Клинико-иммунологические аспекты саркоидоза кожи и его лечение с применением внутритканевой терапии
На правах рукописи
Сурикова Наталья Сергеевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
САРКОИДОЗА КОЖИ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВНУТРИТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени
И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Снарская профессор Елена Сергеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Иванов
профессор Олег Леонидович
доктор медицинских наук, Самцов
профессор Алексей Викторович
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «___» _________2011 года в ____час. на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____» ___________2011года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, Эрдес
профессор Светлана Ильинична
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Саркоидоз (син.: болезнь Бенье-Бека-Шауманна, доброкачественный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз) – мультисистемное заболевание неясной этиологии, протекающее с формированием специфических эпителиоидно-клеточных гранулём, в патогенезе которых лежат иммунные нарушения, и характеризующееся поражением различных органов и тканей: лёгких, кожи, глаз, костей и других, как по отдельности, так и в комбинации. Лечение различных форм саркоидоза проводится соответствующими специалистами.
Клинические проявления саркоидоза крайне разнообразны, что затрудняет своевременную диагностику процесса. Кожные саркоиды встречаются в 20-50% случаев и могут быть единственным проявлением саркоидоза, в ряде случаев они сочетаются с поражением лимфатических узлов, органов дыхания, глаз и др. (Pamuk O., 2003;Yanardag H., 2001).
Поражения кожи по данным литературы в 15-20% случаев предшествуют другим его проявлениям, что подтверждает актуальность проблемы диагностики и лечения саркоидоза в дерматологической практике (Patterson J., Tchernev G., 2010). Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости саркоидозом. В России по данным на 1995 год заболеваемость саркоидозом составляла 3,0 на 100 000 населения, в Москве - 5,8 на 100 000; по данным на 2004 год этот показатель вырос в 2 раза и составил в России - 5 случаев на 100 000 населения; в Москве - 11,2 случаев на 100 000 населения (Борисов С.Е., 2001; Визель А.А., 2004; Гармаш Ю.Ю., 2003; Гурылёва М.Е., 2004).
Этиология заболевания неизвестна, патогенез разработан недостаточно. Предполагают, что саркоидоз обусловлен реактивным состоянием иммунной системы, в основе которого лежит атипичный ответ: при контакте с неизвестным патогеном антигенпрезентирующие клетки вырабатывают цитокины, которые запускают иммунное воспаление, приводящее к формированию гранулём, исходом последнего является фиброзирование (Cotter R.J., 2005; James D., 2004; Marzilli L., 2005). Гипотезы этиологии, патогенеза и прогрессирования саркоидоза свидетельствуют в пользу многостадийной модели заболевания, включающей интерференцию целого ряда патофизиологических механизмов. Патогенез заболевания и особенности современной клинической картины изучены недостаточно, работы, посвященные иммунологическим исследованиям саркоидоза кожи, малочисленны и в большинстве случаев касаются иммуноморфологии саркоидной гранулёмы (Kieszko R.,2006; Krawzyk P., 2009), комплексных исследований по изучению субпопуляционного и цитокинового спектров крови нами не обнаружено.
Лечение саркоидоза продолжает совершенствоваться в связи с хроническим характером процесса в 68-72%, резистентностью к проводимой терапии 27-32%, частыми рецидивами – в 24-26 % случаев (Kore-Eda S., 2008; Shinya C., 2004). Отсутствие алгоритмов ведения больных саркоидозом кожи приводит к использованию не всегда адекватных методов лечения (в том числе хирургического удаления образований). Стандартом подавления гранулематозного воспаления при саркоидозе является применение кортикостероидов. Системная терапия кортикостероидами не всегда эффективна при саркоидозе кожи и связана с риском возникновения серьёзных осложнений.
В 27-32% случаев кожные формы саркоидоза остаются резистентными к терапии системными кортикостероидами, что нередко приводит к выраженным косметическим дефектам, иногда с нарушением функции органа (при локализации патологического процесса на веке, ушной раковине) (Mirowski D., Roberts S. et al. 2004). Рецидивирующее течение по данным литературы наблюдается у 24-26% больных кожными саркоидами (Shinya C., Wilkes D. 2004).
Таким образом, данные наблюдения указывают на перспективы изучения иммунопатогенеза саркоидоза кожи с помощью современных методов исследования и разработки методов лечения больных с кожными саркоидами, обеспечивающих клиническую эффективность и продолжительность ремиссии.
Цель исследования
Изучение клинических особенностей и иммунологических аспектов патогенеза саркоидоза кожи, отражающих состояние клеточного, гуморального и цитокинового спектров иммунитета, и разработка на основании полученных данных метода комплексной внутритканевой терапии различных форм саркоидоза кожи.
Задачи исследования
- Определить частоту поражений и наиболее часто встречающиеся формы саркоидоза кожи в общей структуре заболеваемости саркоидозом среди населения Московской области.
- Изучить состояние иммунной системы на основе определения субпопуляций лимфоцитов и показателей цитокинового и гуморального спектров крови у больных с различными формами саркоидоза кожи.
- Разработать патогенетически обоснованный метод комплексной внутритканевой терапии с использованием препаратов пролонгированного действия: кортикостероида (дипроспан) и ферментного препарата (лонгидаза).
- Провести оценку эффективности метода лечения саркоидоза кожи по клинико-иммунологическим параметрам.
Положения выносимые на защиту
- Представлены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет: среди обследованных 240 больных, кожные проявления саркоидоза выявлены у 63, что составляет 26% случаев.
- На основании анализа 63 случаев саркоидоза кожи, представлена клиническая характеристика основных форм кожных проявлений саркоидоза, среди которых выделены наиболее часто встречающиеся специфические: мелкоузелковый – у 19 (30%), крупноузелковый саркоид – у 11(17%), диффузно-инфильтративный – у 7 (11%), глубокий подкожный саркоид – у 5 (9 %), атипичные саркоиды наблюдались – у 3 (5%), и неспецифические - узловатая эритема – у 17 (27%), перфорирующая форма кольцевидной ганулёмы – у 1 (1%) больного.
- У больных саркоидозом кожи выявлен комплекс иммунных нарушений: дефицит Т-клеточного звена (снижение субпопуляций CD3+, Т-хелперов, ИРИ, с тенденцией к росту Т-клеток с маркёром поздней активации наряду с увеличением пула естественных киллеров), гиперактивация В-клеточного звена, выражающаяся в увеличении антителообразующих популяций В-лимфоцитов и гипрегамма-глобулинемии за счёт фракций Ig G, диссоциацию цитокинового спектра крови в пользу увеличения провоспалительных цитокинов.
- Разработанный метод комплексной внутритканевой терапии с применением препаратов пролонгированного действия кортикостероида - дипроспана и ферментного препарата - лонгидаза является патогенетически обоснованным, эффективным и может быть использован в терапии саркоидоза кожи.
- Выявленные изменения иммунного статуса у обследуемых больных отражают влияние иммунопатологических механизмов на характер течения и уровень прогрессии гранулематозного воспаления при саркоидозе и могут использоваться в иммунодиагностике для оценки активности саркоидного процесса в качестве критериев эффективности проводимой терапии.
Научная новизна исследования
- Впервые на основании обширного материала получены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет, представлена характеристика основных форм саркоидоза кожи в общей структуре заболеваемости, показано, что основную массу из них составляют мелкоузелковый и крупноузелковый саркоиды Бека, дана клиническая характеристика редко встречающихся атипичных кожных саркоидов.
- Патогенез саркоидоза кожи изучен с позиции функционального состояния иммунной системы по комплексным данным, включающим показатели клеточного, гуморального и цитокинового спектров иммунитета и установлены основные показатели, отражающие активность гранулематозного процесса и разработаны критерии, имеющие прогностическое значение.
- Разработана и внедрена в клиническую практику методика комбинированной внутритканевой терапии саркоидоза кожи с применением пролонгированных форм кортикостероида и ферментного препарата (разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер заявки 2010116989).
Научно-практическая значимость
- Представлены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет, представлен клинический анализ основных форм кожных саркоидов.
- Разработаны представления об особенностях иммунопатогенеза различных форм саркоидоза кожи, позволяющие использовать эти параметры для оценки активности процесса и эффективности терапии.
- Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной внутритканевой терапии саркоидоза кожи препаратами пролонгированного действия: кортикостероида - дипроспана и ферментного препарата– лонгидазы.
Внедрение работы
Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московского Областного кожно-венерологического диспансера, Кожно-венерологических диспансеров г. Раменское, г. Королёв и г. Мытищи Московской области. Включены в лекционный материал курса дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент (регистрационный номер 2010116989).
Апробация работы
Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (РГМУ им. Н.И. Пирогова Москва, 2008), в рамках III Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Казань, 2009), на научно-практических конференциях «Современные аспекты диагностики и лечения в дерматовенерологии» (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Москва, 2010), «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Москва, 2011), на заседаниях Московского областного общества дерматовенерологов (2008, 2009, 2010, 2011гг.).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.10 – «кожные и венерические болезни». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно 2 и 3 пунктам паспорта специальности.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 статей в медицинских журналах, из них 7 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, изданы 1 методические рекомендации для врачей «Саркоидоз кожи».
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателей литературы. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 50 рисунками. Указатель литературы содержит 123 источника, в том числе 80 на иностранном языке.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований
Исследования проводились на базе отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московского областного кожно-венерологического диспансера и Московского Областного Противотуберкулезного диспансера и включали клинико-морфологический мониторинг 72 больных и катамнестические данные 168 больных саркоидозом за период с 2000 по 2010 гг., из них 63 больных имели кожные проявления заболевания и были проанализированы нами подробно.
Помимо общеклинического обследования всех больных с использованием физикальных, инструментальных, лабораторных, гистологических методов, 41 больному саркоидозом кожи проведены иммунологические исследования, включающие определение 21 показателя, отражающих состояние клеточного, гуморального и цитокинового спектров крови, выполненные на базе лаборатории клинической иммунологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и лаборатории иммунологии ФГУН ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологий, г.Оболенск. Параметры субпопуляционного и цитокинового статусов проанализированы в динамике (до и после лечения) у 21 больного, получившего комплексную внутритканевую терапию препаратами пролонгированного действия: кортикостероида (дипроспан) и ферментного препарата (лонгидаза).
Исследование субпопуляционного спектра клеток: CD3+; CD3+CD4+; CD3+CD8+; CD3+CD4+CD25+; CD3+CD8+ CD25+; CD3+ CD8+ CD56+; CD3+ CD16+ CD56+; CD19+; CD3+HLA-DR+; CD3-HLA-DR+ периферической крови проводили путем иммунофенотипирования клеток с применением соответствующих моноклональных антител к поверхностным маркерам CD3 PerCP (BD Biosciences Farmigen), CD4 APC, CD8 PE, CD25 FITC (Caltag, Invitrogen). Анализ проводили на проточном цитофлюориметре FACS Calibur (Becton Dickinson США). Процент субпопуляций лимфоцитов подсчитывали в программе "Cell Quest". Концентрации иммуноглобулинов M, A, G в сыворотках крови определялись методом иммуноферментного анализа с применением реагентов ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск. Оценка цитокинового профиля проводилась по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов: IL-2, IL-4, IL-8, IL-18; интерферонов: INF, INF, и фактора некроза опухоли альфа -TNF методом ИФА с помощью наборов ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск.
Статистическую обработку полученных результатов поводили с использованием t- критерия Стьюдента.
Результаты исследований
Проведен клинико-морфологический анализ 240 больных саркоидозом, наблюдавшихся в МОПТД, отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и МОКВД за последние 10 лет (2000 – 2010 гг.), из которых выделены 63 больных саркоидозом кожи в возрасте от 28 до 72 лет, в среднем 43,6 года, из них 47 женщин, 16 мужчин, с продолжительностью заболевания от нескольких месяцев до 1 года - 26 случаев (41%), свыше 1 года - 37 случаев (59%), рецидивы процесса отмечались от 2 до 4 раз в год, резистентность к ранее проводимому лечению составляла 16%. Наиболее часто саркоидный процесс локализовался на коже лица 34%, нижних конечностей – 30%, верхних конечностей – 16%, груди и спины – 13% и приводил к выраженным косметическим дефектам. По характеру течения превалировали хронические варианты (73%), отличавшиеся специфическими саркоидными поражениями, острое течение наблюдалось в 27% случаев и характеризовалось узловатой эритемой составлявшей синдром Лефгрена (табл.1).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных саркоидозом кожи (n =63)
| Кожные проявления саркоидоза | Всего | ||
| Кол-во | % | ||
| Специфические | мелкоузелковый | 19 | 30 |
| крупноузелковый | 11 | 18 | |
| диффузно-инфильтративный | 7 | 11 | |
| глубокий подкожный | 5 | 8 | |
| атипичный | 3 | 5 | |
| Неспецифические Неспецифическиеиеие | узловатая эритема | 17 | 26 |
| перфорирующая форма кольцевидной гранулёмы | 1 | 2 | |
| Всего: | 63 | 100 | |
Неспецифические проявления саркоидоза наблюдались у 18 больных в виде узловатой эритемы - у 17 (98%) и атипичной формы кольцевидной гранулёмы - у 1 (2%) и были характерны для острого течения саркоидоза в виде синдрома Лефгрена, отмечавшегося в 28% случаев.
Хроническое течение саркоидоза наблюдалось у 72% больных и отличалось наличием саркоидов. Специфические кожные проявления были выявлены у 45 больных (72%) и включали следующие формы саркоидов: мелкоузелковый (19 больных или 42%), крупноузелковый (11 больных или 25%), диффузно-инфильтративный (7 больных или 16%), глубокий подкожный (5 больных или 11%), атипичный (3 больных или 6 %) (рис. 1). Сочетание нескольких форм саркоидов выявлено в 8 случаях (23%): мелкоузелкового и крупноузелкового – у 6, мелкоузелкового и рубцового – у 1, диффузно-инфильтративного и аннулярного – у 1 пациента соответственно.
Рис. 1 Частота различных форм кожных саркоидов у обследованных больных (n =45)
Таким образом, кожные проявления саркоидоза отличались большим разнообразием форм, часто определявших характер течения заболевания, и представляли трудности в диагностике.
Иммунологическое исследование
Комплексное иммунологическое исследование, включающее 21 параметр, отражающий состояние клеточного, гуморального и цитокинового спектров крови, проведено 41 больному с кожными сарко-идами. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета у больных саркоидозом кожи
| Цитокины | Группа здоровых доноров (M ± m) | Группа больных саркоидозом кожи (M ± m) |
| Субпопуляционный состав лимфоцитов | ||
| CD3+ % | 67,52 ±6,55 | 46,45±3,66* |
| CD3+ CD4+ % | 40,22±3,07 | 26,64±3,54* |
| CD3+ CD8+ % | 25,86±3,98 | 28,93±8,94 |
| CD3+ CD4+ CD25+ % | 2,25±0,73 | 1,53±0,62 |
| CD3+ CD8+ CD25+ % | 3,1±1,08 | 2,38 ±1,59 |
| CD3+ CD16+ CD56+ (ЕКК)% | 14,46±2,75 | 21±1,43* |
| CD3+ CD8+ CD56+(Т-киллеры) % | 6,07±1,08 | 11,87±1,06* |
| CD19+(В-лимфоциты) % | 10,9±2,74 | 20,47±2,62* |
| CD3+HLA-DR+% | 8,01±1,19 | 13,47±1,34* |
| CD3-HLA-DR+% | 7,21±1,47 | 10, 81±2,34 |
| Индекс CD4/CD8 | 1,55 ±0,46 | 0,97±0,32 |
| Показатели гуморального звена иммунитета | ||
| Ig M г/л | 1,66 ± 0,24 | 2,52 ± 0,92 |
| Ig A г/л | 2,96 ± 0,73 | 3,05 ± 0,96 |
| Ig G г/л | 13,08 ± 2,47 | 25,93 ± 8,58* |
Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01; М – среднее значение, м – средняя ошибка.
Оценка состава клеточных популяций, экспрессирующих фенотипические маркёры В-клеток.
Выявлено достоверное увеличение удельного веса антителопродуцирующих субпопуляций В-клеток с фенотипом CD 19 + до 20,47±2,62 и, как следствие, увеличение сывороточной концентрации иммуноглобулинов Ig G 25,93±8,58; не определялось достоверного увеличения титров Ig M 2,52±0,92 и Ig А 3,05±0,96, однако прослеживалась тенденция к увеличению последнего, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета.
Оценка состава клеточных популяций, экспрессирующих фенотипические маркёры Т-клеток.
У больных саркоидозом кожи выявлен дефицит Т-клеточного звена иммунитета, в виде уменьшения пула общих CD3+ лимфоцитов до 46,45±3,66 и количества клеток с фенотипами Т-хелперов до 26,64±3,54, что вероятно связано с их миграцией в очаги гранулематозного воспаления; на фоне снижения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (до 0,97±0,32), при этом определялась тенденция к росту субпопуляций, содержащих маркёр поздней активации Т-лимфоцитов HLA-DR: CD3+HLA-DR+ до 13,47±1,34 (рис.2). Наблюдалось увеличение числа популяций, несущих маркёры естественных CD3+ CD16+ CD56+ (21±1,43) и Т- киллеров CD3+ CD8+ CD56+ (11,87±1,06).
Рис. 2. Характер изменений клеточных субпопуляций, экспрессирующих фенотипические маркеры Т- и В -клеток
Из общего числа эффекторных инструментов, ответственных за функции наследственного и адаптивного звеньев иммунитета, наибольший объём нарушений касался обеднения пула Т-хелперов, предположительно в результате миграции их в пораженные ткани, и увеличения клеток с цитотоксическими свойствами – Т-киллеров, естественных киллеров, что неизменно приводит к дисбалансу продуцируемых этими клетками цитокинов. Вышеуказанные изменения клеточного и гуморального звеньев коррелировали с нарушениями в цитокиновом спектре крови
Цитокиновый спектр крови:
Цитокины играют важную роль в иммунологическом гомеостазе, определяя активность гранулематозного процесса. Мы оценивали цитокиновый профиль по следующим параметрам: интерлейкины 2,4,8,18, интерфероны и, фактор некроза опухоли (табл.3).
Таблица 3
Данные комплексного исследования состояния цитокинового спектра крови у больных саркоидозом кожи
| Цитокины | Группа здоровых доноров (M ± m) | Группа больных саркоидозом кожи (M ± m) |
| Интерфероны | ||
| INF, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 2,95±0,97 | 30,40±1,77** |
| INF, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 4,51±2,09 | 24,58±6,62* |
| Интерлейкины | ||
| IL-2, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 3,48±1,28 | 15,25±3,7* |
| IL-4, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 1,55±0,36 | 8,36±2,79* |
| IL-8, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 1,88±1,76 | 2,33±1,96 |
| IL-18, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 36,79±8,42 | 70,82±11,83* |
| Эндогенные молекулы | ||
| TNF-, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 2,63±1,27 | 16,62±4,4** |
Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01; М – среднее значение, м – средняя ошибка.
Выявлено значительное увеличение провоспалительных интерлейкинов: IL-2 (15,25±3,7), IL-4 (8,36±2,79) и IL-18 (70,82±11,83), в большинстве случаев наблюдался нормальный уровень IL-8 (2,33± 1,96). Определялось достоверное повышение уровней фракций сывороточных интерферонов: INF (30,40±1,77) и INF (24,58±6,62) и TNF- – основного медиатора воспаления при саркоидозе (16,62±4,4) (рис. 3).
Рис.3 Содержание цитокинов при саркоидозе кожи
Увеличение титров IL-2 и INF ассоциировано с олигоклональным клеточным Th 1 ответом у больных саркоидозом, что выражается в активации пула лимфоцитов с цитотоксическими свойствами.
В патогенезе саркоидоза кожи весомую роль играют нарушения в составе эффекторных и регуляторных звеньев иммунитета, определяющих формирование иммунопатогенетической картины заболевания. Отмечалась выраженная тенденция к увеличению уровня IL-4, секретируемого Th 2 – лимфоцитами, и определяющего активность В-клеточного звена, что выражалось в гипергаммаглобулинемии.
Анализ полученных нами данных позволяет говорить о выраженном дисбалансе основных медиаторов цитокинового спектра крови, что является последствием взаимодействия цитокинов с клетками саркоидной гранулёмы, отражая аномальный гиперэргический иммунный ответ при саркоидозе.
Таким образом, можно предположить влияние вышеизложенных иммунопатологических механизмов на характер течения и уровень прогрессии гранулематозного воспаления при саркоидозе, то есть исследуемые нами маркёры могут использоваться в иммунодиагностике для оценки активности саркоидного процесса и эффективности проводимой терапии.
Лечение саркоидоза кожи
Мы разработали метод внутритканевой терапии с использованием препаратов пролонгированного действия: кортикостероида - дипроспана и комплексного ферментного препарата – лонгидазы, обладающего антифиброзирующим действием, что актуально для кожных форм саркоидоза, так как в процессе разрешения кожных проявлений формируются атрофические и рубцовые изменения в косметически значимых зонах (разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер 2010116989).
Способ лечения осуществлялся следующим образом: дипроспан в дозе 7мг – 1 мл вводился внутрикожно в очаги поражения из расчёта 0,14 мг/0,2 мл на 1 кв.см., но не более 7мг/1мл за 1 раз, на курс от 3 до 5 инъекций (в зависимости от распространённости процесса и формы саркоидов). Процедура проводилась с интервалом 21 день, продолжительность курса лечения варьировала от 9 до 15 недель. Одновременно с гормональной терапией и дополнительно в середине интервала между инъекциями дипроспана применялся комплексный ферментный препарат - лонгидаза в дозе 1500-3000 МЕ внутримышечно (на курс 5-9 инъекций).
Всего лечение проведено 21 больному, из этой группы у 3 больных наблюдались изолированные кожные саркоиды, у 18 больных отмечалось сочетание саркоидоза кожи с внутригрудной лимфоаденопатией саркоидного генеза. Кожный процесс характеризовался наличием специфических поражений. Наиболее часто встречались саркоиды: мелкоузелковый - у 8 (38%), крупноузелковый - у 6 (28%), диффузно-инфильтративный - у 3 (14%), глубокий подкожный - у 2 (10%), атипичный - у 2 (10%) больных. Для лечения мелкоузелкового саркоида Бека было достаточно непродолжительного курса терапии длительностью 9 недель, включавшего 3 внутриочаговых инъекции дипроспана и 5 инъекций лонгидазы в 24% случаев, средняя продолжительность курса - 12 недель (4 внутриочаговых инъекции дипроспана и 7 инъекций лонгидазы) была эффективна в 28% случаев (при мелко- и крупноузелковых саркоидах Бека, диффузно-инфильтративном саркоиде), наибольшая продолжительность курса - 15 недель (5 внутриочаговых инъекций дипроспана и 9 инъекций лонгидазы) требовалась больным с распространёнными рецидивирующими формами саркоидов (48%) (табл.4).
Таблица 4
Продолжительность курса лечения в зависимости от формы
cаркоидов (n=21)
| Вид саркоидов | курс 9 недель | курс 12 недель | курс 15 недель | Всего | |
| Кол-во | % | ||||
| мелкоузелковый | 5 | 2 | 1 | 8 | 38 |
| крупноузелковый | - | 3 | 3 | 6 | 28 |
| диффузно-инфильтративный | - | 1 | 2 | 3 | 14 |
| глубокий подкожный | - | - | 2 | 2 | 10 |
| атипичный | - | - | 2 | 2 | 10 |
| Всего: Кол-во | 5 | 6 | 10 | 21 | - |
| % | 24 | 28 | 48 | - | 100 |
Эффективность проводимой терапии оценивалась по ряду клинических параметров и характеризовалась стабилизацией кожного процесса, уменьшением воспалительных явлений: гиперемии, инфильтрации; уменьшением размеров очагов у всех больных, получавших лечение (100%). Полный регресс высыпаний наблюдался у 91%, из них кожный процесс разрешался с формированием нормотрофического рубца – у 43 %, бесследно – у 40 %, оставляя временную поствоспалительную гиперпигментацию – у 8%. У 9% (с диффузно-инфильтративным и глубоким подкожным саркоидами с длительным анамнезом заболевания) была достигнута устойчивая ремиссия (до 4,5 лет) с неполным регрессом высыпаний.
В оценке эффективности терапии использовались данные иммунологического исследования проведённого в динамике до и после лечения. При анализе иммунологических показателей после лечения обращает на себя внимание тенденция к увеличению Т-лимфоцитов, нормализация концентрации Т-хелперов и соответственно ИРИ, достоверное уменьшение экспрессии естественных и Т-киллеров, Т-клеток с маркёром поздней активации CD3+HLA-DR+, B-лимфоцитов (табл.5).
Таблица 5
Динамика показателей субпопуляционного состава лимфоцитов больных саркоидозом кожи до и после лечения
| Цитокины | До лечения | После лечения | Норма |
| Субпопуляционный состав лимфоцитов | |||
| CD3+ % | 46,45±3,66* | 59,3±7,52 | 67,52 ±6,55 |
| CD3+ CD4+ % | 26,64±3,54* | 36,64±3,45* | 40,22±3,07 |
| CD3+ CD8+ % | 28,93±8,94 | 27,51±4,02 | 25,86±3,98 |
| CD3+ CD4+ CD25+ % | 1,53±0,62 | 2,03±0,68 | 2,25±0,73 |
| CD3+ CD8+ CD25+ % | 2,38 ±1,59 | 2,24 ±14,3 | 3,1±1,08 |
| CD3+ CD16+ CD56+ (ЕКК)% | 21±1,43* | 16,04±1,45 | 14,46±2,75 |
| CD3+ CD8+ CD56+(Т-киллеры) % | 11,87±1,06* | 7,54±1,16* | 6,07±1,08 |
| CD19+(В-лимфоциты) % | 20,47±2,62* | 12,81±1,29* | 10,9±2,74 |
| CD3+HLA-DR+% | 13,47±1,34* | 9,03±1,75* | 8,01±1,19 |
| CD3-HLA-DR+% | 10,81±2,34 | 9,54±1,23 | 7,21±1,47 |
| Индекс CD4/CD8 | 0,97±0,32 | 1,33±0,36 | 1,55±0,46 |
Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01; М – среднее значение, м – средняя ошибка.
При анализе иммунологических показателей после лечения определялась нормализация концентрации CD3+ (59,3±7,52), CD3+ CD4+ (36,64±3,45) и ИРИ (1,33±0,36), уменьшение экспрессии CD19+ (12,81±1,29), Т-киллеров (7,54±1,16) (рис.4).
Рис.4 Динамика показателей субпопуляций лимфоцитов больных саркоидозом кожи до и после лечения
Отмечалась тенденция к уменьшению и нормализации ряда показателей цитокинового спектра крови, служащих критериями активности саркоидного процесса.
Определялось достоверное снижение до нормальных значений IL-4, IL-18 и TNF, при этом наблюдалась выраженная тенденция к снижению уровней IL-2, INF, INF (табл.6).
Таблица 6
Динамика показателей цитокинового спектра крови больных сарко-идозом кожи до и после лечения (n = 21)
| Цитокины | Норма (n= 20) | До лечения | После лечения |
| Интерфероны | |||
| INF, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 2,95±0,97 | 30,40±1,77** | 8,04±1,12 |
| INF, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 4,51±2,09 | 24,58±6,62** | 8,24±0,18 |
| Интерлейкины | |||
| IL-2,(противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 3,48±1,28 | 15,25±3,7* | 1,8±0,14 |
| IL-4,(противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 1,55±0,36 | 8,36±2,79* | 1,7±0,6 |
| IL-8,(противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 1,88±1,76 | 2,33±1,96 | 7,8±1,5 |
| IL-18, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 36,79 ± 8,42 | 70,82±11,83* | 19,4±6,7 |
| Эндогенные молекулы | |||
| TNF-, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл | 2,63±1,27 | 16,62±4,4* | 6,62±3,2 |
Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01; М – среднее значение, м – средняя ошибка.
На фоне проводимой терапии у всех больных отмечалась нормализация показателей и тенденция к уменьшению ранее повышенных иммунологических показателей цитокинового спектра крови (интерлейкинов, интерферонов, ФНО ), исследуемых в динамике до и
после проведённого лечения, что подтверждало иммунокорригирующий эффект предложенного метода (рис.5).
Рис.5. Характер изменений цитокинового спектра до и после лечения.
Период наблюдения после лечения составлял от 2 до 4,5 лет, в среднем 2,8 года, рецидивы саркоидного процесса отмечались у 2 больных (9% случаев) в первый год после завершения курса терапии, что потребовало проведения повторных курсов внутритканевой терапии. Курсы были проведены с положительным эффектом - высыпания разрешились полностью. Таким образом, устойчивая ремиссия от 2 до 4,5 лет наблюдалась в 91% случаев, что значительно продолжительнее, чем при стандартном лечении.
ВЫВОДЫ
- Саркоидоз кожи в общей структуре заболеваемости среди населения Московской области составляет 26% (63 из 240 больных) и наиболее часто представлен мелкоузелковым – в 42% (19 больных), крупноузелковым – в 25%(11), диффузно-инфильтративным – в 16%(7), глубоким подкожным – в 11 % (5), атипичным – в 6%(3) саркоидами.
- Для саркоидоза кожи характерен дефицит Т-клеточного звена иммунитета в виде уменьшения пула общих Т-лимфоцитов (46,45±3,66, р < 0,05) и Т-хелперов (26,64±3,54, р < 0,05) с активацией эффекторных звеньев иммунитета в виде увеличения удельного веса естественных (21±1,43, р < 0,05) и Т-киллеров (11,87±1,06, р < 0,05) на фоне снижения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (до 0,97±0,32, при норме 1,55±0,46), а так же изменения цитокинового спектра крови с увеличением провоспалительных цитокинов: INF (30,40±1,77, р < 0,01) и INF (24,58±6,62, р < 0,01), IL-2 (15,25±3,7, р < 0,05), IL-4 (8,36± 2,79, р < 0,05) и IL-18 (70,82±11,83, р < 0,05), и устойчивым повышением уровня TNF (16,62±4,4, р < 0,01).
- Разработан метод комплексной внутритканевой терапии хронических форм саркоидоза кожи дипроспаном в сочетании с лонгидазой, обеспечивающий полный регресс саркоидов – в 91%, частичный – в 9% случаев. При наблюдении в сроки от 2 до 4,5 лет (в среднем 2,56±0,62) рецидивы наблюдались в 9%, устойчивая ремиссия – в 91% случаев.
- При мониторинге иммунологических показателей до и после лечения выявлено снижение активности саркоидного процесса в виде увеличения до нормы уровня Т-хелперов (36,64±3,45, р < 0,05 ) и иммунорегуляторного индекса (1,33±0,36, р < 0,05), снижения до нормы уровня Т-киллеров (7,54±1,16, р < 0,05), IL-4 (1,7±0,6, р < 0,05) IL-18 (19,4±6,7, р < 0,05) и TNF (6,62±3,2, р < 0,05), при частичном снижении уровней IL-2, INF, INF, подтверждающих эффективность проводимой терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Разработанный нами метод комплексной внутритканевой терапии саркоидоза кожи является высокоэффективным, патогенетически обоснованным, доступным и может быть рекомендован для применения в клинической и амбулаторной практике врачей-дерматологов (метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер 2010116989).
- Разработанные представления об иммунопатогенезе саркоидоза кожи позволяют использовать выявленные изменения для определения активности саркоидного процесса и эффективности терапии.
- Издано методическое пособие для врачей «Саркоидоз кожи» и введён курс лекций для врачей на курсе последипломного образования кафедры кожных и венерических болезней (ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Сурикова Н.С. Мелкоузелковый саркоид Бека. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней – 2007. – №1. –C.43-46.
- Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Современные аспекты проблемы саркоидоза. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней – 2007. –№6. – C.13-19.
- Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Клинико-морфологические аспекты саркоидоза кожи. // Сборник трудов юбилейной конференции РГМУ «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии». – Москва, 2008. – С.100-102.
- Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Клинико-морфологические особенности саркоидоза кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней – 2008. – №5. –C.16-21.
- Молочков В.А., Снарская Е.С.,Сурикова Н.С., Овсянникова Г.В., Грознова А.А., Терпигорев С.А., Ковригина А.М. Генерализованный саркоидоз, осложнившийся развитием анапластической CD30+ крупноклеточной Т-лимфомы кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней – 2009. – №5. – C.15-20.
- Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Морфо- и иммуногенез саркоидной гранулемы и использование препарата «Эгаллохит» для коррекции постгранулематозных изменений кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней – 2010. – №2. –
C. 39-44.
- Снарская Е.С., Сурикова Н.С., Фирсова В.В. Клинико-иммунологические особенности саркоидоза кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней – 2010. – №6. –C.16-20.
- Кряжева С.С., Снарская Е.С., Сурикова Н.С. // Саркоидоз кожи (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации для врачей. МЗМО. – М.,2010.
- Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Современный подход к наружной терапии саркоидоза кожи. // Сборник статей научно – практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» – Москва, 2010. – С. 153-155.
- Снарская Е.С., Кряжева С.С., Сурикова Н.С. Комплексное лечение саркоидоза кожи с применением метода внутритканевой терапии. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней –2011.– №1. – C.40-45.
- Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Терапевтическая тактика при саркоидозе кожи. // Сборник статей научно – практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» - Москва, 2011. – С. 128-129.
