Оптимизация кераторефракционных лазерных методов лечения пациентов с индуцированной аметропией после сквозной кератопластики

На правах рукописи

КАРИМОВА АДЕЛЯ НАСИБУЛЛАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ кераторефракционных ЛАЗЕРНЫХ методов ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНДУЦИРОВАННОЙ АМЕТРОПИЕЙ ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ

14.01.07 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:	доктор медицинских наук Дога Александр Викторович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук Калинников Юрий Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Анисимова Светлана Юрьевна
Ведущая организация:	Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 19 ноября 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Автореферат разослан 19 октября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Агафонова

Список сокращений

КМ – конфокальная микроскопия КРО – кераторефракционные операции КТГ – компьютерная кератотопография ЛАЗИК – лазерный интрастромальный кератомилез in situ ОКТ – оптическая когерентная томография ПКПА – посткератопластическая аметропия ПКПГП – посткератопластическая глазная поверхность

ПКПР – посткератопластическая роговица СКП – сквозная кератопластика ССГ – синдром сухого глаза ФемтоЛАЗИК - лазерный интрастромальный кератомилез in situ с использованием фемтосекундного лазера ФРК – фоторефрактивная кератэктомия ФСК – функциональный слезный комплекс ФСЛ – фемтосекундный лазер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Индуцированные аметропии - наиболее распространенная причина низкой остроты зрения после проведения сквозной кератопластики (СКП). Даже при идеально прозрачном приживлении роговицы возможны значительные посткератопластические нарушения рефракции, которые требуют дальнейшей оптической коррекции (Вдовина Г.А., Джафарли Т.Б., 2000; Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., 2002; Horаckovа M., 2008).

Использование очков и контактных линз сталкивается с трудностями подбора (иррегулярный астигматизм), что не обеспечивает пациентам хороший функциональный результат и профессиональную реабилитацию.

К одному из хирургических способов коррекции посткератопластических аметропий (ПКПА) относится рефракционная кератотомия на трансплантате в различных модификациях (Малюгин Б.Э., 1994; Buzzonetti L., 2009; De la Paz M.F., 2010). Положительной особенностью этого метода является возможность коррекции высоких степеней астигматизма, а недостатками - трудная предсказуемость и нестабильность рефракционного результата, возможность возникновения интраоперационных осложнений (перфорации трансплантата, несостоятельность рубца).

В настоящее время предпочтение отдается эксимерлазерным хирургическим методам - ФРК и ЛАЗИК, которые обеспечивают, по сравнению с другими кераторефракционными операциями (КРО), более высокую предсказуемость рефракционного результата (Hardten D.R., 2002; Buzard K., 2004; Kovoor T.A., 2009; Forseto A.S., 2010; Huang P.Y., 2011). До сих пор нет единого мнения о том, какая из этих лазерных методик является оптимальной для коррекции ПКПА (Kuryan J., 2010). Для избежания ряда интраоперационных осложнений при формировании клапана на посткератопластической роговице (ПКПР) в настоящее время все более активно используется фемтосекундный лазер (ФСЛ), а для снижения иррегулярности передней поверхности ПКПР применяются персонализированные алгоритмы лазерной абляции. Однако до настоящего времени в литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные данным вопросам (Nagy Z.Z., 2003; Rajan M.S., 2006; Kucumen R.B., 2008; Spadea L., 2009; Bahar I., 2010; Barequet I.S., 2010; Ohno K., 2011).

Посткератопластическая глазная поверхность (ПКПГП) характеризуется сложной топографией, грубым нарушением архитектоники слезной пленки, изменением гистоморфологических параметров роговицы (Borderie V.M., 1999; Amoozadeh J., 2009; Draca N., 2011). В связи с этим требуют решения вопросы, касающиеся тщательной предоперационной диагностики и оценки ПКПР, основанные на них критерии отбора пациентов после СКП для дальнейшей лазерной хирургической коррекции индуцированных аметропий. На сегодняшний день отсутствуют интегративные работы, посвященные комплексной оценке ПКПР.

Цель исследования: повысить эффективность и безопасность лазерной коррекции индуцированных аметропий у пациентов после сквозной кератопластики.

Задачи исследования

1. Изучить состояние функциональных, гистоморфологических, аберрометрических и кератотопографических параметров глазной поверхности у пациентов с индуцированными аметропиями после сквозной кератопластики (СКП).
2. Разработать клинико-диагностический алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода коррекции индуцированной аметропии после СКП.
3. Определить возможность использования фемтосекундного лазера с целью формирования роговичного клапана на глазах после СКП.
4. Оценить эффективность применения персонализированной лазерной абляции роговицы по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан» у пациентов с неправильным астигматизмом после СКП.
5. Оценить эффективность и безопасность использования предложенного клинико-диагностического алгоритма при лазерной коррекции индуцированных аметропий у пациентов после СКП.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые выявлено по данным оптической когерентной томографии, что у пациентов после СКП с биомикроскопически определяемым прозрачным приживлением трансплантата встречаются неравномерность толщины в 28,6%, локальные истончения стромы в парарубцовой области до 300 мкм в 4,5% и их сочетание в 2,7% случаев.
2. Подтверждено, что в подавляющем большинстве случаев (75%) у пациентов с посткератопластическими аметропиями имеются нарушения слезопродукции и стабильности слезной пленки различной степени.
3. Впервые выявлено, что в картине волнового фронта пациентов с посткератопластическими аметропиями в 64,3% преобладают аберрации низших порядков.
4. Впервые при биомикроскопически прозрачном роговичном трансплантате у 112-ти пациентов после сквозной кератопластики с помощью прижизненного морфологического исследования методом конфокальной микроскопии определены в различных сочетаниях: псевдокератинизация и нарушение цитоархитектоники эпителия (36,6%), визуализация коллагеновых волокон (86,6%), активация кератоцитов (49,1%), локальное расхождение роговичных пластин с образованием ацеллюлярных зон в глубоких слоях стромы (87,5%), разнонаправленная складчатость трансплантата (90,2%), наличие металлических включений в области рубца (69,6%), изменение формы и размера эндотелия (45,5%).
5. Впервые выявлено, что существует 2 типа рубцевания при биомикроскопически прозрачном трансплантате после СКП, определяемые методом конфокальной микроскопии: завершенный (64,3%) с наличием фиброзированных рубцов без расхождения краев и незавершенный (35,7%), при котором отмечается отсутствие или единичные элементы фиброзной ткани в зоне рубца, локальное расхождение краев в глубоких и средних слоях стромы, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, снижение плотности клеточных элементов в парарубцовой области.

Практическая значимость результатов работы

1. Конфокальная микроскопия является базовым методом исследования посткератопластической роговицы, позволяющим дифференцированно подойти к выбору метода лазерной коррекции индуцированной аметропии после СКП, при этом выявление незавершенного рубцевания и нарушения цитоархитектоники эпителия является противопоказанием к проведению операции ЛАЗИК.
2. Проведение у пациентов после СКП персонализированной коррекции по данным анализа волнового фронта нецелесообразно, так как у каждого 3-го пациента выполнение аберрометрии затруднено или невозможно.
3. Доказано, что персонализированная лазерная абляция роговицы по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан», проводимая с целью коррекции неправильного астигматизма у пациентов после СКП, позволяет повысить некорригированную остроту зрения после операций до 0,5 и выше в 64,7% случаев, предсказуемость в пределах ±1,0 дптр от запланированной рефракции в 70,6%, с появлением возможности у данных пациентов при необходимости очковой докоррекции.
4. Применение фемтосекундного лазера для формирования клапана на глазах после СКП позволяет добиться равномерности и предсказуемости его толщины, что исключает возникновение интраоперационных осложнений, связанных с использованием микрокератома, и повысить некорригированную остроту зрения после ФемтоЛАЗИК до 0,5 и выше в 69,2% случаев (после ЛАЗИК – 64,6%), предсказуемость в пределах ±1,0 дптр от запланированной рефракции в 88,5% случаев (после ЛАЗИК – 85,4%).

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанный клинико-диагностический алгоритм, включающий, наряду с использованием стандартных методов исследования, проведение у пациентов после сквозной кератопластики компьютерной кератотопографии, оптической когерентной томографии, конфокальной микроскопии, позволяет дифференцированно подойти к выбору метода хирургической коррекции посткератопластических аметропий:

- использовать персонализированную коррекцию по кератотопограмме при выявлении неправильного иррегулярного астигматизма;

- применить ЛАЗИК при завершенном рубцевании трансплантата и нарушении прозрачности экстрацеллюлярного матрикса;

- выбрать ФемтоЛАЗИК при незавершенном рубцевании, неравномерности толщины трансплантата, псевдокератинизации эпителия;

- проводить ФРК при наличии локальных истончений трансплантата, дистрофии боуменовой мембраны и нарушении цитоархитектоники базального эпителия.

Это позволило снизить частоту возникновения интраоперационных осложнений при проведении операции ЛАЗИК с 31,5% до 6,2%, послеоперационной нейротрофической эпителиопатии с 46,3% до 14,6%, вторичного синдрома сухого глаза средней степени с 25,9% до 6,3%; исключить возникновение после операции вторичного синдрома сухого глаза тяжелой степени, и, по сравнению с группой пациентов без дифференцированного подхода к выбору метода лазерной коррекции, повысить эффективность проводимых кераторефракционных операций после ЛАЗИК с 54% до 64,6%, после ФРК с 26% до 57,1%; предсказуемость вмешательств после ЛАЗИК с 51,9% до 85,4%, после ФРК с 33,3% до 71,4%; безопасность с 88,9% до 100% после ЛАЗИК, с 85,7% до 100% после ФРК.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 2012).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V, VI Всероссийских конференциях молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011); XI, XII Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010, 2011); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010); XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2010); Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», посвященная 75-летию со дня основания института им. В.П. Филатова (Одесса, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения - 2012» (Самара, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ, в том числе 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получена заявка на патент РФ.

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в практическую работу Центра лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 191 источник, из них 48 - отечественных и 143 - иностранных.

Клиническая часть работы проведена в Центре лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. центром – к.м.н. Г.Ф. Качалина, зав. отделением – к.м.н. Ю.И. Кишкин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В данной работе для решения поставленных задач были отобраны и обследованы 112 глаз 112-ти пациентов с индуцированной аметропией после СКП, которым планировалось проведение КРО. Данные пациенты сформировали общую основную группу исследования (О). Среди обследуемых пациентов было 48 женщин (42,9%) и 64 мужчины (57,1%). Средний возраст пациентов составил 30±2,8 лет (от 21-го до 39-ти лет).

На основании предложенного клинико-диагностического алгоритма хирургического лечения пациентов с индуцированными аметропиями после СКП 7 пациентов основной группы были исключены из исследования. Им было отказано в проведении КРО и рекомендованы нехирургические методы коррекции ПКПА или повторная кератопластика. Остальные пациенты основной группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от метода лазерной коррекции ПКПА (табл. 1).

Для сравнительной оценки течения послеоперационного периода при проведении КРО с целью коррекции индуцированных аметропий после СКП, был проведен ретроспективный анализ архивных данных 96-ти амбулаторных карт и протоколов операций у 96-ти пациентов (96 глаз), прооперированных по стандартной технологии ЛАЗИК или ФРК без предварительной оценки состояния ПКПГП (общая контрольная группа - К).

Среди обследуемых пациентов группы «К» было 39 женщин (40,6%) и 57 мужчин (59,4%). Средний возраст пациентов составил 27±3 лет (от 18-ти до 36-ти лет). Глаза пациентов контрольной группы были разделены на две подгруппы (табл. 1).

Гендерная характеристика пациентов и распределение по возрасту к моменту проведения КРО представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по группам

Название группы		Вид коррекции аметропии	Количество пациентов (количество глаз)	Средний возраст, (М ± )	Распределение по полу
					М	Ж
Основная группа	О1	ЛАЗИК	48 (48)	29,2±3,4	25	23
	О2	ФРК	14 (14)	28,7±3,7	9	5
	О3	ФемтоЛАЗИК	26 (26)	34,2±2,4	16	10
	О4	КРО, персонализированные по кератотопограмме	17 (17)	25,7±2,3	11	6
Контрольная группа	К1	ЛАЗИК	54 (54)	30,3±3,1	31	23
	К2	ФРК	42 (42)	26,8±2,5	26	16
Всего:			201 (201)		118	83

Всем пациентам «О» групп помимо стандартных методов обследования рефракционных пациентов (биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, офтальмометрия, рефрактометрия, кератопахиметрия, компьютерная кератотопография, ретинометрия, периметрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая эхобиометрия, электрофизиологические исследования), проведена неинвазивная комплексная оценка состояния ПКПГП, которая выполнялась до операции, на следующий день после операции и на каждом контрольном осмотре через 3 дня, 7 дней, через 1,3,6,12 месяцев после КРО: 1) исследование передней поверхности роговицы на кератотопографе TMS 4 (Tomey, Japan); 2) измерение аберраций глаза и анализ формы волнового фронта на аберрометре OPD-Scan фирмы NIDEK (Япония); 3) конфокальная микроскопия (КМ) на приборе ConfoScan 4 (Nidek, Japan); 4) оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза в режиме High Resolution Cornea с использованием Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Germany); 5) оценка функционального слезного комплекса (ФСК) - тесты Ширмера-1, Ширмера-2 (модификация Jones), проба по Норну.

Все пациенты были прооперированы по стандартным технологиям, принятым в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова». Диаметр формируемого клапана определялся оптометрическими параметрами с учетом необходимой зоны абляции и не зависел от диаметра трансплантата. Расчет операции осуществлялся таким образом, чтобы толщина остаточной стромы была не менее 300 мкм.

Статистический анализ результатов исследований проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, представляли в виде средней арифметической величины – M (Мean) и стандартного отклонения – (Standard Deviation). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для независимых случаев. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

В данной работе использовались международные общепринятые критерии оценки результатов рефракционных операций: эффективность, безопасность и предсказуемость. Для этого вычисляли коэффициент эффективности операции (Кэ) – отношение послеоперационной некорригированной остроты зрения к дооперационной корригированной остроте зрения (КОЗ). Риск потери корригированной остроты зрения оценивали по коэффициенту безопасности операции (Кб) – отношение послеоперационной КОЗ к дооперационной КОЗ. Для определения предсказуемости рефракционной операции (точности коррекции) вычислялась доля глаз в процентном соотношении с полученной рефракцией в пределах ±1,0 дптр от запланированной рефракции.

Выявление факторов риска неблагоприятного исхода кераторефракционных операций у пациентов после СКП

Регрессионный анализ архивных данных выявил ряд причин и определил факторы риска неблагоприятного исхода КРО для коррекции ПКПА в контрольной группе.

Были определены: 1) отсутствие интраоперационных осложнений в контрольной группе К2; 2) отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов в К2 вторичных кератэктазий при исходно тонком трансплантате (до 500 мкм); 3) проведение ФРК у пациентов после СКП в 52,4% случаев привело к развитию субэпителиальных фиброплазий трансплантата различной степени со снижением функционального эффекта проведенной операции и регрессом рефракционного результата, что особенно было выражено у пациентов с наличием астигматизма более 3-х дптр; 4) технология ФРК сопровождалась у пациентов выраженным болевым синдромом и сложным периодом послеоперационной реабилитации с длительным назначением медикаментозных средств; 5) операция ЛАЗИК обеспечивала более быстрое восстановление зрения, меньшую болезненность в послеоперационном периоде и более высокую предсказуемость рефракционного результата (51,9%) по сравнению с ФРК (33,3%); 6) эффективность хирургического лечения была гораздо выше в контрольной группе К1 (54%), чем у пациентов в группе К2 (26%); 7) проведение технологии ЛАЗИК сопровождалось интраоперационными осложнениями: нарушением состоятельности рубца во время наложения вакуумного кольца (7,4%), дефектами и дезадаптацией роговичного клапана (14,8%), образование локальных зон истончения после поднятия клапана (3,7%), дефектами эпителия (9,3%); 8) безопасность в обеих контрольных группах была сопоставимой (88,9% в К1 и 85,7% в К2); 9) наличие нейротрофической эпителиопатии в послеоперационном периоде в 46,3% после ЛАЗИК; 10) процентное соотношение развития вторичного синдрома сухого глаза (ССГ) после КРО было сопоставимо как в К1, так и К2 группе (55,6% и 52,4%). Это свидетельствует о том, что наличие ССГ у пациентов после СКП до проведения КРО не является четким критерием при выборе метода лазерной коррекции.

Специальные методы оценки состояния глазной поверхности после СКП у пациентов исследуемых групп

Данные кератотопографии показали выраженную иррегулярность роговицы в оптической зоне (SAI – 1,14±0,24; SRI – 0,97±0,22). Этим можно объяснить достаточно невысокую предсказуемость рефракционного эффекта и дальнейший регресс функционального результата, выявленные при проведении ретроспективного анализа в контрольных группах.

Проведение аберрометрии обнаружило, что в картине волнового фронта у пациентов после СКП преобладают аберрации низших порядков, а у каждого третьего пациента выполнение исследования невозможно или затруднено из-за выраженной иррегулярности передней поверхности ПКПР. Проводя связь между полученными данными и рефракционными результатами в «К» группах (остаточные значения сферического и цилиндрического компонентов рефракции), можно объяснить нецелесообразность использования персонализированной коррекции с учетом данных аберрограммы у пациентов с ПКПА наличием высоких величин дефокуса, комы и сферических аберраций.

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза позволила выявить у пациентов после СКП неравномерность толщины трансплантата в 28,6% и наличие локальных истончений в 4,5% случаев при биомикроскопически прозрачной роговице. Известно, что неравномерность толщины трансплантата является противопоказанием к проведению операции ЛАЗИК. Вместе с тем, технологии ФРК и ФемтоЛАЗИК позволяют избежать возникновения интраоперационных осложнений, возможных при использовании микрокератома. На 5-ти глазах 5-ти пациентов обнаружение локальных истончений трансплантата до 300 мкм и более явилось причиной отказа от любого вида лазерной коррекции из-за угрозы вторичных кератэктазий.

Оценка ФСК показала, что нарушение слезопродукции и нестабильность слезной пленки выявляются у пациентов после СКП в 75% случаев, что коррелирует с данными, полученными другими авторами. Поэтому, как уже указывалось выше, наличие ССГ у пациентов после СКП нецелесообразно использовать в качестве критерия при выборе метода КРО.

При помощи конфокальной микроскопии у пациентов после СКП до КРО были определены при прозрачном приживлении трансплантата: псевдокератинизация поверхностного эпителия (36,6%), умеренное нарушение цитоархитектоники крыловидного и базального эпителия (42,9%), наличие клеток Лангерганса на уровне боуменовой мембраны (19,6%), неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса (5,4%), визуализация коллагеновых волокон (86,6%), активация кератоцитов (49,1%), локальное расхождение роговичных пластин с образованием ацеллюлярных зон в глубоких слоях стромы (87,5%), разнонаправленная складчатость трансплантата (90,2%), наличие металлических включений в области рубца (69,6%), изменение формы и размера эндотелия (45,5%).

Проведение КМ у пациентов после СКП позволило определить 2 принципиально различных по биомеханическим свойствам варианта рубцевания после СКП, названных завершенным (I тип) и незавершенны (II тип). В 64,29% случаев (72 глаза) был выявлен I тип рубцевания, при котором отмечались фиброзированные рубцы с выраженной фибропластической реакцией в парарубцовой зоне, активацией волокон коллагена в глубоких и средних слоях стромы, без расхождения краев рубцов. В 35,71% случаев (40 глаз) наблюдался II тип рубцевания роговицы, при котором отмечалась прозрачность стромы в парарубцовой области с отсутствием или с единичными элементами фиброзной ткани, локальное расхождение краев в глубоких слоях стромы, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, содержащих оптически негативную субстанцию. В парарубцовой области выявлялось снижение плотности клеточных элементов в строме роговицы – ацеллюлярные зоны. Выявленные особенности необходимо учитывать при выборе метода лазерной коррекции индуцированной аметропии после СКП, так как ясно, что формирование клапана микрокератомом при II типе рубцевания может привести к возникновению интраоперационных осложнений (несостоятельность рубца трансплантата, дефекты клапана и эпителия). В связи с этим, данным пациентам проведение операции ЛАЗИК нецелесообразно.

Принципы индивидуального патогенетически ориентированного подхода к выбору метода лазерной коррекции индуцированных аметропий у пациентов после СКП

Анализа результатов КРО с целью коррекции ПКПА у пациентов контрольных групп и проведение комплексной оценки состояния глазной поверхности после СКП позволили разработать клинико-диагностический алгоритм хирургического лечения пациентов с ПКПА.

Было решено:

- в случае выявления I типа рубцевания трансплантата и нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, толщины трансплантата более 500 мкм выполнять операцию ЛАЗИК;

- при выявлении II типа рубцевания трансплантата, псевдокератинизации базального эпителия, толщины посткератопластической роговицы в центральной части более 500 мкм, наличии неравномерности толщины трансплантата проводить операцию ФемтоЛАЗИК;

- у пациентов с толщиной трансплантата менее 500 мкм, а также с дистрофией боуменовой мембраны или нарушением цитоархитектоники и адгезии базального эпителия выполнять ФРК;

- пациентам с правильным регулярным симметричным или асимметричным астигматизмом возможно проведение стандартного алгоритма абляции, а пациентам с неправильным иррегулярным астигматизмом - персонализированной коррекции по данным кератотопограммы.

Результаты лазерных КРО у пациентов основной группы

Во время проведения операции ЛАЗИК в группах О1 и О4 на 4 глазах были отмечены интраоперационные осложнения, когда при формировании роговичного клапана микрокератомом и снятии вакуумного кольца образовались дефекты эпителия, потребовавшие наложения контактных линз.

Во время проведения операции ФемтоЛАЗИК в группах О3 и О4 на 2-х глазах в области рубца после СКП произошло частичное неполное прорезание края клапана длиной до 3мм. В этих случаях была выполнена механическая отсепаровка клапана.

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в контрольных и основных группах у пациентов с индуцированной аметропией после СКП представлена в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в контрольных и основных группах у пациентов с индуцированной аметропией после СКП

Тип послеоперационного осложнения	О1 (n=48)	О2 (n=14)	О3 (n=26)	О4 (n=17)	К1 (n=54)	К2 (n=42)
Диффузный ламеллярный кератит	-	-	-	-	1,85%	-
Эрозия роговицы	-	-	-	-	14,8%	4,8%
Субэпителиальная фиброплазия	-	-	-	-	-	52,38%
Нейротрофическая эпителиопатия	14,58%	-	3,85%	5,88%	46,3%	-
Вторичный ССГ слабой ст.	10,42%	21,43%	7,69%	11,76%	16,7%	30,95%
Вторичный ССГ средней ст.	6,25%	-	3,85%	17,65%	25,9%	19,04%
Вторичный ССГ тяжелой ст.	-	-	-	-	12,96%	2,38%
Вторичная кератэктазия	-	-	-	-	3,7%	-

Клинико-функциональные результаты: после проведения КРО как сферический, так и цилиндрический компоненты рефракции достоверно уменьшились (р<0,05), острота зрения достоверно повысилась по сравнению с дооперационными значениями во всех «О» группах. Потери строк и снижения значений максимально корригированной остроты зрения по отношению с дооперационными значениями не наблюдалось ни в одном случае (табл. 3).

После КРО во всех группах, независимо от метода коррекции, выявилось дополнительное повышение индекса SAI, что было обусловлено самим механизмом используемых лазерных технологий, а именно индуцированным уплощением центральной зоны и, следовательно, перепадом оптической силы в центральной и периферической части ПКПР, что доказывает изменение анатомо-рефракционного профиля ПКПГП в результате проведения операции.

Отмеченное значительное снижение индекса SRI после кераторефракционных операций с 0,97±0,22 до 0,46±0,1 свидетельствовало о повышении регулярности роговицы в оптической зоне.

Отклонение полученной толщины формируемого клапана от запланированной после операции ЛАЗИК было почти в 3 раза больше, чем после ФемтоЛАЗИК, что подтвердило изначальную гипотезу о высокой предсказуемости параметров клапана, сформированного ФСЛ, и возможности применения ФемтоЛАЗИК у пациентов после СКП для исключения риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Исследованием оптической когерентной томографии подтверждено, что после операции толщина остаточной стромы в обеих группах была больше критической (300 мкм).

По результатам КМ процент потери эндотелиальных клеток (ПЭК) не превышал физиологическую норму во всех «О» группах, что свидетельствовало о том, что значения ПЭК после СКП не являются критерием в выборе технологии операции при коррекции ПКПА.

Резорбция отека ПКПР проходила медленнее по сравнению со здоровой роговицей после ФемтоЛАЗИК или ЛАЗИК (на 14-е сутки отек стромы

Таблица 3

Сравнительные результаты клинико-функциональных исследований у пациентов основной и контрольной групп через 12 месяцев после проведения коррекции посткератопластической аметропии, M±

Группа / количество глаз	Сфероэквивалент рефракции		Цилиндрический компонент рефракции (по абсолютной величине)		Острота зрения без коррекции		Острота зрения с коррекцией
	до операции	через 12 мес.	до операции	через 12 мес.	до операции	через 12 мес.	до операции	через 12 мес.
О1 (n=48)	-2,64±1,83	-0,33±1,26	4,53±2,7	1,42±0,17	0,08±0,12	0,55±0,08	0,61±0,11	0,64±0,25
О2 (n=14)	-2,66±2,38	-1,19±0,6	2,01±1,96	1,34±1,62	0,1±0,07	0,49±0,25	0,53±0,24	0,59±0,18
О3 (n=26)	-2,67±3,06	-0,25±0,61	6,48±2,53	1,23±1,64	0,12±0,11	0,61±0,23	0,67±0,11	0,68±0,17
О4 (n=17)	-3,42±3,04	-0,55±0,12	7,82±1,64	1,41±1,22	0,04±0,02	0,52±0,24	0,52±0,09	0,67±0,15
К1 (n=54)	-2,65±3,02	-1,25±1,16	4,26±2,32	2,5±0,12	0,09±0,16	0,36±0,32	0,59±0,14	0,55±0,06
К2 (n=42)	-2,47±2,76	-1,55±2,35	3,1±1,24	2,6±1,14	0,12±0,1	0,28±0,06	0,54±0,02	0,52±0,02

сохранялся во всех группах). При этом признаки отека стромы у пациентов с использованием фемтосекундного лазера для формирования клапана исчезали быстрее (до 3-4 месяцев), чем при использовании механического микрокератома (до 4-6 месяцев).

Таблица 4

Сравнительная оценка функциональных результатов хирургического лечения пациентов с индуцированными аметропиями после сквозной кератопластики в основных и контрольных группах

Группа	Эффективность	Кэ	Безопасность	Кб	Предсказуемость
О1 (n=48)	64,6%	0,93	100%	1,02	85,4%
О2 (n=14)	57,1%	0,72	100%	1,1	71,4%
О3 (n=26)	69,2%	0,95	100%	1,03	88,5%
О4 (n=17)	64,7%	0,97	100%	1,17	70,6%
К1 (n=54)	54%	0,67	88,9%	0,93	51,9%
К2 (n=42)	26%	0,48	85,7%	0,89	33,3%

Сравнительная характеристика интра- и послеоперационных осложнений в основных и контрольных группах и полученные высокие клинико-функциональные результаты доказывают эффективность, безопасность и предсказуемость разработанного клинико-диагностического комплекса оценки посткератопластической роговицы и предложенных критериев дифференцированного подхода к лазерной коррекции индуцированных аметропий у пациентов после СКП (табл. 4).

ВЫВОДЫ

1. Специальные методы исследования глазной поверхности у пациентов с индуцированными аметропиями после сквозной кератопластики показали, что при биомикроскопически прозрачном трансплантате:

- проведение аберрометрии у каждого третьего пациента невозможно или затруднено, а в картине волнового фронта в 64,3% случаев преобладают аберрации низших порядков;

- по данным оптической когерентной томографии определяются локальные истончения стромы в парарубцовой области менее 300 мкм в 4,46%, выраженная неравномерность толщины трансплантата в 28,6% и их сочетание в 2,7% случаев;

- выявляется несоответствие между клиническим состоянием трансплантата и его морфоструктурными особенностями, определяемые конфокальной микроскопией – псевдокератинизация и нарушение цитоархитектоники эпителия (36,6%), визуализация коллагеновых волокон (86,6%), активация кератоцитов (49,1%), локальное расхождение роговичных пластин с образованием ацеллюлярных зон в глубоких слоях стромы (87,5%), разнонаправленная складчатость трансплантата (90,2%), наличие металлических включений в области рубца (69,6%), изменение формы и размера эндотелия (45,5%).

2. Выявлено 2 типа рубцевания после сквозной кератопластики: завершенный (64,3%) с наличием фиброзированных рубцов без расхождения краев и незавершенный (35,7%), при котором отмечается отсутствие или единичные элементы фиброзной ткани в зоне рубца, локальное расхождение краев в глубоких слоях стромы, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, снижение плотности клеточных элементов в парарубцовой области.

3. Предложенный и разработанный клинико-диагностический алгоритм, включающий, наряду с использованием стандартных методов исследования, проведение у пациентов после сквозной кератопластики компьютерной кератотопографии, оптической когерентной томографии, конфокальной микроскопии, позволяет дифференцированно подойти к выбору метода хирургической коррекции посткератопластических аметропий: использовать персонализированную коррекцию по кератотопограмме при выявлении неправильного иррегулярного астигматизма; применить ЛАЗИК при завершенном рубцевании трансплантата и нарушении прозрачности экстрацеллюлярного матрикса; выбрать ФемтоЛАЗИК при незавершенном рубцевании, неравномерности толщины трансплантата, псевдокератинизации эпителия; проводить ФРК при наличии локальных истончений трансплантата, дистрофии боуменовой мембраны и нарушении цитоархитектоники базального эпителия.

4. Роговичный клапан, сформированный фемтосекундным лазером на глазах после сквозной кератопластики, отличается большей равномерностью и меньшим отклонением по толщине, чем клапан, сформированный микрокератомом, что исключает возможность возникновения интраоперационных осложнений, связанных с использованием микрокератома, и повышает эффективность операции ФемтоЛАЗИК до 69,2% (после ЛАЗИК – 64,6%), предсказуемость до 88,5% (после ЛАЗИК – 85,4%).

5. Персонализированная лазерная абляция роговицы по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан» - эффективный метод коррекции неправильного астигматизма у пациентов после сквозной кератопластики, который позволяет повысить эффективность проводимых операций до 64,7%, предсказуемость до 70,6% случаев.

6. Использование предложенного клинико-диагностического алгоритма хирургического лечения пациентов с посткератопластическими аметропиями позволило снизить частоту возникновения интраоперационных осложнений при проведении операции ЛАЗИК с 31,5% до 6,2%, послеоперационной нейротрофической эпителиопатии с 46,3% до 14,6%, вторичного синдрома сухого глаза средней степени с 25,9% до 6,3%; исключить возникновение после операции вторичного синдрома сухого глаза тяжелой степени, и, по сравнению с группой пациентов без дифференцированного подхода к выбору метода лазерной коррекции, повысить эффективность проводимых кераторефракционных операций после ЛАЗИК с 54% до 64,6%, после ФРК с 26% до 57,1%; предсказуемость вмешательств после ЛАЗИК с 51,9% до 85,4%, после ФРК с 33,3% до 71,4%; безопасность с 88,9% до 100% после ЛАЗИК, с 85,7% до 100% после ФРК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам после сквозной кератопластики, нуждающимся в коррекции индуцированных аметропий, необходимо проводить компьютерную кератотопографию, оптическую когерентную томографию, конфокальную микроскопию, по результатам которых дифференцированно подходить к выбору метода хирургической коррекции посткератопластических аметропий:

- использовать персонализированную коррекцию по кератотопограмме при выявлении неправильного иррегулярного астигматизма;

- применить ЛАЗИК при завершенном рубцевании трансплантата и нарушении прозрачности экстрацеллюлярного матрикса;

- выбрать ФемтоЛАЗИК при незавершенном рубцевании, неравномерности толщины трансплантата, псевдокератинизации эпителия;

- проводить ФРК при наличии локальных истончений трансплантата, дистрофии боуменовой мембраны и нарушении цитоархитектоники базального эпителия,

2. Проведение у пациентов после сквозной кератопластики персонализированной коррекции по данным анализа волнового фронта нецелесообразно.

3. Пациентам с индуцированными аметропиями после СКП и наличием неправильного астигматизма рекомендована персонализированная лазерная коррекция по данным кератотопограммы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Каримова А.Н. Оценка роли конфокальной микроскопии в лазерной коррекции остаточной аметропии после сквозной кератопластики // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. работ. – М., 2010. – С. 85.
2. Дога А.В., Кистень Ю.А., Каримова А.Н. Функциональные результаты суббоуменового фемтокератомилеза с тканесохраняющим алгоритмом абляции // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. работ. – М., 2010. – С. 85-86.
3. Каримова А.Н., Дога А.В., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Разработка клинико-диагностического комплекса для неинвазивной оценки состояния посткератопластической роговицы в определении тактики хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. – М., 2010. – С. 101-102.
4. Кондакова О.И., Дога А.В., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Разработка тактики повторных кераторефракционных вмешательств у пациентов после радиальной кератотомии // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. – М., 2010. – С. 111-113.
5. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Определение тактики хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток- Запад». – Уфа, 2010. – С. 80-82.
6. Кишкина В.Я., Панкова О.П., Каримова А.Н. Тактика лазерного лечения ранних стадий синдрома Ирвин-Гасса // Современные технологии витреоретинальной хирургии - 2010: Сб. науч. cтатей. – М., 2010.
7. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Разработка тактики хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2010: Сб. науч. cтатей. – М., 2010. – С. 254-258.
8. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Реабилитация пациентов с рефракционными нарушениями после сквозной кератопластики // Материалы седьмого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». – М., 2010. – С. 37-38.
9. Семенов А.Д., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Реабилитация пациентов с посткератопластическими рефракционными нарушениями // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», посвященная 75-летию со дня основания института им. В.П. Филатова. – Одесса, 2011. С. 40
10. Каримова А.Н., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. ЛАЗИК и ФЕМТОЛАЗИК в коррекции посткератопластической аметропии // Актуальные проблемы офтальмологии: VI Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. – М., 2011. – С. 139-141.
11. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Ильичева Е.В., Каримова А.Н. Отдаленные результаты лазерной коррекции посткератопластических аметропий // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2011: Сб. науч. cтатей. – М., 2011. – С. 281-284.
12. Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Каримова А.Н. Результаты операции ФемтоЛАЗИК в коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2011: Сб. науч. cтатей. – М., 2011. – С. 326-329.
13. Семенов А.Д., Кишкина В.Я., Кишкин Ю.И., Каримова А.Н. Отдаленные результаты лазерного лечения передней ишемической нейропатии // Современные технологии витреоретинальной хирургии - 2012: Сб. науч. cтатей. – М., 2012. – С. 156-157.
14. Дога А.В., Семенов А.Д., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Каримова А.Н. Оценка безопасности и эффективности лазерных методов коррекции посткератопластической аметропии // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения - 2012», Самара 2012. – С. 373-375
15. Качалина Г.Ф., Дога А.В., Мушкова И.А., Ильичева Е.В., Каримова А.Н. Сравнительная оценка лазерных методов коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики // Офтальмохирургия. – М., 2012. - №2. – с. 42-47.
16. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Мушкова И.А., Каримова А.Н. Результаты лазерной коррекции посткератопластической аметропии по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «КЕРАСКАН» // Практическая медицина, 2012, том 1, С. 32-35.
17. Дога А.В., Семенов А.Д., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Каримова А.Н. Сравнительная оценка результатов коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики методами ФемтоЛАЗИК И ЛАЗИК // Офтальмохирургия. – М., 2012. - №3. – с. 12-16.
18. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Мушкова И.А., Каримова А.Н. Лазерная коррекция индуцированной аметропии после сквозной кератопластики по данным кератотопографии // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2012: Сб. науч. cтатей. – М., 2012. – С. 200-203.
19. Качалина Г.Ф., Дога А.В., Мушкова И.А., Каримова А.Н. Конфокальная микроскопия в лазерной коррекции посткератопластических аметропий // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2012: Сб. науч. cтатей. – М., 2012. – С. 211-215.

Биографические данные

Каримова Аделя Насибуллаевна, 1984 года рождения, в 2007 году с отличием окончила Астраханскую Государственную Медицинскую Академию по специальности «Лечебное дело».

С 2007 по 2009 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе кафедры глазных болезней ГОУ ВПО Астраханская Государственная Медицинская Академия Росздрава.

С 2009 по 2012 год обучалась в очной аспирантуре на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автором опубликовано 19 работ, получена заявка на патент РФ.