Структурно-резонансная терапия при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией
На правах рукописи
ИВАНОВА
ВИТА ВИКТОРОВНА
СТРУКТУРНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ,
АССОЦИИРОВАННЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ
Специальность: 14.00.51- «Восстановительная медицина,
лечебная физкультура и спортивная
медицина, курортология и физиотерапия»
14.00.01- «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2005
Работа выполнена в ГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук Кузовлев Олег Петрович
доктор медицинских наук Бугрова Татьяна Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна
доктор медицинских наук, профессор Саркисов Сергей Эдуардович
Ведущее учреждение – Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.
Защита диссертации состоится «____»_____________2005г. в_____час. на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при Российском Научном Центре Восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ по адресу: 121099, Москва, Борисоглебский переулок, 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ по адресу: 121099, Москва, Борисоглебский переулок, 9.
Автореферат разослан «___»____________________________2005г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор биологических наук Фролков В.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
В настоящее время инфекции, передаваемые половым путем, представляют собой значимую проблему для здоровья населения. Это в полной мере относится и к папилломавирусной инфекции (ПВИ) гениталий, распространение которой особенно велико у женщин репродуктивного возраста. Вирус папилломы человека считается инициирующим фактором в генезе рака шейки матки (РШМ), занимающего в России 2-ое место в структуре онкологической заболеваемости, и рассматривается в качестве причины дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища (Козаченко В.П., 2001).
Современные эпидемиологические данные указывают на то, что наличие, по меньшей мере, одной, а возможно и нескольких инфекций, передаваемых половым путем, в сочетании с папилломавирусной инфекцией ускоряет развитие цервикальной дисплазии и является фактором риска инвазивного цервикального рака (Минкина Г.Н., 2001).
Иммуннодефицитное состояние является обязательным компонентом любой герпесвирусной, в том числе и папилломовирусной инфекции (Минкина Г.Н., 2001; Аполихина И.А., 2002).
Несмотря на широкое применение деструктивных методов лечения папилломавирусной инфекции гениталий (электрокоагуляции, лазеродеструкции, криодеструкции и радиодеструкции), они не решают проблемы эффективного лечения данной патологии, поскольку ограничиваются лишь устранением папилломатозных элементов, не оказывая существенного влияния на патогенетические механизмы заболевания.
В связи с этим поиск новых методов диагностики, лечения и профилактики рецидивов папилломавирусной инфекции остается весьма актуальным.
Большой интерес представляют методы лечения, направленные на устранение иммунного дисбаланса, которому при этом заболевании придается важное значение. Особенно актуальны в этом плане немедикаментозные технологии восстановительной медицины, в частности структурно-резонансная терапия, основанная на использовании электромагнитного излучения и электрического тока в определенном частотном ритме функционирования живой материи. Это способствует оптимизации деятельности биообъекта на субклеточном, клеточном, тканевом, органном, системном и организменном уровнях и позволяет рассматривать ее, как один из самых перспективных методов физиотерапии (Саркисов Д.С. 1995; Блинков И.Л., 1999-2003; Кузовлев О.П., 2004-2005; Braun G., 1982; Webb S., 1986).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
изучение эффективности и научное обоснование применения структурно-резонансной электромагнитной терапии в комбинированном лечении заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.
Задачи исследования:
- Определить структуру заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, у амбулаторных пациенток на основании кольпоскопической и морфологической картин патологических изменений шейки матки.
- Оценить эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии по данным общеклинического, гинекологического, цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, а также по результатам полимеразной цепной реакции у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.
- Выявить особенности влияния структурно-резонансной электромагнитной терапии на состояние клеточного, гуморального и макрофагального звеньев иммунитета у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.
- Разработать схему применения структурно-резонансной электромагнитной терапии у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, определить показания и противопоказания.
- Провести сравнительную оценку результатов лечения пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, при применении различных схем комбинированной терапии.
Научная новизна
Впервые дано научное обоснование комбинированного лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, радиохирургическим методом в сочетании со структурно-резонансной электромагнитной терапией или с полиоксидонием. В работе проанализированы результаты применения различных схем лечения амбулаторных пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ, по данным клинического, цитологического, кольпоскопического, гистологического, иммунологического исследований и метода полимеразной цепной реакции. На основе полученных данных разработаны методические рекомендации для практических врачей.
Практическая значимость работы
Предложен и внедрен в практику комбинированный подход к лечению заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, с учетом коррекции выявленных иммунологических нарушений.
Впервые разработан и научно обоснован новый немедикаментозный метод (структурно-резонансная электромагнитная терапия) лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Для практического здравоохранения предложены схемы комбинированной терапии ПВИ, направленные на долговременное улучшение состояния системного иммунитета и снижения активности вируса папилломы человека, с применением отечественного серийного сертифицированного аппарата «РЕМАТЕРП» и отечественного иммуномодулятора «Полиоксидоний».
Положения, выносимые на защиту:
- Применение структурно-резонансной электромагнитной терапии способствует формированию выраженного противовоспалительного и регенерационного эффектов с купированием болевого синдрома и полноценной эпителизацией послеоперационного дефекта у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.
- В основе иммуномодулирующего эффекта структурно-резонансной электромагнитной терапии лежит воздействие на все звенья иммунитета: клеточное, гуморальное и макрофагальное.
- Применение структурно-резонансной электромагнитной терапии в комбинированном лечении заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, способствует повышению эффективности терапии и снижению частоты рецидивов, по сравнению с применением только локальной радиодеструкции.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:
- на V Международной конференции по реабилитологии (Москва, 6-8 декабря 2004г.);
- на II Международном конгрессе «Восстановительная медицина и медицинская реабилитация» (Москва, 20-21 сентября 2005г.);
- на научно-практической конференции ФМБА России «Современные физиотерапевтические технологии в восстановительной медицине» (Москва, 6 апреля 2005г.);
- на Х Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Анталия, 1-8 октября 2005г);
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России 24 мая 2005г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 печатных страницах, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (126 отечественных и 69 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 8 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование и лечение 76 пациенток c заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией. Возраст пациенток варьировал от 18 до 52 лет (средний возраст 23±3,7 лет), то есть подавляющее большинство наблюдаемых женщин были в детородном возрасте.
У 42 женщин (53,1%) с папилломавирусной инфекцией были выявлены сопутствующие гинекологические заболевания: в 44,3% случаев – вагиниты различной этиологии; в 26,6% – хронический эндоцервицит; в 25,3% – хронический сальпингоофорит; в 17,7% – нарушения менструального цикла; в 10,1% – хронический эндометрит; в 6,3% – бесплодие; в 1,3% – миома матки.
- Методы исследования
- Всем пациенткам проведено общее и гинекологическое обследование, бактериоскопическое и микробиологическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала, обследование на ИППП и ВПЧ методом полимеразной цепной реакции, проведены цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования, исследование иммунного статуса.
Контрольный гинекологический осмотр пациенток после лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, осуществляли через 2, 6 и 12 месяцев.
Критериями излеченности от папилломавирусной инфекции гениталий при контрольном осмотре через 2 месяца после лечения считали:
- отсутствие признаков клинической и субклинической форм инфекции (отсутствие остроконечных кондилом вульвы, влагалища, атипического эпителия шейки матки по данным визуального осмотра и расширенной кольпоскопии);
- исчезновение койлоцитоза (по данным цитологического и гистологического исследований);
- нормализацию показателей иммунного статуса.
В течение последующих 12 месяцев адекватность лечения оценивали по данным полимеразной цепной реакции (персистенция ДНК ВПЧ), отсутствию или наличию рецидивов.
Методы лечения
Все 76 пациенток, включенные в исследование, в зависимости от применяемой схемы лечения были разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы:
I группа – 30 женщин, получавшие структурно-резонансные воздействия низкоинтенсивными электромагнитными полями (режим №43 от аппарата «РЕМАТЕРП», экспозиция 43 мин., курс – 10 ежедневных процедур), начиная со 2-х суток после локальной радиодеструкции.
II группа – 30 женщин, получавшие курс иммуномодулирующей терапии (полиоксидоний, 0,006г в сутки, внутримышечно, курс №10), начиная со 2-х суток после локальной радиодеструкции.
III группа – 16 женщин после хирургического лечения методом локальной радиодеструкции (сургитрон-терапия).
Радиохирургический метод с помощью аппарата «Surgitron» («Ellman Int.», США). Использовались стандартные режимы работы – фильтрованная волна, полностью выпрямленная и частично выпрямленная волна. Режимы работы подбирали индивидуально: «разрез» (90% разрез + 10% коагуляция), «разрез с коагуляцией» (50% + 50% соответственно), «коагуляция – гемостаз» (90% коагуляция). Прибор позволяет менять режимы работы, практически весь удаленный материал подвергался гистологическому исследованию.
Структурно-резонансная терапия
Метод основан на принципе воздействий электрическим током и электромагнитным излучением сверхнизкой интенсивности, частотные параметры которых соответствуют эндогенным биоритмам здорового человека и являются резонансными.
Структурно-резонансная терапия базируется на периодической системе фундаментальных регуляционных частот метаболических процессов органов и тканей здорового человека в состоянии функционального покоя, которая объединяет и систематизирует большой спектр резонансных частот физиологических, биохимических, электрических, метаболических процессов органов и тканей (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика эндогенных частот метаболических процессов и функционирования органов и тканей здорового человека в состоянии функционального покоя в соответствии со структурно-функциональными уровнями организации
|
| |||||
| интегральная частота 0,0108Гц (период 93 секунды) | ||||||
| х2 | ||||||
| 0,0215Гц | МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ | |||||
| х2 х3 | ||||||
| 0,0430 0,0645 | ЖЕЛУДОК | НИСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА | ||||
| х2 х2 | ||||||
| 0,0860 0,1290 | ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНАЯ КИШКА | ВОСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА | ||||
| х2 х2 | ||||||
| 0,1720 0,2580 | БРОНХОЛЕГ. СИСТЕМА, ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ | ТОНКИЙ КИШЕЧНИК | ||||
| х2 х3 х2 х3 | ||||||
| 0,344 | 0,516 | 0,774 | ||||
| 0,688 | 1,032 | 1,548 | ||||
| 1,376 | 2,064 | 3,096 | СИМПАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА | |||
| 2,752 | 4,128 | 6,192 | ||||
| 5,504 | 8,256 | 12,384 | ||||
| 11,008 | 16,512 | 24,768 | ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА | |||
| 22,016 | 33,024 | 49,536 | ||||
| 44,032 | 66,048 | 99,072 | ||||
| 88,064 | 132,096 | 198,144 | ПОПЕРЕЧНО-ПОЛОСАТАЯ МУСКУЛАТУРА | |||
| 176,128 | 264,192 | 396,288 | ||||
| 352,256 | 528,384 | 792,576 | ||||
| 704,512 | 1056,768 | 1585,152 | ||||
| 1409,024 | 2113,536 | 3170,304 | ||||
| 2818,048 | 4227,072 | 6340,608 | ||||
| 5636,096 | 8454,144 | 12681,22 | МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЙ | |||
| 11272,19 | 16908,29 | 25362,43 | ||||
| 22544,38 | 33816,58 | 50724,86 | КЛЕТОЧНЫЙ | |||
| 45088,77 | 67633,15 | 101449,7 | СУБКЛЕТОЧНЫЙ | |||
В результате применения метода создаются условия для восстановления собственных, генетически обусловленных ритмов человеческого организма в соответствии с законами резонанса, синхронизации и принципом информационно-волнового воздействия.
Для воздействия низкоинтенсивными электромагнитными полями предназначен отечественный аппарат «РЕМАТЕРП», спектр частот от 0,022 Гц до 323 кГц. Для общего воздействия в аппарате «РЕМАТЕП» используется индуктор электромагнитного поля, представляющий собой «одеяло» из плоского многожильного кабеля. Больной располагается внутри индуктора. Электромагнитное поле подводится к пациенту в виде пачек однофазных прямоугольных импульсов несущей частоты со скважностью 1:2, так что после каждой пачки импульсов положительных по напряжению идет строго симметричная по всем параметрам пачка импульсов отрицательных по напряжению и т.д. Импульс имеет две составляющие: огибающую и несущую. Огибающая соответствует одной из частот эндогенного ритма того или иного органа, а несущая воздействует на микроциркуляторный или клеточный структурные уровни при использовании ручного режима работы аппарата «РЕМАТЕРП». При работе в сканирующем режиме (№43) аппарат автоматически вырабатывает ряд частот огибающих и для каждой частоты огибающей вырабатывает последовательность частот заполнения, пошагово изменяя их от минимальной до максимальной.
Иммуномодулирующая терапия
При лечении пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, мы использовали Полиоксидоний по схеме: 0,006г, 1 раз в сутки, в/м, 1-2-4-6-8-10-12-14-16-18 дни введения (курс №10).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Всего обследовано 248 женщин. У 79 из них (31,8%) были выявлены заболевания шейки матки, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией.
При обследовании все пациентки с выявленной ПВИ гениталий предъявляли жалобы на периодические тянущие, ноющие боли внизу живота, утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности. У 65 пациенток (82,2%) с папилломавирусной инфекцией гениталий при обращении в женскую консультацию отмечались снижение настроения, угнетенность, подавленность.
Несмотря на то что ведущим признаком клинической формы папилломавирусной инфекции являются экзофитные образования в аногенитальной области, с подобными жалобами обратилась только 21 пациентка (26,6%). В остальных случаях причиной обращения больных к врачу являлись другие жалобы. Так, обильные и скудные серозные бели беспокоили 36 пациенток (45,6%), дисменорея была выявлена у 26 женщин (32,9%). На дискомфорт при половом контакте обращали внимание 38 пациенток (48,1%). Жалобы на расстройства мочеиспускания были у 14 женщин (17,7%). Наиболее характерными являлись жалобы на дискомфорт, зуд, жжение и отечность в области вульвы, которые принято обозначать как «вульводинию» - 52 пациентки (65,8%).
В результате лабораторной диагностики, включающей бактериоскопию влагалищных мазков и ПЦР-метод, было установлено, что папилломавирусная инфекция как моноинфекция встречалась у 31 пациентки (39,2%), у остальных 48 женщин (60,8%) ВПЧ контаминировал с другими урогенитальными инфекционными агентами бактериальной или вирусной природы, при этом нередко отмечались две и более инфекции. Вульвовагинальный кандидоз был обнаружен у 17 женщин (22%) с папилломавирусной инфекцией гениталий, бактериальный вагиноз (БВ) - у 21 больной (28%). Хламидийная инфекция выявлена у 8 пациенток (11%), у 24 человек (32%) обнаружены уреа- и микоплазмы. ВПГ в эпителиальных клетках канала шейки матки и эрозивно-пузырьковых высыпаниях был выявлен у 5 пациенток (7%) с папилломавирусной инфекцией. При этом у 2 женщин отмечалась характерная клиническая картина генитальной герпетической инфекции (пузырьковые высыпания на вульве, жжение в области гениталий, водянистые выделения). Лейкоцитарная реакция при бактериоскопии без наличия указанных возбудителей наблюдалась у 18 женщин (23%), что было расценено как неспецифический вагинит.
Клинически очаги папилломавирусной инфекции локализовались на шейке матке, влагалище, вульве, промежности, перианальной области. Чаще встречались сочетанные поражения. Поражения шейки матки, включавшие все виды патологии, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией, отмечались у 79 пациенток. Среди них с патологией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, высокоонкогенные типы ВПЧ были выявлены у 47 пациенток (50,6%), у 20 (25,3%) – сочетания разных типов ВПЧ, у 8 (10,1%) – низкоонкогенные, в 4 наблюдениях (5,2%) ДНК ВПЧ не определялось, несмотря на обнаружение признаков папилломавирусной инфекции другими методами обследования.
Наиболее частыми кольпоскопическими признаками оказались уксусно-белый эпителий – у 49 пациенток (62%), воспаление – у 31 (39,2%), йоднегативные зоны – у 39 (49,4%), йоднегативные и йодпозитивные пунктация и мозаика – у 30 (37,9%) и 34 (43%) соответственно. Атипическая зона трансформации наблюдалась у 14 женщин (17,7%), экзофитные кондиломы шейки матки - у 7 женщин (8,8%). Эктопия шейки матки с папилломавирусной инфекцией встречалась у 12 женщин (15,1%).
При цитологическом исследовании больных с папилломавирусной инфекцией гиперкератоз был диагностирован в 49,4% случаев, паракератоз - в 20,2%, эктопия шейки матки – в 13,9%, пролиферация цилиндрического эпителия - в 22,8%, дискератоз – в 31,6%, дискариоз – в 5,0%. Основной цитологический признак папилломавирусной инфекции – койлоцитоз выявлен в мазках-отпечатках с шейки матки только в 34,1% случаев. Клетки с дискератоцитозом обнаруживались чаще, чем койлоциты, однако при других доброкачественных процессах шейки матки без папилломавирусной инфекции эти клетки также встречались достаточно часто.
Гистологическому исследованию подвергались биоптаты шейки матки, влагалища, вульвы, по показаниям производилось диагностическое выскабливание эндоцервикса.
Эктопия шейки матки выявлена у 11 пациенток (13,9%), хронический цервицит разной степени выраженности – у 14 (17,7%), лейкоплакия – у 23 (29,1%). Плоская кондилома морфологически диагностирована у 15 (19,0%). Дисплазия I обнаруживалась у 9 (11,3%) больных, дисплазия II - у 4 (5,0%), дисплазия III - у 3 (3,8%).
Из исследования были исключены 3 пациентки с дисплазией III, которые были направлены в РОНЦ РАМН для дальнейшего лечения.
По данным разных авторов (Буданов П.В, 2004; Минкина Г.Н., 2001) у больных папилломавирусной инфекцией выявляются различные нарушения клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета, как на системном, так и на локальном уровнях.
При анализе полученых данных нами выявлены у данной когорты больных исходно невысокие уровни зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), снижение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), увеличение (выше нормы) относительного содержания естественных киллеров (CD16+) и зрелых В-лимфоцитов (CD20+), невысокий процент фагоцитирующих клеток и увеличение спонтанных окислительно-восстановительных процессов в нейтрофилах, что свидетельствует о дисбалансе клеточного звена иммунитета и избыточных процессах перекисного окисления в нейтрофилах (макрофагальное звено).
Таким образом, у обследованных пациенток выявлялись все клинические и лабораторно-инструментальные признаки папилломавирусной инфекции на фоне выраженного дисбаланса в клеточном и макрофагальном звеньях иммунитета.
При проведении структурно-резонансной электромагнитной терапии самочувствие больных оставалось удовлетворительным, неадекватные реакции отсутствовали, признаков усиления или обострения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и состояний не наблюдалось.
Динамика клинических проявлений у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, до и после лечения проиллюстрирована в табл. 2.
Таблица 2
Динамика клинических проявлений у пациенток с заболеваниями шейки
матки, ассоциированными с ПВИ, до и после лечения
| Клинические данные | Количество больных | |||
| до лечения | после лечения | |||
| I группа (n=30) | II группа (n=30) | III группа (n=16) | ||
| Боли внизу живота | 100% | 3 (10%) | 7 (23,4%) | 7 (43,8%) |
| Дисменорея | 26 (47,2%) | 2 (6,6%) | 3 (10%) | 4 (25%) |
| Расстройства мочеиспускания | 14 (18,4%) | - | 1 (3,3%) | 4 (25%) |
| Зуд, жжение в области наружных половых органов | 52 (94,5%) | - | 4 (13,4%) | 8 (50%) |
| Плохое самочувствие, настроение | 63 (79,7%) | - | - | 7 (43,8%) |
| Снижение работоспособности | 41(51,8%) | - | - | 2 (12,5%) |
| Утомляемость | 47(59,4%) | - | - | 5 (31,25%) |
У пациенток, получавших структурно-резонансную терапию, уже после первых 2-х процедур исчезали зуд, жжение в области наружных половых органов и расстройства мочеиспускания. Одновременно с этим уменьшались или исчезали боли в нижних отделах живота, выделения из половых путей, утомляемость, повышалась работоспособность, настроение.
Симптомы местного воспаления (отек, гиперемия слизистой оболочки в местах удаления кондилом) регрессировали к 5 дню лечения у 28 женщин I группы (93,3%). Эти показатели достоверно отличались от показателей II и III групп, в которых симптомы местного воспаления регрессировали к 14 дню лечения у 22 пациенток (75%) и у 8 пациенток (50%) соответственно.
Боли внизу живота прекратились у 27 пациенток I группы (90%) и значительно уменьшились у 3 (10%). Во II и III группах болевой синдром купировался к окончанию курса лечения в 76,6% случаев (23 пациентки) и 56,2% наблюдений (9 пациенток) соответственно.
При анализе результатов применения комбинированных методов в сравнении с монодеструкцией было выявлено, что в послеоперационном периоде заживление проходило под пленкой, которая отторгалась в среднем на 8 сутки у пациенток I группы и на 10 сутки у больных II и III групп, что сопровождалось сукровичными выделениями из половых путей. Кровотечений при отторжении струпа не наблюдалось ни в одном случае. Полная эпителизация (в виде неизмененного многослойного плоского эпителия на всем протяжении влагалищной порции шейки матки, неизмененная зона перехода, цилиндрическая форма и округлый наружный зев) была зафиксирована у женщин I группы в среднем на 24,1±1,06 день, во II и III группах полная эпителизация дефекта наступала в среднем на 30,5±2,01 день (р<0,01).
Нами были проанализированы результаты иммунологического исследования у пациенток с заболеваниями, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, после лечения (табл. 3).
Как видно из данных, представленных в таблице 3, наиболее выраженное действие на различные звенья иммунной системы оказывает структурно-резонансная электромагнитная терапия.
Таблица 3
Сравнительная оценка иммунологических показателей
у больных, получавших различные схемы терапии
| Показатель | M±m | |||
| до лечения | после лечения | |||
| I группа | II группа | III группа | ||
| лейкоциты | 6,58±0,38 | 6,17±0,36 | 6,39±0,49 | 6,1±0,9 |
| лимфоциты, % | 31,43±1,42 | 31,14±1,47 | 33,17±1,92 | 29,1±2,1 |
| лимфоциты, кл/мкл | 2,06±0,12 | 1,87±0,1 | 2,04±0,12 | 1,76±1,01 |
| CD3, % | 66,75±2,06 | 73,21±2,19* | 69±1,67 | 65,1±1,3 |
| CD3, кл/мкл | 1,36±0,08 | 1,31±0,09 | 1,38±0,08 | 1,14±0,69 |
| CD4, % | 38,52±1,33 | 42,58±2,78 | 39,58±2,5 | 38,4±0,76 |
| CD4, кл/мкл | 0,78±0,04 | 0,80±0,05 | 0,8±0,06 | 0,68±0,54 |
| CD8, % | 28,12±1,77 | 24,35±2,17 | 27,5±1,5 | 29,4±1,29 |
| CD8, кл/мкл | 0,56±0,05 | 0,45±0,05 | 0,54±0,03 | 0,51±0,12 |
| ИРИ | 1,34±0,1 | 1,79±0,19* | 1,49±0,08 | 1,31±0,1 |
| CD16, % | 21,12±1,24 | 16,43±1,51* | 18,83±1,53 | 20,3±1,1 |
| CD16, кл/мкл | 0,44±0,03 | 0,29±0,03 | 0,38±0,04 | 0,35±0,16 |
| CD20, % | 23,87±1,16 | 19,92±0,29* | 24,5±1,69 | 22,7±0,9 |
| CD20, кл/мкл | 0,49±0,04 | 0,36±0,04 | 0,50±0,05 | 0,39±0,09 |
| IgA, г/л | 1,4±0,25 | 2,06±0,26 | 2,27±0,31* | 1,99±0,5 |
| IgG, г/л | 10,34±1,03 | 12,41±1,27 | 14,43±1,02* | 11,2±1,2 |
| IgM, г/л | 1,79±0,19 | 1,62±0,14 | 2,89±0,93 | 2,15±0,39 |
| IgE, МЕ/мл | 36,9±5,57 | 18,21±4,29* | 25,6±11,26 | 28,1±7,41 |
| Процент фагоцитоза, % | 66,18±2,11 | 66,76±3,4 | 72,58±2,22* | 64,6±1,4 |
| Фагоцитарное число | 5,59±0,4 | 6,4±0,69 | 7,3±0,49 | 6,8±0,89 |
| Завершен. фагоцитоза | 3,15±0,4 | 4,82±0,67* | 3,95±0,58 | 2,3±0,57 |
| НСТ спонт., % | 22±2,49 | 14,61±2,07* | 26,91±4,48 | 24±3,01 |
| НСТ стим., % | 48,93±3,55 | 40,46±5,98 | 45,41±2,78 | 45,5±4,6 |
| ЦИК, y.e. | 26,75±4,17 | 30,53±3,49 | 45,25±6,18* | 30,22±2,8 |
* - р<0,05
При анализе изменений в клеточном звене только в группе больных, получавших СРТ, отмечается достоверное увеличение зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), нормализация иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), относительного содержания естественных киллеров (CD16+) и зрелых В-лимфоцитов (CD20+). После курса полиоксидония у пациенток с ПВИ наблюдалась тенденция к увеличению CD3+, CD20+ и ИРИ и снижение повышенных уровней CD16+ (без достоверных различий), а в группе контроля сохранялись выявленные нарушения.
При оценке гуморального звена необходимо отметить стимулирующее влияние полиоксидония на антителообразование. После лечения у этой группы больных определялось достоверное увеличение уровней сывороточных иммуноглобулинов А, G, циркулирующих иммунных комплексов, в I и III группах показатели значимо не возрастали. Напротив, у пациенток, получавших структурно-резонансную электромагнитную терапию, наблюдалось снижение уровня общих IgE по сравнению с показателями до лечения.
Под влиянием полиоксидония достоверно увеличивается процент фагоцитирующих клеток макрофагального звена, которые ответственны за распознавание и обработку вирусного антигена и необходимы для формирования местного ответа. В то же время под действием структурно-резонансной электромагнитной терапии улучшаются показатели функциональной активности нейтрофилов: снижается процент избыточных окислительно-восстановительных реакций и увеличивается индекс завершенности фагоцитоза, что свидетельствует о более продуктивной работе макрофагального звена.
Таким образом, структурно-резонансная электромагнитная терапия воздействует на все звенья иммунитета: клеточное, гуморальное и макрофагальное, восстанавливает регуляцию субпопуляций Т-лимфоцитов и нормализует их содержание в сыворотке крови, уменьшает сенсибилизацию организма, повышает функциональную активность нейтрофилов, что в целом приводит к усилению иммунной защиты и благоприятно влияет на течение папилломавирусной инфекции.
Первый контрольный осмотр пациенток осуществлялся через 2 месяца после лечения. Данные о сравнительной эффективности результатов лечения у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ, представлены в табл. 4.
Таблица 4
Сравнительная оценка результатов лечения пациенток
с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ, через 2 месяца
| Критерии оценки (признаки) | Количество пациентов | ||
| I группа (n=30) | II группа (n=30) | III группа (n=16) | |
| Клинические признаки | |||
| Клиническое излечение | 30 (100%)* | 30 (100%)* | 12 (75%)* |
| Цитологические признаки | |||
| Койлоцитоз | - | - | 2 (12,5%) |
| Кольпоскопические признаки | |||
| Уксусно-белый эпителий, неравномерное прокрашивание раствором Люголя | - | - | 2 (12,5%) |
| Йоднегативная зона | - | - | - |
| ДНК-тестирование | |||
| ВПЧ-носительство | 1 (3,3%)* | 1 (3,3%)* | 5 (31,2%)* |
* - разница в показателях I, II групп по сравнению с III статистически достоверна (р<0,05).
Как видно из представленных данных (табл. 4), через 2 месяца полное клиническое излечение отмечалось у 60 пациенток (100%) I и II групп и у 12 женщин (75%) III группы.
В ходе кольпоскопического исследования на шейке матки был обнаружен неизмененный многослойный эпителий на всем протяжении влагалищной порции шейки матки, неизмененную зону перехода, равномерное окрашивание раствором Люголя шейки матки всех женщин I и II групп. Признаки прогрессирования заболевания (уксусно-белый эпителий различной степени выраженности и неравномерное прокрашивание раствором Люголя) обнаружен у 2 женщин (12,5%) III группы (диагностирована плоская кондилома).
Обследование с помощью ПЦР позволило выявить наличие ВПЧ у 1 женщины (3,3%) I группы, у 1 (3,3%) – во второй, у 5 (31,2%) – в третьей.
При цитологическом исследовании во время первого осмотра основной признак папилломавирусной инфекции – койлоцитоз был выявлен у 2 женщин (12,5%) III группы. Кроме того, у 5 пациенток этой группы был диагностирован вульвовагинит различного генеза (кандидоз, бактериальный вагиноз и т.д.), по поводу которого была проведена соответствующая терапия.
Второй контрольный осмотр осуществлялся через 6 месяцев после лечения. Данные о сравнительной эффективности результатов лечения пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ, приведены в табл. 5.
Таблица 5
Сравнительная оценка результатов лечения пациенток
с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ, через 6 месяцев
| Критерии оценки (признаки) | Количество пациентов | ||
| I группа (n=30) | II группа (n=30) | III группа (n=16) | |
| Цитологические признаки | |||
| Койлоцитоз | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 4 (25%) |
| Кольпоскопические признаки | |||
| Уксусно-белый эпителий, неравномерное прокрашивание раствором Люголя | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 3 (18,7%) |
| Йоднегативная зона | 2 (6,6%) | 2 (6,6%) | 5 (31,2%) |
| ДНК-тестирование | |||
| ВПЧ-носительство | 1 (3,3%)* | 1 (3,3%)* | 6 (37,5%)* |
* - разница в показателях I, II групп по сравнению с третьей статистически достоверна (р<0,02).
Как видно из данных табл. 5, через 6 месяцев после лечения при кольпоскопическом исследовании на шейке матки были обнаружены признаки, подозрительные на рецидив заболевания (уксусно-белый эпителий различной степени выраженности и неравномерное прокрашивание раствором Люголя, йоднегативная зона) у 2 женщин (6,6%) I группы, у 2 пациенток (6,6%) II группы и у 5 больных (31,2%) III группы.
При гистологическом исследовании у 1 пациентки (3,3%) I группы и у 1 (3,3%) II группы был выявлен метапластический эпителий в сочетании с пара- и гиперкератозом, у 3 женщин (18,7%) III группы обнаружены плоская кондилома, метапластический эпителий в сочетании с пара- и гиперкератозом, дисплазия I.
В ходе цитологического исследования при втором плановом осмотре койлоцитоз был выявлен в 1 случае (3,3%) в I группе и в 1 случае (3,3%) во II группе, у 4 женщин (25%) – в III группе.
ВПЧ - носительство по результатам ПЦР наблюдалось в I группе у 1 пациентки (3,3%), во II группе – у 1 (3,3%) и в III группе – у 6 больных (37,5%).
Таким образом, число рецидивов папилломавирусной инфекции, зарегистрированное при втором визите, составило по 1 случаю (3,3%) для пациенток первой и второй групп и 3 наблюдения (18,7%) в третьей группе. По поводу рецидива пациенткам было проведено радиохирургическое лечение.
Третий плановый контрольный осмотр проводился через 12 месяцев после терапии. Данные сравнительной эффективности результатов лечения пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ, представлена в табл. 6.
Таблица 6
Сравнительная оценка результатов лечения пациенток
с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ,
через 12 месяцев
| Критерии оценки (признаки) | Количество пациентов | ||
| I группа (n=30) | II группа (n=30) | III группа (n=16) | |
| Цитологические признаки | |||
| Койлоцитоз | - | - | 2 (12,5%) |
| Кольпоскопические признаки | |||
| Уксусно-белый эпителий, неравномерное прокрашивание раствором Люголя | - | - | 1(6,25%) |
| Йоднегативная зона | - | - | 1(6,25%) |
| ДНК-тестирование | |||
| ВПЧ-носительство | 1 (3,3%)* | 1 (3,3%)* | 7 (43,7%)* |
* - разница в показателях I, II групп по сравнению с III группой статистически достоверна (р<0,01).
Как видно из табл. 6, через 12 месяцев после лечения в ходе кольпоскопического исследования ни у одной женщины I и II групп не были обнаружены признаки, подозрительные на рецидив заболевания шейки матки. В III группе у 1 женщины (6,25%) обнаружены признаки, подозрительные на рецидив заболевания шейки матки, которые были подтверждены гистологически. Пациентке проведено радиохирургическое лечение.
При цитологическом обследовании шейки матки койлоцитоз был выявлен у 2 больных (12,5%) III группы и не наблюдался ни в I, ни во II группах.
Методом полимеразной цепной реакции ВПЧ-носительство было выявлено в I группе у 1 женщины (3,3%), во II – у 1 (3,3%) и в III – у 7 (43,7%).
Таким образом, частота рецидивирования папилломавирусной инфекции шейки матки после 12 месяцев наблюдения составила 43,7% наблюдений в III группе (7 женщин) и по 1 случаю (3,3%) в I и во II группах (р<0,01).
Кроме того, при комбинированных схемах лечения достигнута более высокая частота элиминации вируса папилломы человека, чем в результате локальной радиодеструкции. Вирусная ДНК методом полимерзной цепной реакции через 12 месяцев после лечения в I, II и III группах отмечена в 3,3%; 3,3% и 43,7% случаев соответственно.
Корригирующее влияние структурно-резонансной электромагнитной терапии на разные этапы иммунного ответа, низкое число рецидивов папилломавирусной инфекции, зарегистрированное у пациенток I группы (3,3% - 1 женщина из 30) дает возможность рекомендовать данный метод для повышения эффективности лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.
Включение структурно-резонансной электромагнитной терапии способствует быстрому регрессу клинических симптоматики (болевого синдрома, отека и гиперемии слизистых оболочек влагалища и шейки матки), более быстрой и качественной эпителизации послеоперационного дефекта, уменьшению числа рецидивов, полному восстановлению функций иммунной системы.
Применение структурно-резонансной электромагнитной терапии в лечении заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, не только не вызывает побочных явлений и осложнений, но и позволяет корригировать имеющиеся нарушения в полном объеме у подавляющего большинства больных, что дает возможность рассматривать и применять данный метод как эффективный способ профилактики рецидивов ПВИ.
Обобщая данные клинического, цитологического, кольпоскопического, гистологического, иммунологического исследований и ДНК-тестирования у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, важно отметить, что применение структурно-резонансной терапии по эффекту воздействия на клинические проявления заболевания, и коррекции иммунологических нарушений не уступает применению иммуномодулятора полиоксидония.
Таким образом, проведенное исследование показало более высокую эффективность предлагаемого комбинированного метода с использованием структурно-резонансной электромагнитной терапии в лечении и медицинской реабилитации больных с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, что подтверждается более быстрым и полным восстановлением функций иммунной системы как фактора, снижающего частоту активизации и рецидивирования вируса папилломы человека.
Выводы
1. Клиническая и субклиническая формы папилломавирусной инфекции выявлены у 79 пациенток с заболеваниями шейки матки, причем высокоонкогенные типы вируса папилломы человека обнаружены у 47 женщин (59,4%), сочетание разных типов ВПЧ – у 20 (25,3%), низкоонкогенные типы – у 8 пациенток (10,1%), в 4 наблюдениях (5,2%) ДНК ВПЧ не определялось.
2. При диагностике клинических и субклинических форм папилломавирусной инфекции у женщин с заболеваниями шейки матки цитологическим методом основной признак ПВИ – койлоциты выявлен только в 34,1% случаев. Наиболее специфичные кольпоскопические признаки определялись: уксусно-белый эпителий в 62% наблюдений, йоднегативные зоны – 49,4%, йоднегативные и йодпозитивные пунктация и мозаика – в 37,9% и 43% случаев соответственно.
3. Вирус-ассоциированные заболевания шейки матки при гистологическом исследовании представлены типичными экзофитными и плоскими кондиломами в 18,9% наблюдений, хроническим цервицитом – в 17,7%, лейкоплакией – в 29,1%, цилиндрическим эпителием (эктопия шейки матки) – в 13,9%, дисплазией различной степени: I – 11,3%, II – 5,0%, III – 3,8% случаев.
4. Применение структурно-резонансной терапии у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, после радиодеструкции способствует более быстрому и выраженному купированию основных клинических проявлений: регрессу болевого синдрома, отека и гиперемии слизистой (в 90% случаев по сравнению с использованием полиоксидония и только локальной радиодеструкции – в 76,6% и 56,2% наблюдений соответственно).
5. Структурно-резонансная терапия обладает выраженным регенерационным действием, что проявляется в более быстрой и полной эпителизации послеоперационного дефекта у пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, по сравнению с монодеструкцией и применением полиоксидония (через 24,1±1,06 суток против 30,5±2,01 суток соответственно, р<0,01).
6. Включение структурно-резонансных электромагнитных воздействий в комбинированную терапию пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, способствует устранению иммунного дисбаланса, преимущественно в клеточном звене, и повышению функциональной активности нейтрофилов, что в целом приводит к усилению иммунной защиты.
7. Структурно-резонансные электромагнитные воздействия способствуют повышению эффективности комбинированного лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, на 25% по сравнению с монодеструкцией (р<0,05), что свидетельствует о целесообразности более широкого использования этого метода в восстановительном лечении при данной патологии.
8. Высокая эффективность структурно-резонансной терапии подтверждается результатами отдаленных наблюдений в течение 1 года, которые свидетельствуют о том, что число рецидивов составляет лишь 3,3%, что соответствует применению иммуномодулятора поликсидония, в то время как после монодеструкции процент рецидивирования составил 43,7%, что достоверно выше чем при комбинированной терапии (р<0,01).
Практические рекомендации
1. Структурно-резонансную терапию рекомендуется назначать пациенткам с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, после проведенной радиодеструкции для ускорения эпителизации послеоперационного дефекта и предупреждения рецидивов заболевания, что по эффективности не уступает применению современного иммуномодулятора полиоксидония.
2. Осуществление разработанного метода структурно-резонансной терапии проводится с использованием отечественного сертифицированного аппарата «РЕМАТЕРП» с параметрами воздействия: режим №43, экспозиция 43 минуты, на курс 10 ежедневных процедур. Метод не вызывает побочных явлений и осложнений, что позволяет рекомендовать его для применения в широкой клинической практике.
3. Противопоказаниями для применения структурно-резонансной электромагнитной терапии являются общие противопоказания для применения электромагнитных воздействий.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
- Иванова В.В., Кузовлев О.П., Лактионова Л.В. Структурно-резонансная терапия при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с ПВИ.// Материалы II конгресса «Новые реабилитационные технологии в помощь населению Российской Федерации», 27-30 сентября 2004, г. Сочи, с. 53.
- Иванова В.В., Кузовлев О.П. Структурно-резонансная электромагнитная терапия заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.// Журн. Актуальные вопросы восстановительной медицины, №1, 2005г, с. 4-6.
- Иванова В.В., Кузовлев О.П., Лактионова Л.В. Опыт применения структурно-резонансной электромагнитная терапия при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с ПВИ.// В кн. «Современные физиотерапевтические технологии в восстановительной медицине», 2005, с.32-33.
- Кузовлев О.П., Иванова В.В., Лактионова Л.В. Роль структурно-резонансной терапии в реабилитации пациенток с генитальной папилломавирусной инфекцией.// Сборник тезисов II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитации 2005» 20-21 сентября, 2005г, Москва, с. 33.
- Иванова В.В., Кузовлев О.П., Лактионова Л.В. Структурно-резонансной терапии в комплексном лечении генитальной папилломавирусной инфекцией.// Материалы Х Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» 1-8 октября, 2005г, Анталия, с. 72-73.
- Иванова В.В., Кузовлев О.П., Лактионова Л.В. Применение структурно-резонансной терапии в лечении генитальной папилломавирусной инфекции.// Журн. «Лечащий врач», №2, 2006г. (принято к печати).
