Тактика хирургического лечения торакоабдоминальных ранений
На правах рукописи
Ковалев Михаил Витальевич
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович
доктор медицинских наук Клейн Кирилл Владимирович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «____» _____________ 2009 г. в _______часов
на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.
Ученый секретарь Глухов А.А.
диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Актуальность торакоабдоминальных ранений связана с их возрастающей частотой, сложностью диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью. ТАР наблюдаются у 13,5% пострадавших с проникающими ранениями груди (Р.П. Аскерханов, М.М. Махатилов, З.И. Нестеров, 1987).
Несмотря на применение новейших методов диагностики, частота диагностических ошибок находится в пределах 30-70%, а количество торакотомий, при которых не обнаруживается повреждений внутренних органов, составляет 10-12% и не имеет тенденции к снижению. Зачастую клиническая картина повреждения органов груди маскирует признаки одновременного проникающего ранения брюшной полости, и наоборот (М.М. Абакумов, 1991, М.П. Королев, Ф.Х. Кутушев, Ш.К. Уракчеев, 1997, Ю.В. Францев, 2003, F. Ciftci, 2008). Данные отечественных авторов свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательность действий хирургов имели место менее чем в половине всех торакоабдоминальных ранений. Сомнения при диагностике, нерешительность в действиях и выборе оптимального оперативного способа являются частыми причинами неудач (Г.М. Соловьев, В.В. Багдасаров, 1998). При формировании лечебной тактики у пострадавших недостаточно учитываются последние достижения абдоминальной и торакальной хирургии, которые определяют новые способы лечения (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1985, J.G. Parreira, 2008).
Летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, развитием нарушений гемодинамики, дыхания и колеблется от 2,6% до 29,3%. Частота послеоперационных осложнений – от 9,3% до 22,6% (О.М. Авилова, А.В. Макаров, А.В. Ватлин, 1989, В.К. Гостищев, 1992, Л.Н. Бисенков, 1995).
Продолжаются дискуссии о выборе доступа для выполнения операции. Разные хирурги подходят к одному и тому же органу при операции различными способами, при этом считают свой способ наиболее простым и рациональным (О.Г. Чиковани, 1967, Е.А. Багдасарова, 2006). В подавляющем числе публикаций авторы, подчеркивая сложность принятия решений при торакоабдоминальных ранениях, рекомендуют подходить к выбору тактики индивидуально. Однако подобная позиция не дает практическому врачу никаких критериев для оценки многочисленных вариантов повреждений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений (R.R. Ivaturi, R.G. Simon, 1992).
Таким образом, лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями требует дальнейшего совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с ТАР путем разработки алгоритмов диагностики и выбора хирургических доступов при различных повреждениях органов грудной и брюшной полостей.
Задачи исследования.
- Изучить результаты лечения у больных с ТАР.
- Разработать классификацию колото-резаных ТАР для совершенствования определения показаний к применению методов диагностики и выбора оперативного доступа.
- Определить показания к применению видеоэндоскопических методов диагностики и лечения при ТАР.
- Разработать алгоритм диагностики и выбора хирургического доступа у больных с ТАР в зависимости от зоны повреждения, клинической картины и показателей гемодинамики больных.
- Усовершенствовать методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.
Научная новизна.
- Разработана классификация ТАР с учетом анатомической зоны ранения, преобладающих симптомокомплексов и показателей гемодинамики.
- Усовершенствованы методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.
- Сформулирован диагностический алгоритм у больных с ТАР в зависимости от стороны повреждения и показателей гемодинамики.
- Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при ТАР, позволяющий оптимизировать и сократить сроки дооперационного периода.
- Разработаны показания и противопоказания к лапаро- и торакоскопическим операциям, доказана целесообразность их применения.
Практическая значимость работы.
- Разработаны и обоснованы диагностический и лечебный алгоритмы при ТАР.
- Сформулированы показания к малоинвазивным вмешательствам при ТАР.
- Разработаны способы диагностики ТАР с использованием инсуфляции воздуха в брюшную полость, с применением ренгенконтрастного средства и красителя.
- Полученные результаты создали возможность для повышения качества диагностики и лечения пациентов с ТАР.
Реализация полученных результатов.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, методические рекомендации. Оформлены и внедрены в практику 2 рационализаторских предложения. Разработанные в диссертации предложения используются в практической деятельности хирургических отделений ЦГКБ г.Липецка, ЛОКБ №1, БСМП, в учебном процессе на кафедре хирургии №1 ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава».
Положения, выносимые на защиту.
- Предложенная классификация позволяет унифицировать диагностику и выбор оперативного доступа при ТАР.
- Применение инструментальных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз ТАР у пациентов со стабильной гемодинамикой.
- Разработанный алгоритм позволяет индивидуально решить вопросы диагностики повреждений груди и живота и сократить сроки дооперационного периода.
- Выбор хирургического доступа при ТАР зависит от локализации раны грудной клетки, преобладающего симптомокомплекса и состояния гемодинамики больных.
Апробация работы.
Материалы диссертации и основные положения работы доложены на хирургическом обществе Липецкой области 2006-2008гг., на съезде молодых хирургов Липецкой области 2005-2007гг. и заседании кафедр хирургического профиля ВГМА им.Н.Н.Бурденко.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав с обсуждением результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 134 отечественных и 37 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 80 таблиц и 27 рисунков.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ, методические рекомендации.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал включает 108 пострадавших с ТАР, из них у 104(96,3%) были колото-резаные, у 4(3,7%) – огнестрельные ранения. Из общего числа пострадавших мужчины составили 104(96,3%), женщины 4(3,7%), в возрасте от 16 до 62 лет. ТАР слева наблюдались у 70(64,8%), справа – у 38(35,2%) больных.
Клиника и диагностика. Отмечено значительное различие в клинике и диагностике левосторонних и правосторонних ранений. Больные по месту расположения раны на грудной клетке слева были разделены на четыре группы А1, А2, В и С (рис. 1), справа на три группы – А, В и С (рис. 2).
Рис. 1 Локализация ТАР грудной клетки слева
Рис. 2 Локализация ТАР грудной клетки справа
Различная локализация ран на грудной клетке и анатомические особенности определяют преобладание различных симптомокомплексов при ТАР, которые представлены в таблице 1.
Таблица 1
Клинические симптомокомплексы у больных с ТАР
| Симптомокомплекс | Слева (n=70) | Справа (n=38) | Всего |
| Т+А+ | 39 | 13 | 52(48,2%) |
| Т+А- | 13 | 9 | 22(20,4%) |
| Т-А+ | 14 | 11 | 25(23,1%) |
| Т-А- | 4 | 5 | 9(8,3%) |
Наиболее часто у больных с ТАР наблюдалось преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (Т+А+) независимо от стороны повреждения (48,2%). Однако этот показатель у больных с левосторонними ранениями был гораздо выше, чем у больных с ранениями справа. Отсутствие выраженного симптомокомплекса повреждений органов грудной клетки или брюшной полости (Т-А-) наблюдали у больных с ТАР справа и он составлял 13,2%, что вдвое превышало эти показатели слева – 5,7%.
Определяющим в клинике симптомокомплексов была картина внутрибрюшного кровотечения, которое наблюдали у 60,2% больных, причем этот показатель у больных с ТАР справа был выше – 78,9%. Клиника перитонита у больных с повреждениями слева наблюдалась у 34,3% больных, справа эти симптомы отсутствовали (таблица 2).
Нестабильная гемодинамика наблюдалась у 54,6% больных при поступлении, причем у больных с повреждениями справа он превышал аналогичный показатель слева (60,5%).
Таблица 2
Клинические проявления ТАР*
| Клинические проявления | Слева | Справа | Всего |
| Внутрибрюшное кровотечение | 35 | 30 | 65(60,2%) |
| Внутриплевральное кровотечение** | 26 | 18 | 44(40,7%) |
| Перитонит | 24 | - | 24(22,2%) |
| Дыхательная недостаточность | 15 | 6 | 21(19,4%) |
* у больных отмечалось сочетание нескольких симптомокомплексов
** достоверность различий более 99%, t=4,7
Степень кровопотери значительно определяла тяжесть состояния больных. Тяжелое состояние наблюдали у 61,1% больных, состояние средней тяжести – у 28,7%, относительно удовлетворительное – у 10,2% больных. Причем, больные в тяжелом состоянии с ранениями слева наблюдали чаще (64,3%), чем справа (55,3%). Относительно удовлетворительное состояние чаще наблюдали у больных с ранениями справа – 13,1% больных.
Тяжесть состояния больных не позволяла провести диагностические мероприятия в полном объеме, в связи с чем рентгенологические методы исследования были использованы только у 32,4%, возможности УЗИ диагностики – у 3,7% больных.
Особенности клинической картины позволили разработать диагностический алгоритм у больных с ТАР (рис. 3).
Нестабильная гемодинамика не оставляет времени на проведение диагностических мероприятий. Основным методом диагностики с целью определения характера ранения и ускорения сроков остановки кровотечения у данных больных является оперативное пособие, которое проводится одновременно с реанимационными мероприятиями в операционной.
Рис. 3 Алгоритм диагностики ТАР
Заключительным этапом диагностики при стабильной гемодинамике является видеоэндоскопическое исследование. У больных с ТАР с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов грудной клетки выполняется ВТС, а с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов брюшной полости – ВЛС.
С целью верификации характера ранения разработан способ диагностики ТАР у пациентов со стабильными показателями гемодинамики (удостоверение на рационализаторское предложение №824 от 29.07.2008г, ВГМА им.Н.Н.Бурденко). Способ заключается в контроле сброса объема воздуха после дренирования плевральной полости по Бюлау и инсуфляции газа в брюшную полость до величины 14-16 мм водного столба при проведении ВЛС. Увеличение сброса воздуха в емкость с жидкостью свидетельствует о торакоабдоминальном ранении (рис. 4).
Рис. 4 Способ диагностики торакоабдоминального ранения
С помощью данной методики торакоабдоминальный характер ранения был выявлен у 8 больных.
Разработан способ диагностики торакоабдоминального ранения у пациентов со стабильными показателями гемодинамики и дыхательной деятельности (удостоверение на рационализаторское предложение №825 от 29.07.2008г, ВГМА им.Н.Н.Бурденко). При рентгенологических признаках гемопневмоторакса выполняется дренирование плевральной полости по Бюлау в 6-7 межреберье. В дренаж вводится рентгенконтрастное средство урографин 20,0мл с 5,0мл 1% водного раствора метиленового синего. Обзорная рентгенография с контрастом производится в вертикальном положении больного. При наличии раны диафрагмы контрастное вещество проникает в брюшную полость, образуя характерную рентгенологическую картину «затека» (рис. 5).
Рис. 5 Способ диагностики торакоабдоминального ранения
(стрелкой указан затек контраста в брюшную полость)
С помощью данной методики торакоабдоминальный характер ранения был выявлен у 6 больных. Преимуществом данного метода является возможность быстрой и точной диагностики раны диафрагмы, которая находится в пределах плевральных синусов.
На основании клинического материала разработана классификация колото-резаных ТАР (С.А.Афендулов, М.В.Ковалев):
1. По локализации ран грудной клетки:
1.1 левосторонние:
1.1.1 зона А1 (зона повреждения сердца и перикарда);
1.1.2 зона А2 (передняя зона);
1.1.3 зона В (боковая зона);
1.1.4 зона С (задняя зона).
1.2 Правосторонние:
1.2.1 зона А (передняя зона);
1.2.2 зона В (боковая зона);
1.2.3 зона С (задняя зона).
2. По состоянию гемодинамики:
2.1 стабильные показатели гемодинамики;
2.2 нестабильные показатели гемодинамики.
3. По преобладающим симптомокомплексам:
3.1 выраженная клиника повреждения органов грудной клетки и брюшной
полости (Т+А+);
3.2 преобладание клинических признаков повреждения органов грудной
клетки (Т+А-);
3.3 преобладание клинических признаков повреждения органов брюшной
полости (Т-А+);
3.4 клиника повреждения органов грудной клетки и брюшной полости не
выражена (Т-А-).
4. По поврежденным органам:
4.1 грудной полости;
4.2 брюшной полости;
4.3 забрюшинного пространства.
Хирургическое лечение. Особенности анатомического строения и расположения органов правой и левой половины грудной клетки и брюшной полости обуславливают различные по тяжести повреждения при правосторонних и левосторонних ТАР.
Поврежденные органы при ТАР представлены в таблице 3.
Таблица 3
Поврежденные органы при ТАР
| Поврежденные органы | Слева | Справа | Всего |
| Грудная полость | |||
| Легкое | 12 | 13 | 25(23,2%) |
| Сосуды грудной стенки* | 22 | 9 | 31(28,7%) |
| Сердце и перикард* | 8 | 2 | 10(9,3%) |
| Брюшная полость | |||
| Печень* | 21 | 36 | 57(52,8%) |
| Селезенка* | 27 | - | 27(25%) |
| Желудок* | 16 | - | 16(14,8%) |
| Поджелудочная железа* | 10 | - | 10(9,3%) |
| Толстая кишка* | 10 | - | 10(9,3%) |
| Почка | 5 | 3 | 8(7,4%) |
| Тонкая кишка | 2 | - | 2(1,9%) |
| ДПК | 1 | - | 1(0,9%) |
| Холедох | 1 | - | 1(0,9%) |
| Желчный пузырь | - | 1 | 1(0,9%) |
| Без повреждения внутренних органов | 6 | 2 | 8(7,4%) |
* достоверность различий более 99%
При ранениях слева чаще встречались повреждения органов брюшной полости. При ТАР справа чаще всего повреждалась только печень. Различные количественные показатели поврежденных органов определяли и объем кровопотери. При ТАР слева наблюдали внутриплевральное кровотечение, и только при клинической картине Т-А+ имело место кровотечение в брюшную полость. Массивная кровопотеря (1000 мл и более) у больных с ТАР справа наблюдалась у 57,9%, слева – у 44,3%, причем у значительной части больных наблюдалось внутриплевральное кровотечение.
Выбор оперативного доступа при ТАР, их частота представлена в таблице 4.
Таблица 4
Оперативные доступы при ТАР
| Доступ | Слева | Справа | Всего |
| лапаротомия* | 32 | 10 | 42(38,9%) |
| торакотомия+лапаротомия | 12 | 10 | 22(20,4%) |
| ВЛС+лапаротомия* | 11 | 3 | 14(13,0%) |
| ВЛС | 4 | 6 | 10(9,3%) |
| лапаротомия+торакотомия | 4 | 2 | 6(5,6%) |
| торакотомия | 3 | 2 | 5(4,6%) |
| торакотомия+ВЛС | 2 | 2 | 4(3,7%) |
| торакотомия+ВЛС+лапаротомия | 1 | 1 | 2(1,9%) |
| ВТС+торакотомия+ВЛС | - | 1 | 1(0,9%) |
| ВЛС+ВТС+торакотомия | 1 | - | 1(0,9%) |
| ВЛС+лапаротомия+торакотомия | - | 1 | 1(0,9%) |
* достоверность различий более 95%
В подавляющем количестве наблюдений (38,9%) первым этапом оперативного лечения ТАР производилась лапаротомия. Этап вмешательства на грудной клетке ограничивался пункцией или дренированием плевральной полости. Торакотомия, а затем лапаротомия выполнена у 20,4% больных. При детальном анализе выяснено, что в большинстве наблюдений лапаротомия при ТАР справа была необоснованна. Оптимальным вариантом являлась торакотомия, дополненная ВЛС. Видеоэндоскопические пособия использовались в 30,6% наблюдений. У 9,3% больных ВЛС позволила избежать напрасной лапаротомии.
Клинические наблюдения позволили разработать алгоритм хирургического лечения ТАР слева, который представлен на рисунке 6.
Рис. 6 Алгоритм хирургического лечения ТАР слева
У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое
лечение начинается с первичной хирургической обработки раны и, при необходимости, дренирования плевральной полости по Бюлау. В зависимости от результатов, полученных при ПХО раны и от преобладающего симптомокомплекса, выполняется ВТС или ВЛС. Технические сложности лапаро- или торакоскопии, а также невозможность коррекции выявленных повреждений эндоскопическим путем являются показаниями к выполнению торакотомии в группе А1. После коррекции повреждений по показаниям выполняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С выполняется лапаротомия.
У больных с нестабильными показателями гемодинамики в группе А1 выполняется торакотомия. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется – производится диафрагмотомия, ревизия, оперативное пособие и санация брюшной полости. При невозможности полноценной ревизии, технических трудностях выполнения оперативного пособия и санации брюшной полости выполняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С оперативное лечение начинается с лапаротомии. После выполнения хирургического пособия в брюшной полости, по показаниям производится ВТС и операция на органах грудной клетки. Конверсия осуществляется при технических трудностях.
Клинические наблюдения позволили разработать алгоритм хирургического лечения ТАР справа, который представлен на рисунке 7.
У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое лечение начинается с ПХО раны и выполнения ВТС. После ликвидации повреждений производится санация плевральной полости и, при необходимости, ВЛС. После ревизии и санации при технических трудностях возможна конверсия.
У больных с нестабильными показателями гемодинамики оперативное лечения начинается с торакотомии. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется – производится диафрагмотомия, ревизия и санация брюшной полости. Ушить рану печени из плевральной полости технически значительно легче, чем из лапаротомного доступа. При наличии значительного количества крови, а также при невозможности полноценной ревизии и санации брюшной полости, выполняется ВЛС. При технических трудностях возможен переход на лапаротомию.
Рис. 7 Алгоритм хирургического лечения ТАР справа
Осложнения наблюдались у 26(24,1%) больных. Мужчин было 25(96,2%), женщин – 1(3,8%). Возраст больных от 21 до 50 лет. Осложнения при ТАР справа наблюдались у 9(34,6%), слева – у 17(65,4%). Данные о времени доставки в стационар представлены в таблице 5.
Таблица 5
Сроки с момента получения травмы до поступления в стационар
| Время с момента травмы | Слева | Справа | Всего |
| до 1 ч | 9 | 7 | 16 |
| более 1 ч* | 8 | 2 | 10 |
*Достоверность различий по срокам поступления, превышающим 1 час с момента травмы, для пациентов с левосторонними и правосторонними ТАР, оцененная по критерию Х2, менее 95% (Х2=1,5 при n=1).
Оперативные вмешательства при ТАР, с осложненным послеоперационным периодом, представлены в таблице 6.
Таблица 6
Оперативные вмешательства у больных с осложнениями
| доступ | справа | слева | всего (n=26) |
| ВЛС | - | 1 | 1(3,8%) |
| ВЛС+лапаротомия | 1 | 1 | 2(7,7%) |
| торакотомия+ВЛС+ лапаротомия | - | 1 | 1(3,8%) |
| лапаротомия | 2 | 7 | 9(34,6%) |
| торакотомия+ лапаротомия | 6 | 6 | 12(46,2%) |
| лапаротомия+ торакотомия | - | 1 | 1(3,8%) |
Наихудшие результаты и большую частоту послеоперационных осложнений наблюдали у больных, которым выполнена торакотомия, а затем лапаротомия. Этот доступ у больных с ТАР справа должен быть ограничен и выполняться по строгим показаниям согласно предложенному алгоритму. Структура послеоперационных осложнений у больных с ТАР представлена в таблице 7.
В группе больных, оперированных с применением предложенного алгоритма, осложнения возникли в 14,9%, в контрольной – в 29,6% наблюдений.
Таблица 7
Характеристика осложнений при ТАР
| Осложнения | Основная группа | Контрольная группа |
| перитонит | - | 2 |
| поддиафрагмальный абсцесс | - | 2 |
| рецидив кровотечения | - | 2 |
| перикардит | - | 1 |
| пневмония | 4 | 2 |
| экссудативный плеврит | 1 | 3 |
| эмпиема | - | 2 |
| свернувшийся гемоторакс | 1 | - |
| нагноение раны | 1 | 1 |
| алкогольный делирий | - | 1 |
| Всего осложнений** | 7 | 16 |
| Всего больных (n=101)* | 47 | 54 |
* исключены 7 больных с летальным исходом
** достоверность различий p<0,05, t=3,3
Имеется статистически достоверное снижение осложнений у больных, пролеченных с применением разработанного алгоритма (t=3,3, p<0,05).
Длительность стационарного лечения больных с осложнениями в послеоперационном периоде составила в среднем 21,7±2,4 дней, без осложнений – 14,0±1,6 дней, в контрольной группе – 19,1±2,2 дней, в основной – 16,61±1,8 дней.
Летальный исход отмечен у 7(6,5%) мужчин в возрасте от 25 до 52 лет. При ТАР справа умерло 2, при ТАР слева – 5 человек. У 5 больных с ранениями слева наблюдались повреждения органов брюшной полости. У 1 больного с ТАР справа наблюдалось ранение легкого, у 1 – ранение печени. Оперативные доступы представлены в таблице 8.
Причиной смерти 2 пострадавших явился перитонит, острая кровопотеря – у 5 больных, причем у 2 из них развился ДВС-синдром. Летальность в основной группе составила 5,9%, в контрольной – 8,5%.
Таблица 8
Оперативные доступы
| доступ | слева | справа | всего (n=7) |
| торакотомия+ ВЛС+лапаротомия | 1 | - | 1(14,3%) |
| лапаротомия+ дренирование по Бюлау | 2 | - | 2(28,6%) |
| торакотомия+ лапаротомия | 2 | 2 | 4(57,1%) |
Для изучения отдаленных результатов лечения разосланы анкеты-опросники 80 больным. Получены ответы в письменной форме от 23(28,8%) человек. Непосредственно явились на осмотр 11(13,8%) человек. Мужчин – 33(97,1%), женщин – 1(2,9%) в возрасте от 23 до 49 лет.
Состояние своего здоровья на «отлично» оценили 13(38,2%), на оценку «хорошо» - 12(35,3%), жаловались на плохое состояние здоровья 9(26,5%) человек. Сохранили трудоспособность 12 человек. 8(23,5%) человек получили группу инвалидности: 3 человека – III группу, 5 человек – II группу. В 26,5% наблюдений требовалось проведение консервативной терапии или реабилитационное хирургическое вмешательство. Оперировано 2 больных по поводу диафрагмальной грыжи. Правильное проведение диспансеризации позволяет своевременно диагностировать и устранять поздние осложнения.
ВЫВОДЫ
- ТАР среди проникающих колото-резаных ранений груди наблюдаются в 7,8% наблюдений. Сложность диагностики и лечения ТАР обусловлена тяжелым состоянием больных, которое наблюдалось у 61,1% пострадавших.
- Разработанная классификация позволяет систематизировать больных с ТАР, разделить их по анатомическому признаку (слева – А1, А2, В, С, справа – А, В, С), преобладающему симптомокомплексу и показателям гемодинамики, тем самым определить наиболее адекватную диагностическую и лечебную программу.
- Наиболее ценным методом диагностики ТАР у больных со стабильной гемодинамикой является ВЛС и ВТС. С помощью ВЛС и ВТС возможна и хирургическая коррекция повреждений. У 15,7% больных с ТАР видеоассистированные способы позволяют остановить кровотечение и ушить поврежденные органы.
- Выбор диагностической программы и оперативного доступа необходимо осуществлять согласно предложенному алгоритму, основанном на оценке показателей гемодинамики больных, анатомической зоны повреждения и преобладающего симптомокомплекса повреждения органов грудной клетки и брюшной полости.
- Применение разработанных алгоритмов диагностики и лечения ТАР позволило уменьшить летальность на 2,6%, снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений на 14,7%, длительность стационарного лечения сократить на 2,5 дня.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Применение разработанных алгоритмов позволяет унифицировать вопросы диагностики и выбора оперативного доступа при ТАР, вследствие чего сокращается время дооперационного периода и исключаются напрасные хирургические вмешательства.
- При стабильной гемодинамике у больного с ТАР необходимо выполнить весь спектр доступных диагностических мероприятий согласно разработанному алгоритму. Заключительным этапом диагностики является ВЛС или ВТС, которые позволяют выполнить и хирургическое пособие на поврежденных органах.
- Доступом выбора при ТАР у больных с нестабильными показателями гемодинамики в группах А2, В и С слева является лапаротомия. Больным с ТАР в зоне А1 слева и правосторонними ТАР при нестабильной гемодинамике выполняется торакотомия.
- При подозрении на ТАР и наличии у больного признаков повреждения органов грудной клетки при стабильной гемодинамике производится дренирование плевральной полости по Бюлау. При выполнении ВЛС увеличение сброса воздуха по дренажу из плевральной полости свидетельствует о наличии раны диафрагмы. Использование урографина 20,0мл в сочетании с 5,0мл 1% водного раствора метиленового синего позволяет при обзорной ренгенографии грудной клетки диагностировать «затек» контраста в брюшную полость. При последующей ВЛС обнаружение раствора метиленового синего в брюшной полости свидетельствует о наличии раны диафрагмы.
- Пациент с ТАР после выписки из стационара нуждается в диспансерном наблюдении врача поликлиники. У 26,5% больных в отдаленном периоде необходимо проведение медикаментозной и хирургической коррекции имеющейся патологии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Ковалев М.В. Хирургическое лечение торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии: материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области, Липецк, 26 мая 2006 г. – Липецк, 2006. – С.39-41.
- Ковалев М.В. Особенности диагностики и лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях / М.В. Ковалев // Современное состояние и перспективы развития медицины: сборник научных статей. – Воронеж, 2006. – Т.1. – С.129-132.
- Торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Новые технологии в хирургии и гинекологии: материалы конференции, посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача Российской Федерации, профессора Кошелева П.И., Воронеж, 13-14 сентября 2006г. – Воронеж, 2006. – С.119-122.
- Лапароскопия и торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. – Челябинск, 2006. – С.191-194.
- Торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы имени К.В.Федяевского. – Воронеж, 2006. – С.25-27.
- Особенности клиники и диагностики торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Актуальные вопросы неотложной хирургии: клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, закрытая травма живота: материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции, Курск 17-18 октября 2007 года. – Курск, 2007. – С.197-198.
- Диагностика и выбор хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Эндоскопические технологии – роль и место в неотложной хирургии: материалы научно-практической конференции: академический журнал Западной Сибири, Тюмень, 17-18 мая 2007.–Тюмень, 2007. – С.8-10.
- Афендулов С.А. Ближайшие результаты лечения больных с торакоабдоминальными ранениями (ТАР) / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Cборник Институту последипломного образования - 25 лет. – Воронеж 2008. – С.238-241.
- Афендулов С.А. Алгоритм лечения торакоабдоминальных ранений / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. – Челябинск, 2008. – С.65-68.
- Афендулов С.А. Особенности послеоперационного периода у больных с ТАР / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2008. – Т.7. – №4. – С.937-939.
- Афендулов С.А. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях: методические рекомендации / С.А.Афендулов, М.В.Ковалев. – Липецк, 2008. – 22с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЛС видеолапароскопия
ВТС видеоторакоскопия
ОБП органы брюшной полости
ОГК органы грудной клетки
ОЦК объем циркулирующей крови
ПХО первичная хирургическая обработка
ТАР торакоабдоминальное ранение
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
