Особенности прогнозирования, диагностики и хирургического лечения рецидивов эхинококкоза
На правах рукописи
СЛЕТКОВ НИКОЛАЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
ОСОБЕННОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ЭХИНОКОККОЗА
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нальчик -2006
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (355014, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор
Вафин Альберт Закирович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор
Канцалиев Леон Борисович
Доктор медицинских наук профессор
Шапошников Александр Васильевич
Ведущая организация: Российский центр функциональной
хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ
Защита состоится « 21 » ноября 2006г. в 10 час. на заседании диссертационного совета К 212.076.02 Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).
Автореферат разослан «19» октября 2006г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
д.м.н., профессор Иванова М.Р.
Актуальность исследования. Эхинококкоз человека, являясь тяжелым паразитарным заболеванием, распространенным в эндемических районах многих стран мира, продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой. Одним из основных очагов эндемии эхинококкоза в России является Ставропольский край с развитым тонкорунным овцеводством [Р.П. Аскерханов, 1976; Ю.С. Гилевич, 1986; А.З. Вафин, 2005].
В последнее время отмечается тенденция к распространению эхинококкоза не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения, что связано с возросшей в последнее время миграцией сельского населения в города, низким уровнем или отсутствием диспансеризации населения, нерешенными санитарно-эпидемиологическими и социально-экономическими проблемами [А.З. Вафин, 2005].
В Ставропольском крае период 1975 – 1989 гг. характеризовался развитием и внедрением в клиническую практику специфических серологических методов диагностики эхинококкоза, с 1984 г. начало применяться УЗИ, с 1995 г. – компьютерная томография, с 1999 г. – ядерно-магнитно-резонансная томография, занявшие в последующем очень важное место в диагностике эхинококкоза. Помимо развития диагностических методов, направленных на раннее выявление эхинококкоза, в хирургическую практику внедряются прогрессивные методы лечения этого заболевания, в частности использование плазменных технологий, позволяющих добиться максимальной апаразитарности и антипаразитарности при эхинококкэктомии.
Тем не менее, несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении эхиноккокоза в настоящее время частота встречаемости рецидивов этого заболевания остается достаточно высокой. При этом вопросы ранней диагностики рецидивов эхинококкоза пока не нашли удовлетворительного решения, что связано с длительным сохранением положительных серологических реакций после выполнения операции и существенными морфологическими изменениями в органах, затрудняющих интерпретацию данных инструментальных исследований. Кроме затруднений в диагностике хирургические вмешательства при рецидивах эхинококкоза отличаются технической сложностью, а при множественных и многократных рецидивах возникают тактические проблемы в отношении объема и характера хирургического вмешательства, не нашедшие своего решения.
Анализ причин рецидивов эхинококкоза после хирургического лечения показывает их значительное многообразие, начиная от особенностей течения самого заболевания и заканчивая врачебной тактикой на этапе диагностики, лечения и последующего наблюдения за больными [М.Ю.Гилевич, 1990; А.А.Мовчун и др., 1992; А.З. Вафин, 2005]. В то же время до настоящего времени не предпринималось попыток разработать общие критерии, позволяющие прогнозировать возможность рецидива заболевания на основе системного статистического анализа исходов заболевания, а имеющиеся данные литературы отличаются достаточной степенью противоречивости, что и определяет актуальность исследований проводимых в этом направлении.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения эхинококкоза на основе оптимизации диагностики, совершенствования оперативного лечения, разработки объективных критериев прогнозирования рецидивов заболевания и оптимальных схем обследования на этапе динамического наблюдения за оперированными.
Задачи исследования:
- Изучить диагностическую чувствительность серологических и инструментальных методов исследования в диагностике рецидивов эхинококкоза, разработать оптимальный алгоритм диагностики рецидивов.
- Определить диагностическую значимость данных анамнеза, особенностей локализации и стадии жизнедеятельности паразита при первичном эхинококкозе в прогнозировании рецидивов эхинококкоза.
- Оценить особенности локализации, размеров, количества кист, стадии жизнедеятельности паразита, диагностики, объема и эффективности лечения рецидивов эхинококкоза.
- Определить прогностическую значимость объема первой операции в возможности развития рецидивов эхинококкоза.
- На основании полученных данных определить группы риска по возникновению рецидивов заболевания.
Научная новизна. Проведена комплексная оценка частоты рецидивов эхинококкоза в зависимости от особенностей локализации, числа, размеров кист, фазы жизнедеятельности паразита и характера дооперационных осложнений. В зависимости от локализации, количества, размеров кист, стадии жизнедеятельности паразита и развившихся осложнений заболевания определены оптимальные объемы оперативного лечения эхинококкоза, позволяющие снизить частоту его рецидивов. Изучена диагностическая чувствительность лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике рецидивов эхинококкоза. На основании анализа диагностической значимости клинических, лабораторных и инструментальных данных разработаны минимальные по объему и максимальные по информативности алгоритмы ранней диагностики рецидивов эхинококкоза и прогностические таблицы рецидивов заболевания.
Практическая значимость. Определены объективные клинические, лабораторные и инструментальные критерии, позволяющие прогнозировать рецидивы эхинококкоза, а предложенная диагностическая таблица позволяет упростить и объективизировать прогнозирование возможности рецидива эхинококкоза после проведения хирургического лечения. Проведенный анализ причин возникновения поздних рецидивов эхинококкоза, разработка новых оптимальных методик диагностики и оперативных приемов позволят улучшить результаты лечения больных эхинококкозом и его рецидивами.
Использование результатов исследования в практическом здравоохранении позволит при минимальных экономических затратах увеличить диагностическую информативность используемых методов исследований, сократить количество поздних выявлений рецидивов эхинококкоза. Улучшатся результаты лечения исследуемой категории больных, повысится качество жизни, снизится уровень летальности и инвалидности, сократятся сроки лечения и реабилитации, снизятся затраты на медикаменты, что приведет к уменьшению социально-экономических затрат.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в работу ГУЗ “Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи” (ГУЗ “СККЦСВМП”) и ЛПУ Ставропольского края. Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях по хирургии со студентами и слушателями факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (СГМА).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 6 во всероссийских и международных изданиях и 1 работа в рекомендуемом ВАК журнале.
Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены на международном форуме “Канун III тысячелетия – время итогов”, Москва, 2000 г.; всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии”, Ессентуки, 2001 г.; научной конференции молодых ученых и студентов СГМА, Ставрополь, 2001 г.; всероссийской научно-практической конференции “Инфекция в хирургии”, Пятигорск, 2001 г.; конференции “Современные технологии в общей хирургии”, Москва, 2001 г.; республиканских научно-практических конференциях “Актуальные проблемы медицины”, Нальчик, 2001-2002 гг.; научно-практических конференциях ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края, Ставрополь, 2003-2006 гг.
Апробация диссертации произведена на научно-методической конференции сотрудников кафедр хирургии Ставропольской государственной медицинской академии 30.08.2006.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблицы, 11 рисунков. Библиография включает 222 источника (147 на русском языке, 75 на иностранных языках).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Работа основана на результатах анализа обследования и лечения 1853 больных эхинококкозом, находившихся на лечении в отделениях торакоабдоминальной и гнойной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы – клинической базе Краевого центра по диагностике и лечению эхинококкоза с 1957 по 2001 гг. Анализ клинических данных произведен на базе разработанных для этих целей компьютерных программ «Архив», «Диагностика», «Диспансеризация» на персональном компьютере IBM, PС/АТ Pentium IV.
С целью реализации поставленных задач из 1853 больных было отобрано 1649 пациентов, оперированных по поводу первичного эхинококкоза, с последующим диспансерным наблюдением не менее 5 лет. Все больные были разделены на две группы:
1-я основная группа – 305 больных с рецидивами эхинококкоза.
2-я контрольная группа – 1344 больных без последующих рецидивов эхинококкоза после первой операции.
При диагностике эхинококкоза использовались общеклинические методы исследований (жалобы, анамнез, объективный осмотр). Специфические антитела определялись реакциями: латекс – агглютинации (РЛА), непрямой гемагглютинации (РНГА), двойной диффузии в геле (РДДГ) и иммуноферментного анализа (РИФА) по В.И. Зорихиной.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось на сонолайерах SSH-60А «Тошиба» (Япония), SSD-500 «Алока» (Япония) и RТ-50 «Дженерал электрик» (США). Рентгенологические методы исследования проводились на рентген-телевизионной установке TUR-800-3 (Германия), Diagnost 76/66/56 фирмы «Philips» (Германия). Аксиальная рентгенкомпьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG «Philips – Analogic» (Германия). Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе – Cyroscan T5 – NT «Philips» (Германия).
Все больные с впервые выявленным или рецидивным эхинококкозом были оперированы. По классификации операций О.Б. Милонова, все выполняемые операции были разделены на закрытые эхинококкэктомии – в объеме резекции органа с кистой или цистперицистэктомии и открытые эхинококкэтомии и сочетание закрытой и открытой эхинококкэктомии.
Для обеспечения апаразитарности вмешательств использовались рациональныеые доступы с учетом локализации эхинококковых кист (верхне-срединный, по Кохеру-Федорову, Петровскому-Почечуеву, люмботомия по Федорову, торакофренолапаротомия, передне-боковая торакотомия), а так же предложенные в нашей клинике методы изоляции операционной раны.
Для соблюдения принципа антипаразитарности применялись эффективные методы обработки содержимого удаляемых кист 20 % гипертоническим раствором хлорида натрия и 3 % перекисью водорода, а у части больных удаление кисты и обработка фиброзной капсулы осуществлялись с использованием плазменного скальпеля. В клинической практике использованы плазменные хирургические установки СУПР-М и СУПР-2М производства Смоленского авиационного завода.
При выполнении открытой эхинококкэктомии нами использовалось несколько методов ликвидации остаточной полости, разработанных в клинике (внутренний капитонаж остаточной полости возвратно-обвивным швом, капитонаж с частичной резекцией фиброзной капсулы, инвагинация фиброзной капсулы, аплатизация, тампонада сальником или клетчаткой забрюшинного пространства). После открытой эхинококкэктомии при невозможности полной ликвидации остаточной полости (нагноение кисты, кальциноз и ригидность стенок) и опасности нагноения выполнялось дренирование остаточной полости посредством хлорвиниловой трубки диаметром 6 – 8 мм с боковыми отверстиями.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программ «Primer Biostatistic 4.03. for Windows», «Microsoft Excel 97 for Windows» и включала в себя характеристику качественных показателей. Определение достоверности различий между качественными показателями в разных группах проводилось с использованием критерия 2.
После анализа полученных данных оценивалась диагностическая значимость и информативность отдельных признаков в отношении прогнозирования рецидивов эхинококкоза, оценка влияния на его частоту объема оперативного лечения, а так же чувствительность современных методов диагностики рецидивов эхинококкоза и особенностей их лечения.
На основании полученных результатов, с использованием метода диагностических порогов Вальда, были составлены прогностические таблицы, позволяющие упростить и объективизировать прогнозирование рецидивов эхинококкоза, а так же рекомендовать оптимальный объем обследования и оперативного лечения больных эхинококкозом с учетом первичной локализации паразитарных кист.
Результаты исследования. Согласно полученным результатам из 1649 больных, оперированных по поводу первичного эхинококкоза, рецидивы наблюдались у 305 (18,49±1,00 %), а в 1344 случаях (81,51±1,00 %) рецидивов заболевания не было в течение 5 и более лет наблюдения. Таким образом, средняя частота рецидивов эхинококкоза на территории Ставропольского края в период с 1957 по 2001 годы составила 18,49 %. Однако, при анализе частоты рецидивов заболевания по пятилетним интервалам была установлена существенная вариабельность этого показателя. Так, частота рецидивов эхинококкоза достоверно возрастала в 1972 – 1981 (35,71 %) и 1987 – 1991 (26,79 %) годах, и достоверно снижалась в 1982 – 1986 (18,52 %) и 1992 – 2001 (10,13 %) годах.
Из 305 больных с рецидивами эхинококкоза один рецидив заболевания наблюдался у 183 больных (60,00±2,80 %), два рецидива – у 70 (22,95±2,40 %) и более двух рецидивов – у 52 (17,05±2,30 %). Таким образом, у 305 больных было 525 рецидивов эхинококкоза, при этом частота повторных рецидивов эхинококкоза составляла 40,00±2,80 %, что практически в два раза превышает частоту рецидивов после операций по поводу первичного заболевания.
В течение года после первой операции выявлено 56 (10,73±1,40 %) рецидивов, в последующие годы частота их выявления постепенно снижалась. Тем не менее, большинство рецидивов – 298 (56,91±2,20 %) было диагностировано в течение 5 лет после операции. В сроки 6 – 10 лет диагностирован 87 (16,55±1,60 %) рецидив. В последующие 45 лет наблюдения после первой операции было выявлено 140 (26,55±1,90 %) больных с рецидивами эхинококкоза.
При анализе пола и возраста больных с рецидивами эхинококкоза обращает на себя одинаковый удельный вес рецидивов как среди мужчин (17,79±1,50 %), так и среди женщин (19,06±1,40 %). При этом если наибольшее количество больных первичным эхинококкозом относится к возрастной группе до 50 лет (74,80±0,90 %), то наибольшее количество больных с рецидивами заболевания относятся к возрастной группе от 30 до 60 лет (77,52±2,40 %).
Согласно полученным данным, при рецидивах эхинококкоза чаще наблюдалась печеночная локализация паразитарных кист (55,64±2,20 %) и множественный эхинококкоз брюшной полости (27,09±1,90 %). Легочная локализация эхинококкоза при рецидивах заболевания встречалась достаточно редко (12,36±1,40 %).
При рецидивах эхинококкоза чаще выявлялись паразитарные кисты диаметром до 5 см (25,74±1,10 %) и реже кисты диаметром 10 см и более (16,73±1,60%).
При анализе количества кист при рецидивах эхинококкоза обращает на себя внимание увеличение частоты выявления множественного эхинококкоза (52,00±2,20 %), по сравнению с первичным.
При рецидивах эхинококкоза частота выявления мертвого паразита (40,73±2,10 %) и осложненных паразитарных кист (37,64±2,10 %) была достоверно выше, чем частота выявления живого паразита (21,64±1,80 %).
С целью разработки оптимальной схемы диагностики рецидивов эхинококкоза с 1972 года были использованы серологические реакции у 247 больных с рецидивами заболевания (392 рецидива) и у 1076 оперированных в сроки наблюдения не менее 5 лет рецидивов заболевания не было.
Согласно полученным данным (табл.1) у больных с рецидивами эхинококкоза как в течение 5 лет после первой операции, так и через 5 лет после вмешательства наибольшую диагностическую чувствительность имела РИФА (97,72±1,00% и 94,78±1,00% соответственно), а наименьшую - РДДГ (75,45±2,90% и 70,35±2,90% соответственно).
Таблица 1
Серологические реакции у больных с рецидивами эхинококкоза
| Серологическая реакция | Частота ложноотрицательных результатов (%) | Чувствительность (%) |
| Положительная РИФА в течение 5 лет | 2,28±1,00 | 97,72±1,00 |
| Положительная РИФА через 5 лет | 5,22±1,00 | 94,78±1,00 |
| Положительная РНГА в течение 5 лет | 6,36±1,60 | 93,64±1,60 |
| Положительная РНГА через 5 лет | 6,98±1,90 | 93,02±1,90 |
| Положительная РЛА в течение 5 лет | 11,37±2,10 | 88,63±2,10 |
| Положительная РЛА через 5 лет | 12,21±2,50 | 87,79±2,50 |
| Положительная РДДГ в течение 5 лет | 24,55±2,90 | 75,45±2,90 |
| Положительная РДДГ через 5 лет | 29,65±2,90 | 70,35±2,90 |
С 1984 года у 147 больных рецидивным эхинококкозом печени и органов брюшной полости и 646 больных без рецидивов заболевания, в качестве метода диагностики использовалось УЗИ. Согласно полученным данным, при наличии рецидива эхинококкоза наличие полостного образования диагностировалось в 100,00 % случаев, а при отсутствии рецидива полостное образование (остаточная полость) выявлялось только у 5,88±0,90 % пациентов.
При этом УЗ-картина остаточной полости и паразитарной кисты существенно различалась: так, при наличии рецидива заболевания достоверно чаще определялись ровный контур, тонкая капсула и жидкостные, округлые образования внутри полости (рис. 1, а). В то же время, при наличии остаточной полости достоверно чаще наблюдались неровный контур образования и эхогенное уплотнение перикистозной ткани (рис. 1, б).
В целом диагностические затруднения возникли у 37 больных с рецидивами эхинококкоза (15,81±2,40 %) и у 38 (5,88±0,90 %) пациентов без последующего рецидива заболевания, что определяет диагностическую чувствительность УЗИ в 84,19±2,40 %.
Рис. 1. Ультразвуковые сканограммы эхинококкоза печени:
а – множественный эхинококкоз печени, период поздних посмертных изменений, фиброзные изменения в печени; б – остаточная полость после открытой эхинококкэктомии печени.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости выполнялось у 68 больных с рецидивами эхинококкоза легких и у 575 без рецидивов. У всех больных с рецидивами эхинококкоза, в отличие от пациентов без рецидивов, наблюдалось наличие объемного образования в легочной ткани. Диагностическая ошибка в двух из 65 случаев рецидивов была связана с локализацией паразитарной кисты вне ткани легкого, а именно в париетальной плевре (1), грудной стенке и ребер (1). Таким образом, диагностическая чувствительность рентгенографии органов грудной полости составила 95,46±2,50 %
Начиная с 1995 года у 100 больных рецидивным эхинококкозом и 250 больных без рецидивов заболевания выполнялись КТ и ЯМРТ. Согласно полученным данным, при наличии рецидива эхинококкоза полостное образование диагностировалось у 100,00 % больных, а при отсутствии рецидива полостное образование (остаточная полость) выявлялось только у 7,20±1,60 % пациентов. В этих случаях возникали диагностические трудности при дифференциации остаточных полостей после эхинококкэктомии с рецидивными кистами, но обнаружение на томограммах четкого среза кутикулярного слоя, гидатидного «песка» в нижнем сегменте кисты облегчало дифференциальный диагноз в пользу рецидивного эхинококкоза.
Из 250 больных без рецидивов заболевания только у одного на повторной операции выявлена нагноившаяся остаточная полость после эхинококкэктомии без рецидива. Таким образом, диагностическая чувствительность КТ и ЯМРТ составила 99,60±0,30 %.
Рис. 2. КТ и ЯМРТ в диагностике эхинококкоза печени:
а - множественный рецидивный эхинококкоз печени (КТ);
б - рецидивный солитарный эхинококкоз печени с кальцинозом стенки (ЯМРТ).
У 305 больных с рецидивами эхинококкоза было выполнено 525 операций. При этом одна операция выполнялась у 183 больных (60,00±2,80 %), а у 217 больных (40,00±2,80 %) выполнялось от 2 до 8 операций.
По классификации операций О.Б. Милонова, при рецидивном эхинококкозе чаще, чем при первичном выполнялась открытая эхинококкэктомия (80,95±1,70 %) и реже закрытая (12,76±1,50 %) (табл.2). В случае выполнения открытой эхинококкэктомии при рецидивном эхинококкозе, в отличие от первичного, чаще применялось наружное дренирование остаточной полости (49,33±2,20 %) и реже ее полная ликвидация (50,67±2,20 %).
При анализе частоты использования разных методов ликвидации остаточной полости обращает на себя внимание, что при рецидивах эхинококкоза достоверно чаще использовалась инвагинация фиброзной капсулы (8,95±1,20 %) и аплатизация (9,71±1,30 %), а капитонаж, как метод ликвидации остаточной полости, при рецидивах эхинококкоза применялся достоверно реже (27,81±1,50 %), чем при первичном.
Таблица 2
Объем оперативного лечения при рецидивном эхинококкозе
| Первичный эхинококкоз | Рецидив эхинококкоза | Достоверность отличий | |||
| Абс. | % | Абс. | % | р | |
| I. Объем операции | |||||
| Закрытая эхинококкэктомия | 297 | 18,01±1,10 | 67 | 12,76±1,50 | <0,05 |
| Открытая эхинококкэктомия | 1239 | 75,14±1,10 | 425 | 80,95±1,70 | <0,01 |
| Сочетание методов | 113 | 6,85±0,60 | 33 | 6,29±1,10 | >0,05 |
| II. Способы ликвидации остаточной полости | |||||
| Дренирование полости | 585 | 35,48±1,20 | 259 | 49,33±2,20 | <0,001 |
| Полная ликвидация полости | 1062 | 64,52±1,20 | 266 | 50,67±2,20 | <0,001 |
| - капитонаж | 572 | 34,69±1,20 | 104 | 19,81±1,70 | <0,001 |
| - капитонаж с резекцией | 235 | 14,25±0,90 | 42 | 8,00±1,20 | <0,001 |
| - инвагинация | 106 | 6,43±0,60 | 47 | 8,95±1,20 | <0,05 |
| - оментопластика | 47 | 2,85±0,40 | 22 | 4,19±0,90 | >0,05 |
| - аплатизация | 102 | 6,19±0,60 | 51 | 9,71±1,30 | <0,01 |
При сравнении частоты послеоперационных осложнений у больных с первичным и рецидивным эхинококкозом было установлено, что частота послеоперационных осложнений у больных рецидивным эхинококкозом (35,62±2,10 %) была достоверно выше, чем у больных первичным. Кроме этого, длительность пребывания в стационаре (28,60±2,40 суток) и летальность (6,63±1,00 %) была достоверно выше у больных рецидивным эхинококкозом.
При анализе структуры послеоперационных осложнений обращает на себя внимание, что частота осложнений общего характера (сердечно-сосудистая недостаточность, печеночно-почечная недостаточность, сепсис) у больных с рецидивами эхинококкоза (10,48±1,30 %) была достоверно выше, чем у больных с первичным заболеванием. Как частота общих, так и частота местных (25,14±1,90 %) послеоперационных осложнений у больных с рецидивами эхинококкоза была достоверно выше, чем у больных первичным заболеванием. При этом у больных с рецидивами эхинококкокоза послеоперационный период достоверно чаще осложняется нагноением остаточной полости (7,43±1,10 %). Частота поздних осложнений у больных с рецидивами эхинококкоза была достоверно чаще (15,05±1,50 %), чем у больных первичным заболеванием (5,39±0,60 %). При анализе структуры поздних осложнений у больных рецидивным эхинококкозом обращает на себя внимание достоверное увеличение частоты выявления остаточных полостей (6,67±1,10 %), грыж и спаечной болезни (5,52±1,00 %).
Полное выздоровление больных после оперативного лечения рецидивов эхинококкоза наблюдается реже (38,36±2,60 %), а инвалидизация чаще (41,64±2,60 %), чем после оперативного лечения первичного эхинококкоза. Кроме этого обращает на себя внимание, что повторные и многократные рецидивы после операций по поводу рецидивного эхинококкоза наблюдаются в 2 раза чаще, чем после операций по поводу первичного.
С целью разработки критериев, позволяющих прогнозировать рецидивы эхинококкоза, нами оценивались особенности анамнеза, биологии паразита и особенности первого оперативного вмешательства у 305 больных с рецидивами и у 1344 – без рецидивов заболевания.
Согласно полученным данным, возраст больных на момент первого обращения не оказывал существенного влияния на частоту рецидивов эхинококкоза.
В то же время, локализация первичных паразитарных кист оказывала существенное влияние на частоту рецидивов эхинококкоза. Так, чаще всего рецидивы наблюдались при редких локализациях первичной кисты (35,23±3,50 %), на втором месте по частоте рецидивов – первичный эхинококкоз печени (22,21±1,50 %) и на третьем – первичный эхинококкоз легких (7,50±1,20 %).
При диаметре паразитарной кисты при первой операции до 5 см частота рецидивов эхинококкоза (11,63±1,60 %) была ниже, чем при паразитарных кистах большего размера (17,39±1,20 %). При солитарном эхинококкозе частота рецидивов (15,23±1,10 %) была ниже, чем при множественном (24,06±1,10 %). Частота рецидивов при живом паразите на момент первой операции (9,60±1,00 %) была ниже, чем при мертвом (29,56±2,10 %) и осложненных паразитарных кистах (23,47±2,30 %).
При анализе особенностей первой операции было установлено, что при выполнении закрытой эхинококкэктомии частота рецидивов (8,11±1,60 %) была ниже, чем при выполнении открытой (21,49±1,20 %).
В случае полной ликвидации остаточной полости после открытой эхинококкэктомии частота рецидивов была ниже (13,93±1,10 %), чем при ее наружном дренировании (26,99±1,80 %). Подобная закономерность характерна для эхинококкоза любой локализации.
При оценке влияния метода ликвидации остаточной полости было установлено, что при выполнении капитонажа частота рецидивов эхинококкоза снижается (10,26±1,20 %), а при ликвидации остаточной полости посредством инвагинации фиброзной капсулы возрастает (25,84±4,60 %). Использование других методов ликвидации остаточной полости существенно не влияет на частоту рецидивов эхинококкоза.
Использование плазменных технологий осуществлялось у 275 больных с рецидивами и без рецидивов эхинококкоза, у остальных больных операция выполнялась по общепринятой методике.
Согласно полученным данным, при использовании плазменных технологий частота рецидивов эхинококкоза была в 6,5 раз ниже, чем при выполнении оперативных вмешательств стандартными методами (3,73±1,20% и 21,56±1,20 % соответственно).
Резюмируя представленные данные, можно констатировать, что частота рецидивов эхинококкоза на территории Ставропольского края за последние 20 лет снизилась с 35,71% до 10,13 %, то есть более чем в три раза. Большая часть рецидивов диагностировалась в течение 5 лет после первой операции -56,91±2,20 %, а количество больных с повторными рецидивами эхинококкоза составило 40,00±2,80 %, что практически в два раза выше, чем количество однократных рецидивов после первой операций.
Согласно полученным данным, серологические методы диагностики рецидивов эхинококкоза обладают высокой чувствительностью, однако степень их чувствительности определяется сроками постановки реакций после операции. Наиболее чувствительной в диагностике рецидивов эхинококкоза является РИФА, а наименее - РДДГ. Обращает на себя внимание, что при одновременном использовании нескольких серологических методов их информативность в диагностике рецидивов эхинококкоза значительно возрастает. В то же время серологические методы могут носить только скрининговый характер, поскольку не дают представления о локализации, размерах, количестве и состоянии жизнедеятельности паразита.
В отличие от серологических, инструментальные методы исследования позволяют выяснить количество, размеры и локализацию рецидивных кист. При этом наиболее информативным для диагностики эхинококкоза любой локализации является КТ и ЯМРТ – диагностическая чувствительность – 99,60±0,30 %. Высокую информативность при диагностике рецидивов эхинококкоза легких сохраняет рентгенологическое исследование органов грудной полости – диагностическая чувствительность 95,59±2,50 %. Несмотря на относительно не высокую чувствительность УЗИ в диагностике рецидивов эхинококкоза печени, брюшной полости и забрюшинного пространства (84,19±2,40 %), доступность и простота метода делают его основным в скрининге рецидивов эхинококкоза этой локализации.
С целью увеличения эффективности ранней диагностики рецидивов эхинококкоза рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) и определена информативность диагностических признаков дополнительных методов исследования (табл. 3).
Если сумма ДК равняется «+ 13», то с вероятностью в 95,00 % можно констатировать рецидив эхинококкоза, если « 13» с вероятностью в 95,00 % - отсутствие рецидива. При сумме ДК равной «+ 20» о наличие рецидива эхинококкоза можно говорить с 99,00 % вероятностью, при сумме равной « 20» с 99,00 % вероятностью можно констатировать отсутствие рецидива. Если сумма ДК равна или больше «+ 30», вероятность рецидива эхинококкоза составляет 99,90 %, а если сумма равна или меньше « 30», то с 99,90 % вероятностью можно констатировать отсутствие рецидива заболевания.
Учитывая тот факт, что при комбинации серологических и инструментальных методов диагностики существенно возрастает достоверность выявления рецидивов заболевания, целесообразно использование нескольких комбинаций дополнительных методов исследования с учетом локализации и сроков возникновения рецидивов.
Таблица 3
Прогностическая таблица рецидивов первичного эхинококкоза
(лабораторно-инструментальные методы)
| Признак | Диагностический коэффициент |
| I. Серологические реакции | |
| Положительная РЛА в течение 5 лет | + 6 |
| Отрицательная РЛА в течение 5 лет | – 8 |
| Положительная РЛА через 5 лет | + 9 |
| Отрицательная РЛА через 5 лет | – 9 |
| Положительная РНГА в течение 5 лет | + 7 |
| Отрицательная РНГА в течение 5 лет | – 11 |
| Положительная РНГА через 5 лет | + 11 |
| Отрицательная РНГА через 5 лет | – 11 |
| Положительная РДДГ в течение 5 лет | + 6 |
| Отрицательная РДДГ в течение 5 лет | – 5 |
| Положительная РДДГ через 5 лет | + 15 |
| Отрицательная РДДГ через 5 лет | – 5 |
| Положительная РИФА в течение 5 лет | + 7 |
| Отрицательная РИФА в течение 5 лет | – 15 |
| Положительная РИФА через 5 лет | + 13 |
| Отрицательная РИФА через 5 лет | – 13 |
| II. УЗИ | |
| Отсутствие полостного образования | – 23 |
| Наличие полостного образования | + 12 |
| Ровный контур | + 4 |
| Неровный контур | – 9 |
| Толщина капсулы менее 0,3 см | + 10 |
| Жидкостные, округлые включения | + 14 |
| Эхогенное уплотнение перикистозной ткани | – 8 |
| III. Рентгенологическое исследование легких | |
| Наличие объемного образования | + 28 |
| Отсутствие объемного образования | – 18 |
| IV. КТ и ЯМРТ | |
| Отсутствие полостного образования | – 20 |
| Наличие полостного образования | + 11 |
| Ровный контур образования | + 4 |
| Неровный контур образования | – 9 |
| Толщина капсулы менее 0,3 см | + 11 |
| Толщина капсулы более 0,3 см | – 5 |
| Фасеточное строение содержимого | + 8 |
| Отслойка кутикулярного слоя | + 8 |
| Пестрое содержимое | + 8 |
Примечание: «+» - признак соответствует рецидиву
«» – признак соответствует отсутствию рецидива
При изучении особенностей оперативного лечения рецидивов эхинококкоза обращает на себя внимание, что в 40,00±2,80 % случаев больным с рецидивами заболевания выполнялись повторные оперативные вмешательства, что не могло не отразиться на их качестве жизни. Техника оперативного лечения больных рецидивами эхинококкоза, так же имела свои особенности. Так, при рецидивном эхинококкозе достоверно чаще выполнялась открытая эхинококкэктомия (80,95±1,70 %) и наружное дренирование остаточной полости (49,33±2,20 %), а в случае ее полной ликвидации инвагинация фиброзной капсулы (8,95±1,20 %) и аплатизация (9,71±1,30 %). Капитонаж, как метод ликвидации остаточной полости при рецидивном эхинококкозе использовался достоверно реже (27,81±1,50 %), чем при первичном.
Особый интерес представляют ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения рецидивов эхинококка. Согласно полученным данным, при рецидивирующем эхинококкозе частота ранних (35,62±2,10 %) и поздних осложнений (15,05±1,50 %), длительность пребывания в стационаре (28,6±2,4 суток), а так же летальность (6,63±2,10 %) были достоверно выше, чем в группе больных первичным эхинококкозом.
Кроме того, частота рецидивов после повторных операций (40,00±2,80 %) в 2 раза выше, чем после однократных, а частота инвалидизации больных с рецидивами выше в 7 раз (41,64±2,60 %), чем у больных с первичным эхинококкозом.
При анализе связи анамнестических данных, локализации, биологии паразита и объемов оперативного лечения с частотой рецидивов эхинококкоза было установлено, что наименьший риск возникновения рецидива наблюдается при наличии живого паразита легких и печени диаметром менее 5 см, а максимальный риск возникновения рецидивов заболевания наблюдается при наличии множественного эхинококкоза, либо мертвого паразита или осложненной кисты диаметром более 10 см локализованных в печени или органах брюшной полости.
При изучении влияния объема первой операции на частоту рецидивирования эхинококкоза было установлено, что объем первой операции существенно влияет на частоту рецидивов эхинококкоза. Наименьший риск возникновения рецидивов, вне зависимости от локализации паразитарной кисты, наблюдается при использовании плазменных технологий при закрытой эхинококкэктомии или при открытой – с использованием капитонажа как метода ликвидации остаточной полости. В то же время после открытой эхинококкэктомии без использования плазменных технологий с дренированием остаточной полости или использованием инвагинации фиброзной капсулы, как метода ее ликвидации риск рецидивов эхинококкоза резко возрастает.
С целью объективизации прогнозирования возможных рецидивов эхинококкоза и упрощения выделения групп риска, при сочетании различных факторов, увеличивающих или снижающих риск возникновения рецидивов заболевания, рассчитаны диагностические коэффициенты и определена информативность локализации, размеров, стадий жизнедеятельности паразита и объема хирургического вмешательства при первом обращении у больных с последующими рецидивами эхинококкоза (табл. 4).
Таблица 4
Прогностическая таблица рецидивов первичного эхинококкоза
(характеристика паразитарной кисты, метод оперативного вмешательства)
| Признак | Диагностический коэффициент | |
| I. Локализация первичной паразитарной кисты | ||
| Эхинококкоз легких | 4 | |
| Первично множественный эхинококкоз брюшной полости | + 4 | |
| II. Размеры первичной кисты | ||
| Паразитарная киста любой локализации до 5 см в диаметре | – 2 | |
| Паразитарная киста любой локализации более 10 см в диаметре | + 3 | |
| Паразитарная киста печени до 5 см в диаметре | – 3 | |
| Паразитарная киста печени более 10 см в диаметре | + 2 | |
| Паразитарная киста легких более 10 см в диаметре | + 4 | |
| Паразитарная киста редких локализаций более 5 см в диаметре | + 2 | |
| III. Состояние жизнедеятельности паразита | ||
| Живой паразит любой локализации | – 3 | |
| Мертвый паразит любой локализации | + 3 | |
| Живой паразит печени | – 2 | |
| Живой паразит легких | – 3 | |
| Мертвый паразит легких | + 11 | |
| Осложненная паразитарная киста легких | + 3 | |
| IV. Метод эхинококкэктомии | ||
| Закрытая эхинококкэктомия, вне зависимости от локализации паразитарной кисты | – 4 | |
| Закрытая эхинококкэктомия паразитарной кисты печени | – 12 | |
| Открытая эхинококкэктомия паразитарной кисты печени | + 2 | |
| Закрытая эхинококкэктомия паразитарной кисты легких | – 5 | |
| Открытая эхинококкэктомия паразитарной кисты легких | + 2 | |
| Использование плазменных технологий | 8 | |
| V. Способ ликвидации остаточной полости | ||
| Полная ликвидация остаточной полости, вне зависимости от локализации паразита | 2 | |
| Дренирование остаточной полости, вне зависимости от локализации паразита | + 2 | |
| Капитонаж как метод ликвидации остаточной полости, вне зависимости от локализации паразита | 3 | |
| Инвагинация фиброзной капсулы, как метод ликвидации остаточной полости при эхинококкозе печени или легких | + 4 | |
| Капитонаж как метод ликвидации остаточной полости, при эхинококкозе легких | 2 | |
| Аплатизация с резекцией фиброзной капсулы, как метод ликвидации остаточной полости при эхинококкозе легких | + 4 | |
| Дренирование остаточной полости, при эхинококкозе легких | + 10 | |
| Дренирование остаточной полости, при эхинококкозе редких локализаций | + 4 | |
Примечание: «+» - признак соответствует возможности рецидива
«» - признак соответствует отсутствию рецидива
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют не только выделить группы риска по возникновению рецидивов эхинококкоза, но и рекомендовать минимальную по объему и максимальную по информативности схему диагностики рецидивов, учитывающую локализацию, количество, размеры паразитарных кист и стадию жизнедеятельности паразита. Кроме этого, определен оптимальный объем оперативного лечения, позволяющий снизить частоту рецидивирования эхинококкоза, а предлагаемые прогностические таблицы позволяют объективизировать прогнозирование рецидивов заболевания.
Об этом свидетельствует анализ динамики частоты рецидивов эхинококкоза на территории Ставропольского края в период с 1957 по 2001 годы (рис. 3).
Рис. 3. Анализ причин годовых колебаний частоты рецидивов эхинококкоза.
Как видно из данных представленных на рисунке 3, до 1972 года, то есть на этапе использования только общеклинических методов исследования, частота выявления рецидивов эхинококкоза находилась примерно на одном уровне, с колебаниями от 15,35% до 18,23 %, что, однако не соответствовало истинным значениям этого показателя. Убедительным подтверждением этого заключения является резкое увеличение (практически в два раза) частоты выявления рецидивов эхинококкоза в период с 1972 по 1981 годы с внедрением в клинику серологических методов диагностики этого заболевания. Таким образом, реальная частота рецидивов эхинококкоза на территории Ставропольского края до 1981 года приближалась к 35,71 %, а возможно была и выше.
С внедрением в 1981 году принципов анти- и апаразитарности при хирургическом лечении эхинококкоза частота рецидивов заболевания снизилась вдвое, составляя в период с 1982 по 1986 годы 18,52 %. Однако, с началом использования УЗИ для диагностики рецидивов в 1984 году, частота их выявления вновь возросла до 26,79 %, что указывает на недостаточную эффективность стандартных методов соблюдения анти- и апаразитарности в профилактике рецидивов эхинококкоза.
После внедрения в 1991 году плазменных технологий при хирургическом лечении эхинококкоза частота рецидивов заболевания снизилась втрое, составляя на период 1992 – 1996 годов 8,67 %. Однако, этот показатель несколько возрос после внедрения в практику КТ и ЯМРТ для диагностики рецидивов, составляя в 1997 – 2001 годах 10,13 %.
Таким образом, внедрение в практику на территории Ставропольского края современных методов диагностики рецидивов эхинококкоза и рациональных методов его хирургического лечения позволило в течение 20 лет (с 1981 по 2001 год) снизить реальную частоту рецидивов этого заболевания в три раза.
ВЫВОДЫ
- Разработанный алгоритм диагностики рецидивов эхинококкоза, включающий РИФА с диагностической чувствительностью 97,7%, а также КТ или ЯМРТ с диагностической чувствительностью 99,6% позволяет практически безошибочно диагностировать ранние рецидивы заболевания при всех локализациях паразитарных кист.
- При наличии первично-множественного поражения эхинококкозом, мёртвых или осложнённых паразитарных кист, диаметра кисты более 5 см возрастает риск развития рецидивов. При этом особенности анамнеза, возраст и половая принадлежность больных не оказывают существенного влияния на частоту рецидивирования заболевания.
- Для рецидивного эхинококкоза характерным является множественное поражение и превалирование мёртвых или осложненных кист размерами до 5 см. Это, наряду с возрастом больных и повторными оперативными вмешательствами, определяет высокую частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, летальности, увеличения длительности пребывания в стационаре и повторных рецидивов заболевания.
- Использование при первой операции закрытой и открытой эхинококкэктомии со строгим соблюдением принципов апаразитарности, антипаразитарности и применением плазменных технологий снижает риск возникновения рецидивов заболевания.
- Группой риска по возникновению рецидивов эхинококкоза являются больные с первично-множественным эхинококкозом, наличием мёртвого паразита и осложненной кисты, диаметром кисты более 5 см, с оперативным вмешательством в объёме открытой эхинококкэктомии с наружным дренированием остаточной полости или её ликвидацией методом инвагинации фиброзной капсулы. Кроме этого в группу риска развития повторных рецидивов заболевания отнесены все больные с рецидивным эхинококкозом, вне зависимости от возраста, пола, анамнеза, локализации и периода жизнедеятельности паразита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- С целью раннего выявления рецидивов эхинококкоза различной локализации рекомендуется широко использовать разработанный диагностический алгоритм, включающий в себя РИФА с рентгенографией легких и УЗИ органов брюшной полости при соответствующих локализациях кист, а также, по показаниям, КТ или ЯМРТ – для уточнения характера патологии.
- Наиболее оптимальными объёмами оперативного лечения эхинококкоза следует считать выполнение при первой операции закрытой эхинококкэктомии, а также открытой эхинококкэктомии со строгим соблюдением принципов апаразитарности, антипаразитарности и применением плазменного потока, снижающих риск возникновения рецидивов заболевания.
- Разработанные прогностические таблицы позволят выявить группы риска по возникновению рецидивов эхинококкоза.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Эхинококкоз - краевая патология Ставрополья. Экологические, социально-экономические и медицинские проблемы эхинококкоза человека / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Н.А. Слетков, А.П. Пошеченков и др. // Труды международного форума “Канун III тысячелетия – время итогов”. - Москва, 2000. – С. 70-72.
2. Динамика показателей трансаминаз печени после эхинококкэктомии с применением плазменного скальпеля / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Н.А. Слетков, М.Д. Байрамкулов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии”. - Ессентуки, 2001. – С. 24-25.
3. Рецидивный эхинококкоз печени / Н.А. Слетков, А.А. Койчуев, Э.Г. Мнацаканян // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2001. – С. 98-99.
4. Проблема рецидивов эхинококкоза легких / Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян, А.А. Койчуев // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2001. – 151 с.
5. Динамика показателей трансаминаз печени до и после эхинококкэктомии с применением плазменного скальпеля / А.Н. Айдемиров, М.Д. Байрамкулов, Н.А. Слетков, И.А. Кунпан и др. // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2001. – 219 с.
6. Редкие осложнения эхинококкоза / Н.А. Слетков, А.А. Койчуев, Э.Г. Мнацаканян, М.Д. Байрамкулов // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2001. – С. 193-194.
7. Плазменные технологии в хирургии эхинококкоза печени и легких / Н.А. Слетков, М.Д. Байрамкулов, П.А. Шушанов, З.А. Кубанов // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2001. – 18 с.
8. Редкие осложнения хирургического лечения эхинококкоза / Н.А.Слетков, А.А. Койчуев, Э.Г. Мнацаканян, М.Д. Байрамкулов // Сборник научных работ “Здоровье – проблемы теории и практики”. - Ставрополь, 2001. – С. 481-483.
9. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии эхинококкоза / А.З. Вафин, А.Н.Айдемиров, Э.Х. Байчоров, Н.А. Слетков и др.// Материалы всероссийской научно-практической конференции “Инфекция в хирургии”. - Пятигорск, 2001. – С. 65-66.
10. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии эхинококкоза на базе применения плазменных технологий / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Н.А. Слетков, Е.В. Левченко и др. // Материалы всероссийской конференции зав. кафедрами общей хирургии вузов РФ. - Ростов, 2001. – С. 157-161.
11. Новый принцип дренирования остаточных полостей в печени при эхинококкэктомии / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, И.А. Кунпан, Н.А. Слетков и др. // Материалы Российской конференции “Современные технологии в общей хирургии”. - Москва, 2001. – С. 16-17.
12. Современная хирургическая тактика при эхинококкозе селезенки / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Н.А. Слетков, А.А. Койчуев и др. // Материалы республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы медицины”. - Нальчик, 2001. – С. 86-88.
13. Структурный анализ характера патологии как метод объективной дифференциации первично-множественного абдоминального эхинококкоза от вторично-множественного / А.З. Вафин, Р.Х. Ураскулов, Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян // Материалы региональной научно-практической конференции “Актуальные проблемы современной хирургии”. - Нальчик, 2002. – С. 22-23.
14. Особенности хирургического лечения первично-множественного абдоминального эхинококкоза / А.З.Вафин, Р.Х. Ураскулов, Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян // Сборник научных трудов “Здоровье – как междисциплинарная проблема”. - Ставрополь, 2002. – С. 385-389.
15. Эхинококкоз людей и животных в Ставропольском крае / Н.Г. Ковалев, Е.О. Назарова, А.З. Вафин, Н.А. Слетков и др. // Информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания». - Москва, 2002, №6 (111). – С. 23-25.
16. Применение плазменных технологий при эхинококкозе редких локализаций / Н.А. Слетков, А.В. Попов, Э.Е. Абрамов, А.О. Немчинов // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2002. – С. 364-365.
17. Плазменные технологии в лечении эхинококкоза лёгких / Н.А. Слетков, А.В. Попов, Э.Е. Абрамов, А.О. Немчинов // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2002. – С. 363-364.
18. Органосохраняющие операции при эхинококкозе селезенки с применением плазменных технологий / Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян, А.А. Корнев // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2002. – С. 319-320.
19. Морфологическая характеристика фиброзной капсулы и ткани печени при эхинококкэктомии с применением плазменного потока / Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2002. – С. 318-319.
20. К вопросу о терминологии в классификации эхинококкоза / Н.А. Слетков, А.В. Попов, Э.Г. Мнацаканян, М.Д. Байрамкулов и др. // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2002. – С. 405-406.
21. Анализ послеоперационных осложнений у больных после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий / М.Д. Байрамкулов, Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян, И.С. Казанцев и др. // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2002. – С. 35-36.
22. Инфекционно-воспалительные осложнения плазменной хирургии эхинококкоза / А.З.Вафин, А.Р. Айдемиров, Н.А. Слетков// Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2002. – С. 37-38.
23. Эхинококкоз людей и животных в Ставропольском крае / Н.Г. Ковалев, Е.О. Назарова, А.З. Вафин, Н.А. Слетков и др. // Материалы Российской научно-практической конференции “Здоровье населения и среда обитания”. - Пятигорск, 2002. – С. 137-140.
24. Гистологическая и гистохимическая характеристика состояния фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки / М.Д. Байрамкулов, Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян // Материалы научно-практической конференции ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края. - Ставрополь, 2003. – С. 151-155.
25. Проблемы хирургического лечения множественного эхинококкоза брюшной полости / А.З. Вафин, Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян, Р.Х. Ураскулов // Материалы научно-практической конференции ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края. - Ставрополь, 2003. – С. 160-162.
26. Возможности химиотерапии множественного абдоминального эхинококкоза / А.З.Вафин, Н.А. Слетков // Материалы научно-практической конференции ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края. - Ставрополь, 2003. – С. 171-173.
27. Эхинококкоз людей и животных в Ставропольском крае / Н.Г. Ковалев, Е.О. Назарова, А.З. Вафин, Н.А. Слетков и др. // Научно-практический журнал “Медицинская паразитология и паразитарные болезни”. - Москва, 2003. – С. 47-48.
Слетков Николай Анатольевич
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать. 18.10.2006 г.
Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Times New Roman. Печать трафаретная.
Усл. Печ. Л. 1,1. Уч. Изд. Л. 1,24.
Заказ 842. Тираж 100 экз.
Отпечатано с оригинал-макета, предоставленного заказчиком.
Государственное учреждение здравоохранения
«Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов
медицинской помощи».
355030, г. Ставрополь, ул.Семашко, 1. (ул. Лермонтова, 208).
