____________20__ г. в ____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «________» _______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы.

Распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба приобретает характер глобального (Volinn E., 1997; Waddel G. et al., 1986). Половина из всех госпитализированных для стационарного лечения пациентов подвергается оперативному лечению, в результате которого в 5-20% случаев не достигается положительного результата (Байкалов А.А., 2006; Борзунов А.А., 2006; Гринь А.А. с соавт., 2004; Гиоев П.М., 2003; Крылов В.В. с соавт., 2001; Ветриле С.Т., Черемкин С.Н., 2008 и др.).

Несмотря на большой выбор способов оперативного лечения, находящихся в настоящее время в арсенале современного хирурга-ортопеда, задний доступ к поясничному отделу позвоночника является основным и самым распространенным (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998; Дракин А.И., 2008; Ковалев С.Н., 2007; Макиров С.К., 2006; Grubb M.R., 2007; Moskovitz P.A., 1998; Vaccaro A. et al., 2004). Однако частота неудовлетворительных исходов после применения этого доступа остается на высоком уровне - от 2% до 37% (Ковалев С.Н., 2007; Сороковиков С.А., 2004; Foley K.T. et al., 2002; 2007; Lowe T.G. et al., 2002 и др.). По данным многих исследователей одной из причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения является чрезмерная травматичность используемого доступа (Foley K.T. et al., 2002; Gille O. et al., 2007; Sihvonen T. et al., 1993; Tsutsumimoto T. et al., 2009). Проведенные экспериментальные морфо-гистохимические исследования паравертебральных мышц свиней, подвергшихся заднему доступу к позвоночному столбу, показывают развитие денервационно-ишемических изменений, развивающих как в ходе выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде (Kawaguchi Y., 1994-1996). Исследование ферментативной активности изофермента ММ креатининфосфокиназы в качестве маркера травматизации мышц (Kawaguchi Y., 1994) показало прямую зависимость степени повышении уровня активности от объема операции (сравнению подверглись группы пациентов с поли- и моносегментарными поражениями). Гистологические и нейрофизиологические (игольчатая электромиография) исследования паравертебральных мышц пациентов после микродискэктомий, проведенные Rantanen J. и Sihvonen T. (1993), доказывают развитие атрофии и локальной денервации, являющимися причиной стойкого люмбалгического синдрома при отсутствии других причин. В связи с этим разработка и внедрение малоинвазивных техник задней стабилизации поясничного отдела позвоночника являются закономерными.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника путем применения малоинвазивных методик задней стабилизации.

Задачи.

1. Сравнить функциональное состояние паравертебральных мышц по результатам игольчатой электромиографии пациентов после применения традиционных и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.
2. Сравнить изменения строения паравертебральных мышц по результатам магнитно-резонансной томографии после применения традиционных и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.
3. Изучить результаты лабораторного обследования (изменения уровня активности изофермента ММ креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы) пациентов после применения традиционных и малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.
4. Уточнить показания к применению различных типов малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.
5. Разработать систему ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде с учетом результатов лабораторного и инструментального обследования с целью минимизации травматизации паравертебральных мышц и сокращения сроков реабилитационного лечения.
6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после применения малоинвазивных методик задней стабилизации.

Научная новизна.

1. Определены показания к применению различных видов малоинвазивной стабилизации на основании анализа клинического материала и данных инструментального обследования.
2. Изучена эффективность применения малоинвазивных методик задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
3. Проведено исследование ферментативной активности (изофермент ММ креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназа) в качестве маркера травматизации паравертебральных мышц.

Практическая значимость.

Изучены и освоены минимально инвазивные методы стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях. На основе клинических данных и данных инструментального обследования определены показания и противопоказания к использованию различных типов малоинвазивных стабилизирующих пособий.

Разработанный способ ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить реабилитацию по индивидуальному плану, регулировать объем и интенсивность проводимых мероприятий, основываясь на объективных данных о степени травматизации паравертебральных мышц.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение малоинвазвных способов задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при его дегенеративном поражении является эффективным методом хирургического лечения, позволяют проводить раннюю активную реабилитацию за счет минимальной травматизации паравертебральных мышц.
2. Использование малоинвазивных способов задней стабилизации не оказывают отрицательного влияния на качество установки металлофиксатора.
3. Применение малоинвазивных методов задней стабилизации является биомеханически и патофизиологически обоснованным.
4. Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде должно учитывать объективные критерии степени травматизации паравертебральных мышц.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Бишкек, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009); 1-м Съезде нейрохирургов Казахстана с международным участием (Астана, 2009); юбилейной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010); V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в изданиях, рекомендованных для опубликования результатов диссертационных работ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 139 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Применение транспедикулярных фиксаторов в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника», главы «Результаты хирургического лечения и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 9 таблицами. Указатель литературы содержит 188 источников, из них 61 - отечественные и 127 - иностранные публикации.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения и клинического обследования 95 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, проходивших лечение в период с 2007 по 2010 годы на клинических базах кафедры - ГКБ имени С.П.Боткина, клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

В первую (основную) группу включено 40 пациентов, оперированных с применением малоинвазивных методик задней стабилизации, остальные 55 пациентов включены во вторую (контрольную) группу, оперированных с применением традиционного («открытого») заднего доступа.

Основную группу (группа 1) составили 22 (55%) мужчины, 18 (45%) женщин. Средний возраст мужчин составил 38,8±3,41, средний возраст женщин – 35,6±2,75. В контрольную группу (группа 2) вошли 33 (60%) мужчины, 22 (40%) женщины. Средний возраст мужчин составил 38,5±3,79, средний возраст женщин – 36,1± 3,46.

Для диагностики и оценки эффективности лечения использованы клинические, лабораторные (ферментный анализ крови) и инструментальные методы обследования (обзорная и функциональная рентгенография, магнитно-резонансная томография, игольчатая электромиография).

За пациентами основной группы средний срок наблюдения составил 2 года, за пациентами контрольной группы - 2,5 года.

Систематизация и обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 19.0, MS Excel.

Содержание диссертации

Работа основана на анализе результатов лечения 95 пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением поясничного отдела позвоночника, проявляющимся дислокационным синдромом с развитием неврологической симптоматики или без такового. У всех пациентов процесс носил клинически значимый моносегментарный характер.

В основную группу (группа 1) включено 40 пациентов. Пациентам выполнены следующие типы малоинвазивных стабилизирующих операций из заднего доступа: билатеральная чрезкожная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом аутокостью или кейджем (малоинвазивный спондилодез 3600) – 21 пациент; билатеральная чрезкожная транспедикулярная фиксация – 3 пациента; унилатеральная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом кейджем (спондилодез 2700) – 16 пациентов. 55 пациентам контрольной группы (группа 2) выполнена транспедикулярная фиксация с применением традиционной техники установки металлофиксатора (традиционный спондилодез 3600).

Методика чрезкожной транспедикулярной фиксации основывается на применении специального набора канюлированных инструментов, позволяющих устанавливать элементы фиксатора по направляющей спице под контролем электронно-оптического преобразователя, мышечных тубулярных ретракторов, проводящих эксцентричное разведение паравертебральных мышц без их рассечения.

До оперативного вмешательства всем пациентам проводилась стандартное клиническое обследование. Состояние мышц оценивалось при помощи функциональных тестов в двух вариантов – пассивный изометрический экстензионный тест и тест с преодолением дополнительного сопротивления. Положение экстензии должно удерживаться не менее 20 секунд (Красноярова Н.А., 2004). Слабость мышц спины проявляется усилением грудного кифоза и сглаженностью поясничного лордоза (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Попелянский Я.Ю., 2008). Тесты были проведены всем пациентам обеих групп. Результаты пассивного теста показали значительное ослабление экстензии. Тест с дополнительным сопротивлением в первой группе смогли выполнить 25 (62,5%) пациентов, во второй – 32 (58,2%) пациента.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Средний балл болевого синдрома по ВАШ у пациентов первой группы составил 7,6 балла, во второй группе – 7,3 балла, что соответствует сильным болям. Оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале проводилась непосредственно до оперативного лечения, перед выпиской из стационара, на контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев после операции.

Оценка качества жизни проводилась по опроснику Oswestry и по шкале SF-36. Среднее значение уровня физического компонента качества жизни в первой группе составил 38,5±3,75 %, во второй – 39,4±4,53 %; уровень психического компонента в первой группе 30,6±2,53 %, во второй – 31,7±2,97 %.

Инструментальное обследование включало обзорную рентгенографию, функциональную рентгенографию для выявления нестабильности позвоночно-двигательных сегментов (исследование выполнено у 37 (92,5%) пациентов группы 1 и у 45 (81,8%) пациентов группы 2, в остальных случаях проведение исследования было невозможным в связи с выраженностью болевого синдрома).

Магнитно-резонансная томография выполнена всем пациентам обеих групп для оценки состояния межпозвоночного диска и фасеточных суставов, степени стеноза позвоночного канала, выявления косвенных признаков нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (жировая дистрофия тел позвонков, признак Модич 2)

По результатам комплексного лучевого обследования определялся тип дислокационного синдрома по классификации Макирова С.К. (2006):

- дислокационный синдром 1 типа – характерно снижение высоты межтелового промежутка (т.е. межпозвонкового диска) от 10 до 30%; в этом случае, в дугоотростчатых суставах наблюдается «подвывих» («функциональный блок»);

- дислокационный синдром 2 типа (истинная нестабильность) – отмечается снижение высоты межтелового пространства от 31 до 50%; возможно развитие динамического стеноза позвоночного канала даже при отсутствии стенозирующих факторов (грыжа диска, гипертрофия связочного аппарата, остеофиты); 2А тип – стенозирующие факторы располагаются в передней части спинномозгового канала, 2Б тип – стеноз исходит из боковых и задних отделов канала.

- дислокационный синдром 3 типа – снижение высоты межтелового промежутка более 50%; данная степень дегенерации межпозвонкового диска ведет к развитию спондилоартроза, нарушению подвижности в фасеточных суставах и создает условия для развития фиброзного блока в межтеловом пространстве с дальнейшей дегенерацией костной ткани (прогрессирование спондилеза).

У всех пациентов выявлены дислокационные синдромы 2 и 3 типов, что является показанием к применению ригидных транспедикулярных фиксаторов.

Всем пациентам проведен анализ ферментативной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изофермента ММ креатининфосфокиназы (КФК-ММ). Определение различных фракций ЛДГ не проводилось, так как и в предоперационном, и раннем послеоперационном периодах всем пациентам проводилось комплексное инструментальное обследование для исключения соматической патологии как причины гиперферментемии.

Игольчатая электромиография проводилась с соблюдением общих правил асептики и антисептики. В основе исследования скелетных мышц с помощью игольчатых электродов лежит определение потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Проводится оценка длительности, амплитуды и фазность ПДЕ. Так же обращали внимание на наличие спонтанной активности мышечных волокон, отсутствующей в норме. К признакам спонтанной активности мышечных волокон относятся потенциал фибрилляций (ПФ) и положительная острая волна (ПОВ). ПФ – потенциал денервированного мышечного волокна, признак повреждения. ПОВ – признак погибшего мышечного волокна. В случае получения на миограмме ПФ сохраняется вероятность реинервирования мышечной единицы или ее восстановления, появление же ПОВ свидетельствует об окончательной денервации и его гибели.

Проводилось исследование m.multifidus и m.errector spinae как наиболее подверженные интраоперационой травматизации. Точки введения электродов без особых затруднений определяются как визуально, так и пальпаторно (Leis A.A., Trapani V.C., 2000). Определяют задние верхние ости подвздошных костей, через которые проводят воображаемую горизонтальную линию. Точка пересечения этой линии с линией, проходящей по остистым отросткам, соответствует уровню межпозвонкового промежутка LIII-LIV. Считая остистые отростки, определяется необходимый уровень. Иглу вводят, отступя от верхушки остистого отростка исследуемого уровня на 1,5-2 см, до соприкосновения с дужкой. Таким образом, последовательно проводят исследование глубоких мышц спины (mm.multifidus et erector spinae).

При обследовании пациентов обеих групп признаков первично-мышечной патологии (дистрофии, миопатии и др.) не выявлено. Спонтанной мышечной активности (ПФ, ПОВ) не выявлено. Изменений длительности и амплитуды ПДЕ не выявлено.

В послеоперационном периоде наряду с клиническим обследованием использовались следующие методы инструментального обследования: обзорная рентгенография; анализ ферментативной активности ЛДГ и КФК-ММ через 3, 7 и 14 дней после операции; игольчатая электромиография паравертебральных мышц через 7 дней, 6 недель и 6 месяцев после операции; магнитно-резонансная томография через 6 недель и через 6 месяцев после операции для определения площади поперечного сечения паравертебральных мышц.

Игольчатая электромиография паравертебральных мышц проведена на 7 сутки после операции в основной группе 19 (47,5%) пациентам, в контрольной – 27 (49%), на сроке 6 недель – у 14 (35%) и 20 (36,4%) пациентов соответственно. Количество пациентов, обследованных на сроке 6 месяцев после операции, составило в первой группе 7 (17,5%) человек, во второй – 11 (20%) человек.

Магнитно-резонансная томография проведена через 6 недель у 31 (77,5%) пациента в группе 1 и у 40 (72,7%) пациентов в группе 2. Повторное исследование через 6 месяцев с момента операции выполнено у 19 (47,5%) пациентов первой группы и у 21 (38,1%) пациента второй группы. Исследование позволяет не только оценить адекватность выполненной декомпрессии позвоночного канала и состояние содержимого позвоночного канала, но и состояние паравертебральных мышц.

Результаты исследования

Уменьшение болевого синдрома после операции определялось по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Динамика уменьшения болевого синдрома в поясничной области отражена на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика регресса болевого синдрома по ВАШ после оперативного лечения.

У пациентов группы 1 темпы регресса болевого синдрома более выражены. Полный регресс болевого синдрома в зоне оперативного вмешательства отмечается в среднем к 10-му дню после операции. Рецидив люмбалгического синдрома в течение полугода после оперативного лечения отмечен у 3 (7,5%) пациентов первой группы и у 13 (23,6%) пациентов второй группы, что потребовало проведение дополнительной лекарственной терапии.

У 37 (92,5%) пациента первой группы и у 46 (83,6%) пациентов второй группы отмечено купирование радикулярного болевого синдрома непосредственно после операции. В основной группе отмечено 2 (5%) случая рецидива радикулярного болевого синдрома в течение 1 года после операции, в контрольной – в 5 (9%). Значительное улучшение чувствительных нарушений отмечено у 38 (95%) пациентов первой группы и у 51 (92,7%) пациента второй. При осмотре через 1 год нарушения чувствительности (парестезии и гипестезии участков стопы), не влияющие на качество жизни, выявлены у 2 (5%) пациентов первой группы и у 3 (6%) пациентов второй группы.

Рентгенологически у 2 (5%) пациентов первой группы и у 3 (5,4%) пациентов второй группы отмечено некорректное положение металлофиксаторов, не повлиявшее на исход операции. В 1 (1,8%) случае во второй группе отмечена миграция межтелового кейджа в просвет спинномозгового канала через 3 недели после операции, потребовавшая ревизионного вмешательства.

Через 14 дней после операции всем пациентам проведена оценка состояния паравертебральных мышц при помощи функциональных тестов (таблица 1). Тест с дополнительным сопротивлением в первой группе смогли выполнить 25 (62,5%) пациентов, во второй – 32 (58,2%) пациента. Тест с дополнительным сопротивлением не проводился. При повторном осмотре через 6 недель с момента операции отмечено значительное улучшение результатов у пациентов основной группы. Активный тест смогли выполнить 37 (92,5%) пациентов основной группы и 38 (69%) пациентов контрольной группы. Проведение активного теста привело к развитию люмбалгии у 3 (7,5%) пациентов первой группы и у 10 (18,2%) пациентов второй группы.

Таблица 1. Результаты пассивного изометрического экстензионного теста.

	До операции			14 суток после операции			6 недель после операции
	до 10 сек.	10-15 сек.	более 15 сек.	до 10 сек.	10-15 сек.	более 15 сек.	до 10 сек.	10-15 сек.	более 15 сек.
Группа 1	15 (37,5%)	20 (50%)	5 (12,5%)	3 (7,5%)	29 (72,5%)	8 (20%)	-	24 (60%)	16 (40%)
Группа 2	19 (34,5%)	26 (47,3%)	10 (18,2%)	14 (25,5%)	30 (54,5%)	11 (20%)	7 (12,7%)	37 (67,3%)	11 (20%)

Значение индекса Oswestry перед операцией в группе 1 составило 62,3±1,8, в группе 2 – 63,5±2,2. К моменту выписки улучшение в первой группе составило 47,2±2,1, во второй – 38,8±3,7 (рисунок 2). Разница в значении индекса Oswestry в обеих группах нивелируется к 6 неделям с момента операции.

Рисунок 2. Динамика улучшения качества жизни по результатам анкетирования Oswestry.

По опроснику SF-36 оценка качества жизни проводилась по шкалам физического и психического функционирования. Улучшение по шкале физического функционирования перед выпиской из стационара составило 68,45±11,31% в основной группе, 56,32±12,3% в контрольной. На сроке 6 недель с момента операции данный показатель составил 69,23±7,35% в основной группе и 67,51±10,1%. В дальнейшем разница в показателях нивелируется. По шкале психического функционирования разница показателей оказалась более существенной на момент выписки из стационара: в основной группе отмечено улучшение на 75,3±12,5%, в контрольной – 45,71±17,32%. Снижение разницы в показателе произошло уже к первому контрольному осмотру на сроке 6 недель с момента операции: в основной группе – 69,48±11,31%), в контрольной - 67,89±14,22%. Различий в значениях при дальнейшем наблюдении нами отмечено не было.

С целью минимизации погрешности метода биохимические исследования проводились на базе одной лаборатории с использованием идентичных диагностических наборов реактивов и одного анализатора проб. Забор крови и проведение исследования проводилось с соблюдением стандартных правил (забор крови строго натощак, полное исключение гемолиза, использование идентичных параметров центрифугирования и т.д.). До операции в основной группе средний уровень активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) составил 125,6±1,3 МЕ/л, в контрольной – 121,2±1,7 МЕ/л; средний уровень активности изофермента ММ креатининфосфокиназы (КФК-ММ) в основной группе – 41,7±2,1 МЕ/л, в контрольной – 40,1±1,8 МЕ/л. Увеличение уровня активности ЛДГ было максимальным в обеих группах на первые сутки после оперативного вмешательства – на 42,6±1,2 МЕ/л (33,91%) в основной группе и на 49,7±1,4 МЕ/л (41%) в контрольной. В дальнейшем в основной группе отмечается прогрессивное снижение ферментативной активности ЛДГ. В контрольной группе повышение уровня ЛДГ в период с 3 по 7 сутки характеризуется стабильными показателями с последующим снижением с 7 суток (рисунок 3). При исследовании ферментативной активности КФК-ММ определяется аналогичная картина (рисунок 4).

Рисунок 3. Динамика изменения активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) после оперативного вмешательства.

Рисунок 4. Динамика изменения активности изофермента ММ креатининфосфокиназы (КФК-ММ) после оперативного вмешательства.

Результаты игольчатой электромиографии паравертебральных мышц на различных сроках после оперативного лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты игольчатой электромиографии.

	7 сутки после операции		6 недель после операции		6 месяцев после операции
	Группа 1	Группа 2	Группа 1	Группа 2	Группа 1	Группа 2
Количество обследованных пациентов, %	47,5	49	35	36,4	17,5	20
Снижение средней длительности ПДЕ	27,6 ±1,3%	39,1 ±0,8 %	-	-	-	-
Число полифазных ПДЕ	32,2 ±3,1	49,6 ±1	-	-	-	-
Потенциалы фибрилляций	10,3 ±1,7	21,2 ±0,9	3,3 ±1,4	10,9 ±1,2	-	-
Положительные острые волны	-	-	7,2 ±1,2	19,1 ±1,4	3,8 ±0,8	11,2 ±1,1

При проведении магнитно-резонансной томографии анализу подвергались аксиальные срезы, выполненные на уровне установленного фиксатора. В основной группе на сроке 6 недель после операции отека паравертебральных тканей не выявлено, отмечается образование рубцовой ткани в паравертебральных мышцах в проекции заведения транспедикулярных винтов в виде гипоинтенсивных теней гетерогенной структуры на T2-взвешенных изображениях. В контрольной группе отмечено диффузное образование рубцовой ткани в виде как гипоэхогенных, так и гиперэхогенных теней гомогенной структуры.

Исследование на сроке 6 месяцев после операции не выявило существенной динамики в паравертебральных мышцах в обеих группах по сравнению с предыдущим исследованием – рубцовые изменения были более выраженными в контрольной группе пациентов; после применения малоинвазивных способов стабилизации рубцовые изменения паравертебральных мышц были более выражены в области дистальных винтов системы.

Объективизация изменений мышц в зоне операции проводилась путем определения площади поперечного сечения паравертебральных мышц. До операции и на сроке 6 месяцев после операции анализу подвергались аксиальные срезы, сделанные на уровне установки проксимальных винтов транспедикулярной системы и на уровне установки дистальных винтов системы. После получения аксиальных срезов на исследуемом уровне проводилось выделение контура паравертебральных мышц по периметру с использованием редактора MultiVox DICOM Viewer ver.2.6.4. Результаты расчетов иллюстрируются в таблицах 2 и 3 и на рисунке 5.

Таблица 3. Изменение пощади поперечного сечения паравертебральных мышц на уровне проксимальных винтов системы.

	Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц до операции, Sprox.1, см2	Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц после операции, Sprox.2, см2	Степень уменьшения (%)
Основная группа (группа 1)	22,3	20,6	7,62
Контрольная группа (группа 2)	22,5	19,4	13,77

Таблица 4. Изменение пощади поперечного сечения паравертебральных мышц на уровне дистальных винтов системы.

	Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц до операции,Sdist.1, см2	Площадь поперечного сечения паравертебральных мышц после операции, Sdist.2, см2	Степень уменьшения (%)
Основная группа (группа 1)	12,5	11,2	10,4
Контрольная группа (группа 2)	13,1	10,2	22,13

Рисунок 5. Динамика изменения площади поперечного сечения паравертебральных мышц на уровне проксимальных и дистальных винтов транспедикулярной системы.

Таким образом, уменьшение площади поперечного сечения на уровне проксимальных винтов в основной группе составило 7,62±0,74%, в контрольной – 13,77±1,12%. Аналогичный показатель на уровне дистальных винтов составил 10,4±1,23% и 22,13±0,97% соответственно

Применение комплексного лабораторно-инструментального обследования пациентов позволяет применять индивидуальный подход к выбору сроков, объема и интенсивности активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде («Способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника», заявка № 2010120839, приоритет от 25.05.2010).

Повышение ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы после операции отражает развитие и степень асептического воспалительного процесса в паравертебральных мышцах. Изменение электрофизиологических характеристик паравертебральных мышц (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, спонтанная мышечная активность в виде потенциалов фибрилляций) дает информацию как о степени травматизации мышечной ткани, так и о преобладающих механизмах повреждения - денервация, ишемия.

Сохраняющееся повышение уровней ферментативной активности в динамике на 3 и 7 сутки после операции в сочетании с изменениями электрофизиологических параметров по данным игольчатой электромиографии (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, наличие потенциалов фибрилляций) свидетельствует о продолжающейся травматизации паравертебральных мышц вследствие асептического воспалительного и денервационного процесса. Активизацию пациента проводили в минимально допустимом двигательном режиме (полупостельный режим) с использованием жесткого ортопедического корсета, требуется проведение сосудистой, противовоспалительной, нейротропной медикаментозной терапии, физиотерапевтических мероприятий. Занятия лечебной физкультурой в изометрическом режиме противопоказаны.

Восстановление уровня ферментативной активности и наличие признаков спонтанной мышечной активности (потенциалы фибрилляций) трактовались как процесс реиннервации паравертебральных мышц. Этой группе пациентов проводилась миорелаксирующая терапия. Рекомендовалось периодическое ношение облегченного ортопедического корсета. Проводился курс лечебной физкультуры в изометрическом режиме.

Восстановление уровня ферментативной активности до исходных значений и минимальные изменения по данным электромиографии (единичные потенциалы фибрилляций) позволяют констатировать минимальную травматизацию паравертебральных мышц. Проводились активные реабилитационные мероприятия (лечебное плавание, лечебная физкультура) без применения средств внешней фиксации.

Возвращение пациентов к ранее выполняемому труду в основной группе наступало через 8-10 недель с момента операции. В контрольной группе реабилитационный период был несколько более продолжительным – возвращение к прежнему уровню физической активности наступало к 14-16 неделе с момента операции.

Ближайшие результаты в первой (основной) группе расценены в 92,5% как хорошие, в 7,5% как удовлетворительные. Во второй (контрольной) группе хорошие результаты получены в 74,5%, удовлетворительные в 25,5%. Больший процент хороших результатов в основной группе обусловлен быстрым регрессом болевого синдрома в поясничной области в раннем послеоперационном периоде. Минимальная травматизация паравертебральных мышц приводит к менее выраженным реактивным изменениям в паравертебральных мышцах, что подтверждается как данными динамического контроля ферментативной активности КФК-ММ и ЛДГ, так и электромиографии. Ранняя активизация позволяет значительно сократить общий срок реабилитационного периода. Пациенты основной группы вернулись к ранее выполняемому труду через 8,9±1,3 недель, в контрольной – через 15,7±1,2 недель, что объясняется развитием болевого синдрома в поясничной области вследствие атрофии паравертебральных мышц, так и развитием биомеханических нарушений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и тазовом поясе.

Разница результатов оперативного лечения пациентов обеих групп нивелируется в отдаленном периоде. При анализе результатов через 1 год с момента операции в основной группе хорошие результаты получены в 88,5%, удовлетворительные в 11,5%; в контрольной группе – хорошие в 82,2%, удовлетворительные в 12,3%, неудовлетворительные в 12,3%.

Таким образом, применение малоинвазивных способов стабилизации поясничного отдела позвоночника позволило добиться лучших результатов в раннем послеоперационном периоде. Меньшая травматизация паравертебральных мышц является профилактикой развития болевого синдрома в поясничной области. Это позволяет проводить раннюю активизацию пациента и начать в ранние сроки полноценную реабилитационную терапию. Общие сроки реабилитационного лечение в этой группе пациентов сокращаются в 1,76 раза. В отдаленном периоде в зоне оперативного вмешательства происходят меньшие рубцовые изменения мышечной ткани, что является профилактикой развития биомеханической несостоятельности мышечного аппарата как функционального стабилизатора позвоночного столба. В отдаленном периоде разница в результатах лечения пациентов нивелируется.

Выводы.

1. Использование малоинвазивных способов транспедикулярной фиксации приводит к меньшей интраоперационной травматизации паравертебральных мышц, о чем свидетельствуют данные игольчатой электромиографии в виде меньшей спонтанной двигательной активности (появление единичных потенциалов фибрилляций) и изменений параметров потенциала двигательных единиц (сохранение амплитуды и фазности, снижение длительности), а так же быстрой динамикой восстановления электрофизиологических характеристик.
2. После применения малоивазивных методик стабилизации отмечается меньшее снижение площади поперечного сечения паравертебральных мышц по данным магнитно-резонасной томографии (на 7,62% на уровне проксимальных винтов и на 10,4% на уровне дистальных винтов системы после малоинвазивной фиксации, 13,77% и 22,13% соответственно после стандартного способа установки).
3. Меньшая интраоперационная травматизация паравертебральных мышц в ходе малоинвазивной стабилизации подтверждается данными исследования ферментативной активности – максимальное увеличение ферментативной активность лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы отмечается в первые сутки после оперативного лечения (ЛДГ на 33,9%, КФК-ММ на 27,6% после малоинвазивной стабилизации и на 41% и 38,7% соответственно после традиционной фиксации), нормализация показателей до исходного уровня к 10-14 суткам после применения малоинвазивных способов задней стабилизации.
4. Малоинвазивные методики задней стабилизации показаны при сочетании моносегментарной нестабильности с изолированным стенозом латеральных или центральных отделов позвоночного канала с учетом стадии дегенеративного процесса и типа дислокационного синдрома:
1. билатеральная транспедикулярная фиксация в сочетании с межтеловым спондилодезом аутокостью или межтеловой фиксацией кейджем (спондилодез 3600) показана при дислокационном синдроме 2 и 3 типов в сочетании с парамедианными и срединными грыжами диска без признаков секвестрации или при наличии таковых без миграции секвестра;
2. показанием к билатеральной чрежкожной транспедикулярной фиксации без дискэктомии является дислокационный синдром 2А типа при сочетанном стенозе центральной части и обоих латеральных карманов позвоночного канала при относительно неизменном межпозвоночном диске у пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией как окончательный способ лечения или как первый этап перед проведением переднего межтелового спондилодеза;
3. унилатеральная транспедикулярная фиксация (спондилодез 2700) показана при дислокационном синдроме 2 типа при наличии стеноза латеральных отделов позвоночного канала и фораминального канала за счет латеральной грыжи диска, гипертрофии элементов фасеточных суставов.
5. Разработанная система ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде, учитывающая динамику изменения ферментативной активности ЛДГ и КФК-ММ и электрофизиологических параметров паравертебральных мышц (длительность и амплитуда потенциала двигательных единиц, наличие потенциалов фибрилляций), позволяет проводить раннюю активизацию пациентов по индивидуальной схеме с учетом объективной оценки степени травматизации паравертебральных мышц, тем самым сокращая общие сроки реабилитации в 1,76 раза.
6. Хорошие и удовлетворительные клинико-рентгенологические результаты после применения малоинвазивных методик задней стабилизации получены в 92,5% случаев непосредственно после оперативного лечения и в 88,5% в отдаленном периоде.

Практические рекомендации.

1. Применение малоинвазивных методик задней стабилизации требует дифференциального подхода на основании комплексного клинико-инструментального обследования и четкого отбора пациентов с учетом стадии дегенеративного процесса и типа дислокационного синдрома.
2. Проведение малоинвазивных стабилизирующих пособий требует специальных навыков и технического сопровождения.
3. Малоинвазивные методики стабилизации предпочтительны у пациентов с избыточной массой тела, с первичной скелетно-мышечной патологией, у пациентов, ранее перенесших декомпрессирующие пособия.
4. Применение малоинвазивной транспедикулярной фиксации не оказывает отрицательного влияния на качество установки при условии соблюдения техники оперативного пособия.
5. Определение сроков, режима и объема активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде должно базироваться на объективной оценке степени травматизации паравертебральных мышц и носить индивидуальный характер.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., Бобров Д.С. Малоинвазивные методики заднего поясничного спондилодеза. // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2009. – Т.XVI, №1. – С. 88-90.
2. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., Бобров Д.С. Опыт применения малоинвазивных методик поясничного спондилодеза из заднего доступа. // Уральский медицинский журнал. Екатеринбург, 2009. - №1 (55). – С. 76-79.
3. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Черняев А.В., Бобров Д.С. Мининвазивная задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника. // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова, Москва, 2009. - Т.4, №2. – С. 110-113.
4. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., Бобров Д.С., Терновой К.С. Роль магнитно-резонасной томографии при оценке изменений паравертебральных мышц после малоинвазивных стабилизирующих операций из заднего доступа на поясничном отделе позвоночника: предварительное сообщение. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб.: ВМедА, 2009. – № 4(28), приложение. – С. 59-60.
5. Слиняков Л.Ю., Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Черняев А.В., Бобров Д.С., Терновой К.С. Особенности использования интраоперационного рентгенологического контроля при малоинвазивных стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб.: ВМедА, 2009. – № 4(28), приложение. – С. 116-117.
6. Черняев А.В.. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю. Применение малоинвазивных способов задней стабилизации поясничного отдела позвоночника в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний. // Вестник РГМУ – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010. – Специальный выпуск №2. – С. 234-235.

Изобретения по теме диссертации.

«Способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника». (Заявка на получение патента на полезную модель, регистрационный номер №2010120839, приоритет от 25.05.2010). Авторы: Кавалерский Г.М., Черняев А.В., Слиняков Л.Ю.,

Ченский А.Д., Бобров Д.С.