Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты

На правах рукописи

ВОЛНУХИН Артем Витальевич

СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА):

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2010 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Денисов Игорь Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина

Александровна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «___» _____________ 20 __ г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомится в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «___» _________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОП (СВ) врач общей практики (семейный врач)

ДС дневной стационар

МСОП медицинская сестра общей практики

НМП неотложная медицинская помощь

ОВП (СМ) общая врачебная практика (семейная медицина)

ПМСП первичная медико-санитарная помощь

СД стационар на дому

СЗТ стационарозамещающие технологии

ЦАХ центр амбулаторной хирургии

ЦМПД центр медицинской помощи на дому

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), будучи наиболее доступной, экономически и социально ориентированной, является центральным звеном здравоохранения (Галкин Р., Павлов В., 1997; Черниенко Е.И., 2002; Денисов И.Н., 2004; Вартанян Ф.Е., 2008).

В РФ до 80% ресурсов здравоохранения, используется для финансирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи, против 30-50% в экономически развитых странах. Потери от неэффективного использования средств достигают 20% от общей суммы государственного финансирования отрасли (Дараев Ю.Д., 2006).

По данным Стародубова В.И, Калининской А.А. и др. (2001 г.) около 30% больных госпитализируются необоснованно и могут получать медицинскую помощь с использованием стационарозамещающих технологий (СЗТ) на догоспитальном этапе.

В связи с высокой значимостью проблемы, одним из приоритетных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения, реализация которого началась в 2006 г., было объявлено развитие ПМСП. Организация ПМСП по принципу общей врачебной практики (семейной медицины) (ОВП (СМ) обеспечивает значительный медицинский, экономический и социальный эффект.

Среди задач по совершенствованию организации ПМСП и ОВП (СМ) - увеличение интенсивности работы амбулаторно-поликлинических учреждений, перемещение части объемов медицинской помощи из больницы в поликлинику, повышение ее доступности и качества (Лакунин К.Ю., 2006; Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л. и др., 2008).

Использование СЗТ в поликлинике предоставляет возможности для решения поставленных задач; является обоснованным и целесообразным в современных социально-экономических условиях (Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В., 2006; Тарасов Ю.И., Позднякова М.А., Голод М.С., 2006).

1

СЗТ обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. При организации в первичном звене здравоохранения, СЗТ позволяют амбулаторно-поликлиническим учреждениям повысить эффективность работы и качество оказываемой медицинской помощи (Кучеренко В.З., 1994; Вялков А.И., Матвеев Э.Н. и др., 1999; Щепин В.О., 2000; Калининская А.А., Стукалов А.Ф. и др. 2008).

При использовании СЗТ, врач общей практики (семейный врач (ВОП (СВ) в полной мере выполняет функциональные обязанности, предусмотренные квалификационными требованиями к специальности: профилактика, диагностика и лечение заболеваний, реабилитация, организация медико-социальной помощи. Теоретическая и практическая подготовка ВОП (СВ) позволяют оказывать в поликлинике с применением СЗТ многопрофильную медицинскую помощь. Это увеличивает объем и качество медицинской помощи, оказываемой на догоспитальном этапе, а также ее доступность для населения.

Уже проведено достаточно исследований, посвященных СЗТ и ОВП (СМ) (Калининская А.А., 2000; Стародубов В.И., Калининская А.А. и др. 2007).

Однако, анализ источников литературы последних лет показал, что нет исследовательских работ, посвященных анализу и оценке эффективности деятельности СЗТ в условиях ОВП (СМ), не разработаны организационные формы работы стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (СМ), отсутствуют алгоритмы и технологии лечения больных в условиях стационарозамещающих форм работы. Вышесказанное и послужило основанием для проведения настоящего диссертационного исследования.

Целью настоящего исследования явилось формирование научных основ организации стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине) и разработка научно-методических рекомендаций по их внедрению.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

2

1. Апробировать организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины), дать сравнительный анализ этих форм работы дневного стационара.
2. Провести анализ показателей работы, оценить медицинскую и социальную эффективность, а также экономический эффект деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
3. Апробировать организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
4. Провести анализ показателей работы, оценить медицинскую эффективность и экономический эффект стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
5. Разработать научно-методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Апробированы организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины); разработаны положения о его деятельности, функциональные обязанности медицинского персонала; определены показания и противопоказания для лечения больных, разработаны алгоритмы и технологии лечения.
• Доказана медицинская и социальная эффективность, а также экономический эффект деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
• Проведен сравнительный анализ деятельности дневного стационара, работающего по централизованному типу и децентрализованному типу, в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3

• Апробированы организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины); разработаны положения о его деятельности, функциональные обязанности медицинского персонала; определены показания и противопоказания для лечения больных, разработаны алгоритмы и технологии лечения.
• Доказана медицинская эффективность и экономический эффект деятельности стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
• Проведен сравнительный анализ деятельности стационара на дому, работающего по децентрализованному типу, развернутого на базе многопрофильной поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины).

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что:

• Разработаны научно-методические рекомендации для ВОП (СВ) и организаторов здравоохранения по использованию ДС и СД «Организация дневного стационара и стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Москва, 2010 г.)
• Разработаны и представлены в МЗиСР на утверждение положения и позиции по работе СЗТ в ОВП (СМ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
2. Организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
3. Научно-методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине).

Внедрение: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и используются при организации работы ВОП (СВ) и медицинских сестер в ДС и СД на 4 участках ВОП (СВ) поликлиники Центральной городской больницы и на 6 участках ВОП (СВ) МУЗ поликлиники № 6 г. Калининграда, на 10 участках ВОП (СВ) в муниципальных учреждениях здравоохранения Ступинского района.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на съездах и конференциях:

4

• Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 14.11-15.11.2006);
• Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 09.10-10.10.2007);
• Заседании совместной научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, кафедры семейной медицины Факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, 08.10.2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 публикации в журналах, включенных в перечень ВАК РФ.

Структура и объем работы. Работа включает введение, 4 главы, заключение, выводы и предложения; объем работы составляет 217 страниц; список литературы содержит 222 наименования, из них 136 отечественных и 86 иностранных источников; в тексте исследования 18 таблиц, 19 рисунков, 11 схем, 12 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту.

5

В главе первой «Стационарозамещающие технологии в России и за рубежом их место в работе врача общей практики (семейного врача) (обзор литературы)» представлен анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам использования ДС и СД. Приведены история появления и развития СЗТ, показатели их работы, свидетельствующие о медицинской, экономической и социальной эффективности. Рассмотрен отечественный и зарубежный опыт использования различных организационных форм ДС и СД, в том числе в условиях ОВП (СМ).

Аналитический обзор литературы по вопросам применения СЗТ подтверждает актуальность научного поиска и обоснования путей совершенствования организации ДС и СД в условиях ОВП (СМ). Отсутствие четкого перечня показаний и противопоказаний для лечения в ДС и СД, развернутых на базе ОВП (СМ), рекомендаций по их организации, разработанных алгоритмов и технологий лечения, а также методических материалов, регламентирующих их деятельность явилось основанием для выбора темы настоящего исследования.

Во второй главе «Методика и организация исследования» дана характеристика баз исследования, изложена методика и организация исследования.

Научное исследование деятельности дневных стационаров и стационаров на дому в условиях ОВП (СМ) в г. Новомосковске Тульской области проводилось сотрудниками кафедры семейной медицины факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова в период с 2006 по 2008 год. Министерством здравоохранения СССР в 1988-1989 г.г. был осуществлен эксперимент по внедрению в первичное звено здравоохранения ОВП (СМ). Тульская область была включена в число участников эксперимента. Постановлением губернатора № 307 от 29.06.1994 г. была утверждена программа развития здравоохранения области на 1994-1996 г.г., определяющая приоритеты, среди которых - реформа ПМСП по принципу внедрения ВОП (СВ).

6

Одним из участников реорганизации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) стал город Новомосковск. Новомосковск занимает одно из первых мест в Тульской области по уровню насыщенности производственными мощностями; отличается компактностью расселения и высокой степенью урбанизации населения. Население города в 2008 г. составило 108 710 человек; из них 43,8% - мужчины, 57,2% - женщины, трудоспособное население – 70,5%, работающие – 58,5%, лица 60-ти лет и старше – 24,1%, пенсионеры – 27,6%, женщины фертильного возраста – 29,3%.

В г. Новомосковске имелось 3 стационара на 1 400 коек и 4 самостоятельные поликлиники.

В современных условиях Муниципальное учреждение здравоохранения «Новомосковская городская клиническая больница» (МУЗ НГКБ) имеет в своем составе стационар на 925 коек и 7 поликлинических отделений (схема 1).

Для внедрения единой системы ОВП (СМ) все поликлиники города и один крупный стационар были объединены под единым административным руководством, под единым названием «Новомосковская городская больница», ставшая в последующем клинической.

Схема 1. Структура сети ЛПУ в г. Новомосковске

Подготовка кадрового состава (врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер общей практики) и материально-технической базы позволили в 2003 г. полностью организовать ПМСП в Новомосковске по принципу ОВП (СМ).

В условиях эксперимента были апробированы 2 модели ДС, работающих по централизованному и децентрализованному типу.

Модель 1 (централизованная форма работы дневного стационара) была организована на базе поликлиники № 3 - многопрофильной поликлиники с отделением ОВП (СМ), обслуживающей в 2008 г. взрослого населения 28 472 человек.

7

Поликлиника занимала отдельное 3-х этажное здание. В ее структуре имелось два отделения общей врачебной практики (семейной медицины) с штатной численностью 22 ставки ВОП (СВ) и 30 ставок МСОП. Все врачи общей практики (семейные врачи) и медицинские сестры общей практики прошли соответствующее обучение и имели сертификаты специалиста. В штатном расписании было выделено 13 штатных должностей врачей-специалистов по 9 профилям (хирург, оториноларинголог, невролог, кардиолог, эндокринолог, офтальмолог, инфекционист, физиотерапевт, врач функциональной диагностики). Отделения ОВП (СМ) имели в своем составе манипуляционный кабинет и были оснащены необходимым медицинским оборудованием.

В структуру поликлиники также входили отделение физиотерапии, где проводилась физиотерапия, ЛФК, массаж и иглорефлексотерапия; отделение функциональной диагностики, где проводилась велоэргометрия, ЭКГ, компьютерная спирография; рентгеновское отделение, а также процедурный кабинет.

Лечение больных в дневном стационаре проходило в 2 смены. Централизованная форма ДС предполагала выделение штатов и помещений для его работы.

Помещения дневного стационара включали кабинет врача, процедурную, 2 палаты на 3 и на 8 (всего 11) коек терапевтического профиля, подсобные помещения.

Штат сотрудников ДС включал 1 ставку заведующего ДС, 3,5 ставки врачей, 1 ставку старшей медицинской сестры, 4,5 ставки сестринского медицинского персонала и 1,5 ставки младшего медицинского персонала. Заведующий дневным стационаром (1,0 ставки) и врачи (2,5 ставки) являлись врачами общей практики (семейными врачами), которые прошли соответствующее обучение и имели сертификаты. Кроме того, в ДС работали врачи - хирург, невролог, кардиолог, эндокринолог по 0,25 ставки. Все врачи дневного стационара были совместителями, основным местом работы которых являлись соответствующие отделения поликлиники.

Модель 2 (децентрализованная форма работы дневного стационара) была организована на базе поликлиники № 5, которая являлась центром ОВП (СМ) с численностью прикрепленного взрослого населения 13 091 человек (2008 г.).

8

В структуре поликлиники имелось два отделения ОВП (СМ) с штатной численностью 11 ставок ВОП (СВ) и 21 ставкой сестринского медицинского персонала, из которых 14 ставок МСОП. Все врачи общей практики (семейные врачи) и медицинские сестры общей практики прошли специальное обучение и имели сертификаты. Должностей врачей-специалистов в штате не было.

При децентрализованной форме работы дневного стационара ВОП (СВ) осуществлял лечение 2-3 больных в соответствии с показаниями и по определенным технологиям лечения. Децентрализованная форма ДС не предполагала выделение собственных штатов. Лечение больных проходило в 2 смены в специальном помещении - палате на 5 коек, расположенной рядом с процедурным кабинетом и кабинетами ВОП (СВ).

В условиях эксперимента были апробированы 2 модели СД, работающих по централизованному и децентрализованному типу.

Модель 3 (централизованная форма работы стационара на дому) была организована на базе поликлиники № 2.

На базе поликлиники был создан Центр медицинской помощи на дому (ЦМПД), обслуживающий все население города. В структуру ЦМПД входило отделение неотложной медицинской помощи (НМП) и СД, работающий по централизованному типу.

В штате Центра медицинской помощи на дому было выделено 5,25 ставок врачей, 10 – среднего медицинского персонала, из них 3 ставки – диспетчеров, 4 ставки – водителей. В ЦМПД имелось 4 машины. В тесной преемственности с ЦМПД работал центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) с ДС, к работе в котором привлекались амбулаторные специалисты хирургического профиля.

Модель 4 (децентрализованная форма работы стационара на дому) была организована на базе поликлиники № 3 и поликлиники № 5.

Децентрализованная форма работы СД предполагала, что ВОП (СВ) обслуживали на дому 2-3 больных в соответствии с разработанными нами показаниями и технологиями лечения.

Методы исследования включали: статистический, социологический, организационного эксперимента, непосредственного наблюдения (монографический).

9

Программа исследования представлена на схеме 2.

Цель Формирование научных основ организации стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике

исследования (семейной медицине) и разработка научно-методических рекомендаций по их внедрению

Задачи Апробировать Провести анализ Апробировать Провести анализ Разработать

исследования организационно- показателей работы, организационно- показателей работы, научно-методические

функциональные оценить медицинскую функциональные оценить медицинскую рекомендации

модели ДС и социальную модели СД эффективность и по организации СЗТ

с централизованной эффективность, с централизованной экономический эффект в условиях ОВП(СМ)

и децентрализованной а также экономический и децентрализованной СД в условиях ОВП(СМ)

формой работы эффект деятельности формой работы

в условиях ДС в условиях в условиях

ОВП(СМ), ОВП(СМ) ОВП(СМ)

дать сравнительный

анализ этих форм

работы ДС

Источники учетные и отчетные материалы карта социологического карта социологического

Информации формы Комитета непосредственного опроса пациентов ДС опроса медицинских

здравоохранения наблюдения (417 анкет) работников

г. Новомосковска (2006-2008 г.г.) (108 анкет)

(№№ 003-2/у, 14ДС)

(2006-2008 г.г.)

Методы Статистический Социологический Организационного непосредственного

исследования эксперимента наблюдения

(монографический)

Схема 2. Программа исследования

В условиях эксперимента нами были апробированы организованные на базе ОВП (СМ) модели ДС (модель 1 и модель 2) и СД (модель 3 и модель 4).

Единицами наблюдения в настоящем исследовании были: пациент ДС, пациент СД, медицинский работник (врач (ВОП(СВ), врач-специалист), медицинская сестра (МСОП, медицинская сестра ДС, медицинская сестра процедурная), главный врач, заместитель главного врача).

Предметом исследования послужили: случай госпитализации в дневной стационар и стационар на дому на базе ОВП (СМ); мнение пациентов ДС и медицинских работников о качестве работы дневного стационара в условиях ОВП (СМ).

Сплошному исследованию подверглись больные, закончившие лечение в ДС (3 386 человек) и СД (1 324 человек) суммарно за 2006-2008 г.г., а также медицинские работники, принимающие участие в работе дневного стационара (108 человек).

Для получения информации о возрастном составе пациентов, причинах направления в дневной стационар и стационар на дому, а также о длительности лечения, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, используемых технологиях лечения и результативности лечения, была проведена выкопировка сведений из первичной медицинской документации (Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому) – ф. №003-2/у, отчетная форма – ф. №14ДС) и непосредственное наблюдение.

Для анализа стоимости одного койко-дня в ДС, СД, работающих по централизованному типу и круглосуточном стационаре были использованы официальные данные стоимости лечения по статьям расходов по тарифам ОМС (за 2008 г.).

10

Для изучения мнения пациентов ДС и медицинских работников г. Новомосковска был использован социологический метод. Анонимные «Анкета опроса мнения медработников о качестве работы дневного стационара» и «Анкета опроса мнения пациентов о качестве работы дневного стационара» были разработаны на основе анкет ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». Всего статистической обработке подверглось 417 карт социологических опросов пациентов ДС (репрезентативность выборки определялась по формуле Л.Е. Полякова, 1984 г.) и 108 карт опроса медицинских работников.

Рассчитаны средние величины и их ошибки, относительные (экстенсивные и интенсивные) величины, проведена оценка достоверности различий. Для обработки собранного материала использовался рекомендованный ВОЗ пакет EpiInfo 5.0

Глава третья «Дневной стационар в общей врачебной практике (семейной медицине)» посвящена анализу работы двух организационно-функциональных моделей ДС, работающих по централизованному типу (модель 1) и децентрализованному типу (модель 2), в условиях ОВП (СМ).

В условиях эксперимента нами были апробированы две организационно-функциональные модели ДС на базе ОВП (СМ): модель 1 (ДС, работающий по централизованному типу) и модель 2 (ДС, работающий по децентрализованному типу).

Построение организационно-функциональных моделей включало 2 этапа: на 1-ом этапе в условиях эксперимента были отработаны организационные формы ДС, разработано положение о ДС, функциональные обязанности медицинского персонала, определен перечень показаний и противопоказаний для лечения больных, разработаны алгоритмы и технологии лечения больных в ДС. 2-ой этап исследования включал оценку эффективности деятельности ДС.

Структурная схема ДС, работающего по централизованному типу (модель 1), представлена на схеме 3.

АДМИНИСТРАЦИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

Схема 3. Структурная схема ДС, работающего по централизованному типу (модель 1) (начало)

11

СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, С КОТОРЫМИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ДС

Схема 3. Структурная схема ДС, работающего по централизованному типу (модель 1) (окончание)

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий ВОП (СВ) при оказании медицинской помощи в ДС представлен на схеме 4.

12

Схема 4. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий ВОП (СВ) при оказании медицинской помощи в ДС, работающим по централизованному типу (модель 1)

При организации лечения в ДС нагрузка на одну ставку ВОП (СВ) составляла 2-3 больных в койко-смену.

В дневном стационаре закончили лечение в 2006 г. – 454 человек, в 2007 г. – 657 человек, в 2008 г. – 614 человек. Частота госпитализации больных в ДС врачом общей практики (семейным врачом) с 2006 г. до 2007 г. увеличилась с 16,3 до 23,4 на 1 000 взрослого населения. В 2008 г. этот показатель составил 21,6. На динамику показателя оказала влияние система доплат за работу медицинского персонала в ДС, введенная руководством поликлиники. Средняя длительность лечения больных в ДС в 2006 г. составила 12,8±1,5 дней, в 2007 г. – 12,4±1,2 дней, в 2008 г. – 13,2±1,6 дней. Продолжительность лечения определялась тяжестью контингента больных.

Основную долю пациентов ДС составили лица старше 40 лет – 93,8%. В дневном стационаре у ВОП (СВ) проходили лечение и реабилитацию преимущественно больные со следующими классами болезней (рис. 1):

Рис. 1. Распределение по классам болезней больных, пролеченных ВОП (СВ) в ДС, работающим по централизованному типу, в 2008 г. (в % к итогу)

В числе пролеченных больных в ДС наибольший удельный вес (2008 г.) составили пациенты с такими заболеваниями как: цереброваскулярная болезнь (21,8%); хроническая ишемическая болезнь сердца (20,9%); эссенциальная (первичная) гипертензия (18,7%); хроническая обструктивная легочная болезнь (5,2%); инсулиннезависимый сахарный диабет (7,0%); хронический панкреатит (5,5%); остеохондроз позвоночника (2,8%).

13

Изучение исходов лечения больных в 2006, 2007 и 2008 г.г. продемонстрировало высокую медицинскую эффективность: наибольшую частоту составили случаи лечения с улучшением - 87,9±3,0%, 91,2±2,2% и 95,1±1,7% соответственно. За 3 года частота случаев лечения в ДС с улучшением увеличилась на 7,2%, а частота лечения без динамики - снизилась на 7,3%. Это указывает на увеличение медицинской эффективности использования ДС врачом общей практики (семейным врачом).

В дневном стационаре, работающим по децентрализованному типу (модель 2), в 2006 г. закончили лечение 623 пациента, в 2007 г. – 577, в 2008 г. – 461. Структурная схема организации ДС представлена на схеме 5.

АДМИНИСТРАЦИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, С КОТОРЫМИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ДС

Схема 5. Структурная организация ДС, работающего по децентрализованному типу (модель 2)

14

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, проводимых ВОП (СВ) при оказании медицинской помощи в ДС представлен на схеме 6.

Схема 6. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий ВОП (СВ) при оказании медицинской помощи в ДС, работающим по децентрализованному типу (модель 2)

Частота госпитализации в ДС за 3 года снизилась с 51,9 до 35,2 на 1 000 населения. Динамика показателя обусловлена отсутствием материальной заинтересованности ВОП (СВ) в данной форме работы, в связи тем, что дополнительная оплата работы медицинского персонала в условиях ДС Комитетом здравоохранения г. Новомосковска не предусмотрена.

Средние сроки лечения в 2006, 2007 и 2008 г.г. составили 12,0±1,2, 12,1±1,1 и 11,3±1,0 дней соответственно. Продолжительность лечения зависела от тяжести состояния пациентов, получавших лечение в ДС. Наибольший удельный вес в ДС составили больные старше 40 лет – 95,7%.

15

Структура госпитализации больных в ДС представлена на Рис. 2:

Рис. 2. Распределение по классам болезней больных ДС, работающего по децентрализованному типу (модель 2), на базе ОВП (СМ) в 2008 г. (в % к итогу)

Основную долю больных пролеченных в ДС составили пациенты со следующими болезнями (2008 г.): цереброваскулярная болезнь (25,8%); хроническая ишемическая болезнь сердца (14,1%); эссенциальная (первичная) гипертензия (12,8%); остеохондроз позвоночника (8,9%); хроническая обструктивная легочная болезнь (3,7%); инсулиннезависимый сахарный диабет (2,8%); хронический панкреатит (1,3%).

Была продемонстрирована высокая медицинская эффективность работы ДС: в 2006, 2007 и 2008 г.г. наибольшую частоту имели случаи лечения с улучшением: 93,6±1,9%, 94,3±1,9% и 97,4±1,5% соответственно. За 3 года было отмечено увеличение частоты случаев лечения с улучшением на 3,82%. Такая динамика указывает на увеличение медицинской эффективности использования дневного стационара врачом общей практики (семейным врачом).

В ходе исследования была проанализирована социальная эффективность работы дневного стационара в условиях ОВП (СМ). В 91,5±5,1% случаев пациенты предпочитали ДС поликлиники стационару одного дня больницы и круглосуточному стационару.

16

В ДС модели 1 полностью удовлетворены были 89,8±6,0% пациентов; в ДС модели 2 – 98,3±2,3% соответственно (р<0,05). Статистически достоверная разница связана с тем, что в условиях центра ОВП (СМ) все этапы лечения проводил один врач. Основными преимуществами ДС были названы: отсутствие отрицательного влияния больничного окружения на настроение (55,6±9,0%); домашняя обстановка (47,0±9,0%); домашняя еда (42,7±9,0%); отсутствие тревоги за оставшихся дома членов семьи (32,5±8,5%); экономия материальных средств (6,8±4,6%). Анкетирование медицинских работников показало, что 97,2±3,1% считают организацию ДС в условиях ОВП (СМ) целесообразной.

Был доказан экономический эффект деятельности ДС в условиях ОВП (СМ). Сравнительный расчет стоимости лечения одного койко-дня в ДС с централизованной формой работы и терапевтическом отделении круглосуточного стационара по статьям расходов показал, что в последнем она выше в 2,7 раза.

Был проведен сравнительный анализ использования врачом общей практики (семейным врачом) ДС с централизованной формой работы (модель 1) и ДС с децентрализованной формой работы (модель 2). Сравнительный анализ частоты лечения врачом общей практики (семейным врачом) пациентов в ДС показал, что этот показатель выше в ДС модели 2 (2008 г.): 35,2 и 21,6 на 1 000 населения. Это связано с тем, что в условиях центра ОВП (СМ) только ВОП (СВ) осуществляли отбор и лечение всех прикрепленных пациентов в ДС; в то время как в многопрофильной поликлиники отбор и лечение в ДС проводили как ВОП (СВ), так и врачи-специалисты.

Анализ средней длительности лечения в ДС модели 1 и модели 2 за 3 года продемонстрировал отсутствие статистически достоверной разницы (р>0,05): в 2006 г. – 12,8±1,5 и 12,0±1,2, в 2007 г. – 12,4±1,2 и 12,1±1,1, в 2008 г. - 13,2±1,6 и 11,3±1,0. Возрастной состав больных в условиях ДС обеих моделей был практически одинаков. Наибольшую долю составили пациенты старше 40 лет: 93,8% и 95,7% соответственно.

17

В ДС модели 2 объем медицинской помощи пациентам, оказываемый врачами общей практики (семейными врачами) включал более широкий спектр заболеваний (рис. 3):

Рис. 3. Распределение по классам болезней больных в ДС, работающим по централизованному типу (модель 1) и ДС с децентрализованной формой работы (модель 2) в 2008 г. (в %)

Сравнительный анализ исходов лечения врачом общей практики (семейным врачом) пациентов ДС модели 1 и модели 2 статистически достоверной разницы не выявил (р>0,05).

В главе четвертой «Стационар на дому в общей врачебной практике (семейной медицине)» представлен анализ деятельности двух организационно-функциональных моделей СД, работающих по централизованному типу (модель 3) и децентрализованному типу (модель 4) в условиях ОВП (СМ).

Модель СД с централизованной формой работы (модель 3) в условиях ОВП (СМ) представлена на схеме 7:

18

Схема 7. Организация медицинской помощи в СД, работающим по централизованному типу, в условиях ОВП (СМ)

В 2008 г. в СД было пролечено 986 больных. Средняя длительность лечения составила 9,8 дней. Из числа закончивших лечение в СД 37,2% составили больные с неврологическими заболеваниями, 19,3% - с сердечно-сосудистой патологией, 16,4% - с болезнями органов дыхания, 18,2% - хирургические больные (прооперированные в ЦАХ поликлиники), 2,2% - с болезнями органов пищеварения, 1,4% - с заболеваниями мочеполовой системы, 0,6% - с новообразованиями и др.

Работа СД характеризовалась высокой медицинской эффективностью. С улучшением в 2008 г. были выписаны 96,1% больных.

В условиях эксперимента нами была апробирована организационно-функциональная модель СД, работающего по децентрализованному типу (модель 4), на базе многопрофильной поликлиники с отделением ОВП (СМ) и центра ОВП (СМ).

19

Построение организационно-функциональной модели включало 2 этапа. На 1-ом этапе в условиях эксперимента были отработаны организационные формы СД, разработано положение о СД, функциональные обязанности медицинского персонала, определен перечень показаний и противопоказаний лечения больных, разработаны алгоритмы и технологии лечения больных в СД. 2-ой этап исследования включал оценку эффективности деятельности СД.

Структурная схема СД на базе многопрофильной поликлиники представлена на схеме 8.

АДМИНИСТРАЦИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, С КОТОРЫМИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ СД

Схема 8. Структурная схема СД с децентрализованной формой работы (модель 4) на базе многопрофильной поликлиники

СД с децентрализованной формой работы в условиях ОВП (СМ) предполагал лечение врачом общей практики (семейным врачом) на дому 2-3 больных строго по показаниям.

В процессе исследования нами были разработаны алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий, проводимых при оказании медицинской помощи в условиях СД.

За время исследования в СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники закончили лечение в 2006 г. - 360, в 2007 г. – 237, в 2008 г. – 315 больных.

20

Частота случаев лечения в СД с 2006 по 2007 г.г. снизилась с 12,9 до 8,5 на 1 000 взрослого населения. В 2008 г. этот показатель составил 11,1. Отрицательная динамика обусловлена, главным образом, отсутствием материальной заинтересованности ВОП (СВ).

Средняя длительность лечения в 2006 г. составила 12,2±1,4 дней, в 2007 г. – 12,5±1,3 дней, в 2008 г. - 13,6±1,6 дней. Увеличение средней длительность лечения связано с тяжестью состояния больных.

Основной контингент пациентов СД был представлен лицами старше 60 лет – 94,0%. В условиях стационара на дому ВОП (СВ) оказывали медицинскую помощь преимущественно больным со следующими классами болезней: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, болезни костно-мышечной системы. В числе пролеченных больных (2008 г.) основную долю составили пациенты с: цереброваскулярной болезнью (45,4%); хронической ишемической болезнью сердца (12,7%); остеохондрозом позвоночника (14,6%); полиартрозом (7,0%); последствиями инсульта (4,8%); эссенциальной (первичной) гипертензией (1,3%); хронической обструктивной легочной болезнью (2,2%); инсулиннезависимым сахарным диабетом (3,2%).

Работа СД в 2006-2008 г.г. характеризовалась высокой медицинской эффективностью, основной контингент больных закончил лечение с улучшением: 94,7±2,3%, 97,1±2,2% и 94,9±2,4% соответственно.

В СД, работающем по децентрализованному типу (модель 4), на базе центра ОВП (СМ) за 3 года закончили лечение 204, 106 и 102 больных.

Частота лечения в стационаре на дому за этот период имела тенденцию к снижению с 17,0 до 7,8 на 1 000 населения. Это связано с тем, что Комитетом здравоохранения г. Новомосковска дополнительной оплаты за работу в СД предусмотрено не было.

Средняя длительность лечения составила в 2006 г. – 11,2±1,1, в 2007 г. – 11,6±1,3, в 2008 г. – 11,6±1,4 дней. Увеличение показателя обусловлено тяжестью состояния пациентов.

Основную долю среди больных имели лица старше 60 лет – 93,1%. ВОП (СВ) использовали стационар на дому преимущественно для оказания медицинской помощи пациентам с такими классами болезней как: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, болезни костно-мышечной системы.

21

Из числа пролеченных в СД больных основную долю составили пациенты с такими болезнями как (2008 г.): последствия инсульта (33,3%); цереброваскулярная болезнь (27,5%); хроническая ишемическая болезнь сердца (5,9%); остеохондроз позвоночника (7,9%); эссенциальная (первичная) гипертензия (5,9%); инсулиннезависимый сахарный диабет (4,9%); полиартроз (3,9%); хроническая обструктивная легочная болезнь (1,0%).

В 2006, 2007 и 2008 г.г. пациенты СД чаще заканчивали лечение с улучшением: 92,2±3,7%, 84,0±7,0% и 91,2±5,5% соответственно. Это доказывает высокую медицинскую эффективность использования СД модели 4 на базе центра ОВП (СМ).

Был продемонстрирован экономический эффект деятельности СД в условиях ОВП (СМ). Стоимость одного койко-дня в СД с централизованной формой работы по статьям расходов оказалась в 2,2 раза дешевле, чем в терапевтическом отделении круглосуточного стационара.

Проведенный сравнительный анализ использования врачом общей практики (семейным врачом) СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ) показал, что частота направления врачом общей практики (семейным врачом) пациентов в СД выше в условиях многопрофильной поликлиники (2008 г.): 11,1 и 7,8 на 1 000 взрослого населения. Это связано с тем, что многопрофильная поликлиника предполагала активное участие в работе СД не только ВОП (СВ), но и врачей-специалистов, что расширяло показания для его использования.

Анализ средней длительности лечения в СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ) за 3 года статистически достоверной разницы не выявил (р>0,05).

Анализ возрастного состава больных показал, что основной контингент СД составили пациенты старше 60 лет: 94,0% - в условиях многопрофильной поликлиники и 93,1% - в условиях центра ОВП (СМ).

22

Наличие врачей-специалистов в многопрофильной поликлинике позволяло оказывать в СД медицинскую помощь больным с более широким спектром заболеваний (рис. 4):

Рис. 4. Распределение по классам болезней больных в СД, работающих по децентрализованному типу (модель 4) на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ) в 2008 г.(в %)

При сравнительном анализе результатов лечения статистически достоверной разницы частоты случаев улучшения в СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ) за 3 года выявлено не было (р>0,05).

ВЫВОДЫ

23

1. В ходе проведенного социально-гигиенического исследования были апробированы две организационно-функциональные модели дневного стационара (с централизованной и децентрализованной формой работы) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины). Дневной стационар, работающий по централизованному типу, рекомендуется развертывать на базе многопрофильной поликлиники, обслуживающей население от 20 тыс.; дневной стационар, работающий по децентрализованному типу – на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины) с прикрепленным населением до 20 тыс.
2. Дневной стационар с децентрализованной формой работы на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины) шире используется врачом общей практики (семейным врачом) по сравнению с дневным стационаром, работающим по централизованному типу, на базе многопрофильной поликлиники: в 2008 г. частота лечения пациентов в дневном стационаре составила 35,2 и 21,6 на тыс. взрослого населения соответственно. Основной контингент проходит лечение в дневном стационаре по поводу следующих заболеваний: цереброваскулярная болезнь; хроническая ишемическая болезнь сердца; эссенциальная (первичная) гипертензия; остеохондроз позвоночника; хроническая обструктивная легочная болезнь; инсулиннезависимый сахарный диабет; хронический панкреатит. В дневном стационаре с децентрализованной формой работы на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины) спектр заболеваний шире, в том числе за счет болезней глаза и его придаточного аппарата и др.
3. Исследование показало высокую медицинскую эффективность деятельности дневного стационара в условиях общей практики (семейной медицины): с улучшением заканчивают лечение 87,9-97,4%; социальную эффективность: 91,5% пациентом отметили, что дневной стационар является предпочтительной формой оказания медицинской помощи. Экономический эффект: стоимость лечения в дневном стационаре с централизованной формой работы в 2,7 раза дешевле по сравнению с терапевтическим отделением круглосуточного стационара.

24

4. Апробированы две организационно-функциональные модели стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины): с централизованной и децентрализованной формой работы. Стационар на дому, работающий по централизованному типу, рекомендуется для оказания медицинской помощи многопрофильной поликлиникой, обслуживающей население более 100 тыс. Стационар на дому, работающий по децентрализованному типу, рекомендуется развертывать на базе многопрофильной поликлиники с прикрепленным населением до 30 тыс. и на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины), обслуживающим до 15 тыс. человек.
5. Стационар на дому с децентрализованной формой работы на базе многопрофильной поликлиники врачом общей практики (семейным врачом) используется шире, чем в центре общей врачебной практики (семейной медицины): в 2008 г. частота направления пациентов в стационар на дому составила 11,1 и 7,8 на тыс. взрослого населения соответственно. Лечение в стационаре на дому проходят преимущественно пациенты с такими заболеваниями как: последствия инсульта; цереброваскулярная болезнь; хроническая ишемическая болезнь сердца; остеохондроз позвоночника; эссенциальная (первичная) гипертензия; инсулиннезависимый сахарный диабет; полиартроз; хроническая обструктивная легочная болезнь. Спектр заболеваний шире в стационаре на дому, работающим по децентрализованному типу, на базе многопрофильной поликлиники за счет инфекционных и паразитарных болезней, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунные механизмы, болезней мочеполовой системы, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин и др.
6. Доказаны медицинская эффективность деятельности стационара на дому в условиях общей практики (семейной медицины): с улучшением выписываются 84,0-97,1% и экономический эффект: стоимость лечения в стационаре на дому с централизованной формой работы в 2,2 раза меньше, чем в терапевтическом отделении круглосуточного стационара.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Включить в план подготовки и переподготовки по специальности общая врачебная практика (семейная медицина) вопросы оказания медицинской помощи в дневном стационаре и стационаре на дому.

25

2. Использовать дневной стационар и стационар на дому при оказании первичной медико-санитарной в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).
3. Руководителям органов управления здравоохранением включить оценку работы стационарозамещающих технологий в критерии оценки качества работы врача общей практики (семейного врача) и сестринского персонала.
4. Предложенные нами технологии и алгоритмы оказания медицинской помощи могут быть использованы при разработке стандартов по диагностике и лечению больных с использованием дневного стационара и стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Волнухин А.В., Черниенко Е.И., Вишнякова О.Д. Cтационар на дому – эффективная форма оказания медицинской помощи врачом общей практики (семейным врачом) // Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». М.: РИО ЦНИИОИЗ. – 2006. – С. 115-120.
2. Черниенко Е.И., Лаврищева Г.А., Сажин В.П., Волнухин А.В. Стационарозамещающие технологии (дневные стационары) в общей врачебной (семейной) практике // Врач. – 2006. - № 1. – С. 12-14.
3. Волнухин А.В., Черниенко Е.И. Стационар на дому в работе семейного врача // Вестник семейной медицины. – 2007. - № 2. – С. 10-11.
4. Денисов И.Н., Черниенко Е.И., Волнухин А.В., Герасимова И.Г. Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача) // Клинические протоколы в общей врачебной практике: Материалы конференции. – СПб., 2007. – С. 48-50.
5. Черниенко Е.И., Волнухин А.В., Дробязко Н.А. Анализ эффективности стационарозамещающих технологий на примере многопрофильной поликлиники с отделением общей врачебной практики // Экономика здравоохранения. – 2008. - №1 (122). – С. 36-40.
6. Денисов И.Н., Черниенко Е.И., Волнухин А.В. Социальная эффективность стационарозамещающих технологи в условиях ОВП (семейной медицины) // Тезисы III съезда врачей общей практики (семейных врачей). – М., 2008. – С. 60-61.
7. Волнухин А. Стационарозамещающие технологии в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) // Врач. – 2008. - №12. – С. 72-74.
8. Волнухин А.В., Черниенко Е.И., Герасимова И.Г. Стационарозамещающие технологии в условиях центра общей врачебной практики (семейной медицины) // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. - № 1. – С.37-40.
9. Сажин В.П., Волнухин А.В. Место врача общей практики (семейного врача) при организации стационара на дому с централизованной формой работы. Современные технологии в профилактической и клинической медицине // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-ти летию победы в Великой Отечественной Войне. – М., 2010. – С. 20-23.

26