Роль естественных киллеров в патогенезе быстрого роста миомы матки, влияние агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов на их содержание и функциональное состояние

На правах рукописи

ЛИЦОВА Анастасия Олеговна

РОЛЬ ЕСТЕСТВЕННЫХ КИЛЛЕРОВ
В ПАТОГЕНЕЗЕ БЫСТРОГО РОСТА МИОМЫ МАТКИ,
ВЛИЯНИЕ АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПНЫХ РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ НА ИХ СОДЕРЖАНИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иваново — 2013

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Малышкина Анна Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО МГМСУ

Минздрава России) Кузьмин Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО НижГМА

Минздрава России) Гречканев Геннадий Олегович

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени В. Н. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____» ___________ 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ИвНИИ МиД им. В. Н. Городкова Минздрава России.

Автореферат разослан «____» ____________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук И. А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Лейомиомой матки (ЛММ), по данным разных авторов, страдают от 25 до 50% женщин старше 35 лет (Вихляева Е. М., 2004; Тихомиров А. Л. и др., 2008; Стрижаков А. Н. и др., 2011; Адамян Л. В. и др., 2013, Сидорова И. С., 2002; Okolo S., 2008). До настоящего времени около 70% больных ЛММ в гинекологических стационарах подвергаются радикальному оперативному лечению (Вихляева Е. М., 2004; Озолиня Л. А. и др., 2013; Healey S. et al., 2004; Parker W. H., 2007). Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Вихляева Е. М., 2004; Кулагина Н. В., 2008).

Несмотря на многолетнее изучение, этиология и патогенез ЛММ остаются дискутабельными (Сидорова И. С. 2002). В последние годы было доказано, что образование опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, сопровождается ослаблением иммунной защиты (Ярилин А. А., 2010). Установлено, что образование ЛММ ассоциируется с повышением уровня естественных киллеров (ЕК) как на системном, так и на локальном уровнях, независимо от темпа роста (Малышкина А. И., 2006; Сотникова Н. Ю. и др., 2006; Новикова Е. Н. и др., 2008). Как известно, мишенями для ЕК служат трансформированные, инфицированные и быстро пролиферирующие клетки (Ярилин А. А., 2010). Повышение уровня ЕК при «истинном» характере роста отражает интенсивность локальных пролиферативных процессов (Малышкина А. И. и др., 2010). Однако не исследовано содержание и функциональное состояние ЕК у женщин с ЛММ при различных темпах и типах роста опухоли.

До настоящего времени не существует унифицированных схем лекарственной терапии ЛММ. На современном этапе следует считать доказанной эффективность назначения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) в схемах пред- и послеоперационного лечения ЛММ (Сидорова И. С., 2002; Тихомиров А. Л. и др., 2008; Тухватуллина Л. М. и др., 2008; Павлова Е. Н., 2009; Fleischer R. et al., 2008; Khan K. N. еt al., 2013). Установлено, что аГнРГ ингибируют пролиферацию клеток миомы, но не оказывают никакого эффекта на пролиферацию клеток миометрия (Тихомиров А. Л. и др., 2006; Ding L. еt al., 2004). Остается неизученным влияние аГнРГ на иммунокомпетентные клетки, а именно на содержание и функциональное состояние ЕК.

Цель научного исследования — установить особенности содержания и функционального состояния естественных киллеров на локальном и системном уровнях у женщин с миомой матки в зависимости от темпа и типа роста, разработать новые диагностические критерии быстрого роста миомы матки, изучить влияние агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов на содержание и функциональное состояние естественных киллеров.

Задачи исследования

1. Установить особенности репродуктивного и соматического здоровья у женщин с миомой матки при различных вариантах течения заболевания, определить факторы риска быстрого роста опухоли.
2. Определить в периферической крови и эндометрии содержание естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих активирующие (CD158i+) и ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы, особенности их функционального состояния при различном темпе и типе роста миомы матки.
3. Изучить влияние терапии агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов на содержание и функциональное состояние лимфоидных клеток периферической крови женщин с быстрорастущей миомой матки.
4. На основании выявления особенностей рецепторного аппарата и функционального состояния естественных киллеров разработать новые диагностические критерии быстрого роста миомы матки.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что наличие интерстициальной миомы матки у женщин вне зависимости от темпа ее роста ассоциируется с увеличением в эндометрии уровня естественных киллеров, экспрессирующих как активирующие (CD158i+), так и ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы, снижением уровня естественных киллерных Т-лимфо­цитов, экспрессирующих ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы.

Установлено, что быстрый рост миомы матки сочетается с увеличением в периферической крови количества естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов; в эндометрии — естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGF1, снижением количества естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих активирующие (CD158i+) и ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы, а отсутствие роста – с увеличением в периферической крови и эндометрии количества естественных киллеров, внутриклеточно продуцирующих IFN.

Показано, что «истинный» тип быстрого роста миомы матки ассоциируется с высоким содержанием в периферической крови и эндометрии естественных киллеров и повышением уровня естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGF1; кроме того, в периферической крови – с увеличением количества естественных киллеров, экспрессирующих ингибирующие KIR (CD158a+) рецепторы; в ткани миоматозных узлов — с усилением экспрессии мРНК TGF1.

Впервые установлено, что дифференциально-диагностическим критерием «истинного» типа роста миомы матки является снижение в периферической крови CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов

Установлены новые патогенетические механизмы действия агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов у женщин с быстрорастущей миомой матки, заключающиеся в нормализации внутриклеточной продукции TGF1 и увеличении внутриклеточной продукции IFN лимфоцитами на системном уровне.

Положения, выносимые на защиту

Наличие интерстициальных миоматозных узлов в миометрии сопровождается изменением содержания и функционального состояния естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов; быстрый рост опухоли сочетается с выраженной иммуносупрессией, связанной с повышением продукции TGF1, а отсутствие роста миомы матки — с повышенной продукцией IFN.

Дифференциально-диагностическим критерием «истинного» типа быстрого роста миомы матки, связанного с пролиферацией миоцитов, является низкое содержание в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD3+CD56+CD158i+.

Клинический эффект предоперационного назначения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов у женщин репродуктивного возраста с быстрорастущей миомой матки патогенетически связан с влиянием на иммунную систему, заключающимся в нормализации внутриклеточной продукции TGF1 и увеличении внутриклеточной продукции IFN лимфоцитами на системном уровне.

Практическая значимость исследования

Уточнены патогенетические механизмы быстрого роста миомы матки.

В гинекологической практике предлагается использовать новый способ дифференциальной диагностики типов роста миомы матки, основанный
на определении содержания в периферической крови CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов.

Обоснованы иммунологические критерии применения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов в комплексной терапии быстрорастущей миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ дифференциальной диагностики типа роста миомы матки (приоритетная справка № 2013144649 от 07.10.2013 г.) прошел предрегистрационное испытание в гинекологической клинике федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проводились отбор пациенток в группы, их клиническое обследование и лечение; статистико-математическая обработка полученных данных, анализ и описание полученных результатов; сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы

Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012), IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2012), V Всероссийской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и практические аспекты» (Иваново, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,
посвященной 70-летию проф. А. А. Чумакова (Ярославль, 2012), научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки – 2012» в рамках областного фестиваля «Молодая наука – развитию Ивановской области» (Иваново, 2012), VI Архангельской международной медицинской
научной конференции молодых ученых (Архангельск, 2013), объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013), научно-практической конференции молодых ученых института (Иваново, 2013), научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки – 2013» в рамках областного фестиваля «Молодая наука – развитию Ивановской области» (Иваново, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций научных результатов диссертаций.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 200 источников, в том числе 98 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 18 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения РФ (директор —
д-р мед. наук А. И. Малышкина).

В условиях гинекологической клиники обследовано 127 пациенток репродуктивного возраста:

1. первая клиническая группа — 30 женщин с ЛММ стабильно малых размеров (общие размеры матки не превышали 9-недельного срока
   беременности, отсутствие роста миомы за 1 предшествующий год наблюдения), поступившие на обследование (гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала);
2. вторая клиническая группа — 66 женщин с быстрорастущей миомой матки (общие размеры матки — свыше 10 недель беременности, увеличение размеров за 1 предшествующий год наблюдения —
   на 4–5 недель беременности и более), поступившие на обследование
   и оперативное лечение;

В зависимости от морфологического типа миоматозных узлов, пациентки второй группы были разделены на две подгруппы:

• 1-я подгруппа – 39 женщин с «ложным» типом роста миоматозных узлов,
• 2-я подгруппа – 27 пациенток с «истинным» типом роста миоматозных узлов;

3. контрольная группа — 31 практически здоровая фертильная женщина, обратившаяся с целью подбора метода контра­цепции.

Материалом для исследования служили: периферическая венозная кровь, биоптаты эндометрия, миоматозных узлов и миометрия.

В схему обследования входили общеклинические (согласно отраслевым стандартам объемов исследования в гинекологии), эндоскопические (гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливание полости матки и цер­викального канала), электрофизиологические (ЭКГ), ультразвуковые (УЗИ), морфологические, иммунологические и иммуногистохимические методы
исследования.

Женщинам с быстрорастущей ЛММ, которым было показано органосохраняющее оперативное лечение (n = 15), в качестве предоперационной подготовки назначена терапия аГнРГ. Для лечения использовались препараты бусерелин или трипторелин в дозировке 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев. Через 3 недели после последней инъекции женщины поступили на оперативное лечение в объеме миомэктомии лапаротомическим доступом. После оперативного вмешательства препарат назначался в течение 3 месяцев. Ультразвуковое исследование данной группе пациенток проводилось до начала лечения (на 5–7-й день менструального цикла), перед операцией (в течение 1 недели после окончания лечения) и после нее через 3, 6, 9 месяцев. Оценка иммунологических показателей периферической крови этим женщинам производилась дважды — до начала предоперационного лечения и после его окончания (через 3 недели после последней инъекции препарата).

Иммунологические методы исследования:

• выделение обогащенной популяции лимфоцитов из периферической крови осуществляли стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколла-урографина (d = 1,078);
• выделение мононуклеарных клеток (МНК) из образцов эндометриальной ткани выполнялось механическим бесферментативным методом с помощью скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколла-урографина (d = 1,078);
• определение фенотипа и внутриклеточного синтеза цитокинов эндометриальными лимфоцитами с помощью моноклональных антител (мАТ) — методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе «FACScan» («Becton Dickinson», USA). В исследовании использовали следующие мАТ: конъюгированные с FITC анти-CD56 («Beckman Coulter», France), конъюгированные с РЕ анти-CD158a («Beckman Coulter», France), анти-CD158i («Beckman Coulter», France). Внутриклеточную продукцию цитокинов оценивали с помощью следующих мАТ: конъюгированные с РЕ анти-human-IFN («Becton Dickinson», USA) и анти-human-TGF1 («Becton Dickinson», USA).
• определение экспрессии мРНК TGF1 в ткани миометрия и в миоматозных узлах — методом количественной полимеразной цепной реакции (RT-PCR) в масштабе реального времени на амплификаторе
  с оптической насадкой «iCycler iQ» («BIO RAD», USA).

Морфологические методы исследования. Производилась обзорная гистология эндометрия и миометрия. Препараты фиксировались в 10%-ном нейтральном формалине в течение 72 часов. После стандартной парафиновой проводки готовились срезы толщиной 4–5 мкм, окрашивались гематоксилином
Эрлиха с докраской эозином и заключались в бальзам. В обзорных препаратах изучалась межуточная ткань, сосудистое русло и мышечный компонент миометрия.

Иммуногистохимические исследования проводили с применением первичных антител к сосудисто-эндотелиальному фактору роста (anti-VEGF-A, Dako, клон VG1, рабочее разведение 1 : 50). Реакцию осуществляли на парафиновых срезах после предварительной демаскировки антигена путем кипячения в Трис-ЭДТА буфере pH = 9,0 в течение 15 минут. Использовали систему визуализации «LSAB2 System HRP» («Dako», USA) по протоколу производителя. Иммуногистохимическую реакцию оценивали путем подсчета индекса экспрессии Histoscore в 5 полях зрения при увеличении 400. Определяли количество VEGF-положительных капилляров и интрамуральных артерий, высчитывали плотность распределения сосудов в 1 мм2.

Статистическая обработка данных проводилась по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов на нормальность распределения. В зависимости от типа распределения данных достоверность различий между показателями независимых выборок оценивались по непараметрическому U-критерию Манна – Уитни или по t-критерию Стьюдента (M ± m). Для оценки факторов риска быстрого роста ЛММ рассчитывали относительный риск (ОР) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ — 95%). Статистический анализ осуществлялся в пакете прикладных лицензионных программ «Statistica 6.0», «Microsoft Office 2007», «MedCalk», «GenStat» и «Open Epi».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдение были взяты пациентки в возрасте от 24 до 45 лет. Средний возраст женщин первой группы составил 40,6 ± 0,6 года; второй — 40,4 ± 0,5 года; группы контроля — 37,7 ± 1,3 года, достоверных различий по возрастному составу между группами не выявлено.

Анамнез пациенток с ЛММ достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы, был отягощен частыми респираторными заболеваниями (73,9 и 38,7% соответственно, р = 0,000). В структуре экстрагенитальной патологии, выявленной на момент обращения, у женщин с ЛММ по сравнению с контрольной группой преобладали железодефицитная анемия (43,6 против 0,0%, р = 0,000 соответственно), варикозная болезнь нижних конечностей (34,0 и 3,2% соответственно, ОР 1,42; 95%; ДИ 1,22—1,65, р = 0,000), артериальная гипертензия (32,9 и 6,5% соответственно, ОР 1,36; 95%; ДИ 1,15—1,59, р = 0,002), ожирение (28,7 и 3,2% соответственно, ОР 1,38; 95%; ДИ 1,22—1,65, р = 0,001), хронический рецидивирующий назолабиальный герпес (26,6 и 9,7% соответственно, ОР 1,26; 95%; ДИ 1,1—1,5; р = 0,02), хронический холецистит (19,1 и 0,0% соответственно, ОР 1,4; 95%; ДИ 1,24—1,57, р = 0,004), остеохондроз позвоночника (19,1 и 3,2% соответственно, р = 0,02), хронический бронхит (17,0 и 3,2% соответственно, ОР 1,3; 95%; ДИ 1,1—1,53, р = 0,04). Следует отметить, что такие заболевания, как железодефицитная анемия (53,2 и 34,0% соответственно, р = 0,01), ожирение (35,9 и 13,3% соответственно, ОР 1,37; 95%; ДИ 1,1—1,74; p = 0,02), варикозная болезнь нижних конечностей (39,1 и 23,3% соответственно, ОР 1,3; 95%; ДИ 1,01—1,67, р = 0,04), хронический рецидивирующий назолабиальный герпес (31,6 и 16,7% соответственно, ОР 1,28; 95%; ДИ 1,01—1,65, р = 0,04) у женщин с быстрорастущей ЛММ выявлялись значительно чаще, чем у пациенток с ЛММ стабильно малых размеров. Отягощенность соматического статуса больных с ЛММ экстрагенитальной патологией, выявленной в нашем исследовании, согласуется с данными литературы (Сидорова И. С., 2002; Вихляева Е. М., 2004; Щербакова Л. А. и др., 2012; Okolo S. еt аl., 2008).

Нами не было обнаружено различий в становлении менструальной функции у женщин в зависимости от темпа роста опухоли. У пациенток с ЛММ значительно чаще отмечались нарушения менструальной функции в виде гиперполименореи и дисменореи. Менструальная функция женщин с быстрым ростом ЛММ по сравнению с пациентками с ЛММ стабильно малых размеров отличалась увеличением средней продолжительности менструации до 5,7 ± 0,2 дней (р = 0,01).

Репродуктивный анамнез больных с ЛММ по сравнению с контрольной группой характеризовался большой частотой самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности (20,8 и 3,2% соответственно, р = 0,014), медицинских абортов (65,6 и 48,4% соответственно, р = 0,047), меньшей частотой своевременных родов (88,5 и 100,0% соответственно, р = 0,036). В то же время у пациенток с ЛММ значительно чаще отмечалось бесплодие (21,9 и 0,0% соответственно, p = 0,001). Таким образом, женщины с ЛММ имели в анамнезе факторы, нарушающие целостность эндометрия, что, по мнению А. Л. Тихомирова (2004, 2006), наряду с инфекцией может служить триггерным фактором формирования миоматозного узла. Незначительное число женщин с ЛММ в отличие от контрольной группы использовали гормональную контрацепцию (9,4 и 29,0% соответственно, ОР 1,6; 95%; ДИ 1,01—2,56; p = 0,01), причем реже всех — женщины с быстрым ростом опухоли по сравнению с ЛММ стабильно малых размеров (4,5 и 20% соответственно, ОР 2,17; 95%; ДИ 1,01—2,52; p = 0,024). Между тем применение низкодозированных КОК, по мнению некоторых исследователей, является надежным средством профилактики формирования и прогрессирования ЛММ (Тихомиров А. Л. и др., 2011).

В структуре перенесенной гинекологической патологии у женщин с ЛММ по сравнению с группой контроля преобладали воспалительные заболевания придатков матки (58,3 и 19,4% соответственно, ОР 1,5; 95%; ДИ 1,2—1,8; р = 0,000), неопухолевых заболеваний шейки матки (47,9 и 6,5% соответственно, ОР 1,5; 95%; ДИ 1,2—1,8; р = 0,000), что свидетельствует о роли инфекционно-воспалительного фактора в формировании ЛММ (Тихомиров А. Л. и др., 2006).

Таким образом, клинико-анамнестическими факторами риска быстрого роста ЛММ у женщин репродуктивного возраста являются сочетание основного заболевания с ожирением (ОР 1,37), хроническим назолабиальным герпесом (ОР 1,28), варикозной болезнью нижних конечностей (ОР 1,3). Фактором, снижающим риск быстрого роста ЛММ, является использование с целью контрацепции КОК (ОР 0,46).

Пациенткам с ЛММ выполнена гистероскопия, в ходе которой было исключено сочетание основного заболевания с внутренним эндометриозом и произведено раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием эндометрия. У 37,5% женщин был выявлен доброкачественный гиперпластический процесс эндометрия, в основном в виде железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, что было достоверно чаще, чем в группе контроля (30,2 и 0,0% соответственно, р = 0,000).

Клиническое течение основного заболевания женщин с быстрорастущей ЛММ, в отличие от пациенток с ЛММ стабильно малых размеров, имело свои особенности. За последний год наблюдения у женщин данной группы отмечалось увеличение размеров матки на 4–10 недель беременности. К моменту
обследования размеры матки вместе с миоматозными узлами соответствовали 10–20 неделям беременности. В данной группе опухоль имела, как правило, множественный характер (79,4 и 41,6% соответственно, р = 0,01). Большинство пациенток предъявляли жалобы на нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи (70,6 и 45,8% соответственно, р = 0,01), а также отмечали наличие болевого синдрома (38,2 и 4,2% соответственно, р = 0,000) и дизурических явлений (20,6 и 0,0% соответственно, р = 0,002).

Все женщины второй клинической группы подвергались оперативному лечению, показаниями к которому служили быстрый рост опухоли, гиперполименорея, приводящая к анемии, болевой синдром, нарушение функции смежных органов. Объем оперативного вмешательства был следующим: у 69,7% больных была выполнена субтотальная гистерэктомия, у 6,1% — тотальная гистерэктомия, у 24,2% — миомэктомия ввиду молодого возраста и нереализованной репродуктивной функции. По данным гистологического исследования операционного материала у всех пациенток была установлена лейомиома матки, причем у 27 (40,9%) больных имели место явления пролиферации гладкомышечных волокон, на основании чего эти пациентки отнесены в подгруппу с «истинным» типом роста опухоли. 39 (59,1%) женщин с выраженными дистрофическими изменениями узлов (отек, гиалиноз, склероз, некроз) составили подгруппу с «ложным» типом роста опухоли.

Для оценки клинической эффективности применения аГнРГ нами была сформирована группа из пациенток с быстрорастущей ЛММ, которым ввиду нереализованной репродуктивной функции было показано органосохраняющее оперативное лечение. Средний возраст женщин составил 34,8 ± 1,2 года. По особенностям преморбидного фона пациентки данной группы во многом были схожи с группой женщин с быстрорастущей ЛММ. Особенностью анамнеза этих женщин была высокая частота бесплодия (53,3%), что согласуется с данными других авторов (Вихляева Е. М., 2004; Khaund А. еt аl., 2008; San­karan S. еt аl., 2008). Репродуктивная функция была реализована лишь у 60,0% пациенток.

Основными клиническими параметрами эффективности предоперационной терапии являлись: уменьшение размеров матки и миоматозных узлов по данным УЗИ и тяжести клинических симптомов основного заболевания.

На фоне проводимой терапии произошло изменение характера жалоб. Ведущими жалобами до лечения были: нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи — у 10 (66,7%), боли внизу живота и поясничной области — у 4 (26,7%), дизурические расстройства — у 4 женщин (26,7%).
После лечения стали преобладать жалобы, связанные с эстрогендефицитным состоянием — у 5 (33,3%) пациенток. Приливы и потливость появились у 3 (20,0%), нарушение сна — у 2 (13,3%), эмоционального фона — у 3 (20,0%). На фоне лечения менструации отсутствовали, не был отмечен болевой синдром. При дальнейшем наблюдении менструации у всех пациенток были умеренными, безболезненными. Симптомы, связанные с пониженным эстрогенным
фоном, регрессировали в течение 1–2 месяцев.

На фоне лечения аГнРГ уменьшение размеров матки и миоматозных
узлов по данным УЗИ наблюдалось практически у всех женщин (93,3%).
Отсутствие изменений в объеме доминантного узла выявлено лишь у 1 пациентки (6,7%). Уменьшение объема матки в среднем произошло на 35,4% (р = 0,000), а доминантного миоматозного узла — на 35,2% (р = 0,000). Курс лечения сопровождался повышением средней концентрации гемоглобина на 13,3% (р = 0,000), количество эритроцитов увеличилось на 9,1% (р = 0,008) Операция не вызывала технических затруднений, за исключением 1 случая
(наличие более 20 миоматозных узлов).

По данным гистологического исследования операционного материала у всех пациенток была установлена лейомиома матки, причем активно пролиферирующие опухоли составили 20,0% (3), очагово пролиферирующие 20,0% (3) и стационарные без признаков пролиферации, но с выраженными субтотальными или тотальными дистрофическими изменениями — 60,0% (9).

Послеоперационная реабилитация является важнейшим этапом предгравидарной подготовки пациенток после миомэктомии. Она направлена на профилактику рецидива заболевания, нормализацию кровотока в маточных артериях, лечение анемии, формирование полноценного рубца на матке (Баринов С. В., 2008; Буянова С. Н., 2012). С целью профилактики рецидива ЛММ всем пациенткам в течение 3 месяцев назначены аГнРГ. После оперативного лечения женщины наблюдались в течение 1 года.

Появление новых миоматозных узлов, по данным УЗИ, обнаружено у 1 женщины (6,7%) через 1 год после оперативного лечения.

Маточная беременность самостоятельно наступила у 4 пациенток (26,7%): 3 (20,0%) из них сохраняют беременность, у 1 (6,7%) произошло самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки.

Проведенные ранее исследования свидетельствуют о значительных
иммунных нарушениях, на фоне которых происходит развитие и рост ЛММ. Однако до сих пор остаются недостаточно изученными механизмы регуляции системного и локального иммунного ответа у женщин с ЛММ в зависимости от темпа и морфологических типов роста опухоли.

Установлено, что у пациенток с ЛММ независимо от темпа роста опухоли в эндометрии повышалось содержание ЕК (27,5 ± 2,19% — контрольная группа, 35,4 ± 1,14% — ЛММ, р = 0, 000); а также уровень ЕК, экспрессирующих активирующие рецепторы CD158i+ (4,52 ± 0,66% — контрольная группа, 7,43 ± 0,61% — ЛММ, р = 0,002) и ингибирующие рецепторы CD158a+ (4,86 ± 0,7% — контрольная группа, 8,14 ± 0,5% —ЛММ, р = 0,000). Как известно, основная функция ЕК — цитотоксическая активность в отношении трансформированных и инфицированных вирусами клеток (Ярилин А. А., 2010; Абакушина Е. В. и др., 2012; Cooper M. A. еt аl., 2001; Cella M. еt аl., 2009).
Наши данные о высоком содержании ЕК в эндометрии согласуются с полученными ранее результатами у женщин с  ЛММ (Новикова Е. Н. и др., 2008), что позволяет судить о реакции иммунной системы на появление в миометрии трансформированных клеток. Функция KIR рецепторов заключается в активации или ингибировании цитотоксических реакций ЕК (Ярилин А. А., 2010; Абакушина Е. В. и др., 2012; Gati A. еt аl., 2003; Hanna J. еt аl., 2004; Jobim M. еt аl., 2008; Mulrooney T. J. еt аl., 2013). Нарушение баланса в экспрессии рецепторов может приводить к нарушению элиминирующей функции ЕК в отношении опухолевых клеток и микробных агентов.

Быстрый рост ЛММ был ассоциирован с увеличением в периферической крови уровня ЕК (16,24 ± 1,47% — контрольная группа, 17,78 ± 1,03 — ЛММ стабильно малых размеров, 21,16 ± 1,05% — быстрорастущая ЛММ, р = 0,01 и р = 0,03 соответственно), уровня ЕК-Т клеток (3,75 ± 0,45% — контрольная группа, 3,61 ± 0,46 — ЛММ стабильно малых размеров, 5,41 ± 0,34% — быстрорастущая ЛММ, р = 0,007 и р = 0,003 соответственно), а также со снижением в эндометрии количества ЕК-Т клеток, экспрессирующих активирующие CD158i+ рецепторы (4,38 ± 0,81% — контрольная группа, 3,06 ± 0,26 — ЛММ стабильно малых размеров, 2,39 ± 0,32% — быстрорастущая ЛММ, р = 0,028 и р = 0,002 соответственно) и ингибирующие CD158а+ рецепторы (7,49 ± 0,83% — контрольная группа, 4,89 ± 0,47 — ЛММ стабильно малых размеров, 2,96 ± 0,43% — быстрорастущая ЛММ, р = 0,000 и р=0,006). Известно, что
ЕК-Т обеспечивают противоопухолевую защиту, выполняя цитотоксическую функцию в отношении измененных клеток (Cerundolo V. еt аl., 2009; Dhodapkar M. V. еt аl., 2009; Wu L. еt аl., 2011). Снижение экспрессии активирующих рецепторов, вероятно, приводит к нарушению цитотоксической функции ЕК-Т клеток. В ранее проведенных исследованиях (Малышкина А. И., 2006; Кулага О. К. и др., 2006; Посисеева Л. В. и др., 2010; Hassan M. еt аl., 2009) была показана роль вирусного инфицирования в развитии ЛММ, что согласуется с полученными нами данными о высокой частоте назолабиального герпеса у женщин с быстрорастущей ЛММ. Вероятно, вирусное инфицирование может быть одним из факторов, который приводит к быстрому росту опухоли, и высокое содержание ЕК и ЕК-Т клеток в периферической крови отражает развитие системного иммунного ответа на вирусные инфекции.

Отличительной особенностью женщин с ЛММ стабильно малых размеров является увеличение в периферической крови ЕК (1,67 ± 0,27% — контрольная группа, 2,14 ± 0,12% — быстрорастущая ЛММ, 3,0 ± 0,28 — ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,002 и р=0,01 соответственно) и лимфоцитов (8,11 ± 1,01% — контрольная группа, 10,97 ± 0,79 — ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,03), внутриклеточно продуцирующих IFN; в эндометрии — увеличение ЕК (4,1 ± 0,72% — контрольная группа, 6,96 ± 0,87% —ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,017) и лимфоцитов (9,23 ± 0,95% — контрольная группа, 13,89 ± 1,52% —ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,014), внутриклеточно продуцирующих IFN. Известно, что IFN подавляет пролиферацию и ангиогенез опухоли (Wang G., 2007), способствует развитию апоптоза опухолевых клеток (Ярилин А. А., 2010; Wang R. еt аl., 2012), а также активирует клетки противоопухолевого иммунного ответа (Сотникова Н. Ю. и др., 2005). Полученные нами данные о повышенной продукции IFN иммунными клетками на системном и локальном уровне у женщин с ЛММ стабильно малых размеров позволяют говорить о важной роли активации противоопухолевого иммунитета в стабилизации роста опухоли.

При анализе взаимосвязи иммунологических показателей с морфологическим типом роста ЛММ было установлено, что при «истинном» типе в периферической крови повышено содержание ЕК по сравнению с показателями контрольной группы и параметрами женщин с «ложным» ростом (16,24 ± 1,47 — контрольная группа, 18,54 ± 1,13 — «ложный» тип роста, 24,06 ± 1,67 — «истинный» тип роста, р = 0,001 и р = 0,009 соответственно) и ЕК, экспрессирующих ингибирующие CD158а+ рецепторы по сравнению с показателями группы с «ложным» ростом (3,49 ± 0,38 — «ложный» тип роста, 4,96 ± 0,55 — «истинный» тип роста, р = 0,036). В эндометрии установлено увеличение содержания ЕК по сравнению с показателями контрольной группы и параметрами женщин с «ложным» ростом (12,3 ± 1,85 — контрольная группа, 14,76 ± 1,47 — «ложный» тип роста, 19,21 ± 1,41 — «истинный» тип роста, р = 0,000 и р = 0,044 соответственно). Раннее было показано, что «истинный» тип быстрого роста ЛММ был ассоциирован с увеличением в эндометрии уровня CD16+ ЕК (Малышкина А. И., 2006; Колганова И. А., 2006). Полученные нами данные о высоком содержании ЕК и ЕК-Т клеток позволяют говорить о реакции иммунной системы на появление в миометрии трансформированных клеток.

Кроме того, «истинный» тип роста опухоли ассоциируется со снижением в периферической крови ЕК-Т клеток, экспрессирующих активирующие CD158а+ рецепторы, по сравнению с показателями группы «ложного» типа (0,54 ± 0,07 — «истинный» тип роста, 1,86 ± 0,29 — «ложный» тип роста, р = 0,000). По-видимому, низкий уровень CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов в периферической крови свидетельствует о нарушении активации цитотоксических реакций ЕК-Т в отношении инфицированных и трансформированных клеток.

При проведении ретроспективного анализа содержания ЕК-Т, экспрессирующих активирующие рецепторы (CD158i+) в периферической крови женщин с быстрорастущей ЛММ в зависимости от типа роста опухоли, было установлено, что низкие значения показателя CD3+CD56+ CD158i+ (0,8% и менее) позволяют с высокой точностью диагностировать «истинный» тип рост ЛММ. Точность диагноза составляет 88,2%, специфичность — 92,9%, чувствительность — 85%. На основании полученных данных нами был разработан «Способ дифференциальной диагностики типов роста миомы матки». Установленный диагностический параметр может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение, так как своевременная диагностика типов роста опухоли дает важную информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики ведения больной.

В эндометрии у женщин с «ложным» ростом опухоли отмечается снижение уровня ЕК-Т, экспрессирующих активирующие CD158i+ рецепторы (4,38 ± 0,81 — контрольная группа, 1,8 ± 0,28 — «ложный» тип роста, р = 0,004) и ингибирующие CD158а+ рецепторы (7,49 ± 0,83 — контрольная группа, 2,39 ± 0,39 — «ложный» тип роста, р = 0,000). По данным литературы, морфологическими признаками «ложного» типа роста ЛММ являются развитие вторичных изменений в опухолевых узлах (Савицкий Г. А. и др., 2000). По-видимому, выявленное нами снижение уровня ЕК-Т, экспрессирующих активирующие
рецепторы в эндометрии, может быть непосредственно причиной развития воспаления и отека в миометрии, ведущего к увеличению размеров матки у пациентов данной группы.

Одним из факторов, стимулирующих рост сосудов и пролиферацию эндотелиальных клеток, является VEGF (Киселева Е. П., 2009). Установлено, что количество VEGF-положительных капилляров (23,71 ± 8,09 сосудов в мм2 — «ложный» тип роста, 33,09 ± 2,17 — «истинный», р = 0,004) и интрамуральных артерий (0,78 ± 0,08 сосудов в мм2 — «ложный» тип роста, 1,01 ± 0,06 —
«истинный», р = 0,025) в узлах пролиферирующей лейомиомы достоверно выше, чем в узлах с вторичными изменениями. Выраженная экспрессия VEGF-A отмечается в группе с «истинным» типом роста опухоли в цитоплазме эндотелиальных клеток капилляров (174,0 ± 8,09 усл. ед. — «ложный» тип роста, 252,0 ± 5,08 усл. ед. — «истинный», р = 0,000) лейомиомы, а также интрамуральных артериях мышечного типа (171,0 ± 8,03 усл. ед. — «ложный» тип роста, 216,8 ± 7,02 усл. ед. — «истинный», р = 0,000). Слабая экспрессия VEGF-A определяется в гладкомышечных клетках лейомиом как с «истинным», так и с «ложным» ростом узла (р > 0,05). Таким образом, установлено, что пролиферирующие лейомиомы лучше васкуляризированы, чем дистрофически измененные узлы, что согласуется с литературными данными (Yla-Herttuala S. еt аl., 2007; Okolo S., 2008). Одним из факторов, способствующих росту сосудов в миоматозных узлах, является высокая экспрессия VEGF эндотелиальными клетками.

Важную роль в регуляции процессов клеточной пролиферации и иммуносупрессии принадлежит трансформирующему фактору роста (TGF) (Parker W. H., 2007; Okolo S., 2008). Известно, что TGF1 играет ключевую роль в процессах тканевого морфогенеза и роста ЛММ (Буянова С. Н. и др., 2012; Allan D. S. еt аl., 2010). Мы провели оценку продукции и рецепции этого фактора на системном уровне, в эндометрии и непосредственно в ткани миоматозного узла.

В зависимости от темпов роста ЛММ установлено, что развитие быстрого роста опухоли сопровождалось повышением в эндометрии уровня ЕК (4,71 ± 0,61% — контрольная группа, 5,93 ± 0,57 — ЛММ стабильно малых размеров, 8,45 ± 0,95% — быстрорастущая ЛММ, р = 0,003 и р = 0,032 соответственно) и лимфоцитов (12,3 ± 1,85% — контрольная группа, 11,12 ± 0,88 — ЛММ стабильно малых размеров, 17,13 ± 1,12% — быстрорастущая ЛММ, р = 0,039 и р = 0,000 соответственно), внутриклеточно продуцирующих TGF1. Таким образом, формирование и быстрый рост ЛММ сопровождается повышенным уровнем ЕК и ЕК-Т на системном и локальном уровнях. Можно предположить, что избыточная продукция TGF1 приводит к нарушению цитотоксической функции этих клеток и создает благоприятные условия для быстрого роста опухоли.

Продукция TGF1 зависела и от типов роста опухоли. Нами выявлено, что «истинный» рост миомы сопровождался повышением продукции TGF1 периферическими лимфоцитами (9,75 ± 1,11 — «ложный» тип роста, 12,98 ± 1,09 — «истинный», р = 0,047), а также эндометриальными ЕК (4,71 ± 0,61 — контрольная группа, 6,97 ± 1,08 — «ложный» тип роста, 10,56 ± 1,17 — «истинный», р = 0,000 и р = 0,044 соответственно) и лимфоцитами (12,3 ± 1,85 — контрольная группа, 14,76 ± 1,47 — «ложный» тип роста, 19,21 ± 1,41 — «истинный», р = 0,000 и р = 0,044 соответственно). Таким образом, увеличение продукции TGF1 в эндометрии наиболее выражено у женщин с «истинным» типом роста ЛММ. Вероятно, активация локальных иммуносупрессорных реакций играет определяющую роль в усилении процессов клеточной пролиферации в миометрии.

Для уточнения роли TGF1 в механизмах роста ЛММ мы оценили продукцию данного фактора роста непосредственно в ткани миоматозного узла. Нами выявлено увеличение уровня экспрессии мРНК TGF1 в ткани миоматозного узла женщин с «истинным» типом роста опухоли по сравнению с тканью миоматозных узлов пациенток с «ложным» типом быстрого роста ЛММ (28,38 ± 8,83 103 копий пар в мкл — «истинный» тип роста, 6,95 ± 3,2 103 копий пар в мкл — «ложный», р = 0,025 и р = 0,004 соответственно). Наши данные о высоком содержании TGF1 в эндометрии и миометрии согласуются со сведениями литературы (Бойко О. М. 2009; Малышкина А. И. и др., 2010, Ciarmela P. еt аl., 2011). Однако, учитывая наши результаты, свидетельствующие о повышении продукции TGF1 в периферической крови, эндометрии, а также в ткани миоматозного узла при быстрорастущей ЛММ и о связи с нарушением цитотоксической функции ЕК и ЕК-Т клеток, можно предположить, что его роль многозначна. Увеличение TGF1 в ткани миоматозного узла связано с пролиферацией гладкомышечных клеток и синтезом экстрацеллюлярного матрикса, лежащих в основе быстрого роста ЛММ. В то же время изменения продукции TGF1, по-видимому, обуславливают угнетение противоопухолевого иммунитета, что приводит к ослаблению иммунного надзора и способствует росту миоматозных узлов.

Оценка иммунологических показателей периферической крови женщин, получавших лечение аГнРГ, производилась дважды — до начала предоперационного лечения и после его окончания Показатели исходного состояния иммунокомпетентных клеток сравнивались с аналогичными данными у женщин после проведенного лечения препаратами аГнРГ.

Следует отметить, что исходный иммунный фон в целом был характерен для группы женщин с быстрорастущей ЛММ. Анализ данных по продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками периферической крови у этих пациенток после лечения позволил выявить достоверное увеличение относительного содержания лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IFN, по сравнению с показателями до лечения (8,53 ± 0,55 — до лечения, 11,99 ± 1,32 — после
лечения, p = 0,04). Кроме того, отмечалось значительное снижение относительного содержания лимфоцитов периферической крови, внутриклеточно продуцирующих TGF1, по сравнению с показателями до лечения (12,76 ± 1,7 —
до лечения, 8,34 ± 1,16 — после лечения, p = 0,02).

Суммируя полученные данные, можно заключить, что изменения противоопухолевого иммунитета на системном и локальном уровнях играют важную роль в патогенезе быстрого роста ЛММ. Проведенное нами исследование влияния агонистов ГнРГ на клинико-иммунологические показатели у женщин с быстрорастущей ЛММ, позволило подтвердить их высокую клиническую эффективность и установить новые механизмы воздействия на выявленные иммунные нарушения.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими факторами риска быстрого роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста являются сочетание основного заболевания с ожирением (ОР 1,37), хроническим назолабиальным герпесом (ОР 1,28), варикозной болезнью нижних конечностей (ОР 1,3). Фактором, снижающим риск быстрого роста миомы матки, является использование комбинированных оральных контрацептивов (ОР 0,46).
2. Наличие интерстициальной миомы матки у женщин вне зависимости от темпа роста опухоли ассоциируется с увеличением в эндометрии по сравнению с показателями здоровых женщин общего количества естественных киллеров, а также уровня естественных киллеров, экспрессирующих активирующие (CD158i+) и ингибирующие (CD 158а+) KIR рецепторы, снижением содержания естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих
   ингибирующие (CD 158а+) рецепторы.
3. У женщин с быстрым ростом миомы матки имеет место увеличение в периферической крови общего количества естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов; в эндометрии повышение уровня естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGF1; снижение количества естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих активирующие (CD 158i+) и ингибирующие (CD158a+) рецепторы.
   Отличительной особенностью женщин с миомой матки стабильно малых размеров является увеличение в периферической крови и эндометрии естественных киллеров, внутриклеточно продуцирующих IFN.
4. Маркерами «истинного» типа быстрого роста миомы матки является высокое содержание в периферической крови и эндометрии естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGFв1; кроме того, в периферической крови – увеличение количества естественных киллеров, экспрессирующих ингибирующие (CD 158а+) рецепторы; в ткани миоматозных узлов – усиление экспрессии мРНК TGF1, повышение индекса экспрессии VEGF-A в эндотелии капилляров и интрамуральных артерий миоматозных узлов.
5. Низкое содержание CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов (0,8% и менее) в периферической крови позволяют с точностью 88,2% диагностировать «истинный» тип роста опухоли у женщин с быстрорастущей миомой матки.
6. Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов не оказывают влияние на содержание и функциональное состояние естественных киллеров у женщин с быстрорастущей миомой матки, но увеличивают в периферической крови уровень IFN+ лимфоцитов и нормализуют уровень TGF1+ лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется при диспансерном наблюдении больных с миомой матки учитывать следующие клиническо-анамнестические факторы для выделения женщин в группу риска быстрого роста опухоли: наличие часто рецидивирующего назолабиального герпеса, ожирения, варикозной болезни нижних конечностей. Фактором, снижающим быстрый рост миомы матки, является гормональная контрацепция.
2. Для дифференциальной диагностики «ложного» и «истинного» типа быстрого роста миомы матки рекомендуется определять содержание CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов в периферической крови. При содержании в периферической крови CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов 0,8% и менее диагностируется
   «истинный» тип быстрого роста миомы матки с точностью 88,2%, при значении данного показателя более 0,8% устанавливается диагноз «ложного» типа роста опухоли.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

1. Характер экспрессии KIR рецепторов естественными киллерными Т-лимфо­цитами в эндометрии при миоме матки различных темпов роста / А. А. Малышкина, Н. Ю. Сотникова, Д. Н. Воронин, М. Л. Добрынина, А. О. Лицова // Проблемы репродукции. — 2012.— Спец. вып. — С. 186.
2. Лицова, А. О, Особенности системной и локальной продукции цитокинов у женщин с миомой матки различных темпов роста / А. О. Лицова, А. И. Малышкина, Д. Н. Воронин // Российский иммунологический журн. — 2012. — Т. 6 (14), № 2 (1). — С. 105—106.
3. Характер экспрессии KIR рецепторов естественными киллерными Т-лимфоцитами в эндометрии при миоме матки различных типов роста / А. О. Лицова, А. И. Малышкина, Н. Ю. Сотникова, Д. Н. Воронин // Российский иммунологический журнал. — 2013. — № 7 (16). — С. 271.
4. Роль естественных киллеров в патогенезе быстрого роста миомы матки / А. О. Лицова, А. И. Малышкина, Н.Ю., Сотникова, Л. П. Перетятко, Р. А. Кузнецов, Д. Н. Воронин // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2013. — № 3. — С. 36—40.

Публикации в сборниках, материалы конференций
и тезисы докладов

5. Лицова, А. О. Клиническая эффективность применения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов у больных с миомой матки / А. О. Лицова // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2013. — № 1. — С. 84—85.
6. Лицова, А. О. Особенности продукции TGF1 CD56+лимфоцитами на системном и локальном уровнях у женщин с миомой матки в зависимости от темпа и типа роста / А. О. Лицова // Молодые ученые — развитию Ивановской области : матер. 93-й ежегодной науч. конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Неделя науки — 2013». — Иваново, 2013. — С. 166.
7. Лицова, А. О. Характер экспрессии KIR рецепторов CD56+ лимфоцитами на системном и локальном уровнях у женщин с миомой матки / А. О. Лицова, Д. Н. Воронин // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья семьи» / под ред. А. И. Малышкиной. — Иваново: МИК, 2012. — С. 202—204.
8. Лицова, А. О. Оценка содержания естественных киллеров и TGF1 в эндометрии при миоме матки различных темпов роста / А. О. Лицова, Д. Н. Воронин // Актуальные вопросы медицинской науки : сб. науч. тр., посвящ. 70-летию со дня рождения профессора А.А. Чумакова. — Ярославль, 2012. — С. 111.
9. Лицова, А. О. Характер экспрессии KIR рецепторов CD56+ лимфоцитами в эндометрии женщин с миомой матки / А. О. Лицова, Д. Н. Воронин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — СПб., 2012. — С. 70.
10. Оценка содержания лимфоцитарных клеток с цитотоксической активностью в периферической крови при миоме матки различных темпов роста / А. И. Малышкина, А. О. Лицова, М. Л. Добрынина, Д. Н. Воронин // Мать и дитя : матер. XII Всерос. науч. форума. — М., 2011. — С. 361.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аГнРГ агонист гонадотропных рилизинг-гормонов

ДИ доверительный интервал

ЕК естественный киллер

ЕК-Т естественный киллерный Т-лимфоцит

КОК комбинированная оральная контрацепция

мРНК матричная рибонуклеиновая кислота

ОР относительный риск

УЗИ ультразвуковое исследование

CD кластер дифференцировки

FITC флюоресцеин изотиоцианат

IFN интерферон

KIR рецепторы на ЕК и ЕК-Т клетках

РЕ фикоэритрин

TGF трансформирующий фактор роста

VEGF васкулярно-эндотелиальный фактор роста

ЛИЦОВА Анастасия Олеговна

РОЛЬ ЕСТЕСТВЕННЫХ КИЛЛЕРОВ
В ПАТОГЕНЕЗЕ БЫСТРОГО РОСТА МИОМЫ МАТКИ,
ВЛИЯНИЕ АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПНЫХ
РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ НА ИХ СОДЕРЖАНИЕ
И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.09.2013. Печ. л. 1,25.

Формат 6084 1/16. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России,

153012, г. Иваново, Шереметевский проспект, д. 8