Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц специализированной профессиональной группы с учетом метеорологических и биомедицинских факторов
На правах рукописи ЕЛИЗАРОВА Ирина ОлеговнаСНИЖЕНИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЛИЦ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ С УЧЕТОМ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ И БИОМЕДИЦИНСКИХ ФАКТОРОВ Специальность 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава) Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Зуйкова Анна Александровна, кандидат медицинских наук Ряскин Владимир Иванович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита состоится «___» ___________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02. ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава Автореферат разослан «__» ________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Будневский А.В.
23
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ ТЕРМИНОВ И СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия; АД – артериальное давление; Атм-Давл – атмосферное давление; БД – база данных; ГБ – гипертоническая болезнь; ДАД – диастолическое артериальное давление; ДКБ – Дорожная клиническая больница; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела; ИВД – индекс вегетативного дисбаланса; САД – систолическое артериальное давление; СРПВ – скорость распространения пульсовой волны; ССС – сердечно-сосудистая система ЧСС – частота сердечных сокращений 22 Нужно учитывать, что у лиц с хроническими заболеваниями риск формирования повышенной метеочувствительности значительно выше (Григорьева Н.К., 2006). Так, у людей с патологией сердечно-сосудистой системы в 57-100% случаев неблагоприятные типы погоды способствуют развитию или обострению патологического процесса (Дорошко Т.Н., Булгак А.Г., 2005), у больных гипертонической болезнью метеотропные реакции наблюдаются по разным источникам от 44% до 64% случаев (Григорьев И.И. с соавт., 1998; Мандрыкин Ю.В. с соавт., 1999). Особое значение имеют конкретные данные о вкладе влияния погодных факторов и чувствительности к ним людей, чья профессиональная деятельность проходит в состоянии хронического стресса, высокого психо-эмоционального напряжения, вызванного лабильным сменным режимом труда с частыми ночными сменами, физическим переутомлением. Такой режим труда характерен для работников, чей труд связан с управлением большегрузными транспортными средствами. Известно, что данные условия служат пусковым механизмом патологических кардиоваскулярных событий (Воробьёва Е.Н. с соавт., 2006). Оценка динамики атмосферно-физических процессов и прогнозирование развития последующей ответной реакции человека может обеспечить планирование и проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение их негативного влияния на организм и предупредить отрицательные последствия, что является актуальным направлением исследований современной науки. Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой "Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100. Цель исследования. Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и прогноз трудоспособности у лиц специализированной профессиональной группы с учетом метеорологических и биомедицинских факторов. Задачи исследования. 1.Создать медицинскую базу данных на основе результатов, полученных при проведении предрейсовых осмотров машинистов и помощников машинистов. 2.Для оценки метеотропных реакций обследуемых произвести взаимоувязку медицинской и метеорологической баз данных по датам проведения предрейсовых осмотров. 3.Проанализировать особенности метеорологической чувствительности и реакции сердечно-сосудистой системы у работников большегрузного транспорта, труд которых связан с высокими психо-эмоциональными и физическими нагрузками. 4.Создать методику прогнозирования трудоспособности и профилактики критических состояний у группы машинистов и помощников машинистов с 4 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Погода и обращаемость населения за медицинской помощью при заболеваниях системы кровообращения / Ю.Н.Барвитенко, В.М.Щербаков, И.О.Елизарова, Т.Г.Трофимова //Экология и безопасность жизнедеятельности: 8 Международная научно-практическая конференция : сборник статей. – Пенза: РИО ПГСХА, 2008. – С. 27-30. 2. Влияние географических факторов на рождаемость населения на территории Воронежской области /В.М.Щербаков, Ю.Н.Барвитенко, Ю.А.Нестеров, М.В.Сурин, И.О.Елизарова, Т.Г.Трофимова //Демографическая ситуация центральных районов России и реализация концепции демографической политики Российской Федерации : материалы Всероссийской межведомственной научно-практической конференции, Воронеж, 16-17 декабря 2008. – Воронеж: Воронежский государственный университет, 2009. – С. 217-221. 3. Влияние географических факторов на плотность населения Воронежской области /В.М.Щербаков, Ю.Н.Барвитенко, Ю.А.Нестеров, М.В.Сурин, И.О.Елизарова, Т.Г.Трофимова //Демографическая ситуация центральных районов России и реализация концепции демографической политики Российской Федерации : материалы Всероссийской межведомственной научно-практической конференции, Воронеж, 16-17 декабря 2008. – Воронеж: ВГУ, 2009. – С. 263-266. 4. Прогнозирование метеотропных реакций /Ю.Н.Барвитенко, И.О.Елизарова, Н.М.Колягина //Геоэкология и рациональное природопользование: от науки к практике : материалы 3 Всероссийской с международным участием научно-практической конференции молодых ученых, 19-22 октября 2009г. – Белгород: Изд-во БелГУ, 2009. – С. 10-13. 5. Влияние погодных факторов на обращаемость взрослого населения за медицинской помощью по поводу болезней системы кровообращения /И.О.Елизарова, В.М.Щербаков, Н.М.Колягина, Ю.Н.Барвитенко, М.В.Сурин, Н.И.Звягина //Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы 3 научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБСМП №10. – Воронеж, 2009. – С.187-192. 6. Сезонность обращаемости детей за медицинской помощью по поводу сердечно-сосудистой патологии /И.О.Елизарова, В.М.Щербаков, Н.М.Колягина, Ю.Н.Барвитенко, М.В.Сурин, Н.И.Звягина //Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы 3 научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБСМП №10. – Воронеж, 2009. – С. 192-197 7. Взаимосвязь показателей состояния погоды с показателями функционирования сердечно-сосудистой системы /И.О.Елизарова, 20 Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены на: - научно-практической конференции «Демографическая ситуация центральных районов России и реализация концепции демографической политики Российской Федерации», г. Воронеж, 2008 г.; - VIII Международной научно-практической конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности», г. Пенза, 2008 г.; - III научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», посвященной 20-летию ГКБСМП № 10, г. Воронеж, 2009 г.; - III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции молодых ученых «Геоэкология и рациональное природопользование: от науки к практике», Белгород, 2009; - Всероссийской научно-практической конференции «Геоинформационное картографирование в регионах России», г. Воронеж, 2009 г.; - Четвертом Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезд российских терапевтов), г. Москва, 2009 г. - Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010», г.Москва, 2010г. - Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции кафедр госпитальной терапии с курсом реавматологии и профпатологии ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины), общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, терапии с курсом гематологии и трансфузиологии ИПМО, врачей, клинических ординаторов ОКБ №1 и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Воронеж-1» ОАО «РЖД». Внедрение результатов исследования.
Методика исследования скорости распространения пульсовой волны внедрена в практическую деятельность отделения функциональной диагностики и терапевтического НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Воронеж-1» ОАО «РЖД». Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Приложение содержит результаты корреляционного анализа, графики предложенного прогнозирования. В диссертации 18 таблиц и 51 рисунок. Список литературы включает 153 отечественных и 83 зарубежных источников. 6 Рис. 13. Динамика фактических и полученных по модели значений систолического артериального давления. Совпадение значений, полученных по модели, с фактическими или их нахождение в «коридоре» свидетельствует об адекватности полученных уравнений и построенных моделей. ВЫВОДЫ: 1. По результатам, полученным при проведении предрейсовых осмотров машинистов и помощников машинистов, создана медицинская база данных. 2. Для оценки метеотропных реакций обследуемых произведена взаимоувязка медицинской и метеорологической баз данных по датам проведения предрейсовых осмотров. 3. Проанализированы особенности метеорологической чувствительности и реакции сердечно-сосудистой системы у работников большегрузного транспорта, труд которых связан с высокими психо-эмоциональными и физическими нагрузками. 4. Создана методика прогнозирования трудоспособности и профилактики снижения адаптационных возможностей и функционирования регуляторных систем у группы машинистов и помощников машинистов с использованием индивидуальных моделей, полученных на основе комплексного анализа метеофакторов и 30-суточного мониторирования показателей сердечно-сосудистой системы. Прогнозирование на 3-5 суток с надежностью от 90 до 70% (возможно при проведении предрейсовых осмотров). 5. В результате анализа полученных данных выделены 3 типа реагирования на влияние метеофакторов. 6. Для повышения точности оценки состояния и функционирования систем организма целесообразно применять индивидуальный контрольный уровень исследуемого показателя, учитывающий суточную и годовую цикличность, динамику метеорологических факторов, а также предложенный нами индекс вегетативного дисбаланса. 18 Таблица 1. Сводные данные о метеотропных реакциях по профессионально-возрастным группам В результате анализа представленных данных выявлено, что количество корреляционных связей нарастает с уменьшением профессиональной ответственности и увеличением возраста. Возможно, это связано с процессом профессионального отбора. Наибольшее количество взаимосвязей отмечается в группах, обозначенных как шифр решения-3: 7-9, 16-18, 25-27, 34-36, включающих работников, отстраненных от рейса по причине функциональных нарушений ССС. Однако сумма наблюдений в этой группе минимальна, что снижает объективность выводов. 8 Рис. 11. Динамика фактических и полученных по модели значений диастолического артериального давления. На рис.11, отражающем значения показателей, полученных при обработке данных группы пациентов с нормальной СРПВ, отмечается удовлетворительное совпадение модельных значений с фактическими. Следовательно, нормальное состояние сосудистой стенки позволяет осуществлять более точное прогнозирование реакции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, следует отметить, что количество метеофакторов, использованных в первом уравнении, минимально. Возможно, организм с нормальным состоянием сосудистой стенки менее подвержен влиянию факторов погоды. 2. В группе с пониженными показателями СРПВ линейное многофакторное уравнение регрессии получено для определения ЧСС как фактора, наиболее статистически значимого в данной группе. В качестве неизвестных используются только факторы погоды: скорость ветра днем в текущие сутки, атмосферное давление днем и ночью за текущие и предыдущие сутки и ночью за вторые предыдущие сутки, температура воздуха днем и ночью за 2 дня до исследования. Y=695,16-1,97*X1-0,77*X2-0,44*X3+0,92*X4-0,53*X5+0,45*X6-0,26*X7, где Y – прогностический показатель ЧСС; X1 - скорость ветра: день: текущие сутки (коэффициент корреляции -0,44); X2 - атмосферное давление: день: текущие сутки (-0,34); X3 - атмосферное давление: день: предыдущие сутки (-0,54); X4 - атмосферное давление: ночь: предыдущие сутки (-0,53); X5 - атмосферное давление: ночь: за двое суток (-0,38); X6 -температура воздуха: день: за двое суток (+0,45); X7 - температура воздуха: ночь: за двое суток (+0,44). 16 Дальнейший анализ показал, что частота метеотропных реакций у членов бригад электровозов достоверно ниже, чем у работников тепловозов, чья профессиональная деятельность сопряжена с большим физическим напряжением, вредным влиянием шума, сильной вибрацией, токсическим воздействием смазочных масел и продуктов горения (рис.3). Рис. 3. Частота метеотропных реакций у членов бригад электровозов и тепловозов всех возрастных групп. Нами были установлены особенности сезонной и суточной динамики параметров сердечно-сосудистой системы (САД, ДАД, пульс), индекса Кердо, адаптационного потенциала в условиях нормы (допуск в рейс, шифр реш-1) и компенсированных функциональных нарушений (отсроченный допуск, шифр 10 за 5 предыдущих ночей (-0,38); X10 – скорость ветра: день: двое суток назад (+0,32); X11 - скорость ветра: день: трое суток назад (+0,42); X12 - Температура воздуха: минимальные значения разности внутрисуточных колебаний (День-Ночь) за 5 предыдущих ночей (+0,43); X13 – Облачность %: день: разность между дневной и ночной: линейная за 5 предыдущих суток (+0,43). 2 группа - лица, реагирующие на изменение погоды противоположным образом, т.е. при подъеме значений показателей погоды и ожидаемом по модели подъеме ИВД, фактически происходит обратный процесс – его снижение (рис. 9). Рис. 9. Фактические значения индекса Кердо и значения ИВД, полученные по модели (код пациента ТГП-97) 3 группа - лица, реагирующие на изменения погоды со сдвигом времени реагирования, т.е. расчетная ожидаемая реакция организма происходит раньше или позже фактического сдвига показателя индекса Кердо (рис. 10). Рис. 10. Фактические значения индекса Кердо и значения ИВД, полученные по модели (код пациента СВН-18) 14 получены индивидуальные модели для расчета контрольных уровней параметров ССС, индекса Кердо, адаптационного потенциала, которые корректируют нормативные величины поправкой на биоритмы организма и состояние факторов погоды. Модели являются самообучающимися и при обучении учитывают метеофакторы за 30 предыдущих суток. На рис. 6 и 7 отражены динамика контрольных и фактических показателей, прогнозируемые уровни в условиях нормы (допуск) и функциональных компенсированных отклонений (отсроченный допуск). Сравнивая эти колебания, следует отметить, что в первом случае показатели среднего значения и интервала в целом ближе к физиологической норме, «коридор» колебаний более узкий. Рис.6. Динамика фактических и полученных по модели значений САД в условиях нормы у работника N. Рис.7. Динамика фактических и полученных по модели значений САД в условиях компенсированных функциональных отклонений у работника N. 12
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы. Сохранение и укрепление здоровья трудящихся определяет возможности и темпы экономического развития страны и её национальную безопасность (Измеров Н.Ф. с соавт., 2005). Проблема профессионального долголетия становится ещё более актуальной, учитывая уменьшение кадрового ресурса в связи с низкой рождаемостью в начале 90-х годов (Григорьева Н.К., 2006). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России одна из самых высоких в мире и составляет в среднем 52% от общей, что связано с социальным стрессом, вызванным катастрофическим падением качества жизни большей части населения на фоне проводимых в стране социально-экономических преобразований (Оганов Р.Г. с соавт., 2007). Кроме того, наблюдается значительное омоложение смертности от этой патологии и большая выраженность данного процесса среди мужской части населения (Воробьева Е.Н., 2006; Архиповский В.Л., 2007). При этом распространённость артериальной гипертензии среди мужчин в России составляет 39,2% и продолжает расти среди лиц, подвергающихся в процессе трудовой деятельности постоянным стрессовым воздействиям и повышенным психо-эмоциональным нагрузкам (Юшкова О.И. с соавт., 2008; Батищева Г.А. с соавт. 2008). В сложившихся условиях своевременный мониторинг функционального состояния сердечно-сосудистой системы у практически здоровых людей, прогнозирование развития заболеваний и возможных осложнений, особенно в профессиональных группах, становится актуальной задачей современной медицины (Сапожников С.
П., 2004). Такой мониторинг будет более эффективным при индивидуальном подходе и учете факторов, которые не всегда находят отражение в медицинских исследованиях. Высокое психо-эмоциональное напряжение, особенно в профессиональной деятельности, может приводить к изменению активности регуляторных систем, в последующем к хроническому переутомлению и, как следствие, формированию дизадаптации, приводящей к предпатологическим и патологическим изменениям в организме (Зуйкова А.А. с соавт, 2005; Юшкова О.И. с соавт., 2008; Батищева Г.А. с соавт., 2008). Значительная роль в поддержании системы гомеостаза и процессах адаптации принадлежит сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системам (Дорошко Т.Н., Булгак А.Г., 2005). Метеорологические и гелиофизические факторы, согласно исследованиям ВОЗ, рассматриваются как факторы внешнего риска, т.е. экзогенные факторы, которые способны отрицательно влиять на функционирование всех систем человеческого организма, а также на течение и исход различных заболеваний и в целом на качество жизни всего населения (Дорошко Т.Н., Булгак А.Г., 2005). 3 Э.В.Минаков В.М.Щербаков, Ю.Н.Барвитенко, М.В.Сурин, Н.И.Звягина //Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы 3 научно-практической конференции, посвященной 20-летию ГКБСМП №10. – Воронеж, 2009. – С. 183-187. 8. Метеотропные реакции и медико-географический мониторинг /Ю.Н.Барвитенко, И.О.Елизарова, Ю.А.Нестеров, Н.М.Колягина, М.В.Сурин //Геоинформационное картографирование в регионах России : материалы Всероссийской научно-практической конференции, Воронеж, 2-4 декабря 2009. – Воронеж: Изд-во Истоки, 2009. – С. 29-32. 9. Применение ГИС в анализе медико-географической ситуации по сердечно-сосудистой патологии /Ю.Н.Барвитенко, И.О.Елизарова, Ю.А.Нестеров, В.М.Щербаков, М.В.Сурин //Геоинформационное картографирование в регионах России : материалы Всероссийской научно-практической конференции, Воронеж, 2-4 декабря 2009. – Воронеж: Изд-во Истоки, 2009. – С. 32-35. 10. Применение геоинформационных технологий в диагностике экстремальных медико-экологических ситуаций /Ю.Н.Барвитенко, И.О.Елизарова, Ю.А.Нестеров, В.М.Щербаков, М.В.Сурин //Геоинформационное картографирование в регионах России : материалы Всероссийской научно-практической конференции, Воронеж, 2-4 декабря 2009 г.– Воронеж: Изд-во Истоки, 2009. – С. 35-38. 11. Влияние метеотропных реакций на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: на основе индекса КЕРДО /И.О. Елизарова, Ю.Н. Барвитенко, Э.В. Минаков //Материалы четвертого Национального конгресса терапевтов. – М.: ООО Издательский дом Бионика, 2009. – С. 88. 12. Скорость распространения пульсовой волны как метод оценки состояния сердечно-сосудистой системы /И.О.Елизарова //Профилактическая кардиология 2010 : материалы научно-образовательного форума. – М.: МЕДИЭкспо, 2010.– С. 37. [CD-R] 13. Оценка адаптационных возможностей у лиц специализированной профессиональной группы с учетом метеорологических факторов /И.О. Елизарова, Э.В.Минаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2010. – Т.9, №2. С.301-306. 14. Скорость распространения пульсовой волны метод оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у работников железнодорожного транспорта / И.О. Елизарова, Э.В.Минаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2010. – Т.9, №2. С.416-419. 15. Информационные аспекты риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц специализированной профессиональной группы с учетом биомедицинских и метеорологических факторов / И.О. Елизарова, Э.В.Минаков, Н.Э.Минакова // Информация и безопасность. 2010. №2. – С.233-238. 21 использованием геоинформационных технологий и комплексного анализа метеофакторов (возможно при проведении предрейсовых осмотров). 5.Оценить метеотропные реакции организма в зависимости от состояния сосудистой стенки по результатам исследования скорости распространения пульсовой волны 6.Проанализировать возможность применения построенных моделей для прогнозирования степени готовности работника к выполнению производственного задания в сложных условиях. Научная новизна. -Определены особенности метеотропных реакций у профессиональных групп, связанных с управлением большегрузным транспортом с различной степенью сложности и ответственности трудового процесса. -Составленные ситуационные модели вместе с предложенным нами индексом вегетативного дисбаланса позволяют прогнозировать (от 3 до 5 суток) реакцию регуляторных систем организма на внешние воздействия. -Мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы на основе эшелонированного (многоэтапного) динамического контроля с учетом метеорологических и биомедицинских факторов в рамках разработанных моделей позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Практическая значимость. -Предложена методика рационального мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы и эшелонированного (многоэтапного) динамического контроля, позволяющая выявить уровень функционирования регуляторных систем, что косвенно отражает ожидаемый риск для здоровья работника и безопасности трудового процесса. -Для прогнозирования развития (3-5 суток) дисбаланса регуляторных систем необходимо 30-суточное мониторирование параметров обследуемого. -Разработанная методика выявления процессов дизадаптации с оценкой адаптационного потенциала и индекса вегетативного дисбаланса обосновывает необходимость профилактического медицинского вмешательства до начала развития патологического процесса. -Разработаны профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья в условиях воздействия неблагоприятных погодных факторов. Положения, выносимые на защиту. -Методические подходы к оценке состояния регуляторных систем у лиц специализированной профессиональной группы, требующие учета метеорологических факторов и биоритмов организма. -Рациональная организация мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы на основе анализа биомедицинских и метеорологических факторов позволяет прогнозировать риск развития осложнений, снижение работоспособности и безопасность трудового процесса. 5 7. Полученные данные по 3 сформированным группам пациентов (с нормальной, пониженной и повышенной СРПВ по сосудам эластического типа) достоверно коррелируют с метеотропностью и отражают функциональное состояние организма. 8. Атеросклеротическое поражение артерий приводит к повышенной чувствительности организма к постоянно изменяющимся факторам погоды. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Для повышения эффективности предрейсовых медицинских осмотров целесообразно: 1. Создание групп информационного обеспечения, в задачи которых входит: - ведение взаимоувязанных Баз Данных по результатам медицинских осмотров и метеорологическим факторам; - анализ, оценка и прогнозирование состояния сердечно-сосудистой системы с учетом метеорологических факторов с поправкой на биоритмы организма; - анализ взаимосвязи неблагоприятных происшествий во время рейса с состоянием здоровья работника в непрерывно циклическом режиме. - разработка новых перспективных задач для повышения качества и эффективности проводимых медицинских осмотров на типовых системах управления базами данных (СУБД); - разработка методов дифференциальной диагностики различных типов метеорологических реакций, необходимых для разработки индивидуальных моделей прогнозирования реакций организма на изменение метеорологических факторов; - разработка медицинских рекомендаций по профилактике и лечению метеотропных реакций. 2. Дополнительное медицинское обследование лиц с функциональными отклонениями с применением методик, уточняющих состояние не только сердечно-сосудистой системы, но и других систем организма, например, измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), с расчетом и анализом максимального количества производных показателей. 19 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Созданная нами медицинская База Данных содержит данные за период с 10.03.2005 г. по 05.10.2008 г. (3 года) результатов регулярных предрейсовых осмотров машинистов электровозов и тепловозов и их помощников, всего 118 человек (42296 измерений), в т.ч. машинистов – 66, из них электровозов – 38, тепловозов – 28, помощники машинистов – 52, из них электровозов – 32, тепловозов – 20. Первичные показатели: дата измерения, время измерения, дата рождения, должность, тип машины, частота пульса, систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), решение о допуске к рейсу; производные показатели: возраст, индекс Кердо, пульсовое артериальное давление, адаптационный потенциал. Группировка данных произведена по четырем параметрам: должность (1-машинист, 2-помощник машиниста); машина (1-электровоз, 2-тепловоз); решение (1-допуск в рейс, 2- допуск в рейс спустя время, 3-отстранен); возрастные интервалы (до 40 лет включительно, от 41 до 50 лет, от 51 до 60 лет). Таким образом было сформировано 36 групп - произведение вариантов всех параметров: 2(должность) * 2(машина) * 3(решение) * 3(возраст). В исследовании скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) принимали участие 26 человек (123 наблюдения). Исследование СРПВ осуществлялось на кардиографическом оборудовании «Полиспектр» фирмы «Нейрософт» (Россия). Метеорологическая База Данных сформирована из Базы Данных «Эколого-климатический потенциал Воронежской области» № 0220711868, зарегистрированной в государственном регистре баз и банков данных. База Данных содержит данные о метеорологических факторах по городу Воронежу за тот же период, что и Медицинская База Данных. Запись на одну дату содержит 150 первичных и производных показателей. Взаимоувязка медицинской и метеорологической Баз Данных произведена по датам проведения наблюдений. Основные результаты исследования По каждой профессионально-возрастной группе просчитана корреляционная взаимосвязь метеорологических факторов с показателями состояния сердечно-сосудистой системы (ССС). Положительные и отрицательные корреляционные взаимосвязи рассматриваются как признак метеотропной реакции у работника. Структура группировок и количество наблюдений в каждой группе представлены в таблице 1. 7 Рис. 12. Динамика фактических и полученных по модели значений пульса. 3. В самой многочисленной группе с повышенными показателями СРПВ вывод линейного уравнения регрессии сопряжен с определением большого количества факторов – двенадцати, которые имеют наиболее значимую корреляцию с показателем систолического артериального давления, являющимся, в данном случае, определяемым фактором Y. Видимо, в случае поражения сосудистой стенки организм приобретает высокую степень метеочувствительности и реагирует на колебания большого количества метеофакторов. Y=104,39+5,74*X1+0,91*X2+0,45*X3+0,90*X4+1,58*X5+1,24*X6-1,74*X7-1,63*X8+0,75*Х9+0,95*Х10+1,82*Х11-0,40*Х12-1,21*Х13, где Y – прогностическое систолическое артериальное давление; X1 - курение (1-не курит, 2-курит) (коэффициент корреляции +0,30); X2 - индекс массы тела (+0,42); X3 – возраст (+0,29); X4 - Температура воздуха: ночь: текущие сутки (+0,28); X5 - атмосферное давление: ночь: текущие сутки (-0,20); X6 - скорость ветра: ночь: текущие сутки (+0,36); X7 - температура воздуха: день: текущие сутки (+0,26); Х8 - атмосферное давление:день: текущие сутки (-0,20); X9 - скорость ветра: день: текущие сутки (+0,35); X10 - температура воздуха: ночь: предыдущие сутки (+0,30); X11 - скорость ветра: ночь: предыдущие сутки (+0,32); X12 - температура воздуха: день: предыдущие сутки (+0,30); X13 - скорость ветра: день: предыдущие сутки (+0,27). На рис.13 отражена динамика фактических и полученных по модели значений систолического артериального давления 17 Достаточное для корректной оценки количество взаимосвязей и наблюдений имеется в группах с компенсированными функциональными отклонениями (допуск в рейс спустя время, обозначенный как шифр решения – 2: 4-6, 13-15, 22-24, 31-33). У машинистов тепловозов в возрастной группе до 40 лет наблюдается более значительное превышение метеотропных реакций, чем в возрастных группах 41-50 и 51-60 (рис.1). А у помощников машинистов тепловозов количество метеотропных реакций увеличивается с возрастом (рис.2). Рис.1. Количество случаев корреляционной взаимосвязи с метеорологическими факторами у машинистов электровозов (группы 4-6) и тепловозов (группы 13-15) на 100 наблюдений (p=0,05). Рис. 2. Количество случаев корреляционной взаимосвязи с метеорологическими факторами у помощников машинистов электровозов (группы 22-24) и тепловозов (группы 31-33) на 100 наблюдений(p=0,05). 9 Все приведенные примеры (рис. 8-10) рассчитаны с помощью статистической модели, представленной выше. По нашим данным, в связи с нестабильностью метеотропных реакций прогнозирование и моделирование возможно на 1-2 суток вперед (надежность 95%), максимум 5 суток (надежность 70-80%), более отдаленный прогноз некорректен. При наличии функциональных нарушений метеореакция усиливается и значительно ухудшает качество жизни пациента. Индуцировать такое состояние могут органические изменения сосудистой стенки (например, атеросклеротическое поражение), состояние которой в нашей работе оценивалось по результатам исследования скорости распространения пульсовой волны. Диагностика повышенной СРПВ по аорте нами расценивалась как возможное проявление атеросклеротического повреждения сосудистой стенки. В результате были выделены 3 группы пациентов в зависимости от показателя СРПВ по сосудам эластического типа, а именно аорте, как наиболее прогностически значимому показателю: с нормальными показателями, сниженными и повышенными. 1. В группе пациентов с показателями СРПВ в пределах нормы наибольшее количество корреляционных взаимосвязей установлено между факторами погоды и диастолическим артериальным давлением. Этот показатель является решающим в уравнении. В качестве неизвестных в состав уравнения входят факторы, имеющие наиболее значимую корреляцию с показателем ДАД. Следует отметить, что факторы очень просты для определения у любого обследуемого пациента: наличие гипертонической болезни, сахарного диабета типа 2, привычки курения, значение индекса массы тела. Необходимые для расчета показатели погоды: дневная и ночная температура воздуха в текущие и предыдущие сутки. 15Y=-76,6+7,68*Х1+17,9*Х2-3,5*Х3+5,45*Х4-0,68*Х5+3,00*Х6+0,57*Х7-0,69*Х8; где Y – прогностическое диастолическое артериальное давление, X1 - гипертоническая болезнь (1-нет; 2-II стад.; 3-III стад) (коэффициент корреляции +0,62); X2 - сахарный диабет типа 2(1-нет; 2- есть) (-0,41); X3 - курение (1-не курит; 2-курит) (-0,45); X4 - индекс массы тела (+0,44); X5 - температура воздуха: ночь: текущие сутки (+0,43); Х6 - температура воздуха: день: текущие сутки (+0,58); Х7- температура воздуха: ночь: предыдущие сутки (+0,45); Х8 - температура воздуха: день: предыдущие сутки (+0,46). 15 реш-2). В первом случае показатели имеют узкий коридор колебаний и, в основном, в пределах нормы, во втором – диапазон варьирования шире, с выходом за пределы нормальных значений. Для примера представляем графики сезонных и суточных изменений САД, как наиболее прогностически важного показателя функционирования ССС (рис.4, 5). Рис.4. Сезонность систолического артериального давления (31516 наблюдений). Рис. 5. Динамика систолического артериального давления по часам суток (38057 наблюдений) В ходе проводимого исследования сформировалась возможность прогнозирования изменений параметров ССС с учетом установленных особенностей взаимосвязи метеорологических факторов и организма конкретного человека. Были выделены 12 наиболее значимых метеофакторов: температура, атмосферное давление и ветер на день исследования и предыдущие сутки, их дневные и ночные уровни, - и с их использованием 11 Особый интерес был проявлен в отношении индекса Кердо, который является производным показателем, рассчитанным с использованием показателей ДАД и частоты пульса, и отражает разнонаправленный характер вегетативных реакций организма. Разработка унифицированной модели с учетом индекса Кердо на весь контингент оказалась некорректной. Были выделены 3 группы лиц с различными типами реагирования на изменения метеофакторов и индекс вегетативного дисбаланса (ИВД), отмеченный на рисунках как модель индекса Кердо. ИВД является показателем, учитывающим влияние метеофакторов на момент исследования и соответственно корректирующим индивидуальную норму. 1 группа – лица с синхронными реакциями, когда реакция организма практически совпадает с изменениями погоды (рис.8). Рис. 8. Фактические значения индекса Кердо и значения, полученные по модели (код пациента ЗВА-26) По данным этой группы было получено линейное многофакторное уравнение регрессии: Y=-11,226 - 0,02379*X1 + 0,018*X2 + 0,0375*X3 - 0,01188*X4 + 0,000195*X5 + 0,00469*X6 + 0,0053*X7 + 0,0005*X8 - 0,0018*Х9 - 0,008*Х10+0,04928*Х11 - 0,00477*Х12 + 0,0088*Х13, где Y – индекс вегетативного дисбаланса (ИВД), X1 – Атмосферное Давление: максимальное значение за 5 предыдущих дней (коэффициент корреляции +0,32); X2 - Атмосферное Давление: разность между максимальным и минимальным значениями за 5 предыдущих дней (+0,41); X3 - Атмосферное Давление: максимальное значение за 5 предыдущих ночей (+0,30); X4 - Атмосферное Давление: разность между максимальным и минимальным значениями за 5 предыдущих ночей (+0,39); X5 – Облачность %: День предыдущие сутки (-0,47); X6 - Облачность %: минимальное значение за 5 предыдущих дней (-0,32); X7 - Облачность %: разность между максимальным и минимальным значениями за 5 предыдущих дней (+0,35); X8 - Облачность %: Ночь_Т-2 (-0,35); X9 - Облачность %: минимальное значение 13
Автореферат разослан «__» ________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Будневский А.В. 
Рис. 13. Динамика фактических и полученных по модели значений систолического артериального давления. Совпадение значений, полученных по модели, с фактическими или их нахождение в «коридоре» свидетельствует об адекватности полученных уравнений и построенных моделей. ВЫВОДЫ: 1. По результатам, полученным при проведении предрейсовых осмотров машинистов и помощников машинистов, создана медицинская база данных. 2. Для оценки метеотропных реакций обследуемых произведена взаимоувязка медицинской и метеорологической баз данных по датам проведения предрейсовых осмотров. 3. Проанализированы особенности метеорологической чувствительности и реакции сердечно-сосудистой системы у работников большегрузного транспорта, труд которых связан с высокими психо-эмоциональными и физическими нагрузками. 4. Создана методика прогнозирования трудоспособности и профилактики снижения адаптационных возможностей и функционирования регуляторных систем у группы машинистов и помощников машинистов с использованием индивидуальных моделей, полученных на основе комплексного анализа метеофакторов и 30-суточного мониторирования показателей сердечно-сосудистой системы. Прогнозирование на 3-5 суток с надежностью от 90 до 70% (возможно при проведении предрейсовых осмотров). 5. В результате анализа полученных данных выделены 3 типа реагирования на влияние метеофакторов. 6. Для повышения точности оценки состояния и функционирования систем организма целесообразно применять индивидуальный контрольный уровень исследуемого показателя, учитывающий суточную и годовую цикличность, динамику метеорологических факторов, а также предложенный нами индекс вегетативного дисбаланса. 18 Таблица 1. Сводные данные о метеотропных реакциях по профессионально-возрастным группам 
В результате анализа представленных данных выявлено, что количество корреляционных связей нарастает с уменьшением профессиональной ответственности и увеличением возраста. Возможно, это связано с процессом профессионального отбора. Наибольшее количество взаимосвязей отмечается в группах, обозначенных как шифр решения-3: 7-9, 16-18, 25-27, 34-36, включающих работников, отстраненных от рейса по причине функциональных нарушений ССС. Однако сумма наблюдений в этой группе минимальна, что снижает объективность выводов. 8 
Рис. 11. Динамика фактических и полученных по модели значений диастолического артериального давления. На рис.11, отражающем значения показателей, полученных при обработке данных группы пациентов с нормальной СРПВ, отмечается удовлетворительное совпадение модельных значений с фактическими. Следовательно, нормальное состояние сосудистой стенки позволяет осуществлять более точное прогнозирование реакции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, следует отметить, что количество метеофакторов, использованных в первом уравнении, минимально. Возможно, организм с нормальным состоянием сосудистой стенки менее подвержен влиянию факторов погоды. 2. В группе с пониженными показателями СРПВ линейное многофакторное уравнение регрессии получено для определения ЧСС как фактора, наиболее статистически значимого в данной группе. В качестве неизвестных используются только факторы погоды: скорость ветра днем в текущие сутки, атмосферное давление днем и ночью за текущие и предыдущие сутки и ночью за вторые предыдущие сутки, температура воздуха днем и ночью за 2 дня до исследования. Y=695,16-1,97*X1-0,77*X2-0,44*X3+0,92*X4-0,53*X5+0,45*X6-0,26*X7, где Y – прогностический показатель ЧСС; X1 - скорость ветра: день: текущие сутки (коэффициент корреляции -0,44); X2 - атмосферное давление: день: текущие сутки (-0,34); X3 - атмосферное давление: день: предыдущие сутки (-0,54); X4 - атмосферное давление: ночь: предыдущие сутки (-0,53); X5 - атмосферное давление: ночь: за двое суток (-0,38); X6 -температура воздуха: день: за двое суток (+0,45); X7 - температура воздуха: ночь: за двое суток (+0,44). 16 Дальнейший анализ показал, что частота метеотропных реакций у членов бригад электровозов достоверно ниже, чем у работников тепловозов, чья профессиональная деятельность сопряжена с большим физическим напряжением, вредным влиянием шума, сильной вибрацией, токсическим воздействием смазочных масел и продуктов горения (рис.3). 
Рис. 3. Частота метеотропных реакций у членов бригад электровозов и тепловозов всех возрастных групп. Нами были установлены особенности сезонной и суточной динамики параметров сердечно-сосудистой системы (САД, ДАД, пульс), индекса Кердо, адаптационного потенциала в условиях нормы (допуск в рейс, шифр реш-1) и компенсированных функциональных нарушений (отсроченный допуск, шифр 10 за 5 предыдущих ночей (-0,38); X10 – скорость ветра: день: двое суток назад (+0,32); X11 - скорость ветра: день: трое суток назад (+0,42); X12 - Температура воздуха: минимальные значения разности внутрисуточных колебаний (День-Ночь) за 5 предыдущих ночей (+0,43); X13 – Облачность %: день: разность между дневной и ночной: линейная за 5 предыдущих суток (+0,43). 2 группа - лица, реагирующие на изменение погоды противоположным образом, т.е. при подъеме значений показателей погоды и ожидаемом по модели подъеме ИВД, фактически происходит обратный процесс – его снижение (рис. 9). 
Рис. 9. Фактические значения индекса Кердо и значения ИВД, полученные по модели (код пациента ТГП-97) 3 группа - лица, реагирующие на изменения погоды со сдвигом времени реагирования, т.е. расчетная ожидаемая реакция организма происходит раньше или позже фактического сдвига показателя индекса Кердо (рис. 10). 
Рис. 10. Фактические значения индекса Кердо и значения ИВД, полученные по модели (код пациента СВН-18) 14 получены индивидуальные модели для расчета контрольных уровней параметров ССС, индекса Кердо, адаптационного потенциала, которые корректируют нормативные величины поправкой на биоритмы организма и состояние факторов погоды. Модели являются самообучающимися и при обучении учитывают метеофакторы за 30 предыдущих суток. На рис. 6 и 7 отражены динамика контрольных и фактических показателей, прогнозируемые уровни в условиях нормы (допуск) и функциональных компенсированных отклонений (отсроченный допуск). Сравнивая эти колебания, следует отметить, что в первом случае показатели среднего значения и интервала в целом ближе к физиологической норме, «коридор» колебаний более узкий. 
Рис.6. Динамика фактических и полученных по модели значений САД в условиях нормы у работника N. 
Рис.7. Динамика фактических и полученных по модели значений САД в условиях компенсированных функциональных отклонений у работника N. 12 
Рис. 12. Динамика фактических и полученных по модели значений пульса. 3. В самой многочисленной группе с повышенными показателями СРПВ вывод линейного уравнения регрессии сопряжен с определением большого количества факторов – двенадцати, которые имеют наиболее значимую корреляцию с показателем систолического артериального давления, являющимся, в данном случае, определяемым фактором Y. Видимо, в случае поражения сосудистой стенки организм приобретает высокую степень метеочувствительности и реагирует на колебания большого количества метеофакторов. Y=104,39+5,74*X1+0,91*X2+0,45*X3+0,90*X4+1,58*X5+1,24*X6-1,74*X7-1,63*X8+0,75*Х9+0,95*Х10+1,82*Х11-0,40*Х12-1,21*Х13, где Y – прогностическое систолическое артериальное давление; X1 - курение (1-не курит, 2-курит) (коэффициент корреляции +0,30); X2 - индекс массы тела (+0,42); X3 – возраст (+0,29); X4 - Температура воздуха: ночь: текущие сутки (+0,28); X5 - атмосферное давление: ночь: текущие сутки (-0,20); X6 - скорость ветра: ночь: текущие сутки (+0,36); X7 - температура воздуха: день: текущие сутки (+0,26); Х8 - атмосферное давление:день: текущие сутки (-0,20); X9 - скорость ветра: день: текущие сутки (+0,35); X10 - температура воздуха: ночь: предыдущие сутки (+0,30); X11 - скорость ветра: ночь: предыдущие сутки (+0,32); X12 - температура воздуха: день: предыдущие сутки (+0,30); X13 - скорость ветра: день: предыдущие сутки (+0,27). На рис.13 отражена динамика фактических и полученных по модели значений систолического артериального давления 17 Достаточное для корректной оценки количество взаимосвязей и наблюдений имеется в группах с компенсированными функциональными отклонениями (допуск в рейс спустя время, обозначенный как шифр решения – 2: 4-6, 13-15, 22-24, 31-33). У машинистов тепловозов в возрастной группе до 40 лет наблюдается более значительное превышение метеотропных реакций, чем в возрастных группах 41-50 и 51-60 (рис.1). А у помощников машинистов тепловозов количество метеотропных реакций увеличивается с возрастом (рис.2). 
Рис.1. Количество случаев корреляционной взаимосвязи с метеорологическими факторами у машинистов электровозов (группы 4-6) и тепловозов (группы 13-15) на 100 наблюдений (p=0,05). Рис. 2. Количество случаев корреляционной взаимосвязи с метеорологическими факторами у помощников машинистов электровозов (группы 22-24) и тепловозов (группы 31-33) на 100 наблюдений(p=0,05). 9 Все приведенные примеры (рис. 8-10) рассчитаны с помощью статистической модели, представленной выше. По нашим данным, в связи с нестабильностью метеотропных реакций прогнозирование и моделирование возможно на 1-2 суток вперед (надежность 95%), максимум 5 суток (надежность 70-80%), более отдаленный прогноз некорректен. При наличии функциональных нарушений метеореакция усиливается и значительно ухудшает качество жизни пациента. Индуцировать такое состояние могут органические изменения сосудистой стенки (например, атеросклеротическое поражение), состояние которой в нашей работе оценивалось по результатам исследования скорости распространения пульсовой волны. Диагностика повышенной СРПВ по аорте нами расценивалась как возможное проявление атеросклеротического повреждения сосудистой стенки. В результате были выделены 3 группы пациентов в зависимости от показателя СРПВ по сосудам эластического типа, а именно аорте, как наиболее прогностически значимому показателю: с нормальными показателями, сниженными и повышенными. 1. В группе пациентов с показателями СРПВ в пределах нормы наибольшее количество корреляционных взаимосвязей установлено между факторами погоды и диастолическим артериальным давлением. Этот показатель является решающим в уравнении. В качестве неизвестных в состав уравнения входят факторы, имеющие наиболее значимую корреляцию с показателем ДАД. Следует отметить, что факторы очень просты для определения у любого обследуемого пациента: наличие гипертонической болезни, сахарного диабета типа 2, привычки курения, значение индекса массы тела. Необходимые для расчета показатели погоды: дневная и ночная температура воздуха в текущие и предыдущие сутки. 15Y=-76,6+7,68*Х1+17,9*Х2-3,5*Х3+5,45*Х4-0,68*Х5+3,00*Х6+0,57*Х7-0,69*Х8; где Y – прогностическое диастолическое артериальное давление, X1 - гипертоническая болезнь (1-нет; 2-II стад.; 3-III стад) (коэффициент корреляции +0,62); X2 - сахарный диабет типа 2(1-нет; 2- есть) (-0,41); X3 - курение (1-не курит; 2-курит) (-0,45); X4 - индекс массы тела (+0,44); X5 - температура воздуха: ночь: текущие сутки (+0,43); Х6 - температура воздуха: день: текущие сутки (+0,58); Х7- температура воздуха: ночь: предыдущие сутки (+0,45); Х8 - температура воздуха: день: предыдущие сутки (+0,46). 15 реш-2). В первом случае показатели имеют узкий коридор колебаний и, в основном, в пределах нормы, во втором – диапазон варьирования шире, с выходом за пределы нормальных значений. Для примера представляем графики сезонных и суточных изменений САД, как наиболее прогностически важного показателя функционирования ССС (рис.4, 5). 
Рис.4. Сезонность систолического артериального давления (31516 наблюдений). 
Рис. 5. Динамика систолического артериального давления по часам суток (38057 наблюдений) В ходе проводимого исследования сформировалась возможность прогнозирования изменений параметров ССС с учетом установленных особенностей взаимосвязи метеорологических факторов и организма конкретного человека. Были выделены 12 наиболее значимых метеофакторов: температура, атмосферное давление и ветер на день исследования и предыдущие сутки, их дневные и ночные уровни, - и с их использованием 11 Особый интерес был проявлен в отношении индекса Кердо, который является производным показателем, рассчитанным с использованием показателей ДАД и частоты пульса, и отражает разнонаправленный характер вегетативных реакций организма. Разработка унифицированной модели с учетом индекса Кердо на весь контингент оказалась некорректной. Были выделены 3 группы лиц с различными типами реагирования на изменения метеофакторов и индекс вегетативного дисбаланса (ИВД), отмеченный на рисунках как модель индекса Кердо. ИВД является показателем, учитывающим влияние метеофакторов на момент исследования и соответственно корректирующим индивидуальную норму. 1 группа – лица с синхронными реакциями, когда реакция организма практически совпадает с изменениями погоды (рис.8). 
Рис. 8. Фактические значения индекса Кердо и значения, полученные по модели (код пациента ЗВА-26) По данным этой группы было получено линейное многофакторное уравнение регрессии: Y=-11,226 - 0,02379*X1 + 0,018*X2 + 0,0375*X3 - 0,01188*X4 + 0,000195*X5 + 0,00469*X6 + 0,0053*X7 + 0,0005*X8 - 0,0018*Х9 - 0,008*Х10+0,04928*Х11 - 0,00477*Х12 + 0,0088*Х13, где Y – индекс вегетативного дисбаланса (ИВД), X1 – Атмосферное Давление: максимальное значение за 5 предыдущих дней (коэффициент корреляции +0,32); X2 - Атмосферное Давление: разность между максимальным и минимальным значениями за 5 предыдущих дней (+0,41); X3 - Атмосферное Давление: максимальное значение за 5 предыдущих ночей (+0,30); X4 - Атмосферное Давление: разность между максимальным и минимальным значениями за 5 предыдущих ночей (+0,39); X5 – Облачность %: День предыдущие сутки (-0,47); X6 - Облачность %: минимальное значение за 5 предыдущих дней (-0,32); X7 - Облачность %: разность между максимальным и минимальным значениями за 5 предыдущих дней (+0,35); X8 - Облачность %: Ночь_Т-2 (-0,35); X9 - Облачность %: минимальное значение 13 