Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных
На правах рукописи
Костина Светлана Алексеевна
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.43 - пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2007
Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Яковлев Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Маринин Валерий Фёдорович;
доктор медицинских наук, профессор Дидковский Николай Антонович
Ведущее научное учреждение: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 28 мая 2007 года на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.13 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49
Автореферат разослан “___” _____________________ 2007 года
Ученый секретарь
Диссертационного Совета:
кандидат медицинских наук Архипов Владимир Владимирович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряла своей актуальности. Это связано с увеличением за последние годы частоты заболеваемости, высокими цифрами летальности, изменением этиологической структуры пневмонии и увеличением частоты резистентных микроорганизмов [Мetersky M.L., 2002].
С каждым годом увеличивается количество случаев заболеваемости и процент госпитализированных больных с ВП. Ежегодно в развитых странах ВП заболевает 1,5% населения [Fine M.J., et al., 1997]. По данным Национального института здоровья США, ежегодно свыше четырех миллионов американцев переносят пневмонию [Hirani N.A., et al., 1997]. В России ежегодно болеют более 3 миллионов человек, из которых более четверти нуждаются в стационарном лечении [Навашин С.М. и соавт., 1999; Чучалин А.Г., 2002].
Следует отметить, что на протяжении последних лет в нашей стране возросло число ВП с тяжёлым и затяжным течением [Алексанян Л.А, 2001]. Во-первых, это связано с изменением этиологической структуры ВП (увеличение частоты встречаемости стафилококков, легионелл и грамотрицательных микроорганизмов, которые приводят к более тяжёлому течению заболевания); во-вторых, с увеличением в популяции частоты антибиотикорезистентных штаммов возбудителей; в-третьих, с увеличением лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями [Чучалин А.Г., 2003].
Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, отмечается увеличение летальности больных от пневмонии, особенно при тяжёлом течении. Уровень летальности в среднем колеблется от 2 – 3% до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает до 40% [Aujesky D., et al., 2005].
В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная оценка тяжести состояния больных позволяет определить прогноз заболевания и вероятность летального исхода. К сожалению ни в России, ни за рубежом нет доступной и надёжной системы оценки тяжести больных с внебольничной пневмонией. В связи с этим, необходимо разработать оптимальную систему с целью быстрой оценки тяжести больных с определением риска неблагоприятного исхода, целесообразного места лечения (в условиях ОРИТ или отделения общего терапевтического профиля) и выбора адекватной схемы антибактериальной терапии (АБТ).
Прогнозирование на современном этапе в медицине базируется на достижениях статистических методов [Соломаха А.А. и соавт., 2004]. Если раньше оценка тяжести основывались на анализе ведущих симптомов и синдромов, то в настоящее время возможно применение математического анализа [Сиротко И.И., 2000]. Количественный анализ дает возможность получить прогностические оценки в числовом выражении. Это обогащает и подкрепляет содержательный анализ, делает его более доказательным, исключая невозможные и противоречивые методы [Соломаха А.А., 2000].
Следует отметить, что, несмотря на всю сложность проблемы, пневмония – это одно из немногих заболеваний, при котором возможно полное выздоровление больного без утраты трудоспособности и инвалидизации. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения ВП является создание диагностических и лечебных стандартов с определением прогностических факторов, предсказывающих прогноз течения заболевания и эффект от назначенного лечения.
Таким образом, на современном этапе не разработаны рекомендации, которые позволили бы с определённой степенью достоверности оценивать тяжесть больных с ВП, определять место лечения больного и выбирать схему эффективной АБТ. Всё вышеизложенное обуславливает необходимость дальнейшего научно-практического изучения проблемы лечения больных с ВП.
Цель исследования
Целью исследования является оптимизация тактики ведения и лечения больных с ВП.
Задачи исследования
1. Изучить предрасполагающие факторы тяжёлой ВП и прогностические факторы неблагоприятного исхода заболевания.
2. Разработать критерии тяжёлого течения ВП и программу ранней диагностики осложнённого течения заболевания на основании однофакторного и многофакторного регрессионного анализа.
3. Оценить эффективность различных схем АБТ тяжёлой ВП: цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами, фторхинолонов.
4. Создать математическую модель прогноза ВП с определением её статистической достоверности.
Научная новизна исследования
На основании многофакторного регрессионного анализа впервые в нашей стране разработана прогностическая модель исхода ВП и выявлены значения прогностических факторов, статистически достоверно влияющих на летальность.
Впервые проанализированы различные схемы АБТ в зависимости от тяжести состояния больных, госпитализированных с ВП.
Разработаны обоснованные рекомендации по тактике ведения больных с ВП, адекватные схемы АБТ в зависимости от степени тяжести больных.
Практическая значимость
Разработанные модели исходов ВП позволяют быстро и эффективно оценить состояние больного, определить прогноз заболевания, место лечения больного и выбрать тактику АБТ.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные подходы к оценке тяжести больных с ВП использованы при составлении формуляра и программ АБТ в многопрофильном стационаре – Городской клинической больнице №7 г. Москвы; также внедрено в учебный процесс кафедры медицинской статистики ММА имени Сеченова И.М.
основные положения, выносимые на защиту
1. Математическая модель прогноза исхода ВП с учётом 16 факторов позволяет быстро оценить тяжесть состояния больного; определить прогноз заболевания, место лечения больного и выбрать тактику АБТ.
2. Выявлены прогностические факторы, статистически достоверно влияющие на летальность у больных с ВП.
3. Летальность у госпитализированных пациентов с ВП зависит от сроков назначения адекватной АБТ.
4. При тяжёлом течении ВП (шкала PORT и при значениях разработанной нами прогностической шкалы >0,4) наиболее эффективными схемами АБТ являются: респираторные фторхинолоны и комбинация цефалоспоринов III поколения с макралидами.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на VII и VIII Российских конференциях «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва; 2005 и 2006 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 100 таблиц, 26 рисунков и 2 клинических примера. Библиографический указатель включает 58 отечественных и 125 зарубежных литературных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2002 по 2003 годы в ГКБ №7 города Москвы (главный врач: заслуженный врач России Афанасьев В.А.).
Дизайн исследования: ретроспективно-проспективное, открытое. Анализ проводился как проспективно с момента начала наблюдения больных, так и ретроспективно – при анализе историй болезни и протоколов вскрытий.
В исследование включались все больные, поступившие друг за другом и госпитализированные в терапевтические отделения и ОРИТ с ВП. Диагноз был документально подтверждён и соответствовал критериям Российского и Европейского обществ пульмонологов [European Study on Community-Acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee, 1998; Чучалин А.Г., 2003].
В исследование было включено 1032 пациента в возрасте от 15 лет и старше (497 человек в 2002 году и 535 человек в 2003 году). Больные с пневмонией наблюдались ежедневно. Все данные заносились в индивидуальные регистрационные карты больных. В карты заносилось наихудшее значение показателя в течение дня госпитализации при наличии двух и более измерений параметра.
Тяжесть состояния больных оценивалась в день поступления, в динамике, а также при смене схем АБТ. Для оценки тяжести состояние больного были использованы общепринятые клинико-лабораторные критерии шкалы PORT, разработанной Fine c коллегами. После подсчёта итогового количество баллов больные были разделены на 5 групп в зависимости от класса риска по шкале PORT. К первому и второму классам были отнесены больные, если сумма баллов по шкале PORT не превышала 70 баллов. К третьему классу, если сумма баллов была от 71 до 90. К четвертому – больше 90, но меньше 130 баллов и к пятому – более 130 баллов.
Оценка тяжести пневмонии проводилась также по широкому спектру других потенциальных прогностических факторов: пол; наличие ХОБЛ, плеврита, гнойных осложнений, декомпенсации сахарного диабета; объём поражения лёгочной ткани; уровень диастолического АД, лейкоцитов, гемоглобина и креатинина в периферической крови.
Все случаи ВП, течение которой осложнилось сухим и/или экссудативным плевритом, были объединены в одну общую группу. Также в одну группу были объединены больные, течение заболевания у которых осложнилось гнойными деструктивными процессами различной локализации.
Уровень нарушения сознания количественно оценивался по шкале Глазго – Glasgow Сoma Score. После подсчёта суммы баллов было проведено сопоставление шкалы Глазго с качественной оценкой нарушения сознания по классификации Коновалова. Если сумма баллов не превышала 14 баллов, то считалось, что у больного имеется нарушение сознания.
Мы проанализировали частоту септических осложнений у больных с ВП. В соответствии с общепринятыми критериями сепсис диагностирован при наличии, как минимум двух из четырёх клинических признаков системной воспалительной реакции [Bone R. et. al. 1992]:
- температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
- частота сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту;
- частота дыхания свыше 20 в минуту;
- количество лейкоцитов не более 4109/л или не менее 12109/л.
Развитие тяжёлого сепсиса определялось при развитии одной из форм органно-системной недостаточности у больных с сепсисом (острый респираторный дисстресс синдром, острая сердечная или острая почечная недостаточности). Септический шок рассматривался как одна из форм тяжёлого сепсиса при снижении артериального давления (АД) ниже 90/60 мм рт. ст., несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и вазопрессорной поддержки.
Оценка эффективности антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия проводилась в соответствии с утверждённым формуляром и протоколом лечения больных с ВП, госпитализированных в стационар. Проведён анализ клинической эффективности различных схем АБТ, которые назначались в качестве стартовой эмпирической терапии:
- ампициллин в/в, в/м
- амоксициллин/клавуланат в/в
- макролиды (эритромицин, кларитромицин) в/в или джозамицин внутрь
- линкозамиды (линкомицин) в/в
- цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в
- ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в/в
- респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин) в/в
- комбинация цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в с макролидами (эритромицин, кларитромицин) в/в.
Ряд больных на догоспитальном этапе получали антибиотики, в том числе гентамицин, тетрациклин и ко-тримоксазол, эффективность которых также была изучена. Оценка эффективности различных схем АБТ проводилась в зависимости от тяжести состояния больных и класса риска по шкале PORT.
Клинический эффект оценивали у больных, которые получали лечение не менее 3 дней. Критериями эффективности АБТ являлось исчезновение объективных и субъективных клинических признаков заболевания, положительная рентгенологическая динамика. При этом клинические симптомы учитывались до начала лечения, в процессе лечения (на 2-3 сутки терапии) и после окончания лечения. Забор общего анализа крови осуществлялся до начала и в конце курса АБТ при его длительности до 7 суток. При более длительном лечении оценивались данные промежуточных исследований. Рентгенографию проводили в стандартной прямой и при необходимости в боковой проекции при поступлении и в конце лечения. При затяжном течении пневмонии и развитии осложнений рентгенография проводилась в динамике.
Отсутствие эффекта проводимой АБТ определяли на основании следующих критериев: персистирование или прогрессирование клинической картины заболевания через 3 дня от начала терапии; появление новых очагов инфекции или прогрессирование рентгенологических изменений; смерть от пневмонии; необходимость назначения дополнительной АБП или изменение схемы АБТ. Невозможно оценить – если по тем или иным причинам не удалось интерпретировать результаты лечения как эффективность или неэффективность.
Влияние различных факторов риска на исход заболевания и летальность
При исследовании были изучены качественные и количественные показатели тяжести состояния больных с последующим выявлением факторов риска и их значимости для прогнозирования летальных исходов у больных с ВП. Достоверность частот считали при помощи 2. Оценивались исходы заболевания в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии, клинико-лабораторных показателей и созданных прогностических моделей исхода заболевания. Статистическая степень значимости отличий показателей в динамике оценивали при помощи непараметрического теста Фридмана. При этом уровень значимости был принят р<0,05.
Статистические методы обработки
Статистическую обработку данных осуществляли при помощи пакета статистических программ Статграфикс и Statcalc, которая входит в пакет Epi Info 5.0, свободно распространяемой и рекомендованной ВОЗ для проведения расчётов и анализа в медико-биологических исследованиях.
Для построения математической модели заболевания был разработан дизайн исследования (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн исследования
База данных была создана на основе индивидуальных регистрационных карт пациентов. При создании базы данных были использованы различные переменные: качественные (категориальные), количественные (числовые) и даты.
Для изучения взаимосвязи прогностических факторов был использован корреляционный анализ. Взаимосвязь двух количественных признаков (содержание уровня натрия и креатинина в крови) или количественного и качественного порядкового признаков (влияние уровня глюкозы в крови на выживаемость больных) называется корреляцией, а двух качественных порядковых (влияние пола на выживаемость) – ассоциацией. Уровень статистической степени значимости корреляционной связи был принят р<0,05.
После определения силы связи между двумя переменными с расчетом коэффициента корреляции был использован регрессионный анализ, который дал возможность прогнозировать одну зависимую переменную (исход заболевания) в зависимости от других независимых переменных (прогностических факторов) с выявлением их точного значения.
При анализе влияния отдельных факторов на летальность определялся относительный риск (ОР) летальности с 95% доверительным интервалом (ДИ). Под ОР понимали отношение риска возникновения неблагоприятного исхода в группе больных с фактором риска к риску развития неблагоприятного исхода в группе больных без этого фактора. ДИ – это интервал значений признака, позволяющий оценить в каких пределах может находиться истинное значение параметра. Так, 95% ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в его пределах.
Построение математической модели прогноза внебольничной пневмонии
Для определения зависимости исхода ВП от факторов риска использовали многофакторный регрессионный анализ с построением уравнения следующего вида:
y = b1 * x1 + b2 * x2 + … + b n * xn + a,
где а – константа,
y - значение зависимой переменной – исход ВП или прогностический индекс,
x1, x2, xn – независимые прогностические переменные,
b1, b2, bn – коэффициенты уравнения регрессии, которые показывают силу влияния независимых переменных (прогностических факторов) на зависимую переменную (исход ВП).
При использовании алгоритма прямой пошаговой процедуры вначале в уравнении отсутствовали прогностические факторы. На первом шаге включался тот фактор, у которого был наибольший модуль коэффициента корреляции с зависимой переменной. Затем определялось значение этой зависимой переменной по скорректированному R-квадрату, который показывал, в какой степени зависимая переменная определяется независимыми переменными, включёнными в модель. Чем больше его значение, тем лучше регрессионная модель. На каждом последующем шаге включался прогностический фактор с меньшим по сравнению с предыдущим модулем коэффициента корреляции. Если значение скорректированного R-квадрата увеличивалось, то прогностический фактор оставался в уравнении, если не изменялся или уменьшался, то такой прогностический фактор исключался.
Важным моментом являлся анализ остатков прогностических факторов (отклонений наблюдаемых значений от теоретически ожидаемых), не вошедших в исследование. При выявлении статистически достоверной корреляционной связи с зависимой переменной каждый прогностический фактор включался пошагово в уравнение.
На следующем этапе проверялась статистическая значимость прогностических факторов, включенных в модель. Если у коэффициента уравнения регрессии (bn) рn<0,05, то соответствующий прогностический фактор являлся статистически значимым. Если pn>0,05, то соответствующий фактор являлся статистически не значимым для прогноза, и он исключался из модели. После составления окончательного уравнения регрессионной модели заболевания для проверки статистической достоверности модели подсчитывался F-критерий и уровень его значимости. Если р<0,05, то все факторы, включённые в уравнение, линейно влияли на прогноз, и модель считалась статистически достоверной.
Оценка точности прогностической модели исхода ВП
Точность математической модели заключалась в определении доли правильных прогнозов исхода ВП в общем количестве прогнозов как совпавших, так и несовпавших. Общая точность модели определялась по площади под ROC-кривой: чем ближе значение площади к единице, тем точнее математическая модель. По оси ординат откладывалась вероятность истинно положительных результатов, а по оси абсцисс - вероятность истинно отрицательных результатов. Значения по осям приводились к единице. Чем больше выгнута кривая ROC, тем более точными являлись результаты теста.
Чувствительность диагностического теста определяли как вероятность совпадения предполагаемого неблагоприятного исхода при его окончательном подтверждении среди всех больных. Специфичность диагностического теста – вероятность несовпадения неблагоприятного прогноза среди всех вылеченных больных.
Прогностическая шкала
В зависимости от значения прогностического индекса, полученного при расчёте с помощью экспериментальной математической модели, было определено процентное соотношение благоприятных и летальных исходов с построением диаграммы. Для удобства расчётов диапазон значений прогноза был разделён на несколько частей. Так была создана шкала прогноза исхода заболевания. Затем вновь была проведена оценка эффективности различных схем АБТ в зависимости от значений шкалы прогноза исхода ВП.
Анализ времени до наступления исхода
Для получения информации о выживаемости пациентов с ВП, госпитализированных в стационар, применялся метод оценки выживаемости (метод Каплана-Мейера). Этот анализ времени наступления события позволил оценить летальность за время лечения в стационаре путем сравнения исходов заболевания для всех наблюдаемых пациентов. Данные, полученные в результате анализа, были представлены в виде кривых дожития, где на оси абсцисс откладываются сроки нахождения больными в стационаре, а на оси ординат – вероятность дожития больных с пневмонией.
Такие кривые дожития также строились для определения влияния изучаемых факторов на прогноз заболевания и летальность (раннюю и позднюю). Для этого пациенты были сгруппированы по наличию и отсутствию этих факторов. Это проводилось с помощью статистического метода, известного как регрессионная модель пропорционального риска Кокса (Cox proportional hazards regression model).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эпидемиология внебольничной пневмонии
Согласно проведённому анализу с 2002 по 2003 годы в ГКБ №7 г. Москвы было госпитализировано и пролечено 83586 пациентов с различными нозологическими формами: в 2002 году – 40859 и 2003 году – 42727 человек. Доля ВП в общей структуре заболеваемости в стационаре составила в среднем 1,2±0,3%. Наибольшие показатели заболеваемости (количество выписанных и умерших больных, общее количество госпитализированных пациентов и показатели средней летальности) отмечаются в холодное время года, преимущественно в осенние и зимние месяцы (рис. 2).
Рисунок 2. Средняя летальность больных с ВП по месяцам, %
Наибольшие показатели средней летальности отмечаются в сентябре-октябре (15,4 и 17,5% соответственно), в январе (15,7%) и апреле-мае (15,7% и 15,3% соответственно). Таким образом, важное влияние оказывают сезонные погодные условия на уровень заболеваемости.
Общая характеристика клинических наблюдений
Согласно протоколу в исследование были включены госпитализированные пациенты обоего пола старше 15 лет, у которых были выявлены достоверные признаки ВП. Течение и исходы пневмонии были проанализированы у 1032 пациентов, из них 497 человек в 2002 году и 535 человек в 2003 году. Проследить исход заболевания и оценить эффективность АБТ удалось у 977 пациентов. Из итогового анализа было исключено 55 больных досрочно выписанных или переведённых в другие стационары.
Из 977 госпитализированных пациентов с ВП мужчин было 596 (61,0%), из них 170 было в возраст 65 лет и старше; женщин – 381 (39,0%), из них 174 в возрасте 65 лет и старше. У 62% госпитализированных больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: у 443 (45,3%) больных пневмония развилась на фоне хронических обструктивных болезней лёгких (ХОБЛ), у 74 (7,5%) – на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) II-III стадии; у 24 (2,5%) – на фоне злокачественных образований; у 27 (2,8%) – на фоне цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), у 12 (1,2%) больных – на фоне цирроза печени; у 10 (1,02%) пациентов пневмония сочеталась с декомпенсацией сахарного диабета; у 7 (0,7%) пациентов ВП развилась на фоне острой или хронической почечной недостаточности 2-3 стадии.
Для оценки тяжести состояния все больные были разделены на 5 групп в зависимости от классов риска по шкале PORT. Пневмония лёгкой степени тяжести (I-II класса риска) отмечена у 659 (67,4%) больных; средней степени тяжести (III класс риска) – у 197 (20,2%) пациентов и у 121 (12,4%) пациента пневмония имела тяжёлое течение (IV-V класс риска).
Различные осложнения ВП были выявлены у 54,6% больных. В структуре осложнений наиболее частыми были плевриты (21,3%); гнойные осложнения (4,9%), в том числе лёгочные (3,4%), внелёгочные (0,4% больных), сочетание лёгочных и внелёгочных осложнений (1,1%); реже были отмечены кровотечения различной степени выраженности от кровохарканий до кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (2,1%).
Исходы внебольничной пневмонии
Внебольничная пневмония в 88,9 % случаев закончилась выздоровлением больных. Средняя летальность больных с ВП составила 11,1±1,0%: в 2002 году летальность была 10,6%, в 2003 году – 11,5%. Эти показатели превысили среднюю летальность по всей больнице в 1,9 раза. В большинстве случаев смерть больных была обусловлена тяжёлым сепсисом с развитием полиорганной недостаточностью. Летальность до суток отмечалась у 44 (40,7%) человек, летальность в сроки 2-3 дня – у 29 (27%) человек, с 4 по 7 суток – 20 (18,5%) человек и в более поздние сроки умерло 15 (13,8%) человек.
Во время исследования был проведён анализ летальности в зависимости от класса риска по шкале PORT. Нами было выявлено, что у больных I-II классов риска уровень летальности не превышал 2,0%, у больных III класса риска летальность достигала 9,1%, а у больных IV-V классов риска уровень летальности оказался в несколько раз выше и составил 58,0% и 87,9% соответственно.
Следует отметить, что летальность у больных с ВП при наличии сепсиса составила 19,2% по сравнению с 5,4% у больных без признаков сепсиса (р<0,001). Уровень летальности у больных с синдромом системной воспалительной реакции составил 6,0%; у больных с признаками тяжёлого сепсиса – 63,1%, у больных с признаками септического шока – 100%. Это подтверждает наше предположение о том, что не признаки системной воспалительной реакции, а проявления тяжёлого сепсиса являются фактором неблагоприятного прогноза больных с ВП.
Оценка антибактериальной терапии
Из общего числа проанализированных нами 977 больных с ВП стартовая АБТ была эффективной у 647 (66,2%) и неэффективной у 330 (33,8%) больных. После смены схемы АБТ положительный эффект отмечался в 222 (22,7%) больных; у 108 (11,1%) второй этап АБТ также был неэффективным.
На первом этапе мы провели сравнительный анализ клинической эффективности различных групп антибактериальных препаратов, применявшихся для лечения обследованных нами пациентов. Клиническая эффективность большинства применявшихся схем АБТ у больных с ВП была примерно одинаковой (68-89%) и достоверно не различалась (р>0,05). Исключение составили линкомицин, гентамицин, тетрациклин и ко-тримоксазол, эффективность которых в режиме монотерапии была существенно ниже – 36 и 0% соответственно (табл. 1).
Таблица 1
Эффективности различных схем АБТ у 977 госпитализированных пациентов с ВП
| Антибактериальные препараты | Кол-во назначений | Кол-во случаев положительного эффекта | Эффективность, % |
| Ампициллин | 706 | 491 | 69,6 |
| Амоксициллин/ клавуланат | 32 | 23 | 71,9 |
| Макролиды | 56 | 38 | 67,9 |
| Цефалоспорины III поколения | 192 | 140 | 72,9 |
| Ранние фторхинолоны | 157 | 127 | 80,9 |
| Антипневмококковые фторхинолоны | 73 | 65 | 89,0 |
| Линкомицин | 53 | 19 | 35,8 |
| Гентамицин | 30 | 0 | 0 |
| Тетрациклин | 3 | 0 | 0 |
| Ко-тримоксазол | 6 | 0 | 0 |
| Цефалоспорин III+ макролид | 134 | 111 | 82,8 |
На втором этапе мы проанализировали эффективность антибактериальных препаратов (бета-лактамов, макролидов, фторхинолонов) при лечении ВП в зависимости от класса риска пациентов по шкале PORT. Гентамицин, тетрациклин, линкомицин и ко-тримоксазол, как препараты с крайне низкой эффективностью, были исключены из последующего анализа. С увеличением тяжести состояния больных уменьшается эффективность практически всех изученных режимов АБТ (табл. 2).
Таблица 2
Эффективность АБТ в зависимости от тяжести пациентов с ВП
(классы риска по шкале PORT)
| Антибактериальные препараты | Классы риска PORT | ||||
| I | II | III | IV | V | |
| Ампициллин | 177/64 73,4% | 191/50 79,3% | 110/49 69,2% | 13/39 25,0% | 0/13 0 |
| Макролиды | 21/6 77,8% | 10/3 76,9% | 6/4 60,0% | 1/1 50,0% | 0/4 0 |
| Амоксициллин/клавуланат | 11/5 68,8% | 7/1 87,5% | 5/1 83,3% | 0/1 0 | 0/1 0 |
| Цефалоспорины III поколения | 65/5 92,9% | 39/7 84,8% | 25/9 73,5% | 9/16 36,0% | 2/15 11,8% |
| Ранние фторхинолоны | 45/6 88,2% | 46/5 90,2% | 25/4 86,2% | 10/7 58,8% | 1/8 11,1% |
| Антипневмококковые фторхинолоны | - | 16/1 94,1% | 28/1 96,6% | 14/2 87,5% | 7/4 63,6% |
| Цефалоспорин III + макролид | 8/0 100,0% | 3/0 100,0% | 36/1 97,3% | 34/4 89,5% | 30/18 62,5% |
Примечание: в числителе приведено кол-во случаев эффективной АБТ, в знаменателе – кол-во случаев неэффективной АБТ; в процентах указана эффективность антибиотиков
Следует отметить определенные закономерности в эффективности различных антибиотиков в зависимости от тяжести состояния пациентов. Ампициллин и макролиды характеризуются удовлетворительной эффективностью только в случае лёгкого течения ВП (I-II классы риска), при более тяжёлом течении заболевания их эффективность существенно снижается. При этом важно, что даже при лёгкой пневмонии эффективность этих антибиотиков (73-79%) все же немного уступает цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам (88-94%).
Амоксициллин/клавуланат сохраняет высокую эффективность при средне-тяжёлой пневмонии (III класс риска), оценить эффективность этого антибиотика при тяжёлой пневмонии не удалось из-за малого количества пациентов.
Несколько неожиданные результаты были получены при анализе эффективности ранних фторхинолонов. Несмотря на характерную для этих препаратов низкую природную антипневмококковую активность, они показали хороший эффект у пациентов I-III классов риска, у более тяжёлых пациентов их эффективность была существенно ниже. Сходные результаты отмечены при анализе эффективность цефалоспоринов III поколения в режиме монотерапии.
Наиболее высокую клиническую эффективность проявляли антипневмококковые фторхинолоны и комбинированные режимы терапии, причём в отличие от других антибиотиков, их эффективность сохранялась и при тяжёлом течении ВП.
Изменения в эффективности различных схем АБТ в зависимости от тяжести пациентов наглядно представлены на рисунке 3.
Рис. 3. Эффективность схем АБТ у больных с ВП в зависимости от тяжести пациентов (PORT – балльная оценка тяжести ВП: PORT I-II – пневмония лёгкого течения; PORT III – пневмония средне-тяжёлого течения; PORT IV-V – пневмония тяжёлого течения).
Закономерное снижение эффективности антибактериальных препаратов по мере утяжеления течения ВП может быть объяснено поздним сроком их назначения, так как возможности терапевтического эффекта антибиотиков на стадии тяжёлого сепсиса с развитием полиорганной недостаточности и септического шока ограничены. В проведенном нами анализе исходов заболевания от сроков назначения адекватной АБТ показано, что летальность достоверно увеличивается при назначении эффективных антибактериальных препаратов в более поздние сроки от начала заболевания (рис. 4).
Рис. 4. Влияние сроков назначения эффективной АБТ на летальность у больных с ВП
При назначении адекватных антибактериальных препаратов с 1 по 6 день от начала заболевания летальность составила 5,0±0,8%, с 7 по 11 день – 13,0±2,4% и в более поздние сроки – 33,7±5,0% (различия между группами достоверны, р<0,001). Эти данные свидетельствуют в пользу раннего назначения адекватной АБТ больных с ВП.
Таким образом, при лечении больных с ВП эффективность различных схем АБТ существенно отличалась в зависимости от тяжести заболевания. В литературе имеются отдельные сообщения, посвящённые изучению эффективности антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести состояния больных. Однако данные исследования в основном оценивали эффективность антибиотиков или при нетяжёлой или при тяжёлой ВП. При пневмонии лёгкой и средней степени тяжести изучалась эффективность антимикробных препаратов группы аминопенициллинов, защищённых пенициллинов и новых фторхинолонов [20]. При лечении тяжёлой пневмонии сравнивалась эффективность антипневмококковых фторхинолонов в виде монотерапии и комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами [15].
Анализ прогностических факторов неблагоприятного исхода ВП
С помощью корреляционного анализа мы провели анализ влияния различных факторов на летальность больных с ВП: пола, возраста, сопутствующей патологии, данных объективного обследования и лабораторных показателей и определены их значения. Достоверных данных о влиянии пола, признаков почечной недостаточности и неоплазий на летальность у больных с пневмонией не выявлено (табл. 3).
Таблица 3
Сводная таблица прогностических факторов летального исхода больных с ВП
| Факторы риска | ОР | 95% ДИ ОР | р |
| Демографические данные: возраст 40 лет пол - мужской Сопутствующая патология: декомпенсация сахарного диабета цирроз печени цереброваскулярные заболевания ХОБЛ ХСН II-III стадии почечная недостаточность злокачественные опухоли Данные физикального обследования: нарушение сознания диастолическое АД65 мм рт ст ЧД28 в мин систолическое АД90 мм рт. ст. ЧСС125 в мин кол-во поражения долей лёгких: 2 и более температура тела 37 или 39,5°С Осложнения: гнойные осложнения кровотечения плеврит Лабораторные данные: лейкоциты <4 или 25x109/л гематокрит 28% глюкоза 3 или 8 ммоль/л мочевина 11,5 ммоль/л гемоглобин 100 г/л | 6,4 1,5 5,7 5,6 4,4 2,4 2,3 1,3 1,1 27,6 10,6 10,4 10,1 9,9 6,0 4,6 8,9 1,7 1,6 10,1 5,1 5,0 4,4 4,3 | 2,39-17,16 0,98-2,14 3,32-9,74 3,34-9,31 2,77-6,98 1,65-3,52 1,44-3,61 0,21-8,02 0,39-3,32 18,34-41,48 7,64-14,58 7,71-14,06 7,62-13,42 7,50-12,99 4,25-8,38 3,25-6,42 6,69-11,81 0,68-4,13 1,11-2,38 7,23-14,1 3,75-7,25 3,56-6,95 3,12-6,41 3,05-6,0 | <0,001 0,057 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0,79 0,82 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,28 0,013 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 |
Математическая модель исхода внебольничной пневмонии
С помощью многофакторного регрессионного анализа была создана математическая модель прогноза исхода ВП (табл. 4).
Таблица 4
Параметры прогностической модели исхода больных с ВП
| № п/п | Название переменной | Коэффи- циент | Значения переменной | Код переменной | Коэффициент код |
| константа | -10,1798 | ||||
| 1 | нарушение сознания | -0,4589 | есть | 1 | -0,4589 |
| нет | 2 | -0,9178 | |||
| 2 | температура | 0,454869 | 37,1-39,4 | 6,9 | 3,1385961 |
| 37 и 39,5 | 30,4 | 13,828018 | |||
| 3 | уровень лейкоцитов | 0,349444 | 4-9 109/л | 0,02 | 0,0069968 |
| 9-25 109/л | 0,07 | 0,0244611 | |||
| 4 и 25109/л | 0,52 | 0,1817109 | |||
| 4 | ЧСС | 0,229054 | <125 | 1 | 0,229054 |
| 125 | 2 | 0,458108 | |||
| 5 | декомпенсация сахарного диабета | -0,20322 | есть | 1 | -0,20322 |
| нет | 2 | -0,40644 | |||
| 6 | гнойные осложнения | -0,13178 | есть | 1 | -0,13178 |
| нет | 2 | -0,26356 | |||
| 7 | цереброваскулярные заболевания | -0,12769 | есть | 1 | -0,12769 |
| нет | 2 | -0,25538 | |||
| 8 | неэффективность ЦС III поколения | -0,10723 | есть | 1 | -0,10723 |
| нет | 2 | -0,21446 | |||
| 9 | ХСН II-IIIстадии | -0,07642 | есть | 1 | -0,07642 |
| нет | 2 | -0,15284 | |||
| 10 | кровотечения | 0,073285 | есть | 1 | 0,073285 |
| нет | 2 | 0,14657 | |||
| 11 | ХОБЛ | -0,03496 | есть | 1 | -0,03496 |
| нет | 2 | -0,06992 | |||
| 12 | уровень мочевины | 0,02482 | 5,5 | 1 | 0,02482 |
| 5,6-11,4 | 2 | 0,04964 | |||
| 11,5 | 3 | 0,07446 | |||
| 13 | частота дыхания | 0,013042 | 20 | 20 | 0,26084 |
| 21-27 | 21 | 0,273882 | |||
| 28-34 | 28 | 0,365176 | |||
| 35 | 35 | 0,45647 | |||
| 14 | уровень диастолического АД | -0,0048 | 45 | 45 | -0,216 |
| 46-50 | 50 | -0,24 | |||
| 54-55 | 55 | -0,264 | |||
| 56-60 | 60 | -0,288 | |||
| 61-65 | 65 | -0,312 | |||
| >65 | 70 | -0,336 | |||
| 15 | температура | -0,03254 | фактические величины | ||
| 16 | ЧСС | -0,00188 | фактические величины | ||
Примечание: – линерализованные переменные; переменные «температура» и «ЧСС» - это
нелинерализованные (исходные) переменные, при включении которых в регрессионное уравне-
ние значимость прогноза увеличилась
Для расчёта индивидуального прогностического индекса необходимо подставить в вышеуказанную таблицу значения шестнадцати переменных, выбрать коды переменных, умножить код каждой переменной на соответствующие коэффициенты, а затем сложить полученные произведения с константой.
Для удобства расчётов диапазон значений прогностического индекса был разделён на 3 части и создана шкала прогноза исхода ВП. С увеличением шкалы прогноза увеличивается вероятность летальных случаев (табл. 5).
Таблица 5
Шкала прогноза исходов внебольничной пневмонии
| Диапазон шкалы прогноза | Прогностический индекс | Вероятность исхода заболевания | |
| выздоровление, % | летальный исход, % | ||
| 1 | <0,2 | 99,1 | 0,9 |
| 2 | 0,2 – 0,4 | 75,6 | 24,4 |
| 3 | >0,4 | 13,0 | 87,0 |
Соотношение между чувствительностью и специфичностью представлено на рис. 4.
Рис. 4. Соотношение между чувствительностью и специфичностью
( ROC-кривая модели исхода ВП)
Возможность прогнозирования исхода ВП на разных сроках госпитализации
Учитывая различные причины летальности на ранних и поздних сроках госпитализации, больные были разделены на две группы: первая – больные с ВП, находящиеся в стационаре до 14 дней; вторая – после 14 дней. Для определения количества умерших и выписанных пациентов в различные сроки лечения в стационаре применялся метод Каплана-Мейера. Заметное уменьшение количества больных отмечается на первой и третьей неделях после госпитализации (рис. 5).
Рис. 5. Количественное распределение больных во время лечения в стационаре
При анализе выявлены прогностические факторы, достоверно влияющие на исход заболевания в ранние и поздние сроки госпитализации больных с ВП (табл. 6).
Таблица 6
Прогностические факторы ранней и поздней летальности больных с ВП
| Ранняя летальность | Поздняя летальность | ||
| Прогностические факторы | р | Прогностические факторы | р |
| Нарушение сознания Уровень лейкоцитов ЧСС Частота дыхания Температура тела Уровень диастолического АД Декомпенсация сах. диабета Цереброваскул. заболевания ХОБЛ ХСН II-III стадии Уровень мочевины | <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,011 <0,001 0,01 <0,001 0,001 <0,001 0,014 | Уровень натрия в крови Неэффективность аминопенициллинов Неэффективность фторхинолонов Неэффективность стартовой АБТ Время от начала заболевания до назначения эффективной АБТ | 0,04 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 |
Таким образом, ранняя летальность зависит от тяжести состояния больных и наличия тяжёлой сопутствующей патологии. Поздняя летальность связана с неэффективностью АБТ и электролитно-метаболическими нарушениями, которые свидетельствуют о выраженных метаболических расстройствах при тяжёлом сепсисе. Аналогично модели исхода ВП была построена математическая модель ранней летальности.
Прогнозирование исхода больных с ВП врачами амбулаторной практики
Участковому терапевту при первичном осмотре больного в поликлинике или на дому необходимо оценить тяжесть заболевания, определить прогноз исхода, определить тактику ведения больного и назначить адекватное лечение. Аналогично предыдущим моделям была создана прогностическая модель ВП без учёта лабораторных данных (табл. 7).
Таблица 7
Параметры математической модели прогноза исхода ВП для врачей поликлиник
| № п/п | Название переменной | Коэффи- циент | Значения переменной | Код переменной | Коэффициент код |
| константа | 2,381495 | ||||
| 1 | нарушение сознания | -0,49156 | есть | 1 | -0,49156 |
| нет | 2 | -0,98312 | |||
| 2 | ЧСС | 0,26589 | <125 | 1 | 0,26589 |
| 125 | 2 | 0,53178 | |||
| 3 | декомпенсация сахарного диабета | -0,23864 | есть | 1 | -0,23864 |
| нет | 2 | -0,47728 | |||
| 4 | гнойные осложнения | -0,15027 | есть | 1 | -0,15027 |
| нет | 2 | -0,30054 | |||
| 5 | цереброваскулярные заболевания | -0,12443 | есть | 1 | -0,12443 |
| нет | 2 | -0,24886 | |||
| 6 | ХСН II-III стадии | -0,08402 | есть | 1 | -0,08402 |
| нет | 2 | -0,16804 | |||
| 7 | кол-во поражённых долей лёгкого | 0,045042 | 1 | 1 | 0,045042 |
| 2 | 2 | 0,090084 | |||
| 3 | 3 | 0,135126 | |||
| 8 | ХОБЛ | -0,0407 | есть | 1 | -0,0407 |
| нет | 2 | -0,0814 | |||
| 9 | частота дыхания | 0,01239 | 20 | 20 | 0,2478 |
| 21-27 | 21 | 0,26019 | |||
| 28-34 | 28 | 0,34692 | |||
| 35 | 35 | 0,43365 | |||
| 10 | уровень диастолического АД | -0,00354 | 45 | 45 | -0,1593 |
| 46-50 | 50 | -0,177 | |||
| 54-55 | 55 | -0,1947 | |||
| 56-60 | 60 | -0,2124 | |||
| 61-65 | 65 | -0,2301 | |||
| >65 | 70 | -0,2478 | |||
| 11 | уровень систолического АД | -0,00264 | <85 | 80 | -0,2112 |
| 85-89 | 85 | -0,2244 | |||
| 90-94 | 90 | -0,2376 | |||
| 95-99 | 95 | -0,2508 | |||
| 100-104 | 100 | -0,264 | |||
| 105-109 | 105 | -0,2772 | |||
| 110-114 | 110 | -0,2904 | |||
| 115 | 115 | -0,3036 | |||
| 12 | ЧСС | -0,00209 | фактические величины | ||
Примечание: – линерализованные переменные; переменная «ЧСС» - это нелинерализованная
переменная, при включении которой в регрессионное уравнение значимость прогноза увеличилась
Сравнение точности прогностических моделей
Все модели, используемые для прогноза, статистически достоверны. Наибольшая вероятность правильных прогнозов отмечается при использовании математической модели ВП, наименьшая – при использовании бальной шкалы PORT. При сравнении с бальной шкалой PORT вероятность прогностических ошибок при использовании математической модели ВП в 5,3 раза меньше, математической модели ранней летальности – в 3,3 раза меньше и математической модели для врачей амбулаторной практики – в 1,3 раза меньше (табл. 8).
Таблица 8
Сравнительная характеристика прогностических моделей
| Прогностическая модель | Точность, % | Возможность ошибок, % | Статистическая достоверность, р |
| для врачей стационара | 98,7 | 1,3 | <0,001 |
| ранней летальности | 97,9 | 2,1 | <0,001 |
| для амбулаторной практики | 94,6 | 5,4 | <0,001 |
| бальная шкала PORT | 93,1 | 6,9 | <0,001 |
Эффективность антибактериальных препаратов в зависимости от шкалы прогноза
При анализе эффективности антибактериальных препаратов в зависимости от шкалы прогноза ВП выявлено, что с увеличением значений шкалы прогноза уменьшается эффективность практически всех антибактериальных препаратов. При этом достаточно высокий уровень эффективности выявлен у респираторных фторхинолонов, защищённых пенициллинов и комбинированной терапии: цефалоспоринов III поколения с макролидами (табл. 9).
Таблица 9
Эффективность АБТ в зависимости от шкалы прогноза исхода ВП
| Режимы АБТ | Шкала прогноза | ||
| <0,2 | 0,2-0,4 | >0,4 | |
| Ампициллин | 485/172 (73,8%) | 5/14 (26,3%) | 1/29 (3,3%) |
| Цефалоспорин III поколения | 128/15 (89,5%) | 7/6 (53,9%) | 5/31 (13,9%) |
| Линкомицин | 18/23 (43,9%) | 1/3 (25,0%) | 0/8 (0) |
| Ранние фторхинолоны | 112/10 (91,8%) | 10/4 (71,4%) | 5/16 (23,8%) |
| Макролиды | 34/11 (75,6%) | 4/0 (100%) | 0/7 (0) |
| Амоксициллин/ клавуланат | 22/6 (78,6%) | 3/2 (60,0%) | 0/1 (0) |
| Респираторные фторхинолоны | 16/1 (94,1%) | 42/3 (92,1%) | 7/4 (63,1%) |
| Цефалоспорин III +макролид | 11/0 (100%) | 70/5 (93,3%) | 30/18 (62,5%) |
Примечание: в числителе приведено кол-во случаев эффективной АБТ, в знаме-
нателе – неэффективной АБТ, в процентах указана эффективность антибиотиков
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больная Н. 29 лет была госпитализирована в стационар с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 40,1С, продуктивный кашель с прожилками крови, жажду и слабость.
Из анамнеза: заболела 2 недели назад после переохлаждения, лечилась амбулаторно (принимала цефтриаксон), страдает сахарным диабетом I типа и хроническим обструктивным бронхитом.
Объективно: состояние тяжёлое. Больная в сознании. Кожные покровы влажные. Частота дыхания до 32 в минуту. В нижних отделах правой половины грудной клетки отмечается притупление звука при перкуссии и усиление голосового дрожания; при аускультации – дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные с ЧСС 136 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. При рентгенографии выявлены признаки пневмонии нижний доли правого лёгкого, осложнённой развитием эмпиемы. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз до 25109/л, гематокрит 31%. В биохимическом анализе крови: глюкоза 19,7 ммоль/л, мочевина 11,2 ммоль/л, натрий 128 мэкв/л, ph крови 7,36, РО2 56 мм рт.ст.
Был рассчитан прогностический индекс в виде суммы в виде суммы константы и 16 произведений (коэффициента и кода переменной). Данные приведены в таблице 10.
Таблица 10
Прогностическая модель исхода внебольничной пневмонии больной Н.
| № п/п | Название переменной | Коэффи- циент | Значения переменной | Код переменной | Коэффициент код |
| константа | -10,1798 | ||||
| 1 | нарушение сознания | -0,4589 | нет | 2 | -0,9178 |
| 2 | температура | 0,454869 | 37 и 39,5 | 30,4 | 13,828018 |
| 3 | лейкоциты | 0,349444 | 4 и 25109/л | 0,52 | 0,1817109 |
| 4 | ЧСС | 0,229054 | 125 | 2 | 0,458108 |
| 5 | декомпенсация сахарного диабета | -0,20322 | есть | 1 | -0,20322 |
| 6 | гнойные осложнения | -0,13178 | есть | 1 | -0,13178 |
| 7 | цереброваск.заболевания | -0,12769 | нет | 2 | -0,25538 |
| 8 | неэффект. ЦС III | -0,10723 | есть | 1 | -0,10723 |
| 9 | ХСН II-III стадии | -0,07642 | нет | 2 | -0,15284 |
| 10 | кровотечения | 0,073285 | есть | 1 | 0,073285 |
| 11 | ХОБЛ | -0,03496 | есть | 1 | -0,03496 |
| 12 | мочевина | 0,02482 | 5,6-11,4 | 2 | 0,04964 |
| 13 | частота дыхания | 0,013042 | 28-34 | 28 | 0,365176 |
| 14 | диастолическое АД | -0,0048 | 56-60 | 60 | -0,288 |
| 15 | температура | -0,03254 | 40,1 | -1,304854 | |
| 16 | ЧСС | -0,00188 | 136 | -0,25568 | |
Примечание: – линерализованные переменные; переменные «температура» и «ЧСС» - это
нелинерализованные (исходные) переменные, при включении которых в регрессионное урав-
нение значимость прогноза увеличилась
Прогностический индекс равен 1,12. Это соответствовало третьему диапазону шкалы прогноза с вероятностью летального исхода 87,0%. Однако класс риска по шкале PORT у этой больной был невысокий (89 баллов – III класс риска) и больная продолжала получать цефалоспорины III поколения. На следующий день у больной появились признаки полиорганной недостаточности, и она была переведёна в ОРИТ. Но при нарастающих явлениях острой сердечно-лёгочной недостаточности больная скончалась. Таким образом, данный клинический пример показывает, что недооценка тяжести состояния больной по шкале PORT может привести к летальному исходу заболевания.
ВЫВОДЫ
1. С помощью многофакторного регрессионного анализа были созданы математические модели, позволяющие прогнозировать исход заболевания у больных с ВП в стационаре и в поликлинике. Вероятность прогностических ошибок этих моделей была 1,3 % и 5,4% соответственно. Также была разработана прогностическая модель ранней летальности у больных с ВП. Вероятность прогностических ошибок составила 2,1%.
2. У госпитализированных больных с ВП были выявлены прогностические факторы неблагоприятного исхода на основании корреляционного и регрессионного анализа с расчётом относительного риска (ОР) летальности. Наиболее значимыми прогностическими факторами являются: нарушение сознания (ОР=27,6), тахипноэ 28 в минуту и более (ОР=10,4), снижение систолического артериального давления 90 мм рт. ст. (ОР=10,1), тахикардия 125 ударов в минуту и чаще (ОР=9,9).
3. Выявлены прогностические факторы, достоверно влияющие на летальность, которые раньше не входили в отечественные и зарубежные рекомендации по оценке тяжести состояния больных с ВП: снижение диастолического АД65 мм. рт. ст. (ОР=10,6), уровень лейкоцитов в крови 4 и 25109/л (ОР=10,1), наличие гнойных осложнений (ОР=8,9), многодолевое поражение лёгких (при поражении двух долей лёгкого ОР=6,0; при поражении трёх и более долей ОР увеличивается до 7,7) и уровень гемоглобина 100 г/л (OР=4,3),.
4. Средняя летальность больных с ВП составила 11,1±1,0%: в 2002 году летальность была 10,6%, в 2003 году – 11,5%. Эти показатели превысили среднюю летальность по всей больнице в 1,9 раза (средняя летальность в 2002 году составила 5,5%, в 2003 году – 5,3%). При тяжёлой ВП летальность составила 19,2%; у больных, госпитализированных в ОРИТ – 87,0%. Высокий уровень средней летальности у госпитализированных больных с пневмонией имеет прямую корреляцию с классами риска шкалы PORT и развитием тяжёлого сепсиса.
5. Показатели летальности зависят от сроков госпитализации больных и сроков назначения адекватной АБТ. При раннем назначении адекватной АБТ летальность составляет 5%, в то время как при более поздних сроках начала терапии (на 7-11 день и более 11 дней) она увеличивается до 13,0% и 33,7% соответственно.
6. Эффективность режимов АБТ различается в зависимости от тяжести ВП, оцененной по шкале PORT. Высокая эффективность ампициллина и макролидов наблюдается только у больных I-II классов риска; цефалоспорины III поколения, защищённые пенициллины и е фторхинолоны эффективны при лечении больных I,II, а также III классов риска; при наиболее тяжёлом течении ВП (IV-V классы риска по шкале PORT) наибольшую клиническую эффективность можно ожидать при применении респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии и комбинации цефалоспоринов III поколения с макролидами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У госпитализированных пациентов с ВП необходимо рассчитывать прогностический индекс летальности с целью определения места лечения (терапевтическое отделение или ОРИТ) и тактики АБТ.
- Пациентов с ВП лёгкой степени тяжести (I-II класса риска по шкале PORT или при значениях <0,2 по шкале прогноза) рекомендуется лечить амбулаторно или в терапевтических отделениях стационара антибактериальными препаратами группы аминопициллина и макролидов. Пациенты с ВП средней степени тяжести (III класс риска по шкале PORT или при значениях шкалы прогноза в пределах 0,2-0,4) требуют лечения в терапевтических отделениях стационара цефалоспоринами III поколения, защищёнными пенициллинами или респираторными фторхинолонами. Больных с ВП тяжёлого течения (IV-V классы риска по шкале PORT или при значениях >0,4 по шкале прогноза) необходимо госпитализировать в ОРИТ. Наиболее надёжный эффект у таких больных можно ожидать при назначении комбинированной АБТ (сочетание цефалоспоринов III поколения и макролидов) или монотерапии респираторными фторхинолонами.
- Оценивать тяжесть состояния больного необходимо с помощью математических моделей заболевания. Врачам приёмно-диагностических и терапевтических отделений рекомендуется использовать математическую модель исхода ВП, врачам амбулаторной практики – редуцированную модель без оценки лабораторных данных. Для прогноза ранней летальности у больных с ВП целесообразно использование прогностической модели ранней летальности.
- Диагностический минимум обследования у госпитализированного больного с ВП должен включать 13 параметров: оценка уровня сознания; выявление декомпенсации сахарного диабета, ХОБЛ, ХСН II-III стадии, цереброваскулярные заболевания, гнойные осложнения, кровотечения различной степени выраженности, измерение температуры тела, частоты дыхания, ЧСС, диастолического АД, исследование лейкоцитов и мочевины в крови.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Костина С.А. Анализ летальных исходов больных, госпитализированных с внебольничной пневмонией. // Сборник тезисов VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» Москва, 12-13 октября 2005 года; №14; стр. 26
2. Костина С.А. Исходы и факторы неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных. // Сборник тезисов VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» Москва, 12-13 октября 2005 года; №14; стр. 26-27
3. Яковлев С.В, Александрова М.А, Суворова М.П, Костина С.А. Оценка эффективности и безопасности джозамицина (Вильпрафена) при лечении внебольничной пневмонии. «Антибиотики и химиотерапия», 2006; 51(3-4): 47-52
4. Костина С.А, Яковлев С.В. Анализ эффективности различных режимов антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. «Антибиотики и химиотерапия», 2006, 51(10-11): 32-8
5. Костина С.А. Возможность прогнозирования исходов внебольничной пневмонии «Инфекции и антимикробная терапия», 2007; 9(1): 3-7.
