WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Использование нейропептидов и стресспротекторов для коррекции иммунного статуса детей с тяжелой ожоговой травмой

На правах рукописи

АРТЕМЬЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕЙРОПЕПТИДОВ И СТРЕССПРОТЕКТОРОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ИММУННОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ

С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.00.37 анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск 2003

Работа выполнена в Красноярской государственной

медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Назаров Игорь Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ровина Алиса Константиновна

доктор медицинских наук Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “____” _________________2003 г., в ____часов на заседании диссертационного совета ___________________________________

при Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

С диссертацией можно ознакомиться в ___________________________________

Автореферат разослан “____”__________________2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ____________________________

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Проблема ожогов на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест среди травм мирного времени, а также в случаях различного рода катастроф. Растет число пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, характеризующейся развитием комплекса патологических изменений охватывающего практически все жизненно важные системы организма (Воздвиженский С.И., 1990). Степень выраженности патологических реакций со стороны различных органов и исход заболевания, зависят от тяжести ожоговой травмы, возраста ребенка, своевременности и правильности проводимого лечения пострадавшего во все периоды ожоговой болезни (Воронин Е.С., 2002; Камилов Ф.Х., 1990; Карваял, Х.Ф., 1990). Вопросы нейрогуморальной регуляции иммунного ответа, взаимодействия иммунной системы с интегрирующими системами организма – нервной и эндокринной – становятся все более актуальными для современной медицины, особенно в свете изучения патогенеза различных заболеваний (Абрамов В.В., 1996; Каменщиков, А.В., 1994).

Своевременность и адекватность лечения детей в состоянии ожогового шока во многом определяет тяжесть последующих периодов и, в конечном итоге, прогноз ожоговой болезни в целом (Азолов В.В. с соавт., 1990; Герасимова Л.И., 1995). С момента получения травмы и в период ожогового шока возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, иммуносупрессия, ПОЛ, нарушения микроциркуляции, психоэмоциональный стресс), предотвратить или минимизировать, которые необходимо в наиболее ранние сроки. В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими обезболивающий эффект, оправдано использование 2-агониста – клофелина, который обладает свойствами как адреностимулятора, так и адреноблокатора. Препарат снижает чрезмерную реакцию САС, уменьшает функциональную нагрузку на сердце и потребность тканей в кислороде, способствует снижению индуцированного стрессом липолиза. Введение клофелина способствует снижению лактацидоза и увеличению концентрации глюкозы в тканях мозга при сниженном уровне инсулина. (Беркович А.Н., 1991; Булганин А.Д., 1991).

Теоретическими предпосылками для применения у тяжелообожжённых детей синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина явились экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что препарат обладает антигипоксическими, иммуномодулирующими свойствами, нормализует желудочную секрецию и кишечную моторику, вызывает анальгезию и относится к эндогенной антистрессорной системе (Ильинский О.Б. с соавт., 1985; Мустафаев А.М. с соавт., 1990).

Воздействуя на вегетативные ганглии, ганглиоблокатор пентамин вызывает прерывание наряду с центральными местных висцеро-висцеральных рефлексов, оказывает модулирующее влияние на Н-холинореактивную систему хромаффинной ткани надпочечников (Вихриев Б.С., 1986). Посредством снижения общего периферического сопротивления, пентамин способствует улучшению микроциркуляции. Также, под действием пентамина повышается чувствительность к эндогенному инсулину, которая значительно снижается при ожоговой травме (Сащенков В.А., 1986).

Разработка новых методов лечения тяжелообожжённых детей имеет важное практическое и научное значение, будет способствовать снижению летальности и инвалидности данной категории больных.

Цель работы: Определить влияние тяжелой ожоговой травмы на иммунный статус детей и эффективность коррекции вторичного иммунодефицита применением нейропептидов и стресспротекторов.

Основные задачи исследования:

  1. Определить нарушения иммунитета у детей при тяжелой ожоговой травме.
  2. Изучить взаимосвязь нарушений иммунитета и сдвигов нейроэндокринных систем у детей при тяжелой ожоговой травме.
  3. Разработать дифференцированный подход к назначению нейропептидов и стресспротекторов детям в зависимости от стадии ожоговой болезни.
  4. Изучить влияние нейропептидов и стресспротекторов на состояние нейроэндокринных систем и иммунный статус детей с тяжелой ожоговой травмой.
  5. Определить эффективность комплексной терапии с включением нейропептидов и стресспротекторов в коррекции нарушений иммунитета и профилактики гнойно-септических осложнений у детей при тяжелой ожоговой травме.

Научная новизна

Впервые доказана взаимосвязь нарушений иммунитета и нейроэндокринных систем детей при тяжелой ожоговой травме. Разработаны новый подход и методика коррекции стресс опосредованных нарушений иммунного статуса у детей при тяжелой ожоговой травме при помощи нейропептидов (даларгина) и стресспротекторов (клофелина и пентамина). Показана целесообразность и эффективность комплексной терапии с включением нейропептидов и стресспротекторов в коррекции нарушений нейроэндокринных и иммунной систем, в профилактике и снижении частоты гнойно-септических осложнений и летальности у тяжелообожженных детей.

Практическая значимость

По результатам проведенных исследований установлены механизмы регуляторного влияния предлагаемой комбинации препаратов (даларгин, клофелин и пентамин) на иммунный статус и эндокринный гомеостаз организма ребенка при ожоговой травме, что дополняет фундаментальные знания о взаимодействии нейроэндокринной и иммунной систем.

Предлагаемый метод совершенствует интенсивную терапию тяжелообожжённых детей, уменьшает число токсических и инфекционных осложнений, снижает летальность детей от термических ожогов.

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ожогового центра Краевой клинической больницы г. Красноярска, используются в лекционном курсе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии №1 ФПК и ППС и клинической иммунологии, а также при обучении курсантов на ФУВ КрасГМА по специальности «Анестезиология и реаниматология» и цикле «Комбустиология».

Разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики и коррекции вторичного иммунодефицита при ожоговой болезни у детей.

Получена приоритетная справка № 2003126844/14 (028545) на изобретение «Способ коррекции вторичного иммунодефицита у детей с ожоговой травмой», приоритет от 1 сентября 2003г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженный стресс в ответ на тяжелую ожоговую травму приводит к развитию вторичного иммунодефицита у детей.

2. Сочетанное применение даларгина, клофелина и пентамина у детей при ожоговой болезни способствует предупреждению развития и купированию гиперергической стрессорной реакции со стороны эндокринной системы, снижает вероятность истощения гормонов стресса, обеспечивает надёжную нейровегетативную защиту, сокращает период ожогового шока и тяжесть последующих острой ожоговой токсемии и септикотоксемии.

3. Использование стресспротекции (даларгин, клофелин и пентамин) на фоне стандартной противошоковой терапии способствует более раннему восстановлению показателей иммунного статуса детей с тяжелым ожоговым шоком.

4.Сочетанное применение даларгина, клофелина и пентамина уменьшает число токсических и гнойно-септических осложнений, снижает летальность у тяжелообожжённых детей.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2003); IX международном симпозиуме ”Гомеостаз и экстремальные состояния организма” (Красноярск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции “Проблемы термической травмы у детей и подростков” (Екатеринбург, 2003), на краевой конференции анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 2001, 2003), заседаниях общества анестезиологов – реаниматологов (Красноярск, 2002, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 19 таблиц и 22 рисунка. Список литературы представлен 326 источниками, из которых – 221 отечественных и 105 зарубежных авторов.

Работа выполнена в рамках комплексного исследования течения генерализованной гнойной хирургической инфекции, исполняемого кафедрами анестезиологии и реаниматологии №1 (зав. каф. профессор Назаров И.П.) и клинической иммунологии (зав. каф. профессор Булыгин Г.В.) Красноярской государственной медицинской академии (ректор – профессор Прохоренков В.И.). Исследования проведены на базе Краевого ожогового центра (заведующий центром – д.м.н. Волошенко Е.В.) Красноярской краевой клинической больницы (главный врач – заслуженный врач Российской Федерации Маштаков Б.П.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач было проведено обследование 78 детей в динамике. Из них 53 ребенка в возрасте от 1 до 12 лет, госпитализированных в состоянии тяжелого ожогового шока. По полу они разделились следующим образом: мальчиков – 31 (58,5%), девочек – 22 (41,5%). У всех детей, вошедших в работу, на момент получения травмы отсутствовали какие-либо интеркуррентные заболевания.

В исследование не включались дети, получившие острое отравление продуктами горения и угарным газом, ожог дыхательных путей, химические ожоги или электротравму, а также ожог в комбинации со скелетной или черепно-мозговой травмой.

В группу 1 вошли 16 детей с тяжелым ожоговым шоком, которым проводилась традиционная терапия без использования в схеме лечения препаратов даларгина, клофелина и пентамина.

В группу 2 были отобраны 37 детей с тяжелым ожоговым шоком, в лечении которых применялись даларгин, клофелин и пентамин.

Контролем служили показатели 25 практически здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.

Поскольку определение глубины повреждения кожи и площади ожога в период ожогового шока, учитывая анатомо-физиологические особенности детей, носит малодостоверный и субъективный характер (Вихриев Б.С. с соавт., 1986; Пахомов С.П., 1997), было решено в качестве интегрального критерия тяжести обожженных использовать степень ожогового шока согласно таблицы Назарова И.П. (1994), адаптированной для детей Насоновой Н.П. (1998).

При обследовании больных учитывалось следующие физиологические параметры, впоследствии использованные при анализе полученных данных.

Вегетативный индекс Кердо, минутный объем крови непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера, индекс стресса по Л.Х. Гаркави. Исходя из показателей лейкограммы, определялся лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я.Кальф-Калифа.

Исследование состояния иммунной системы проводилось путем забора крови для иммунологического исследования у пациентов на первые, седьмые, четырнадцатые и двадцать первые сутки с момента получения травмы.

Фенотип лимфоцитов обследованных детей оценивался методом непрямой флуоресценции с мышиными моноклональными антителами на люминесцентном микроскопе «Люмам И-1». На лимфоцитах определялось наличие молекул различных CD-рецепторов: CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 (В-лимфоциты). Моноклональные антитела, использованные при проведении этой методики, выпускаются ЗАО «Сорбент».

Оценка функционального состояния фагоцитарного звена иммунной системы производилась исследованием спонтанной и индуцированной хемилюминесценции гранулоцитов крови по методике De Soli P. et al. (1983) с опсонизированным зимозаном в качестве активатора индуцированной хемилюминесценции. Для характеристики функции фагоцитов наиболее информативным оказался показатель времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции (ХЛ), который и анализировался в работе. Фагоцитарный индекс устанавливался методом определения фагоцитарной активности нейтрофилов с использованием латекса.

Концентрации циркулирующих иммунных комплексов проводилось после инкубации сыворотки крови с раствором ПЭГ-6000 и последующим учетом результатов на фотоэлектрокалориметре.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, определялась по методике радиальной иммунодиффузии Manchini G. et al. (1965). Содержание общего IgE в сыворотке крови определялось с помощью моноклональных антител согласно инструкции по применению иммуноферментной тест-системы АОЗТ «Биоиммуноген» (г. Москва).

Исследование гормонов проводилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов: кортизол – CORTISOL RIA kit (кат. №1841), инсулин – IMMUNOTECH Insulin IRMA kit (кат. №3210), тиреотропный гормон – РИО-ТТГч (набор реактивов утвержден Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ от 21.06.93, протокол №5), трийодтиронин – TOTAL TRIIODOTHYRONINE (TT3) RIA kit (кат. №1699 и 3287), тироксин – FREE T4 RIA kit (кат. №1363 и 3321).

Результаты проведенных исследований обработаны на компьютере IBM PC/AT с использованием методов статистического анализа, применяемых в биологии и медицине. Учитывались и анализировались следующие основные параметры: среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического (m). После нахождения группового среднего арифметического и его ошибки проводилась оценка достоверности различий между показателями каждой группы, которая определялась при помощи t-критерия Стьюдента, при числе обследованных в группах менее 30 человек – с применением критерия ван-дер-Вардена. Для исследования силы взаимосвязи показателей вычислялся коэффициент корреляции. Функциональная связь при коэффициенте корреляции ( r) до 0,5 оценивалась как слабая, 0,5-0,7 средняя, 0,7-0,9 сильная и от 0,9 – 1 как тесная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первые часы после травмы отмечена резкая стимуляция различных звеньев нейроэндокринной системы у пациентов обеих групп, о чем свидетельствует увеличение по сравнению с нормой кортизола почти в 3 раза, инсулина в 2 раза, ТТГ в 1,9 раза и тироксина в 1,8 раза (таблица 1).

Таблица 1

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели Контроль (n=25) 1 группа (n=16) 2 группа (n=37)
Кортизол нмоль/л 490,00±19,0 1494,40±108,20 P1<0,001 1425,70±110,40 P1<0,001
Инсулин мкЕ/мл 16,70±0,65 38,30±2,26 P1<0,001 38,10±3,38 P1<0,001
Кортизол/инсулин 29,34±1,92 39,02±2,88 P1<0,01 37,42±2,26 P1<0,01
ТТГ mUI/ml 2,15±0,10 4,22±0,75 P1<0,01 4,01±0,56 P1<0,01
Трийодтиронин нмоль/л 1,68±0,04 1,73±0,12 1,84±0,15
Тироксин нмоль/л 100,30±2,93 177,90±10,10 P1<0,001 175,70±11,10 P1<0,001
Сахар крови ммоль/л 4,44±0,25 6,90±0,89 P1<0,05 6,70±0,59 P1<0,001

Примечание: P1 достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.

По выходу из состояния ОШ и развитию периода ООТ содержание кортизола в сыворотке крови у детей обеих групп постепенно снижалось, достигая во 2-й группе контрольных значений уже на 7 сутки послеожогового периода. На 14-е сутки после травмы в 1-ой группе концентрация указанного гормона все еще превышала значения контроля в 1,17 раза.

Содержание инсулина в период ОШ в обеих группах обследуемых было достоверно высокое, превышая средневозрастную норму в 2 раза. На 7 сутки исследования уровень инсулина в 1-ой группе достоверно превышал значения контроля (Р<0,001) и показатели группы детей, получавших стресспротекторы в схеме лечения (Р<0,05). Значения исследуемого гормона достигали пределов средневозрастной нормы в группах 1 и 2 лишь к 14-м суткам исследования

В обследуемых группах пациентов индекс «кортизол/инсулин» в период ожогового шока превышал средневозрастную норму, однако, в группе 2 нормализация исследуемого параметра наблюдалась уже на 7 сутки ожоговой болезни (Р1< 0,01), тогда как в 1-й группе величина определяемого индекса так и не достигала значений контроля (табл. 2). Динамика изменений данного показателя свидетельствует о значительном снижении энергетических запасов в организме и напряжении реакций общего адаптационного синдрома у пострадавших детей с тенденцией в сторону их истощения у пациентов, получавших традиционную терапию.

Значения тиреотропного гормона в 1-й и 2-й группах в период ожогового шока превышали средневозрастную норму примерно в 2 раза, снижаясь в период ООТ. В группе пациентов, получавших наряду с традиционной терапией препараты даларгина, клофелина и пентамина уровень ТТГ снижался и достигал значений контрольной группы к 7 суткам после травмы, в дальнейшем не претерпевая значительных изменений. Уровень ТТГ в сыворотке крови пациентов 1-ой группы на 7 сутки после травмы превышал как значения 2-ой группы, так и контрольные. К 14 суткам проведения исследования отмечена выраженная депрессия исследуемого параметра до 66% от контрольных значений (P1<0,05; таблица 2).

Таблица 2

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 14-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели Контроль (n=25) 1 группа (n=16) 2 группа (n=37)
Кортизол нмоль/л 490,00±19,0 575,30±53,10 448,10±22,40 P2<0,05
Инсулин мкЕ/мл 16,70±0,65 17,40±2,21 16,90±1,21
Кортизол/инсулин 29,34±1,92 33,06±1,63 26,51±1,58 P2<0,01
ТТГ mUI/ml 2,15±0,10 1,42±0,32 P1<0,05 1,98±0,43
Трийодтиронин нмоль/л 1,68±0,04 3,35±0,77 P1<0,05 2,04±0,43
Тироксин нмоль/л 100,30±2,93 73,50±4,16 P1<0,001 116,40±5,70 P1<0,05 P2<0,001
Сахар крови ммоль/л 4,44±0,25 3,17±0,43 P1<0,01 3,79±0,18 P1<0,05

Примечание: P1 достоверность различий с контролем;

P2 достоверность различий показателей между группами.

Концентрация общего трийодтиронина в сыворотке крови обследуемых детей обеих групп на первые сутки после травмы достоверно не отличалась от контрольных значений. В дальнейшем отмечался рост исследуемого показателя в обеих группах более выраженный в 1-ой (P1<0,05). На 7-е и 14-е сутки после травмы в группе 2 исследуемый показатель оставался более стабильным, что не приводило выраженному снижению уровня тироксина в плазме крови.

Содержание общего тироксина в сыворотке крови детей получавших традиционную терапию достоверно отличалось от нормы в течение всего периода исследований. При этом, если в период ОШ уровень тироксина превышал показатели контрольной группы на 77,4%, то на 14 сутки наблюдалась значительная депрессия последнего (P1<0,001). В группе со стресспротекцией уровень общего тироксина на всех этапах исследования достоверно превышал средневозрастную норму. Максимальные показатели регистрировались в период ОШ с последующим снижением к 14 суткам исследования, что являлось достоверным (P<0,05; P<0,001). Учитывая тот факт, что стабильность обмена тиреоидных гормонов отражает уровень внутриклеточных энергетических процессов можно предположить, что последние в меньшей степени подвержены воздействию стресса при использовании нейропептидов и стресспротекторов.

Высокая концентрация кортизола и других контринсулярных гормонов способствовала достоверному повышению концентрации сахара в крови детей обеих групп в период ОШ. В дальнейшем, несмотря на гиперинсулинемию, уровень гликемии у детей 1-й группы достоверно уступал нормальному уровню, максимально снижаясь на 28,6% по сравнению с показателями контроля к 14 суткам. У детей из 2-ой группы уровень сахара в крови снижался лишь на 14,6% ниже контрольных значений (Р<0,05).

Значения некоторых интегральных физиологических параметров организма, исследованных в период ожогового шока, отражены в таблице 3.

Таблица 3

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели Контроль (n=25) 1 группа (n=16) 2 группа (n=37)
Индекс стресса 1,11±0,05 0,46±0,05 P1<0,001 0,44±0,03 P1<0,001
Индекс Кердо 3,26±1,20 62,09±1,24 P1<0,001 58,94±1,13 P1<0,001
Минутный объем кровообращения мл/мин 3502,72±77,23 7612,16±319,81 P1<0,001 7109,95±244,85 P1<0,001

Примечание: P1 достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.

Значения трех исследуемых параметров с момента получения травмы и в период ОШ значительно превышали показатели контрольной группы, что свидетельствует о тяжелом стрессовом воздействии на организм детей. В дальнейшем, к 21 суткам, происходит постепенное снижение уровней данных показателей более выраженное в группе пациентов, получающих стресспротекцию (таблица 4). Из вышеприведенного анализа физиологических параметров видно, что эти изменения, также как и изменения эндокринного гомеостаза, отражают развитие гиперергической стрессорной реакции в организме в целом в ответ на тяжелую ожоговую травму. Также очевидно, что эти изменения зависят от способа лечения пострадавших детей.

Таблица 4

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 21-е сутки после ожога (M ± m)

Показатели Контроль (n=25) 1 группа (n=16) 2 группа (n=37)
Индекс стресса 1,11±0,05 0,76±0,04 P1<0,001 0,99±0,04 P2<0,001
Индекс Кердо 3,26±1,20 21,28±1,52 P1<0,001 15,27±1,40 P1<0,001 P2<0,01
Минутный объем кровообращения мл/мин 3502,72±77,23 4269,49±138,73 P1<0,001 4052,22±93,73 P1<0,001

Примечание: P1 достоверность различий с контролем;

P2 достоверность различий показателей между группами.

Таблица 5

Показатели клинического анализа крови детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m).

Показатели Контроль (n=25) 1 группа (n=16) 2 группа (n=37)
L, мкл 5411,11±171,01 9518,75±785,64 P1<0,001 9810,81±600,96 P1<0,001
Hb, г/л 121,12±1,62 120,06±3,84 117,73±2,71
СОЭ, мм/час 12,18±0,43 8,50±0,78 P1<0,001 8,16±0,63 P1<0,001
Лимфоциты, % 46,67±1,15 27,00±1,87 P1<0,001 26,03±1,46 P1<0,001
П/я, % 1,78±0,11 4,29±0,57 P1<0,001 4,84±0,39 P1<0,001
С/я, % 42,44±1,10 62,13±2,11 P1<0,001 63,59±1,48 P1<0,001
Эозинофилы, % 3,22±0,21 1,25±0,08 P1<0,001 1,09±0,03 P1<0,001
Моноциты, % 5,89±0,32 5,75±0,58 5,22±0,44
ЛИИ 0,22±0,02 3,60±0,40 P1<0,001 3,38±0,29 P1<0,001

Примечание: P1 достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.

В период ОШ происходит перераспределение клеток периферической крови (таблица 5). В результате чего развиваются неадекватные реакции в ответ на возбудитель. Однако в дальнейшем прослеживается разнонаправленность изменений последних в зависимости от способа лечения.

Необходимо отметить, что в периферической крови детей, в лечении которых применялись даларгин, клофелин и пентамин возрастает содержание лимфоцитов на 7 сутки после получения травмы (Р<0,001). У пациентов же 2-ой группы их величина достоверно снижается (Р1<0,001). Относительное содержание эозинофилов достоверно возрастало у пациентов 2-ой группы, тогда как в первой их количество практически не менялось. Отсутствие тенденции к повышению количества эозинофилов указывает на подавление реактивности организма в условиях генерализованной хирургической инфекции. Показатели периферической крови, определяемые у детей на седьмой день течения ОБ, и в дальнейшем, свидетельствуют об их значительно меньших нарушениях при защите организма пострадавшего стресспротекторами. Это подтверждалось и более существенным снижением интегрального показателя уровня интоксикации – ЛИИ (рис. 12), исходные значения которого достоверно превышали контрольные (P<0,001 для обеих групп). Однако к 7 суткам после травмы во 2-ой группе отмечалось более низкое значение исследуемого показателя, который составил 209,1% по сравнению со значением контроля, тогда как в группе, где использовалась стандартная терапия, уровень ЛИИ превышал норму на 395,5% (P<0,001 по сравнению с контролем и между исследуемыми группами).

В меньшей степени у детей при использовании стресспротекции по сравнению с группой традиционной терапии на 7-е сутки были выражены анемия (108,24±2,47г/л и 97,56±1,96 г/л соответственно, P<0,01), скорость оседания эритроцитов (P<0,001). Это свидетельствует о том, что пациенты 2-ой группы находились в более благоприятных условиях в отношении обеспечения организма кислородом. По-видимому, при добавлении в схему лечения препаратов даларгина, клофелина и пентамина функциональная активность ИКК восстанавливается быстрее, что подтверждается нормализацией уже на 14-е сутки в этой группе детей количества моноцитов (Р1<0,001), чего не происходит в группе 1 (Р2<0,001).

Двадцать первые сутки послеожогового периода характеризуются нормализацией большинства параметров периферической крови детей, получавших стресспротекторные препараты (таблица 6). У детей первой группы (традиционное лечение) по сравнению с контролем и группой 2 сохраняется лейкоцитоз (P<0,001 и P<0,01; соответственно), ускоренное значение СОЭ, превышающее норму на 38%, относительная лимфопения (82,1% от нормального значения) и высокий процент сегментоядерных нейтрофилов, превышающий нормальный показатель на 20,9% (P<0,001 для всех сравниваемых параметров).

Таблица 6

Показатели клинического анализа крови детей с ОШ тяжелой степени на 21-е сутки после ожога (M ± m).

Показатели Контроль (n=25) 1 группа (n=16) 2 группа (n=37)
L, мкл 5411,11±171,01 7037,50±236,99 P1<0,001 6124,00±239,33 P1<0,05 P2<0,01
Hb, г/л 121,12±1,62 114,69±1,59 P1<0,01 118,16±1,63
СОЭ, мм/час 12,18±0,43 16,81±0,68 P1<0,001 11,44±0,84 P2<0,001
Лимфоциты, % 46,67±1,15 38,31±1,13 P1<0,001 44,56±0,91 P2<0,001
П/я, % 1,78±0,11 2,06±0,22 1,76±0,15
С/я, % 42,44±1,10 51,31±1,08 P1<0,001 45,96±0,85 P1<0,05 P2<0,001
Эозинофилы, % 3,22±0,21 2,56±0,28 2,32±0,17 P1<0,01
Моноциты, % 5,89±0,32 5,75±0,35 5,40±0,28
ЛИИ 0,22±0,02 0,40±0,04 P1<0,001 0,32±0,02 P1<0,01

Примечание: P1 достоверность различий с контролем;

P2 достоверность различий показателей между группами.

В период ОШ у больных обеих групп наблюдается уменьшение количества CD3-лимфоцитов при достоверном различии с контрольными значениями (P<0,001, рис. 1), почти двукратное снижение ИРИ за счет подавления дифференцировки CD4-популяции Т-клеток (P<0,001, рис. 3). Относительное и абсолютное содержание CD19-лимфоцитов в обследуемых группах детей сохраняется на уровне контрольных показателей. Отмечается достоверное снижение уровней IgA и IgG при значительном увеличении концентрации IgE (P<0,001, рис. 4). Высокие значения последнего, которые коррелируют с низкими значениями CD3-лимфоцитов, свидетельствуют о предпосылках развития генерализованной гнойной хирургической инфекции у пострадавших. Регистрируется уменьшение фагоцитарного индекса в полтора раза, что свидетельствует о снижении поглотительной активности фагоцитов.

Седьмые сутки послеожогового периода у детей 1-ой группы характеризовались развитием абсолютной лимфопении (P<0,05 по отношению к контролю). Отмечались снижение относительного и абсолютного количества CD3-клеток (P<0,001). Сохранялся дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов за счет все еще низкого содержания CD4-клеток (23,81±1,33%, P<0,001) и нарастания количества CD8-лимфоцитов (33,00±1,45%, P<0,05). Дисгаммаглобулинемия, наблюдавшаяся в первые сутки, еще в большей степени усугубляется. На фоне продолжающегося снижения уровней IgA и IgG нарастают концентрации иммуноглобулинов M и E (рис. 4). Достоверно увеличивается объем циркулирующих иммунных комплексов, что можно объяснить снижением функциональной активности фагоцитов, как их способности к поглощению, так и к презентации антигена по ХЛ (рис. 2).

 Динамика уровня Т-лимфоцитов крови детей с ОШ тяжелой степени при-0

Рис. 1. Динамика уровня Т-лимфоцитов крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресспротекции (2 группа).

Изменения параметров иммунного статуса детей 2-й группы через 7 дней после ожога выражены в меньшей степени, чем указанные нарушения иммунитета в первой, что проявляется в более высоком относительном и абсолютном содержании CD3-клеток (P<0,01, рис. 1).

 Динамика уровня активированной хемилюминесценции детей с ОШ тяжелой-1

Рис. 2. Динамика уровня активированной хемилюминесценции детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресспротекции (2 группа).

Количество популяции CD4-лимфоцитов постепенно увеличивалось по сравнению с данными первых суток исследования и составило 29,92±1,32% (P<0,01). Содержание CD8-клеток оставалось на прежнем уровне, что снижало дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций (рис. 3).

На фоне стресспротекции сохраняется нормальный относительный и абсолютный уровень CD19-лимфоцитов, дисгаммаглобулинемия не столь выражена и концентрации IgA и IgG достоверно превышают параметры первой группы. Уровни же IgE (рис. 2) и ЦИК значительно ниже, чем при традиционном лечении.

Патологические изменения 75,0% исследованных параметров иммунного статуса детей, получавших стандартное лечение, сохранялись и на 14-е сутки послеожогового периода. Регистрировалась дисгаммаглобулинемия, низким оставалось относительное и абсолютное содержание CD3-лимфоцитов – 69,6% и 71,4% соответственно по отношению к контролю (P<0,001), повышенным – CD19 – 120,3% и 123,6% соответственно по отношению к значениям контрольной группы (P<0,001). За счет высокого количества популяции CD8-клеток (40,38±0,99%, P<0,001) отмечался иммунорегуляторный дисбаланс (P<0,001). Использование же в комплексном лечении стресспротекторных препаратов уже на 14-е сутки приводило к нормализации 56,3% исследованных параметров иммунного статуса, причем некоторые показатели, такие как абсолютное содержание лимфоцитов (2893,54±112,9), процент CD4-клеток (40,27±1,10), концентрация IgG (14,31±0,58), достоверно превышали контрольные цифры. Повышенными в указанной группе детей оставались уровни IgM (Р1<0,001) и IgE (Р1<0,001, Р2<0,001), а также ЦИК (Р1<0,001, Р2<0,001). Однако два последних параметра были существенно ниже показателей в первой группе.

 Динамика уровня иммунорегуляторного индекса детей с ОШ тяжелой-2

Рис. 3. Динамика уровня иммунорегуляторного индекса детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресспротекции (2 группа).

На 21-й день наблюдения в группе детей, где применялись даларгин, клофелин и пентамин, происходило восстановление 75,0% изученных показателей иммунного статуса, тогда как при использовании традиционной терапии – лишь 37,5% (таблица 7).

В группе с традиционной терапией сохранялись относительная лимфопения (P<0,001) и Т-лимфопения (P<0,001), низкий ИРИ (P<0,05), высокие концентрации IgM, IgE (P<0,001) и уровень ЦИК, превышавший контрольный показатель на 47,4% (P<0,001).

 Динамика уровня IgE детей с ОШ тяжелой степени при стандартной-3

Рис. 4. Динамика уровня IgE детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресспротекции (2 группа).

На основании полученных результатов был проведен корреляционный анализ между показателями иммунного статуса и исследуемыми в работе гормонами. Данный анализ показал наличие положительных и отрицательных корреляционных связей между исследуемыми показателями. Необходимо отметить, что в 1-ой и 2-ой группах между уровнями кортизола и лимфоцитов, индекса инсулинорезистентности и уровнем лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также инсулина и IgM выявлены высокие и тесные коэффициенты корреляции. Это, в свою очередь свидетельствует о тесной взаимосвязи изучаемых систем организма и необходимости рассматривать изменения их параметров не изолированно, а в совокупности друг с другом.

Среди пациентов получавших стандартное лечение (группа 1) умерло 3 ребенка, тогда как при использовании в схеме лечения стресспротекторов летальных исходов не зафиксировано. Однако, учитывая тот факт, что в сравниваемых группах количество пациентов недостаточно для объективной оценки летальности, нами был проанализирован показатель годовой летальности детей по Ожоговому центру Красноярской краевой больницы до использования стресспротективной терапии в схеме лечения детей с ожоговой травмой и после.

Таблица 7

Показатели иммунного статуса детей с ОШ тяжелой степени на 21-е сутки после ожога (M ± m).

Показатели Контроль (n=25) 1 группа (n=16) 2 группа (n=37)
Лимфоциты, % 46,67±1,15 38,31±1,13 P1<0,001 44,56±0,91 P2<0,001
Лимфоциты, мкл 2537,67±133,9 2686,19±104,1 2723,76±117,2
Т-лимфоциты (CD3), % 61,11±0,92 53,94±1,06 P1<0,001 60,52±1,69 P2<0,01
Т-лимфоциты (CD3), мкл 1550,68±85,34 1446,25±57,60 1642,80±81,68 P2<0,1
T-хелперы (CD4), % 34,44±0,96 38,50±1,40 P1<0,05 40,16±1,72 P1<0,01
Т-супрессоры (CD8), % 28,64±1,26 35,56±0,98 P1<0,001 33,36±1,49 P1<0,05
ИРИ (CD4/CD8) 1,21±0,04 1,08±0,03 P1<0,05 1,21±0,03 P2<0,01
B-лимфоциты (CD19), % 12,00±0,42 13,19±0,48 12,12±0,36
B-лимфоциты (CD19), мкл 304,30±17,92 348,59±8,02 P1<0,05 327,30±13,46
IgA, г/л 3,11±0,17 2,94±0,16 3,27±0,19
IgM, г/л 0,97±0,04 1,20±0,05 P1<0,001 1,08±0,04
IgG, г/л 12,44±0,32 11,89±0,34 12,41±0,38
IgE, МЕ 53,06±3,94 71,13±2,94 P1<0,001 49,84±3,41 P2<0,001
ЦИК, у.е. 50,56±4,20 74,50±3,32 P1<0,001 61,12±3,02 P1<0,05 P2<0,01
ФИ, % 60,89±2,42 47,50±0,73 P1<0,001 53,52±1,90 P1<0,05 P2<0,01
ХЛ, мин. 26,98±1,15 27,94±0,49 25,28±0,45 P2<0,001

Примечание: P1 достоверность различий с контролем;

P2 достоверность различий показателей между группами.

При проведении стандартной терапии изучаемый показатель составлял от 4,6% до 7%, тогда как при использовании предлагаемой методики его значения колебались от 1,9% до 1,1%, что указывает на почти трехкратное снижение смертности в этой группе пациентов. В развитии такой тенденции заслуга не только препаратов даларгина, клофелина и пентамина, но в то же время это убедительно показывает их положительное влияние на течение и исход ожоговой болезни у детей.

Применение в комплексном лечении детей с тяжелой ожоговой травмой препаратов, обладающих стресспротекторным эффектом (даларгин, клофелин, пентамин), способствует развитию полноценного ответа на возможную бактериальную агрессию, уменьшая, тем самым, количество токсических и гнойно-септических осложнений. В частности, в группе пациентов, где применялась традиционная терапия, отмечаются кровотечения из стрессовых язв ЖКТ, ожоговая энцефалопатия, бактериальный эндокардит, чаще встречаются такие осложнения как парез ЖКТ, пневмония, тогда как при использовании в схеме лечения препаратов даларгина, клофелина и пентамина данные осложнения встречаются реже или же вообще отсутствуют.

Вышеизложенные данные относительно изменений показателей иммунной, эндокринной систем и некоторых интегральных физиологических параметров убедительно подтверждают антистрессорный эффект сочетанного применения даларгина, клофелина и пентамина в комплексном лечении детей, получивших тяжелую ожоговую травму.

ВЫВОДЫ:

1. Тяжелая ожоговая травма приводит к развитию патологических сдвигов показателей иммунного статуса за счет «истощения» их адаптационных способностей, что способствует развитию вторичного иммунодефицита и нарушению формирования адекватного иммунного ответа на инфекционный агент.

2. Под воздействием тяжелой ожоговой травмы происходит активация гормонов стресса, которые подавляют реакции иммунной системы, вследствие чего развивается вторичный иммунодефицит, что подтверждается наличием достоверных положительных и отрицательных корреляций.

3. Предлагаемая методика сочетанного применения даларгина, клофелина и пентамина в комплексе интенсивной терапии в различные периоды ожоговой болезни обеспечивает адекватную защиту в условиях гиперергической стрессорной реакции со стороны иммунной и нейроэндокринной систем детей с тяжелой ожоговой травмой.

4. Применение нейропептидов и стресспротекторов в комплексном лечении детей с тяжелой ожоговой травмой уменьшает выраженность нейроэндокринных и иммунных сдвигов в ответ на тяжелую ожоговую травму тем самым, способствуя нормализации уровня гормонов стресса и показателей иммунного статуса.

5. Предлагаемая методика комплексной терапии с включением нейропептидов и стресспротекторов способствует нормализации показателей нейроэндокринного гомеостаза уже на 7 – 14 сутки после получения травмы, а 56,3% показателей иммунного статуса на 14-е, тогда как при традиционной терапии только на 21 сутки после травмы происходило восстановление лишь 37,5% изученных показателей иммунитета, а длительность существования патологических сдвигов нейроэндокринного гомеостаза превышала время исследования. Это позволяет рекомендовать применение предлагаемой методики в комплексной терапии тяжелообожжённых детей.

  1. Использование предлагаемой методики позволяет предупредить стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей с тяжелой ожоговой травмой, снизить процент осложнений и летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Назначение даларгина ребёнку в состоянии ожогового шока нужно проводить сразу после катетеризации центральной вены. Препарат вводить внутривенно на фоне жидкостной реанимации методом титрования со скоростью 3,0 мкг/кг/час до выведения ребёнка из состояния ожогового шока.

2. По достижению положительного ЦВД и до выведения ребёнка из ожогового шока в терапию подключать клофелин со скоростью 0,3 мкг/кг/час.

3. После выведения больного из состояния ожогового шока клофелин отменяется, а вводится ганглиоблокатор пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сутки 4 раза внутримышечно.

4. Даларгин, клофелин и пентамин применяют у тяжелообожжённых детей с учётом общепринятых показаний и противопоказаний.

Относительным противопоказанием для применения даларгина является индивидуальная непереносимость препарата, проявляющаяся в виде аллергической реакции.

Противопоказанием для применения клофелина и пентамина можно считать синусовую брадикардию и отрицательные значения ЦВД. Опасаться постуральных реакций после применения клофелина нецелесообразно, поскольку тяжелообожжённые дети находятся исключительно в условиях постельного режима. Редкие и незначительные (на 10-15 мм. рт. ст.) снижения АДс и ЦВД на фоне применения клофелина купируются временным прекращением или снижением скорости введения препарата и увеличением объёмно-скоростной характеристики инфузионной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Назаров, И.П., Мацкевич, В.А., Кокоулина, Г.Д., Артемьев, С.А. Состояние иммунитета у детей с ожоговой болезнью // Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии: Тез. докл. – Красноярск, 2001. – С. 244 – 246.

2. Назаров, И.П., Мацкевич, В.А., Артемьев, С.А., Назарова, С.И. Иммунологический статус детей при ожоговой болезни // интенсивная терапия критических состояний: Лекционный курс – Красноярск, 2002. – С. 176 – 190.

3. Назаров, И.П., Артемьев, С.А. Изменение иммунологического статуса у детей при ожоговой болезни // III Краевая научно-практическая конференция анестезиологов и реаниматологов: Тез. Докл. – Красноярск, 2003. – С. 170 – 178.

4. Назаров, И.П., Мацкевич В.А., Артемьев С.А. Иммунологический статус детей при ожоговой болезни // III Краевая научно-практическая конференция анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. – Красноярск, 2003. – С. 178 –180.

5. Назаров, И.П., Мацкеви ч, В.А., Артемьев, С.А., Назарова, С.И. Иммунологический статус детей при ожоговой болезни // интенсивная терапия критических состояний: Лекционный курс – Омск, 2002. – С. 252 – 263.

6. Назаров, И.П., Артемьев, С.А. Влияние термической травмы на иммунный статус детей // IX международный симпозиум “Гомеостаз и экстремальные состояния организма”: Тез. докл. – Красноярск, 2003. – С. 104 – 106.

7. Назаров, И.П., Артемьев, С.А., Мацкевич, В.А. Состояние иммунитета при ожоговой травме у детей // Материалы всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. – Красноярск, 2003. – С. 249 – 251.

8. Артемьев С.А., Назаров И.П., Волошенко Е.В., Мацкевич В.А. Динамика некоторых интегральных физиологических параметров у детей с тяжелой ожоговой травмой // Материалы межрегиональной научно-практической конференции “Проблемы термической травмы у детей и подростков”. – Екатеринбург, 2003. С. 25 – 27.

9. Артемьев С.А., Назаров И.П., Волошенко Е.В., Мацкевич В.А. Состояние иммунитета при ожоговой травме у детей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции “Проблемы термической травмы у детей и подростков”. – Екатеринбург, 2003. С. 27 – 29.

10. Артемьев С.А., Назаров И.П., Волошенко Е.В., Мацкевич В.А. Динамика некоторых параметров эндокринного гомеостаза у детей с тяжелым ожоговым шоком // Материалы межрегиональной научно-практической конференции “Проблемы термической травмы у детей и подростков”. – Екатеринбург, 2003. С. 24 – 25.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АМФ - аденозинмонофосфат
АТФ - аденозинтрифосфат
ВНС - вегетативная нервная система
ГАМК - гаммааминомасляная кислота
ГМФ - гуанидинмонофосфат
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИК - индекс Кердо
ИКК - иммунокомпетентные клетки
Ig A, M, G, E - иммуноглобулины А, М, G, Е
ИЛ 1, 2, 4, 10 - интерлейкины 1, 2, 4, 10
ИРИ - иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8; Тх/Tс)
ИСтр - индекс стресса
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МО - минутный объем крови
НК-клетки - натуральные киллеры
ОШ - ожоговый шок
ООТ - острая ожоговая токсемия
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСО - парасимпатический отдел ВНС
П/Я - палочкоядерные лейкоциты
САС - симпато-адреналовая система
С/Я - сегментоядерные лейкоциты
СОПЛ - синдром острого повреждения легких
СТГ - соматотропный гормон
CD3 - Т-лимфоциты
CD4 - Т-хелперы
CD8 - Т-супрессоры
CD19 - В-лимфоциты
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
ФИ - фагоцитарный индекс
ХЛ - индуцированная хемилюминесценция (время выхода на пик)
ЦВД - центральное венозное давление
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЧСС - частота сердечных сокращений


 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.