Патогенетическое обоснование комплексной тер а пии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Гендугова Оксана Мухарбиевна

Патогенетическое обоснование

комплексной терапии больных

с гнойно-воспалительными заболеваниями

челюстно-лицевой области

14.01.17 – хирургия

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НАЛЬЧИК

2011

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего професиионального образовании Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Мустафаев Магомет Шабазович

доктор медицинских наук, профессор

Хараева Заира Феликсовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Виссарионов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Панин Андрей Михайлович

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «____» ___________ 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10. при Минобр РФ ФГБОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова, по адресу: г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Автореферат разослан «____» ___________ 2011 года.

Текст автореферата размещен на официальном сайте Министерства образования и науки Российской Федерации ___________.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Захохов Р.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достигнутые успехи в медицине, изучение вопросов патогенеза, диагностики, профилактики и терапии одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) остается наиболее актуальным для современной хирургической стоматологии [Булыгин, 2010; Тер-Асатуров, 2005; Робустова, 2006]. В структуре хирургической патологии челюстно-лицевой области абсцессы и флегмоны составляют от 23 до 38 %. В последние два десятилетия наметилась устойчивая тенденция к увеличению количества пациентов с атипично текущими и хроническими одонтогенными воспалительными заболеваниями [Тарасенко, 2002; Шулаков, 2004; Елисеев, 2005].

Большое значение в определении характера течения инфекционного заболевания имеет состояние неспецифической резистентности организма и активность иммунитета [Митронин, 2004; Елисеев, 2005]. Развитие одонтогенной инфекции предполагает хронический вялотекущий характер заболевания, вторичная иммунная недостаточность при данной патологии подтверждается многочисленными данными [Воложин, 1998; Гербова, 2002; Цымбалов, 2002; Удальцова, 2006]. Биохимическими маркерами антибактериального иммунитета являются некоторые параметры свободно-радикальных процессов в различных клеточных элементах крови и раны, такие как продукция свободных радикалов кислорода и азота фагоцитирующими клетками, активность основных антиокислительных ферментов в лейкоцитах, антиокислительная емкость плазмы. В зависимости от типа и интенсивности бактериального стимула продукция свободных радикалов и направление их генерации изменяются [Michalchik, 2002].

Учитывая влияние врожденного иммунитета на течение и исход различных патологических процессов, используются различные методы регуляции активности радикалформирующей способности фагоцитов как в эксперименте, так и в клинике [Гаврилюк, 2009]. В то же время изменения основных параметров иммунологического статуса и общей антиоксидантной активности организма больных при гнойной одонтогенной патологии строго индивидуально, и эффективность стандартной терапии существенно варьирует у различных пациентов [Царёв, 1993; Тарасенко, 2002; Шулаков, 2004].

Гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться насущной проблемой, так как по современным представлениям микроорганизмы становятся резистентными не только к антибиотикам [Алексеева, 2005; Ball, 1997], но и к механизмам иммунитета человека [Бухарин, 2000]. Клиническими критериями персистенции служат частота хронизации инфекционного процесса, формирование реконвалесцентного бактерионосительства и продолжительность выделения патогена из инфицированных органов и тканей [Царев, 2006]. Патогенность различных штаммов бактерий тесно коррелирует со степенью индукции бактериальных антирадикальных ферментов [Clements 1999], антилизоцимной, антикомплементарной и антиинтерфероновой активностями бактерий [Бухарин 2000]. Перспективным является создание новых методических подходов поиска лекарственных препаратов, мишенью действия которых будут факторы персистенции, что определяет особую значимость данной темы исследования. В то же время, необходимо исследование причин сбоя иммунной системы в антагонизме с инфекцией.

Исходя из этого,актуальной является разработка новой стратегии патогенетически обоснованного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО с одновременным воздействием на основные звенья патогенеза. Учитывая вышеизложенное, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать комплекс мер по лечению гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО и профилактике развития их осложнений.

Достижение цели работы будет обеспечено комплексным выполнением следующих задач:

1. Определить интенсивность суммарного и внутриклеточного радикалообразования в фагоцитах больных с абсцессами и флегмонами с разной степенью распространенностью гнойно-воспалительного процесса.
2. Исследовать эффективность внутриклеточного киллинга поглощенных бактерий лейкоцитами больных с абсцессами и флегмонами с разной степенью распространенностью гнойно-воспалительного процесса.
3. Установить наличие корреляции между показателями внутриклеточной генерации радикалов и степенью эффективности фагоцитоза при различных клинических формах одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний.
4. Определить изменения антиоксидантной активности плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами в динамике заболевания на фоне стандартной комплексной терапии.
5. Оценить клиническую эффективность добавления к стандартной комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами метода локальной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф», комплекса антиоксидантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» и местной терапии фитопрепаратом «БиоРекс» в отдельности и в комплексе.

Научная новизна исследования. Впервые обнаружено нарушение перераспределения радикалов вне- и внутри лейкоцитов, выделенных из периферической крови пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями. Выявлено, что дефицит внутриклеточных радикалов в лейкоцитах больных приводит к нарушению фагоцитарной активности и персистенции возбудителей гнойной инфекции. Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (k-0,84).

Впервые обоснована целесообразность применения препаратов, воздействующих на перераспределение радикалов вне- и внутри клетки для лечения больных с одонтогенными флегмонами. Научно доказано положительное влияние локальной иммунокоррекции с применением комплекса цитокинов «Суперлимф» в составе комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами разной степени тяжести.

Впервые исследовано влияние комплекса антиоксидантных витаминов и аминокислот на динамику общих и местных клинических проявлений в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами.

Впервые показано положительное влияние местного применения фитопрепарата «БиоРекс» на антимикробный иммунитет, уменьшение микробной обсемененности раневой поверхности и репаративные процессы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

На основании выполненных биохимических и иммунологических исследований установлено, что применение препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза в комплексном лечении одонтогенных флегмон обеспечивает оптимальные результаты: быстрый регресс воспалительных явлений, сокращение сроков экссудации и усиление репаративных тканевых процессов.

Практическая значимость работы. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей внутриклеточного радикалообразования, фагоцитарной активности лейкоцитов больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (k-0,84).

Предложен метод локальной обработки раны препаратом «Суперлимф» в виде орошений и поверхностной инфильтрации в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами.

В комплекс лечебных мероприятий был включен препарат «Иммуджен» – комплекс антиоксидантных витаминов и аминокислот, восполняющий спад антиоксидантной емкости плазмы крови (наиболее выражен на 3-5- сутки на фоне стандартной терапии) и стимулирующий процессы репарации.

Предложен метод локальной обработки препаратом «БиоРекс», ускоряющий сроки очищения раны и стимулирующий грануляцию и эпителизацию раневой поверхности.

Эффективность совместного клинического применения препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» позволяет сократить сроки госпитализации, уменьшить количество осложнений и снизить затраты на лечение данного контингента больных, а также расширить показания к использованию комплексной терапии при различных нозологических формах воспалительных заболеваний местных тканей челюстно-лицевой области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одонтогенные абсцессы и флегмоны протекают на фоне снижения внутриклеточного радикалообразования, что обеспечивает длительную персистенцию возбудителей заболевания.
2. Исследование динамики активности антиоксидантной емкости плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами показало, что вслед за адаптивным всплеском их активности в первые сутки на фоне начала терапии происходит спад уровня, сохраняющийся вплоть до конца срока наблюдения в группах пациентов с более тяжелыми формами гнойной инфекции.
3. Полимикробный характер микробной флоры с высокой антибиотикорезистентностью и персистентным потенциалом возбудителей одонтогенных абсцессов и флегмон определяет характер и тяжесть гнойного процесса.
4. Доказано, что применение локальной иммунотерапии с помощью препарата «Суперлимф» при одонтогенных флегмонах увеличивает уровень внутриклеточных радикалов и фагоцитарную активность лейкоцитов пациентов с флегмонами.
5. Применение препарата «БиоРекс»в комплексном лечении одонтогенных флегмон создает оптимальные условия для очищения раны от микробов, токсинов бактериального происхождения и снижает опасность распространения гнойной инфекции у больных с одонтогенными флегмонами.
6. Препарат «Иммуджен» компенсирует спад антиоксидантной емкости плазмы крови и является эффективным дополнением к комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сокращая сроки репарации раневой поверхности.
7. Комплексный метод лечения с применением препаратов, одновременно воздействующих на разные звенья патогенеза, оказывает более выраженный лечебный эффект вследствие активации процессов противомикробной защиты и регенерации в мягких тканях челюстно-лицевой области.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ:
в журналах, рекомендованных ВАК – 3 статьи; в сборниках международных конференций и симпозиумов – 4 статьи; в местной печати – 3 научные работы.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2004», Нальчик, 2004, Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009», Нальчик, 2009, на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2009, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», Москва, 2009, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины», Нальчик, 2010, X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Саратов, 2010, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик, 2010, Научно-практической конференции, посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ, Нальчик,2011. На совместном заседании кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».

Объем и структура диссертации. Изложена на 127 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 225 источника, в том числе 175 отечественных и 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 32 таблицами, 2 схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Клинические методы исследования. Обследовано 156 больных с одонтогенными околочелюстными абсцессами и флегмонами в возрасте от
17 до 66 лет, из них мужчин 102, женщин 54 (таб.1). В зависимости от распространенности воспалительного процесса пациенты были разделены на
4 группы: в первую вошли 34 пациента с одонтогенными абсцессами ЧЛО, во вторую группу – 32 больных с одонтогенной флегмоной, затрагивающей одно клетчаточное пространство (поднижнечелюстная, подподбородочная, околоушно-челюстная область), в третью группу вошли – 45 пациентов с флегмонами с поражением двух клетчаточных пространств (поднижнечелюстная и щечная; поднижнечелюстная-подподбородочная; поднижнечелюстная и крыловидно-челюстное пространство) и у 45 больных воспалительный процесс затрагивал три и более клетчаточных пространства (поднижнечелюстная с двух сторон и подбородочная области; поднижнечелюстная, крыловидно-челюстное и ушно-жевательные области) (табл. 1).

Всем больным назначался комплекс общих лечебных мероприятий: в острый период антибактериальная терапия широкого спектра действия, а затем препараты антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, детоксикационная терапия, включающая коллоидные и кристаллические растворы (раствор глюкозы, солевые растворы, гемодез, реополиглюкин), десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин), витаминотерапия, физиотерапия и симптоматическое лечение. При местном лечении у больных после вскрытия абсцесса или флегмоны, во время ежедневных перевязок, менялись дренажи, раневая поверхность орошалась растворами антисептиков (3 % перекись водорода, фурацилина 1:5000, хлоргексидина 0,06 %), накладывались ранние вторичные швы.

Таблица 1

Общая характеристика больных с одонтогенными

гнойно-воспалительными заболеваниями

Группа больных	Количество человек	Возраст, лет	Количество
			мужчин	женщин
Пациенты с одонтогенными абсцессами	34	19–49	24
				10
Пациенты с одонтогенными флегмонами 1 клетчаточного пространства	32	18–44	24	8
Пациенты с одонтогенными флегмонами 2 клетчаточных пространств	45	17–56	27	18
Пациенты с одонтогенными флегмонами 3 и более клетчаточных пространств	45	17–55	27	18
Здоровые	30	17–56	15	15
Всего	186		117	69

Группа здоровых доноров состояла из 30 доноров Республиканской станции переливания крови г.Нальчика и была сопоставлена по полу и возрасту с группами больных. Лица, имеющие сопутствующие заболевания и отклонения в анализах крови, были исключены из группы доноров.

Для исследования клинической эффективности препарата «Суперлимф» (ООО «Центр иммунотерапии «Иммунохелп» при РГМУ, г. Москва, Россия, регистрационное удостоверение № 00516\01-2001), дополнительно к описанным наблюдали 2 группы (по 25 человек) больных с одонтогенными околочелюстными флегмонами с распространенностью воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства (группа «Суперлимф»). В качестве контрольных групп наблюдали пациентов, получающих стандартную для отделения комплексную терапию – «Плацебо Суперлимф». Влияние препарата на течение раневого процесса в гнойной ране изучалось в динамике после хирургического вмешательства совместно с антибактериальной и дезинтоксикационой терапией. Препарат наносился местно в виде орошений и поверхностной инфильтрации раневой поверхности раствором, содержащим 100 мкг препарата в объеме 2,0 мл. Раствор готовили непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, разводили 2,0мл 0,9 % стерильного физиологического раствора. Обработку раневой поверхности проводили 2 раза в день в течение 7–9 дней.

Для исследования клинической эффективности фитопрепарата «БиоРекс» (NBC Co., Ltd, Япония, Azeria Bild 4F, 2-61-8 Ikeburuko Toshima-ku Tokyo, регистрационное удостоверение 003117.И.392.07.2001) больных с одонтогенными околочелюстными флегмонами с распространенностью воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства (группа «БиоРекс», 28 человек). В качестве контрольных групп наблюдали пациентов, получающих стандартную для отделения комплексную терапию, – «Плацебо БиоРекс» (25 человек). Влияние препаратов на течение раневого процесса в гнойной ране изучалось в динамике после хирургического вмешательства. Фитопрепарат наносился местно стерильным тампоном под повязку 2 раза в день совместно с антибактериальной и дезинтоксикационой терапией. Переносимость препарата оценивалась по отсутствию местной и системной реакций у больных в период лечения и в более отдаленные сроки.

Для исследования эффективности лечения комплексом антиоксидантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» (“IDI FARMACEUTICI S.p.A.”, Италия, Via dei Castelli Romani, 83\85 00040 Pomezia, регистрационное удостоверение № 002279.И.380.12.2000) больных с одонтогенными околочелюстными флегмонами с распространенностью воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства (группа «Иммуджен», 28 пациентов). В качестве контрольных групп наблюдали пациентов, получающих стандартную для отделения комплексную терапию, – «Плацебо Иммуджен» (25 человек). «Иммуджен» больные принимали внутрь во время еды 2 раза в сутки в течение недели совместно с традиционной терапией.

Для исследования эффективности одновременного лечения комплексом препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» дополнительно к описанным больным под нашим наблюдением находилось 2 группы больных (группа «Суперлимф+БиоРекс+Иммуджен» 24 пациента, группа «Плацебо«Суперлимф+БиоРекс+Иммуджен» 25 человек). Препараты использовались одновременно и совместно с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Способы применения препаратов и клинические методы оценки эффективности действия сочетанного применения препаратов на течение раневого процесса были аналогичны вышеописанным.

Клиническую эффективность терапии оценивали по 3-балльной системе по выраженности симптомов активности воспалительного процесса в мягких тканях. Эффект препаратов считался выраженным при купировании признаков локального воспаления в мягких тканях до 4–5 баллов, умеренным – до 6 баллов, отсутствующим – до 7–8 баллов.

Лабораторные методы исследования. Нейтрофилы и лейкоциты выделяли по стандартной методике на градиенте плотности фиколл-верогра­фина. Для приготовления плазмы стабилизированную кровь центрифугировали 5–7 минут при 400g и собирали супернатант.

Определение радикалобразующей способности нейтрофилов. Определение радикалобразующей способности нейтрофилов проводили с помощью хемилюминесцентного метода (ХЛ). Для измерения концентрации супероксидрадикала, генерируемого нейтрофилами, использовали метод, основанный на реакции восстановления супероксидом цитохрома с. Внутриклеточную генерацию радикалов исследовали с помощью флуоресцентного красителя гидроэтидина. Общую концентрацию нитратов и нитритов в плазме крови больных и здоровых доноров (мкМ) определяли с использованием реактива Гриса (Nitrate\Nitrite Colorimetric Assay Kit) (Cayman, USA).

Методы определения антиоксидантной активности плазмы крови. Антиоксидантную активность (АОА) плазмы крови определяли по методике Клебанова Г.И. Антиоксидантную активность выражали в виде процента от контроля (проба без плазмы):

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов больных и здоровых доноров. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали стандартным методом в отношении бактерий Staphylococcus aureus, выделенных у каждого больного. Оценку эффективности внутриклеточного киллинга оценивали по методу Nilsen R.

Бактериологические методы исследования. Биологическим материалом для проведения микробиологических методов исследования было гнойное отделяемое (при вскрытии абсцесса и флегмоны). Идентификацию выделенных штаммов проводили на основании комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. Для идентификации бактерий анаэробной группы использовали тест-систему API An 20 (Франция). Определение чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам проводили с помощью бумажных дисков (диско-диффузионный метод). Активность каталазы штаммов Staphylococcus aureus определяли йодометрическим методом. Антилизоцимная активность (АЛА), антиинтерфероновая (АИА), антикомплементарная (АКА) активности бактерий изучались по методу Бухарина О.В.

Статистическая обработка полученных результатов. При математической обработке результатов исследований были использованы следующие методы: расчет средних значений и доверительный интервал, рассчитанные по данным n измерений. Доверительный интервал оценивали с использованием критерия Стъюдента. Статистическую обработку и расчет корреляционного коэффициента (коэффициент корреляции Спирмена) проводили с использованием программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка активности эффекторных функций лейкоцитов пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. При исследовании клеток, выделенных из крови пациентов с одонтогенными гнойными процессами разной степени тяжести, было обнаружено, что доля внутриклеточных активных форм кислорода снижена в лейкоцитах больных по сравнению со здоровыми (рис. 1) (p<0,05). Степень снижения внутриклеточной составляющей коррелировала с тяжестью гнойного заболевания (k- –0,78).

Рис. 1. Внутриклеточная продукция активных форм кислорода

лейкоцитами больных с одонтогенными

гнойно-воспалительными заболеваниями, %

На фоне стандартной комплексной терапии положительная динамика изменения доли внутриклеточной генерации радикалов (%) лейкоцитами наблюдалась только в группе пациентов с одонтогенными абсцессами. В результате образующегося внутриклеточного дефицита радикалов снижается эффективность фагоцитоза и создаются условия для длительной персистенции бактерий внутри фагоцитов. Дисбаланс между вне- и внутриклеточным пулами радикалов более выражен при флегмонах 2, 3 и более клетчаточных пространств, что сказывается на активности и эффективности функционирования всей системы неспецифической защиты организма.

Основным проявлением выявленного дефицита внутриклеточных радикалов является увеличение процента выживших бактерий после фагоцитоза (табл. 2). Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (k–0,84). С другой стороны, обращают на себя внимание и данные по изменению количества фагоцитирующих клеток. В группах пациентов с наиболее тяжелыми гнойными заболеваниями процент активных фагоцитов ниже здоровых на 32,5 %.

Оценка активности антиоксидантной емкости плазмы крови пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами. Для выявления соотношения в системе «прооксиданты-антиоксиданты», отражающего в конечном итоге степень окислительного стресса и состояние защитных сил организма, исследовали антиокислительную емкость плазмы крови больных. У пациентов всех подгрупп при поступлении в стационар и после проведения оперативного вмешательства выявлено статистически достоверное увеличение антиоксидантной емкости плазмы (рис. 3). У больных с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства уже на 2 сутки происходила нормализация всех измеряемых показателей антиоксидантной системы. У больных с флегмонами двух, трех и более клетчаточных пространств, несмотря на интенсивно начатое лечение, на вторые сутки антиоксидантная емкость плазмы резко падала ниже нормального уровня (p<0,01).

Затем в группе больных с флегмонами с поражением двух клетчаточных пространств на десятые–четырнадцатые сутки происходила постепенная нормализация антиоксидантной емкости плазмы. В группе больных с поражением трех и более клетчаточных пространств нормализации активности антиоксидантной системы перед выпиской не происходило, хотя отмечалась положительная динамика измеряемого показателя (p<0,01).

По данным микробиологических исследований гнойного отделяемого у пациентов с одонтогеными абсцессами, основными представителями факультативно-анаэробных возбудителей являлись S.aureus, Str.salivarius. Среди представителей грамотрицательных анаэробных бактерий наиболее часто выявлялись Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Fusobacterium spp., Porphyromonas gingivalis, Peptcoccus spp., Peptostreptococcus spp. Доля строго анаэробных микроорганизмов увеличивалась в зависимости от распространенности и тяжести гнойного заболевания. Так как основным возбудителем, представленным в составе смешанной микрофлоры раневого отделяемого независимо от типа гнойно-воспалительного заболевания, явился S.aureus, то на примере штаммов стафилококков были изучены основные бактериальные факторы вирулентности.

Рис. 3. Внутриклеточная генерация радикалов в лейкоцитах

периферической крови пациентов с флегмонами (в динамике

на фоне терапии), % от суммарной генерации

Среди выделенных штаммов стафилококков множественной антибиотикорезистентностью обладали 38 % (37 штаммов из 98) возбудителей. Антилизоцимной активностью (АЛА) обладало 61,2 % (60 бактериальных культур) из 98 изученных штаммов. Как следует из представленных в таб. 20 данных, наиболее часто во всех группах штаммов встречаются культуры со средними показателями активности АЛА. Антиинтерфероновой активностью (АИА) обладало 45,9 % (40 бактериальных культур) из 98 изученных штаммов. Антикомплементарная активность (АКА) выявлена у 34 % изученных штаммов S.aureus. Как и при исследовании АЛА, при изучении АКА, большинство штаммов обладали средними показателями активности (25 ед\мл). Каталазная активность была выявлена у 86 штаммов из 98 (87,75 %) выделенных из раневого отделяемого. При количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что у 93,0 % (80 штаммов) наблюдалась средняя каталазная активность (2,2–2,5 ед\20млн), в 7 % (6 штаммов) – низкая активность (1,5–2,2 ед\20млн).

Клинико-лабораторное исследование эффективности локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» больных одонтогенными флегмонами. Выбор иммунокорригирующего препарата в комплексной терапии пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами был основан на подборе лекарственного средства, компенсирующего дефицит внутриклеточных радикалов.

При исследовании доли Rin,(%) в разных группах, действительно, было обнаружено, что с 2–3 суток комплексной терапии с подключением локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф», достоверно увеличивается внутриклеточная составляющая АФК (p<0,01) (рис. 3). При исследовании показателей активности общего радикалообразования в лейкоцитах разных групп было обнаружено, что продукция АФК лейкоцитами увеличивается с
3 суток в группе «Суперлимф» (p<0,01).

Повышенная радикальная нагрузка приводит к снижению антиоксидантной активности плазмы крови (табл. 3). Наиболее объективным показателем эффективности фагоцитарной реакции является оценка внутриклеточного киллинга. На фоне повышение общего числа фагоцитирующих лейкоцитов в группе «Суперлимф» выявлено достоверное снижение процента выживших после фагоцитоза бактерий.

Результаты проведенных исследований клинической эффективности локальной иммунотерапии показали, что при поступлении выраженность симптомов воспаления составляла у пациентов группы «Суперлимф» –11,3±0,4, «Плацебо Суперлимф» – 11,4±0,4. Ко 2–3 дню при местной терапии препаратом «Суперлимф» совместно с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией значительно уменьшалась выраженность гноетечения и отека. При этом отмечалось быстрое очищение раны от некротизированных тканей и уменьшение размеров инфильтрата. На пятые сутки у больных группы «Суперлимф 2» отмечалось почти полное купирование воспалительного процесса в ране: очищение от некротических тканей, отсутствие раневого отделяемого, заполнение раневой поверхности грануляционной тканью, уменьшение площади раны. Подобная картина раневой поверхности наблюдалась у пациентов группы «Суперлимф» на 6-7 сутки. У больных, получавших традиционную терапию, положительная динамика была менее выражена: на пятые сутки выраженность гнойно-воспалительного процесса достигала 7,0±0,5 и 9,2±0,5 балла, соответственно, (р<0,05 по сравнению с баллами группы «Суперлимф»). Таким образом, препарат «Суперлимф» оказывает комплексное действие при лечении гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО локализации: ускоряет очищение воспалительного очага от гнойного содержимого и стимулирует восстановительные процессы, способствуя заживлению ран. Нежелательным признаком общей активации радикалообразования при локальной терапии комплексом цитокинов является понижение антиоксидантной емкости плазмы.

Клинико-лабораторное исследование эффективности терапии препаратом «Иммуджен» больных одонтогенными флегмонами. При оценке параметров радикалообразования достоверных изменений ХЛ не выявлено (p>0,01), (табл. 4). Отсутствие повышения генерации АФК не приводит к значимым изменениям фагоцитарной функции (p>0,01), (данные не приведены). Но комплексная терапия с применением препарата Иммуджен компенсирует выявленный ранее спад антиоксидатной емкости плазмы крови (табл. 4).

При поступлении выраженность симптомов воспаления составляла у пациентов группы «Иммуджен» составляла – 11,0±0,5; у пациентов группы «Плацебо Иммуджен» – 10,6±0,4 (рис. 4). Ко 2–3 дню при терапии комплексом антиоксидантных витаминов и аминокислот Иммуджен совместно с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией значительно уменьшилась выраженность гноетечения и отека. При этом в боле ранние сроки появлялись признаки грануляции и эпителизации раны.

Рис. 4. Динамика клинической эффективности терапии

препаратом «Иммуджен» больных с одонтогенными флегмонами трех

и более клетчаточных пространств.

По оси ординат – баллы. По оси абсцисс – сутки

Таким образом, комплекс антиоксидантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» восстанавливает уровень активности антиоксидантной системы, не снижая при этом способности нейтрофилов к осуществлению дыхательного взрыва и снижает общую интоксикацию организма. После курса лечения исследуемым препаратом в сочетании с традиционной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией отличный результат был отмечен у 86,7 % пациентов и хороший результат у 13,3 % пациентов.

Клинико-лабораторное исследование эффективности терапии препаратом «БиоРекс» больных одонтогенными флегмонами. В связи с выявленным полимикробным характером гнойно-воспалительного заболевания и высоким персистентным потенциалом микроорганизмов на следующем этапе исследовали влияние фитопрепарата с непрямым антибактериальным эффектом «БиоРекс» [Михальчик Е.В., 2001]. Общая бактериальная обсемененность раны в первые сутки составляла 109–1010 б\мм3. При комплексной терапии с подключением препарата БиоРекс на 2 сутки бактериальная обсемененность снизилась до 104–105 б\мм3, в группе Плацебо БиоРекс на фоне стандартной терапии на 2 сутки обсемененность составляла 106–108 б\мм3.

Показатели свободно-радикального статуса (ХЛ, антиоксидантаная активность плазмы), отслеженные в динамике, не выявили достоверных изменений в группах сравнения, (p>0,01). Можно отметить положительную динамику увеличения антиоксидантной емкости плазмы крови, однако отслеживается повышение этого параметра только по средним значениям (p>0,01).

Изменений фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови также не отмечено (данные не приведены). При оценке клинической эффективности отмечалось более быстрое очищение раны от некротизированных тканей и уменьшение размеров инфильтрата (рис. 5).

Рис. 5. Динамика клинической эффективности местной терапии

препаратом «БиоРекс» больных с одонтогенными флегмонами

трех и более клетчаточных пространств.

По оси ординат – баллы. По оси абсцисс – сутки

Клинико-лабораторное исследование комплексной терапии с одновременным воздействием на основные патогенетические звенья одонтогенной инфекции. Ранее было выявлено три основных патогенетических звена в развитии одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний: 1) снижение фагоцитарной активности по причине дефицита внутриклеточных радикалов; 2) антиоксидантный спад на фоне повышенного суммарного радикалообразования; 3) полимикробный характер микрофлоры с высоким персистентным потенциалом и высокой антибиотикорезистентностью (см. выше). В дополнение к комплексной стандартной терапии подбирались препараты, воздействующие на вышеперечисленные звенья патогенеза. Было исследовано, что комплекс иммуноцитокинов «Суперлимф» повышает долю внутриклеточных радикалов в лейкоцитах больных с флегмонами 3 и более клетчаточных пространств, что приводит к более быстрому очищению раны от микробов, бактериальных токсинов.

Фитопрепарат «БиоРекс», угнетает каталазу факультативно-ана­эроб­ной микрофлоры, имеет антиоксидантные свойства [Михальчик Е.В., 2001]. Было обнаружено, что «БиоРекс» способствует и очищению раневой поверхности, и ранозаживлению.

«Иммуджен» в отличие от стандартных антиоксидантных препаратов вополняет антирадикальный потенциал, не уменьшая при этом способности к радикалообразованию [Коркина Л.Г., 2004]. При исследовании клинической эффективности препарата «Иммуджен» у больных с одонтогенными распространенными флегмонами было выявлено улучшение репаративных процессов.

Так как изученные препараты воздействуют на разные звенья патогенеза, в дальнейшем была изучена клинико-лабораторная эффективность их совместного воздействия (в дополнение к стандартной терапии). При оценке внутриклеточной генерации радикалов в группах «Суперлимф» и «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс» не было выявлено достоверных различий (p>0,01): доля АФК повышалась со вторых суток и нормализовывалась к
10–14 суткам (рис. 6). В других группах изменений процента внутриклеточных радикалов не наблюдалось. Аналогичные изменения зарегистрированы при исследовании интенсивности ХЛ (данные не приведены).

Рис. 6. Внутриклеточная генерация радикалов в лейкоцитах

периферической крови пациентов с флегмонами (в динамике

на фоне терапии), % от суммарной генерации

Так как именно радикалообразование является одним из ведущих механизмов уничтожения бактерий, для оценки влияния на фагоцитарную активность совместного применения препаратов в качестве группы сравнения была выбрана группа «Суперлимф». Показатели эффективности фагоцитоза при комбинированной терапии достоверно выше по сравнению с группой «Плацебо» (p<0,01), (табл. 5). Однако стоит отметить разницу в параметрах антибактериальной защиты в группах «Суперлимф» и «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс», проявляющуюся с 3 дня терапии (табл. 5).

При комбинированном использовании препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза, улучшение эффективности фагоцитоза происходит за счет воздействия иммуноцитокинов и непрямого антибактериального эффекта фитопрепарата БиоРекс, а также, по-видимому, за счет уменьшения собственной радикальной нагрузки при восполнении дефицита антиоксидантов.

При исследовании влияния совместной терапии на антиоксидантную емкость плазмы крови, обнаружено, что у пациентов группы «Суперлимф+ Иммуджен + БиоРекс» не наблюдался спад суммарной антиоксидантной активности, наиболее выраженной в группах «Плацебо» и «Суперлимф». При сравнительном анализе данных, полученных из групп «Иммуджен» и «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс», выявлено достоверное увеличение этого параметра на 5–14 сутки (p<0,01). По видимому, коррекция антиоксидантного показателя, более выраженная в группе «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс», связана с антиоксидантными компонентами препарата «Иммуджен» и биофлавоноидами препарата «БиоРекс».

Результаты проведенных исследований клинической эффективности комбинированной терапии показали, что при поступлении выраженность симптомов воспаления составляла у пациентов группы «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс» -11,3±0,4; «Плацебо Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс» – 11,4±0,4 (рис. 7). Клиническая эффективность, выраженная в баллах, проявлялась в купировании воспалительного процесса в ране, более быстром появлении признаков репарации (рис. 7).

Таким образом, комплексная терапия пациентов с распространенными флегмонами с подключением препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» является наиболее эффективным методом и наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией направлена, как на очистку раны от микробов, их токсинов и некротизированных тканей, так и на стимуляцию репаративных процессов. Кроме того, препараты «Суперлимф» и «БиоРекс» наносятся локально на раневую поверхность, что позволяет избежать возможных системных побочных эффектов, которые наблюдаются при парентеральном или энтеральном путях введения лекарственных средств.

Рис. 7. Сравнительная клиническая эффективность терапии больных

с одонтогенными флегмонами трех и более клетчаточных пространств.

По оси ординат – баллы. По оси абсцисс – сутки

ВЫВОДЫ

1. Выявлено нарушение соотношения суммарной и внутриклеточной генерации свободных радикалов в лейкоцитах пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами, наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе.
2. Эффективность внутриклеточного киллинга лейкоцитами пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями достоверно ниже нормы (p<0,01). Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (k-0,84).
3. Полимикробный характер микробной флоры с высокой антибиотикорезистентностью и персистентным потенциалом возбудителей одонтогенных абсцессов и флегмон определяет характер и тяжесть гнойного процесса.
4. Исследование динамики активности антиоксидантной емкости плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами показало, что вслед за адаптивным всплеском их активности в первые сутки на фоне начала терапии происходит спад уровня, сохраняющийся вплоть до конца срока наблюдения в группах пациентов с более тяжелыми формами гнойной инфекции.
5. Препарат «Суперлимф» способствует устранению дисбаланса суммарной внутриклеточной генерации радикалов, что приводит к увеличению эффективности внутриклеточного киллинга. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями, позволяющим, по сравнению с традиционной терапией, быстрее купировать гнойно-воспали­тельный процесс и сократить сроки лечения пациентов.
6. Препарат «Иммуджен» компенсирует спад антиоксидантной емкости плазмы крови и является эффективным дополнением к комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сокращая сроки репарации раневой поверхности.
7. Фитопрепарат «БиоРекс», обладая антимикробным воздействием и антиоксидантными свойствами, является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами, позволяющим, по сравнению с традиционной терапией, быстрее купировать гнойно-воспалительный процесс и сократить сроки лечения пациентов.
8. Комплексная терапия пациентов с распространенными флегмонами с подключением препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» является наиболее эффективным методом и наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией направлена, как на очистку раны от микробов, бактериальных токсинов, некротизированных тканей, так и на стимуляцию репаративных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами в целях ускорения очищения гнойного очага и инициации репаративных процессов рекомендуется локальная обработка раны в виде орошений и поверхностной инфильтрации раневой поверхности раствором, содержащим 100 мкг препарата «Суперлимф» (в объеме 2,0 мл).
2. Больным с локальными гнойно-воспалительными заболеваниями рекомендуется подключение к комплексной терапии комплекса антиоксидантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» (по 2 капсулы 2 раза в день совместно с пищей).
3. В комплексном лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами рекомендуется местная обработка препаратом «БиоРекс» (2 раза в день под повязку) (после предварительно проведенной кожной аллергической пробы).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Михальчик Е.В., Коркина Л.Г. Применение препарата «БиоРекс» в комплексном лечении одонтогенных флегмон // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009». – Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2009. – С. 52–54.
2. Хараева З.Ф, Тарчокова Э.М., Гендугова О.М., Кужонов Дж.Т. Применение препарата «Суперлимф» в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009». – Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2009. – С. 49–52.
3. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Жанимова Л.Р., Коркина Л.Г. Препарат Иммуджен в компексном леченииодонтогенных флегмон // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2009. – С. 191.
4. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Тарчокова Э.М., Мустафаева Ф.М., Рехвиашвили Б.А. Патогенетическое обоснование подбора препаратов в комплексной терапии пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области // Вопросы челюстно-лицевой и пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. – 2010. – № 2\3. – С. 48–52.
5. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Мустафаева Ф.М., Коркина Л.Г. Коррекция окислительного стресса в комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: материалы X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Саратов, 2010. – С. 106–109.
6. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М. Естественный комплекс цитокинов в терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2010. – С. 140.
7. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Рехвиашвили Б.А. Фитопрепарат с непрямым антибактериальным действием в комплексной терапии одонтоегнных флегмон // Вестник РУДН. – 2009. – № 4. – С. 234–239.
8. Гендугова О.М. Действие комплекса иммуноцитокинов «Суперлимф» на микрофлору раневой поверхности пациентов с одонтогенными флегмонами // Сборник научных трудов: Достижения медицинской науки – практическому здравоохранению. – Нальчик, 2011. – С. 45.
9. Хулаев И.А., Гендугова О.М., Жазаева З.А. Качественный состав и чувствительность к антибиотикам микробных ассоциаций у больных различными формами пульпита // Сборник научных трудов: Достижения медицинской науки – практическому здравоохранению. – Нальчик, 2011. – С. 139–141.
10. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М. Препарат – ингибитор бактериальной каталазы в терапии пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области // Вестник РУДН. – 2011. – № 1. – С. 125–129.

В печать 23.09.2011. Тираж 100 экз. Заказ № 6373.

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ

360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.