Диагностика и лечение острой стадии болезни пейрони
На правах рукописи
УДК 616.65-002.2-08
ИВАНЧЕНКО Лариса Петровна
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СТАДИИ БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ
14.00.40 - Урология
14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российском государственном медицинском университете Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава)
Научные руководители :
- Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Мазо Евсей Борисович
- Доктор медицинских наук Гажонова Вероника Евгеньевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Амосов Александр Валентинович
Доктор медицинских наук, профессор Шолохов Владимир Николаевич
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава
Защита состоится « __» ________________2007 года в ____ часов на
заседании Диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «__»______________2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.И. Тельпухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы: Болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена) представляет собой идиопатический фиброз белочной оболочки и ареолярной соединительной ткани полового члена (Gelbard M.K,1990; Lue TF,2002).
Заболевание поражает мужчин в возрасте от 40 до 70 лет с частотой от 3,2% до 8,9%. Однако имеются сообщения о случаях заболевания и у молодых мужчин. (Пытель А.Я., Мазо Е.Б., 1963; Lindsay MB, 1991; Perimenis P., 2001, Kadioglu A., 2002) Важным социальным аспектом БП следует считать факт, что заболевание наиболее часто встречается у мужчин работоспособного и репродуктивного возраста, зачастую приводя к утрате эректильной функции, затрагивая при этом психо-эмоциональную сферу мужчин. (Devine CJ 1997, Аляев Ю.Г.,2004)
Большинство исследователей считают, что пусковым механизмом заболевания является травматизация белочной оболочки полового члена различного генеза с последующим развитием аутоиммунных процессов и дисбаланса соотношения коллагена и эластина в tunica albuginea.(Somers K, 1987; Jarow JP, 1997) При этом особое внимание уделяется ТФР-1, концентрация которого повышается при БП. (Gentile V, 1996; Devine CJ., 1997; El-Sakka, 1997) Таким образом, формирование бляшек при БП – процесс, который, имеет мультифакторную этиологию и включает цепь генетических, структурных и иммунологических звеньев, действительные причины которых окончательно не выяснены. (Stewart S., 1994; Wayne J.G, 2000; Jalkut M, 2004)
Важным моментом для определения тактики лечения БП является установление стадии заболевания, которая может быть острой и хронической [Аляев Ю.Г., 2004; Erdogru T., Boz A., 2002; Gelbard M.K, Dorey F, 1990; Devine CJ, Somers KD,1997], так как при острой стадии показано консервативное лечение, и только при стабилизации процесса или хронической фазе - оперативное лечение. (Devine CJ, 1997; Lewis RW, 2002; Riedl CR,2005) Единственным объективным методом стадирования заболевания является МР-томография полового члена с контрастным усилением, которая в связи со сложностью и высокой стоимостью исследования не всегда доступна в клинической практике. (Vosshenrich R., 1995; Аляев Ю.Г. 2004)
Вопрос о лечебной тактике при БП остается одним из самых дискутируемых в урологии. Предлагаемая исследователями, консервативная терапия болезни Пейрони весьма вариабильна. Она включает пероральную терапию витамином Е, аминобензоатом калия (Potaba), тамоксифеном и колхицином. (Pentland A., 1985; Weidner W., 1999) Альтернативно предлагаются прямые инъекции в бляшки стероидов, коллагеназы, верапамила, интерферона-2b. (Winter C., 1975; Aggler J., 1984; Brake M.,2001; Попко А.С., 2005) Большое распространение получил ионофорез на бляшки с использованием стероидов и верапамила, а также мягкая рентгенолучевая терапия, которую применяют в тяжелых случаях в качестве «противовоспалительного облучения». (Montorsi F., 2000; Levine L.A., 2003; Di Stasi SM, 2004) Из физиотерапевтических процедур положительный эффект был отмечен при использовании комбинированной магнитолазерной терапии. (Мазо В.Е. 1985; Davila HH, 2003)
Таким образом, вопросы, касающиеся изучения патогенеза заболевания, разработки рационального диагностического алгоритма, позволяющего клиницисту определить стадию болезни, тактику лечения больного, с выбором наиболее эффективного метода консервативного лечения острой стадии БП определяют актуальность проблемы, научно-практическую цель и задачи ее достижения.
Цель работы: повышение эффективности лечения острой стадии БП.
Задачи исследования:
- Оценить возможную роль в патогенезе БП вирус-герпесной инфекции, органонеспецифического аутоиммунитета, выявить ассоциации заболевания с антигенами главного комплекса гистосовместимости в Российской популяции.
- Оценить диагностическое значение трансформирующего фактора роста-1 (ТФР-1) сыворотки крови у мужчин с БП.
- Разработать и усовершенствовать алгоритм комплексного УЗИ полового члена с применением методик УЗ-ангиографиии и 3D-волюметрическиой реконструкции с целью повышения информативности исследования для диагностики стадии БП.
- Усовершенствовать алгоритм диагностики острой стадии БП с целью определения тактики лечения путем включения УЗ-ангиографии и 3D-волюметрической реконструкции полового члена, определения концентрации ТФР-1, иммунологического обследования и иммуноферментного анализа антител к ВПГ-2.
- Предложить и обосновать комплекс патогенетической консервативной терапии острой стадии БП на основании данных полученных в исследовании.
Научная новизна.
- Определена роль ВПГ-2 как фактора патогенеза БП, подтвержден органонеспецифический аутоиммунитет БП.
- Выявлена достоверная ассоциация БП с антигеном главного комплекса гистосовместимости I класса в Российской популяции.
- Предложены УЗ-критерии диагностики перифокального воспаления белочной оболочки при БП.
- Показано значение противовирусной терапии в комплексном консервативном лечении БП.
Практическая ценность.
- Выявлена диагностическая значимость концентрации ТФР-1 сыворотки крови у лиц с БП.
- Представлен диагностический УЗ-алгоритм определения стадии БП.
- Установлено значение УЗ- признаков: эхогенности зоны поражения белочной оболочки, конвергенции кавернозных артерий, растяжимости бляшек при ИКФТ в диагностике БП и их зависимость от длительности и стадии заболевания.
- Предложено включение в диагностический алгоритм обследования больных с острой стадией БП иммунологического обследования с оценкой интерферонового статуса, а также иммуноферментного анализа антител к ВПГ-2.
- Предложено определение временной длительности консервативной терапии острой стадии БП по установлению хронической стадии заболевания при проведении УЗ-мониторинговых исследований.
- Разработан комплекс консервативной терапии острой стадии БП с включением противовирусной терапии, в качестве одного из патогенетических факторов заболевания значимо повышающего эффективность лечения.
Внедрение в практическое здравоохранение.
- Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ, кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Управления Делами Президента РФ на базе Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра УД Президента РФ и отделений урологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и МСЧ №1 АМО ЗИЛ.
- Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и неоперативной нефрологии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.
- Публикация статей и тезисов в Российских и международных медицинских периодических изданиях, выступления с докладами на конференциях, получение патента на изобретение (№2005103483/14(004636)) «Способ диагностики острой стадии фибропластической индурации полового члена».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на:
- 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва,2003)
- 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа России. (Москва, 2005)
- заседании 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005)
- конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Башкортостан, г. Абзаково,2005)
- 91-ом Конгрессе радиологического общества Северной Америки (США, г.Чикаго, 2005)
- 8-м Международном Конгрессе Андрологов (Южная Корея, г.Сеул, 2005)
- 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье». (Москва, 2006)
Публикации.
Материалы диссертации изложены в 18 опубликованных научных работах.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 207 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 21 диаграммой и 36 рисунками. Библиография включает 36 отечественных и 151 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Достоверное увеличение частоты носительства антител IgG класса и хронической инфекции герпеса II типа у больных с БП в совокупности с выявленными изменениями показателей иммунного гомеостаза и интерферонового статуса позволили высказать предположение о роли ВПГ-2 в развитии БП.
- Выявленные частота клинически-значимых титров антинуклеарных антител и достоверная ассоциация заболевания с HLA антигеном В8 в Российской популяции мужчин с БП подтверждают аутоиммунный механизм развития БП.
- Включение УЗ-ангиографии и 3D волюметрической реконструкции в комплексное УЗ обследование больных БП позволило разработать методику УЗ- диагностики стадии БП.
- Предложенная тактика патогенетической консервативной терапии БП является эффективным методом лечения острой стадии БП.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследований.
В основу работы положен анализ собственного исследования, состоящего из 4 отдельных направлений, позволивших изучить лабораторную и лучевую диагностику, в эксперименте в условиях in vitro сравнить влияние примененных в лечении лекарственных препаратов на пролиферацию миофибробластов белочной оболочки полового члена, а также оценить некоторые методы консервативной терапии при БП. Основная анализируемая клиническая группа состояла из 56 мужчин с БП, проходивших обследование и лечение в клинике урологии и оперативной нефрологии Российского Государственного Медицинского Университета на базе 1 Городской Клинической Больницы им Н.И. Пирогова и на кафедре лучевой диагностики Учебно-научного центра Управления Делами Президента РФ на базе Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра УД Президента РФ за период с 2002 по 2006гг.
Средний возраст больных составил 52,7±1,45 г. с колебанием от 28 до 70 лет. Острая стадия БП при первичном обследовании была установлена у 41 больного, хроническая стадия – у 15 больных. (Таб.1)
Таблица 1.
Выраженность клинической симптоматики болезни Пейрони у 56 больных в зависимости от стадии заболевания.
| Симптоматика БП | Острая стадия БП (n-41) | Хроническая стадия БП (n-15) | Всего больных (n-56) |
| Легкая | 18 (44%) | 7 (47%) | 25(45%) |
| Умеренная | 20(49%) | 5 (33%) | 25(45%) |
| Тяжелая | 3 (7%) | 3(20%) | 6(10%) |
В исследование патогенетических механизмов БП с целью повышения эффективности консервативного лечения были включены иммуноферментный анализ антител к вирусам простого герпеса I и II типов и цитомегаловирусу, исследование состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, исследование интерферонового профиля, исследование антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса и определение антинуклеарных антител в рамках исследования неспецифического аутоиммунитета.
В основную исследуемую группу вирусологического и иммунологического исследований вошли 48 больных с БП, из которых 36 больных были с острой стадией БП, и 12 – с хронической. Контрольная группа состояла из 266 мужчин без БП и заболеваний воспалительного характера, а также не имеющих в анамнезе поражений, провоцирующих иммунодефицитные состояния.
В экспериментальной части работы были проведены сравнение и оценка влияния препаратов интерферона альфа-2 (интрона) и верапамила на пролиферацию первичных культур клеток нормальной белочной оболочки полового члена и клеток бляшек Пейрони в условиях in vitro.
Всем больным с острой стадией БП (n=41) была проведена комплексная консервативной терапии с УЗ мониторингом эффективности лечения. В качестве сравнительного с УЗИ метода диагностики зон поражения белочной оболочки и стадии БП всем больным до лечения и 23 мужчинам после курса лечения была произведена МР-томография полового члена с контрастным усилением. УЗИ выполняли в динамике через каждые 3 недели до наступления хронической стадии заболевания. На основании анализа результатов мониторинговых исследований делали выводы о диагностической ценности динамического комплексного ультразвукового исследования при выборе рациональной лечебной тактики.
Динамическое УЗ наблюдение изменений зоны поражения белочной оболочки и степени эректильной деформации после завершения курса консервативной терапии проводили в режиме 1 раз в 6 мес. в течение 1-4 г.
Таблица 2.
Характеристика групп больных с острой стадией болезни Пейрони в соответствии с примененными методиками консервативного лечения.
| Основные группы (n=41) | Вид терапии | Подгруппы | Вид терапии |
| I (n=24) | МЛТ, Вит.Е, инъекции Интрона А | IА (n=12) | + Панавир |
| IБ (n=11) | |||
| II (n=11) | МЛТ, Вит.Е, инъекции Верапамила | IIА (n=11) | + Панавир |
| IIБ (n=11) | |||
| III (n=6) без эректильной деформации | МЛТ, Вит.Е | IIIА (n=4) | + Панавир |
| IIIБ (n=2) |
Пациенты были разделены на группы в зависимости от стадии заболевания и выраженности клинических симптомов, а также тактики лечения, примененной в каждой группе пациентов. (Таб.2)
Результаты исследования и их обсуждение.
Результаты вирусологического исследования выявили, что в основной группе больных с БП наблюдается достоверное увеличение частоты носительства антител IgG класса и хронической инфекции герпеса II типа по сравнению с контрольной группой. (Таб.3)
Таблица 3.
Результаты вирусологического исследования иммуноферментным методом.
| Вирусный патоген | ВПГ-1 | ВПГ-2 | ЦМВ | |||
| Исследуе мые группы | БП (n=48) | Контроль (n=266) | БП (n=48) | Контроль (n=266) | БП (n=48) | Контроль (n=266) |
| Носительство антител IgG класса | 96% (n=46) | 75% (n=196) | 88% * (n=42) | 37% (n=98) | 31% (n=15) | 35% (n=46) |
| Хроничес кая инфекция | 63% (n=30) | 52% (n=138) | 46% * (n=22) | 22% (n=58) | 10% (n=5) | 18% (n=46) |
* - р<0,05
При сопоставлении показателей иммунного гомеостаза группы с хронической инфекцией ВПГ-2 с группой больных с носительством IgG класса в первой группе были выявлены достоверные снижения абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций CD3 и CD4, NK-клеток, свидетельствующие об иммунодепрессии клеточного иммунитета у больных БП и хронической инфекцией ВПГ с незначительным снижением активности фагоцитирующих клеток.
Исследование интерферонового статуса выявило выраженный ИФН-дефицит в виде снижения производства вирус-индуцированного -интерферона в 95% случаев, снижения митоген-индуцированного -интерферона – у 54% больных, повышения уровня сывороточного -интерферона в крови у 29% больных БП.
Результаты исследования распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости выявили достоверную ассоциацию БП с антигеном В8 в Русской популяции больных. В основной группе больных также было обнаружено накопление В7 и Cw2 HLA антигенов, что совпадает с литературными данными.
Исследование антинуклеарного фактора установило, что процент встречаемости клинически значимых титров антинуклеарных антител в несколько раз превышал контрольные значения (р<0,05) в группе больных БП по сравнению с контролем, что характеризует БП как аутоиммунное заболевание.
Совокупность полученных данных достоверного увеличения частоты носительства антител IgG класса и хронической инфекции герпеса II типа у больных с БП с показателями иммунологических нарушений у этих больных позволила представить логическую цепь возможной роли вирус-герпесной инфекции в гипотетическом сценарии патогенеза БП.
Мы полагаем, что в патогенезе фибропластической индурации полового члена (БП) вирусная инфекция играет роль внешнесредового фактора, который приводит к изменениям механизмов иммунной регуляции и срыву толерантности к аутоантигенам у больных с генетической предрасположеннотью к БП. Наличие предрасположенности больных исследуемой группы к развитию аутоиммунного процесса было подтверждено путем выявления достоверной ассоциации заболевания с HLA антигеном В8, в то время как выявленный высокий процент диагностических титров антинуклеарных антител характеризовал данное заболевание, как аутоиммунное.
Безусловно, выявление ВПГ-II в крови методом ИФА в сочетании со специфическими иммунологическими изменениями недостаточно для убедительного доказательства взаимосвязи патогенеза БП с вирусной инфекцией. В этой связи мы попытались опосредованно оценить роль ВПГ-2 в патогенезе БП путем сравнительной оценки эффективности противовирусной терапии в комплексной консервативной терапии БП.
Результатом исследований, направленных на поиск объективных критериев стадирования БП, в нашей работе стали разработка УЗ-ангиографических критериев острой и хронической стадий БП с представлением алгоритма комплексного УЗИ больных с БП, а также установление диагностические значимых значений концентрации TФР-1 сыворотки крови мужчин с БП в качестве дополнительного критерия для острой и хронической стадий БП.
Частью этого направления в нашей работе была попытка определить клинико-диагностическое значение ТФР1, как одного из ведущих патогенетических факторов БП. Анализ результатов этого исследования выявил достоверные различия концентрации TФР-1 сыворотки крови больных БП при острой и стабильной стадиях заболевания, что позволило использовать количественные значения этого цитокина в качестве диагностического теста в клинической практике при диагностике стадии БП.
Было установлено, что при отсутствии на момент обследования наличия какого-либо воспалительного процесса у больного БП по данным общеклинического обследования, дополнительным диагностическим критерием острой стадии БП является выявление концентрации TФР-1 сыворотки крови выше 44нг/мл (включительно), а критерием стабильной стадии БП – концентрация TФР-1 в сыворотке крови менее 36нг/мл (включительно).
Усовершенствование комплексного ультразвукового исследования у больных с БП с внедрением новых допплеровских технологий позволило расширить диагностические возможности УЗИ при БП и перейти от структурно - описательного на функциональный уровень диагностики.
Параметры оценки 3Д УЗ-ангиографического комплексного УЗИ включали структуру бляшек, протяженность зоны поражения белочной оболочки, степень локальной васкуляризации с оценкой ИР. На основании анализа результатов мониторинговых исследований делали выводы о диагностической ценности динамического комплексного ультразвукового исследования при выборе рациональной лечебной тактики острой стадии БП.
Сопоставление данных УЗИ с МР-томографией полового члена позволило доказать, что включение в комплексное ультразвуковое исследование допплеровской методики Dynamic flow позволяет визуализировать локальную васкуляризацию зоны поражения белочной оболочки с кровотоком низкорезистентного спектра, соответствующую воспалительному перипроцессу, выявление которого является общепринятым признаком острой стадии БП.
Оценка информативности комплексного УЗ-исследования с применением методик ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкции в диагностике и стадировании БП показала, что:
- признаками острой стадии БП по данным комплексного УЗИ являются наличие зоны поражения белочной оболочки в виде ее утолщения без выраженной акустической тени, с локальной васкуляризацией 1-й или 2-й градации и индексом периферической резистентности кровотоку в сосудах 0,53. Информативность для острой стадии БП: чувствительность - 95%, специфичность - 97%;
- признаками хронической стадии БП являются наличие плотной гиперэхогенной бляшки с васкуляризацией 1-й градации с индексом периферической резистентности кровотоку более 0,53. Информативность для стабильной стадии заболевания: чувствительность -97%, специфичность - 95%.
Был разработан алгоритм лучевой диагностики стадии БП, определяющий роль современных методик УЗИ и МРТ с контрастным усилением в диагностике БП.
Алгоритм лучевой диагностики.
В экспериментальной части работы мы сравнили и оценили влияние препаратов интрон (интерферона альфа-2) и верапамил на пролиферацию первичных культур клеток нормальной белочной оболочки полового члена и клеток бляшек Пейрони в условиях in vitro.
Результаты эксперимента в условиях in vitro показали, что оба данных препарата угнетают пролиферацию миофибробластов, однако характер воздействия верапамила и интрона А различен. (Рис.1)
Рис.1. Влияние интрона А и верапамила на пролиферацию миофибробластов бляшек Пейрони.
Анализ результатов эксперимента позволил установить, что воздействие интрона А дозозависимо, не приводит к гибели клеток при высоких концентрациях, эффект его накапливается. Влияние верапамила характеризовалось узким спектром эффективной дозы, эффективность препарата не зависела от времени инкубации клеток, при превышении эффективной концентрации препарат оказывал цитотоксичный эффект.
Полученные результаты побудили нас изменить стандартный режим введения верапамила в область поражения белочной оболочки, предложенный Левайном, включающий введение 10мг верапамила в 10мл физиологического раствора с периодичностью в 14 дней. С учетом отсутствия эффекта накопления, а также узкого спектра эффективной дозы мы вводили непосредственно в область поражения белочной оболочки 2,5мг Верапамила дважды в неделю с целью сохранения поддерживающей определенной концентрации препарата в зоне поражения с соблюдением рекомендуемой суммарной дозы.
В зависимости от вида проводимой комплексной консервативной терапии больные с острой стадией БП были распределены на 3 группы и 6 подгрупп (Таб.2).
Установление стабильной стадии заболевания, подтвержденной данными УЗ-ангиографии, а также в 23 случаях данными МР-томографии полового члена, служило основанием для прекращения курса лечения.
При клиническом применении исследуемых препаратов в комплексной консервативной терапии больных с острой стадией БП в качестве основного критерия эффективности лечения мы использовали критерий изменения степени пенильной деформации. Обезболивающий эффект рассматривался нами как второстепенный субъективный критерий эффективности.
Достоверно значимые изменения величины среднего угла эректильной деформации после проведения консервативной терапии были выявлены у больных I группы при использовании инъекций интрона А в зону поражения белочной оболочки. При этом уменьшение величины среднего угла эректильной деформации у больных 1-й группы составило 72%, в товремя как у больных 2-й группы – только 29,5%. (Таб.4)
Таблица 4.
Сравнительная оценка эффективности консервативного лечения по изменению среднего угла эректильной деформации у больных 1 и 2 групп в зависимости от проведения курса противовирусной терапии.
| Группы больных | Средний угол эректильной деформации | Уменьшение угла эректильной деформации (%) | |
| До лечения | После лечения | ||
| I (n=24) | 32,5±0,4 | 9,2±0,3 | на 72% |
| IА (n=12) | 36,7±0,6 | 10,5± 0,9 | на 71,3% |
| IБ (n=11) | 28,3± 0,6 | 7,5±0,2 | на 73,8% |
| II (n=11) | 27,5±0,5 | 19,4±1,07 | на 29,5% |
| IIА (n=11) | 28,8±1,04 | 15±1,17 | на 47,8% |
| IIБ (n=11) | 25 | 23,8±2,9 | на 4,8% |
Добавление противовирусной терапии в комплекс консервативного лечения БП с применением инъекций верапамила во второй группе больных значимо повышало эффективность терапии при ее оценке по изменению угла пенильной деформации с 4,8% до 47,8%.
Отсутствие разницы динамики изменения среднего угла в подгруппах А и Б первой группы на наш взгляд было закономерно и обусловлено иммуномодулирующей с выраженной противовирусной активностью интрона А, на фоне которой эффект специфической противовирусной выражен не был.
Эффективность терапевтической коррекции угла пенильной деформации при эрекции в обеих сравниваемых группах зависела от степени первично – выявленной деформации и была максимальной при угле – до 30, прогрессивно снижаясь в группах с более выраженной деформацией. При этом эффективность консервативной терапии в 1-й группе при эректильной деформации до 30 и от 30 до 60 превышала эффект во 2-й группе с этими же категориями выраженности деформации практически в 2 раза.
Оценивая длительность курсов консервативной терапии (Рис.2) в исследуемых группах больных, необходимо отметить, что средняя длительность курсов терапии с использованием инъекций верапамила (2,6±0,16мес.) была достоверно выше средней длительности курсов терапии с использованием инъекций интрона А и магнитолазерной терапии в качестве монотерапии. Средняя длительность курса терапии больных всех трех групп составляла 2,16±0,2мес. Ни у одного больного 3-ей группы (без эректильной деформации), получавшего только магнитолазерную терапию и вит. Е, за период проведения курса консервативной терапии формирования эректильной деформации выявлено не было.
Рис.2. Курсовая длительность консервативной терапии больных исследуемых групп и всех больных с острой стадией БП.
Компенсация ИФН- дефицитного состояния у больных с БП после курса комплексной консервативной терапии была максимальной в группе больных, получающих инъекции интрона А, вне зависимости от того, проводили у этих больных курс специфической противовирусной терапии или нет. Другими словами, комплекс терапии с использованием интрона А не требовал дополнительного введения курса иммуномодулирующей терапии. Добавление панавира в качестве противовирусной терапии во 2-й и 3-й группах способствовало значимому восстановлению дефицита ИФН.
Таким образом, по нашим данным комплексная консервативная терапия с применением инъекций интрона А является более эффективным методом комплексного консервативного лечения в сравнении с терапией включающей инъекции верапамила. В тоже время, добавление курса противовирусной терапии в комплекс консервативной терапии с локальным введением верапамила значительно повышает эффективность терапии, что, по нашему мнению, еще раз подтверждает патогенетическую роль вирусной инфекции в развитии БП.
Анализ сравнительной оценки изменений основных значимых параметров гуморального иммунитета при БП после завершения курса консервативного лечения в 3-х группах больных с учетом различий по подгруппам выявил достоверное увеличение относительного числа Т-лимфоцитов и CD3 – клеток после завершения курса консервативной терапии только в 1-й группе, независимое от вида подгруппы. В 2 и 3 группах больных прослеживалась недостоверная тенденция увеличения Т-лимфоцитов и их субпопуляций при добавлении специфической противовирусной терапии. Следовательно, иммуностимулирующая активность в большей степени была характерна для терапии с применением интрона А, чем специфической противовирусной терапии.
Уменьшение толщины пораженных отделов белочной оболочки после курса терапии отмечалось у всех больных, тогда как уменьшение протяженности зоны поражения белочной оболочки к концу курса лечения - только у 68% больных. У 22% (n=9) больных зарегистрировано увеличение протяженности бляшки, которое мы наблюдали в основном при поражениях межкавернозной перегородки,
При УЗ-ангиографическом мониторинге зоны поражения белочной оболочки на фоне проведения консервативной терапии у всех больных отмечалось снижение степени локальной васкуляризации c повышением значений индекса периферической резистентности кровотоку в среднем до 0,58±0,035 в зонах поражения белочной оболочки
Уход от стандартизированных схем терапии и дифференцированный подход к вопросу длительности курса консервативной терапии является обоснованным с точки зрения патогенеза заболевания, позволяет добиться стойкой стабилизации процесса, сокращая сроки лечения в большинстве клинических случаев.
С учетом полученных результатов мы разработали алгоритм диагностики и комплексной консервативной терапии БП, включающий алгоритм лучевой диагностики стадии БП, а также исследования сывороточного ТФР-1, и иммунного гомеостаза, а также иммуноферментного анализа антител к ВПГ-2 с целью определения объема патогенетической терапии острой стадии БП.
Таким образом, выявление ряда факторов патогенеза БП позволили нам определить роль сывороточного ТФР-1 и УЗИ в диагностике острой стадии заболевания и предложить дифференцированный подход к методам ее комплексной консервативной терапии с применением магнитолазерного воздействия, внутриочагового введения интрона и верапамила, а также спцифической противовирусной терапии (панавир).
Алгоритм диагностики и комплексной консервативной терапии БП
Выводы
- Вирус простого герпеса II типа - один из факторов возникновения БП, а совокупность установленной ассоциации заболевания с HLA антигеном В8 в Российской популяции больных и частоты клинически-значимых титров антинуклеарных антител подтверждает аутоиммунный механизм патогенеза заболевания.
- Концентрация ТФР-1 сыворотки крови у больных БП 44нг/мл является достоверным диагностическим признаком острой стадии заболевания с информативностью метода: чувствительность – 85%, специфичность – 76%.
- Разработанный способ УЗ-диагностики полового члена, включающий методики допплерографии, УЗ-ангиографии и 3D волюметрической реконструкции, позволяет распознать и дифференцировать стадию БП с информативностью для острой стадии: чувствительность - 95%, специфичность - 97%; для хронической стадии: чувствительность - 97%, специфичность - 95%.
- Предложенный алгоритм диагностики и комплексного лечения острой стадии фибропластической индурации полового члена определяет тактику патогенетической консервативной терапии.
- Комплекс консервативной терапии острой стадии БП включает: магнитолазерное воздействие, внутриочаговое введение препаратов верапамила или интрона А, антивирусную терапию с определением длительности лечения до установления хронической стадии заболевания.
Практические рекомендации
- Допплерографическими критериями острой стадии БП следует считать наличие локальной васкуляризации в области поражения белочной оболочки 1-й или 2-й градации с низкорезистентным допплеровским спектром (ИР0,53). Отсутствие локальной васкуляризации или выявление ее 1-й градации с индексом резистентности выше 0,53 характеризует хроническую стадию заболевания.
- В диагностический алгоритм первичного обследования больных БП рекомендуем включать иммунологическое исследование с оценкой интерферонового статуса, а также определение антител к вирусу простого герпеса 2 типа методом ИФА.
- При выявлении эректильной деформации в комплекс консервативной терапии следует включать магнитолазерную терапию, а также инъекции в область поражения интрона А или верапамила. При отсутствии эректильной деформации применение инъекций нецелесообразно.
- Для динамического контроля эффективности консервативной терапии рекомендуем проведение УЗИ полового члена в стандартизированном полном объеме каждые 4 недели до установления хронической стадии заболевания.
- Наиболее эффективным методом консервативного лечения острой стадии БП рекомендуем считать комплекс терапии, в виде магнитолазерной терапии, инъекций интрона А в очаг поражения белочной оболочки. При консервативной терапии с применением инъекций верапамила у больных острой стадией болезни Пейрони и выявленной хронической инфекцией ВПГ-2 целесообразно в комплекс консервативной терапии включать противовирусную терапию (панавир, 5 внутривенных инъекций 0,004% раствора в дозе 5мл с интервалом 48-72ч).
- Противопоказаниями для применения инъекций Интрона А в область поражения белочной оболочки являются возраст больного старше 60 лет, сопутствующие нарушения органов сердечно-сосудистой системы, выраженная, тяжело переносимая, побочная гриппозоподобная реакция на препарат.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Москвин С.В., Муфагед, М.Л, Буйлин В.А, Лутошкин, М.Б., Липатова И.О, Иванченко Л.П. Лазерная терапия заболеваний мочеполовой сферы // Учебно-методический сборник. Издательство «Триада» - М.; 2004.- 160 с.
- Мазо Е.Б., Иванченко Л.П., Муфагед М.Л., Москвин С.В. Локальное введение интерферона-альфа-2 в сочетании с магнитолазерным воздействием в консервативном лечении фибропластической индурации полового члена (болезни Пейрони). // Материалы юбилейной ХХ Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии». - Ялта, 2003г. – С. 26-29
- Ivanchenko L.P., Mazo E., Moufagued M., Terekhov S.M. Assessment of Intron A and verapamil in vitro effect on tunica albuginea myofibroblasts proliferation in Peyronies disease. // J. of Sexual Medicine - 2005, vol.2, suppl.1, p.42 VII конгресс Европейского общества Сексуальной медицины. – Лондон, 2004г.
- Ivanchenko L.P., Moufagued M., Kalashnikova E.A., Kokarovtseva S.N.>
VII Международный Конгресс Андрологов - Сеул, 2005г.
- Иванченко Л.П. Диагностика и лечение болезни Пейрони. // ж. Русский медицинский журнал. - 2005, - том 12, №24, С.1452-1458
- Мазо Е.Б, Гажонова В.Е., Иванченко Л.П., Муфагед М.Л. «Особенности комплексного консервативного лечения болезни Пейрони в свете данных о ее патогенезе и диагностике. // ж. Врачебное сословие, - 2005, - №6, С. 15-19
- Гажонова В.Е., Мазо Е.Б., Зубарев А.В., Иванченко Л.П. Возможности эхографии в диагностике острой стадии болезни Пейрони. // ж. Ультразвуковая диагностика, - 2005,- №4, С. 18-24
- Гажонова В.Е., Зубарев А.В., Иванченко Л.П. Ультразвуковая ангиография в диагностике острой стадии болезни Пейрони. // Материалы 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва, 2005г., - С. 138
- Мазо Е.Б., Иванченко Л.П. Новое в патогенезе болезни Пейрони. // Материалы 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» -Москва, 2005г., - С. 195
- Мазо Е.Б., Иванченко Л.П., Муфагед М.Л., Калашникова Е.А., Терехов С.М. Консервативное лечение болезни Пейрони в свете новых патогенетических данных. // ж. Урология, - 2006г., - №2, С. 32-37
- Mazo E., Ivanchenko L. New in the pathogenesis of Pеyronie’s disease. //
J. of Sexual Medicine, Book of abstracts 8th Congress of European Society for Sexual Medicine, - Копентгаген, 2005, - p.32
- Гажонова В.Е.,.Иванченко Л.П,.Мазо Е.Б, Зубарев А.В. Возможности УЗ-ангиографии в мониторинге консервативного лечения болезни Пейрони. // ж. Медицинская визуализация, - 2006г., - №1, С. 74-81
- Гажонова В.Е., Зубарев А.В., Иванченко Л.П. УЗ-ангиография в мониторинге эффективности консервативного лечения при болезни Пейрони. // Приложение к выпуску 53 ж. Ультразвуковая и функциональная диагностика, материалы III Съезда врачей ультразвуковой диагностики, - 2005г., Барнаул, - С. 26
- Гажонова В.Е., Иванченко Л.П. Возможности эхографии в диагностике острой стадии болезни Пейрони. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко, -2006г., Москва, - С. 58-59
- Мазо Е.Б., Иванченко Л.П., Муфагед М.Л., Калашникова Е.А., Кокаровцева С.Н. Значение трансформирующего фактора роста-1 в диагностике и лечении болезни Пейрони. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко, -2006г., Москва, - С. 62-63
- Мазо Е.Б., Муфагед М.Л., Гажонова В.Е., Зубарев А.В., Иванченко Л.П. Мониторинг консервативного лечения болезни Пейрони с применением новых доплеровских технологий. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко, -2006г., Москва, - С. 79-80
- Мазо Е.Б., Шария М.А., Иванченко Л.П. Магнитно-резонансная томография в диагностике болезни Пейрони. // ж. Медицинская визуализация, - 2006г., - №3, С.94-99
- Иванченко Л.П. Комплексная консервативная терапия болезни Пейрони в свете новых патогенетических аспектов. // Материалы 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье». - 2006г, Москва, - С.244-245
Список сокращений:
БП - болезнь Пейрони
ВПГ 2 – вирус простого герпеса второго типа
МРТ с КУ - магнитно-резонансная томография с контрастным усилением
УЗИ - ультразвуковое исследование
ИР – индекс периферической резистентности кровотоку
ИКФТ - интракавернозный фармакологический тест
ТФР1 – трансформирующий фактор роста 1
HLA – главный комплекс гистосовместимости
Ig G, M – иммуноглобулины классов G и M
ИФН - интерферон
АНФ - антинуклеарный фактор
