Пути улучшения результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей
На правах рукописи
Джамалов Джамав Магомедович
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2011г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____» ___________2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета Александр Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Шулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ОЗАНК) и неизбежно возникающие при этом гнойно-некротические осложнения являются серьезной медико-социальной проблемой. Увеличение численности людей пожилого и старческого возрастов в общей популяции за последние годы в России вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты (БА) и артерий нижних конечностей (НК). Их частота зависит, прежде всего, от возраста: 0,3% приходится на 4-й десяток жизни, 1% - на 5-й, 2-3% - на 6-й и 5-7% - на 7-й десяток (А.Г.Евдокимов с соавт., 2001; Б.А.Константинов с соавт., 2001; Е.Hernandez-Osma, 2002; S.M.Taylor, 2003). Облитерирующий атеросклероз (ОА), как наиболее частая нозологическая форма ОЗАНК, развивается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 40лет (А.В.Покровский, 2004; Н.Г.Степанов, 2005). Распространенность ОА неодинакова. Она весьма высока в странах Европы, Северной Америки, в то время как в Азии, Африке, Латинской Америке встречается значительно реже. В крупных городах и мегаполисах частота ОА выше, чем в сельских местностях. Мужчины болеют чаще, чем женщины (в среднем соотношение 10:1), причем у последних ОА развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин (Н.С.Абышов, 2005; М.Schlinder, 2003).
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) развивается у 15-33% больных ОА – наиболее частой формы ОЗАНК (В.С.Савельев, 1997; А.А.Фоменко, 2005). По данным Л.А.Бокерия (2007) только в 2006г. в сосудистых центрах Российской Федерации по поводу КИНК выполнено 8555 реконструктивных операций и 700 ампутаций пораженной НК (А.В.Гавриленко, 2006; C.M.Вailey, 2003). Сложившуюся ситуацию усугубляет наличие у немалой части пациентов сахарного диабета (СД). Это значительно утяжеляет ОА и является причиной высокой ампутации нижней конечности (АНК) в 15-70% наблюдений (И.И.Дедов, 2005; Г.Д.Дивеева, 2007; А.Б.Земляной с соавт., 1999).
При обсуждении вопросов хирургического лечения терминальной стадии ОЗАНК необходимо отметить, что традиционное хирургическое вмешательство (ампутация) на сегодняшний день сопровождается довольно высокой летальностью и частотой раневых осложнений (В.Н.Чернов с соавт., 2009; E.Burgess, 1969; W.B.Campbell, 2001; N.Chaturvedi, 2001; R.A.Mann, 1983). Общая частота последних, по данным разных источников, может достигать до 35-38% (Н.Г.Степанов, 2005; Н.С.Абышев, 2005; Е.А.Бунакова, 2000; D.D.Meltzer, 2002; M.R.Nehler, 1999). Тяжелые осложнения в виде некрозов мягких тканей и нагноения раны после АНК ниже колена являются причиной реампутации на уровне бедра почти у 50% больных ОА (Н.Б.Исмаилов с соавт., 2008; L.J.Van Niekerk, 2002). Почти все они, способствуя прогрессированию системной воспалительной реакции организма (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) и полиорганной недостаточности (ПОН), заметно ухудшают общий прогноз; они же являются причиной повторных вмешательств (этапных некрэктомий, реампутаций у оставшихся 12-35% пациентов) (И.И.Иванов, 2000; Г.К.Залоев с соавт., 1996; M. Spence, 2005).
Таким образом, необходимость совершенствования лечебных технологий при терминальной стадии ОЗАНК, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с новейшими хирургическими энергиями, к числу которых по праву относится воздушно-плазменная технология и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с ОЗАНК за счет внедрения технологии воздушно-плазменного потока.
Задачи исследования:
- Изучить современные тенденции и проблемы, связанные с лечением
пациентов с терминальной стадией ОЗАНК в условиях
общехирургического стационара;
- Оценить непосредственные результаты «высоких» ампутаций НК у
пациентов с ОА, выполненных по традиционному способу;
- Изучить особенности течения послеоперационного раневого процесса в
культе НК на фоне обработки воздушно-плазменным потоком в
различных режимах;
- Оценить непосредственные результаты комбинированных ампутаций у
пациентов с ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока в
различных режимах воздействия;
- Провести сравнительный анализ летальности и послеоперационных
осложнений после ампутаций нижних конечностей, выполненных по
традиционному методу, а также с использованием воздушно-
плазменной технологии;
- С учетом достигнутых результатов разработать оптимальный алгоритм
применения ВПП в качестве дополнительного компонента
комплексного лечения пациентов с «сосудистой» гангреной НК.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале проведено исследование эффективности применения воздушно-плазменного потока в ходе ампутации у пациентов с гангреной НК сосудистой этиологии;
Выполнена комплексная сравнительная оценка результатов комбинированных и традиционных АНК при ОА;
Установлено, что при высокой АНК воздушно-плазменный поток в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционное пособие, достоверно уменьшая при этом интраоперационную кровопотерю, сокращая частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность болевого синдрома;
Представлены оптимальные режимы воздушно-плазменного воздействия, позволяющие с минимальной термической травмой, максимальным биостимулирующим и физиотерапевтическим спектром воздействовать на рану интраоперационно и в послеоперационном периоде;
Разработан алгоритм использования различных режимов воздушно-плазменной энергии при ампутациях, выполненных пациентам с ОА.
Практическая значимость работы:
При проведении сравнительной оценки результатов лечения двух групп пациентов, разработанная в клинике методика АНК с использованием воздушно-плазменной энергии в различных режимах позволит, уменьшая частоту раневых осложнений, улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с осложненным течением ОЗАНК, уменьшить частоту повторных вмешательств (реампутаций), сократить летальность и сроки пребывания пациентов в стационаре.
Внедрение в практику результатов исследования:
Разработанная программа комплексного лечения ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Более 80% больных, поступающие в клинику с тяжелыми осложнениями ОЗАНК никогда не наблюдались у сосудистого хирурга;
2. Для повышения эффективности хирургического лечения больных с гангреной НК сосудистой этиологии необходимо использовать воздушно-плазменный поток (ВПП) во время операции.
3. Применение ВПП в различных режимах (диссекция, коагуляция, NO-терапия) на этапах комплексного хирургического лечения пациентов с сосудистой гангреной на фоне ОЗАНК эффективно, позволяет достоверно уменьшить частоту раневых осложнений по сравнению с традиционной операцией;
4. Комбинированное вмешательство с использованием ВПП в различных режимах позволяет улучшить непосредственные результаты лечения осложненных форм ОЗАНК.
Апробация работы:
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (08.06.2011г. - протокол № 28). Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт - Петербург, 12–13 ноября 2009г.), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010г).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественных и 58 иностранных источников. Материал иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. Общая характеристика клинического материала.
В настоящей работе обобщен опыт комплексного лечения 249 пациентов с гангреной НК, развившейся на фоне ОЗАНК за период с 2006 по 2010гг. Все больные были оперированы – им выполнялась АНК на уровне верхней трети голени или бедра. Наблюдения распределены на 2 клинические группы:
I группа - 137 (55,1%) пациентов, оперированные по традиционному способу (контрольная группа);
II группа - 112 (44,9%) пациентов,ММА им. И.М. Сеченова на базе 61 ГКБ г. Москвы с 2006г. по 2010г..
Было оперировано 112 оперированныс гангреной нижних конечностей без предварительного отбора, которым было выполнена ампутация нижней конечности е с сиспользованием воздушно-плазменной технологии в различных режимах воздействия (основная группа).
Все лица были госпитализированы в экстренном и срочном порядке, либо переведены из других отделений клиники и стационаров в связи с развитием основного заболевания - ОА, осложненного гангреной НК.
Обе группы репрезентативны по ведущим демографическим показателям. Возраст пациентов варьировал от 40 до 93 лет (68±3,4 лет) (табл. 1). В I группе возрастной диапазон составлял от 40 до 87 лет, во II группе от 51 до 93 лет. Средний возраст у мужчин был ниже, чем у женщин на 9,3±1,4 года.
Таблица 1
Распределение пациентов в клинических группах по возрасту и полу
| Пол | Контрольная группа (n=137) | Основная группа (n=112) | Итого (N=249) | Средний возраст |
| Муж. | 83 (60,6%) | 73 (65,2%) | 156 (62,7%) | 63,5±2,8 лет |
| Жен. | 54 (39,4%) | 39 (34,8%) | 93 (37,3%) | 72,5±2,9 лет |
По социально-экономическому статусу преобладающее число в исследуемых группах составляли инвалиды I-IIIгр. - всего 129 (51,8%) больных.
Наиболее часто встречающиеся варианты ОЗАНК, осложнения которых приводили к АНК в обеих клинических группах, были примерно одинаковы и сопоставимы: ОА (всего 136 человек из 249 – 54,6%), сочетание ОА и СД I и II типов (103 - 41,4%). Далее по частоте встречаемости - острый тромбоз (эмболия) магистральных артерий НК (10 – 4,0%). Распределение пациентов по характеру заболевания представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение пациентов по характеру заболевания
| Характер ОЗАНК | I группа (n=137) | II группа (n=112) |
| Облитерирующий атеросклероз НК | 73 (53,3%) | 63 (56,2%) |
| Сахарный диабет I и II типов на фоне атеросклероза | 58 (42,3%) | 45 (40,2%) |
| Острый тромбоз (эмболия) магистральных артерий НК, пораженных ОА | 6 (4,4%) | 4 (3,6%) |
В ходе комплексного обследования пациентов часто выявляли сразу несколько соматических болезней, в подавляющем большинстве случаев требовавшие безотлагательной комплексной медикаментозной коррекции. В обеих клинических сериях более половины поступивших (78,7%) имели как минимум три сопутствующих заболевания. Ведущее место занимали сердечно-сосудистые заболевания: различные формы ИБС и гипертоническая болезнь (94%), что в целом соответствует неблагоприятной эпидемиологической обстановке, сложившейся на сегодняшний день в России. Далее по частоте - СД I или II типа (41,4%); мультифокальный атеросклеротический процесс нередко сопровождался необратимым поражением брахиоцефальных артерий (30,9%).
2.Основные характеристики воздушно-плазменной технологии.
Генерация плазменной энергии осуществлялась с помощью современной медицинской воздушно-плазменной установки отечественного производства: аппарат «Плазон» СКСВП/NO-01 (мощность 0,5кВт, рабочий газ - атмосферный воздух; МГТУ им. Н.Э.Баумана). В работе мы использовали следующие режимы высокоэнергетического воздействия:
Хирургический режим (диссекция и коагуляция) – рассечение мягко-тканных структур с помощью ВПП в ходе выполнения АНК с одномоментным гемостазом зоны вмешательства в результате высокотемпературной плазменно-физической коагуляции.
Терапевтический режим (стимуляция) – обработка раны культи НК расфокусированным ВПП с целью дополнительной стерилизации, купирования воспаления и стимуляции репаративных процессов (NO-терапия) как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Основываясь на результатах ранее выполненных сотрудниками клиники факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова комплексных исследований (А.С.Качикин, 2005; Ю.А.Крюгер, 2004; Е.Г.Чирикова, 2002), оптимальной экспозицией стимулирующего воздушно-плазменного воздействия считали не более 8-10секунд на 2см2.
3. Методы исследования.
Начиная с момента госпитализации и до выписки из стационара, всем пациентам проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При самостоятельной оценке пациентами болевого синдрома в покое применялась визуально-аналоговая 10-балльная шкала (B.Fishman et al., 1987). Вместе с этим проводили динамическую оценку местных проявлений заболевания в каждой клинической группе. У больных после хирургического вмешательства - состояние раны культи НК, характер раневого отделяемого по дренажу и его количество в динамике, заживление раны. Объективные критерии оценки включали изучение температурной реакции организма в динамике, показателей общего и биохимического анализов крови, анализа мочи; оценку общего статуса и степени ПОН с помощью интегральной шкалы SOFA. По показаниям проводили специальные исследования: КТ (МРТ), определение парциального напряжения кислорода в покровных тканях НК и пр. Помимо этого, всем пациентам с сосудистой гангреной НК неоднократно выполнялись биохимические исследования крови, при которых особое внимание нами обращалось на уровень креатинина и мочевины, глюкозы, общего белка, креатинфосфокиназы (КФК), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), общего билирубина. Данные показатели в достаточной мере характеризуют изменения функции печени и почек, а также тяжесть общего статуса на фоне лечения. Наряду с определением уровня глюкозы крови, кетоновых тел и ацетона в моче, у всех пациентов с СД проводили суточное мониторирование гликемического профиля, концентрации сахара в моче. Для исключения исходной костно-суставной патологии выполнялась рентгенография пораженной НК. В комплекс инструментальных методов обязательно были включены рентгенография грудной клетки, электрокардиография и эхокардиография.
У всех пациентов с ОА важнейшим этапом предоперационного обследования и диагностического поиска являлась комплексная оценка степени поражения (окклюзия, критический стеноз; уровень поражения) магистральных артерий НК. Ее осуществляли последовательно в 2 этапа:
1). Пальпация и аускультация общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, а также задней и передней большеберцовой артерии на голени и стопе.
2). Проведение ультразвукового триплексного ангиосканирование (УЗТАС) магистральных артерий НК. Оно включало в себя В-режим, цветовое картирование потоков, а также импульсную ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). Исследование осуществлялось на современных многофункциональных аппаратах (ALOKA PROSOUND и LOGIQ 500MD, USA). В ходе исследования одинаково часто использовали линейный (7,5МГц) и конвексный (3,5МГц) датчики.
Статистический анализ полученных результатов осуществляли на компьютере Pentium IV с использованием пакетов «EXCEL», «Statistica 6.0» и «Biostat». Определяли среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (). Степень статистической различимости (достоверности) определяли с помощью t-критерия «Student» и критерия «x2». Межгрупповые различия считали достоверными при уровне значимости р <0,05. (Glanz S., 1999).
4. Методы лечения и анализ достигнутых результатов.
4.1.Общие лечебные мероприятия. Энергичное общее лечение ОЗАНК включало инфузионно-спазмолитическую, дезагрегантную, антиатеросклеротическую, противовоспалительную, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, препараты метаболического действия, ангиопротекторы, простагландин Е1, адекватное лечение сопутствующих соматических заболеваний а также полноценное сбалансированное питание с ограничением в пище животных жиров, обязательный отказ от курения и употребления алкоголя, повышение физической активности (ЛФК, ранее вставание с постели на костыли). Консервативная терапия в стационаре проводилась в полном объеме, независимо от объема планируемого оперативного вмешательства.
137 пациентов I (контрольной) группы оперированы по традиционному способу и с помощью обычных инструментов: высокая АНК на разном уровне (на уровне бедра – 122 (89%), а голени в в/3 – 8 (5,8%) пациентов), в том числе 7 (5,1%) реампутаций НК на уровне в/3 бедра. 112 пациентов II (основной) группы оперированыс гангреной нижних конечностей без предварительного отбора, которым было выполнена ампутация нижней конечности с сиспользованием воздушно-плазменной технологии в различных режимах воздействия. Комбинированные АНК на уровне бедра выполнены всего в 102 (91,1%) случаях, на уровне верхней трети голени в 6 (5,4%), в том числе 4 (3,6%) реампутации на уровне в/3 бедра. Во всех наблюдениях в ходе выполнения основных оперативных приемов (пересечение мышечных массивов и фасций, коагуляция мелких сосудов, обработка крупных нервных стволов и магистральных сосудов) в основной группе мы дополнительно использовали ВПП в режиме резки и коагуляции. Наиболее оптимально высокоэнергетическое воздействие со следующими параметрами плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние до раны 4-7мм, под углом до 750. Покровные ткани (кожа и подкожно-жировая клетчатка) бедра (голени) рассекали только стальным скальпелем, а кости перепиливали листовой пилой или пилкой Джигли. Операционную рану непосредственно перед началом формирования культи НК у всех пациентов II (основной) группы дополнительно обрабатывали ВПП в режиме NO-терапии, которая в дальнейшем проводилась ежедневно в раннем послеоперационном периоде во время перевязок. Оптимальной экспозицией стимулирующего воздушно-плазменного воздействия считали не более 8-10секунд на 2см2. Процедуры осуществляли спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматрона-стимулятора. Температура в зоне контакта с тканями не превышала 380С, расстояние от раневой поверхности до сопла манипулятора не более 3см. Завершали АНК во всех наблюдениях дренированием раны культи НК по Редону перфорированной трубкой и послойным ушиванием кожно-фасциальных лоскутов.
4.2.Результаты лечения и их анализ. Средняя продолжительность операций по стандартной методике составила 34,6±6,0мин, а в группе с использованием воздушно-плазменной технологии - 42,9±5,0мин. Сравнительный анализ клинических данных в динамике показал целый ряд преимуществ использования хирургической энергии ВПП во время АНК (табл. 3):
Уменьшение интраоперационной кровопотери в 1,7 раза по сравнению с классической АНК (p<0,01);
Снижение количества повторных вмешательств (реампутаций) примерно в 1,4 раза по сравнению с общепринятым лечением (p<0,05);
Уменьшение продолжительности лихорадочного периода примерно в 1,7 раза (p<0,05);
Ускоренное (более чем в 1,5 раза) купирование болевого синдрома (в среднем 8,4±0,4суток у лиц основной группы и 12,8±0,6 суток в контрольной; p<0,05), а также снижение среднесуточной потребности в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде (в 1,9 раза);
Сокращение продолжительности стационарного лечения в 1,4 раза (в среднем 29,4±3,5 суток (от 15 до 46 сут) в контрольной группе и 21,1±4,2 суток (от 10 до 24 сут) в основной группе; p<0,05).
Таблица 3
Клинические данные при различных способах высокой ампутации
нижних конечностей
| Параметры | Группы пациентов | «Р» | ||
| I (контрольная) n=137 | II (основная) n=112 | |||
| Интраоперационная кровопотеря (мл) | 135±30 | 80±10 | <0,01 | |
| Реампутация конечности | 7 (5,1%) | 4 (%3,6) | <0,05 | |
| Раневое отделяемое по дренажу на 1-3 сутки (мл) | 65±5,0 | 38,2±3,0 | <0,05 | |
| Продолжительность вмешательства (мин.) | 34,6±6,0 | 42,9±5,0 | >0,05 | |
| Сроки купирования лихорадки (сут.) | 3,7±0,6 | 2,1±0,5 | <0,05 | |
| Сроки купирования болевого синдрома (сут.) | 12,8±0,6 | 8,4±0,4 | <0,05 | |
| Сроки лечения (сут.) | стационарный этап | 29,4±3,5 | 21,1±4,2 | <0,05 |
| амбулаторный этап | 12±2,4 | 10±1,8 | <0,05 | |
При анализе лабораторных показателей крови, таких как уровень лейкоцитоза и ЛИИ, уровень последних в основной группе на 2-3 сутки снизился в 1,6 и 1,3 раза быстрее, чем в контрольной (p<0,05). Нормализация усредненных значений мочевины и креатинина в плазме крови также происходила раньше, чем при общепринятом лечении. При анализе усредненных значений мочевины и креатинина в динамике в ходе комплексных мероприятий с использованием плазменной хирургической энергии нормализация указанных параметров происходила раньше, чем при общепринятом лечении. Это вполне объясняло ускоренное течение всех фаз раневого процесса, следовательно, быстрой ликвидацией источника массивных белковых потерь.
В послеоперационном периоде после традиционных АНК наиболее часто наблюдалось нагноение послеоперационной раны - 27 случаев из 137, что составило 19,7% (табл. 4). В основной группе этот показатель (АНК + ВПП в различных режимах) не превышал 10,7% (всего 12 человек).
Таблица 4
Характеристика послеоперационных осложнений*
| Вид осложнения после высокой ампутации НК | Контрольная группа (n=137) | Основная группа (n=112) |
| Нагноение послеоперационной раны | 27 (19,7%) | 12 (10,7%) |
| Прогрессирование некроза мягких тканей культи НК | 11 (8,0%) | 6 (5,4%) |
| Воспалительный инфильтрат | 1 (0,7%) | 0 |
| Гематома культи НК | 8 (5,8%) | 2 (1,7%) |
| Серома культи НК | 7 (5,1%) | 5 (4,4%) |
| Рожа культи НК | 1 (0,7%) | 0 |
| Лимфоррея из послеоперационной раны | 2 (1,5%) | 1 (0,9%) |
| Сочетание нескольких осложнений | 38 (27,7%) | 28 (25,0%) |
| Всего | 57 (41,6%) | 26 (23,2%) |
*достоверность межгрупповых различий при p<0,05
Прогрессирование некроза мягких тканей культи НК в контрольной группе было выявлено у 11 (8,0%) человек, гематома культи в 8 (5,8%); серома культи встречалась в 7 (5,1%), а лимфоррея из послеоперационной раны в 2 (1,5%). Среди пациентов основной группы прогрессирующий некроз мягких тканей культи отмечен у 6 (5,4%) пациентов, гематома культи у 2 (1,8%), серомы культи у 5 (4,5%), лимфоррея из послеоперационной раны только у 1 (0,9%). После комбинированных вмешательств, с применением воздушно-плазменной энергии первичное заживление послеоперационной раны культи НК в основной группе имело место у 86 (76,8%) пациентов, а в контрольной у 80 (58,4%).
Сепсис (3 и более общепринятых признаков SIRS), сопровождавшийся усугублением эндогенной интоксикации, декомпенсацией тяжелых сопутствующих заболеваний (кардио-респираторные, печеночно-почечные дисфункции и пр.), а также прогрессированием ПОН стали причиной смерти 46 (18,5%) пациентов с ОЗАНК на 2-31-е сутки после высокой АНК (N=249). Среди них в контрольной группе умерло 31 (22,6%) человек, а в основной группе 15 (13,4%). Несмотря на минимальные межгрупповые различия (p>0,05), за счет внедрения воздушно-плазменной технологии в качестве дополнительной хирургической энергии, в ходе комплексного хирургического лечения гангрены НК удалось снизить общую летальность примерно в 1,7 раза. Среди лиц, госпитализированных в клинику с выраженной системной воспалительной реакцией (SIRS3-4), частота положительных (удовлетворительных) результатов в основной группе возрастала на несколько порядков. При этом частота неудачных (неудовлетворительных) исходов существенно снижалась по сравнению с контрольной группой (общепринятое лечение): в 2,1 раза (при исходном SIRS3) и 1,6 раза (при исходном SIRS4) (p<0,05). Аналогичная закономерность отмечена при межгрупповом сравнении непосредственных результатов у лиц с умеренно выраженной ПОН ( 2 баллов по шкале SOFA).
Таким образом, использование воздушно-плазменного потока в различных режимах в ходе комплексного хирургического лечения пациентов с сосудистой гангреной на фоне ОЗАНК эффективно, безопасно и позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты лечения по сравнению с традиционной операцией.
На основании систематизации закономерностей, анализа и обобщения достигнутых результатов, нами предложена рациональная тактика и алгоритм комплексного лечения пациентов в гнойно-некротической стадии ОЗАНК с использованием воздушно-плазменной технологии (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм применения воздушно-плазменного потока при терминальной стадии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
ВЫВОДЫ
- Подавляющее большинство пациентов с гангреной нижней конечности, развившейся на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий, ранее не получали адекватного лечения и не наблюдались у ангиохирурга. Как правило, они госпитализируются в общехирургический стационар в тяжелом состоянии с признаками нарушений системного гомеостаза, наличием органо-системных нарушений и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.
- Ампутация нижней конечности, выполняемая по традиционному способу у пациентов с терминальной стадией ОЗАНК, сопровождается ожидаемо высокой частотой раневых послеоперационных осложнений (41,6%), реампутаций (5,1%), а также летального исхода (22,6%).
- Воздушно-плазменная медицинская технология – это современная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, успешно сочетающаяся как с традиционными интервенциями, так и другими видами дополнительного физико-химического воздействия на осложненный раневой процесс.
- При нетравматической «высокой» ампутации нижней конечности у пациентов с ОЗАНК применение воздушно-плазменной технологии в различных режимах позволило достоверно уменьшить общую частоту раневых осложнений на более чем 18%, сократить сроки пребывания в стационаре в 1,4 раза, а летальность более чем в 1,6 раза.
- С учетом достигнутых результатов разработан алгоритм применения воздушно-плазменного потока в качестве дополнительного компонента хирургического пособия в ходе проведения ампутации нижней конечности - как в хирургическом режиме, так и в виде NO-терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Использование воздушно-плазменной технологии целесообразно при выполнении «высокой» ампутации нижней конечности по поводу гангрены на фоне ОЗАНК. Противопоказаний к ее применению не выявлено.
- В ходе комбинированных вмешательств покровные ткани следует рассечь обычным скальпелем, только после этого необходимо приступать к воздушно-плазменной обработке в режиме резки и коагуляции. Не следует пересекать кость сверхвысокой энергией плазменного потока, в связи с обугливанием ее и деструктивными изменениями на значительном протяжении.
- Считаем наиболее оптимальным и безопасным высокоэнергетическое воздействие в режиме щадящей коагуляции со следующими параметрами воздушно-плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние до раны 4-7мм, под углом до 750.
- Надежный интраоперационный гемостаз достигается при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1мм; более крупные сосуды следует лигировать и (или) прошивать. Продолжительное воздействие воздушно-плазменного потока способно вызвать массивную термическую деструкцию с повреждением структур тканевого барьера, вялое течение раневого процесса, что существенно повышает риск развития раневых осложнений.
- Рекомендуем перед началом формирования культи усеченной конечности операционную рану дополнительно обработать ВПП в режиме NO- терапии при экспозиции до 8-10 секунд на 2см2. Процедуры следует осуществлять спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматронов - стимуляторов, расстояние от раневой поверхности не более 3-4см, температура в зоне контакта с тканями не более 380С.
- Комплексная оценка статуса пациентов с «сосудистой» гангреной НК с помощью интегральной шкалы SOFA и клинико-лабораторных признаков SIRS позволяет объективно охарактеризовать степень тяжести гнойно-некротических поражений покровных тканей; определить оптимальный объем предоперационной подготовки, хирургического пособия и дополнительных физических методик, а также оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Шулутко А.М., Османов Э.Г., Насиров Ф.Н., Крылов А.Ю., Джамалов Д.М. Применение плазменных потоков в гнойной хирургии // Сеченовский вестник. – 2010. - №1. - С. 41-46.
- Шулутко А.М., Османов Э.Г., Джамалов Д.М., Гогохия Т.Р. Возможности плазменного скальпеля при выполнении ампутаций нижних конечностей. Материалы VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям Санкт - Петербург, 12–13 ноября 2009 г. // Инфекции в хирургии. – 2010. – Т8. - №1. - С. 48.
- Шулутко А.М., Османов Э.Г., Джамалов Д.М. Характеристика результатов «больших» ампутаций нижних конечностей. Материалы VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, Санкт - Петербург, 12–13 ноября 2009 г. // Инфекции в хирургии. – 2010. – Т8. - №1. - С. 48-49.
- Османов Э.Г., Шулутко А.М., Антропова Н.В., Антошкин А.В., Джамалов Д.М. Применение плазменного потока при «больших» ампутациях нижних конечностей. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», 24-28 ноября 2010г, Санкт-Петербург, // «Вестник Санкт-Петербургского университета» Сер. 11. Медицина, С. 581.
- Шулутко А.М., Османов Э.Г., Скопинцев В.Б., Антропова Н.В., Джамалов Д.М. Применение воздушно-пламенного потока при высоких ампутациях у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Российский медицинский журнал. - 2011. - №1. – С. 23-26.
Список сокращений
АНК - ампутация нижней конечности
БА - брюшная аорта
ВПП - воздушно-плазменный поток
КИНК - критическая ишемия нижних конечностей
НК - нижняя конечность
ОА - облитерирующий атеросклероз
ОЗАНК - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
ОСД - органно-системная дисфункция
ПОН - полиорганная недостаточность
СД - сахарный диабет
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗТАС - ультразвуковое триплексное ангиосканирование
SIRS - systemic inflammatory response syndrome
SOFA - sepsis oriented failure assessment
