Роль малоинвазивных вмешательств в лечении гнойных поражений при остром панкреатите.
На правах рукописи
КАННЕР ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ.
14.00.27. – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор
Андрей Владимирович
Пугаев
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Александр Цезаревич
Буткевич
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич
Тимошин
Ведущее учреждение: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Защита состоится «___» ______________________2008 г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр 2.
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан «___» _____________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, Александр Михайлович
профессор Шулутко
Общая характеристика работы.
Актуальность темы исследования.
Наряду с ростом числа больных острым панкреатитом (ОП) отмечается увеличение частоты его деструктивных форм, сопровождающихся гнойными осложнениями (ГО) (Ширяев А.В., 1998; Кукош М.В. и соавт., 2006; Анисисмов А.Ю. и соавт., 2007; Pieper-Bigelow C. et al., 1990; McClave S., 1997;). ГО возникают в 3-25% наблюдений среди всех больных ОП (Седов В.М. и соавт., 2002; Зигинова Р.З. и соавт., 2007; Beger H.G., 1986; Buchler M.W. et al. 2000). В структуре летальности при ОП на долю деструктивных форм приходится от 20 до 80% (Савельев В.С. и соавт., 1999; Исаев А.Ф. и соавт., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Buchler M.W. et al., 2000; Gloor B. et al., 2001; Isaji S. et al., 2006), а летальность непосредственно при ГО ОП составляет 25-70% (Дворецкий Л.Э. и соавт., 2000; Глабай В.П. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Анисимов А.Ю. и соавт., 2007).
Несмотря на наличие широкого спектра диагностических возможностей, до настоящего времени отсутствует единый алгоритм дооперационной дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным панкреонекрозом, в связи с чем нередко выполняются ошибочные хирургические вмешательства при асептическом воспалительном процессе в забрюшинном пространстве, увеличивающие частоту ГО (Филин В.И., 1994; Силаев В.И., 1998; Попов П.В., 1999; Чистов А.А., 2002; Пугаев А.В. и соавт., 2007).
До настоящего времени отсутствует единый патогенетический подход в диагностике, определении сроков и выборе метода хирургического лечения ГО ОП (Лотов А.Н., 2000; Темирсултанов Р.Я., 2000; Кукош и соавт. М.В., 2006; Пугаев А.В. и соавт., 2007; Leppaniemi A. et al., 2005). Одни авторы санируют гнойные очаги через широкие доступы тотчас по факту их диагностики, другие применяют малоинвазивные методики дренирования и некрсеквестрэктомии, а третьи авторы предлагают комбинировать эти методы в лечении ГО ОП (А.А. Рудаков и соавт., 1998; Г.С. Погосян, 2002; С.З. Бурневич, 2005; Б.С. Брискин и соавт., 2007; S.Connor et al., 2003; M.G. Besselink et al., 2006).
Известно, что ОП и особенно его ГО сопровождаются глубокими нарушениями функции органов и систем, а также трофического статуса (ТС) (Попова Т.С. и соавт., 1991; Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Винник Ю.С., 2006; Windsor A.C. et al., 1998; Powell J.J. et al., 2000). Одной из причин нарушений ТС является прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (Цацаниди К.Н. и соавт., 1988; Тарасенко В.С., 2000; Kalfarentzos F. et al., 1997; McClave S., 1997). Однако до настоящего времени не изучены особенности трофического статуса у больных с гнойными поражениями (ГП) при ОП в зависимости от типа и распространенности воспалительного процесса.
Увеличение частоты деструктивных форм ОП сопровождающихся ГО, отсутствие четкого алгоритма дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным панкреонекрозом, отсутствие патогенетически обоснованной тактики хирургического лечения ГО ОП, а главное, высокая летальность при данном заболевании являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу хирургии, что делает настоящую проблему актуальной.
Цель исследования: уточнить особенности патогенеза гнойных поражений при остром панкреатите и разработать оптимальную тактику их лечения.
Задачи исследования:
- Установить связь распространенности деструкции в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинной клетчатке (ЗК) с характером изменений в органах и системах у больных ОП с ГП.
- Разработать тактику диагностики ГП у больных ОП.
- Обосновать необходимость использования малоинвазивных методов хирургического лечения и разработать алгоритм их применения у больнах с ГП ОП.
- Оценить роль малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с ГП ОП.
Научная новизна:
Разработаны принципы и методологические подходы к топической диагностике ГП ОП и определению их распространенности.
Разработана оптимальная тактика дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным панкреонекрозом на основе метода тонкоигольных аспирационных пункций под контролем УЗИ.
Доказана необходимость проведения малоинвазивных декомпрессий гнойных полостей перед радикальными оперативными вмешательствами.
Определена лечебная роль аспирационных пункций при ГП ОП.
Доказано, что применение малоинвазивных методов способствует уменьшению интоксикации и устранению динамической кишечной непроходимости, что позволяет проводить больным ОП адекватное белково-энергетическое обеспечение и коррекцию нарушений гомеостаза перед радикальными санациями.
Установлено, что малоинвазивные вмешательства при локальных ГП и у ряда больных с распространенными ГП могут быть радикальным методом хирургического лечения.
Практическая значимость работы:
Разработаны и внедрены в практику эффективные малоинвазивные санационные вмешательства при ГП ОП, позволяющие снизить летальность и подготовить больных к радикальным операциям, а в некоторых наблюдениях могут быть окончательным методом лечения.
В клиническую практику внедрена оптимальная тактика диагностики инфицированного панкреонекроза, основанная на методе ТАП с микробиологическим исследованием материала, позволяющая в 100% наблюдений верифицировать ГП ОП на ранних стадиях их развития.
Разработана топическая диагностика ГП ОП, доступная широкому кругу лечебных учреждений занимающихся экстренной хирургией и позволяющая в 94,9% наблюдений точно установить распространенность гнойников.
Внедрение в практику результатов исследования:
Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы №67 г. Москвы.
Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области 16-18 апреля 2003 г.,
- III Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» 24-25 апреля 2003 г. (Псков),
- XIV международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» 6-13 сентября 2003 г. (Хорватия),
- VII Международном Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» 22-24 октября 2003 г. (Москва),
- 9 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 г.,
- XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2007 года Санкт-Петербург.
- Совместной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы и отделения общей хирургии РНЦХ РАМН 28 октября 2007 г.
Положения, выносимые на защиту: Проведенные исследования позволили нам вынести на защиту положения о связи метода хирургического лечения гнойных поражений при ОП и выраженности нарушений гомеостаза, прогрессированием БЭН полиорганной недостаточности (ПОН) с доказательством необходимости применения малоинвазивных методов в лечении данной категории больных.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.
Материалы диссертации изложены на 171 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 43 таблицами и 11 рисунками.
Список литературы включает 228 источников (в том числе 127 работ отечественных и 101 иностранных авторов).
Использовали непараметрический (ранговый) метод статистической обработки данных с использованием IBM PC – Pentium 4 и программы SPSS 11.5.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова (зав. каф., акад. РАМН Н.О. Миланов) на базе ГКБ №67 г. Москвы (глав. врач, д.м.н. А.С. Шкода).
Содержание работы.
Анализировали результаты обследования и лечения 98 пациентов с гнойными поражениями ПЖ и ЗК у больных ОП, которые находились на лечении в ГКБ № 67 г. Москвы в период с января 1996 г. по октябрь 2006 г.
Гнойными проявлениями ОП считали такие нагноения, которые закономерно возникали у больных ОП вопреки своевременно начатому адекватному лечению. Возникновение нагноений у пациентов с ОП при отсутствии оптимального лечения в условиях стационара, поликлиники или вследствие самолечения относили к гнойным осложнениям. Для удобства изложения все нагноения забрюшинной клетчатки у больных ОП называем гнойными поражениями (ГП).
В зависимости от локализации относительно ПЖ и распространенности в ЗК, ГП разделяли на локальные (абсцессы) и распространенные (флегмоны).
К локальным относили ГП которые чаще прилежали непосредственно к головке, телу или хвосту ПЖ. Реже (у больных первой группы) гнойники не сообщались с околопанкреатической клетчаткой, которая была склерозирована, а располагались в какой-либо области забрюшинного пространства. Все остальные ГП в забрюшинном пространстве считали распространенными, при этом выделяли центральный тип, когда в деструктивный процесс была вовлечена клетчатка вокруг ПЖ без или с поражением корня брыжейки тонкой кишки. Преобладали больные с локальными ГП (69 больных – 70,4%), тогда как с распространенными было 29 (29,6%) пациентов.
При левом и правом типе, ГП распространялось на клетчатку забрюшинного пространства слева или справа, соответственно.
Смешанным ГП считали панкреатогенные флегмоны забрюшинного пространства при которых обнаруживали сочетание выше указанных поражений.
Также выделяли осложнения нагноений, такие как перфорации и кровотечения в брюшную полость, просвет желудочно-кишечного тракта и забрюшинное пространство.
Для удобства анализа результатов лечения, пациентов разделили на 3 группы в зависимости от показаний к операциям и срочности выполнения оперативных вмешательств.
Первую группу составили 25 пациентов, которых оперировали экстренно по поводу прорыва панкреатогенных абсцессов в брюшную полость, аррозивных кровотечений или сочетания этих осложнений.
Больным данной группы выполняли санацию и дренирование гнойников через срединное чревосечение.
Для удобства анализа и изложения материала больных первой группы разделили на две подгруппы. В подгруппу А включили 11 (44%) больных поступивших по экстренным показаниям с профузным кровотечением в забрюшинное пространство (3) и с кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта (4). Ещё у 4 пациентов в этой подгруппе перфорация абсцесса в брюшную полость сочеталась с кровотечением из его стенки. Подгруппу Б составили 14 (56%) больных с перфорацией гнойника в брюшную полость без кровотечения.
Во вторую группу включили 28 больных с ГП ОП развившимися на фоне консервативного лечения в нашей клинике, которых оперировали по срочным показаниям через срединное чревосечение радикально с санацией всех гнойных полостей.
45 пациентов с ГП ОП, оперированных отсрочено с применением малоинвазивных вмешательств, объединили в третью группу (табл. 1).
Таблица 1.
Данные о распределении больных на группы.
| № группы | Показания к операциям и срочность их выполнения | Кол-во больных | % |
| Первая | Экстренные операции по поводу прорыва панкреатогенных абсцессов в брюшную полость и аррозивных кровотечений. | 25 | 25,5 |
| Вторая | Срочные операции по поводу локальных и распространённых гнойных поражений при ОП. | 28 | 28,6 |
| Третья | Отсроченные операции по поводу локальных и распространённых гнойных поражений при ОП после срочных предварительных малоинвазивных вмешательств. | 45 | 45,9 |
| Всего | 98 | 100 | |
Пациенты первой группы поступали с гнойными осложнениями после ранее перенесенного острого воспаления ПЖ. Установили, что они имели исходно легкое течение ОП и были пролечены в других стационарах не по принятой нами методике (22), амбулаторно (1) или занимались самолечением (2).
Подавляющее большинство больных второй и третьей групп (61 больной – 83,6%) находились на лечении по поводу ОП в нашей клинике от начала приступа до возникновения ГП, а 14 (16,4%) пациентов поступили уже с гнойными осложнениями после ранее перенесенного ОП.
Большая половина обследованных больных 68 (69,4%) были госпитализированы в стационар с ОП в фазу энзимной токсемии заболевания. 5 (5,1%) пациентов в фазу гнойных осложнений ОП переведены из других медицинских стационаров, а 25 (25,5%) больных с гнойными поражениями поступили в срок от 2 до 18 месяцев после выписки из различных лечебных учреждений, где находились по поводу ОП.
Из общего количества наблюдений, мужчин было 65 (66,3%), а женщин 33 (33,7%). Таким образом, среди пациентов с ГО ОП мужчин было в два раза больше чем женщин.
Возраст больных был от 21 до 82 лет, а средний возраст составил 45,2±13,5 лет, т.е. большинство больных были трудоспособного возраста.
У 67 (68,4%) больных были выявлены сопутствующие заболевания. При этом у каждого десятого из них крайней степени выраженности.
Достоверных различий по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и тяжести ОП в группах не выявили.
Результаты исследований и их обсуждение.
Клиническая картина ГП ОП у пациентов первой группы существенно отличалась от клинических проявлений ГП у больных второй и третьей групп.
У больных в первой группе характерными жалобами были внезапно возникшая кинжальная боль в животе и (или) рвота кровью, мелена на фоне ранее перенесенного приступа ОП.
Во второй и третьей группах клинические признаки ГП выявляли на 10-20 сутки от начала приступа ОП. Повышение температуры >37,5 °С тела и инфильтрат в верхних отделах живота отмечали у 100% больных, в 82,2% наблюдениях больные предъявляли жалобы на распирающие боли в эпигастральной области. Вздутие живота (46,6%) и гастростаз (52,1%) выявляли преимущественно у пациентов с распространенными ГП. Жалобы на нарушение сна (короткий, прерывистый, тревожный сон) предъявляли 50,7% больных.
В ходе исследования установили, что у больных с распространенными ГП уровень гемоглобина, общего белка, альбумина, сывороточного трансферина (СТф) и абсолютного числа лимфоцитов был достоверно ниже (р<0,05), чем при локальных поражениях.
У больных с локальными ГП уровень лейкоцитов был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов с распространенными ГП.
У больных с ГП ОП на основании антропометрических исследований с оценкой толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), окружности мышц плеча (ОМП) и индекса массы тела (ИМТ) отражающих состояние соматического пула белка, а также лабораторных данных (СТф, альбумин, общий белок, абсолютное число лимфоцитов) свидетельствующих об изменениях висцерального пула белка выявили различные степени, и типы нарушений ТС. Установили, что большинство пациентов 80,6% с ГП ОП имели среднюю и тяжелую степень нарушения ТС. Причем если при локальных ГП чаще отмечали среднюю (46,8%) и легкую (31,9%) степень нарушения ТС, то при распространенных ГП и вторичных осложнениях ГП подавляющее большинство больных (96% и 88%, соответственно) были со средней и тяжелой степенями нарушения питания (табл. 2).
Таблица 2.
Данные о распределении больных по степени нарушения ТС.
| Тип ГП | Степень нарушения ТС | |||||
| легкая | средняя | тяжелая | ||||
| кол-во больных | % | кол-во больных | % | кол-во больных | % | |
| Локальный (n=47) | 15 | 31,9 | 22 | 46,8 | 10 | 21,3 |
| Распространенный (n=26) | 1 | 3,8 | 14 | 53,8 | 11 | 42,4 |
| ГП ОП с вторичными осложнениями (кровотечения, перфорации) (n=25) | 3 | 12,0 | 11 | 44,0 | 11 | 44,0 |
| Всего (n=98) | 19 | 19,5 | 47 | 47,9 | 32 | 32,7 |
Нарушения ТС по типу квашиоркора отметили у 51% исследуемых больных. Практически все из них (96%) были пациентами второй и третьей групп. В свою очередь нарушения ТС по типу маразма и маразматического квашиоркора выявляли в 2 раза реже (23,5% и 25,5% больных, соответственно). Во второй и третьей группах больных было характерно истощение по типу квашиоркора (локальные - 63,8%, распространенные - 69,3%) или маразматического квашиоркора (локальные - 31,9%, распространенные - 26,9%). Дефицит СТф, низкий уровень лимфоцитов и альбумина, были характерны как для квашиоркора, так и для маразматического квашиоркора, помимо этого при маразматическом квашиоркоре отмечали истощение и соматического пула белка. При вторичных осложнениях гнойных поражений у 80% пациентов первой группы выявляли снижение массы тела, истощение запасов жира и соматического пула белка, что свидетельствовало о нарушении питания по типу маразма, и лишь в 20% наблюдений отмечали выраженную недостаточность висцерального пула белка (квашиоркор – 8%, маразматический квашиоркор – 12%). Это связывали с предшествующим длительным периодом интоксикации из гнойно-некротических полостей на фоне постоянных нарушений пищевого режима и алкоголизации объясняющих длительное прогрессирование дефицита ТС (табл. 3).
Таблица 3.
Данные о распределении больных по типам нарушения ТС.
| Тип ГП | Тип нарушения ТС | |||||
| маразм | квашиоркор | маразматический квашиоркор | ||||
| кол-во больных | % | кол-во больных | % | кол-во больных | % | |
| Локальный (n=47) | 2 | 4,3 | 30 | 63,8 | 15 | 31,9 |
| Распространенный (n=26) | 1 | 3,8 | 18 | 69,3 | 7 | 26,9 |
| ГП ОП с вторичными осложнениями (кровотечения, перфорации) (n=25) | 20 | 80,0 | 2 | 8 | 3 | 12 |
| Всего (n=98) | 23 | 23,5 | 50 | 51,0 | 25 | 25,5 |
На основании полученных данных установили, что для пациентов с распространенными гнойно-некротическими поражениями забрюшинного пространства характерны более выраженные нарушения гомеостаза.
Всех больных первой группы оперировали через срединное чревосечение. Показаниями к экстренной операции были: распространенный перитонит, обусловленный перфорацией панкреатогенного абсцесса в брюшную полость 14 (56%), профузное кровотечение в забрюшинное пространство 3 (12%) или в просвет желудочно-кишечного тракта 4 (16%) и в 4 (16%) наблюдениях перфорация гнойника в брюшную полость сочеталась с активным кровотечением.
Больных второй группы оперировали через срединное чревосечение по срочным показаниям по мере диагностики нагноения забрюшинного пространства при лечении ОП. Показанием к операции послужили: абсцесс сальниковой сумки – 11 (39,3%), абсцесс брыжейки поперечной ободочной кишки – 4 (14,3%), абсцесс корня брыжейки тонкой кишки – 1 (3,6%), и в 12 (42,9%) наблюдениях флегмона забрюшинной клетчатки (табл. 4).
Таблица 4.
Данные о видах и объеме оперативных вмешательств у больных с ГП ОП.
| Группы | Вид операции | Тип поражения | |||
| локальный | распространенный | ||||
| Кол-во больных | % | Кол-во больных | % | ||
| Первая | Срединная лапаротомия санация и дренирование гнойников. | 22 | 31,8 | 3 | 10,3 |
| Вторая | Срединная лапаротомия санация и дренирование гнойников. | 16 | 23,2 | 12 | 41,4 |
| Третья | Мини-доступы, санация и дренирование гнойников. | 4 | 5,8 | 2 | 6,9 |
| Мини-доступы, дренирование гнойников с последующей санацией через срединное чревосечение | - | - | 6 | 20,7 | |
| Пункционное дренирование гнойников | 8 | 11,6 | - | - | |
| Пункционное дренирование гнойников с последующей санацией через мини доступ | 11 | 15,9 | 2 | 6,9 | |
| Пункционное дренирование гнойников с последующей санацией через срединное чревосечение | 2 | 2,9 | 4 | 13,8 | |
| Аспирационные лечебные пункции | 6 | 8,7 | - | ||
| Всего | 69 | 100 | 29 | 100 | |
В третьей группе после предварительного пункционного дренирования (ПД) гнойника в 11 (15,9%) наблюдениях с локальными ГП выполнили санацию забрюшинного абсцесса через мини-доступы, а у 2 (2,9%) больных через срединное чревосечение. У 8 (17,8%) пациентов ПД было окончательным методом лечения, у 6 (13,3%) больных этой группы лечение абсцессов осуществляли многократными лечебными аспирационными пункциями и в 4 наблюдениях с локальными гнойниками санацию выполняли через мини-доступы без предварительной декомпрессии.
При распространенных поражениях (флегмонах) на первом этапе у 9 больных выполнили декомпрессию через мини-доступы и в 1 наблюдении с помощью ПД, а на втором этапе произвели санациию гнойников через срединное чревосечение. У 2 пациентов после ПД гнойных полостей выполнили секвестрэктомию, через мини-доступы, а еще в 2 наблюдениях секвестрэктомию и дренирование распространенных гнойников произвели только с использованием мини-доступов.
Показанием к пункционному лечению считали отсутствие акустического окна для ПД и отсутствие в его полости секвестров. Осложнений у больных при пункционном лечении не наблюдали.
Показанием к ПД считали гнойники с наличием акустического окна, для проведения дренажей. Осложнения при ПД наблюдали у 2 пациентов. В одном наблюдении развился перитонит вследствие подтекания гноя в брюшную полость помимо дренажей, а у второго больного возникло внутрибрюшное кровотечение из-за повреждения сосуда желудочно-ободочной связки.
Показанием к санации и дренированию гнойников через мини-доступы считали отсутствие акустического окна и наличие абсцессов более 200 мл. У 1 больного во время санации через мини-доступ возникло массивное кровотечение из расширенной вены большого сальника, для остановки которого выполнили срединное чревосечение. Других осложнений при санации через мини доступы не наблюдали.
У больных первой и второй групп тяжелые метаболические изменения, интоксикация, анемия, ПОН, операционная травма с большой кровопотерей (1453,4±357,7), длительная ИВЛ требовали постоянной инфузионной терапии не менее 17-20 суток для полной стабилизации центральной гемодинамики (АДср, ЧСС), нормализации уровня гемоглобина и лейкоцитов. Операционная травма способствовала поддержанию динамической кишечной непроходимости с явлениями гастростаза до 7-10 суток после хирургического вмешательства, что позволяло проводить белково-энергетическое обеспечение лишь путем полного парэнтерального питания и исключало возможность проведения энтерального зондового питания, последнее удавалось эффективно использовать лишь к 10-14 суткам после санации гнойных полостей.
Течение послеоперационного периода у больных первой и второй групп сопровождались большим количеством осложнений (76,0% и 67,9%) и высокой летальностью (60,0% и 42,9%). После операций выполненных у больных этой группы в экстренном и срочном порядке через срединное чревосечение преобладали нагноение послеоперационной раны (60,7%), воспалительные заболевания органов дыхания (35,7%), аррозивные кровотечения (28,6%), эвентрации (25,5%), сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ИВЛ (7,5%), свищи ЖКТ (21,4%) и абсцессы брюшной полости (3,7%).
Основными причинами смерти больных в первой и второй группах была прогрессирующая ПОН на фоне гнойно-резорбтивного истощения (30,2%), геморрагический шок обусловленный рецидивирующими аррозивными кровотечениями (13,2%), инфаркт миокарда и острая сердечно-сосудистая недостаточность не фоне ИВЛ (7,5%).
Использование малоинвазивных хирургических вмешательств позволило существенно улучшить результаты лечения больных с ГП ОП. У больных третьей группы уже к 1-3 суткам после малоинвазвных вмешательств исчезал гастростаз и ДКН, что позволяло проводит энтеральное зондовое питание. Небольшая операционная травма при малоинвазивной декомпрессии гнойников уже в первые часы после вмешательства способствовала улучшению показателей АДср и ЧСС, стабилизации этих показателей к 4-7 суткам после операции. Малоинвазивные вмешательства сопровождались минимальной кровопотерей (369,2±177,7 мл), что проявлялось лишь незначительным снижением гемоглобина к 4-7 суткам после операции при нормальных показателях гематокритного числа. Малоинвазивные вмешательства в течение первой недели послеоперационного периода способствовали быстрому устранению интоксикации со снижением уровня лейкоцитов, процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов и температуры тела на фоне ранней активизации пациентов (табл. 5).
Таблица 5.
Данные о некоторых показателях у больных второй и третьей группы с распространенными ГП.
| Показатели | Наименование группы | p | ||
| Вторая (n=28) | Третья (n=45) | |||
| Объем интраоперационной кровопотери, мл | 1453,4±357,7 | 369,3±177,7 | p<0,05 | |
| ИВЛ в послеоперационном периоде, кол-во больных (%) | 19 (67,9%) | 4 (8,9%) | p<0,05 | |
| Длительность ИВЛ, часы | 32,4±7,2 | 9,5±2,1 | p<0,05 | |
| Apache II (баллы) | до операции | 13,5±2,5 | 13,5±2,1 | p>0,05 |
| после операции | 17,7±2,2 | 12,6±1,8 | p<0,05 | |
| Послеоперационные осложнения, кол-во больных (%) | нагноение раны | 17 (60,7%) | 11 (24,4%) | p<0,05 |
| свищи ЖКТ | 6 (21,4%) | 2 (4,4%) | p<0,05 | |
| аррозионные кровотечения | 8 (28,6%) | 2 (4,4%) | p<0,05 | |
| перитонит | - | 3 (6,7%) | p>0,05 | |
| инфаркт миокарда | 1 (3,6%) | 2 (4,4%) | p>0,05 | |
| гипостатическая пневмония | 10 (35,7%) | 2 (4,4%) | p<0,05 | |
| эвентрации | 7 (25,5%) | 1 (2,2%) | p<0,05 | |
| всего | 19 (67,9%) | 12 (26,7%) | p<0,05 | |
| Длительность госпитализации у выздоровевших больных, сутки | 73,3±7,8 | 71,4±11,8 | p>0,05 | |
Такое течение послеоперационного периода позволяло проводить адекватную нутритивную поддержки с первых суток после вмешательства и обеспечивало выполнение вторым этапом радикальных операций через срединное чревосечение с меньшим риском осложнений. Лишь в 8,9% наблюдений потребовалась ИВЛ после операции, а длительность ее составила 9,5±2,1 часов. Послеоперационные осложнения выявили у 26,7 % больных третьей группы, что в 3 раза ниже, чем у больных первой и второй групп. В структуре осложнений преобладали нагноения послеоперационных ран 24,4%, перитонит 6,7%, свищи желудочно-кишечного тракта (4,4%), аррозивные кровотечения (4,4%), пневмонии (4,4%) и эвентрации (2,2%).
Причинамой смерти в третьей группе были прогрессирующая ПОН на фоне гнойно-резорбтивного истощения и выраженной белково-энергетической недостаточности (6,7%), острый инфаркт миокарда (4,4%) и перитонит развившийся в следствии ятрогенного повреждения ободочной кишки (2,2%).
Таким образом проведенное исследование показало, что при ГП ОП развивается ПОН обусловленная расстройством центральной гемодинамики, периферического кровообращения, нарушением дыхания и прогрессивными нарушениями ТС. Установили, что на фоне тяжелой динамической кишечной непроходимости выполнение радикальных операций через срединное чревосечение нецелесообразно в связи с высокой летальностью (42,9%) и большим числом осложнений (67,9%) (рис. 1).
Рисунок 1. Данные о летальности у больных второй и третьей групп.
Малоинвазивная декомпрессия гнойников позволяла добиться нормализации кровообращения, дыхания, избавить больных от динамической кишечной непроходимости и при использовании раннего энтерального зондового питания сократить сроки подготовки пациентов к радикальным операциям через срединное чревосечение, а следовательно снизить частоту послеоперационных осложнений (26,7%) и летальность при ГП ОП до 13,3%.
ВЫВОДЫ:
- Для больных с гнойными поражениями при остром панкреатите характерна тяжелая белково-энергетическая недостаточность проявляющаяся дефицитом соматического (снижение ИМТ, уменьшение КЖСТ и ОМП) и висцерального (лимфопения, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия) пула белка и приводящая к полиорганной недостаточности.
- В комплексе мероприятий для оценки местных изменений (в ПЖ, забрюшинном пространстве и брюшной полости) и выбора оптимальной хирургической тактики необходимо использовать УЗИ, КТ и рентгенографию с контрастированием (пункционно или через дренажи). При наличии жидкостного образования показано проведение тонкоигольной аспирационной пункции для дифференцирования гнойного поражения от асептического воспаления.
- Использование малоинвазивных вмешательств по срочным показаниям в комплексе лечения больных с гнойными поражениями при остром пагкреатите, способствует выздоровлению пациентов или предотвращает прогрессирование белково-энергетической и полиорганной недостаточности, вследствие уменьшения кровопотери и степени катоболизма в связи с возможностью раннего проведения энтерального зондового питания.
- Применение малоинвазивных методик позволило снизить летальность (13,3%) по сравнению с одномоментными операциями через срединную лапаротомию (42,9%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для верификации гнойного воспаления необходима диагностическая тонкоигольная аспирационная пункция с бактериоскопией и посевом.
2. Комплекс лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ) при определении распространенности гнойного поражения следует дополнять фистулографией.
3. У больных с локальными гнойными поражениями хирургическое лечение следует начинать с ежедневных тонкоигольных аспирационных пункций. Накопление боле исходного объема гноя в течение суток через 4-5 пункций является показанием к пункционному дренированию. Наличии секвестров является показанием к вскрытию абсцессов и секвестрэктомии через мини-доступ.
4. При распространенных гнойных поражениях рекомендуется декомпрессия гнойных полостей. При центральном типе поражения через доступ в эпигастрии. При правом или левом типе поражения забрюшинного пространства доступом в эпигастрии и поясничной (подвздошно-паховой) области в зависимости от характера распространения. У пациентов с поражением забрюшинного пространства по смешанному типу дренирование следует проводить через доступ в эпигастрии и через левую и правую поясничные (подвздошнопаховые) области.
5. При абсцессах не более 200 мл. радикальным методом лечения может быть тонкоигольная аспирационная пункция с отмыванием полости гнойника антибактериальными препаратами.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, одна из которых в центральной печати:
- Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Лечебное питание в комплексе реабилитационных мероприятий больных с острым панкреатитом. // XIV международный форум «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». – Тезисы докладов. – Хорватия, 6-13 сентября 2003 года. – с.122-124.
- Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Александров Л.В., Каменева А.В. Тактика лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // X Юбилейная международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Москва, 8-10 октября 2003 года. – Материалы конференции. – Анналы хирургической гепатологии. – 2003. №2, 8 том. – с. 182-183.
- Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Каннер Д.Ю. Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы (ПЖ) у больных с острым панкреатитом (ОП). // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание». - Сборник науч. трудов - Москва. – 22-24 октября 2003 года. – с.79-80.
- Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Влияние раннего энтерального зондового питания (ЭЗП) на течение острого панкреатита. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание». – Сборник науч. трудов – Москва. – 22-24 октября 2003 года. – с.79.
- Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Калачёв С.В., Каменева А.В., Нечипоренко Е.И. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. // Научная конференция молодых учёных, посвящённая Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Тезисы.- Москва. – 2004 - с.13-14.
- Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Харин А.Л., Нечипоренко Е.И., Бородина Е.С. Комплексная профилактика гнойных осложнений острого панкреатита. // Научная конференция молодых учёных, посвящённая Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Тезисы.- Москва. – 2004 - с.14-15.
- Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Волков В.С., Калачёв С.В., Каменева А.В., Ким Л.А., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. Состояние иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными забрюшинными гнойно-некротическими поражениями. // VIII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 13-15 октября 2004 года. – с.12.
- Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Мусин И.И. Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. К вопросу о патогенезе нарушения трофического статуса (ТС) больных с гнойно-некротическими поражениями при остром панкреатите (ОП). // VIII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 13-15 октября 2004 года. – Тезисы докладов. – с.53.
- Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Довгая Л.П., Карамышева Е.В., Шершень И.А., Максимова И.И., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю. Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита (ГООП). // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.138.
- Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Шерешень И.А., Павлова С.С., Новикова Л.С., Максимова И.И., Каннер Д.Ю. Место пункционного дренирования абсцессов забрюшинного пространства в комплексе лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.140.
- Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Карамышева Е.В., Максимова И.И., Гараев Ю.А. Открытые эндоскопические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 года. – Тезисы докладов. – с.20-22.
- Ачкасов Е.Е., Харин А.Л., Каннер Д.Ю. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007 – №7 – с.65-68.
