Топографо-анатомическое обоснование видеоторакоскопического доступа к легким и органам средостения
На правах рукописи
Богоявленская Татьяна Александровна
Топографо-анатомическое обоснование
видеоторакоскопического доступа к легким
и органам средостения
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова
Научный руководитель:
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Анатолий Витальевич Николаев
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Элеонора Дмитриевна Смирнова
Доктор медицинских наук
профессор Сергей Саулович Харнас
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «___»____________2009 г. в ____часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»__________2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Одним из актуальных вопросов при торакальных видеохирургических вмешательствах является рациональный выбор хирургического доступа с целью уменьшения травматичности вмешательства и интраоперационных осложнений, а также улучшения косметических свойств доступа (Тарасов А.Н., 2005; Шулутко А.М. с соавт., 2006).
Эндовидеохирургический доступ к органам грудной полости требует особой тщательности, так как жесткий реберный каркас ограничивает возможность манипуляций инструментами. Ошибка в выборе доступа может привести к техническим сложностям или необходимости конверсии (Бондарев А.А. с соавт., 2003; Kim D.H., 2008).
На настоящий момент показания к применению видеоторакоскопических вмешательств постоянно расширяются, по мнению многих хирургов торакоскопические доступы являются достойной альтернативой традиционной хирургии, однако все еще часто сопровождаются значительным количеством осложнений. Уменьшение количества осложнений и конверсий может быть достигнуто при соблюдении техники ВТС, адекватном выборе варианта ЭД и планировании вмешательства, а также определении показаний к ВТС (Трахтенберг А.Х., 1999; Харнас С.С., 2005; Koizumi K., 2003).
Выбор хирургического доступа к органам грудной полости на сегодняшний день не стандартизирован. Активная дискуссия в литературе по сравнению традиционных и эндовидеохирургических доступов к данным органам свидетельствует о том, что многие аспекты выбора хирургического доступа не решены и нуждаются в доработке (Сигал Е. И., 1999; Фурса Е.В., 2003; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). Кроме того, множество вариантов объективных параметров оценки эндоскопических доступов, что говорит об отсутствии единых сравнительных критериев и необходимости их разработки (Бондарев А.А., 2003; Устинов О.Г. и соавт., 2003; Тарасов А.Н., 2006).
Приведенные данные свидетельствуют о существовании нерешенных вопросов в видеотораскопической хирургии. Не выработано единого подхода к выбору эндоскопического доступа. Требуют дальнейшего изучения проблема обеспечения радикальности торакоскопического вмешательства, сравнимого с открытой операцией. В настоящее время в литературе нет данных о работах, посвященных объективной сравнительной оценке эндовидеохирургических доступов к органам грудной полости. Поэтому анатомо-экспериментальное обоснование данных доступов и выбор оптимального являются на сегодняшний день одними из актуальных вопросов торакальной хирургии.
Цель исследования: анатомо-экспериментальное обоснование видеоторакоскопических доступов к корню легкого, долям легкого и органам средостения.
Задачи исследования:
1. Разработать и обосновать методику микроинвазивного, универсального ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа из подмышечной области к корню, долям легкого и симпатическому стволу;
2. Дать сравнительную оценку предложенного ортотрансаксиллярного доступа и существующих видеоторакоскопических подходов к корню и долям легкого, к органам средостения, используя модифицированный нами комплекс параметров торакоскопического доступа;
3. Изучить особенности взаимоотношений костных, мышечных, сосудистых и нервных анатомических структур грудной стенки в зависимости от типов телосложения человека применительно к видеоторакоскопическим вмешательствам;
4. Определить комплекс внешних и внутренних ориентиров, наиболее значимых при видеоторакоскопическом доступе к органам грудной полости.
Научная новизна:
На основании проведенного анатомического исследования уточнены взаимоотношения ребер, межреберных мышечных и сосудисто-нервных структур. Определена зависимость между шириной межреберий и типом телосложения, а также между шириной межреберий и возрастом.
На основании топографо-анатомического исследования разработан оригинальный ортотрансаксиллярный видеоторакоскопический доступ к долям легкого и органам средостения. В анатомическом эксперименте проведена сравнительная оценка данного доступа с использующимися в практике вариантами торакоскопических доступов.
Выявлен комплекс внешних и внутренних анатомических ориентиров, значимых для осуществлении торакоскопического доступа и для определения локализации внутригрудных структур, в том числе и элементов симпатической нервной системы.
Практическая значимость
Разработан комплекс параметров, необходимых для оценки операционного пространства, уточнены оптимальные значения параметров торакоскопических доступов.
Предложена схема установки торакопортов и комплекс внешних анатомических ориентиров для осуществления ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа к долям легкого и органам средостения, а также комплекс внутренних ориентиров для определения локализации объектов вмешательства с учетом типа телосложения и возраста пациента.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также нашли практическое применение в методических материалах и лекционном курсе на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии» (Москва, 13-14 октября 2006 г.); Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы морфологии" (Гродно, май 2008 г.), на научной конференции кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, март 2009г.), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии» (Москва, июнь 2009 г.), на научной конференции "Клиническая анатомия и оперативная хирургия в 21 веке" (Оренбург, октябрь 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Получено положительное решение по заявке на патент РФ № 2009102627.
Основные положения, выносимые на защиту
- Ортотрансаксиллярный доступ, благодаря особенностям анатомических взаимоотношений в подмышечной области является наиболее предпочтительным с точки зрения безопасности, минимальной травматичности и удобства манипуляций при вмешательствах на корне легкого, грудном симпатическом стволе и внутренних грудных артериях, что подтверждено сравнительной оценкой эндоскопических доступов к данным объектам.
- Ширина межреберий в зоне от передней подмышечной до лопаточной линии до VII межреберья является достаточной для атравматичного проведения торакопорта у всех пациентов, независимо от возраста и типа телосложения. Наиболее рационально введение торакопортов в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий.
- Для проведения ортотрансаксиллярного доступа внешними анатомическими ориентирами являются латеральный край большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, II, III, IV ребра. Внутренними анатомическими ориентирами являются: для внутренних грудных артерий – II и VI ребра; поперечная мышца груди; для лобэктомий – «треугольное пространство» между дугой непарной вены, верхней полой веной и верхней легочной веной, «межнепарно-артериальная щель» между дугой непарной вены и верхнедолевой артерией, «межвенозное пространство» между нижним краем верхней легочной вены; верхним краем нижней легочной вены; и перикардом, косая щель, бифуркация главных бронхов, легочная связка; для грудного симпатического ствола – головки ребер, наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена, II–IV межреберные нервы, непарная и полунепарная вены.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 источника, в том числе 61 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 49 таблицами, 3 диаграммами, 52 рисунками и фотографиями.
Общая характеристика материала и методов исследований
Данная работа основана на анализе результатов анатомо-экспериментального исследования, проведенного на 110 нефиксированных трупах людей обоего пола, умерших от причин, не вызывающих специфические патологические изменения грудной стенки и органов грудной полости. Возраст умерших колебался от 22 до 83 лет. Мужчин было 52, женщин - 58. Исследование выполнялось на базе патологоанатомического отделения ИСП им. Н.В. Склифосовского.
Были применены различные методы исследования: морфометрический, препарирование, фотографирование, моделирование торакоскопического доступа, видеоторакоскопический эксперимент.
Первый этап исследования заключался в изучении анатомических аспектов и проводился на 40 трупах (1 группа) (таб. 1). После морфометрических измерений, измерения ширины межреберий, определяли наиболее адекватные внешние анатомические ориентиры для дальнейшего определения топографии органов. Далее разрезом по среднеключичным линиям откидывали грудино-хрящевой отдел и изучали особенности анатомии грудной стенки, органов грудной полости, в том числе корня легкого, грудного отдела симпатического ствола с целью выполнения симпатэктомий, десимпатизации (и ресимпатизации) легких и других вмешательств.
Таблица 1
Структура анатомического эксперимента
| Группа | Материал | Кол-во | Вид исследования | |
| 1 | трупы | 40 | Анатомическое исследование грудной стенки. Моделирование эндоскопического доступа. | |
| 2 | 20 | Сравнительная оценка ортотрансаксиллярного доступа с наиболее распространенными доступами: | к внутренним грудным артериям | |
| 3 | 20 | к грудному симпатическому стволу | ||
| 4 | 30 | к корню легкого | ||
| Всего: | 110 | |||
Далее в плевральную полость через прокол в V межреберье по средней подмышечной линии вводили торакоскоп, под контролем зрения и видеоконтролем определяли зону обзора и макроскопически изучали топографо-анатомические особенности данной зоны. Результаты наблюдений протоколировали и фотографировали.
Учитывая полученные анатомические данные, под видеоконтролем в плевральную полость вводили эндоскопические инструменты и моделировали видеоторакоскопический доступ, удобный и безопасный для проведения манипуляций, на основании чего предложили свой ортотрансаксиллярный вариант торакоскопического доступа.
Вторая часть исследования заключалась в анатомическом видео-торакоскопическом эксперименте. Предложенный нами ортотрансаксиллярный доступ сравнивали с наиболее распространенными отечественными и зарубежными вариантами эндоскопического доступа (ЭД) к органам грудной полости: к левой и правой внутренним грудным артериям (ВГА), к грудному отделу симпатического ствола, с эндоскопическими доступами, используемыми для проведения лобэктомий.
Для проведения видеоторакоскопического эксперимента использовали стандартную эндовидеохирургическую систему («Аксиома») и стандартный набор эндохирургического инструментария. Для исследования мы использовали прямую оптическую систему (направление обзора 0°; угол зрения 70°).
Предложенный нами ортотрансаксиллярный доступ осуществлялся через три порта: видеопорт и торакопорты для основного и вспомогательного инструментов. Видеопорт мы размещали во II межреберье по передней подмышечной линии при вмешательствах на симпатическом стволе, в IV межреберье по передней подмышечной линии при вмешательствах на корне легкого. Торакопорты для инструментов располагали во II или IV межреберьях по передней подмышечной линии и в III–IV межреберье по задней подмышечной линии. Расположение портов по углам треугольника, близкого к равностороннему. Дополнительный четвертый порт использовали для легочного ретрактора, размещая его в V межреберье по задней подмышечной линии.
Для сравнения торакоскопических доступов была предложена схема объективной оценки ЭД (рис.1). Принципы оценки и рекомендуемые значения параметров оценки ЭД были сформулированы на основании результатов стереометрических и модельных экспериментов, выполненных на тренажере и в анатомическом эксперименте.
Рис. 1. Схема взаимоотношений осей инструментов и эндоскопа.
1 — плоскость операции;
2, 3 - оси инструментов (ОИ);
4 — оптическая ось эндоскопа (ООЭ);
a — угол наклона оптической оси к плоскости операции (УНООЭ);
b — угол между осями инструментов (УОД);
c — угол наклона оси инструмента к плоскости операции (УНОИ);
d — угол между осью инструмента и оптической осью (УМЭИ); цветом обозначена зона обзора.
Для оценки свободы манипулирования инструментами мы ввели в наш комплекс оценки ЭД параметр угол наклона торакопортов к ребрам (УНТ). Величина данного угла прямо пропорциональна
ширине межреберий и ограничена из-за риска перелома ребер или травмы межреберного сосудисто-нервного пучка.
По нашему мнению, использование данного комплекса параметров позволяет эффективно оценить торакоскопический доступ с точки зрения возможности и безопасности выполнения хирургических манипуляций.
Топографо-анатомическое обоснование ортотрансаксиллярного варианта торакоскопического доступа
Для обоснования предложенного нами ортотрансаксиллярного доступа мы изучили особенности топографии грудной стенки, особенности взаимоотношений костно-мышечных и сосудисто-нервных структур межреберий.
Мы изучали зависимость ширины межреберий от типа телосложения, а также ширины межреберий от возраста. Результаты измерений представлены в таблицах 2, 3 и диаграммах 1, 2. При этом было выявлено, что на трупах долихоморфного типа телосложения ребра имели больший наклон, чем при брахиморфном типе, а подкожная жировая клетчатка в межреберьях присутствовала в небольшом количестве. При этом ширина межреберий при долихоморфном типе телосложения была меньше, чем при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения.
Таблица 2.
Зависимость ширины межреберий от типа телосложения
| Линия | Ширина межреберий, мм | ||
| долихоморфный | мезоморфный | брахиморфный | |
| Среднеключичная | 22,3±0,9* | 23,1±1,2* | 25,4±1,1** |
| Передняя подмышечная | 17,5±0,7* | 17,5±1,1* | 19,1±1,1** |
| Средняя подмышечная | 13,2±1,1* | 13,4±1,0* | 14,1±1,3** |
| Задняя подмышечная | 9,8±1,1** | 10,0±1,2* | 10,0±2,1* |
| Лопаточная | 6,1±1,1** | 6,7±0,7* | 6,8±1,2* |
* - разница статистически достоверна по линиям, p 0,05;
** - разница статистически достоверна по типам телосложения, p 0,05
Уменьшение ширины межреберий прослеживалось также сверху вниз и спереди назад, т.е. по задней поверхности грудной клетки ширина межреберий была уже, чем по передней. Дорсальнее края мышцы, выпрямляющей позвоночник, введение стандартных торакопортов в плевральную полость становится затруднительным, так как ширина межреберий в этом месте сужается до критической величины - меньше 10 мм.
Таблица 3.
Зависимость ширины межреберий от возраста
| Линия | Ширина межреберий, мм | ||
| 22 – 55 лет | 56 – 74 лет | 75 лет | |
| Среднеключичная | 25,1±1,2* | 24,1±1,2* | 24,3±0,9 * |
| Передняя подмышечная | 20,1±0,8** | 17,5±1,1* | 17,5±0,7* |
| Средняя подмышечная | 15,1±1,0** | 13,4±1,0** | 12,6±1,1** |
| Задняя подмышечная | 12,0±1,3** | 10,0±1,2** | 7,8±1,0** |
| Лопаточная | 7,8±0,8** | 5,7±0,7 ** | 4,0±1,1** |
* - разница статистически достоверна по линиям, p 0,05;
** - разница статистически достоверна по возрастным группам, p 0,05
Таким образом, при брахиморфном типе телосложения ширина межреберий была больше, чем при мезоморфном и долихоморфном типе. У лиц пожилого возраста наблюдалось сужение верхних (IIV) межреберий дорсальнее задней подмышечной линии, нижние межреберья (VIIX) становились существенно уже, начиная с передней подмышечной линии.
Межреберные сосудисто-нервные пучки в наших наблюдениях на участке от позвонков до угла ребра были покрыты со стороны грудной полости лишь внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, и хорошо визуализировались при торакоскопии. На данном участке межреберный сосудисто-нервный пучок проходил по проекционной линии, проведенной по диагонали снизу вверх и изнутри кнаружи от нижележащего ребра к вышележащему ребру в области угла ребра. Латеральнее углов ребер, начиная от края самых внутренних межреберных мышц, он примыкал к нижнему краю верхнего ребра, вступая в пространство между самыми внутренними и внутренними межреберными мышцами и краем ребра.
Диаграмма 1 Диаграмма 2
Зависимость ширины межреберий от Зависимость ширины межреберий от
типа телосложения возраста
Поэтому при введении троакаров дорсальнее углов ребер риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка сосудов резко увеличивался. Таким образом, зубчатая линия, образуемая дорсальным краем слоя самых внутренних межреберных мышц, служит эндоскопическим ориентиром при размещении второго-третьего торакопортов, дорсальнее которой их введение опасно в плане повреждения сосудисто-нервного пучка. Данный ориентир хорошо визуализируется при торакоскопии, независимо от пола, типа телосложения и количества жировой клетчатки.
По паравертебральной линии межреберные сосудисто-нервные структуры располагались на уровне середины ширины межреберья, вентральнее передней подмышечной линии межреберные нервы покидали sulcus costae и их ход отклонялся к середине межреберья; следует избегать введения торакопортов вентральнее передних подмышечных линий и дорсальнее лопаточных линий.
Справа установка торакопортов сопряжена с возможностью повреждения диафрагмы, купол которой расположен выше, чем слева. При долихоморфном типе телосложения высота купола ниже, чем на трупах брахиморфного типа телосложения, примерно на уровень одного межреберья. Учитывая, что наивысшая точка купола удалена от грудной стенки, установка торакопортов возможна до уровня плоскости, проведенной через точку в VII межреберье по средней подмышечной линии у лиц с брахиморфным типом телосложения, и в VIII межреберье при долихоморфном типе.
Учитывая максимальную ширину верхних межреберий у лиц всех возрастных групп и типов телосложения и наибольшую гибкость боковых отделов ребер, а также данные топографии межреберного сосудисто-нервного пучка, в качестве зоны, позволяющей соблюсти принципы оптимального ЭД, мы предлагаем для локализованного размещения всех торакопортов подмышечную область. Кроме того, такое расположение торакопортов в подмышечной области, в зоне грудной стенки, не занятой массивными мышечными слоями, позволяет не только снизить кровопотерю, но и уменьшить послеоперационный болевой синдром, а также уменьшает послеоперационный косметический дефект.
Таким образом, хотя ведение торакопортов возможно от среднеключичной до лопаточной линии до уровня VII-VIII межреберья, наиболее безопасно их размещение в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий. С учетом описанных анатомических особенностей грудной клетки и межреберий мы предлагаем размещать торакопорты во II-IV межреберьях по передней подмышечной линии и в III-IV межреберьях по задней подмышечной линии.
Предложенный нами ортотрансаксиллярный доступ осуществляли через три порта. Видеопорт размещали во II или IV межреберье по передней подмышечной линии. Внешними ориентирами для размещения торакопортов являлись латеральные края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, II-IV ребра.
Топографо-анатомические особенности грудного отдела симпатического ствола и органов заднего средостения при видеоторакоскопии
В ходе исследования нами изучены особенности топографии грудного отдела симпатического ствола и органов заднего средостения (таб. 4).
Таблица 4
Эндоскопические ориентиры средостения
| Объект | Ориентир |
| грудной симпатический ствол | наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена (справа), верхняя полая вена, непарная вена, полунепарная вена, подключичная вена, шейки второго – пятого ребер, боковые поверхности грудных позвонков, сухожилие длинной мышцы шеи; |
| звездчатый узел | подключичная артерия, устье позвоночной и внутренней грудной артерий, шейка первого ребра; |
| второй грудной узел | второе межреберье, второй межреберный нерв; |
| ветви чревных нервов | медиальное отклонение симпатического ствола на переднебоковую поверхность тел позвонков на уровне ThV; формирующие чревные нервы симпатические ветви - при долихоморфном телосложении - на уровне ThV-ThXI; при брахиморфном - на уровне Th VI-ThXI; пересечение c непарной (уровень ThIX–XI) и полунепарной венами (ThVII– IX); дуга аорты на уровне IV-V ребер (слева), пищевод (справа); |
| симпатические ветви легочного сплетения | симпатические узлы ThI–ThIV, направление хода межреберных артерий, пространство между задним краем верхней полой вены, верхним краем дуги непарной вены и позвоночником (справа); между дугой аорты, подключичной артерией и позвоночником (слева). |
Исходя из полученных данных, проведение хирургической десимпатизации легких возможно путем пересечения ветвей грудных симпатических узлов в параллельном стволу направлении медиальнее него, на уровне ThII–ThV. Ориентиром для определения угла отхождения симпатических легочных ветвей могут служить межреберные сосуды – обычно в верхнегрудном отделе симпатического ствола висцеральные симпатические ветви располагались параллельно им.
Эндоскопическим ориентиром для доступа к правым легочным ветвям симпатического ствола является пространство между задним краем верхней полой вены, верхним краем дуги непарной вены и позвоночником, между медиастинальной плеврой и расположенным глубже пищеводом. Слева легочные ветви расположены в пространстве между дугой аорты, подключичной артерией и позвоночником.
Особенности топографии корня легкого и эндоскопические ориентиры при видеоторакоскопических лобэктомиях
Техника торакоскопических лобэктомий не отличалась от общепринятой при открытых вмешательствах. Резецированную долю извлекали через миниторакотомный разрез или через расширенный торакопортовый разрез. Мини-торакотомию (5 см) выполняли в IV - V межреберье по средней подмышечной линии, у женщин с этой целью использовали инфрамаммарную складку.
Для осуществления доступа к корням долей легкого мы рекомендуем следующие внутренние анатомические ориентиры. Эндоскопическим ориентиром при осуществлении доступа к корню верхней доли справа являлась «межнепарно-артериальная щель», где чаще всего располагалась верхнедолевая артерия (ниже дуги непарной вены, между латеральным краем верхней полой вены и верхним краем верхней легочной вены). Верхнедолевой бронх был расположен в глубине верхней части этого пространства («треугольное пространство»), между дугой непарной вены и верхнедолевой артерией.
Ориентиром при средней лобэктомии являлось «межвенозное пространство» (между дугой непарной вены, латеральным краем верхней полой вены и верхним краем верхней легочной вены), где среднедолевая артерия отходила от верхнедолевой. Среднедолевой бронх отходил от верхнедолевого на уровне отхождения верхушечного бронха нижней доли, он был расположен в глубине между дугой непарной вены и верхнедолевой артерией.
Ориентиром для выполнения нижней лобэктомии справа являлась косая щель, в глубине которой располагалась нижнедолевая артерия. Нижнедолевой бронх был расположен между верхней легочной веной, нижней ветвью нижней легочной вены и перикардом. Возможен также подход к нижней легочной вене и нижнему долевому бронху со стороны задней поверхности корня легкого. Нижнедолевая вена была расположена у вершины легочной связки, кзади от нижнедолевого бронха.
При осуществлении переднего доступа к левой нижнедолевой артерии, она располагалась в глубине междолевой щели, являясь продолжением общего ствола левой легочной артерии. Нижняя легочная вена слева располагалась у вершины легочной связки. При доступе с задней стороны корня левый нижнедолевой бронх, располагался между задним краем корня легкого, нисходящей грудной аортой, сразу ниже дуги аорты, над легочной связкой и диафрагмой.
Сравнительная оценка торакоскопических доступов
Нами проведена сравнительная оценка предложенного ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа с наиболее распространенными вариантами доступов к корню легкого, симпатическому стволу и внутренним грудным артериям отечественных и зарубежных авторов. Схемы исследуемых доступов представлены в таблице 5.
После введения инструментов по внутренним ориентирам определяли расположение объекта вмешательства и оценивали доступы по предложенному нами комплексу параметров.
Таблица 5.
Схемы расположения торакопортов
| Объект доступа | Вариант доступа | Видеопорт | Инструментальные порты |
| корни и доли легкого | ортотран-саксиллярный | IV межреберье по передней подмышечной линии | II межреберье по передней и III м/р по задней подмышечной линии |
| по Хамидуллину Р.Г. | V межреберье по передней подмышечной линии | III межреберье по передней и V м/р по задней подмышечной линии | |
| по Koizumi K. и др. | IV межреберье по передней подмышечной линии | V межреберье по задней и VII м/р по передней подмышечной линии | |
| симпатический ствол | ортотранс- аксиллярный | II межреберье по передней подмышечной линии | IV межреберье по передней и III м/р по задней подмышечной линии |
| по Хамидуллину Р.Г. | V межреберье по парастернальной линии | III межреберье по передней и V м/р по передней подмышечной линии | |
| по Hardy R. и Bay J. | III межреберье по передней подмышечной линии | II межреберье по средней подмышечной линии | |
| внутренние грудные артерии | ортотранс-аксиллярный | IV межреберье по передней подмышечной линии | II межреберье по передней и III м/р по задней подмышечной линии |
| по Дейнеке В.К. | IV межреберье по средней подмышечной линии | IV и VII межреберья по передней подмышечной линии | |
| по Vassiliades Th. | V межреберье между передней и средней подмышечными линиями | III и VII межреберья между передней и средней подмышечными линиями |
С целью уточнения значения, роли различных параметров для оценки и описания ЭД, нами были изучены описанные в литературе параметры ЭД и на их основании разработан комплекс параметров оценки торакоскопичеких доступов, включающий: глубину объекта (ГО); угол наклона оптической оси эндоскопа (УНООЭ и инструмента (УНОИ); угол оперативного действия (УОД); угол между эндоскопом и инструментом (УМЭИ); угол наклона торакопорта к ребрам (УНТ); расстояние между торакопортами (РТ). По нашему мнению, использование данного комплекса параметров позволяет эффективно оценить торакоскопический доступ с точки зрения возможности и безопасности выполнения хирургических манипуляций.
Исходя из определенных нами принципов формирования ЭД, условия, близкие к идеальным для эффективного визуального контроля и взаимодействия основных инструментов в полости обеспечивает такая расстановка видеопорта и инструментальных портов, при которой параметры эндоскопического доступа будут иметь значения, представленные в таблице 6.
Согласно результатам проведенных экспериментов при вмешательствах на висцеральных ветвях симпатического ствола, например, пересечении сердечных ветвей, при десимпатизации легкого, рациональнее использовать ортотрансаксиллярный вариант доступа, так как он, в отличие от вариантов сравнения, дает возможность удобного подхода не только к фронтальной плоскости операции, как при симпатэктомии верхнегрудных ганглиев, но за счет третьего торакопорта позволяет при тех же параметрах доступа (таб. 7) манипулировать в сагиттальной плоскости - плоскости легочных ветвей симпатического ствола.
Таблица 6.
Оптимальные значения параметров для эндоскопических доступов
| Эндоскопические параметры: | Рекомендуемые значения: |
| Глубина объекта | ГО = длины инструмента 100 - 150 мм |
| Направление оптической оси эндоскопа | постоянная величина - 0, 30,45 |
| Угол наклона оптической оси эндоскопа | УНООЭ = 60 - 90° |
| Угол наклона оси инструмента | УНОИ = 30 - 60° |
| Угол операционного действия | УОД = 30 - 60° |
| Угол между осями эндоскопа и инструмента | УМ ЭИ = 30 - 60° |
| Угол наклона торакопорта к ребрам | УНТ = 60 - 90° |
| Расстояние между торакопортами | РТ = 7 - 15 см |
Таким образом, предложенный нами ортотрансаксиллярный вариант торакоскопического доступа к грудному отделу симпатического ствола является наиболее приемлемым как с точки зрения максимально выгодных условий для манипуляций, так и с точки зрения его микроинвазивности и универсальности для доступа к различным отделам грудного симпатического ствола, не только при вмешательствах на верхних симпатических ганглиях, но и для десимпатизации (ресимпатизации) легкого и органов средостения.
Таблица 7.
| Доступ | Hardy R. и Bay J. | Хамидуллин Р.Г. | ортотрансаксиллярный | Hardy R. и Bay J. | Хамидуллин Р.Г. | ортотрансаксиллярный |
| Параметры | справа | слева | ||||
| ГО мин, мм | 124 | 132 | 119 | 125 | 129 | 122 |
| ГО макс, мм | 135 | 173 | 135 | 134 | 175 | 132 |
| УНООЭ, град. | 81 | 49 | 83 | 80 | 51 | 82 |
| УНОИ 1, град. | 75 | 50 | 61 | 75 | 52 | 60 |
| УНОИ 2, град. | - | 80 | 69 | - | 80 | 66 |
| УОД, град. | - | 93 | 60 | - | 95 | 61 |
| УМЭИ 1, град. | 42 | 88 | 47 | 34 | 88 | 45 |
| УМЭИ 2, град. | - | 112 | 50 | - | 112 | 50 |
| УНТ мин., град. | 55 | 52 | 60 | 55 | 52 | 61 |
| УНТ макс., град. | 80 | 82 | 80 | 80 | 80 | 80 |
| РТ (1-2порт), мм | 81 | 100 | 69 | 81 | 100 | 69 |
| РТ (2-3порт), мм | - | 177 | 81 | - | 180 | 80 |
Сравнительная оценка доступов к симпатическому стволу
Жирным шрифтом выделены соответствующие оптимальным значения
На основании сравнительного анализа полученных нами данных (таб. 8) мы пришли к выводу, ортотрансаксиллярный видеоторакоскопический доступ наименее травматичен и характеризуется лучшими оптическими условиями и удобством манипуляций на корне легкого.
Таблица 8.
Сравнительная оценка доступов к корню легкого
| Правое легкое | Левое легкое | ||||||||||||||
Доступ | Верхняя доля | Средняя доля | Нижняя доля | Верхняя доля | Нижняя доля | ||||||||||
| Koizumi K. | Хамидуллин Р.Г | ортотрансаксиллярный | Koizumi K. | Хамидуллин Р.Г | ортотрансаксиллярный | Koizumi K. | Хамидуллин Р.Г | ортотрансаксиллярный | Koizumi K. | Хамидуллин Р.Г | ортотрансаксиллярный | Koizumi K. | Хамидуллин Р.Г | ортотрансаксиллярный | |
| Параметры | |||||||||||||||
| ГО, мм | 74- 160 | 80- 110 | 75-120 | 77- 152 | 75- 115 | 77-122 | 79- 140 | 73- 117 | 79- 125 | 88-129 | 75- 115 | 88- 101 | 99-115 | 83- 109 | 93-109 |
| УНООЭ, град. | 80 | 62 | 82 | 75 | 71 | 76 | 65 | 73 | 75 | 75 | 59 | 76 | 63 | 61 | 67 |
| УНОИ, град. | 25- 70 | 29- 60 | 45- 50 | 45- 60 | 25- 57 | 60- 80 | 55 | 20- 54 | 50- 65 | 30- 67 | 54- 76 | 51- 61 | 52- 56 | 64- 67 | 40- 61 |
| УОД, град. | 70 | 65 | 60 | 79 | 62 | 58 | 85 | 55 | 58 | 74 | 62 | 55 | 83 | 67 | 53 |
| УМЭИ, град. | 25- 95 | 25- 92 | 42- 71 | 30- 97 | 29- 94 | 40- 68 | 33-100 | 30- 95 | 32- 60 | 19- 91 | 22- 95 | 45- 63 | 30- 95 | 25- 97 | 42- 54 |
| УНТ, град. | 32- 55 | 55- 90 | 59 - 75 | 40- 63 | 57- 93 | 60- 65 | 60- 89 | 60- 85 | 65- 77 | 30- 62 | 40- 78 | 59- 75 | 50- 75 | 42- 71 | 68- 77 |
| РТ, мм. | 30-125 | 50- 80 | 71- 80 | 30-125 | 50- 80 | 71- 80 | 30-125 | 50- 80 | 71- 80 | 29-123 | 49- 78 | 68- 79 | 29-123 | 49- 78 | 68- 79 |
Жирным шрифтом выделены соответствующие оптимальным значения
Результаты нашего исследования показали, что предложенный нами вариант торакоскопического ортотрансаксиллярного доступа и при доступах к ВГА с целью их забора или мобилизации соответствует оптимальным значениям параметров оценки ЭД (таб. 9), соответствует требованиям миниинвазивности, безопасности, удобства манипулирования и является наиболее рациональным для использования.
Таблица 9.
Сравнительная оценка доступов к внутренним грудным артериям
| Доступ | Th. Vassiliades | В. Дейнека | ортотрансаксил-лярный | Th. Vassiliades | В. Дейнека | ортотрансаксил-лярный |
| Параметры | слева | справа | ||||
| ГО на уровне II ребра, мм | 130-260 | 160-200 | 145-155 | 80-210 | 120-150 | 80-125 |
| ГО на уровне VI ребра, мм | 150-190 | 180-200 | 180-190 | 110-140 | 130-160 | 140-155 |
| УНООЭ на уровне II ребра, град. | 24 | 25 | 35 | 31 | 29 | 42 |
| УНООЭ на уровне VI ребра, град. | 35 | 29 | 32 | 40 | 39 | 45 |
| УНОИ на уровне II ребра, град. | 24-30 | 35-53 | 35-57 | 25-36 | 40-65 | 35-67 |
| УНОИ на уровне VI ребра, град. | 40 | 31-40 | 30-42 | 45 | 38-44 | 43-60 |
| УОД на уровне II ребра, град. | 19 | 22 | 40 | 25 | 25 | 50 |
| УОД на уровне VI ребра, град. | 23 | 25 | 30 | 30 | 30 | 35 |
| УМЭИ на уровне II ребра, град. | 10-15 | 5-15 | 25-35 | 10-15 | 10-20 | 34-40 |
| УМЭИ на уровне VI ребра, град. | 10-15 | 10-20 | 21-27 | 10-17 | 14-25 | 29-33 |
| УНТ, мин/макс, град. | 15-70 | 12-60 | 42-60 | 17-85 | 15-85 | 50-80 |
| РТ, мм | 75-160 | 45-85 | 70-88 | 75-160 | 44-85 | 70-88 |
Жирным шрифтом выделены соответствующие оптимальным значения
Таким образом, согласно проведенному исследованию, ортотрансаксиллярный доступ является наиболее приемлемым при манипуляциях на корне легкого, структурах грудного симпатического ствола, внутренних грудных сосудах. Данный доступ позволяет создать хорошие оптические условия и удобство манипуляций в зоне оперативного интереса, при минимальной травматичности доступа и минимальном косметическом дефекте.
Клиническое применение ортотрансаксиллярного доступа
Разработанный нами оригинальный микроинвазивный метод ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа к органам грудной полости внедрен в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (зав. отделением - проф. B.C. Мазурин).
Данный метод используется при вмешательствах на грудном отделе симпатического ствола, при симпатэктомиях, при клипировании грудного лимфатического протока, при лечении буллезной болезни легких, а также для диагностических видеоторакоскопий. Часто он применяется при лечении больных ладонным и подмышечным гипергидрозом, при комплексном региональном болевом синдроме верхних конечностей, симпатической рефлекторной дистрофии.
С использованием ортотрансаксиллярного доступа за период 2006-2009 г. проведено более 100 вмешательств. Благодаря мини-инвазивности и меньшему косметическому дефекту данного доступа клинические наблюдения констатируют после его применения минимальное количество осложнений, менее длительное послеоперационное пребывание пациентов в стационаре. Из возникших осложнений, связанных с осуществлением данного эндоскопического доступа, отмечаются пневмоторакс (0,1%), временная (0,25%) послеоперационная межреберная невралгия, кровотечение при повреждении межреберных сосудов (0,4%). Не отмечено ни одного летального случая, ни одного случая развития осложнений, потребовавших конверсии.
Выводы
- Комплекс параметров, включающий глубину объекта (ГО); угол наклона оптической оси эндоскопа (УНООЭ и инструмента (УНОИ); угол оперативного действия (УОД); угол между эндоскопом и инструментом (УМЭИ); угол наклона торакопорта к ребрам (УНТ); расстояние между торакопортами (РТ), позволяет объективно оценить адекватность применения, удобство манипулирования и безопасность торакоскопических доступов, а также провести сравнительную оценку эндоскопических доступов.
- Ортотрансаксиллярный доступ является минимально травматичным благодаря особенностям анатомических взаимоотношений в подмышечной области, соответствует оптимальным значениям параметров оценки эндоскопических доступов и является наиболее предпочтительным с точки зрения безопасности и удобства манипуляций при вмешательствах на корне легкого, грудном симпатическом стволе и внутренних грудных артериях.
- Ширина межреберий при долихоморфном типе телосложения меньше, чем при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения. Ширина межреберий уменьшается в дорсальном направлении. У лиц пожилого и старческого возраста ширина межреберий существенно меньше дорсальнее задней подмышечной линии, чем у лиц среднего возраста.
Введение торакопортов безопаснее в пределах от передней подмышечной до лопаточной линии до VII межреберья при брахиморфном типе и VIII межреберья при долихоморфном типе. Наиболее рационально введение торакопортов в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий. Ширина межреберий в указанной зоне является достаточной для атравматичного проведения торакопорта у всех пациентов, независимо от возраста и типа телосложения.
- Для проведения ортотрансаксилярного доступа внешними анатомическими ориентирами являются латеральный край большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, II, III, IV ребра.
- Внутренними анатомическими ориентирами являются: для внутренних грудных артерий – II и VI ребра; поперечная мышца груди; для лобэктомий – «треугольное пространство», «межнепарно-артериальная щель», «межвенозное пространство», косая щель, бифуркация главных бронхов, легочная связка; для грудного симпатического ствола – головки ребер, наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена, II–IV межреберные нервы, непарная и полунепарная вены.
Практические рекомендации
На основании проведенного нами исследования безопасной зоной для размещения торакопортов при осуществлении видеоторакоскопического доступа является зона от передней подмышечной линии до задней подмышечной линии до уровня VII межреберья при брахиморфном типе и до уровня VIII межреберья долихоморфном типе. Рекомендуемыми точками установки торакопортов при ортотрансаксиллярном доступе к легким и органам средостения являются II и IV межреберье по передней подмышечной линии, III и V межреберье по задней подмышечной линии.
Данный доступ является предпочтительным как при лобэктомиях, так и для эксплантации доли легкого. Возможно использование данного доступа с целью проведения симультанных (комбинированных) вмешательств, таких, например, как шунтирование коронарных артерий, проводимое одновременно с вмешательством на легких.
Рекомендуемая нами система внутренних ориентиров при эндоскопических лобэктомиях включает в себя ориентиры: «треугольное пространство», «межнепарно-артериальная щель», «межвенозное пространство», косая щель; бифуркация главных бронхов, легочная связка.
Система внутренних ориентиров при доступах к грудному симпатическому стволу включает в себя следующие анатомические структуры: наивысшая межреберная артерия, головки II – V ребер, верхний край второго ребра, нижний край нижележащего ребра, переднебоковая поверхность тел позвонков, непарная и полунепарная вена. При вмешательствах на висцеральных ветвях симпатического ствола следует ориентироваться на взаимоотношения правого большого чревного нерва и непарной вены.
Для полноценного блокирования симпатической иннервации при симпатспланхэктомии у лиц долихоморфного телосложения пересечение всех висцеральных симпатических ветвей целесообразно на уровне Th V - Th XI; при брахиморфном типе - на уровне Th VI - Th XI. Для хирургической десимпатизации легких пересечение симпатических висцеральных легочных ветвей целесообразно в параллельном стволу направлении на уровне Th II – Th V. Для определения угла отхождения симпатических легочных ветвей следует ориентироваться на межреберные сосуды.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Николаев А.В., Шулутко А.М., Талдыкин М.В., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Топографо-анатомические соотношения позвоночника и органов заднего средостения // Вiсник Вiнницкого национального медичного унiверситету. – 2006. –Т.10. – №2. – C. 354-355.
2. Николаев А.В., Шулутко А.М., Талдыкин М.В., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Топографо-анатомические соотношения позвоночника и органов заднего средостения // Мат. 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – М., 2006. – C. 230.
3. Дыдыкин С.С., Талдыкин М.В., Тарабрин Е.А., Николаев А.В., Богоявленская Т.А. Торакоскопический забор и пересадка доли легкого (анатомо-экспериментальное обоснование) // Тез. конф. «Клиническая трансплантация органов». – М., 2007. – С.59-61.
4. Богоявленская Т.А. Топографо-анатомические соотношения позвоночника и органов заднего средостения. Вестник РГМУ. Материалы Всероссийской научной конференции «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии». – М., 2007, – №2 (55). – С. 368-369.
5. Богоявленская Т.А., Жевтунов А.В., Докина Н., Косорукова А.В. Топографическая анатомия грудино-хрящевого отдела как обоснование торакопластики по Нассу // Вестник РГМУ. Материалы Всероссийской научной конференции «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии». – М., 2007. – № 12. – С.361-362.
6. Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А, Гусева С.Н., Соколов Н.Н., Прищепо М.И., Ершова К.И., Ахметов М.М., Шевтунов А.В., Косорукова А.В. Топографическая анатомия грудино-хрящевого отдела грудины как обоснование торакопластики по Нассу // Эндоскопическая хирургия. Тез. докл. 10 Всерос. Съезда по эндоскопической хирургии 20-22 февраля 2007 г. – М., 2007. – Т.13. – № 1. – С.131-132.
7. Дыдыкин С.С., Талдыкин М.В., Тарабрин Е.А., Николаев А.В., Богоявленская Т.А. Торакоскопическая эксплантация доли легкого // «Врач». – 2008. №. 2. – С.42-43.
8. Николаев А.В., Кузьмичев В.А., Мазурин В.С., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Торакоскопические вмешательства на грудном отделе симпатического ствола // Сборник трудов Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы морфологии". – Гродно, 2008. – С.85-86.
9. Богоявленская Т.А., Гусева С.Н., Дыдыкин С.С., Кузьмичев В.А., Чиликов В.В. Хирургическая анатомия грудино-хрящевого отдела грудины (обоснование торакопластики по Нассу) // Инновационный университет практического здравоохранения: Сборник научных работ. – Мытищи, 2008. – Т XIII. – С. 32-34.
10. Николаев А. В., Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Видеоторакоскопическая хирургия висцеральных нервов заднего средостения // Сборник трудов всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии». – М., 2009. – С. 116-119.
11. Николаев А.В., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Видеоторакоскопические вмешательства на грудном отделе симпатического ствола (анатомо-экспериментальное обоснование) // Тез. научн. конф. "Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирурга" 15 сентября 2009 г. – Санкт-Петербург, 2009. – С.90-93.
12. Николаев А. В., Кузьмичев В.А., Мазурин В.С., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Обоснование хирургических вмешательств на грудном отделе симпатического ствола // Морфологические ведомости. Тез. научн. конф. "Клиническая анатомия и оперативная хирургия в 21 веке". – Оренбург, 2009. –№3. – С.219-220.
13. Мазурин В.С., Кузьмичев В. А., Богоявленская Т. А., Дракин И. А., Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Положительное решение по заявке на патент РФ № 2009102627.
