Научно-организационное обоснование повышения доступности медицинской помощи работающим на промышленном предприятии в условиях добровольного медицинского страхования

На правах рукописи

МЕШКОВА

Елена Викторовна

НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПОВЫШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

РАБОТАЮЩИМ НА ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ В

УСЛОВИЯХ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

14.02.03- Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тюков Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Полунина Наталья Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор

Мартынчик Светлана Александровна

Ведущая организация: ФГУ «Центральный Научно- исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «___»___________2010 года в _____ часов на заседании специализированного Диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «____»________________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор мед. наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Социально-экономическое развитие страны зависит от состояния трудовых ресурсов, качество которых в значительной мере определяется уровнем здоровья и численностью населения трудоспособного возраста (Кучеренко В.З., 1999).

Ликвидация системы учреждений промышленной медицины привела к сокращению объемов оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий, что неизбежно сказалось на состоянии их здоровья, утрате многих профилактических и реабилитационных технологий (Капцов В.А., 2000; Маматов Е.П., 2001; Пенкнович А.А., 2002; Пиктушанская И.Н., 2002; Сквирская Г.П., 2004; Гарипова Л.Н., 2006; Щепин В.О., Петручук О.Е., 2006; Измеров Н.Ф.,2008).

Рыночные производственные отношения требуют поиска новых организационных форм повышения доступности медико-санитарной помощи и профилактических мероприятий в условиях коммерческого страхования, побуждающих работодателя принимать эффективные меры по обеспечению здоровья работающих на основе правовых и экономических механизмов (Онищенко Г.Г.,2004; Стародубов В.И., 2005; Белоусова Л.А.,2006).

Аналитические материалы, содержащиеся в опубликованных научных исследованиях оценивают деятельность субъектов добровольного медицинского страхования в этой сфере коммерческих отношений только по качественным показателям медицинской помощи (Шеметова М.В., 2005; Уйба В.В., 2005; Шатохин В.Д.,Салимуллин Р.И., 2005; Маркелов В.А., 2006; Голубкин В.К., Пенкин В.В., 2007; Соколов С.П., Оранский И.Е., 2008; Янкина Л.Ю., 2008; Климин В.Г., Кузьмин С.В., 2008 ).

Вместе с тем, недостаточно исследований, оценивающих в современных условиях обеспеченность доступной медицинской помощью работающих на промышленных предприятиях, а научные исследования, направленные на разработку методологии формирования и обеспечения страховых программ в направлении оказания медико-профилактической и других видов специализированной медицинской помощи работающим не проводились.

Вышеизложенное, указывает на необходимость разработки конкретной, научно обоснованной организационно-методической базы для наиболее полного обеспечения потребностей работающих в повышении доступности медицинской помощи за счет средств добровольного корпоративного страхования.

Цель исследования:

Научно обосновать организационные технологии повышения доступности медицинской помощи работникам промышленного предприятия, оказываемой в муниципальном медицинском учреждении за счет средств ДМС.

Задачи исследования:

1.Обосновать базу и новые методологические подходы к повышению организационной доступности медицинской помощи работникам промышленного предприятия, финансируемой через систему ДМС.

2. Проанализировать принципы организации, виды и характер медицинской помощи, оказанной в медицинском муниципальном учреждении в условиях ДМС.

3. Изучить мнение пациентов – потребителей медицинских услуг об отношении к здоровью по удовлетворенности к качеству и уровню доступности медицинской помощи по результатам социологического опроса.

4. Разработать методику комплексной оценки эффективности деятельности муниципального медицинского учреждения и систему индикаторов деятельности в рамках программ страхового обеспечения в ДМС на основе оценочной функции показателей здоровья, объема и стоимости медицинской помощи по договорам ДМС, вложения средств на поддержание здоровья работников промышленного предприятия.

Научная новизна:

1. Впервые выполнено комплексное социально-гигиеническое исследование, направленное на изучение состояния здоровья работников промышленного предприятия в связи с различными уровнями организации и финансирования медицинской помощи.

2. Сформирована и внедрена целостная система дифференцированных программ ДМС, ориентированная на обеспечение комплексной страховой защиты по укреплению и сохранению здоровья застрахованных пациентов.

3. Впервые проведена оценка мнения работников промышленного предприятия об отношении к своему здоровью и организации медицинской помощи, оказываемой по программам ДМС.

4. Систематизирована и проанализирована информация о показателях финансирования и результатах медицинской деятельности, оказываемой в муниципальном медицинском учреждении по договорам ДМС.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования с использованием многофакторного подхода к анализу медицинских и экономических аспектов оказания медицинской помощи работникам промышленного предприятия изучен опыт управления деятельностью медицинского (муниципального) учреждения в условиях внедрения системы ДМС.

На основе проведенного исследования обоснованы практические методы решения по реализации дополнительных источников финансирования и технологии повышения организационной доступности медицинской помощи, нацеленные на укрепление и поддержание здоровья работников промышленного предприятия.

Полученные в результате исследования данные о структуре и дополнительных объемах медицинской помощи работникам промышленного предприятия, финансируемых через систему ДМС, могут быть использованы для планирования коммерческой деятельности медицинского (муниципального) учреждения.

Предложенные характеристики комплексной оценки эффективности функционирования ДМС, как системы помощи работникам промышленного предприятия, могут быть использованы для мониторинга здоровья пациентов с целью углубленной оценки и прогноза здоровья застрахованных при систематическом наблюдении.

Внедрение разработанной в ходе исследования организационной технологии повышения доступности медицинской помощи, а также формирования системы медико-организационного обеспечения укрепления и поддержания здоровья работающих на промышленном предприятии позволило улучшить основные показатели, характеризующие состояние здоровья работников промышленного предприятия, эффективно пролечить дополнительное число больных по программам ДМС.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи на ОАО «Челябинский трубопрокатный завод», ОАО «Электромашина», в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях г.Челябинск, которые являются базовыми для промышленных предприятий, используя технологию организации производства и предоставления медицинских услуг в условиях добровольного медицинского страхования; а также в образовательном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО « Челябинская государственная медицинская академия».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Подход к повышению организационной доступности медицинской помощи работникам промышленного предприятия, оказываемой по договорам ДМС, результаты их практического применения.

2. Технологии медико-организационного обеспечения укрепления и поддержания здоровья работников промышленного предприятия с учетом рыночных механизмов в здравоохранении для реализации коллективного медицинского страхования, внедрения технологий повышения организационной доступности к различным видам первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, установления порядка и правил страхования.

3. Структура медицинской помощи и показатели деятельности муниципального медицинского учреждения в ДМС, ориентированные на достижение конечных результатов – законченный случай пролеченного больного.

4. Медицинские и социальные результаты от внедрения системы ДМС, не ущемляющие права пациентов при оказании медицинской помощи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

- на V Всероссийском конгрессе « Профессия и здоровье» в г. Москва 1 ноября 2006 года;

- на расширенном заседании Совета по страховому делу при губернаторе Челябинской области 30 марта 2007 года

- на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ЧелГМА 15.01.2009 года

- на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 13 декабря 2009 г.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа проиллюстрирована 15 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает 186 источников, из них 165 отечественных и 21 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Совершенствование организационных форм оказания медицинской помощи работникам промышленного предприятия по договорам ДМС на современном этапе (обзор литературы)» изложены теоретические и прикладные аспекты организационных и экономических проблем совершенствования принципов организации медицинской помощи по данным отечественной и зарубежной литературы. Проведен анализ предпосылок для разработки организационной технологии повышения доступности медицинской помощи работникам промышленного предприятия, оказываемой в условиях ДМС на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения.

Обзор данных литературы показал, что в настоящее время ДМС реализуются в целях обеспечения дополнительных социальных интересов работников за счет ресурсов промышленных предприятий путем оказания дополнительной медицинской помощи сверх Базовой программы ОМС через страховые медицинские организации на добровольных началах.

Следует принять во внимание, что в настоящее время организационные технологии, ориентированные на повышение доступности медицинской помощи, оказываемой по договорам ДМС, работникам промышленных предприятий находятся на уровне в основном теоретических изысканий.

Вместе с тем для сохранения и укрепления здоровья работников необходимо найти новые формы организационной и экономической доступности медицинской помощи и управления лечебно-профилактической деятельностью в условиях рынка медицинских услуг.

Во второй главе «Материалы и методы исследований» изложена программа и методика проведения настоящего исследования. Объектом исследования были муниципальное медицинское учреждение, выполняющие заказ страховых медицинских организаций на медицинскую помощь по программам ДМС; предметом исследования - система организации, финансирования и оплаты помощи с ориентацией на результат - пролеченного больного. Единицей наблюдения явился страховой случай, пролеченный больной- работник промышленного предприятия (таблица 1).

Исследование проведено в течение 2003- 2008 г.г. и состояло из 4-х этапов.

На первом этапе (2003 год) проведено изучение отечественного и зарубежного опыта по организации медицинской помощи работникам промышленного предприятия в условиях ДМС, обоснована база и методологические подходы к повышению доступности медицинской помощи работающим на промышленном предприятии.

На втором этапе (2003-2007) были проанализированы виды, характер, объемы и стоимость медицинской помощи работникам промышленного предприятия, оказываемой в медицинском (муниципальном) учреждении по договорам ДМС, в расчете на единицу объема помощи (пролеченный больной).

Таблица 1

Материалы и организация исследования

Этапы	Задачи исследования	Методы исследования	Объект и единица исследования	Методы сбора и объем первичной информации
I.	Обосновать базу и новые методологические подходы к повышению организационной доступности медицинской помощи работникам промышленного предприятия в условиях ДМС.	Организационное моделирование	Муниципальное медицинское учреждение, выполняющее заказ СМО на медицинскую помощь	Обзор литературы и анализ официальных документов (175 источников отечественной и 20 зарубежной литературы) Разработанные программы добровольного медицинского страхования
II.	Проанализировать принципы организации, виды и характер медицинской помощи, оказываемой медицинским муниципальным учреждением в условиях ДМС.	Статистический, аналитический	Работник промышленного предприятия (страховой случай)	Медицинская карта амбулаторного больного статистическая ф.№025/у-04(6500), карта на выбывшего больного из стационара (1905), статистические формы учета: № 14 (1905), № 30(318500), № 14 дс (2 563), № 16 ВН (811)
III.	Изучить мнение пациентов – потребителей медицинских услуг об отношении к здоровью, удовлетворенности к качеству и уровню доступности медицинской помощи по результатам социологического опроса.	Социологический, статистический, аналитический, корреляционного анализа	Работник промышленного предприятия	Опросные листы оценки здоровья и уровня доступности медицинской помощи (1200 респондентов)
IV.	Разработать методику комплексной оценки эффективности деятельности муниципального медицинского учреждения на основе оценочной функции показателей здоровья, объема и стоимости медицинской помощи по договорам ДМС, вложения средств на поддержание здоровья работников промышленного предприятия.	Статистический, Аналитический	Страховой случай, пролеченный больной	Реестры и прейскуранты медицинских услуг ММУ (2). Счета-фактуры и реестры по оплате медицинской помощи на выбывшего больного из стационара (2516), поликлиники ( 5720).

Рассчитаны коэффициенты потребления медицинской помощи: среднее число медицинских услуг и средняя стоимость медицинских услуг пролеченного больного при наступлении страхового случая. Разработана дифференцированная шкала стоимости страхового продукта. За 1 единицу страхового обеспечения взята стоимость базовой программы страхования (первичная медико-санитарная помощь) в объеме 1080 рублей.

На третьем этапе (2007 год) проанализированы результаты социологического опроса работников промышленного предприятия по оценке удовлетворенности качеством и доступностью медицинских услуг в системе ДМС.

На четвертом этапе (2007-2008 год) разработана методика комплексной оценки и индикаторы деятельности медицинского (муниципального) учреждения, работающих по договорам комплексного страхования работников промышленного предприятия.

Проанализированы непосредственные результаты (число пролеченных больных, средняя стоимость, объемы медицинской помощи) и общественно-значимые результаты оказания медицинской помощи (общая и первичная заболеваемость, заболеваемость с временной нетрудоспособностью и первичный выход на инвалидность).

В главе 3 «Организация медицинской помощи в условиях ДМС работникам промышленного предприятия» обоснована база и новые методологические подходы к повышению организационной доступности медицинской помощи, обеспечивающие сохранение и укрепление здоровья работающих на промышленном предприятии через систему ДМС.

Организация медицинской помощи работникам промышленного предприятия через систему ДМС осуществляется на договорных условиях между работодателем (промышленное предприятие) и муниципальным медицинским учреждением.

Посредником договора выступает страховая медицинская организация.

Главным принципом в производстве и предоставлении медицинских услуг работникам промышленного предприятия в ДМС является принцип экономической выгоды для всех его участников, которые в системе взаимодействия являются субъектами рынка медицинских услуг.

Первым звеном системы организационного взаимодействия субъектов рынка ДМС в нашем исследовании является работодатель, заинтересованный в сохранении производственного потенциала, трудоспособности работников и минимизации финансовых потерь. Страховая медицинская организация (посредник) - второе звено в системе организационного взаимодействия, в функции которого входит предоставление эффективной страховой защиты путем введения страхового продукта на рынок, организации и стимулировании продаж медицинских услуг.

В качестве третьего звена системы организационного взаимодействия выступает поставщик (производитель) медицинских услуг, заинтересованный в совершенствовании организационных форм оказания медицинской помощи, ориентированных на конечный результат и минимизации затрат.

Потребители – главное звено системы организационного взаимодействия, с его потребностями в укреплении, сохранении и поддержании здоровья, в своевременном и качественном оказании медицинской помощи, расширении организационной и экономической доступности.

Разработанная организационная технология повышения доступности медицинской помощи работникам промышленного предприятия – это совокупность принципов, методов и организационных форм оказания и финансирования медицинской помощи застрахованным, оплачиваемых по договорам ДМС. Принципы обеспечения прав на охрану здоровья и предоставление качественной медицинской помощи содержат установки для повышения организационной и экономической доступности медицинской помощи: индивидуальный подход, профилактическая направленность, приемственность, единство медицинского и экономического подхода в ДМС. Реальными организационными формами финансирования профилактической деятельности медицинских учреждений становятся следующие: 1) первичная медико-санитарная помощь на здравпунктах предприятия; 2) амбулаторно-поликлиническая помощь в муниципальном учреждении, развивающая профилактическое направление (расширяющая выбор); 3) специализированная (в т.ч. высокотехнологичная) медицинская помощь (ускоряющая доступ) в условиях круглосуточного стационара, включая реабилитационно-восстановительные виды помощи.

Разработанная организационная технология предоставления медицинских услуг работникам промышленного предприятия в условиях ДМС представлена на схеме 1. Она включает в себя: виды страхового обеспечения, характер и объем медицинской помощи (число пролеченных больных)и шкалу стоимости объема медицинской помощи.

В рамках страхового продукта по видам страхового возмещения определены:

1. Базовая программа – осуществление мероприятий в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи на здравпунктах предприятия

(неотложная медицинская помощь при острых заболеваниях и отдельных состояниях, включающих осмотр, в связи с необходимостью выполнения рутинных процедур и другими обстоятельствами, требующими медицинского осмотра, обеспечение необходимыми лекарственными средствами неотложной помощи, иммунизация. Стоимость медицинской помощи в объеме базовой программы ДМС составляет 1,0 (единицу) базового страхового обеспечения.

2.Программы страхования, расширяющие выбор пациента к видам амбулаторно-поликлинической помощи, развивающих профилактическое направление. Как правило, это посещения с профилактической целью, к которым относятся: посещения при направлении в учреждения отдыха, осмотров контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок, осмотров при проведении ежегодной диспансеризации, посещения женщин, в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции и т. д. Объем стоимости амбулаторной медицинской помощи по программе развития профилактического направления, равен 2,9 единиц от базового страхового обеспечения.

Кроме этого профилактическое лечение в условиях дневного стационара, которое определено программами вторичной профилактики работающего контингента с социально-значимыми заболеваниями, в основном кардиологического и онкологического профилей. Стоимость госпитализации при этих заболеваниях, ориентированной на улучшение качества жизни и здоровья отдельной группы работающих, финансируемой через ДМС составила 3,5 единиц от базового страхового обеспечения.

3. Программы страхования, ускоряющие доступ к отдельным видам специализированной помощи, включая высокотехнологичную помощь, оказываемой в условиях круглосуточного стационара с последующим долечиванием в реабилитационных центрах. Стоимость объема медицинской помощи по этим программам составляет 6,8 и 101,4 и 11,4 от базового СО, соответственно.

Таким образом, с использованием технологии повышения организационной и экономической доступности работающим в условиях ДМС на базе здравпункта предприятия, муниципального ЛПУ, стационаров города появляется возможность решать комплексные вопросы, связанные с медицинским обслуживанием работников, осуществлять координационную деятельность при проведении госпитализаций, контроль за объемом и качеством оказываемых медицинских услуг.

В четвертой главе «Медико-социальная эффективность организации медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования» представлены результаты социологического опроса работников предприятия по оценке собственного здоровья и доступности медицинской помощи. Итоги внедрения технологии организации медицинской помощи в условиях ДМС: показатели объема и стоимости медицинской помощи, динамика общей и первичной заболеваемости по обращаемости, временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность работников промышленного предприятия в период за 2003-2007 годы. Индикаторы оценки медико-социальной эффективности программ ДМС.

Для изучения мнения работников промышленного предприятия был проведен социологический опрос по оценке состояния собственного здоровья, доступности медицинской помощи.

Результаты исследования показали, что лишь 28% работающих оценивают состояние своего здоровья как хорошее, тогда как 58,3% работников промышленного предприятия считают его средним, а 6,4% - плохим.

Анализ опроса показал, что большинство работающих на промышленном предприятии- 88,9% получили медицинские услуги по программам добровольного медицинского страхования. Только 1,2% работников не пользовались медицинской помощью в течение последних двух лет и 9,9% сотрудников затруднились с ответом- t > 2,3.

Анализ опроса работающих показал, что организация медицинской помощи в условиях ДМС на сегодня обеспечивает повышение доступности медицинской помощи: при обращении застрахованных в больницу время ожидания приема врача в 63,9% случаев составляет менее 15 минут, 23,2%

трудящихся ожидали врачебный прием в течение 30 минут и только 10,1% работников отметили, что время ожидания в поликлинике составило один час,2,8% респондентов ожидали приема врача более часа.

Результатами внедрения программ ДМС стала оптимизация профилактической работы на предприятии: 88,2% работающих были осмотрены терапевтами, 66%-узкими специалистами, гинекологом-90% женщин, физиолечение получили 22%,вакцинация от гриппа составила 61%,обучено в школах «ГБ», «СД», «БА»- 3,8%. Диагностических исследований на 100 потребителей медицинских услуг оказано 743, средний уровень пролеченных пациентов в дневном стационаре составил 39,4 на 1000 работающих. Ежегодно 9,7% работников получали специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную- 0,2%. Реабилитационное лечение получали 12,6% работающих.

Итогом внедрения организации медицинской помощи в условиях ДМС стало снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников предприятия в период с 2003 года по 2007 год в случаях с 91,73 до 76,4 на 100 работающих (на 16,7%) и в днях с 1258,58 до 1015,8 ( на 18,6%). Снижение показателей по периодам наблюдения статистически достоверно (p < 0,05).

Общая и первичная заболеваемость возросла в первый год введения ДМС (2003 год). Рост заболеваемости был обусловлен выявлением ее на ранних стадиях за счет врачебных осмотров 66 % застрахованных. В последующем регистрируется снижение общей заболеваемости на 14% с 1475,7 в 2004 году до 1269,8 в 2007 году и первичной на 24,9% с 844,2 до 634 на 1000 работающих.

Разница уровней общей и первичной заболеваемости работников промышленного предприятия за исследуемый период была достоверной (p < 0,05).

Анализ первичного выхода на инвалидность показал, что на промышленном предприятии имеется снижение уровня инвалидности на 47,6% с 48,6 в 2003 году до 25,5 в 2007 году на 10 000 работающих (табл.3). Снижение инвалидности обусловлено оказанием медицинской помощи в условиях ДМС. Ранняя диагностика, своевременное лечение, полноценная реабилитация и вторичная профилактика позволили добиться снижения уровня инвалидности. Разница уровня первичного выхода на инвалидность за исследуемый период была достоверной (p < 0,05).

Для оценки предлагаемой нами технологии производства и предоставления

Таблица 3

Динамика численности и уровня первичного выхода на инвалидность

работников промышленного предприятия (на 10 тысяч работающих)

Год	2003	2004	2005	2006	2007
Численность	47	37	28	26	24
Уровень первичного выхода на инвалидность	48,6	39,3	28,7	27,6	26,6
Темп прироста, убыли в %		- 19,2	-28,1	-3,8	-7,6

медицинских услуг работающим промышленного предприятия по программам добровольного медицинского страхования нами предложены индикаторы эффективности деятельности: индикаторы медицинских процессов и индикаторы результатов.

Ключевые индикаторы качества медицинской помощи по ДМС на промышленном предприятии разделены нами на две группы:

1.Показатели общественно-значимого результата качества оказания медицинской помощи: это общая и первичная заболеваемость на 1000 работающих, заболеваемость с временной нетрудоспособностью (на 100 работников) и первичный выход на инвалидность (на 10000 работающих).

Нами предложен интегральный показатель итоговой оценки результата- 35,8%, сформированный индексами цели по снижению общей заболеваемости на 17%, первичной- на 24,9%, снижению общего числа дней нетрудоспособности на 18,7%, а случаев временной нетрудоспособности- на 16,7%; снижению первичного выхода на инвалидность на 46,7%, по первой группе- на 67,2%, а по второй- на 59%.

2.Показатели объема и стоимости медицинской помощи по программам ДМС: охват пациентов отдельными видами лечения (ФТО, вакцинация), охват пациентов консультациями специалистов, функционально-диагностическими методами исследования, среднее количество процедур отпущенных на 1 пациента (инъекции), среднее число специальных исследований на 1 пролеченного пациента (КТ, МРТ, иммунологические исследования.), среднее число медицинских услуг на 1 пролеченного пациента по программам ДМС, средняя стоимость 1 пролеченного пациента по дифференцированным программам ДМС.

По базовой программе ДМС «Медицинская помощь на промышленном объекте» нами предложено 7 индикаторов (охват застрахованных осмотрами терапевта, узких специалистов, вакцинацией, физиолечением, целевыми осмотрами гинекологом, инъекциями, обучением в школах ГБ, БА,СД), среднее количество медицинских услуг на одного пациента - потребителя медицинской помощи составляет 0,52, средняя стоимость медицинской услуги - 154 рубля.

По программе ДМС «Медицинская помощь в амбулаторных условиях» разработано 6 индикаторов (охват застрахованных лабораторными, функциональными, ультразвуковыми, рентгенологическими, эндоскопическими исследованиями, лечение в дневном стационаре) среднее количество исследований на одного потребителя медицинских услуг составляет 1,48, средняя стоимость медицинской услуги -185,40 рублей. Количество пролеченных больных по ДС в год- 39,4 со средней стоимостью 3 850 рублей.

По программам ДМС «Специализированная медицинская помощь», «Плановая высокотехнологичная медицинская помощь», «Санаторно-курортная помощь» определены 6 индикаторов медицинских процессов (охват застрахованных КТ, МРТ, иммунологическими исследованиями, консультациями узкопрофильных специалистов, лечение в специализированных отделениях, получение высокотехнологичной медицинской помощи, санаторно-курортное лечение). Среднее количество медицинских услуг на одного застрахованного составляет - 0,09, средняя стоимость медицинской услуги- 1033 руб, пролеченный больной в специализированном отделении- 7344 рублей, по плановой высокотехнологичной помощи-109 994 рублей, реабилитационно-восстановительной помощи- 12 312 рублей.

Разработанные индикаторы итоговой оценки - медико-социальной эффективности программ ДМС позволяют осуществлять мониторинг и оценку достижений целей/результатов деятельности медицинских учреждений, реализовать механизм принятия эффективных управленческих решений по повышению организационной и экономической доступности медицинской помощи работающим на промышленном предприятии.

ВЫВОДЫ

1.В современных социально-экономических условиях реальной организационной формой сохранения объема медико-профилактической помощи работающим промышленного предприятия становится добровольное медицинское страхование, поскольку финансирование профилактической деятельности не предусмотрено Базовой программой ОМС.

2.Разработана и внедрена организационная технология повышения доступности медицинской помощи работающим на промышленном предприятии в условиях ДМС, представляющая совокупность принципов, форм организации комплексной медико-профилактической помощи и управления профилактической деятельностью, расширяющей выбор к амбулаторно-поликлиническим услугам и повышающей доступ к специализированным (в том числе высокотехнологичным) медицинским услугам, включая услуги восстановительного лечения.

3. Для оптимизации управления процессом производства и предоставления медицинских услуг в ДМС, упорядочения потоков потребителей обоснованы и внедрена система дифференцированных страховых программ и разработана шкала договорных цен страхового продукта. Стоимость страхового случая основной программы ДМС, действующей на здравпункте предприятия составляет 1080 рублей, принята за базовую единицу; по программе амбулаторно-поликлинической помощи профилактической направленности - 2,9 и 3,5 базовой единицы; по программе специализированной (высокотехнологичной) помощи превышает стоимость базового обеспечения в 6,8 и 101,8 раза. Стоимость страхового случая по программе восстановительного лечения составляет 11,4 единиц от базового обеспечения.

4. Непосредственный результат оказания медицинской помощи рабочим промышленного предприятия определяется показателями объема медицинской помощи на 1000 работников, дифференцированными по программам ДМС:

первичная медико-санитарная помощь на промышленном объекте- 9,3 обращений, амбулаторно-поликлиническая помощь- 6,7 обращений, лечение в ДС- 39,4, специализированная помощь- 9,7, высокотехнологичная- 0,2, реабилитационно-восстановительная помощь- 12,6.

5. Медицинская эффективность предоставления медицинской помощи в условиях ДМС оценивается индикаторами общественно значимого результата, который заключается в изменении уровня состояния здоровья работающих на промышленном предприятии. За период с 2003 по 2007 годы: общая заболеваемость снизилась на 17% с 1528,5 до 1269,8 на 1000 работающих, первичная заболеваемость - на 24,9% с 844,2 до 636 на 1000 работающих, снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников предприятия за пять лет на 16,7% в случаях и на 18,6% в днях. Уровень первичного выхода на инвалидность снизился в 1,8 раза с 48,6 до 25,5 на 10 тысяч работающих.

6. Социальная эффективность программ ДМС обусловлена повышением организационной и экономической доступности к медицинской помощи работников промышленного предприятия (88,9%). Уровень удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи по данным социологического опроса составил (87,9%), время ожидания приема врача составило менее 15 минут в 63,9% случаев, 23,2% работников ожидали в течение 30 минут и только 10,1%- отметили, что ждали в течение часа, 2,8% респондентов ожидали более часа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях осуществления контроля за сохранением здоровья, работоспособности, продления биологического и профессионального долголетия работников промышленного предприятия, повышения эффективности оказания медицинской помощи рекомендуется следующее.

- Администрациям муниципальных образований:

Создать правовой и экономический механизм (в частности изменения налогового режима для предприятий), побуждающий работодателя принимать эффективные меры по обеспечению здоровья работающих.

- Руководству промышленных предприятий:

Предусматривать 6% от фонда оплаты труда на организацию медицинской помощи для работников в условиях добровольного медицинского страхования дополнительно к базовой программе обязательного медицинского страхования

- Муниципальным учреждениям здравоохранения

При организации медицинской помощи в условиях добровольного медицинского страхования работникам промышленного предприятия руководствоваться технологией производства и предоставления медицинских услуг в условиях добровольного медицинского страхования.

При планировании объемов и видов медицинской помощи для сохранения и укрепления здоровья работников промышленного предприятия использовать разработанные индикаторы медико-социальной эффективности программ добровольного медицинского страхования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Мешкова Е.В., Плотникова Л.Э.Работа МУЗ ГКБ № 9 по системе ДМС. Дальнейшие пути реформирования практической медицины. Сборник научно-практических работ. –Челябинск, 2005.-С.56-57.

2. Мешкова Е.В., Тюков Ю.А. Результаты опроса работающего населения в разных системах медицинского страхования. Здравоохранение на путях его устойчивого финансирования. Сборник научно-практических работ. -Челябинск, 2006.-С. 86-90.

3.Мешкова Е.В., Тюков Ю.А. Медицинская помощь работникам промышленного предприятия в условиях ДМС. Материалы V Всероссийского конгресса « Профессия и здоровье». - М., 2006.- С.592-594.

4.Мешкова Е.В., Тюков Ю.А. Результаты опроса трудящихся, застрахованных в системах ОМС и ДМС. Материалы V Всероссийского конгресса « Профессия и здоровье». – М., 2006.- С.594-596.

5.Мешкова Е.В., Тюков Ю.А. Добровольное медицинское страхование в корпоративных условиях промышленного предприятия. Экология человека. – 2006. - № 10. -С.124-126.

6.Мешкова Е.В., Тюков Ю.А. Организация медицинской помощи на промышленном предприятии в условиях ДМС. Медико- социальные аспекты охраны здоровья студентов. Сборник научно-практических работ. Челябинск., 2006.-С.147- 150.

7. Тюков Ю.А., Мешкова Е.В. Модель организации медицинской помощи в условиях добровольного медицинского страхования на промышленном предприятии. Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы. Сборник научных работ.- Екатеринбург., 2009.-С.137-139.

8. Мешкова Е.В., Тюков Ю.А. Технология производства и предоставления медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию работающим промышленного предприятия. Материалы VIII Всероссийского конгресса « Профессия и здоровье». – М., 2009.- С.327-329.

9. Мешкова Е.В., Тюков Ю.А. Добровольное медицинское страхование на промышленном предприятии. Материалы VIII Всероссийского конгресса « Профессия и здоровье». – М., 2009.- С.329-331.