Обжерина анастасия юрьевна влияние полиморфизма гена с yp 2с 9 на риск возникновения побочных эффектов нпвс у больных, страдающих полиостеоартрозом

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ОБЖЕРИНА

Анастасия Юрьевна

Влияние полиморфизма гена СYP2С9 на риск возникновения побочных эффектов НПВС у больных, страдающих полиостеоартрозом

14.03.06- фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Кукес Владимир Григорьевич

Доктор медицинских наук,

профессор Муравьев Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Журавлева Марина Владимировна

Доктор медицинских наук,

Профессор Звартау Эдвин Эдуардович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико- стоматологический университет

Защита состоится «___»____________2011г. в__________часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.13 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул.Трубецкая, д. 8. стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117198, г. Москва, Нахимовский проспект,д.49).

Автореферат разослан «____»_____________2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук Владимир Владимирович Архипов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пациенты со стойким болевым синдромом, в частности, пациенты, страдающие полиостеоартрозом нуждаются в длительном, а иногда и постоянном приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [Насонов Е.Л., 2003]. При этом одним из наиболее частых побочных эффектов (неблагоприятных побочных реакций) препаратов группы НПВС является их ульцерогенное действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в результате чего у пациентов могут развиваться эрозивный гастрит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто манифестируют опасными для жизни осложнениями в виде желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) и перфорации [Лазебник Л.Б., 2003, Каратеев А.Е., 2004]. Поэтому ведется активный поиск и изучение подходов к повышению безопасности применения НПВС.

В настоящее время стало очевидным, что генетические особенности пациентов могут определять до 50% всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность лекарственного средства или нежелательные лекарственные реакции [Evsns, 2003, Бочков Н.П., 2001]. Эти генетические особенности представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике лекарственных средств, называемые полиморфными маркерами или аллельными вариантами [Roots, 2004, Сычев Д.А., 2007]. Для НПВС таким геном-кандидатом является CYP2C9, кодирующий основной фермент биотрансформации НПВС в печени [Кукес В.Г., 2004, Шварц Г.Я., 2008]. У носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 отмечались более высокие значения максимальной концентрации (Сmax) перечисленных выше препаратов, периода их полувыведения (Т1/2), площади под фармакокинетической кривой (AUC) по сравнению с лицами с генотипом CYP2C9*1/*1 [Garcia-Marti, 2004]. Клиническими последствиями подобного влияния может быть развитие поражений ЖКТ при применении НПВС, ассоциированных с полиморфизмом гена CYP2C9. Выполнено несколько исследований, в которых продемонстрирована ассоциация между полиморфизмом гена CYP2C9 и развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС в испанской и итальянской популяциях пациентов [Martinez, 2004, Гасанов Н.А., 2007]. Однако данные об ассоциации полиморфизма CYP2C9 с НПВС-индуцированными язвами и эрозиями ЖКТ противоречивы.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные позволяют говорить о возможной перспективности для терапевтической практики генотипирования пациентов в целях прогнозирования поражений ЖКТ, индуцированных НПВС, и, в первую очередь, язв, эрозий гастродуоденальной области (ГДО) и ЖКК. Это позволит выявлять пациентов, генетически предрасположенных к развитию подобного рода осложнений при применении НПВС, и использовать данные ЛС в минимальных дозах, а также проводя профилактическое лечение таких пациентов в виде назначения им ингибиторов протонного насоса. Однако для подтверждения данной гипотезы, а в дальнейшем и внедрения подобных подходов в российскую практику, необходимо проведение специальных фармакогенетических исследований в российской популяции пациентов.

Цель исследования: оценить возможности изучения полиморфизма гена CYP2C9 для прогнозирования развития побочных эффектов НПВС со стороны ЖКТ в виде язв, эрозий ГДО, ЖКК у российских пациентов, страдающих полиостеоартрозом.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту и структуру неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР), зарегистрированных методом спонтанных сообщений при применении НПВС.
2. Сопоставить частоты аллелей и генотипов по аллельным вариантам CYP2C9*2 и CYP2C9*3 у пациентов с НПВС-индуцированными поражениями ГДО и у пациентов, у которых терапия НПВС не сопровождалась подобными осложнениями.
3. Оценить влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на особенности течения НПВС-индуцированных поражений ГДО у пациентов с полиостеоартрозом.

Научная новизна. Впервые в Российской Федерации проанализирована частота и структура неблагоприятных лекарственных реакций, зарегистрированных методом спонтанных сообщений при применении НПВС в условиях клинической практики.

Впервые в российской популяции пациентов с полиостеоартрозом оценена ассоциация между полиморфизмом гена CYP2С9 и развитием НПВС-индуцированных поражений ГДО, зарегистрированных методом активного мониторинга (проспективного анкетирования пациентов).

Впервые у пациентов с полиостеоартрозом оценено влияние полиморфизма гена CYP2C9 на особенности развившихся НПВС-индуцированных поражений ГДО: характер поражений (эрозии, язвы), особенности течения заболевания (скорость развития поражений, осложнения в виде ЖКК).

Практическая значимость. Разработаны критерии отбора пациентов с полиостеоартрозом для генотипирования по CYP2С9: фармакогенетические исследования в виде выявления носительства аллельных вариантов CYP2С9*2 и CYP2C9*3 рекомендуется проводить больным с высоким риском развития НЛР при применении НПВС для выбора индивидуального режима их дозирования и программы оценки безопасности в сочетании с применением у этой категории пациентов ингибиторов протонного насоса.

Внедрение в практику. Результаты исследования (проведение фармакогенетического тестирования по CYP2C9 в виде определения аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3) внедрены и используются в терапевтических отделениях ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы и НИИ ревматологии РАМН.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Центра клинической фармакологии ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития по научной специальности «Фармакология, клиническая фармакология».

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным, полученным с помощью метода спонтанных сообщений, в России имеется высокая частота развития НЛР при применении НПВС, наиболее часто встречающимися из которых являются поражения ГДО, включая такое серьезное осложнение, как ЖКК.
2. В российской популяции пациентов с полиостеоартрозом не обнаружено ассоциации между носительством аллельных вариантов CYP2С9*2 и CYP2C9*3 и развитием эрозивно-язвенных поражений ГДО при применении НПВС.
3. В российской популяции пациентов с полиостеоартрозом обнаружена ассоциация между носительством аллельных вариантов CYP2С9*2 и CYP2C9*3 и развитием осложненных ЖКК поражений ГДО при применении НПВС.
4. У российских пациентов с полиостеоартрозом, у которых применение НПВС осложнилось поражениями ГДО, носительство аллельного варианта CYP2C9*3 (носительство генотипов CYP2C9*1/*3 и CYP2C9*3/*3) ассоциировано с более частым и ранним (в первые 3 месяца применения) развитием язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с развитием осложнений в виде ЖКК.

Связь задач исследований с проблемным планом.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредством разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01.206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд» г.Москвы и НИИ ревматологии РАМН.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова («10» февраля_2011 г., протокол №3), V съезде ревматологов России (2009, Москва), Втором съезде клинических фармакологов Сибирского федерального округа (2009, Барнаул), IX Конгресса Европейской ассоциации клинических фармакологов и терапевтов (ЕАСРТ, Эдинбург, Великобритания, 2009).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований по диссертационной работе опубликовано 9 печатных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК России, 2 монографии в соавторстве.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 20 таблицы, 16 рисунков. Список литературы включает 145 источников, из них 71- отечественной и 74- зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Была сформирована основная группа пациентов с верифицированным диагнозом полиостеоартроза (по данным медицинской документации), включающая 98 человек в возрасте 59,2±10,3 лет, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в 23 ГКБ им. «Медсантруд» г. Москвы, являющейся базой кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, и НИИР РАМН в период с января 2005 года по март 2010 года. Диагноз полиостеоартроза устанавливался в соответствии с общепринятыми критериями, разработанными Л. И. Беневоленской и соавт. (1993), а также критериями диагностики R. D. Althman (1995).

Критериями включения были следующие:

• прием НПВС внутрь, по данным из медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт), что подтверждалось самими пациентами; включались пациенты, принимавшие только НПВС, метаболизирущиеся с участием CYP2C9 ;
• выявленные эрозивно-язвенные поражения ЖКТ на фоне применения НПВС (в т.ч. осложнившиеся ЖКК), что зафиксировано в медицинской документации (историях болезни, амбулаторных картах, выписных эпикризах);
• вероятная или определенная связь между развившимися эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ и приемом НПВС: сумма баллов по шкале Наранжо (см. ниже) - 5 и выше.

В исследование не включались:

• пациенты с циррозом печени;
• пациенты, злоупотребляющие алкоголем или страдающие алкоголизмом;
• пациенты с зарегистрированными эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ или ЖКК в анамнезе до начала приема НПВС;
• пациенты, принимающие сопутствующую терапию - препараты других групп с ульцерогенным действием (глюкокортикостероиды, метотрексат);
• пациенты, которые в связи с сопутствующими заболеваниями принимали ингибиторы CYP2C9 (кетоконазол, фенобарбитал и др.);
• пациенты, которые получали в качестве НПВС ацетилсалициловую кислоту.

Информации об инфицированности пациентов H. pylory в доступной медицинской документации пациентов не было. В группу контроля включено 100 пациентов с полиостеоартрозом в возрасте 61,5±12,1 у которых не выявлено поражений ЖКТ на фоне приема НПВС, а также других НЛР, что верифицировалось путем анализа медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт, выписок), а также путем анкетирования пациентов с использованием специально разработанных анкет по Цветову В.М. (2007) в соответствии с данными из раздела «Побочное действие» типовых клинико-фармакологических статей Государственного реестра лекарственных средств (www.regmed.ru). У всех пациентов взята кровь в качестве биологического материала для проведения генотипирования по CYP2C9 с помощью ПЦР-ПДРФ после предварительного получения информированного согласия пациентов.

Сравнительная характеристика пациентов основной и контрольной групп приведена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов с полиостеоартрозом с поражениями гастродуоденальной области, индуцированными применением НПВС (основная группа), и пациентов, прием НПВС у которых не сопровождался осложнениями (группа контроля).

Характеристика	Основная группа n=98	Группа контроля n=100	р
Пол: мужчины / женщины	20 / 78	25 / 75	НД
Возраст, лет	59,2± 10,3	61,5±12,1	НД
Стадия полиостеоартроза	1 ст.- 16 (16,3%) 2 ст.- 62 (63,3%) 3 ст.- 20 (20,4%)	1 ст.- 14 (14%) 2 ст.- 64 (64%) 3 ст.- 22 (22%)	НД
Степень функциональных нарушений	1 ст.- 22 (22,6%) 2 ст.- 52 (52,9%) 3 ст.- 24 (24,5%)	1 ст.- 24 (24%) 2 ст.- 56 (56%) 3 ст.- 20 (20%)	НД
Пораженные суставы: Гонартроз Коксартроз Гонатроз + коксартроз	54 (55%) 8 (8%) 36 (37%)	49 (49%) 11 (11%) 40 (40%)	НД
Длительность приема НПВС, месяцы	5,8 ±5,5	6,5 ±4,2	НД

Как видно из таблицы 1, между пациентами основной и контрольной групп не отмечено статистически значимых различий в половом составе, возрасте, особенностям течения полиостеоартроза, длительности применения НПВС. Кроме того, нет статистически значимых различий в том, какие препараты из группы НПВС применяли пациенты и в каких дозах. С этих позиций можно говорить о сопоставимости пациентов основной и контрольной групп.

Причинно-следственную связь «ЛС-НЛР» оценивали по шкале Наранжо с применением on-line калькулятора (http://www.roszdravnadzor.ru/tests/1).

Генотипирование по CYP2C9 (выявление носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3) осуществлялось методом полимеразной цепной реакции - полиморфизм длин-рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ) после предварительного выделения ДНК из лейкоцитов периферической крови.

Статистическую обработку выполняли методами параметрической (критерий 2) и непараметрической (метод Манна-Уитни) статистики с помощью пакетов статистических программ Biostat, Statistica 6.0. Чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов рассчитывали по общепринятым формулам. Различия считали статистическая значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Анализ частоты и структуры НЛР при примененении НПВС, зарегистрированных методом спонтанных сообщений.

При проведении анализа данных, содержащихся в базе Росздравнадзора по состоянию на 1 января 2011г., пронализированы спонтанные сообщения на НЛР при применении 6 НПВС по МНН, зарегистрированных в РФ и метаболизирующихся с участием CYP2C9: диклофенак, ибупрофен, индометацин, лорноксикам, напроксен, мелоксикам. Всего было выявлено 315 сообщений о НЛР при применении данных НПВС. При этого всего в базе Росздравнадзора по состоянию на 1 января 2011г. содержалось 17476 спонтанных сообщений о НЛР. Таким образом, доля НЛР при применении НПВС, метаболизирующихся CYP2C9, в общей структуре НЛР составляла 1,8 %. Анализируя по МНН НПВС, наиболее часто были зарегистрированы НЛР при применении следующих НПВС:

• диклофенак - 156 случаев (49,5%),
• ибупрофен - 65 случаев (20,6%),
• мелоксикам - 61 случай (19,4%),
• лорноксикам - 15 случаев (4,8%),
• индометацин - 14 случаев (4,4%),

напроксен - 4 случая (1,3%).

Мы проанализировали характер НЛР при применении НПВС. Оказалось, что эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки (подтвержденные ЭГДС) зарегистрированы в 39 случаях (12,4%). ЖКК зарегистрированы в 7 случаях (2,2%).

Сопоставление частоты аллелей и генотипов по аллельным вариантам CYP2C9*2 и CYP2C9*3 у пациентов с НПВС-индуцированными поражениями ГДО и у пациентов, у которых терапия НПВС не сопровождалась подобными осложнениями.

Были получены следующие результаты генотипирования по CYP2C9 пациентов с НПВС-индуцированными поражениями ГДО в виде язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки (основная группа):

• генотип CYP2C9*1/*1 - 68 пациентов (69,4%);
• генотип CYP2C9*1/*2 - 12 пациентов (12,3%);
• генотип CYP2C9*1/*3 - 14 пациентов (14,3%);
• генотип CYP2C9*3/*3 - 4 пациента (4,0%).

При генотипировании по CYP2C9 100 пациентов с полиостеоартрозом, у которых терапия НПВС не сопровождалась осложнениями (контрольная группа), были получены следующие результаты:

• генотип CYP2C9*1/*1 - 65 пациентов (65%);
• генотип CYP2C9*1/*2 - 12 пациентов (15%);
• генотип CYP2C9*1/*3 - 14 пациентов (16%);
• генотип CYP2C9*2/*2 - 3 пациента (3%);
• генотип CYP2C9*3/*3 - 1 пациент (1,0%).

При сравнении частот генотипов по CYP2C9 в основной и контрольной группах пациентов с помощью критерия 2 оказалось, что статистически значимых различий в распределении генотипов по CYP2C9 не выявлено: 2= 5,315, р=0,2565 (рисунок 1). Это свидетельствует об отсутствии ассоциации между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3 и развитием поражений ГДО у пациентов с полиостеоартрозом, принимающих НПВС.

Рисунок 1. Распределение генотипов по CYP2C9 пациентов с полиостеоартрозом с поражениями ГДО, индуцированными применением НПВС (основная группа), и пациентов, прием НПВС у которых не сопровождался осложнениями (группа контроля).

С учетом имеющихся данных о том, что носительство аллельного варианта CYP2C9*3 в наибольшей степени способствует генетически детерминированному снижению активности изофермента CYP2C9, мы проанализировали наличие ассоциации между носительством аллельного варианта CYP2C9*3 и развитием поражений ГДО у пациентов с полиостеоартрозом, длительно принимающих НПВС. При сравнении частот носительства аллельного варианта CYP2C9*3 в основной и контрольной группах пациентов с помощью критерия 2 оказалось, что статистически значимых различий в распределении генотипов по CYP2C9 не выявлено: 18% vs 17%, 2=0,004, р=0,9475. Это также свидетельствует об отсутствии ассоциации между носительством аллельного варианта CYP2C9*3 и развитием поражений ГДО у пациентов с полиостеоартрозом, длительно принимающих НПВС.

На следующим этапе в основной группе мы выделили подгруппу из 20 пациентов с полиостеоартрозом, у которых развились поражения ГДО при длительном применении НПВС, осложнившиеся ЖКК. При сравнении частот генотипов по CYP2C9 в подгруппе пациентов с ЖКК и контрольной группе пациентов с помощью критерия 2 оказалось, что генотипы CYP2C9*1/*2, CYP2C9*1/*3 и CYP2C9*3/*3 встречались чаще у пациентов с ЖКК по сравнению с пациентами из контрольной группы: 70% vs 35%, 2=14,514, р=0,0058 (рисунок 2). При сравнении частот носительства аллельного варианта CYP2C9*3 в подгруппе пациентов с ЖКК и контрольной группе пациентов с помощью критерия 2 оказалось, что носительство CYP2C9*3 встречалось чаще у пациентов с ЖКК по сравнению с пациентами из контрольной группы: 50% vs 10%, 2=8,602, р=0,0034, OR=4,444 (ID95% 2,180-9,059). Это свидетельствует о наличии ассоциации между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3 и развитием поражений ГДО, осложненных ЖКК у пациентов с полиостеоартрозом, длительно принимающих НПВС.

Рисунок 2. Распределение генотипов по CYP2C9 у пациентов с полиостеоартрозом с поражениями ГДО, осложненных ЖКК, и пациентов прием НПВС у которых не сопровождался осложнениями (группа контроля).

Исходя из того, что у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 отмечается генетически детерминированная низкая активность CYP2C9, метаболизирующего большую часть НПВС (за исключением ацетилсалициловой кислоты), можно было бы ожидать, что мы получим ассоциацию между носительством данных аллельных вариантов и развитием поражений ГДО. Однако наши данные не подтвердили наличия подобной ассоциации у российских пациентов. Кроме того, мы пытались оценить отдельно влияние носительства аллельного варианта CYP2C9*3 (его носительство приводит к синтезу фермента с 5% активностью по сравнению с нормой) на частоты развития эрозивно-язвенных поражений, индуцированных НПВС. Однако и в этом случае ассоциация выявлена не была. Следует отметить, что литературные данные по влиянию носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на развитие язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки противоречивы [Vonkeman НЕ]. Только после того, как мы выделили подгруппу пациентов, у которых НПВС-индуцированные поражения ГДО осложнялись ЖКК, нами была выявлена ассоциация между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и данными осложнениями, причем ассоциация проявилась и при анализе носительства отдельно аллельного варианта CYP2C9*3. Это согласуется с зарубежными данными, полученными в других европейских популяциях [Blanco G, Pilotto A., Martinez]. В последующем мы оценивали особенности течения НПВС-индуцированных поражений ГДО в зависимости от генетического полиморфизма CYP2C9.

Оценка влияния носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на особенности течения НПВС-индуцированных поражений ГДО у пациентов с полиостеоартрозом.

На последнем этапе работы нами оценивалось влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на особенности течения НПВС-индуцированных поражений ГДО у пациентов с полиостеоартрозом. Для этого все пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы:

• носители аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (генотипы CYP2С9*1/*2, CYP2С9*1/*3, CYP2С9*3/*3) - 30 пациентов (30,5%);
• не носители аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (генотип CYP2С9*1/*1) - 68 пациентов (69,5%).

Также, с учетом того, что носительство именно аллельного варианта CYP2C9*3 в наибольшей степени обуславливает генетическую детерминированную низкую активность фермента CYP2C9, как и на предыдущем этапе работы мы оценивали отдельно влияние носительства аллельного варианта CYP2C9*3 на особенности течения НПВС-индуцированных поражений ГДО у пациентов с полиостеоартрозом. Для этого все пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы:

• носители аллельного варианта CYP2C9*3 (генотипы CYP2С9*1/*3, CYP2С9*3/*3) - 18 пациентов (18,3%);
• не носители аллельного варианта CYP2C9*3 (генотипы CYP2С9*1/*1, CYP2C9*1/2) - 80 пациентов (81,7%).

Нами оценивалось влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на риск развития ЖКК у пациентов с поражениями ГДО, индуцированных НПВС. Всего в основной группе пациентов было зарегистрировано 20 ЖКК. Мы сопоставили частоту развития ЖКК в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (рисунок 3). Из 30 пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, ЖКК развивались у 12 пациентов (40%); из 68 пациентов, не несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, ЖКК развивались у 8 пациентов (19%). ЖКК статистически значимо чаще развивались у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 по сравнением с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов: 40% vs 19%, р=0,0035, 2= 8,552, OR=3,4 (ID95% 1,551-7,453). Из 18 пациентов, несущих аллель CYP2C9*3, ЖКК развивались у 10 пациентов (55,6%); из 80 пациентов, не несущих аллель CYP2C9*3, ЖКК развивались у 10 пациентов (12,5%). ЖКК статистически значимо чаще развивались у носителей аллеля CYP2C9*3 по сравнением с пациентами, не несущими CYP2C9*3: 55,6% vs 12,5%, р=0,0002, 2=14,224, OR=4,444 (ID95% 2,180-9,059). Следовательно, носительство аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 ассоциировано с развитием ЖКК у пациентов с остеоартрозом, у которых развились эрозивно-язвенные поражения желудка или двенадцатиперстной кишки при длительном применении НПВС.

Рисунок 3. Распределение носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 у пациентов с поражениями ГДО в зависимости от развития ЖКК.

Мы оценивали влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на характер поражений ГДО, индуцированных НПВС. Всего в основной группе пациентов былы зарегистрированы следующие поражения ГДО:

• эрозии желудка или двенадцатиперстной кишки - 20 пациентов (20,4%);
• язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - 78 пациентов (79,6%).

Мы сопоставили частоту развития язв желудка или двенадцатиперстной кишки в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Из 30 пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, язвы развивались у 24 пациентов (80%); из 68 пациентов, не несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, язвы развивались у 54 пациентов (79%). При этом не обнаружено статистически значимых различий в частотах развития язв у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 по сравнением с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов: 80% vs 79%, р=0,9469, 2= 0,0044. Из 18 пациентов, несущих аллель CYP2C9*3, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки развивались у всех 18 пациентов (100%); из 80 пациентов, не несущих аллель CYP2C9*3, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки развивались у 60 пациентов (75%). Язвы желудка или двенадцатиперстной кишки статистически значимо чаще развивались у носителей аллеля CYP2C9*3 по сравнению с пациентами, не несущими CYP2C9*3: 100% vs 75%, р=0,0198, 2=4,219, OR=1,333 (ID95% 1,175-1,513) (рисунок 4). Следовательно, носительство аллеля CYP2C9*3 ассоциировано с развитием язв желудка или двенадцатиперстной кишки у пациентов с остеоартрозом, у которых развились поражения ГДО при длительном применении НПВС.

Рисунок 4. Распределение носительства аллельного варианта CYP2C9*3 у пациентов с поражениями ГДО в зависимости от характера данных поражений.

Ассоциация носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и сроков развития поражений ГДО, индуцированных НПВС.

Все пациенты основной группы были разделены на две подгруппы по срокам развития поражений ГДО, индуцированных НПВС:

• эрозивно-язвенные поражения возникли в первые 3 месяца приема НПВС - 32 пациента (33%);
• эрозивно-язвенные поражения возникли через 3 месяца и позже после начала приема НПВС - 66 пациентов (67%).

Мы сопоставили частоту развития язв желудка или двенадцатиперстной кишки, развившиеся в первые 3 месяца применения НПВС в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Из 30 пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, язвы и эрозии развивались в первые 3 месяца приема НПВС у 12 пациентов (40%); из 68 пациентов, не несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, эрозии и язвы в первые 3 месяца развивались у 20 пациентов (30%). Обнаружена тенденция к тому, что у пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, эрозии и язвы в первые 3 месяца развиваются чаще по сравнению с пациентами, не несущими данных аллелей. Однако не обнаружено статистически значимых различий в частотах развития язв и эрозий в первые 3 месяца приема НПВС у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 по сравнениями с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов: 40% vs 30%, р=0,4258, 2= 0,6344. Из 18 пациентов, несущих аллель CYP2C9*3, эрозивно-язвенные поражения развивались в первые 3 месяца применения НПВП у 10 пациентов (55,6%); из 80 пациентов, не несущих аллель CYP2C9*3, эрозивно-язвенные поражения развивались в первые 3 месяца у 22 пациентов (27,5%). Эрозивно-язвенные поражения в первые 3 месяца применения НПВС статистически значимо чаще развивались у носителей аллеля CYP2C9*3 по сравнением с пациентами, не несущими CYP2C9*3: 55,6% vs 27,5%, р=0,0439, 2=4,06, OR=2,02 (ID95% 1,71-3,85) (рисунок 5). Следовательно, носительство аллеля CYP2C9*3 ассоциировано с развитием эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 3 месяца применения НПВП у российских пациентов с остеоартрозом.

Рисунок 5. Распределение носительства аллельного варианта CYP2C9*3 у пациентов, у которых поражения ГДО индуцированы НПВС в зависимости от сроков их развития.

Мы оценивали влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на локализацию поражений ГДО, индуцированных НПВС. Все пациенты основной группы были разделены по локализации развития поражений ГДО, индуцированных НПВС:

• эрозивно-язвенные поражения желудка - 50 пациентов (51 %);
• эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки - 48 пациентов (49 %).

Мы сопоставили частоту развития эрозивно-язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной кишки в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Из 30 пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, язвы и эрозии желудка на фоне приема НПВС у 15 пациентов (50%); из 68 пациентов, не несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3, эрозии и язвы желудка развивались у 35 пациентов (51%). Не обнаружено статистически значимых различий в частотах развития язв и эрозий желудка у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 по сравнению с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов: 50% vs 51%, р=0,9561, 2= 0,003. Следовательно, нами не выявлена ассоциация между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и локализацией поражений ГДО при применении НПВС. Из 18 пациентов, несущих аллель CYP2C9*3, эрозивно-язвенные поражения желудка развивались у 10 пациентов (55,6%); из 80 пациентов, не несущих аллель CYP2C9*3, эрозивно-язвенные поражения желудка развивались у 40 пациентов (50%). Не обнаружено статистически значимых различий в частотах развития язв и эрозий желудка у носителей аллельного варианта CYP2C9*3 по сравнением с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов: 55% vs 50%, р=0,8689, 2= 0,027.

ВЫВОДЫ

1. НЛР при применении НПВС, метаболизирующихся CYP2C9, отмечаются у 1,7% пациентов с НЛР, зарегистрированными методом спонтанных сообщений, 29,5% из которых являются серьезными. При этом эрозивно-язвенные поражения отмечаются в 12,4% случаев, ЖКК — в 2,2%.
2. Не обнаружено статистически значимых различий в частотах генотипов по CYP2C9 у пациентов, страдающих полиостеоартрозом, с поражениями ГДО, индуцированными НПВС, и у пациентов, у которых не отмечалось осложнений при применении НПВС: 2= 5,315, р=0,2565.
3. Генотипы CYP2C9*1/*2, CYP2C9*1/*3 и CYP2C9*3/*3 встречались чаще у пациентов с полиостеоартрозом с поражениями ГДО, осложненными ЖКК, индуцированными НПВС: 70% vs 35%, 2=14,514, р=0,0058. Выявление носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 с чувствительностью 67% и специфичностью 65% прогнозирует развитие ЖКК у пациентов с полиостеоартрозом, длительно применяющих НПВС, прогностическая ценность положительного результата составляет 26%, отрицательного - 92%.
4. НПВС-индуцированные поражения ГДО статистически значимо чаще развивались у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 по сравнению с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов: 40% vs 19%, р=0,0035, 2= 8,552, OR=3,4 (ID95% 1,551-7,453). Выявление носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 с чувствительностью 60% и специфичностью 77% прогнозирует развитие ЖКК у пациентов с поражениями ГДО, индуцированных применением НПВС, прогностическая ценность положительного результата составляет 40%, отрицательного - 88%.
5. У пациентов с поражениями ГДО, индуцированными НПВС, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки статистически значимо чаще развивались у носителей аллеля CYP2C9*3 по сравнению с пациентами, не несущими CYP2C9*3: 100% vs 75%, р=0,0198, 2=4,219, OR=1,333 (ID95% 1,175-1,513). Выявление носительства аллельного варианта CYP2C9*3 с чувствительностью 23% и специфичностью 100% прогнозирует развитие язв у пациентов с поражениями ГДО, индуцированных применением НПВС, прогностическая ценность положительного результата составляет 100%, отрицательного - 25%.
6. Поражения ГДО в первые 3 месяца применения НПВС статистически значимо чаще развивались у носителей аллеля CYP2C9*3 по сравнению с пациентами, не несущими CYP2C9*3: 55,6% vs 27,5%, р=0,0439, 2=4,06, OR=2,02 (ID95% 1,71-3,85). Выявление носительства аллельного варианта CYP2C9*3 с чувствительностью 31% и специфичностью 88% прогнозирует развитие эрозий и язв в первые 3 месяца приема НПВС, прогностическая ценность положительного результата составляет 56%, отрицательного - 73%.
7. Не выявлена ассоциации между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и локализацией поражений ГДО при применении НПВС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с высоким риском развития поражений гастродуоденальной области при применении НПВС рекомендуется проведение фармакогенетического тестирования по CYP2C9.
2. При выявлении носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 рекомендуется начинать терапию НПВС с минимальных доз в сочетании с ингибиторами протонного насоса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова А.Ю., Дмитриев В.А., Сычев Д.А. - Профилактика неблагоприятных лекарственных реакций при применении нестероидных противовоспалительных средств. (Глава в монографии с. 227-233) Профилактика неблагоприятных побочных реакций. – Монография Под ред. Юргеля Н.В., Кукеса В.Г. // М.- Гэотар-Медиа.- 2009.- 448 с. (тираж 1500 экземпляров).
2. Обжерина А.Ю., Муравьев Ю.В., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Сычев Д.А., Алексеева Л.И., Каратеев А.Е., Кукес В.Г. - Изучение полиморфного маркера ILE359LEU гена CYP2C9 у больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ на фоне приема НПВС (предварительные данные). // V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы).- Москва, декабрь 2009 г., с.81
3. Обжерина А.Ю., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Дмитриев В.А., Сычев Д.А., Муравьев Ю.В., Кукес В.Г. - Изучение полиморфного маркера Ile359Leu гена CYP2C9 у больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (предварительные данные). // Материалы Второго съезда клинических фармакологов Сибирского федерального округа.- Барнаул, май 2009г., с. 28-29.
4. Обжерина А.Ю., Муравьев Ю.В., Дмитриев В.А., Сычев Д.А., Кукес В.Г. Значение фармакогенетического тестирования в решении проблемы желудочно-кишечной безопасности при применении противовоспалительных препаратов. // Научно-практическая ревматология.- 2009.- №3.- с. 106-110.
5. Обжерина А.Ю., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Дмитриев В.А., Сычев Д.А., Муравьев Ю.В., Пантелеева Л.Р., Кукес В.Г. - Изучение полиморфного маркера Ile359Leu гена CYP2C9 у больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (предварительные данные). // Клиническая фармакология и терапия.- № 6 (дополнительный). Материалы научно-практической конференции с международным участием.- 2009 г.,с.41-42
6. Обжерина А.Ю., Сычев Д.А., Муравьев Ю.В., Игнатьев И.В., Дмитриев В.А., Кукес В.Г. Полиморфизм CYP2C9: новый фактор риска развития желудочно-кищечных осложнений при применении нестероидных противоспалительных препаратов. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика.- 2009.- Том 2. №5.- с. 20-25.
7. Obzherina A., Sychev D., Muravyev Y., Ignatiev I., Kukes V., Emelyanov N., Dmitriev V. The prediction of the risk of the gastrointestinal disease development caused by the use of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs. // J Basic and Clinical Pharmacology.- 2009.- v.105.- p. 82-83. // J Basic and Clinical Pharmacology.- 2009.- v.105.- p. 78.
8. Амелин А.В., Волчков В.А., Дмитриев В.А., Кубынин А.Н., Марусов А.Ю., Обжерина А.Ю., Пчелинцев М.В., Раменская Г.В., Сычев Д.А., Трофимов Е.А. - Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. (Монография) - Под ред. Игнатова Ю.Д., Кукеса В.Г., Мазурова В.И. // М.- Геотар-Медиа.- 2010.- 256 с. (тираж 2000 экземпляров).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AUC - площадь под фармакокинетической кривой

Cmax - максимальная концентрация

CYP2C9 - изофермент цитохрома Р-450 2С9

FDA - Агенство по контролю за продуктами и лекарствами США

Т1/2 - период полувыведения

АД - артериальное давление

АСК - ацетилсалициловая кислота

ГДО-гастродуоденальная область

ГКС - глюкокортикостероиды

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКК- желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МНН - международное непатентованное название

НД - не достоверно

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НЛР - неблагоприятные лекарственные реакции

ТКФС - типовая клинико-фармакологическая статья

ПЦР-ПДРФ - полимеразная цепная реакция полиморфизм длинн рестрикционных фрагментов.

РА - ревматоидный артрит

ЦОГ - циклокосигеназа

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия